Đẩy mạnh công tác thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân trên địa bàn TPHCM

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TP. HỒ CHÍ MINH


NGUYỄN MINH CHÂU

ĐẨY MẠNH CÔNG TÁC THỰC HIỆN BẢO HIỂM Y
TẾ TOÀN DÂN TRÊN ĐỊA BÀN TP HỒ CHÍ MINH

LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

Tp. Hồ Chí Minh – Năm 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TP. HỒ CHÍ MINH


NGUYỄN MINH CHÂU

ĐẨY MẠNH CÔNG TÁC THỰC HIỆN BẢO HIỂM Y
TẾ TOÀN DÂN TRÊN ĐỊA BÀN TP HỒ CHÍ MINH

LUẬN VĂN THẠC SỸ KINH TẾ
Chuyên ngành: Kinh tế chính trị
Mã số: 60310102
Người hướng dẫn khoa học: TS. NGUYỄN VĂN SÁNG

Tp. Hồ Chí Minh – Năm 2016

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của chính bản thân tôi. Các số
liệu thống kê được xử lý và sử dụng phân tích trong luận văn theo đúng quy định.
Các thông tin và kết quả nghiên cứu trong luận văn là do tác giả tự tìm hiểu, đúc kết
và phân tích một cách trung thực, phù hợp với tình hình thực tế.
Tác giả

Nguyễn Minh Châu


LỜI CẢM ƠN
Tác giả xin chân thành cảm ơn Thầy giáo TS. Nguyễn Văn Sáng đã
định hướng khoa học, tạo áp lực và động lực cũng như hướng dẫn tận
tình, chu đáo trong suốt quá trình thực hiện luận văn.
Xin được bày tỏ lòng biết ơn đến:
Quý thầy cô giáo cùng các anh chị thuộc Khoa Lý luận Chính Trị,
Viện Đào tạo Sau Đại học, Trường Đại Học Kinh Tế Thành phố Hồ Chí
Minh đã tạo điều kiện thuận lợi cho tác giả trong suốt thời gian học tập tại
trường.
Lãnh đạo và các đồng nghiệp cơ quan Bảo hiểm xã hội Thành phố
Hồ Chí Minh đã tạo điều kiện giúp đỡ cho tôi hoàn thành số liệu và
một số ý kiến trong quá trình hoàn thiện luận văn này!


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các từ viết tắt
Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ
LỜI MỞ ĐẦU
CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ BHYT VÀ BHYT TOÀN DÂN .................1
1.1. Khái niệm: ...........................................................................................................1
1.1.1. Khái niệm Bảo hiểm, BHYT, BHYT toàn dân: ................................................1
1.1.2. Nguyên tắc cơ bản của Bảo hiểm, BHYT, BHYT toàn dân .............................8
1.1.2.1 Nguyên tắc cơ bản của Bảo hiểm: Các nguyên tắc của bảo hiểm nhằm thực
hiện 5 mục tiêu sau:.....................................................................................................8
1.1.2.2 Nguyên tắc cơ bản của BHYT: .....................................................................11
1.1.2.3 Nguyên tắc BHYT toàn dân: .........................................................................12
1.2. Sự cần thiết và vai trò của BHYT toàn dân ...................................................12
1.2.1 Sự cần thiết của Bảo hiểm y tế toàn dân ..........................................................12
1.2.2 Vai trò của BHYT toàn dân: ............................................................................14
1.3. Nội dung và những nhân tố tác động đến BHYT toàn dân: ........................16
1.3.1 Nội dung cơ bản của BHYT toàn dân: .............................................................16
1.3.1.1 Đối tượng tham gia BHYT toàn dân .............................................................16
1.3.1.2. Mức đóng – mức hỗ trợ đóng BHYT toàn dân: ...........................................17
1.3.1.3. Thủ tục tham gia BHYT:..............................................................................18
1.3.1.4 Điều kiện hưởng và mức hưởng BHYT:.......................................................19
1.3.1.5. Quỹ BHYT: ..................................................................................................22
1.3.2. Những nhân tố tác động đến BHYT toàn dân:................................................22


1.4. Kinh nghiệm về BHYT và BHYT toàn dân ở một số quốc gia: ...................26
TÓM TẮT CHƯƠNG 1 ..........................................................................................30
CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG THỰC HIỆN BHYT TOÀN DÂN TRÊN ĐỊA
BÀN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ....................................................................31
2.1. Giới thiệu khái quát về cơ quan BHXH TPHCM ........................................31
2.1.1.Vị trí, Chức năng: .............................................................................................31
2.1.2. Nhiệm vụ, quyền hạn: .....................................................................................32

2.1.3. Cơ cấu tổ chức:................................................................................................34
2.2 Thực trạng BHYT toàn dân trên địa bàn thành phố Hồ Chí Minh .............35
2.2.1 Số liệu về việc đóng BHYT toàn dân ở TP Hồ Chí Minh ...............................35
2.2.2 Tỷ lệ về việc đóng BHYT toàn dân ở 24 quận huyện TP Hồ Chí Minh.........40
2.2.3 Tình hình mua/sở hữu thẻ BHYT toàn dân trong các hộ điều tra:..................41
2.2.4 Thực trạng trong công tác khám chữa bệnh của người mua BHYT: ...............43
2.2.5 Công tác tuyên truyền BHYT toàn dân:...........................................................45
2.3 Một số ý kiến của người dân trong thực hiện BHYT toàn dân: ...................46
2.3.1 Lý do không tham gia BHYT và ý kiến của người: .........................................46
2.3.2. Ý kiến của người dân về giải pháp thúc đẩy tham gia BHYT tự nguyện: ......47
2.4 Những vấn đề đặt ra đối với công tác thực hiện BHYT toàn dân trên địa
bàn Thành phố Hồ Chí Minh: ...............................................................................50
2.4.1 Những hạn chế trong công tác BHYT toàn dân: ..............................................50
2.4.2 Nguyên nhân của những hạn chế trong công tác BHYT toàn dân ...................50
TÓM TẮT CHƯƠNG 2 ..........................................................................................52
CHƯƠNG 3: MỘT SỐ GIẢI PHÁP NÂNG CAO HIỆU QUẢ THỰC HIỆN
BHYT TOÀN DÂN TRÊN ĐỊA BÀN TP HỒ CHÍ MINH ................................53
3.1. Bối cảnh, xu hướng BHYT toàn dân: .............................................................53
3.1.1 Xu hướng thế giới: ...........................................................................................53
3.1.2 Xu hướng Việt Nam: ........................................................................................54
3.2. Quan điểm, mục tiêu BHYT toàn dân: ..........................................................56
3.2.1 Các quan điểm thực hiện BHYT toàn dân: ......................................................56


3.2.2 Mục tiêu của bảo hiểm y tế toàn dân: ..............................................................58
3.2.2.2 Mục tiêu BHYT toàn dân tại TP Hồ Chí Minh: ............................................60
3.3. Giải Pháp: .........................................................................................................62
3.3.1. Nhóm giải pháp chính sách: ............................................................................62
3.3.1.1. Giảm thủ tục hành chính về khám chữa bệnh BHYT: .................................62
3.3.1.2. Thực hiện cơ chế hỗ trợ mức đóng và quyền lợi BHYT để 100% người cận

nghèo tham gia BHYT. .............................................................................................63
3.3.1.3. Thúc đẩy thực thi pháp luật về tham gia BHYT đối với người lao động tại
các doanh nghiệp. ......................................................................................................64
3.3.1.4. Đảm bảo bao phủ theo chiều sâu về quyền lợi BHYT .................................65
3.3.2. Nhóm giải pháp tác nghiệp .............................................................................65
3.3.2.1. Đẩy mạnh công tác tuyên truyền, giáo dục sức khỏe, phổ biến pháp luật về
BHYT toàn dân. ........................................................................................................65
3.3.2.2. Giáo dục y đức và nâng cao tinh thần, thái độ phục vụ người bệnh của nhân
viên y tế. ....................................................................................................................66
3.3.2.3. Đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT: ..........................................67
3.4. Kiến nghị: ..........................................................................................................69
3.4.1.Cấp Trung ương: ..............................................................................................69
3.4.2 Cấp Thành phố Hồ Chí Minh ...........................................................................72
TÓM TẮT CHƯƠNG 3 ..........................................................................................74
KẾT LUẬN


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

BHYT :

Bảo hiểm y tế

BHXH :

Bảo hiểm xã hội

KCB :

Khám chữa bệnh

CSSK :

Chăm sóc sức khỏe

QLNN :

Quản lý nhà nước

KT- XH :

Kinh tế xã hội

CNTT :

Công nghệ thông tin

BHTN:

Bảo hiểm thất nghiệp

KBCB :

Khám bệnh , chữa bệnh

TNCS :

Thanh niên cộng sản

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Sự khác nhau giữa BHYT xã hội và BHYT thương mại ...........................4
Bảng 1.2 (Ghi chú: các đối tượng quy định trong bảng sau là các đối tượng thuộc
phụ lục 2) ...................................................................................................................20
Bảng 2.1 : Bảng thể hiện cơ cấu tham gia bảo hiểm của các nhóm tham gia bảo
hiểm y tế ....................................................................................................................35
Bảng 2.2: Bảng thể hiện cơ cấu các thành phần tham gia BHYT trong nhóm 1: do
người lao động và sử dụng lao động cùng đóng bảo hiểm .......................................36
Bảng 2.3: Bảng thể hiện cơ cấu các thành phần tham gia BHYT trong nhóm do tổ
chức BHXH đóng ......................................................................................................36
Bảng 2.4: Bảng thể hiện cơ cấu các thành phần tham gia BHYT trong nhóm do
ngân sách nhà nước đóng ..........................................................................................37
Bảng 2.5: Bảng thể hiện cơ cấu các thành phần tham gia BHYT trong nhóm do
Ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng ......................................................................38
Bảng 2.6 : Tỷ lệ người đóng BHYT trên địa bàn thành phố Hồ Chí Minh chia theo
độ tuồi. .......................................................................................................................39
Bảng 2.7: Số lượng mẫu phỏng vấn theo địa bàn .....................................................41
Bảng 2.8: kết quả phỏng vấn sâu trên địa bàn 5 quận/huyện ....................................41
Bảng 2.9: Lý do người lao động không được doanh nghiệp mua BHYT .................47
Bảng 2.10: Nhận xét về điều kiện kinh tế để chăm sóc sức khỏe cho bản thân .......48
Bảng 2.11: Mức độ đủ điều kiện kinh tế để chăm sóc sức khỏe bản thân tương quan
với nhờ sự giúp đỡ của người khác về tiền khám chữa bệnh ....................................49


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Hình 1.1 Mối quan hệ ba bên trong thị trường BHYT................................................6
Hình 1.2 Mô hình Hệ thống Tổ chức BHXH ............................................................25
Hình 1.3 - SƠ ĐỒ TỔ CHỨC BHXH THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ....................34

LỜI MỞ ĐẦU
1. Lý do chọn đề tài:
Con người là nhân tố quan trọng của sự phát triển. Con người trong cuộc
sống, cũng như trong quá trình lao động luôn phải chịu ảnh hưởng và chịu sự tác
động của môi trường xung quanh. Sự tác động này bao gồm các điều kiện và hoàn
cảnh cụ thể. Trong thời đại công nghiệp hóa hiện đại hóa, loài người lại chịu sự ảnh
hưởng của những thứ do chính mình gây ra, đó là nền sản xuất công nghiệp đã phá
vỡ môi trường sinh thái do chất thải từ các khu công nghiệp tạo ra. Thêm vào đó lao
động không còn đơn thuần là một hành vi có ý thức của con người, không chịu bất
cứ một ảnh hưởng hay tác động nào khác, mà ở nhiều nơi, nhiều người đã phải làm
việc ở những môi trường nguy hiểm, độc hại. Môi trường xung quanh có tác động
lớn đến sức khỏe con người, nên ốm đau bệnh tật là khó ai tránh khỏi. Đặc biệt ở
nước ta, hậu quả do chiến tranh để lại là rất nặng nề từ đó ảnh hưởng lớn đến sức
khỏe nhân dân. Chính vì vậy mà nhu cầu được chăm sóc sức khỏe, bảo vệ sức khỏe
là một nhu cầu tất yếu của mọi người dân trong cộng đồng xã hội, tất cả mọi người
chúng ta đều mong muốn có một cuộc sống khỏe mạnh, ấm no, hạnh phúc, nhưng
trong cuộc sống không ai có thể lường hết được mọi rủi ro có thể xảy ra với bản
thân hay gia đình như ốm đau, bệnh tật… Các chi phí khám chữa bện này không thể
xác định trước, vì vậy dù lớn hay nhỏ đều gây khó khăn cho gia đình đặc biệt đối
với những người có thu nhập thấp. Điều quan trọng hơn là những rủi ro này có thể
làm suy giảm sức khỏe, suy giảm khả năng lao động, vừa kéo dài thời gian không
lao động vừa làm cho cuộc sống khó khăn hơn.
Để có thể khắc phục khó khăn trên lại vừa chủ động về tài chính khi có rủi ro
về sức khỏe xảy ra mỗi người có những biện pháp khắc phục khác nhau như: Rút
tiền tiết kiệm, bán tài sản, nhờ sự giúp đỡ của người thân, đi vay…Các biện pháp
trên đều có những ưu điểm và nhược điểm nhất định lại khó áp dụng trong trường
hợp thời gian kéo dài và lặp đi lặp lại.
Trên thế giới, bảo hiểm y tế (BHYT) được coi là một trong những cơ chế tài
chính chủ yếu cho y tế. BHYT đang là giải pháp cơ bản, thiết thực giúp cho người
dân chủ động kinh tế trong việc phòng ngừa ốm đau bệnh tật. BHYT vừa là mục

tiêu vừa là nhu cầu tất yếu của một xã hội phát triển, do đó BHYT toàn dân là mục
đích mà nhiều quốc gia hướng tới. Ở Việt Nam, chính sách BHYT được chính thức
ban hành và thực hiện từ năm 1992. Qua khoảng thời gian dài thực hiện, chính sách
và pháp luật về BHYT từng bước được hoàn thiện, khẳng định tính đúng đắn và phù
hợp trong lựa chọn chính sách tài chính y tế thông qua BHYT; góp phần xóa đói,
giảm nghèo; đồng thời hình thành và phát triển hệ thống an sinh xã hội ở nước ta.
Vì vậy Bảo Hiểm Y Tế ra đời nhằm hỗ trợ cho người lao động và gia đình họ khi
gặp rủi ro về sức khỏe góp phần ổn định đời sống và đảm bảo an toàn xã hội.


Cùng với sự tăng trưởng về kinh tế, đời sống con người được nâng cao, nhu
cầu khám chữa bệnh cũng tăng lên. Trong khi đó chi phí khám chữa bệnh ngày càng
cao do:
- Ngành y tế áp dụng công nghệ, máy móc hiện đại trong việc chẩn đoán điều
trị bệnh.
- Thuốc men tăng giá do biến động giá cả chung của thị trường. Đặc biệt có
những bệnh phải sử dụng thuốc biệt dược, chi phí lớn…Do đó cần phải vận động
mọi người trong xã hội tham gia Bảo Hiểm Y tế nhằm giảm gánh nặng ngân sách
Nhà nước và cũng để đảm bảo an toàn cho chính bản thân mình khi gặp rủi ro về
sức khỏe. Càng ngày Bảo Hiểm Y Tế càng tỏ rõ vai trò quan trọng trong đời sống
con người.
Chi phí khám chữa bệnh tăng cao cũng phù hợp với nền kinh tế thị trường.
Khi không may bị ốm đau bệnh tật bất ngờ, đại đa số người dân không đủ khả năng
tài chính để bảo vệ sức khỏe của mình cũng như gia đình. Điều này dẫn dến sự cần
thiết phải có một giải pháp để giải quyết vấn đề trên và BHYT ra đời trên cơ sở đó.
Hơn nữa nền kinh tế tăng trưởng, đời sống nhân dân ngày cành được nâng cao, tuổi
thọ của người dân ngày càng được tăng lên, cơ cấu dân số được chuyển dịch theo
chiều hướng số người già nhiều lên, làm cho nhu cầu khám chữa bệnh không ngừng
được tăng lên. Vì vậy hệ thống khám chữa bệnh, cơ sở vật chất y tế chưa đáp ứng
nổi, đặc biệt ngân sách Nhà nước không thể thỏa mãn được nhu cầu này. Chính vì

thế chỉ có BHYT mới đáp ứng được tính chất huy động sự đóng góp của số đông
người khỏe mạnh để bù đắp cho số ít người ốm đau, giúp các gia đình, doanh
nghiệp tháo gỡ được khó khăn.
Trong những năm qua, Ban Giám đốc Bảo hiểm xã hội Thành phố luôn bám
sát nội dung văn bản chỉ đạo của Trung ương để tham mưu cho Thành ủy và Ủy ban
nhân dân Thành phố ban hành nhiều văn bản chỉ đạo tổ chức thực hiện chính sách
BHYT trên cơ sở bám sát các nội dung của Nghị quyết số 21-NQ/TW ngày
22/11/2012 của Bộ Chính trị về “Tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác
BHXH, BHYT giai đoạn 2012-2020”; Quyết định số 538/QĐ-TTg ngày 29/3/2013
của Thủ tướng Chính phủ về việc phê duyệt Đề án thực hiện lộ trình tiến tới BHYT
toàn dân giai đoạn 2012-2015 và 2020; và các văn bản chỉ đạo của BHYT Việt Nam
thực hiện Nghị quyết số 21-NQ/TW và Đề án thực hiện lộ trình tiến tới BHYT toàn
dân. Nhằm mục tiêu nâng cao hiểu biết của nhân dân và toàn xã hội về các nội dung
của Luật Bảo hiểm y tế (BHYT), tạo sự chuyển biến mạnh mẽ về ý thức tôn trọng
và chấp hành pháp luật, nhất là trách nhiệm, nghĩa vụ và quyền lợi của mỗi tổ chức
và cá nhân khi tham gia BHYT, từ đó mở rộng phạm vi bao phủ của BHYT tiến tới
BHYT toàn dân, Bảo hiểm xã hội Thành phố Hồ Chí Minh (cơ quan thực hiện
chính sách BHYT của Thành phố) đã thực hiện nhiều giải pháp nhằm đẩy mạnh
công tác tuyên truyền, phổ biến chính sách pháp luật về BHYT tới mọi tầng lớp
nhân dân.


Mặc dù TP Hồ Chí Minh đã có các chính sách đẩy mạnh công tác tuyên
truyền, phổ biến chính sách pháp luật về BHYT tới mọi tầng lớp nhân dân, nhưng
trong những năm qua, bảo hiểm y tế vẫn chưa được phổ cập một cách toàn diện trên
địa bàn, với nhiều nguyên nhân khách quan và chủ quan như: Người dân chưa ý
thức được tầm quan trọng của BHYT đối với bản thân mình và xã hội, nhiều học
sinh sinh viên đang theo học trên địa bàn thành phố có nhiều hoàn cảnh kinh tế gia
đình khó khăn, nhiều gia đình đông con nên không thể tham gia BHYT hộ gia
đình…

Từ những bất cập nêu trên, việc nghiên cứu đề tài “Đẩy mạnh công tác thực
hiện Bảo hiểm y tế toàn dân trên địa bàn Thành phố Hồ Chí Minh” là một đòi hỏi
cấp bách, có ý nghĩa lý luận và thực tiễn thiết thực, góp phần bảo vệ quyền và lợi
ích hợp pháp, chính đáng của người tham gia và thụ hưởng chính sách BHYT tạo
tiền đề đóng góp phần phát triển kinh tế - xã hội và đảm bảo ổn định chính trị của
TP Hồ Chí Minh.
2. Tình hình nghiên cứu liên quan đến đề tài:
Cho đến nay đã có rất nhiều công trình nghiên cứu rộng mang tính bao quát
cao ở lĩnh vực BHYT với quy mô rộng, hẹp khác nhau, trong điều kiện thời gian
khác nhau.
BHXH nói chung và BHYT nói riêng là một ngành có tầm quan trọng rất lớn
đối với nền kinh tế xã hội, được coi là trụ cột quan trọng trong hệ thống an sinh xã
hội của đất nước, vì vậy được Đảng và Nhà nước ta hết sức quan tâm. Có rất nhiều
tài liệu nghiên cứu về BHXH, BHYT ở Việt Nam, cụ thể các đề tài, luận án nghiên
cứu sau:
- Đề tài “Sự ra đời và phát triển của BHYT”, đề tài cấp trường, chủ nhiệm
đề tài Trần Đức Long. Nghiên cứu quá trình hình thành BHYT tại Việt Nam.
- Đề tài “Các giải pháp cơ bản để tiến tới thực hiện BHYT toàn dân”, đề tài
cấp Bộ, chủ nhiệm đề tài TS. Phạm Đình Thành. Nghiên cứu các giải pháp để từng
bước mở rộng phạm vi tham gia BHYT theo điều kiện và khả năng của từng nhóm
đối tượng trong xã hội và đề xuất các điều kiện cần thiết và đồng bộ về vật chất và
kỹ thuật, về luật pháp và tổ chức thực hiện nhằm đảm bảo quá trình thực hiện
BHYT toàn dân được đặt ra. (đề tài thực hiện trong bối cảnh Nhà nước chưa ban
hành Luật BHYT số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 và Luật sửa đổi, bổ sung một
số điều của Luật BHYT ngày 13/6/2014).
- Sách tiếng việt “Những vấn đề cấp bách về BHXH, BHYT toàn dân” của
Nhà xuất bản Lao động, năm 2008; cuốn sách gồm 3 phần: Phần 1: mười năm thực
hiện chính sách BHYT; - Chương 2: Những nghiên cứu thực tiễn về BHXH, BHYT
và những đề xuất kiến nghị; Những văn bản pháp luật mới nhất về BHXH, BHYT
và chế độ tiền lương.

- Đề tài “Giải pháp nâng cao hiệu quả công tác tuyên truyền chính sách
BHXH, BHYT”do Thạc sỹ Nguyễn Đức Toàn làm chủ đề án và bảo vệ năm 2013.
Nghiên cứu cứu một số mặt cơ bản về công tác tuyên truyền chính sách BHXH,
BHYT và hiệu quả công tác tuyên truyền. (đề tài thực hiện trong bối cảnh Nhà nước
chưa ban hành Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT ngày 13/6/2014).
- Đề tài “Đẩy nhanh tiến trình thực hiện BHYT toàn dân ở Việt Nam – Giải
pháp có hiệu quả thực hiện chính sách an sinh xã hội – Đề tài nghiên cứu khoa học
cấp Bộ - Chủ nhiệm: Bùi Hữu Phước, thành viên: Lê Thị Lanh, Bùi Đức Tráng, Đào
Quang Sơn – 2015. Đề tài làm rõ bản chất và vai trò của BHYT, đánh giá việc thực
hiện triển khai BHYT và đưa ra những biện pháp ngắn hạn và dài hạn để thực hiện
chính sách BHYT tại Việt Nam.
- Luận văn thạc sỹ kinh tế, Đỗ Thị Thanh Thúy. Đánh giá sự hài lòng của
Khách hàng trong việc sử dụng dịch vụ bảo hiểm y tế tại các bệnh viên công lập
trên địa bàn tp HCM. 2011. Luận văn thực hiện khảo sát từ ngày 1/10/2010 đến
ngày 30/10/2010 với đối tượng bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân đến KCB có
sử dụng BHYT. Kết quả khảo sát của luận văn cho thấy, khi xem xét đánh giá mức
độ hài lòng của khách hàng – những người có tham gia BHYT, có đến các cơ sở y
tế khám chữa bệnh - đối với dịch vụ BHYT tại các bệnh viện công lập trên địa bàn
TP.HCM cho thấy: sự hài lòng của khách hàng phụ thuộc rất nhiều vào nhiều yếu
tố. Các yếu tố được chỉ ra trong bài nghiên cứu là: Mức độ tin cậy của khách hàng
đối với bệnh viện, mức độ đáp ứng (khách hàng biết rõ quyền lợi được hưởng khi
sử dụng BHYT cụ thể là giá cả dịch vụ, bên cạnh khả năng không bị quá tải của
bệnh viện); năng lực phục vụ (đội ngũ y bác sĩ); cơ sở vật chất, mức độ đồng cảm
(không phân biệt người KCB bằng BHYT và không bằng BHYT). Nghiên cứu cũng
cho thấy khách hàng nhận rõ sự phân biệt đối xử của nhân viên đối với người bệnh
có sử dụng BHYT và không sử dụng BHYT. Và, người bệnh chưa thật sự hài lòng
với chất lượng dịch vụ BHTY dẫn đến giảm mức độ tin tưởng khi tham gia BHYT.
Các đề tài nghiên cứu trước đó đã chỉ ra những khía cạnh khác nhau về

ngành BHXH, BHYT trong các năm qua, đồng thời dự báo, kiến nghị bổ sung chính
sách để đảm bảo sự đồng bộ trong tổ chức thực hiện ở những thời điểm hiện tại,
định hướng phát triển trong tương lai và có liên quan nhất định tới tình hình thực
hiện bảo hiểm y tế và bảo hiểm y tế toàn dân trên địa bàn TP Hồ Chí Minh. Tuy
nhiên, hầu hết các Đề tài nghiên cứu trong bối cảnh Nhà nước chưa ban hành Luật
sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT ngày 13/6/2014 và chưa có công trình
nào nghiên cứu vấn đề BHYT toàn dân ở Thành phố Hồ Chí Minh. Đề tài “Đẩy
mạnh công tác thực hiện Bảo hiểm y tế toàn dân trên địa bàn Thành phố Hồ Chí
Minh” tác giả lựa chọn nghiên cứu không trùng lặp với các nghiên cứu trước đó,
đồng thời đề xuất giải pháp và kiến nghị của mình nhằm tiến tới thực hiện bảo hiểm
y tế toàn dân trên địa bàn Thành phố Hồ Chí Minh góp phần đảm bảo an sinh và
công bằng xã hội, vì một xã hội công bằng, dân chủ và văn minh.


3. Mục tiêu, nhiệm vụ nghiên cứu:
Qua việc tìm hiểu nghiên cứu thực trạng thực hiện BHYT trên địa bàn TP.Hồ
Chí Minh, nhằm tìm ra các giải pháp tiến tới thực hiện BHYT toàn dân trên địa bàn
thành phố trong bối cảnh hiện nay với các mục tiêu chính như sau:
- Tập hợp các lý luận, chính sách làm cơ sở cho việc nghiên cứu nhằm thực
hiện BHYT toàn dân cho thành phố.
- Phân tích, đánh giá thực trạng tham gia BHYT nói chung và BHYT hộ gia
đình nói riêng ở TP Hồ Chí Minh, chỉ ra những mặt tồn tại, yếu kém và nguyên
nhân, từ đó đề xuất các quan điểm, giải pháp phù hợp mang tính khả thi nhằm hoàn
thiện mục tiêu BHYT toàn dân trong thời gian tới, phục vụ tốt hơn quyền lợi BHYT
cho người dân TP Hồ Chí Minh.
4. Đối tượng phạm vi nghiên cứu:
- Đối tượng: BHYT là một lĩnh vực quan trọng có ảnh hưởng sâu sắc đến
vấn đề an sinh xã hội, đến chất lượng đời sống của nhân dân, đề tài luận văn chỉ đi
sâu nghiên cứu thực trạng thực hiện BHYT trên địa bàn TP.Hồ Chí Minh trong quá
trình phát triển kinh tế -xã hội; nghiên cứu các chính sách, thủ tục hành chính liên

quan đến BHYT, điều kiện chăm sóc sức khỏe cho người dân tại địa phương có ảnh
hưởng đến quá trình thực hiện BHYT toàn dân tại đây.
- Phạm vi nghiên cứu
+ Về không gian: Đề tài tập trung nghiên cứu tình hình thực hiện BHYT trên
địa bàn TP.Hồ Chí Minh.
+ Về thời gian: Nghiên cứu đề tài đẩy mạnh công tác thực hiện BHYT toàn
dân trên địa bàn Tp.Hồ Chí Minh giai đoạn 2013-2015 và định hướng phát triển đến
năm 2020, tầm nhìn đến 2030.
5. Phương pháp nghiên cứu:
Luận văn thực hiện trên cơ sở phương pháp luận của chủ nghĩa Mác Lê Nin,
tư tưởng Hồ Chí Minh, sử dụng các phương pháp nghiên cứu duy vật biện chứng,
duy vật lịch sử, phương pháp thống kê, tổng hợp, so sánh và phân tích.
- Phương pháp thu thập số liệu:
Phần lớn kết quả nghiên cứu được dựa trên số liệu điều tra với các đối tượng
điều tra là các hộ gia đình thuộc diện tham gia BHYT hộ gia đình tại các quận,
huyện của TP Hồ Chí Minh. Nội dung điều tra tập trung vào 3 vấn đề chính: Thông
tin chung về hộ được phỏng vấn, thực trạng mua và sử dụng thẻ BHYT hộ gia đình,
ý kiến của người dân về giải pháp thúc đẩy tham gia BHYT hộ gia đình.
Bên cạnh số liệu sơ cấp, một số thông tin thứ cấp cũng được thu thập từ tài
liệu của các cơ quan thống kê, Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí Minh và từ các
nguồn thông tin của các cơ quan ban nghành có liên quan.
- Phương pháp luận: Đề tài được thực hiện trên cơ sở phương pháp luận của
chủ nghĩa Mác - Lênin, tư tưởng Hồ Chí Minh, hệ thống các quan điểm lý luận của


Đảng, các quy định pháp luật của Chính Phủ và Nhà nước về công tác quản lý chi
trả các chế độ BHYT.
Trong quá trình nghiên cứu đề tài, tác giả sử dụng các phương pháp sau:
- Phương pháp thống kê: Thống kê những số liệu thực tế về thực hiện pháp
luật bảo hiểm y tế trên địa bàn TP Hồ Chí Minh.

- Phương pháp tổng hợp, phân tích, so sánh: Nhằm đưa ra những nhận định,
đánh giá thực trạng thực hiện BHYT trên địa bàn Thành phố, so sánh về đối tượng
tham gia BHYT, về tình hình quản lý thu, chi BHYT, về thực trạng chấp hành, áp
dụng pháp luật BHYT để có những phương hướng, giải pháp đảm bảo thực hiện
pháp luật BHYT trên địa bàn TP Hồ Chí Minh.
6. Đóng góp của luận văn:
Luận văn nghiên cứu thực trạng thực hiện BHYT toàn dân. Trong đó nêu lên
những kết quả đạt được, những vấn đề còn tồn tại, nguyên nhân của nó, từ đó đề
xuất một số giải pháp thực hiện BHYT toàn dân trên địa bàn TP Hồ Chí Minh.
7. Kết cấu của luận văn:
Ngoài phần mở đầu, kết luận, danh mục tài liệu tham khảo và phụ lục, luận
văn gồm 74 trang, kết cấu thành 3 chương:
Chương I: Cơ sở lý luận về BHYT và BHYT toàn dân.
Chương II: Thực trạng thực hiện BHYT toàn dân trên địa bàn TP Hồ Chí
Minh.
Chương III: Một số giải pháp nâng cao hiệu quả thực hiện BHYT toàn dân
trên địa bàn TP Hồ Chí Minh.


1

CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ BHYT VÀ BHYT TOÀN DÂN
1.1. Khái niệm:
1.1.1. Khái niệm Bảo hiểm, BHYT, BHYT toàn dân:
- Khái niệm Bảo hiểm:
Bảo hiểm là những quan hệ kinh tế gắn liền với quá trình hình thành, phân
phối và sử dụng các quỹ tập trung - quỹ bảo hiểm - nhằm xử lý các rủi ro, các biến
cố. Bảo hiểm bảo đảm cho quá trình tái sản xuất và đời sống của xã hội được diễn
ra bình thường.
Bảo hiểm là biện pháp chia sẻ rủi ro của một người hay của một số ít người

cho cả cộng đồng những người có khả năng gặp rủi ro cùng loại; bằng cách mỗi
người trong cộng đồng góp một số tiền nhất định vào một quỹ chung và từ quỹ
chung đó bù đắp thiệt hại cho thành viên trong cộng đồng không may bị thiệt hại do
rủi ro đó gây ra.
Bảo hiểm là một cách thức trong quản trị rủi ro, thuộc nhóm biện pháp tài trợ
rủi ro, được sử dụng để đối phó với những rủi ro có tổn thất, thường là tổn thất về
tài chính, nhân mạng,...
Bảo hiểm được xem như là một cách thức chuyển giao rủi ro tiềm năng một
cách công bằng từ một cá thể sang cộng đồng thông qua phí bảo hiểm.
Có rất nhiều định nghĩa khác nhau về bảo hiểm được xây dựng dựa trên từng
góc độ nghiên cứu xã hội, pháp lý, kinh tế, kĩ thuật, nghiệp vụ...).
+ Định nghĩa 1: Bảo hiểm là sự đóng góp của số đông vào sự bất hạnh của số
ít
+ Định nghĩa 2: Bảo hiểm là một nghiệp vụ qua đó, một bên là người được
bảo hiểm cam đoan trả một khoản tiền gọi là phí bảo hiểm thực hiện mong muốn để
cho mình hoặc để cho một người thứ 3 trong trường hợp xảy ra rủi ro sẽ nhận được
một khoản đền bù các tổn thất được trả bởi một bên khác: Đó là người bảo hiểm,
người bảo hiểm nhận trách nhiệm đối với toàn bộ rủi ro và đền bù các thiệt hại theo
các phương pháp của thống kê.
+ Định nghĩa 3: Bảo hiểm có thể định nghĩa là một phương sách hạ giảm rủi
ro bằng cách kết hợp một số lượng đầy đủ các đơn vị đối tượng để biến tổn thất cá
thể thành tổn thất cộng đồng và có thể dự tính được1.
Bảo hiểm là hoạt động thể hiện người bảo hiểm cam kết bồi thường cho
người tham gia bảo hiểm với điều kiện người tham gia nộp một khoản phí cho chính
anh ta hoặc người thứ ba, điều này có nghĩa là người tham gia bảo hiểm chuyển
giao một phần hoặc toàn bộ rủi ro cho người bảo hiểm bằng cách nộp khoản phí để
hình thành quỹ dự trữ (quỹ Bảo hiểm). Khi người tham gia gặp rủi ro dẫn đến tổn
thất, người bảo hiểm lấy quỹ dự trữ (bảo hiểm) trợ cấp hoặc bồi thường thiệt hại

1

Cổng thông tin bảo hiểm Việt Nam. “Các khái niệm và nguyên tắc cơ bản trong bảo hiểm”. Cổng thông tin
bảo hiểm Việt Nam.


2

thuộc phạm vi bảo hiểm cho người tham gia bảo hiểm. Phạm vi bảo hiểm là những
rủi ro mà người tham gia đăng ký với người bảo hiểm.
Tóm lại, bảo hiểm là một chế độ bồi thường về mặt kinh tế, trong đó người
bảo hiểm cam kết sẽ bồi thường cho người được bảo hiểm những tổn thất của đối
tượng bảo hiểm do các rủi ro đã thoả thuận gây ra, với điều kiện người được bảo
hiểm đã đóng một khoản tiền, gọi là phí bảo hiểm cho đối tượng bảo hiểm và theo
điều kiện bảo hiểm đã quy định.
- Khái niệm BHYT:
+ BHYT xã hội:
Trong đời sống xã hội, con người luôn chịu sự tác động của nhiều yếu tố từ
thiên nhiên, xã hội, kinh tế… Vì vậy, ngoài những tác động tích cực đảm bảo cho sự
tồn tại và phát triển thì sự tác động này cũng đem đến cho con người những biến cố
khôn lường như động đất, núi lửa, bão lụt, hạn hán, chiến tranh, dịch bệnh, tai nạn,
mất việc làm…Những rủi ro lớn nhất là con người với vấn đề sức khoẻ và sự tồn tại
và phát triển. Một trong những biện pháp hiệu quả nhất mà con người tìm ra để bảo
vệ mình trước những rủi ro đó là thực hiện bảo hiểm.
Bảo hiểm chính là việc con người bỏ ra một số tiền nhất định trong kết quả
lao động của mình trong một quỹ dự trữ để đề phòng, khắc phục các thiệt hại xảy ra
trong tương lai. Qua đó sẽ phần nào nhanh chóng khôi phục sức khoẻ, đời sống, ổn
định các hoạt động. Bên cạnh những loại hình bảo hiểm mang tính thương mại thì
BHYT là loại hình bảo hiểm phi lợi nhuận được hình thành và cũng có lịch sử hàng
trăm năm. Từ cuối thế kỷ XIX, các hội tương tế đã được thành lập trong từng
phường hội, xóm làng sau đó được lan rộng hơn, rồi tiến tới toàn xã hội. Hệ thống

bão hiểm xã hội lần đầu tiên được thành lập tại Đức, dưới thời thủ tướng Bismack
(1850) và sau đó hoàn thiện các chế độ như BHYT (1883), bảo hiểm tai nạ (1884),
bảo hiểm hưu trí (1889), bảo hiểm thất nghiệp (1927). Đến nay, cùng với BHXH,
mô hình BHYT mang tính xã hội với mục đích bảo vệ sức khoẻ con người đã xuất
hiện và phát triển ở hầu hết các quốc gia trên thế giới (khoảng 180 nước) từ châu
Âu, châu Mỹ đến Châu Phi và Châu Á. Có thể nói rằng, BHYT thể hiện bản chất
nhân đạo, trình độ văn minh của nhân loại với mục đích đảm bảo khả năng tiếp cận
dịch vụ y tế cho dân chúng, thực hiện công bằng chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân.
Ở các nước phát triển, BHYT xã hội thường là một tổ chức nhà nước được
giúp đỡ người dân chi trả các chi phí y tế từ nguồn kinh phí được trích từ thuế hoặc
mức đóng góp từ người lao động.
Khái niệm về BHYT được trình bày trong cuốn “ Từ điển Bách khoa Việt
Nam I xuất bản năm 1995” – Nhà xuất bản từ điển Bách khoa – trang 151: “ BHYT:
loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá
nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khoẻ, khám bệnh và chữa bệnh
cho nhân dân”. Cũng như hầu hết các quốc gia, Việt Nam thừa nhận quan điểm của
Tổ chức Y tế thế giới WHO và Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) với cách tiếp cận


3

BHYT là một nội dung thuộc an sinh xã hội và là loại hình bảo hiểm phi lợi nhuận,
nhằm đảm bảo chi phí y tế cho người tham gia khi gặp rủi ro, ốm đau, bệnh tật.
Từ những góc độ chuyên sâu, khái niệm BHYT cũng được tiếp cận với
những nét riêng biệt:
Dưới góc độ kinh tế, BHYT được hiểu là sự hợp nhất tài chính của số lượng
lớn những người tham gia nhằm dối phó với một loại rủi ro là bệnh tật. Nguồn tài
chính do nhiều người đóng góp nên sẽ đảm bảo chi trả chi phí y tế cho những người
không may gặp rủi ro bởi nó tạo ra một quỹ thống nhất. Những người tham gia
BHYT sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh trong đó khám chữa bệnh không chỉ bao

gồm vấn đề kỹ thuật y tế mà còn cả bao gồm cả yếu tố kinh tế liên quan đến chi phí
khám chữa bệnh như: chi phí cho nghiệp vụ chuyên môn kỹ thuật của bác sỹ, chi
phí cho trang thiết bị vật tư y tế phục vụ khám chữa bệnh, chi phí thuốc men, dược
liệu…. Quá trình thực hiện BHYT cũng chính là quá trình tổ chức và sử dụng một
quỹ tiền tệ tập trung. Vì vậy, phải làm thế nào để sử dụng có hiệu quả nguồn quỹ
đóng góp của người tham gia BHYT nhưng đồng thời phải nâng cao chất lượng
khám, chữa bệnh.
Dưới góc độ xã hội, BHYT là một hình thức tương trợ cộng đồng nhằm mục
đích bảo vệ sức khoẻ cộng đồng. Các thành viên trong xã hội cùng nhau đóng góp
một phần thu nhập để tạo ra quỹ chung với mục đích chăm sóc y tế cho chính mình
và các thành viên khác không vì mục tiêu lợi nhuận. Người tham gia BHYT khi ốm
đau hay bệnh tật sẽ nhận được sự chia sẻ, giúp đỡ của cả cộng đồng do chi phí y tế
của họ sẽ được quỹ chung chi trả toàn bộ hoặc phần lớn.
Tính xã hội của BHYT cũng được thể hiện rõ trong việc không phân biệt hay
giới hạn đối tượng tham gia. Mọi thành viên trong xã hội, không phân biệt tuổi tác,
giới tính, tôn giáo, trình độ, thu nhập…đều có quyền tham gia BHYT.
Tính xã hội của BHYT còn thể hiện ở sự giúp đỡ của Nhà nước về chăm sóc
y tế. Nhà nước luôn dành một phần trong ngân sách của mình để hỗ trợ cho các hoạt
động y tế và trợ giúp cho những thành viên yếu thế trong xã hội được tham gia
BHYT. Nhà nước với tư cách là người quản lý xã hội, điều tiết kinh tế, ổn định đời
sống nhân dân thì việc hỗ trợ kinh phí cho các hoạt động y tế sẽ góp phần thực hiện
vai trò trên. Dù ở chế độ chính trị và điều kiện kinh tế xã hội nào nhưng hầu hết các
quốc gia trên thế giới đều coi BHYT là chính sách xã hội lớn mà ở đó Nhà nước giữ
vai trò là người tổ chức, quản lý và bảo trợ.
Dưới góc độ pháp lý, BHYT được coi là quyền quan trọng của mỗi cá nhân
trong xã hội trong việc bảo vệ sức khoẻ của bản thân và cả cộng đồng. Bởi lẽ trong
một những quyền thiêng liêng của con người được các tuyên ngôn nhân quyền
khẳng định và được pháp luật của các quốc gia thừa nhận đó là quyền được chăm
sóc y tế. Đa số các nước đều ghi nhận trong hiến pháp và cụ thể hoá quyền này bằng
việc xây dựng và tổ chức thực hiện hệ thống BHYT với mục đích chăm sóc sức

khoẻ cho toàn xã hội. Theo điều 39 Hiến pháp nước cộng hào xã hội chủ nghĩa Việt
Nam năm 1992 (sửa đổi, bổ sung 2001):” Nhà nước đầu tư, phát triển và thống nhất
quản lý sự nghiệp bảo vệ sức khoẻ của nhân dân….thực hiện BHYT, tạo điều kiện


4

cho mội người dân được chăm sóc sức khoẻ”. Và điều 61 Hiến pháp quy định: công
dân có quyền được hưởng chế độ bảo vệ sức khoẻ…”
BHYT xã hội là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc
sức khỏe, do chủ lao động và người lao động đóng góp. Được nhà nước bao cấp
một phần, mức đóng góp không liên quan đến mức ốm đau, nhằm trợ giúp các
thành viên tham gia khi họ không may gặp rủi ro đau ốm cần phải khám và điều trị.
BHYT xã hội đề cao tính cộng đồng xã hội, không mang tính chất kinh doanh vì lợi
nhuận
Khái niệm BHYT xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện phân biệt với BHYT
tư nhân vì mục đích lợi nhuận do các doanh nghiệp bảo hiểm thương mại tiến hành.
Bảng 1.1: Sự khác nhau giữa BHYT xã hội và BHYT thương mại
Tiêu chí
Mức phí

Mức hưởng

BHYT thương mại

BHYT xã hội

Theo nguy cơ rủi ro ốm đau
Theo khả năng đóng góp của đối tượng tham gia bảo
của cá nhân (Theo thu nhập) hiểm

Theo số tiền mà cá nhân đã
Theo nhu cầu chi phí KCB đóng góp khi tham gia bảo
thực tế. Không phụ thuộc vào hiểm (đóng nhiều hưởng nhiều,
mức đóng
đóng ít hưởng ít)

Vai trò của nhà
nước

Có sự bảo trợ của nhà nước

Thường không có sự hỗ trợ tài
chính từ phía nhà nước

Hình thức tham
gia

Bắt buộc

Tự nguyện

Mục tiêu hoạt
động

Vì chính sách xã hội, không Hầu hết là kinh doanh. Hoạt
động vì mục tiêu lợi nhuận
kinh doanh vì lợi nhuận

Ở nước ta, BHYT là loại hình bảo hiểm do Nhà nước tổ chức quản lý nhằm
huy động sự đóng góp củ cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe

khám chữa bệnh cho nhân dân, không vì mục đích lợi nhuận. Như vậy, đối chiếu
với bảng 1.1, BHYT nước ta là hình thức BHYT xã hội.
+ BHYT tư nhân (BHYT thương mại): BHYT tư nhân là hình thức bảo hiểm
được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe một cách tự nguyện, nằm ngoài hệ
thống quản lý an sinh xã hội với phí bảo hiểm được quy định bởi cộng đồng hoặc
mức độ rủi ro bệnh tật, được điều hành bởi tổ chức, cá nhân, quỹ, công ty, hoạt
động chủ yếu vì lợi nhuận.
* Mối quan hệ ba bên trong hoạt động BHYT:


5

(Mối quan hệ này được biểu diễn tại hình 1.1)
Mối quan hệ xuyên suốt trong hoạt động BHYT là mối quan hệ giữa nghĩa
vụ, trách nhiệm và quyền lợi của các bên tham gia BHYT. Khác với bảo hiểm
thương mại, trong BHYT, mối quan hệ này diễn ra giữa 3 bên: bên tham gia BHYT,
bên BHYT và bên được BHYT.
+ Bên tham gia BHYT: là bên có trách nhiệm đóng góp BHYT theo quy định
của pháp luật BHYT. Bên tham gia BHYT gồm có người dân nói chung, người lao
động và người sử dụng lao động nói riêng, nhà nước (trong một số trường hợp).
Người lao động tham gia BHYT để bảo hiểm cho chính mình trên cơ sở san
sẻ rủi ro của số đông người lao động khác và san sẻ rủi ro của chính mình theo thời
gian.
Người sử dụng lao động có trách nhiệm bảo hiểm cho người lao động mà
mình thuê mướn. khi tham gia BHXH nói chung và BHYT, người sử dụng lao động
còn vì lợi ích của chính họ. Ở đây người sử dụng lao dộng cũng thực hiện san sẻ rủi
ro giữa tập đoàn những người sử dụng lao động. để đảm bảo cho quá trình sản xuất
của họ không bị ảnh hưởng khi phát sinh nhu cầu BHYT của người lao động.
Nhà nước tham gia BHYT với hai tư cách: Thứ nhất, nhà nước tham gia với
tư cách là người sử dụng các công chức/ viên chức và những người hưởng lương từ

ngân sách. Khi đó, nhà nước phải tham gia đóng góp BHYT thông qua kinh phí từ
ngân sách, với tỷ lệ đóng góp tương đương người sử dụng lao động trong các doanh
nghiệp. Thứ hai, nhà nước tham gia BHYT với tư cách là người bảo hộ cho các hoạt
động của quỹ BHYT, bảo đảm giá trị đồng vốn và hỗ trợ cho quỹ trong những
trường hợp cần thiết. Ngoài ra, nhà nước còn tham gia còn với tư cách chủ thể quản
lý, định ra những chế độ, chính sách, định hướng cho các hoạt động BHYT.
+ Bên BHYT: Đó là bên nhận tiền đóng góp BHYT từ những người tham gia
BHYT. Bên BHYT thường là một số tổ chức (cơ quan…) do Nhà nước lập ra (ở
một số nước có thể do tư nhân, tổ chức kinh tế - xã hội lập ra theo quy định của
pháp luật) và được nhà nước bảo trợ, quản lý quỹ BHYT theo quy định chặt chẽ của
pháp luật. Bên BHYT có trách nhiệm thực hiện chi trả viện phí cho bên được
BHYT khi có nhu cầu phát sinh và có trách nhiệm quản lý và đầu tư cho quỹ BHYT
phát triển. Như vậy về thực chất, bên BHYT là một tổ chức thực hiện dịch vụ công,
thực hiện các chính sách BHYT do nhà nước đề ra và do đó có thể có một hoặc một
số tổ chức thực hiện dịch vụ này.
+ Bên được BHYT: Là bên được quyền nhận các loại trợ cấp khi phát sinh
những nhu cầu về BHYT, để bù đắp những thiếu hụt về thu nhập do các loại sự
kiện, rủi ro được bảo hiểm gây ra.
Trong BHYT, bên được BHYT là người lao động tham gia BHYT và thân
nhân của họ theo quy định của pháp luật, khi họ có phát sinh nhu cầu được BHYT
do pháp luật quy định. Trong kinh tế thị trường, bên tham gia BHYT có thể đồng
thời là bên được BHYT (người lao động làm việc độc lập, không có quan hệ lao
động chẳng hạn). Đối với người lao động độc lập, họ vừa là người tham gia BHYT
vừa là người được quyền hưởng BHYT vì họ đóng phí BHYT để bảo hiểm cho


6

chính họ. Tuy nhiên, bên tham gia BHYT chỉ là bên được BHYT khi và chỉ khi họ
có nhu cầu BHYT phát sinh.

Giữa các bên có mối quan hệ chặt chẽ với nhau về nghĩa vụ, trách nhiệm và
quyền lợi, trên cơ sở các quy định của pháp luật (khác với bảo hiểm thương mại là
trên cơ sở hợp đồng). Nếu không thực hiện đúng các quy định về nghĩa vụ, trách
nhiệm đóng góp (của bên tham gia BHYT) cũng như trách nhiệm đảm bảo quyền
lợi cho người thụ hưởng (của bên nhận BHYT), thì đều là vi phạm pháp luật về
BHYT.
Theo đó, thị trường BHYT, người tham gia BHYT khi sử dụng dịch vụ y tế
không trực tiếp thanh toán chi phí cho người cung cấp dịch vụ (hoặc chi thanh toán
một phần nhỏ hợp đồng chi trả) mà quỹ BHYT đóng vai trò người mua và thanh
toán cho người cung cấp dịch vụ y tế theo hợp đồng được hai bên thỏa thuận. Ba
chủ thể này có chức năng khác nhau nhưng có mối quan hệ chặt chẽ và khăng khít
trong chu trình BHYT nhằm đảm bảo hài hòa lợi ích giữa các bên. Người tham gia
BHYT có trách nhiệm đóng phí hay mua thẻ bảo hiểm theo mức phí quy định của
cơ quan quản lý quỹ BHYT. Cơ quan Bảo hiểm thực hiện thu phí bảo hiểm, xây
dựng, xác định phạm vi, quyền lợi của người tham gia bảo hiểm và đảm bảo việc tổ
chức cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia bảo hiểm.
Người sử dụng
dịch vụ CSSK

Người cung cấp
CSSK

Chi tiền bằng tiền túi (một

ppphầnphần

(Cơ sở KCB)

(BN BHYT)

Cung cấp dịch vụ y tế

Đóng
theo mức
quy định

Hướng
dẫn sử
dụng
dịch vụ

Điều tiết

Điều tiết

Chính phủ cơ
quan QLNN

Chi
trả
Yêu
cầu
chi
trả

Điều tiết

Người mua dịch
vụ CSSK
(BHYT)

Hình 1.1 Mối quan hệ ba bên trong thị trường BHYT


7

Đơn vị cung cấp dịch vụ y tế là các cơ sở khám chữa bệnh, bao gồm phòng
mạch của thầy thuốc, phòng khám chuyên khoa hay đa khoa, bệnh viện theo các
tuyến khác nhau. Cơ sở KCB thực hiện cung cấp các dịch vụ KCB theo hợp đồng
với cơ quan bảo hiểm cho người bệnh có thẻ BHYT. Cơ quan Bảo hiểm có trách
nhiệm chi trả cho các cơ sở này một phần hoặc toàn bộ chi phí KCB của các bệnh
nhân BHYT. Việc lựa chọn một phương thức chi trả hợp lý giữa cơ quan Bảo hiểm
và cơ sở KCB là một vấn đề hết sức quan trọng vì nó quyết định rất lớn tới quyền
lợi thực tế của đối tượng tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh, ảnh hưởng đến
tính hấp dẫn của BHYT đối với cộng đồng.
- Khái niệm BHYT toàn dân:
Có nhiều cách khác nhau để tiếp cận với thuật ngữ BHYT toàn dân. Từ
nguyên tắc cơ bản của BHYT cho thấy BHYT toàn dân là một nguyên tắc quan
trọng của BHYT. Theo từ điển tiếng việt thì “toàn” có nghĩa là tất cả. Vậy “toàn
dân” có nghĩa là tất cả người dân, mọi người dân. Theo đó, BHYT toàn dân là mọi
người dân đều được quyền tham gia và được bảo vệ bởi hệ thống BHYT. Từ góc độ
mục tiêu, mục đích tổ chức thực hiện của BHYT cho thấy BHYT toàn dân chính là
mục tiêu hướng tới của hầu hết các quốc gia trên thế giới. Về cơ bản, BHYT toàn
dân được hiểu là toàn bộ mọi người dân của một quốc gia đều được tham gia vào hệ
thống BHYT của quốc gia đó.
Toàn bộ mọi người dân của một quốc gia có thể hiểu bao gồm cả công dân
nước sở tại và thậm chí cả người nước ngoài cư trú trên lãnh thổ quốc gia đó đều
được tham gia vào hệ thống BHYT. Nói cách khác mọi thành viên trong xã hội đều
được tham gia BHYT mà không có sự phụ thuộc vào giới tính, địa vị xã hội, thành
phần xã hội, tôn giáo…Hệ thống BHYT toàn dân do Nhà nước đứng ra tổ chức thực
hiện và được đảm bảo bằng hệ thống pháp luật. Mọi người lao động có việc làm, có

thu nhập đều có nghĩa vụ đóng góp tài chính vào hệ thống BHYT. Những thành
viên khác trong xã hội cũng được tham gia BHYT tuỳ thuộc vào hoàn cảnh, điều
kiện cụ thể của từng nhóm đối tượng mà nhận được sự hỗ trợ nhất định khi tham gia
vào hệ thống BHYT này.
Theo quan điểm của một số nước từ việc quy định các đối tượng tham gia có
thể thấy, BHYT toàn dân mà các nước hướng tới chính là việc độ bao phủ BHYT
tới mọi tầng lớp nhân dân. Điển hình như một số nước: Đức, Mỹ, Nhật Bản, Hàn
Quốc, Trung Quốc, Thái Lan… Ở Hàn Quốc, tháng 12 năm 1963 Luật BHYT có
hiệu lực và bắt đầu thực thi tại Hàn Quốc. Đến tháng 12 năm 1976 Luật BHYT đã
được sửa đổi gần như hoàn toàn. Sau khi Luật BHYT được sửa đổi và áp dụng năm
1976, đối tượng tham gia BHYT được mở rộng nhanh chóng. Nếu như năm 1977
chỉ triển khai đến các công ty nhỏ và bước đầu thí điểm đến những người lao động
tự do, sau đó Hàn Quốc không ngừng mở rộng thêm các đối tượng. Đến năm 1989
Hàn Quốc đã đạt độ bao phủ toàn dân với gần 100% người Hàn Quốc có BHYT. Ở
Thái Lan, từ năm 1975 đến năm 2001, Chính phủ Thái Lan đã thực hiện BHYT cho
nhóm người nghèo và nhóm người bị thiệt thòi. Đến năm 1981, Chính phủ triển
khai chương trình cấp thẻ cho người có thu nhập thấp (LIC) đến những người có thu


8

nhập hàng tháng dưới 1.000 bath/tháng. Năm 1983, chương trình LIC mở rộng đến
những người già trên 60 tuổi. Vào năm 1993, LIC được mở rộng đến trẻ em dưới 12
tuổi và các lãnh đạo tôn giáo [15]. Với việc ngày càng mở rộng đối tượng đến tháng
4 năm 2002 Thái Lan đã thực hiện thành công BHYT toàn dân. Như vậy ta có thể
thấy BHYT toàn dân là việc tham gia rộng rãi của mọi đối tượng trong xã hội hay
chính là 100% người dân có BHYT.
Theo quan điểm của nước ta, BHYT toàn dân là việc các đối tượng quy định
trong Luật BHYT đều tham gia BHYT. Đối tượng tham gia BHYT ngày càng được
mở rộng sau 3 lần Nghị định, Luật BHYT năm 2008, Luật BHYT sửa đổi năm

2014, các đối tượng tham gia đặc biệt là đối tượng người thuộc hộ nghèo; hộ cận
nghèo; học sinh sinh viên; người người có công với cách mạng; người nghỉ hưu
theo chế độ; nạn nhân chất độc da cam; người dân sinh sống ở miền núi, hải đảo;
cán bộ xã phường thị trấn; đại biểu hội đồng nhân dân; thân nhân của sỹ quan Quân
đội nhân dân Việt Nam và của sỹ quan Công an nhân dân; cựu chiến binh thời kỳ
chống Pháp, chống Mỹ; người cao tuổi từ 80 tuổi trở lên; người lao động thuộc các
doanh nghiệp ngoài nhà nước (kể cả lao động là người nước ngoài) không phân biệt
số lượng lao động đều tham gia BHYT bắt buộc.
Theo quan niệm về BHYT toàn dân thì hầu hết mọi người dân trong xã hội
đều có BHYT, với những trường hợp không có BHYT thì có những cơ chế phù hợp
khác để hỗ trợ tài chính khi ốm đau, bệnh tật nhằm đảm bảo cho họ được tiếp cận
một cách đầy đủ với các dịch vụ CSSK
1.1.2. Nguyên tắc cơ bản của Bảo hiểm, BHYT, BHYT toàn dân
1.1.2.1 Nguyên tắc cơ bản của Bảo hiểm: Các nguyên tắc của bảo hiểm
nhằm thực hiện 5 mục tiêu sau:
- Góp phần ổn định kinh tế cho người tham gia từ đó khôi phục và phát triển
sản xuất đời sống, đồng thời tạo nguồn vốn cho phát triển kinh tế và xã hội của đất
nước.
- Phân phối lại tổng sản phẩm trong nước giữa những người tham gia nhằm
đáp ứng nhu cầu tài chính phát sinh khi tai nạn, rủi ro bất ngờ xảy ra gây tổn thất
đối với người tham gia bảo hiểm.
- Phân phối bảo hiểm là không đều, không bằng nhau, nghĩa là không phải ai
tham gia cũng được phân phối và phân phối với số tiền như nhau. Phân phối trong
bảo hiểm là phân phối cho số ít người tham gia bảo hiểm không may gặp rủi ro bất
ngờ gây thiệt hại đến sản xuất và đời sống trên cơ sở mức thiệt hại thực tế và điều
kiện bảo hiểm.
- Hoạt động bảo hiểm dựa trên nguyên tắc “Số đông bù số ít”: Nguyên tắc
được quán triệt trong quá trình lập quỹ dự trù bảo hiểm cũng như quá trình phân
phôi bồi thường, quá trình phân tán rủi ro.
- Hoạt động bảo hiểm còn liên kết gắn bó các thành viên trong xã hội cùng vì

lợi ích chung của cộng đồng, vì sự ổn định, sự phồn vinh của đất nước.
Bảo hiểm có 6 nguyên tắc chủ yếu sau:


9

- Nguyên tắc bảo hiểm trung thực tuyệt đối:
Khái niệm: Trung thực tuyệt đối trong kinh doanh bảo hiểm là nguyên tắc
quy định trong pháp luật về kinh doanh bảo hiểm. Tuy nhiên, pháp luật chưa định
nghĩa thế nào là trung thực tuyệt đối. Trên thực tế có thể hiểu trung thực tuyệt đối
trong kinh doanh bảo hiểm là các bên trong hợp đồng bảo hiểm phải đảm bảo tính
trung thực khi cung cấp thông tin cũng như trong quá trình thực hiện hợp đồng bảo
hiểm. Đây là nguyên tắc quan trọng và xuyên suốt trong quá trình giao kết cũng như
thực hiện hợp đồng bảo hiểm.
Ý nghĩa: Quy định này có ý nghĩa quan trọng không chỉ đảm bảo pháp chế
mà còn đảm bảo quyền và nghĩa vụ cho nên yếu thế trong quan hệ bảo hiểm. Cụ thể
đó là: Thứ nhất là nhằm đảm bảo quyền lợi cho các bên khi xảy ra sự kiện bảo hiểm
bởi thông tin được cung cấp chính xác, trung thực thì khi xảy ra sự kiện bảo hiểm
bên mua bảo hiểm sẽ được trả tiền bảo hiểm hoặc được bồi thường theo quy định
của pháp luật; Thứ hai là bên mua bảo hiểm là bên yếu thế trong quan hệ bảo hiểm
về cả địa vị cũng như hiểu biết về bảo hiểm so với doanh nghiệp bảo hiểm. Vì vậy,
pháp luật quy định doanh nghiệp bảo hiểm phải trung thực tuyệt đối để tránh các
doanh nghiệp bảo hiểm vì mục đích lợi nhuận mà xâm phạm quyền của bên mua
bảo hiểm; Thứ ba là đảm bảo cho doanh nghiệp bảo hiểm không bị xâm phạm
quyền lợi trên thực tế khi có trường hợp bên mua lợi dụng sơ hở của pháp luật để
gian dối nhằm trục lợi; Thứ tư là đảm bảo hạn chế tranh chấp phát sinh của các bên
trong hợp đồng bảo hiểm và đảm bảo an toàn, trật tự xã hội được đảm bảo.
- Nguyên tắc thế quyền:
Khái niệm: Nguyên tắc thế quyền là nguyên tắc mà doanh nghiệp bảo hiểm
sau khi bồi thường cho người được bảo hiểm, có quyền thay mặt người được bảo

hiểm để đòi người thứ ba trách nhiệm bồi thường cho mình trong giới hạn bồi
thường mà doanh nghiệp bảo hiểm đã trả cho người được bảo hiểm. Thế quyền
được sử dụng khi xác định được có người thứ ba phải chịu trách nhiệm đối với thiệt
hại của đối tượng trong sự kiện bảo hiểm. Nguyên tắc này được vận dụng trong bảo
hiểm tài sản và bảo hiểm trách nhiệm dân sự ( không áp dụng bảo hiểm con người).
Ý nghĩa: Thế quyền giúp giảm phí bảo hiểm: Những khoản tiền đòi bồi hoàn
thành công thông qua thế quyền là nguồn thu khác ngoài phí bảo hiểm để công ty
bảo hiểm có thể bù đắp tài chính. Chúng cho phép giảm những chi phí thực tế của
công ty bảo hiểm trong trường hợp tổn thất xảy ra và do đó nó có tác dụng giảm phí
bảo hiểm; Thế quyền giúp làm giảm số lượng các vụ kiện: Sau khi nhận được bồi
thường của công ty bảo hiểm, người được bảo hiểm sẽ không mong muốn tiếp tục
đi kiện người có trách nhiệm vì nếu có đòi được tiền bồi thường của bên thứ 3 này
thì anh ta vẫn phải bồi hoàn lại cho công ty bảo hiểm.
Điều kiện: Thế quyền chỉ áp dụng trong hợp đồng bồi thường: Là hợp đồng
bảo hiểm giữa người được bảo hiểm và người bảo hiểm phải là hợp đồng đảm bảo
cho tổn thất về mặt tài chính có thể phát sinh trong tương lai của người được bảo
hiểm khác với HĐBH nhân thọ (mang tính chất tiết kiệm).