ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ VI SINH CỦA VIÊM PHỔI NẶNG

HỘI NGHỊ THƯỜNG NIÊN HỘI HÔ HẤP TP.HCM 2017

Trình bày: BS.ĐINH VŨ QUỐC DŨNG
PGS.TS.TRẦN VĂN NGỌC
1


NỘI DUNG

1. Đặt vấn đề
2. Mục tiêu nghiên cứu
3. Phương pháp nghiên cứu
4. Kết quả – Bàn luận
5. Kết luận – Kiến nghị

2


ĐẶT VẤN ĐỀ
 Tử vong VP nhập ICU: 15-50%

 Sử dụng KSKTH

 WHO: 26700 người, 5% tử vong (4th)

 KS mới rất hạn chế (FDA)

 BYT: 1.82/105dân

 NC VP nặng không nhiều
[13],[33],[44-48],[51-55],[60],[63],[68],[73],76],[95]

 BVCR: 18-33.2% (2004-2010)
[20],[61],[72],[99],[101],[104],[106]

XUẤT
ĐỘ

TỬ
SUẤT

TÁC
NHÂN

THỰC
TRẠNG

 Hoa Kỳ: 5.6 tr VPCĐ, 20% NV,

 Chủ yếu: VI KHUẨN, mô hình phân bố khác nhau

10% ICU; VPBV 5-15/103
 Việt Nam: TVNgọc (13.8%),

 Phế cầu R: penicillin, macrolide, cotrimoxazol, FQ

PLực (10.3%) [13], [20], [61], [72], [99]

 H.influenza R: ampicillin (49%)

 K.pneumoniae và Enterobacter spp tiết ESBL/ KPC/ AmpC

 P.aeruginosa và A.baumannii R: chỉ nhạy colistin
 MRSA (30-64%) [4],[14],[19],[28],[30-32],[97],[102],[108],[109]

3


NỘI DUNG

1. Đặt vấn đề
2. Mục tiêu nghiên cứu
3. Phương pháp nghiên cứu
4. Kết quả – Bàn luận
5. Kết luận – Kiến nghị

4


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
MỤC TIÊU TỔNG QUÁT:
Khảo sát đặc điểm lâm sàng và vi sinh ở bệnh nhân viêm phổi nặng nhập viện
khoa Hô hấp bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 02/2015 đến tháng 08/2015.

MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT:
1.Khảo sát đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân viêm phổi nặng nhập viện khoa Hô
hấp bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 02/2015 đến tháng 08/2015.
2.Khảo sát đặc điểm vi sinh và tình hình đề kháng kháng sinh ở bệnh nhân
viêm phổi nặng nhập viện khoa Hô hấp bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 02/2015
đến tháng 08/2015.
3.Xác định các yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân viêm phổi nặng nhập
viện khoa Hô hấp bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 02/2015 đến tháng 08/2015.

5


NỘI DUNG

1. Đặt vấn đề
2. Mục tiêu nghiên cứu
3. Phương pháp nghiên cứu
4. Kết quả – Bàn luận
5. Kết luận – Kiến nghị

6


PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU (1)
1

2

Thiết kế
nghiên cứu:

Cỡ mẫu:

Nghiên cứu tiến
cứu, cắt ngang
có phân tích

Chọn toàn bộ BN
Thỏa tc nhận vào

Không tc loại trừ

3

Địa điểm và
thời gian lấy
mẫu:

Bv.Chợ Rẫy,
khoa Hô hấp
Từ tháng 02 đến
08/2015

7


PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU (2)
Đối tượng nghiên cứu: BN được chẩn đoán VPCĐ hay VPBV, mức độ
nặng, nhập viện khoa Hô hấp BVCR

Tiêu chuẩn chọn bệnh:
Tuổi ≥ 18 ở cả 2 giới
Được chẩn đoán VP mức độ
nặng (IDSA/ATS)
Đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ:
Nhiễm HIV
AFB (+), PCR lao (+) hoặc
đang điều trị lao

BN đang điều trị b.tâm thần
Suy tim, OAP, dập phổi, P.E,
ARDS không do phổi, K phổi,
HC urê huyết cao
Xin xuất viện trước khi có kết
quả điều trị (NKQ, sốc…)

8


PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU (3)
Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi nặng:

1/2 tiêu chuẩn chính

 (Suy hô hấp) cần thông khí
cơ học
 Sốc nhiễm khuẩn cần dùng
vận mạch

3/9 tiêu chuẩn phụ
 Nhịp thở ≥ 30 lần/ phút
 PaO2/FiO2 ≤ 250








Phổi có thâm nhiễm nhiều thùy
Lú lẫn/ mất định hướng
BUN > 20 mg/dL
Giảm bạch cầu (BC < 4000/mm3)
Giảm tiểu cầu (TC < 105/mm3)
Hạ thân nhiệt (to < 36oC)
Tụt/ hạ huyết áp cần bù dịch tích
cực

1. IDSA/ATS (2005), Am J Respir Crit Care Med, 171 (4), pp. 388-416; 2. Marti C. et al. (2012), Critical Care, 16 (4), pp.
1; 3. Niederman M.S. (2005), "Severe Pneumonia", Taylor & Francis Group, USA, pp. 450.

9


SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU
267 bệnh nhân
viêm phổi nặng

Thu dung 121 bệnh nhân

146
bn có
TC
loại trừ

thỏa tiêu chuẩn NC

Khám lâm sàng (từ 2 – 4 lần)

YTNC, LS, CLS (KMĐM, XQ), KS và kết
cục

Chẩn đoán vi sinh
Phân lập vi khuẩn (VKKĐH; cấy: máu, đàm, dmp,…)
Mức độ đề kháng kháng sinh – MIC

10


PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU (4)
•

Thu thập các biến số (định sẵn), nhập dữ liệu bằng Excell, mã hóa và xử lý
bằng phần mềm thống kê SPSS 16.0

•

Các phép kiểm tương thích được sử dụng cho biến định danh và định
lượng; mức ý nghĩa thống kê p < 0.05

•

Phân tích hồi quy đơn biến và đa biến (stepwise)

•

Vấn đề y đức: NC được thông qua hội đồng y đức, BN hoàn toàn tự
nguyện và thông tin được bảo mật, không can thiệp.

11


NỘI DUNG

1. Đặt vấn đề
2. Mục tiêu nghiên cứu
3. Phương pháp nghiên cứu
4. Kết quả – Bàn luận
5. Kết luận – Kiến nghị

12


KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
ĐẶC ĐIỂM CHUNG: phân nhóm nghiên cứu

- Khác: ĐĐTuấn (61.9 và 38.1) [24], PLực (66.7 và 33.3) [13]
- Đa phần nằm tuyến trước (88.4%), phần lớn (82.6%) có bệnh mạn tính kèm theo
13


KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
ĐẶC ĐIỂM CHUNG: giới tính

Nhóm
VPCĐ
(n =46)

Nhóm

VPBV
(n = 75)

BN
nghiên cứu
(n = 121)

Nữ (n,%)

16 (34.8)

25 (33.3)

41 (33.9)

Nam (n,%)

30 (65.2)

50 (66.7)

80 (66.1)

Giới

• # ĐĐTuấn [24], VHNgoan [17], TVNgọc
Amiral [37], Kollef [68], Micek [76]

[20];

PLực

[13];

TMGiang

p

0.870

[8];

LBHuy

[12];

• Reade M.C [90]: hành vi nguy cơ và bệnh mạn tính, estradiol, đáp ứng miễn dịch
nhanh chóng, yếu tố di truyền  biến chứng nặng và tử vong cao hơn.
Reade M.C. et al. (2009), Critical care medicine, 37 (5), pp.1655

14


KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
ĐẶC ĐIỂM CHUNG: tuổi

Tuổi

Nhóm
VPCĐ

(n =46)

Nhóm
VPBV
(n = 75)

BN
nghiên cứu
(n = 121)

18 – 64

16 (34.8)

35 (46.7)

51 (42.1)

≥ 65

30 (65.2)

40 (53.3)

70 (57.9)

p

0.199

• Tuổi TB: 64.21 ± 17.63 (17 – 93)
• # NATrung [23], TVNgọc [20]; PLực [13]; < LTKNhung [21], LBHuy [12] và Kollef [68];
> Amiral [37], Micek [76] và VHNgoan [17]
Tuổi < 65  2.1 lần nguy cơ tử vong do viêm phổi (p=0.049)
● Tuổi càng cao  gia tăng nguy cơ VP [77,80,105]
●

1.Niederman M.S.(2005),“Severe Pneumonia", pp.450; 2.Muray F., Nadel J.A.(2010),“Textbook of Respiratory Medicine", pp.200-313;
3.Venditti M.et al. (2009), Annals of internal medicine, 150 (1), pp.19-26.

15


KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG: bệnh mạn tính – YTNCLQ bệnh nhân
• Bệnh mạn tính nhóm VPBV > VPCĐ,
p>0.05
• Bệnh phổi mạn > LBHuy [12] và
VHNgoan [17]; < PLực [13]
● 82.6% có ≥ 1 bệnh lý đi kèm, tương tự
PLực [13]
● Tuổi ↑, số bệnh nền đi kèm ↑ tăng
độ nặng bệnh, tử vong, đồng nhiễm
nhiều VK (kháng thuốc) [20],[59],[61],[86]

1 T.V.Ngọc và cs. (2010), Y Học TP. Hồ Chí Minh,14(1), pp.142-147
2. Gutierrez F.et al.(2005), Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 24
3. IDSA/ATS (2005), Am J Respir Crit Care Med,171(4), pp.388-416
4. Niederman M.S.et al. (2001),American journal of respiratory and
critical care medicine,163(7), pp.1730-1754.

16


KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG: YTNCLQ can thiệp điều trị (1)

# LBHuy [12], VHNgoan [17]: dùng thuốc kháng tiết, phun khí dung, đặt sonde dạ dày và
17
dùng KS tĩnh mạch tuyến trước


KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG: YTNCLQ can thiệp điều trị (2)
Nhóm
VPCĐ
(n = 46)

Nhóm
VPBV
(n = 75)

BN
nghiên cứu
(n = 121)

p

Đặt sonde dạ dày

17 (37.0)

46 (61.3)

63 (52.1)

0.009

Đặt lại NKQ

5 (10.9)

8 (10.7)

13 (10.7)

0.972

36 (48.0)

61 (50.4)

0.498

50 (66.7)

82 (67.8)

0.741

Yếu tố nguy cơ

25

Phun khí dung

(54.3)

Dùng thuốc kháng tiết (PPI)

32 (69.6)

1. Thomason M.H.et al. (1996), Journal of Trauma and Acute Care Surgery,41(3), pp.503-508.
2. Bateman B.T.et al. (2013),BMJ,347:f5416

18


KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG: YTNCLQ can thiệp điều trị (3)
Nhóm

Nhóm

BN

VPCĐ

VPBV

nghiên cứu

(n = 46)

(n = 75)

(n = 121)

Điều trị tuyến trước (ngày)

2.63 ± 3.25

8.97 ± 8.19

6.67 ± 7.46

< 0.001

Đặt NKQ-TM tuyến trước (ngày)

0.85 ± 2.26

4.43 ± 7.35

3.07 ± 6.18

0.002

Phẫu thuật, thủ thuật (mở KQ)

4 (8.7)

20 (26.7)

24 (19.8)

0.019*

Nhập viện trong 3 tháng trước

1 (2.2)

21 (28.0)

22 (18.2)

< 0.001*

Nằm viện tuyến trước

37 (80.4)

70 (93.3)

107 (88.4)

0.041*

Dùng KS (TTM tuyến trước)

25 (61.0)

61 (85.9)

86 (76.8)

0.003**

Đặc điểm

p

• Thời gian nằm viện TB tuyến trước 6.67 ± 7.46 (0-30)
• Các yếu tố góp phần gia tăng nguy cơ VPBV có ý nghĩa thống kê (p<0.05), tương tự
y văn [72]
IDSA/ATS (2005), Am J Respir Crit Care Med,171(4), pp.388-416

19


KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG: kháng sinh tuyến trước
• FQ (31.58%) và carbapenem
nhóm II (26.97%)
● Nhóm

KS cho S.aureus (10.53%)
● Thói quen dùng KS “tùy tiện và
dễ dàng”  phát triển vi khuẩn
kháng thuốc [89],[97]

1.Prina E.et al. (2015), Annals of the American Thoracic Society, 12
(2), pp.153-160
2. Shindo Y.et al. (2013), American Journal of Respiratory and
Critical Care Medicine,188 (8), pp.985-995

20


KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG: Thời gian chăm sóc & điều trị
Nhóm

Nhóm

BN

VPCĐ

VPBV

nghiên cứu

(n = 46)

(n = 75)

(n = 121)

Điều trị tại BVCR

17.87 ± 10.35

19.20 ± 10.38

18.69 ± 10.34

0.494

Điều trị tại ICU

12.33 ± 12.65

14.12 ± 10.63

13.44 ± 11.42

0.404

Đặt NKQ-TM BVCR

7.57 ± 11.25

9.43 ± 9.77

8.72 ± 10.35

0.339

16 (34.8)

41 (54.7)

57 (47.1)

0.040*

Số ngày

Nhóm ≥ 7 ngày

p

OR = 2.26

• # Wu C.L [109]; > ĐĐTuấn [17] và TVNgọc [20]
• Thời gian điều trị tại ICU < LBHuy [12] và Kollef [67]
• Thời gian dùng KS TB: 18.18 ± 10.23; > TVNgọc [20] 7.45 ± 4.8
• TB mỗi BN nhận được: 3.98 ± 1.67
IDSA/ATS (2005), Am J Respir Crit Care Med,171(4), pp.388-416

21


KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG: TC cơ năng và thực thể
• # ĐNDuy [7]; TVNgọc [20] và
DMNgọc [18] tại BVCR
● # 40% dân số NC có bệnh tim mạn và
phổi mạn phối hợp → khó thở chiếm tỉ

lệ rất cao
● So sánh NC trên dân số VP khác (vi
khuẩn, mức độ nặng, vùng miền) →
triệu chứng không đặc hiệu/ VP nặng
[5-8],[18],[20],[54],[89]

1. NQChâu, NTThủy (2011), Tạp chí Nghiên cứu Y học, 73 (2), pp. 98.
2. TVNgọc và cs. (2010), Y Học TP. Hồ Chí Minh,14(1), pp.142-147
3. Elshamly M..(2016), Egyptian Journal of Chest Diseases and Tuberculosis.
4. Prina E. et al. (2015), Annals of the American Thoracic Society, 12 (2),
pp. 153-160.

22


KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG: XQuang phổi (1)

2B
P
T

# ĐNDuy [7]: hình thái tổn thương và mức độ lan rộng/ thùy phổi

23


KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG: XQuang phổi (2)

Số ngày
KS – XQuang cải thiện
Có (n,%)
KS – XQuang bình thường
Có (n,%)

Nhóm

Nhóm

BN

Sống sót

Tử vong

nghiên cứu

(n = 46)

(n = 75)

(n = 121)

12.03 ± 7.00

23.00 ± 11.71

13.30 ± 8.30

0.004

38 (52.1)

5 (10.4)

43 (35.5)

< 0.001*

3.61 ± 7.53

8.80 ± 13.03

4.21 ± 8.30

0.192

10 (13.7)

2 (4.2)

12 (9.9)

0.122*

p

Không cải thiện Xquang: > ĐNDuy (54.3%) [7], LTKNhung (43.8%) [21]

24


KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
ĐẶC ĐIỂM VI SINH: phân lập vi khuẩn gây bệnh (1)

25