Hoàng đức huy 2

Trường: ĐH Võ Trường Toản
Lớp: ĐH Y
Tên: Hoàng Đức Huy
MSSV: 1253010316
Nhóm: 4- Phụ sản 3

Nhận xét của giáo viên

BỆNH ÁN SẢN KHOA
(KHOA HẬU SẢN)
A
1
2
3
4
5
6
7

PHẦN HÀNH CHÁNH
Họ và tên: HUỲNH THỊ THU VÂN
Tuổi: 32 tuổi
Giới tính: Nữ
Dân tộc: Kinh
Nghề nghiệp: giáo viên
Địa chỉ: 11- KV4- Châu Văn Liêm- Ô Môn- Cần Thơ
Người cần báo tin: Chồng Phạn Thế Ngự Phong, SĐT: 0983494545
Ngày vào viện: 14 giờ 20 phút, ngày 08/09/2016
PARA: 1001

B PHẦN CHUYÊN MÔN

I.
LÝ DO VÀO VIỆN: Thai 40 tuần đau bụng dưới
II.
BỆNH SỬ:
Sản phụ mang thai lần đầu, thai 40 tuần, dự sanh ngày 09/09/2016. Kỳ kinh cuối:
06/09/2016
Bắt đầu chuyển dạ: 8 giờ ngày 08/09/2016
Tam cá nguyệt 1: sản phụ có triệu chứng nôn, nghén.Huyết áp trong giới hạn bình
thường
Tam cá nguyệt 2: thai máy vào tuần thứ 15
Tam cá nguyệt 3: sản phụ tăng 06 kg ( từ 59 kg đến 65 kg)
Trong quá trình mang thai sản phụ có khám thai định kỳ tại trạm y tế, tiêm phòng
uốn ván 1 lần vào tháng thứ 7
Cách nhập viện 1 ngày, sản phụ đau trằn bụng dưới từng cơn,mỗi cơn khoảng 30
giây, đau ngày càng tăng và không có dấu hiệu thuyên giảm nên được người nhà
đưa đến BV phụ sản Cần Thơ.
III. TIỀN SỬ
+) Bản thân:
• Sản phụ khoa:


- Bắt đầu có kinh năm 15 tuổi, chu kỳ 30 ngày, máu màu đỏ sậm, lượng vừa,
số ngày có kinh 3-4 ngày.
- Lấy chồng năm 23 tuổi.
- Kỳ kinh cuối 06/09/2016
- Không mắc các bệnh phụ khoa.
- PARA: 1001
• Kế hoạch hóa gia đình: không áp dụng
• Bệnh lý: chưa ghi nhận bệnh lý
+) Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý

IV. KHÁM LÂM SÀNG: 19 giờ 00 phút, ngày 08/09/2016.
1. Tổng trạng:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Da niêm hồng
- Không phù
- Không sờ thấy hạch ngoại vi, tuyến giáp không to.
- Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 80 l/p
HA: 110/80 mmHg
0
Nhiệt độ: 37 C
Nhịp thở: 21 l/p
Chiều cao: 152cm
Cân nặng: 65kg.
BMI: 28,1
2. Khám sản phụ khoa :
- Khám vú: 2 vú căng, đau, không sưng tấy
- Khám bụng: bụng mềm, ấn đau hạ vị, không sẹo mỗ cũ
- Âm đạo: tử cung ngã trước, không ra huyết, không sưng đỏ, tầng sinh
môn chắc.
- Tử cung hình trứng,trục dọc, chiều cao tử cung: 31 cm, vòng bụng: 101
cm
- Phần phụ không có dấu hiệu bất thường
- Cổ tử cung: mở
- Độ lọt: cao, đường kính nhô hạ vệ: 12 cm
- Bishop: 3đ
- Tình trạng ối: bình thường
- Thai : ngôi đầu, thế trái
3. Khám Tim:
- Mõm tim nằm ở khoang liên sườn IV-V đường trung đòn trái.

- Không rung miu harzer (-).
- Diện đục của tim trong giới hạn bình thường: 2 x 2 cm.


4.

5.

- Nhịp tim đều tần số 111 lần/phút, T1 T2 rõ, không âm thổi bất thường.
Khám phổi:
- Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ
- Rung thanh đều 2 phế trường.
- Gõ trong khắp phổi
- Rì rào phế nang êm dịu
Cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

V.
TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhân nữ 32 tuổi, PARA: 1001 vào viện vì lý do đau trằn bụng dưới. Qua
thăm khám lâm sàng và hỏi bệnh sử, tiền sử ghi nhận:
- Con rạ 40 tuần dự sanh ngày 06/09/2016. Kỳ kinh cuối 06/09/2016
- Tổng trạng khá
- Sinh hiệu ổn định
- Khung chậu bình thường về mặt lâm sàng
- Ước lượng trọng lượng thai khoảng 2800 g, ngôi đầu, thế trái
- Cổ tử cung ngã trước, tầng sinh môn chắc
- Bishop 3 điểm
- Tim thai 140 l/p đều, rõ
VI. CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán: Con rạ thai 4o tuần, ngôi đầu, chuyển dạ

VII. CẬN LÂM SÀNG:
a. Công thức máu: 08/09/2016
Hồng cầu
3,8 x1012/l
Hb
10,9 g/l
Hct
0,34 l/l
MCV
91 fl
MCH
29 pg
MCHC
317 g/l
Tiểu cầu
227x1G/l
• Đông máu:
PTs: 12
aPTT: 32

Bạch cầu
Đoạn trung tính
Đoạn ưa axit
Đoạn ưa bazơ
Mono
Lympho

11 x1G/l
80%
0,6%

0,3%
6,1%
13%


fibrinogen: 3,3
Kết luận: Công thức máu bình thường
b. Thông số nước tiểu
- Tỉ trọng: 1,020.
- pH: 6
c. Hóa sinh máu:
Urê
4 mmol/l
Creatinin
49 µmol/l
Glucose
5,6 mmol/l
 Bình thường

AST
ALT

12
10

VIII. TIÊN LƯỢNG:
- Đẻ thường đường âm đạo
- Mẹ: thể trạng khá, không mắc bệnh mạn tính, khung chậu bình thường về
mặt lâm sang
- Cổ tử cung mềm, ngả trước

- Thai: trọng lượng không to, tim thai bình thường, ối chưa vỡ, ngôi đầu
IX. HƯỚNG XỬ TRÍ:
1. Xét nghiệm thường quy
- Công thức máu, nhóm máu
- HbsAg, HIV
- Monitoring
2. Theo dõi
- Sinh hiệu nước tiểu 4h
- Cơn co, tim thai, cổ tử cung