Lê phạm nhật minh

Trường Đại Học Võ Trường Toản
Lớp Đại Học Y Đa Khoa K5
Sinh viên: LÊ PHẠM NHẬT MINH
MSSV: 1253010338

BỆNH ÁN SẢN KHOA
I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: LÊ THỊ MỸ LAN
2. Giới: Nữ
3. Sinh năm: 1994
4. Nghề nghiệp: Làm ruộng
5. Địa chỉ: Bình Minh – Vĩnh Long
6. Vào viện: 20h20 ngày 10.09.2016
7. Thời gian làm bệnh án: 8h00 ngày 15.09.2016
II. LÍ DO VÀO VIỆN : Thai 34 tuần 2 ngày, đau trằn bụng, ra huyết âm đạo
III . TIỀN SỬ
1. Bản thân
a. Nội khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý
b. Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý
c. Phụ khoa : Thấy kinh năm 13 tuổi, chu kỳ kinh không đều, 23-35 ngày, hành
kinh cuối 3-5 ngày, lượng vừa, đỏ sậm, đau bụng khi hành kinh.
Chưa phát hiện bệnh phụ khoa.
Không sử dụng các biện pháp tránh thai.
d. Sản khoa:
Dự sanh: 20.10.2016
Sản phụ lấy chồng năm 20 tuổi. PARA: 0000
2. Gia đình : Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan: di truyền, tán huyết, ung thư,
THA, ĐTĐ, bệnh truyền nhiễm.
IV. BỆNH SỬ
Sản phụ mang thai con so 34 tuần 2 ngày ( theo siêu âm thai tuần 6), dự sanh:
20.10.2016. Trong quá trình khám thai, sản phụ khám thai được 4 lần: tuần 6,

tuần 12, tuần 24 và tuần 28 của thai kỳ. Ba tháng đầu sản phụ không có triệu
chứng ốm nghén. Sản phụ cảm thấy thai máy vào tháng thứ 4 của thai kỳ. Sản
phụ được tiêm ngừa 2 mũi uốn ván vào tháng thứ 4 và thứ 7 của thai kỳ. Sản
phụ tăng 7 kg trong suốt thai kỳ.


Cách nhập viện 15h, sản phụ đang ngủ thì cảm thấy đau quặn bụng dưới, sau đó
ra huyết âm đạo màu đỏ tươi, lượng nhiều, thấm ướt hết băng, lẫn nhiều máu
cục nên được người nhà đưa nhập viện Bình Minh. Bệnh nhân được điều trị tại
đây 14h ( không rõ xử trí), sau đó tình trạng ra huyết vẫn còn => Chuyển lên
BV phụ sản TP Cần Thơ.
- Tình trạng lúc nhập viện
+ Đau bụng, ra huyết âm đạo
+ Sinh hiệu:
Mạch: 106 lần/ phút
Nhiệt độ: 37o C
HA: 120/80 mmHg
Nhịp thở: 20 lần/phút
+ Cân nặng: 56kg
Chiều cao: 153cm
+ Tử cung hình trứng, trục dọc
+ BCTC: 24cm, Vòng bụng: 88cm
+ Cơn co (+)
+ Tim thai 140 lần / phút
+ Âm hộ bình thường, âm đạo: ra huyết sậm, tầng sinh môn chắc.
+ Cổ tử cung khép
+ Ngôi mông, thế trái, kiểu thế chưa rõ.
+ Đường kính nhô – hạ vệ: 12cm.
- Chẩn đoán lúc vào viện: Con so, thai 34 tuần 2 ngày, ngôi mông, chưa
chuyển dạ, nhau tiền đạo ra huyết.

- Xử trí:
+ Benten ( liều 1) 5,2 mg 3 ống (TB
+ Cammic 250mg ( TMC)
+ Theo dõi tim thai, con gò, huyết âm đạo.
V. KHÁM LÂM SÀNG: 8h ngày 15.09.2016
1. Tổng trạng:
Sản phụ tỉnh táo, tiếp xúc tốt
Da niêm hồng
Dấu hiệu sinh tồn :
Mạch: 88 lần/phút
HA : 120/80 mmHg
Nhiệt độ : 37oC
Nhịp thở : 20 lần/phút
Cân nặng: 56kg, Chiều cao: 158cm
Tổng trạng trung bình, không phù, không xuất huyết.
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ chạm.
2. Khám tim
T1, T2 đều rõ, tần số 88 lần / phút


Không âm thổi
3. Khám phổi
Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường
Không rale
4. Khám bụng và chuyên khoa
Tử cung hình trứng, trục dọc
BCTC: 24cm, Vòng bụng: 88cm. Ước lượng cân nặng thai nhi: 2800 +300gr.
Cơn co (-)
Tim thai 145 lần / phút, nghe rõ ở ¼ bên trái trên rốn.

Thủ thuật Leopold: Không thực hiện được.
Khám trong: Không thực hiện vì có thể chảy máu cho sản phụ.
5. Khám bộ phận khác: Chưa ghi nhận bất thường.

VI. CẬN LÂM SÀNG
Siêu âm (10h ngày 15.09.2016): Ngôi mông, ULCN: 2058gr
Tim thai đều, tần số 145l/ph.
Nhau bám mặt trước, nhóm 3, mép dưới bám cách lổ trong 24mm, độ
trưởng thành II.
Kết luận: Một thai sống trong tử cung khoảng 35 tuần, ngôi mông, nhau
bám mép.
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Thai phụ 22 tuổi, con so, vào viện vì thai 34 tuần 2 ngày, đau trằn bụng +
ra huyết âm đạo. Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng và CLS ghi nhận
các hội chứng và triệu chứng sau:
+ Thai 35 tuần tuổi.
+ Siêu âm: Nhau bám mặt trước, nhóm 3, mép dưới bám cách lổ trong
24mm, độ trưởng thành II, ngôi mông, ƯLCN 2058gr.
+ Không đau bụng, không ra huyết âm đạo
VIII. CHẨN ĐOÁN
Con so, thai 35 tuần, ngôi mông, chưa chuyển dạ, nhau tiền đạo bám
mép.
VIII. TIÊN LƯỢNG
Gần:


Mẹ: Khá, vì hiện tại tình trạng Mẹ đã ổn, không còn đau bụng và ra huyết
âm đạo, được theo dõi sát tại bệnh viện.
Thai: trung bình, vì thai đã được chích trưởng thành phổi, tuy nhiên thai
vẫn chưa đủ tháng, phát triễn chậm trọng lượng 2085gr, tim thai ổn định.

Xa
Mẹ: Có thể chảy máu tái phát, không thể sanh thường vì không thuận lợi
cho lần mang thai sau. Nguy cơ băng huyết sau sanh là nhiều hơn người
bình thường, khả năng chảy máu trong lúc sanh và cắt tử cung, truyền
máu cấp cứu là hoàn toàn có thể xảy ra.
Thai: Trung bình vì có thể chấm dứt thai kỳ bất cứ lúc nào, nếu mẹ chảy
máu tái diễn nhiều lần. Trọng lượng thai nhi thấp, sinh ra có thể suy dinh
dưỡng.

IX. HƯỚNG XỬ TRÍ
+ Cho sản phụ nghĩ ngơi tại giường, tránh vận động nặng, theo dõi cho
đến khi đủ tháng.
+ Bổ sung sắt, canxi, dinh dưỡng đầy đủ để thai phát triễn tốt hơn.
+ Mổ lấy thai chủ động khi thai đủ tháng hoặc nếu chảy máu tái diễn
nhiều lần, không nên chờ đến chuyển dạ vì sẽ chảy máu nhiều khi chuyển
dạ.
+ Khi mổ lấy thai chú ý: Nếu chảy máu vùng nhau bám thì có thể khâu
cầm máu bằng chỉ cagut mũi chữ X hoặc chữ U, nếu không cầm được có
thể cắt động mạch tử cung, nếu tiếp tục không cầm được thì thắt động
mạch hạ vị, đây là con so nên nếu không cầm được thì có thể cắt tử cung
bán phần để cứu mẹ.
+ Thời kỳ sổ nhau, nếu chảy máu phải bóc nhau nhân tạo và kiểm soát tử
cung, cho tăng co. Nếu không có kết quả phải cắt tử cung bán phần thấp
dưới chổ nhau bám.
+ Theo dõi: DHST, tình trạng ra huyết, thai, con co tử cung.