Phân tích thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện nhi thanh hóa năm 2016

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

VĂN THANH HUỆ

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN
THUỐC KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ
NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN NHI
THANH HÓA NĂM 2016
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2016


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

VĂN THANH HUỆ

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN
THUỐC KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ
NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN NHI
THANH HÓA NĂM 2016
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: Tổ chức quản lý dược
MÃ SỐ: CK 60 72 04 12

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Thị Song Hà
Thời gian thực hiện: 07/2016 - 11/2016

HÀ NỘI 2016

LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình nghiên cứu, tôi đã nhận được sự dạy dỗ, hướng
dẫn cũng như sự giúp đỡ, động viên của các thầy cô giáo, các cán bộ
công tác tại Bệnh viện nhi Thanh Hóa, gia đình và bạn bè giúp tôi hoàn
thành tốt luận văn tốt nghiệp.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn tới
PGS. TS. Nguyễn Thị Song Hà – người thầy đã trực tiếp tận tình chỉ
bảo, hướng dẫn tôi trong suốt thời gian thực hiện và hoàn thành luận
văn tốt nghiệp.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban lãnh đạo Bệnh viện nhi
Thanh Hóa - cùng các đồng nghiệp tại Bệnh viện Nhi Thanh Hóa đã tạo
điều kiện và tận tình giúp đỡ tôi thực hiện đề tài.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ban giám hiệu, Phòng
Sau đại học cùng các thầy cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội đã dạy
dỗ và dìu dắt tôi trong suốt thời gian học tập, rèn luyện và nghiên cứu
tại trường.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới bố mẹ, gia đình, người thân và
bạn bè, những người luôn động viên và khích lệ tinh thần giúp tôi vượt
qua mọi khó khăn trong học tập và quá trình làm khóa luận.
Hà Nội, ngày tháng năm 2016
Học viên

Văn Thanh Huệ


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................1
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN .............................................................................3

1.1. Đơn thuốc và hoạt động kê đơn thuốc ............................................ 3
1.2. Các căn cứ trong việc kê đơn thuốc điều trị ngoại trú: ................... 7
1.2.1. Căn cứ theo thông tư 23/2011/TT – BYT: ...................................... 7
1.2.2. Căn cứ theo thông tư số 21/TT- BYT………………………………………...8
1.2.3. Căn cứ theo thông tư số 05/2016/TT – BYT. ............................................ 8

1.3. Hướng dẫn sử dụng kháng sinh ..................................................... 10
1.3.1. Các văn bản về sử dụng kháng sinh. ...................................................... 10
1.3.2. Hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong nhi khoa ..................................... 15

1.4. Thực trạng kê đơn kháng sinh tại Việt nam .................................. 15
1.5. Vài nét về Bệnh viện Nhi Thanh Hóa và thực trạng kê đơn thuốc
kháng sinh ngoại trú có BHYT.............................................................. 23
1.5.1. Đặc điểm tình hình………………..………………………………...…22
1.5.2. Mô hình bệnh tất tại BV Nhi Thanh Hóa năm 2015……….………24
CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .........26

2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu ................................ 26
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................ 26
2.1.2. Thời gian nghiên cứu ............................................................................. 26
2.1.3. Địa điểm nghiên cứu: ............................................................................ 26

2.2.Phương pháp nghiên cứu ................................................................ 26
2.3.Cỡ mẫu, phương pháp chọn mẫu .................................................... 28
2.3.1

Cỡ mẫu: ................................................................................................ 28

2.3.2. Chọn mẫu ................................................................................................ 28

2.4. Biến số nghiên cứu .......................................................................... 29
CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................38

3.1. Danh mục thuốc kháng sinh được kê đơn ngoại trú có BHYT tại


Bệnh viện nhi Thanh Hóa từ tháng 05 đến hết tháng 08 năm 2016. .. 38
3.1.1. Cơ cấu thuốc trong đơn và thuốc kháng sinh được kê đơn .................... 38
3.1.2. Cơ cấu nhóm thuốc kháng sinh theo cấu trúc hóa học........................... 38
3.1.3. Thuốc kháng sinh ngoại trú mang tên gốc và tên biệt dược ................... 40
3.1.4. Cơ cấu thuốc kháng sinh theo đường dùng ............................................ 40
3.1.5. Cơ cấu kê thuốc kháng sinh ngoại trú theo nguồn gốc, xuất xứ ............ 41
3.1.6. Cơ cấu thuốc kháng sinh đơn thành phần, đa thành phần ..................... 44
3.1.7. Cơ cấu thuốc kháng sinh được kê đơn thuộc DMTCY, DMTBV ............ 44

3.2. Tính hợp lý trong chỉ định kháng sinh trong đơn ngoại trú có
BHYT tại Bệnh viện nhi Thanh Hóa từ tháng 05 đến hết tháng 08 năm
2016… ..................................................................................................... 46
3.2.1. Tần suất các bệnh trong đơn có chỉ định kháng sinh ............................. 46
3.2.2. Tỷ lệ đơn thuốc ghi đúng, đủ chẩn đoán bệnh ........................................ 47
3.2.3. Ghi tên thuốc, hàm lượng, nồng độ, số lượng thuốc kháng trong đơn
điều trị ngoại trú ............................................................................................... 48
3.2.4. Hướng dẫn sử dụng ................................................................................ 49
3.2.5. Liều dùng kháng sinh đường uống so với cân nặng, lứa tuổi của bệnh
nhi ..................................................................................................................... 49
3.2.6. Số lần dùng kháng sinh đường uống trong ngày .................................... 51
3.2.7. Số thuốc kháng sinh được kê trong đơn thuốc ngoại trú ........................ 53
3.2.8. Số ngày kê thuốc kháng sinh trong đơn. ................................................. 53
3.2.9. Sự phối hợp kháng sinh được kê trong đơn. ........................................... 54

3.2.10. Tương tác kháng sinh được kê trong đơn ............................................. 56
CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN............................................................................57

4.1. Về danh mục thuốc kháng sinh được kê trong điều trị ngoại trú có
BHYT tại Bệnh viện Nhi Thanh Hóa từ tháng 5 đến hết tháng 8 năm
2016. ........................................................................................................ 57
4.2. Về tính hợp lý khi chỉ định kháng sinh trong đơn ngoại trú có
BHYT tại Bệnh viện nhi Thanh Hóa từ tháng 05 đến hết tháng 08 năm
2016…………………………………………………………………….60
KẾT LUẬN ......................................................................................................70

1. Về danh mục thuốc kháng sinh được kê trong điều trị ngoại trú có


BHYT tại Bệnh viện Nhi Thanh hóa từ tháng 5 đến hết tháng 8 năm
2016. ........................................................................................................ 70
2. Về tính hợp lý khi chỉ định kháng sinh trong đơn ngoại trú có
BHYT tại Bệnh viện nhi Thanh Hóa từ tháng 05 đến hết tháng 08 năm
2016. ........................................................................................................ 71
KIẾN NGHỊ - ĐỀ XUẤT ...............................................................................73


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BHYT

Bảo hiểm y tế

BN

Bệnh nhân

BV

Bệnh viện

DMTTT

Danh mục thuốc thiết yếu

DMTCY

Danh mục thuốc chủ yếu

DMTBV

Danh mục thuốc bệnh viện

HĐT & ĐT

Hội Đồng thuốc và điều trị

INN (International nonproprietary names)

Tên gốc quốc tế

KS

Kháng sinh

SL

Số lượng

WHO (World Health Organization)

Tổ chức Y tế thế giới


DANH MỤC BẢNG
STT
Bảng 1.1
Bảng 1.2

Bảng 1.3

Tên bảng
Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học
Hướng dẫn về các loại kháng sinh được sử dụng
cho trẻ em ở các lứa tuổi khi có nhiễm khuẩn
Cơ cấu nhân lực của khoa Dược bệnh viện nhi

Trang
11
15

23

Thanh hóa năm 2016
Bảng 1.4

Mô hình bệnh tật của bệnh nhân nội trú và goại trú

24

tại BV Nhi Thanh Hóa năm 2015
Biến số của cơ cấu danh mục thuốc kháng sinh được
Bảng 2.5

kê trong đơn ngoại trú có BHYT từ tháng 5 đến tháng

29

8 năm 2016.
Bảng 2.6

Biến số của thực trạng chỉ định thuốc kháng sinh
trong điều trị ngoại trú cho bệnh nhân có BHYT

31

Bảng 3.7

Cơ cấu thuốc trong đơn và thuốc kháng sinh được kê

38

Bảng 3.8

Cơ cấu nhóm thuốc kháng sinh

39

Bảng 3.9

Tỷ lệ thuốc mang tên gốc – thuốc mang tên biệt

40

dược
Bảng 3.10 Cơ cấu kê thuốc kháng sinh theo đường dùng
Bảng 3.11

Cơ cấu thuốc kháng sinh trong đơn ngoại trú theo

41
41

nguồn gốc, xuất xứ
Bảng 3.12 Cơ cấu kê thuốc kháng sinh nhập khẩu
Bảng 3.13

Bảng 3.14

Cơ cấu kê thuốc kháng sinh đơn thành phần, đa
thành phần
Cơ cấu thuốc kháng sinh được kê thuộc DMTCY,
DMTBV

43

44

45


Bảng 3.15

Tần suất bệnh trong đơn có chỉ định thuốc kháng
sinh

Bảng 3.16 Tỷ lệ đơn thuốc ghi đúng, đủ chẩn đoán bệnh
Bảng 3.17

Bảng 3.18

Bảng 3.19

Ghi tên, hàm lượng, nồng độ, số lượng thuốc kháng
sinh trong tổng số kháng sinh được kê
Ghi hướng dẫn sử dụng thuốc kháng sinh trong đơn
thuốc ngoại trú
Tỷ lệ liều dùng kháng sinh so với cân nặng của bệnh

46
47
48

49

50

nhi
Bảng 3.20

Tỷ lệ liều dùng kháng sinh chưa phù hợp với cân
nặng của bệnh nhi

51

Bảng 3.21 Số lần dùng kháng sinh đường uống trong ngày

52

Bảng 3.22 Số lần dùng kháng sinh chưa phù hợp với khuyến cáo

53

Bảng 3.23 Số kháng sinh được kê trong đơn

53

Bảng 3.24

Số ngày kê đơn kháng sinh trong một đơn thuốc

54

ngoại trú
Bảng 3.25

Hoạt chất kháng sinh được phối hợp trong đơn

55

thuốc ngoại trú
Bảng 3.26

Tỷ lệ tương tác thuốc giữa thuốc kháng sinh với thuốc

56

kháng sinh và thuốc khác trong đơn ngoại trú
Bảng 3.27

Các loại tương tác thuốc kháng sinh trong đơn ngoại
trú

56


DANH MỤC HÌNH
STT
Hình 2.1
Hình 3.2
Hình 3.3
Hình 3.4

Tên hình
Sơ đồ tóm tắt nội dung nghiên cứu
Tỷ lệ thuốc kháng sinh mang tên gốc – tên biệt

dược
Cơ cấu thuốc kháng sinh theo nguồn gốc, xuất xứ
Tỷ lệ liều dùng kháng sinh so với cân nặng của
bệnh nhi

Trang
27
40
42
50


ĐẶT VẤN ĐỀ
Sức khỏe là vốn quý nhất của con người, cùng với sự phát triển của xã
hội thì nhu cầu chăm sóc sức khỏe của nhân dân ngày càng cao. Ngành Dược
Việt nam góp một phần không nhỏ trong công tác phòng và chữa bệnh cho
nhân dân. Đặc biệt trong công tác sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và có hiệu
quả, vai trò của người thầy thuốc hết sức quan trọng. Việc quyết định dùng
loại thuốc gì, dùng như thế nào phụ thuộc hoàn toàn vào người thầy thuốc –
người trực tiếp thăm khám và chẩn đoán bệnh. Trong những năm gần gây
cùng với sự phát triển vượt bậc của ngành Dược, các mặt hàng thuốc khá đa
dạng và phong phú cả về hoạt chất hàm lượng, nồng độ hay dạng dùng. Bởi
vậy, các bệnh viện đã có nhiều lựa chọn sử dụng thuốc cho bệnh nhân góp
phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh. Tuy nhiên việc kê đơn thuốc và
sử dụng thuốc không hiệu quả đặc biệt là thuốc kháng sinh đang là vấn đề phổ
biến ở mọi cấp độ chăm sóc, là nguyên nhân tăng chi phí điều trị và tình trạng
kháng kháng sinh, gây ra nhiều hậu quả nghiêm trọng trước mắt cũng như lâu
dài cho người bệnh.
Vấn đề lạm dụng thuốc, đặc biệt là thuốc kháng sinh không chỉ ở Việt
Nam mà còn ở các nước trên thế giới. Năm 2006 WHO ra thông cáo về thực

trạng kê đơn đáng lo ngại trên toàn cầu. Khoảng 30 – 60% người bệnh tại cơ
sở y tế được kê đơn kháng sinh và tỷ lệ này cao gấp đôi với nhu cầu lâm sàng.
Để quản lý việc kê đơn thuốc Bộ y tế đã ra quyết định số 04/2008/QĐ – BYT
ngày 01 tháng 02 năm 2008 về quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú,
thông tư 21/2013/TT – BYT ngày 08 tháng 08 năm 2013 và Thông tư 23/
2011/ TT – BYT ban hành ngày 10 tháng 6 năm 2011. Đặc biệt là thông tư số
05/2016/TT – BYT được Bộ Y tế ban hành ngày 29 tháng 2 năm 2016 là văn
bản mới nhất quy định về kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú nhằm chấn
chỉnh tình trạng kê đơn chưa hợp lý hiện nay.

1


Bệnh viện Nhi Thanh Hóa mới đi vào hoạt động từ năm 2007. Bệnh viện
có nhiệm vụ khám chữa bệnh, phục hồi sức khỏe cho người bệnh là các cháu
từ sơ sinh đến 16 tuổi trong khu vực, đồng thời hợp tác với bệnh viện các tỉnh,
trung ương và quốc tế. Tại bệnh viện Nhi Thanh hóa, nhóm thuốc kháng sinh
được sử dụng nhiều, chiếm phần lớn trong chi phí giá trị tiền thuốc sử dụng.
Theo báo cáo công tác Dược năm 2015 tại Bệnh viện Nhi Thanh hóa, giá trị
tiền thuốc kháng sinh chiếm 44,39% tổng giá trị tiền thuốc sử dụng của toàn
bệnh viện. Để góp phần cho công tác kê đơn thuốc kháng sinh trong bệnh
viện, đặc biệt là đối với đơn thuốc ngoại trú có Bảo hiểm y tế được tốt nhất
nhằm tránh các hiện tượng lạm dụng thuốc và kháng kháng sinh, chúng tôi
tiến hành thực hiện đề tài “Phân tích thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh
trong điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Nhi Thanh hóa năm 2016” với 2
mục tiêu như sau:
1. Phân tích danh mục thuốc kháng sinh được kê đơn ngoại trú có BHYT tại
Bệnh viện nhi Thanh Hóa từ tháng 05 đến hết tháng 08 năm 2016.
2. Phân tích tính hợp lý khi chỉ định kháng sinh trong đơn ngoại trú có
BHYT tại Bệnh viện nhi Thanh Hóa từ tháng 05 đến hết tháng 08 năm

2016.
Kết quả nghiên cứu của đề tài phản ánh được thực trạng kê đơn thuốc
kháng sinh trong điều trị ngoại trú tại Bệnh viện nhi Thanh Hóa nhằm đưa ra
những đề xuất góp phần tăng cường sử dụng thuốc hiệu quả, an toàn và hợp lý
tại Bệnh viện.

2


Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. Đơn thuốc và hoạt động kê đơn thuốc
Đơn thuốc là tài liệu chỉ định dùng thuốc của Bác sỹ cho người bệnh, là cơ
sở pháp lý cho việc chỉ định thuốc, bán thuốc và cấp thuốc theo đơn[5],[7].
Đơn thuốc là tổng hợp các loại thuốc, bao gồm cả thuốc bắt buộc phải bán
theo đơn và những thuốc có thể tự mua. Đó là một “y lệnh” hướng dẫn cho
bệnh nhân uống, bôi, thoa, phun, dán hay tiêm truyền. Đơn thuốc liệt kê tên
thuốc, số lượng, liều lượng, số lần dùng thuốc trong ngày, thời điểm dùng
thuốc. Một đơn thuốc tốt phải đảm bảo các yêu cầu: hiệu quả chữa bệnh cao,
an toàn trong điều trị và tiết kiệm[5].
Tại cơ sở khám chữa bệnh ở Việt Nam, bác sỹ là người quyết định kê đơn,
chỉ định sử dụng thuốc cho bệnh nhân. Khi khám bệnh, thầy thuốc phải khai
thác tiền sử dùng thuốc, tiền sử dị ứng, liệt kê các thuốc người bệnh đã dùng
trước khi nhập viện trong vòng 24 giờ và ghi diễn biến lâm sàng của người
bệnh vào hồ sơ bệnh án (giấy hoặc điện tử theo quy định của Bộ Y tế) để chỉ
định sử dụng thuốc hoặc ngừng sử dụng thuốc[5]. Kê đơn hợp lý thông qua
những thuốc hiệu quả, an toàn cho bệnh nhân không những giúp cải thiện chất
lượng chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân tại các cơ sở y tế mà còn góp phần
giảm chi phí điều trị. Trên thế giới, WHO và hội y khoa các nước đã ban hành
và áp dụng “ Hướng dẫn kê đơn tốt”. Để thực hành kê đơn thuốc tốt, người
thầy thuốc cần tuân thủ quá trình thực hiện kê đơn, điều trị hợp lý gồm 6 bước

sau:
 Bước 1: Xác định vấn đề bệnh lý của bệnh nhân
 Bước 2: Xác định mục tiêu điều trị, muốn đạt được gì sau điều trị
 Bước 3: Xác định tính phù hợp của phương pháp điều trị riêng cho
bệnh nhân, kiểm tra tính hiệu quả và an toàn
 Bước 4: Bắt đầu điều trị

3


 Bước 5: Cung cấp thông tin, hướng dẫn và cảnh báo
 Bước 6: Theo dõi (và dừng) điều trị[5].
Việc kê đơn thuốc không hợp lý sẽ dẫn đến nhiều hậu quả nghiêm trọng
không mong muốn cả về sức khỏe lẫn kinh tế. Đặc biệt là đối với thuốc kháng
sinh, nếu kê không tuân thủ các phác đồ hướng dẫn lâm sàng, kê với liều thấp,
không đủ liệu trình điều trị hay sử dụng kháng sinh cho các bệnh nhân không
có dấu hiệu nhiễm khuẩn sẽ gây nên nguy cơ kháng thuốc rất cao.
Thập niên những năm 90, trước thực tế sử dụng thuốc không hợp lý và an
toàn của người bệnh dẫn đến những tác hại cho sức khỏe, việc ban hành tạm
thời Quy chế kê đơn và bán thuốc theo đơn theo quyết định số 488/ QĐ –
BYT ra ngày 03/04/1995 là một việc cấp thiết và phù hợp với hoàn cảnh nước
ta khi đó.
Sau một khoảng thời gian thực hiện Quy chế kê đơn và bán thuốc theo đơn
tạm thời, cùng với sự xuất hiện ngày càng phong phú, đa dạng các loại thuốc
mới, kèm theo là những khoản lợi nhuận từ việc hưởng phần trăm khi kê đơn
thuốc đã ảnh hưởng không nhỏ đến việc kê đơn của Bác sỹ và sự phát triển
mạnh mẽ của hệ thống y tế càng làm cho việc quản lý kê đơn càng khó khăn
hơn. Sau đó Bộ Y tế cũng đã đưa ra các văn bản có tính chất pháp quy về các
vấn đề kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú và chỉ định thuốc cho bệnh nhân
điều trị nội trú. Quy định số 04/2008/QĐ – BYT của Bộ Y tế ngày 01 tháng

02 năm 2008 về quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú giúp tăng cường
công tác kê đơn, sử dụng thuốc an toàn hợp lý trong điều trị ngoại trú tại các
bệnh viện trên cả nước[7]. Luật khám chữa bệnh có hiệu lực từ ngày
01/01/2011 quy định: khi kê đơn thuốc, người hành nghề phải ghi đầy đủ rõ
ràng vào đơn thuốc hoặc bệnh án thông tin về thuốc hàm lượng, liều dùng,
cách dùng và thời gian dùng thuốc. Việc kê đơn phải phù hợp với chẩn đoán
bệnh và tình trạng của người bệnh. Thông tư 23/ 2011/ TT – BYT của Bộ Y tế
ban hành ngày 10 tháng 6 năm 2011 cũng đã quy định rõ trách nhiệm của
4


từng cá nhân trong việc chỉ định và hướng dẫn sử dụng thuốc. Đặc biệt thông
tư hướng dẫn rất chi tiết trong hoạt động chỉ định của thầy thuốc: Khi khám
bệnh thầy thuốc phải khai thác tiền sử dùng thuốc, cách ghi chỉ định thuốc,
chỉ định thời gian dùng thuốc, lựa chọn đường dùng thuốc cho bệnh nhân[10].
Và mới đây nhất, ngày 29 tháng 2 năm 2016 Bộ Y tế đã ban hành thông tư số
05/2016/TT – BYT quy định về kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú, thông tư
này được áp dụng rộng rãi trong tất cả các bệnh viện trên cả nước và bắt đầu
có hiệu lực từ ngày 01 tháng 5 năm 2016.
* Một số nguyên tắc khi kê đơn: Việc kê đơn thuốc phải thực hiện đúng
quy chế kê đơn và dựa trên những nguyên tắc sau đây:
- Khi thật cần thiết phải dùng đến thuốc;
- Đúng mẫu đơn quy định;
- Thuốc phải ghi theo tên gốc với thuốc đơn chất;
- Kê những thuốc tối thiểu cần thiết và phải có đầy đủ thông tin về thuốc;
- Chọn thuốc hợp lý cho người bệnh cụ thể, hợp lý về giá và hiệu quả;
- Chú ý thận trọng với từng cơ địa, trạng thái bệnh lý của người bệnh;
- Liều hợp lý;
- Chỉ định dùng thuốc đúng: Thời gian, khoảng cách giữa các lần dùng thuốc;
- Hạn chế, thận trọng trong các phối hợp nhiều thuốc hoặc dùng thuốc

hỗn hợp nhiều thành phần.
- Thận trọng với các phản ứng có hại của thuốc[7],[10].
Trên thực tế có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng tới quá trình kê đơn thuốc
của bác sỹ. Bệnh nhân và gia đình bệnh nhân cũng có một số ảnh hưởng nhất
định. Bệnh nhân có BHYT hay không có cũng ảnh hưởng tới quá trình kê đơn
thuốc vì có ràng buộc với các quy định về thanh toán chi phí trong điều trị.
Vai trò của quảng cáo, tác động của các hãng dược phẩm, các chính sách
marketing cũng ảnh hưởng tới việc kê đơn của bác sỹ.

5


Hoạt động lựa chọn thuốc là một quá trình mà trong đó các nhân viên y
tế của một tổ chức làm việc thông qua HĐT & ĐT. Đánh giá và lựa chọn từ
rất nhiều các sản phẩm thuốc có sẵn những thuốc được coi là hiệu quả nhất,
an toàn nhất và chi phí hợp lý nhất. Kết quả của quá trình lựa chọn thuốc là
một danh mục thuốc. Danh mục thuốc có chứa tất cả các loại thuốc đã được
phê duyệt cho mua sắm và sử dụng trong các cơ sở y tế nhất định. Ngày
26/12/2013 Bộ y tế ban hành Thông tư số 45/2013/TT – BYT về Danh mục
thuốc thiết yếu tân dược lần thứ VI, bao gồm 29 nhóm thuốc điều trị với 466
tên thuốc tân dược [14].
Thuốc chủ yếu là thuốc đáp ứng nhu cầu điều trị trong cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh phù hợp với cơ cấu bệnh tật ở Việt Nam được quy định tại
DMTCY sử dụng trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh do Bộ trưởng Bộ Y
tế ban hành. DMTCY được Bộ Y tế ban hành xây dựng trên cơ sở DMTTY
của Việt nam và Tổ chức Y tế hiện hành. Đây là cơ sở để các cơ sở khám
chữa bệnh lựa chọn, đảm bảo nhu cầu điều trị và thanh toán cho các đối tượng
người bệnh, bao gồm cả người bệnh có thẻ BHYT. Thông tư 31/2011/TTBYT ngày 11/7/2011 gồm 900 thuốc (hay hoạt chất) tân dược 57 thuốc phóng
xạ và hợp chất đánh dấu [9]. Đây là cơ sở quan trọng để các bệnh viện xây
dựng danh mục thuốc sử dụng phù hợp với mô hình bệnh tật, trình độ kỹ thuật

cũng như khả năng tài chính của bệnh viện. Từ ngày 01/1/2015 Danh mục
thuốc chủ yếu được thay thế bởi Thông tư 40/TT- BYT ngày 27/11/2014 “
Hướng dẫn thực hiện danh mục thuốc tân dược thuộc phạm vi thanh toán của
quỹ Bảo hiểm y tế”, bao gồm 845 hoạt chất, 1064 thuốc tân dược, 57 thuốc
phóng xạ và hợp chất đánh dấu [15]. Ở thông tư này cũng đã có quy định về
phạm vi sử dụng thuốc trong DMTCY theo phân hạng bệnh viện: Bệnh viện
hạng đặc biệt, hạng I, hạng II, hạng III, hạng IV, các phòng khám đa khoa và
các cơ sở y tế khác [9],[15].

6


DMTCY có vai trò rất quan trọng trong chu trình quản lý thuốc trong
bệnh viện. Căn cứ vào DMTTT, DMTCY và các quy định về sử dụng danh
mục do Bộ y tế ban hành, đồng thời căn cứ vào mô hình bệnh tật và kinh phí
của bệnh viện, HĐT & ĐT có nhiệm vụ giúp Giám đốc bệnh viện lựa chọn,
xây dựng danh mục thuốc bệnh viện. Danh mục thuôc bệnh viện là cơ sở để
đảm bảo cung ứng thuốc chủ động có kế hoạch nhằm phục vụ cho nhu cầu
điều trị hợp lý, an toàn, hiệu quả. Danh mục thuốc được xây dựng hàng năm
và có thể bổ sung hoặc loại bỏ thuốc trong các kỳ họp của HĐT & ĐT [5].
1.2. Các căn cứ trong việc kê đơn thuốc điều trị ngoại trú.
1.2.1. Căn cứ theo thông tư 23/2011/TT – BYT: ngày 10 tháng 6 năm 2011
của Bộ Y tế về hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh:
* Thuốc chỉ định cho người bệnh cần bảo đảm các yêu cầu sau:
- Phù hợp với chẩn đoán và diễn biến bệnh;
- Phù hợp tình trạng bệnh lý và cơ địa người bệnh;
- Phù hợp với tuổi và cân nặng;
- Phù hợp với hướng dẫn điều trị (nếu có);
- Không lạm dụng thuốc[10].
* Lựa chọn đường dùng thuốc cho người bệnh

- Căn cứ vào tình trạng người bệnh, mức độ bệnh lý, đường dùng của thuốc để
ra y lệnh đường dùng thuốc thích hợp.
- Chỉ dùng đường tiêm khi người bệnh không uống được thuốc hoặc khi sử
dụng thuốc theo đường uống không đáp ứng được yêu cầu điều trị hoặc với
thuốc chỉ dùng đường tiêm [10].
* Cách ghi chỉ định thuốc
- Chỉ định dùng thuốc phải ghi đầy đủ, rõ ràng vào đơn thuốc, hồ sơ bệnh án,
không viết tắt tên thuốc, không ghi ký hiệu. Trường hợp sửa chữa bất kỳ nội
dung nào phải ký xác nhận bên cạnh.

7


- Nội dung chỉ định thuốc bao gồm: tên thuốc, nồng độ (hàm lượng), liều
dùng một lần, số lần dùng thuốc trong 24 giờ, khoảng cách giữa các lần
dùng thuốc, thời điểm dùng thuốc, đường dùng thuốc và những chú ý đặc
biệt khi dùng thuốc.
- Ghi chỉ định thuốc theo trình tự: đường tiêm, uống, đặt, dùng ngoài và các
đường dùng khác [10].
1.2.2. Căn cứ theo thông tư số 21/2013/TT- BYT ngày 08 tháng 8 năm 2013
của Bộ y tế về “ Tổ chức và hoạt động của HĐT&ĐT trong bệnh viện”
* Các chỉ số kê đơn:
- Số thuốc kê trung bình trong một đơn;
- Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê theo tên chung quốc tế (INN);
- Tỷ lệ phần trăm đơn có kê kháng sinh;
- Tỷ lệ phần trăm đơn có kê thuốc tiêm;
- Tỷ lệ phần trăm đơn có kê vitamin;
- Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê đơn có trong DMTTY do Bộ y tế ban hành
[13].
* Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện

- Tỷ lệ phần trăm người bệnh được điều trị không dùng thuốc;
- Chi phí cho thuốc trung bình của mỗi đơn;

- Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho kháng sinh;
- Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho thuốc tiêm;
- Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho vitamin;
- Tỷ lệ phần trăm đơn kê phù hợp với phác đồ điều trị;
- Tỷ lệ phần trăm người bệnh hài lòng với dịch vụ chăm sóc sức khỏe;
- Tỷ lệ phần trăm cơ sở y tế tiếp cận được với các thông tin thuốc khách quan
[13].
1.2.3. Căn cứ theo thông tư số 05/2016/TT – BYT ngày 29 tháng 02 năm
8


2016 quy định về kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú.
* Nguyên tắc kê đơn thuốc:
- Chỉ được kê đơn thuốc sau khi đã có kết quả khám bệnh, chẩn đoán bệnh;
- Kê đơn thuốc phù hợp với chẩn đoán bệnh và mức độ bệnh;
- Số lượng thuốc được kê đơn thực hiện theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều
trị” của Bộ Y tế hoặc đủ sử dụng tối đa 30 (ba mươi) ngày, trừ trường hợp
quy định tại các điều 7,8 và 9 Thông tư này;
- Y sỹ không được kê đơn thuốc thành phẩm dạng phối hợp có chứa hoạt chất
gây nghiện, thuốc thành phẩm dạng phối hợp có chứa hoạt chất hướng tâm
thần và thuốc thành phẩm dạng phối hợp có chứa tiền chất không thuộc danh
mục thuốc không kê đơn do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành;
- Không được kê vào đơn thuốc:
+ Các thuốc, chất không nằm mục đích phòng bệnh, chữa bệnh;
+ Các thuốc chưa được phép lưu hành tại Việt Nam;
+ Thực phẩm chức năng;
+ Mỹ phẩm[23].

* Yêu cầu chung với nội dung kê đơn thuốc:
- Ghi đủ, rõ ràng và chính xác các mục in trong đơn thuốc hoặc trong sổ khám
bệnh hoặc sổ điều trị cần chữa trị dài ngày của người bệnh;
- Ghi chính xác địa chỉ nơi người bệnh đang thường trú hoặc tạm trú: số nhà,
đường phố, tổ dân phố hoặc thôn, ấp, bản, xã, phường, thị trấn.
- Đối với trẻ dưới 72 tháng tuổi thì phải ghi số tháng tuổi và ghi tên bố hoặc
mẹ của trẻ.
- Viết tên thuốc theo tên chung quốc tế (INN, generic) trừ trường hợp thuốc
có nhiều hoạt chất. Trường hợp ghi thêm tên thuốc theo tên thương mại phải
ghi tên thương mại trong ngoặc đơn sau tên chung quốc tế

9


- Ghi tên thuốc, nồng độ/ hàm lượng, số lượng, liều dùng, đường dùng, thời
điểm dùng của mỗi loại thuốc.
- Số lượng thuốc gây nghiện phải viết bằng chữ, chữ đầu viết hoa.
- Số lượng thuốc: viết thêm số 0 phía trước nếu số lượng chỉ có một chữ số
(nhỏ hơn 10).
- Trường hợp sửa chữa đơn thì người kê đơn phải ký tên ngay bên cạnh nội
dung sửa.
- Gạch chéo phần giấy còn trống từ phía dưới nội dung kê đơn đến phía trên
chữ ký của người kê đơn; ký, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên người kê đơn[23].
* Kê đơn thuốc của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có ứng dụng công nghệ
thông tin trong kê đơn thuốc
- Đơn thuốc kê đơn trên máy tính 01 lần, sau đó in ra và người kê đơn ký tên,
trả cho người bệnh 01 bản để lưu trong sổ khám bệnh hoặc trong sổ điều trị
bệnh cần chữa trị dài ngày của người bệnh.
- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có ứng dụng công nghệ thông tin phải đảm bảo
việc lưu đơn để triết xuất dữ liệu khi cần thiết[23].

1.3. Hướng dẫn sử dụng kháng sinh
1.3.1. Các văn bản về sử dụng kháng sinh.
Ngày 02 tháng 03 năm 2015, Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành quyết định
số 708/ QĐ – BYT về việc ban hành tài liệu chuyên môn “ Hướng dẫn sử
dụng kháng sinh”, quyết định này được áp dụng tại tất cả các cơ sở khám
chữa bệnh, trong đó chỉ ra:
Kháng sinh là một nhóm thuốc đặc biệt vì việc sử dụng chúng không
chỉ ảnh hưởng đến người bệnh mà còn ảnh hưởng đến cộng đồng. Với những
nước đang phát triển như Việt Nam, đây là một nhóm thuốc quan trọng vì
bệnh lý nhiễm khuẩn nằm trong số những bệnh đứng hàng đầu cả về tỷ lệ mắc
bệnh và tỷ lệ tử vong [21].

10


Sự lan tràn các chủng vi khuẩn kháng kháng sinh là vấn đề cấp bách
nhất hiện nay. Sự xuất hiện các chủng vi khuẩn kháng ảnh hưởng đến hiệu
quả điều trị và sức khỏe người bệnh. Việc hạn chế sự phát sinh của vi khuẩn
kháng kháng sinh là nhiệm vụ không chỉ của ngành Y tế mà của cả cộng đồng
nhằm bảo vệ nhóm thuốc này [21].
Kháng sinh là chất lấy từ vi sinh vật (thường là vi nấm) có tác dụng
chống vi khuẩn và chiết xuất tự nhiên hoặc bán tổng hợp. Theo nghĩa rộng,
một số thuốc nguồn gốc tổng hợp (như Metronidazol, các Quinolon) cũng
được sắp xếp vào thuốc kháng sinh[19].
Để bảo đảm sử dụng thuốc hợp lý, cần nắm vững những kiến thức liên
quan đến kháng sinh, vi khuẩn gây bệnh và người bệnh [21].
Các nhóm kháng sinh được sắp xếp theo cấu trúc hoá học. Theo cách
phân loại này, kháng sinh được chia thành các nhóm như sau (Bảng 1.1) [21].

Bảng 1.1. Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học

TT
Tên nhóm
1
Beta-lactam

Phân nhóm
Các penicilin
Các cephalosporin
Các beta-lactam khác
Carbapenem
Monobactam
Các chất ức chế beta-lactamase

2
3
4

Aminoglycosid
Macrolid
Lincosamid

5

Phenicol

6

Tetracyclin

Thế hệ 1
Thế hệ 2
11


7

8
9

Peptid

Glycopeptid
Polypetid
Lipopeptid
Quinolon
Thế hệ 1
Các fluoroquinolon: Thế hệ 2, 3, 4
Các nhóm kháng sinh khác
Sulfonamid
Oxazolidinon
5-nitroimidazol

Để tăng cường sử dụng kháng sinh hợp lý, giảm hậu quả không mong
muốn khi dùng kháng sinh, nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh, ngăn
ngừa vi khuẩn đề kháng kháng sinh và giảm chi phí y tế, ngày 04 tháng 3 năm
2016, Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành quyết định số 772/ QĐ – BYT về việc ban
hành tài liệu “Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh
viện”, theo đó căn cứ vào tài liệu này và điều kiện cụ thể của đơn vị, Giám
đốc bệnh viện sẽ triển khai thực hiện tại đơn vị, thành lập nhóm quản lý sử

dụng kháng sinh tại bệnh viện và phân công nhiệm vụ cho từng thành viên,
quy định vai trò và sự hỗ trợ qua lại của các thành viên trong nhóm quản lý sử
dụng kháng sinh[22].
* Lựa chọn kháng sinh:
Lựa chọn thuốc kháng sinh phụ thuộc các yếu tố: người bệnh và vi
khuẩn gây bệnh, vị trí nhiễm khuẩn, dược động học, dược lực học và mô hình
kháng thuốc[21],[22]. Yếu tố liên quan đến người bệnh người bệnh cần xem
xét bao gồm: lứa tuổi, tiền sử dị ứng thuốc, chức năng gan - thận, tình trạng
suy giảm miễn dịch, mức độ nặng của bệnh, bệnh mắc kèm, cơ địa dị ứng...
Nếu là phụ nữ: cần lưu ý đối tượng phụ nữ có thai, đang cho con bú để cân
nhắc lợi ích/nguy cơ. Về vi khuẩn: loại vi khuẩn, độ nhạy cảm với kháng sinh
của vi khuẩn. Cần cập nhật tình hình kháng kháng sinh để có lựa chọn phù
12


hợp. Cần lưu ý các biện pháp phối hợp để làm giảm mật độ vi khuẩn và tăng
nồng độ kháng sinh tại ổ nhiễm khuẩn như làm sạch ổ mủ, dẫn lưu, loại bỏ tổ
chức hoại tử khi cần[21].
- Chính sách kê đơn kháng sinh nhằm giảm tỷ lệ phát sinh vi khuẩn
kháng thuốc và đạt được tính kinh tế hợp lý trong điều trị. Với những kháng
sinh mới, phổ rộng, chỉ định sẽ phải hạn chế cho những trường hợp có bằng
chứng là các kháng sinh đang dùng đã bị kháng [21].
- Nếu có bằng chứng rõ ràng về vi khuẩn và kết quả của kháng sinh đồ,
kháng sinh được lựa chọn là kháng sinh có hiệu quả cao nhất với độc tính
thấp nhất và có phổ tác dụng hẹp nhất gần với các tác nhân gây bệnh được
phát hiện. Điều trị xuống thang kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ[22].
- Ưu tiên sử dụng 01 kháng sinh dựa vào kết quả kháng sinh đồ. Chỉ
phối hợp kháng sinh nhằm mục đích: tăng khả năng diệt khuẩn, giảm khả
năng xuất hiện chủng đề kháng và điều trị nhiễm khuẩn do nhiều loại vi
khuẩn gây ra [22].

* Liều dùng kháng sinh:
Liều dùng của kháng sinh phụ thuộc nhiều yếu tố: tuổi người bệnh
người bệnh, cân nặng, chức năng gan - thận, mức độ nặng của bệnh[21],[22].
Do đặc điểm khác biệt về dược động học, liều lượng cho trẻ em, đặc biệt là trẻ
sơ sinh và nhũ nhi có hướng dẫn riêng theo từng chuyên luận. Liều lượng
trong các tài liệu hướng dẫn chỉ là gợi ý ban đầu. Không có liều chuẩn cho
các trường hợp nhiễm khuẩn nặng[21]. Kê đơn không đủ liều sẽ dẫn đến thất
bại điều trị và tăng tỷ lệ vi khuẩn kháng thuốc. Ngược lại, với những kháng
sinh có độc tính cao, phạm vi điều trị hẹp (ví dụ: các aminoglycosid,
polypeptide), phải bảo đảm nồng độ thuốc trong máu theo khuyến cáo để
tránh độc tính, do vậy, việc giám sát nồng độ thuốc trong máu nên được triển
khai [21],[22].

13


Để điều trị thành công nhiễm khuẩn phụ thuộc nhiều yếu tố, bao gồm
tình trạng bệnh lý, vị trí nhiễm khuẩn và sức đề kháng của nguời bệnh. Các
kiến thức về phân loại kháng sinh, về dược động học/dược lực học sẽ giúp
cho việc lựa chọn kháng sinh và xác định lại chế độ liều tối ưu cho từng nhóm
kháng sinh, là cơ sở để thực hiện các nguyên tắc sử dụng kháng sinh hợp lý.
Đây cũng là những nội dung quan trọng đối với mỗi thầy thuốc để bảo đảm
hiệu quả - an toàn - kinh tế và giảm tỷ lệ kháng kháng sinh trong điều trị[21].
Quy trình chung khi dùng kháng sinh:
* Trước khi dùng kháng sinh, thầy thuốc cần có một số căn cứ tối thiểu
cho phép kết luận đây là một bệnh nhiễm khuẩn. Có thể dựa vào:
- Lâm sàng: quá trình phát triển bệnh, kết quả khám bệnh nhân, đường
vào của vi khuẩn.
- Cận lâm sàng thường quy: công thức bạch cầu, X- quang phổi…
- Xét nghiệm vi khuẩn học: tìm thấy vi khuẩn có thể là nguyên nhân gây

ra các triệu chứng phát hiện trên lâm sàng[19].
* Khi đã xác định được bệnh là do nhiễm khuẩn, có 3 vấn đề cần đặt ra là:
- Có phải là một trường hợp cấp cứu không? Nếu là bệnh khẩn cấp, đòi
hỏi những thăm khám, xét nghiệm phức tạp, nên đưa vào bệnh viện, có đủ
điều kiện hơn và phải điều trị ngay.
- Có cần lấy bệnh phẩm tìm vi khuẩn trước khi điều trị không? Nhìn
chung, lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm vi khuẩn là cần trong những trường
hợp nặng, đe dọa tính mạng người bệnh (nhiễm khuẩn máu, viêm màng
não…). Trong thực tế, việc lấy bệnh phẩm không cần ngay đối với các trường
hợp nhẹ, nhiễm khuẩn thông thường (viêm họng, phế quản…). Qua thăm
khám lâm sàng kỹ, thày thuốc có thể ước đoán được nhiễm khuẩn là do tác
nhân nào.
- Có cần dùng kháng sinh ngay không? Nhìn chung, để tranh thủ thời gian
chữa được ở giai đoạn sớm, có thể cho ngay thuốc, cả khi không phải là cấp
14


cứu, một khi đã biết có ổ nhiễm khuẩn và đã trả lời được 2 câu hỏi trên. [19].
1.3.2. Hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong nhi khoa
Trẻ em là một cơ thể đang phát triển và hoàn thiện. Vì vậy khi dùng thuốc cho
trẻ em phải thận trọng ngoài việc chữa khỏi bệnh cho trẻ còn phải đảm bảo
không ảnh hưởng đến sự phát triển của trẻ. Các kháng sinh chống chỉ định với
trẻ không nhiều nhưng hầu hết phải hiệu chỉnh lại liều theo lứa tuổi. Nhóm
kháng sinh cần lưu ý nhất khi sử dụng cho trẻ đẻ non và trẻ sơ sinh là
Aminosid

(gentamicin

và

amikacin…),

Glycopeptid

(vancomycin),

Polypeptide (colistin) vì đây là những kháng sinh có khả năng phân bố nhiều
trong pha nước nên khuếch tán rất rộng ở các lứa tuổi này (bảng 1.2)
[19],[21].
Bảng 1.2: Hướng dẫn về các loại kháng sinh được sử dụng cho
trẻ em ở các lứa tuổi khi có nhiễm khuẩn
Kháng sinh

Trẻ đẻ non Sơ sinh

1 tháng – 3 tuổi Trên 3 tuổi

Aminosid

+

+

+

+

Beta-lactamin

+

+

+

+

Oxacilin và dẫn chất

0

0

+

+

Colistin

+

+

+

+

Tetracyclin

0

0

0

Lincosamid

0

0

+

+

Macrolid

+

+

+

+

Phenicol

0

Rifampicin

+

+

+

+

Vancomycin

+

+

+

+

Cho > 8

+

Ghi chú: + được dùng

0 không được dùng

1.4. Thực trạng kê đơn kháng sinh tại Việt nam
Với tình hình dịch bệnh như hiện nay đặc biệt là các bệnh
nhiễm khuẩn thì kháng sinh là một thuốc không thể thiếu trong phác đồ điều

15