Một số giải pháp thực hiện chính sách bảo hiểm y tế trên địa bàn quận dương Kinh, thành phố Hải Phòng trong giai đoạn hiện nay

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
Từ viết tắt

Giái thích

BHXH

Bảo hiểm xã hội

BHYT

Bảo hiểm y tế

BHTN

Bảo Hiểm Thất Nghiệp

HCNS

Hành chính sự nghiệp

TSCD

Tài sản cố định

CNTT

Công Nghệ Thông Tin

ĐVSN

Đơn vị sự nghiệp

KCB

Khám, chữa bệnh

TK

Tài Khoản

NLĐ

Người lao động

NSNN

Ngân Sách Nhà Nước

TCCT-XH

Tổ chức chính trị - Xã hội

TCXH

Tổ chức xã hội

UBND

Ủy ban nhân dân

VĐXH

Vấn đề xã hội


MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ................................................................................ 1
MỤC LỤC ............................................................................................................. 2
MỞ ĐẦU ............................................................................................................... 4
CHƯƠNG 1 : CƠ SỞ LÝ LUẬN CHUNG .......................................................... 7
1.1. Quan điểm của chủ nghĩa Mác - Lênin về chính sách xã hội ........................ 7
1.1.1. Vấn đề xã hội . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
1.1.2. Chính sách xã hội . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
1.2. Quan điểm của Đảng và Nhà nước ta về chính sách xã hội ........................... 9
1.2.1. Quan điểm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
1.2.2. Chính sách xã hội giải quyết một số vấn đề xã hội hiện nay . . . . . . . . 1 0
1.3. Vai trò của bảo hiểm y tế đối với chính sách xã hội .................................... 11
1.3.1. Khái niệm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1
1.3.2. Những nội dung cơ bản của bảo hiểm y tế . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2
1.3.3. Vai trò của bảo hiểm y tế . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 5
CHƯƠNG 2 : THỰC TRẠNG HOẠT ĐỘNG BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA
BÀN QUẬN DƯƠNG KINH, THÀNH PHỐ HẢI PHÒNG TRONG GIAI
ĐOẠN HIỆN NAY ............................................................................................. 16
2.1. Khái quát chung về hoạt động bảo hiểm y tế trên địa bàn quận Dương Kinh,
thành phố Hải Phòng ........................................................................................... 16
2.1.1 Khái quát về bảo hiểm xã hội quận Dương Kinh . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 6
2.1.2. Định hướng phát triển bảo hiểm y tế và nâng cao chất lượng hoạt động
bảo hiểm y tế trên địa bàn quận . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 7
2.2. Thực trạng hoạt động bảo hiểm y tế trên địa bàn quận Dương Kinh trong
giai đoạn hiện nay. .............................................................................................. 18

2.2.1. Những thành công . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 8
2.2.2. Hạn chế và nguyên nhân . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
CHƯƠNG 3 : MỘT SỐ GIẢI PHÁP THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM
Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN QUẬN DƯƠNG KINH , THÀNH PHỐ HẢI PHÒNG
TRONG GIAI ĐOẠN HIỆN NAY ..................................................................... 31


3.1. Tăng cường sự lãnh đạo của Đảng, Nhà nước, các cấp ủy Đảng và các đoàn
thể về thực hiện chính sách bảo hiểm y tế toàn dân ............................................ 31
3.2. Đẩy mạnh công tác tuyên truyền pháp luật, chính sách bảo hiểm y tế nhằm
nâng cao nhận thức của người dân về bảo hiểm y tế .......................................... 32
3.3. Hoàn thiện các quy định của Pháp luật về bảo hiểm y tế ............................ 33
3.4. Nâng cao chất lượng cán bộ, viên chức làm công tác bảo hiểm y tế ........... 33
3.5. Tăng cường thanh tra, kiểm tra; nâng cao hiệu quả hoạt động thanh tra,
kiểm tra và xử lý vi phạm pháp luật bảo hiểm y tế ............................................. 34
3.6. Mở rộng quyền lợi của các đối tượng tham gia ........................................... 35
3.7. Nâng cao chất lượng khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế ............................. 36
3.8. Nâng cao chất lượng giám định thanh toán khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
gắn với việc cải cách hành chính và giải đáp mọi thắc mắc của người dân về
chính sách bảo hiểm y tế ..................................................................................... 37
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ............................................................................. 39
TÀI LIỆU THAM KHẢO……………………………………………………...40


MỞ ĐẦU
1. Tính cấp thiết của đề tài
Trong cuộc sống hàng ngày của con người luôn luôn gặp phải những rủi
ro về sức khỏe như: ốm đau, bệnh tật. Điều này đã dẫn đến việc xuất hiện các
chi phí về khám chữa bệnh mà mọi người không xác định được trước, gây khó
khăn cho ngân quỹ của gia đình, của mỗi cá nhân đặc biệt với những người có

thu nhập thấp. Để khắc phục những rủi ro sức khỏe trên, người ta đã sử dụng
nhiều biện pháp khác nhau. Trong đó BHYT là biện pháp tốt nhất và cho đến
nay đã tỏ rõ là một biện pháp không thể thiếu trong đời sống của con người.
Đối với Việt Nam, bảo hiểm y tế (BHYT) là một chính sách quan trọng
trong hệ thống an sinh xã hội, mang tính nhân văn và xã hội sâu sắc vì vậy luôn
được Đảng và Nhà nước quan tâm, được triển khai sâu rộng trên phạm vi cả
nước. Với mức đóng góp không cao nhưng khi không may mắc bệnh, kể cả
những bệnh hiểm nghèo, phải chi phí lớn, người tham gia BHYT sẽ được khám
chữa bệnh chu đáo, không phân biệt giàu nghèo. Trong những năm qua Nhà
nước ta đã ban hành và sửa đổi nhiều chính sách quan trọng về BHYT, từ đó tạo
cơ sở pháp lý cần thiết cho việc mở rộng đối tượng tham gia tiến tới BHYT toàn
dân.
Thực hiện Nghị quyết 21- NQ/TW để phát triển nhanh và bền vững đối
tượng, phục vụ tốt quyền lợi của người tham gia cùng với đó, tập trung giảm nợ
đọng, đấu tranh với các hành vi vi phạm trục lợi quỹ bảo hiểm xã hội (BHXH),
BHYT. Tính đến hết năm 2015, cả nước hiện có khoảng 63 triệu người tham gia
BHXH và BHYT trên 90.5 triệu dân, chiếm tỷ lệ 61%. Tuy nhiên, bên cạnh
những thành tựu đã đạt được, để hoàn thành lộ trình tiến tới BHYT toàn dân,
phấn đấu hết năm 2018, tỷ lệ người dân có thẻ BHYT trên cả nước đạt 95% là
thách thức lớn, đòi hỏi sự nỗ lực, tập trung cao độ không chỉ của ngành BHXH
mà còn có sự vào cuộc của cả hệ thống chính trị từ Trung ương đến địa phương.
Là quận mới được thành lập, cơ sở vật chất còn nhiều khó khăn, hệ thống
cơ sở hạ tầng phục vụ chăm sóc sức khỏe cho người dân như bệnh viện, trạm y


tế, phòng khám...còn thiếu. Cùng với mặt bằng chung của thành phố, hiện nay
đối tượng chưa tham gia BHYT và hưởng chính sách về BHYT trên địa bàn quận
Dương Kinh vẫn còn nhiều, tỷ lệ người có thẻ BHYT trên địa bàn quận tính đến hết
năm 2015 mới chỉ đạt 73 % trên tổng số dân.
Với tư cách là một cán bộ đang làm thực tiễn trong lĩnh vực BHYT tại quận

Dương Kinh với mong muốn tìm ra những giải pháp tốt nhất góp phần mở rộng
đối tượng tham gia BHYT trên địa bàn và nâng cao chất lượng hoạt động của
BHYT tác giả đã đề xuất và lựa chọn đề tài “Một số giải pháp thực hiện chính
sách bảo hiểm y tế trên địa bàn quận Dương Kinh, thành phố Hải Phòng trong
giai đoạn hiện nay " làm tiểu luận tốt nghiệp.
2. Mục đích và nhiệm vụ
* Mục đích
Hệ thống hóa cơ sở lý luận về CSXH và BHYT trong xã hội hiện đại, luận
giải quan điểm của chủ nghĩa Mác - Lênin và quan điểm của Đảng và Nhà nước
ta về CSXH làm tiền đề để phân tích thực trạng và rút ra bài học kinh nghiệm,
qua đó đề xuất những một số giải pháp chủ yếu nhằm mở rộng đối tượng, nâng
cao chất lượng hoạt động BHYT trên địa bàn.
* Nhiệm vụ
Phân tích thực trạng và rút ra những thành công, hạn chế và nguyên nhân
của hạn chế, qua đó đề xuất những một số giải pháp chủ yếu nhằm mở rộng đối
tượng, nâng cao chất lượng hoạt động BHYT trên địa bàn, tiến tới mọi người
dân đều có thẻ BHYT trước lộ trình BHYT toàn dân mà Nhà nước đã đề ra và
đáp ứng tốt nhất quyền lợi của người dân khi tham gia BHYT.
3. Phạm vi nghiên cứu
- Phạm vi về thời gian: Các số liệu nghiên cứu được sử dụng từ năm 2011
đến năm 2015.
- Phạm vi về không gian: Đề tài chỉ tập trung nghiên cứu thực trạng về
việc tham gia BHYT, chất lượng hoạt động BHYT (không nghiên cứu BHXH
bắt buộc, BHXH tự nguyện, bảo hiểm thất nghiệp) trên địa bàn quận trong giai
đoạn từ năm 2011 đến năm 2015.


4. Ý nghĩa của đề tài
Việc mở rộng được các đối tượng tham gia BHYT và nâng cao chất
lượng hoạt động của BHYT sẽ góp phần thực hiện tốt chính sách an sinh xã hội

của quận, nâng cao nhận thức của người dân về quyền lợi khi tham gia BHYT.
Tiểu luận đã đề xuất một số giải pháp khả thi nhằm mở rộng đối tượng
tham gia BHYT nhất là các đối tượng chưa có sự hỗ trợ ngân sách của Nhà nước
được thụ hưởng chính sách BHYT trên địa bàn quận. Khẳng định vai trò của
BHXH, BHYT trong hoạt động an sinh xã hội và phát triển đất nước.
5. Kết cấu của tiểu luận
Ngoài phần mở đầu, kết luận, tiểu luận được cấu trúc bao gồm 3 chương:
Chương 1 : " Cơ sở lý luận chung"
Chương 2: " Thực trạng hoạt động bảo hiểm y tế trên địa bàn quận
Dương Kinh, thành phố Hải Phòng giai đoạn hiện nay"
Chương 3: " Một số giải pháp thực hiện chính sách bảo hiểm y tế trên địa
bàn quận Dương Kinh, thành phố Hải Phòng giai đoạn hiện nay".


CHƯƠNG 1 : CƠ SỞ LÝ LUẬN CHUNG
1.1. Quan điểm của chủ nghĩa Mác - Lênin về chính sách xã hội
Thuật ngữ "xã hội" theo nghĩa rộng được sử dụng để chỉ tất cả những gì
liên quan đến con người, đến xã hội loài người, nhằm phân biệt xã hội với giới
tự nhiên. Học thuyết Mác-Lênin coi xã hội không phải là tổng số các cá nhân mà
là toàn bộ các quan hệ xã hội giữa các thành viên tạo nên cộng đồng xã hội.
Theo Mác - Ăngghen, xã hội là hình thái vận động cao nhất của thế giới
vật chất. Hình thái vận động này lấy con người và sự tác động lẫn nhau giữa
người và người làm nền tảng. Xã hội biểu hiện tổng số những mối liên hệ và
những quan hệ của các cá nhân, " là sản phẩm của tác động qua lại giữa những
con người" ( Các Mác và Ph. Ăngghen toàn tập, tập 21).
Xã hội ngày càng phát triển thì nhu cầu hoạt động của con người cũng
càng đa dạng, phong phú, đồng thời cũng nảy sinh nhiều VĐXH phức tạp, cho
nên việc nghiên cứu CSXH càng trở nên bức bách, mục tiêu trước mắt của nó là
giảm bớt những VĐXH phức tạp, hướng tới sự cân bằng xã hội trong chừng
mực nhất định, mục tiêu xa hơn là tiến tới thỏa mãn những nhu cầu ngày càng

tăng cho sự phát triển toàn diện của cá nhân con người trong xã hội. Vậy VĐXH
là gì, nó tác động tới cá nhân con người trong xã hội như thế nào.
1.1.1. Vấn đề xã hội
Theo các nhà xã hội học thì xuất hiện VĐXH khi những thành viên của
một cộng đồng (lớn hay nhỏ) nhận thấy những dấu hiệu hoặc điều kiện gây ảnh
hưởng, tác động hoặc đe dọa đến chất lượng cuộc sống của họ và đỏi hỏi phải có
những biện pháp, giải pháp để phòng ngừa, ngăn chặn, giải quyết tình trạng đó
theo hướng có lợi cho sự tồn tại và phát triển của cộng đồng.
Ở bình diện khác, theo Mác thì xã hội là sản phẩm của tác động qua lại
giữa những con người, như vậy con người chính là đối tượng nghiên cứu của
việc nghiên cứu các VĐXH nói chung và CSXH nói riêng.
Như vậy, có thể nói, " VĐXH là những vấn đề phát sinh trong lòng xã hội
liên quan đến con người, liên quan đến sự công bằng, bình đẳng xã hội, đến cơ
hội tồn tại và phát triển, đến sự thụ hưởng các nhu cầu về vật chất và tinh thần


của con người". Đó là những vấn đề có ảnh hưởng, tác động, thậm chí đe dọa sự
phát triển bình thường của con người, của cộng đồng và do vậy đòi hỏi phải có
những giải pháp, biện pháp kiểm soát, phòng ngừa, ngăn chặn điều chỉnh hoặc
giải quyết theo hướng bảo đảm sự phát triển bền vững của xã hội.
VĐXH là những tình huống nảy sinh trong đời sống xã hội mà cách thức
và những biện pháp giải quyết của chủ thể (con người, nhóm xã hội) chưa đạt
được kết quả mong muốn, chẳng hạn như nghèo đói, mại dâm, thất nghiệp, ma
túy...
1.1.2. Chính sách xã hội
Hiện tại, tuy có nhiều quan niệm khác nhau về chính sách, song các nhà
khoa học và các nhà hoạch định chính sách tương đối nhất trí về những nội dung
cơ bản của khái niệm "chính sách" như sau:
Chính sách là những quy định, quyết định đã được thể chế hóa bởi cơ
quan, tổ chức có thẩm quyền nhằm điều chỉnh những quan hệ kinh tế, chính trị

văn hóa, xã hội của con người, giải quyết những VĐXH đang đặt ra, thực hiện
những mục tiêu đã được xác định.
Vận dụng quan niệm về chính sách vào lĩnh vực xã hội, có thể nêu định
nghĩa như sau: " CSXH là một loại chính sách nhằm điều chỉnh những quan hệ
xã hội của con người, giải quyết những VĐXH đang đặt ra và thực hiện bình
đẳng, công bằng, tiến bộ xã hội, phát triển toàn diện con người."
CSXH thực chất là một công cụ của nhà lãnh đạo, của các cơ quan quản
lý nhà nước nhằm điều chỉnh hành vi, hoạt động của xã hội, tạo ra động lực phát
triển xã hội và phát triển con người, đảm bảo an sinh xã hội, thực hiện công
bằng, bình đẳng, tiến bộ xã hội.
Trong hoạt động thực tiễn, CSXH tác động mạnh mẽ vào quá trình phát
triển kinh tế - xã hội. CSXH nào phản ánh đúng hiện thực khách quan, đời sống
xã hội, phù hợp với đặc điểm, điều kiện kinh tế, chính trị xã hội của mỗi giai
tầng lịch sử sẽ góp phần giải quyết có hiệu quả những VĐXH mới nảy sinh.
Ngược lại, CSXH nào bảo thủ, không theo kịp những VĐXH đang diễn ra,
không phản ánh đúng hiện thực của cuộc sống sẽ gây những hậu quả xấu, làm


tăng tính phức tạp trong đời sống xã hội. Vì vậy, CSXH đúng đắn sẽ góp phần
ổn định và phát triển đất nước.
1.2. Quan điểm của Đảng và Nhà nước ta về chính sách xã hội
1.2.1. Quan điểm
Một là, CSXH phải phản ánh quan điểm của đảng. Việc hoạch định và
thực hiện hệ thống CSXH phải đảm bảo nguyên tắc Đảng lãnh đạo, phản ánh và
thể hiện đường lối của Đảng liên quan đến CSXH và giải quyết các VĐXH của
đất nước trong từng giai đoạn, thời kỳ. Tại đại hội đại biểu toàn quốc lần thứ VII
(1991), Đảng đã định hướng: CSXH đúng đắn vì hạnh phúc con người là động
lực to lớn phát triển mọi tiềm năng sáng tạo của nhân dân trong xây dựng xã hội
chủ nghĩa. Tại đại hội đại biểu toàn quốc lần thứ VIII (1996) Đảng đã đề ra
những quan điểm chỉ đạo việc hoạnh định hệ thống CSXH đó là:

- Tăng trưởng kinh tế phải gắn liền với tiến bộ và công bằng xã hội ngay
trong từng bước và suốt quá trình phát triển.
- Thực hiện nhiều hình thức phân phối, lấy phân phối theo lao động và
hiệu quả kinh tế là chủ yếu, đồng thời phân phối dựa trên mức đóng góp các
nguồn lực khác vào kết quả sản xuất kinh doanh và phân phối thông qua phúc
lợi xã hội, đi đôi với chính sách điều tiết hợp lý, bảo vệ quyền lợi của NLĐ.
- Khuyến khích làm giàu hợp pháp đi đôi với tích cực xóa đói, giảm
nghèo, thu hẹp dần khoảng cách về trình độ phát triển, về mức sống giữa các
vùng, các dân tộc, các tầng lớp dân cư.
- Phát huy truyền thống tốt đẹp của dân tộc " uống nước nhớ nguồn", "đền
ơn đáp nghĩa", "nhân hậu, thủy chung"...
- Các vấn đề CSXH đều được giải quyết theo tinh thần xã hội.
Hai là, CSXH phải tuân theo pháp luật. Nước ta đang đẩy mạnh công
cuộc xây dựng và thực hiện nhà nước pháp quyền, do vậy việc ban hành và thực
hiện hệ thống CSXH nhằm giải quyết các vần đề xã hội phải tuân thủ và dựa
trên cơ sở các quy định của hệ thống pháp luật. Hệ thống CSXH phải dưới sự
quản lý thống nhất của Nhà nước.


Ba là, CSXH của dân, do dân, vì dân. Nhà nước mà Đảng và nhân dân ta
xây dựng và hướng đến là nhà nước pháp quyền, nhà nước của dân, do dân và vì
dân., do vậy việc hoạch định và thực hiện CSXH nhằm giải quyết các VĐXH
của đất nước, trước hết phải đảm bảo nguyên tắc: của dân, do dân và vì dân.
1.2.2. Chính sách xã hội giải quyết một số vấn đề xã hội hiện nay
Bước vào thời kỳ đổi mới CSXH được Đảng và nhà nước quan tâm thực
hiện ngày càng tốt hơn. VĐXH đã được tính đến nhiều hơn trong những phương
án phát triển kinh tế xã hội. CSXH được nhận thức một cách toàn diện, phong
phú trên cả tầm vĩ mô và vi mô. Nhân tố con người và sắc thái cá nhân được coi
trọng. Khi chuyển sang nền kinh tế thị trường, có một số VĐXH nổi lên rất gay
gắt và bức xúc cần phải có chính sách giải quyết, nếu không sẽ dẫn đến hậu quả

xã hội nghiêm trọng, thậm chí gây mất ổn định về kinh tế chính trị và an toàn xã
hội.
Vấn đề lao động và việc làm: Giải quyết vấn đề việc làm là một trong
những CSXH cơ bản của quốc gia và đây là một vấn đề bức xúc của xã hội nước
ta hiện nay bởi hiện tại tỷ lệ người thất nghiệp ở nước ta ở mức cao từ 9-12%
lực lượng lao động, đây là số lao động dôi dư trong quá trình tổ chức sắp xếp
nền kinh tế thị trường.
Vấn đề xoá đói giảm nghèo: Hiện tượng phân tầng xã hội và phân hoá
giàu nghèo xuất hiện ngày càng gay gắt và phổ biến. Do khoảng cách giàu
nghèo ngày càng lớn kéo theo hàng loạt những VĐXH như: sự khác biệt về mức
sống, lối sống, cách sinh hoạt và tâm lý. Do đó cách duy nhất để rút ngắn
khoảng cách giàu nghèo là xoá đói giảm nghèo. Nhà nước đã và đang triển khai
thực hiện chính sách xoá đói giảm nghèo, động viên toàn xã hội tham gia phong
trào xoá đói giảm nghèo giúp những người khó khăn về vốn, vật tư, kỹ thuật,
kinh nghiệm sản xuất đồng thời thực hiện chính sách phúc lợi xã hội, chính sách
thuế thu nhập...để rút ngắn khoảng cách giàu nghèo.
CSXH về hệ thống giáo dục, y tế: trong thời kỳ cơ chế thị trường, kinh
phí đầu tư cho giáo dục bị giảm nhiều nên giáo dục có nhiều khó khăn ở các cấp
học, số người đi học giảm vì một số con em gia đình nghèo khó không có điều


kiện đi học, hiện tượng thương mại hóa giáo dục đang có xu hướng gia tăng,
chất lượng giáo dục giảm sút, giáo viên chưa có chế độ lương thích hợp ... Đối
với hệ thống Y tế cần củng cố và nâng cao chất lượng chăm sóc sức khoẻ cho
nhân dân, kiện toàn hệ thống BHYT, lập quỹ Y tế, giành cho người nghèo vùng
sâu, vùng xa cần có chính sách chăm lo, chính sách đời sống của các cán bộ y
tế….
Vấn đề dân số kế hoạch hoá gia đình: Mức tăng dân số hàng năm ở
nước ta vẫn còn cao và gây áp lực đối với kinh tế xã hội. Chính sách áp dụng đối
với vấn đề dân số kế hoạch hoá gia đình liên quan đến nhiều chính sách khác.

Cần có biện pháp đẩy mạnh tuyên truyền về công tác dân số có biện pháp hành
chính nghiêm khắc đối với những người vi phạm chính sách.
Vấn đề tệ nạn xã hội, mại dâm, nghiện hút, trộm cướp, rượu chè, cờ
bạc, tham những... những tệ nạn này gia tăng đến mức lo ngại. cần huy động
sức mạnh của toàn dân, tất cả các ngành, các cấp chính quyền để đẩy lùi, ngăn
chặn. Đồng thời phải sử dụng dư luận xã hội để phòng chống, ngăn ngừa và
tăng cường giáo dục, tuyên truyền chống tệ nạn này trong toàn xã hội, tăng
cường các biện pháp cưỡng bức hành chính, xử lý nghiêm minh tình trạng buôn
bán ma tuý, tổ chức mại dâm tham nhũng…
Tóm lại: CSXH được xác định là động lực phát triển và nói lên bản chất
của xã hội ta. Áp dụng một “CSXH đúng đắn vì hạnh phúc con người là động
lực to lớn phát huy mọi tiềm năng sáng tạo của nhân dân trong sự nghiệp xây
dựng CNXH”. (Cương lĩnh xây dựng đất nước trong thời kỳ quá độ lên chủ
nghĩa xã hội, trang 86) chính là điều kiện đảm bảo sự thành công của công cuộc
xây dựng CNXH ở nước ta hiện nay.
1.3. Vai trò của bảo hiểm y tế đối với chính sách xã hội
1.3.1. Khái niệm
Theo luật BHYT số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008:
“ BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức
khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối
tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật BHYT”


Theo quan niệm về BHYT toàn dân thì hầu hết mọi người dân trong xã
hội đều tham gia BHYT, với những trường hợp không tham gia BHYT thì có
những cơ chế phù hợp khác để hỗ trợ tài chính khi ốm đau, bệnh tật nhằm đảm
bảo cho họ được tiếp cận một cách đầy đủ với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe.
1.3.2. Những nội dung cơ bản của bảo hiểm y tế
1.3.2.1. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế
* Nhóm do NLĐ và người sử dụng lao động đóng, bao gồm: NLĐ làm

việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời
hạn từ đủ 3 tháng trở lên; NLĐ là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương;
cán bộ, công chức, viên chức; người hoạt động không chuyên trách ở xã,
phường, thị trấn theo quy định của pháp luật.
* Nhóm do tổ chức BHXH đóng, bao gồm: người hưởng lương hưu, trợ
cấp mất sức lao động hàng tháng; người đang hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng
do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh
cần chữa trị dài ngày; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng
tháng; cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp BHXH hàng
tháng; người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.
* Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm: Sỹ quan, quân nhân
chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội, công an nhân dân; người làm công
tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế
độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội,
công an; Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hàng
tháng từ ngân sách nhà nước; người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động
đang hưởng trợ cấp hàng tháng từ ngân sách nhà nước; người có công với cách
mạng, cựu chiến binh; Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp
đương nhiệm; trẻ em dưới 6 tuổi; người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội
hàng tháng; người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh
sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại
vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã
đảo, huyện đảo; thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ,


vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ; thân nhân của
người có công với cách mạng, thân nhân của các đối tượng sỹ quan, quân nhân
chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ, đang công tác trong
lực lượng công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối
với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ,

chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an; người đã hiến bộ
phận cơ thể người theo quy định của pháp luật; người nước ngoài đang học tập
tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam....
* Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng, bao gồm: người
thuộc hộ gia đình cận nghèo; học sinh, sinh viên.
* Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình gồm những người thuộc hộ gia
đình.
* Các đối tượng khác theo quy định của Chính phủ.
1.3.2.2. Mức đóng và trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế
Mức đóng hàng tháng của các đối tượng là NLĐ là 4,5% tiền lương tháng,
trong đó người sử dụng lao động đóng 2/3 và NLĐ đóng 1/3. Trong thời gian
NLĐ nghỉ việc hưởng chế độ thai sản theo quy định của pháp luật về BHXH thì
mức đóng hằng tháng là 4,5% tiền lương tháng của NLĐ trước khi nghỉ thai sản
và do tổ chức BHXH đóng. Mức đóng hàng tháng của các đối tượng đang hưởng
lương hưu, trợ cấp, bảo hiểm thất nghiệp... bằng 4,5% tiền trợ cấp mà đối tượng
đang hưởng. Mức đóng cho những đối tượng còn lại là 4,5% mức lương cơ sở,
trong đó tùy theo đối tượng mà ngân sách Nhà nước có mức hỗ trợ đóng khác
nhau.
Trường hợp một người đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT
khác nhau theo quy định tại thì đóng BHYT theo đối tượng đầu tiên mà người
đó được xác định theo thứ tự của các đối tượng đã quy định.
Tất cả thành viên thuộc hộ gia đình theo quy định phải tham gia BHYT.
Mức đóng được giảm dần từ thành viên thứ hai trở đi, cụ thể như sau: người thứ
nhất đóng 4,5% mức lương cơ sở; người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt


bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất; từ người thứ năm trở đi
đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất.
1.3.2.3. Quyền lợi và mức hưởng bảo hiểm y tế
* Người tham gia BHYT được quỹ BHYT chi trả các chi phí sau đây:

Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con; Vận
chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc
khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.
* Người tham gia BHYT khi đi khám bệnh, chữa bệnh được quỹ BHYT
thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức
hưởng như sau:
- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng là người có công
với cách mạng, trẻ em dưới 6 tuổi, người sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế
xã hội khó khăn, người dân tộc thiểu số, hộ nghèo,... ; đối với trường hợp chi phí
cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và
khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã; khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT
5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh
trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa
bệnh không đúng tuyến.
- 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng là hộ gia đình cận
nghèo, người đang hưởng lương hưu, thân nhân người có công cách mạng….
- 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng còn lại.
Trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng
tuyến được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng theo tỷ lệ như sau : Tại bệnh
viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú; Tại bệnh viện tuyến tỉnh là
60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12
năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong
phạm vi cả nước; Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa
bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi
phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.


1.3.3. Vai trò của bảo hiểm y tế
BHYT là một CSXH do Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự
đóng góp của người sử dụng lao động, NLĐ, các tổ chức và cá nhân có nhu cầu

được bảo hiểm từ đó hình thành lên một quỹ và quỹ này sẽ được dùng để chi trả
khám chữa bệnh khi một người nào đó không may mắc phải bệnh tật mà họ có
tham gia BHYT. Từ đó BHYT có những vai trò riêng biệt mang tính xã hội rộng
rãi như sau:
(1) Là biện pháp xóa đi những bất công giữa người giàu và người nghèo,
để mọi người có bệnh đều được điều trị với điều kiện họ có tham gia BHYT
theo nguyên tắc “ Số đông bù số ít”. Tham gia BHYT vừa có lợi có mình, vừa
có lợi cho xã hội.
(2) BHYT giúp cho người tham gia khắc phục khó khăn cũng như ổn định
về mặt tài chính khi không may gặp phải rủi ro ốm đau.
(3) Góp phần giáo dục người dân trong xã hội về tính nhân đạo theo
phương châm “ Lá lành đùm lá rách”. Đặc biệt là giúp giáo dục cho trẻ em ngay
khi còn nhỏ tuổi về tính cộng đồng thông qua loại hình BHYT học sinh – sinh
viên.
(4) BHYT còn góp phần giảm nhẹ gánh nặng cho ngân sách Nhà nước. Vì
hiện nay kinh phí cho y tế chủ yếu trong 4 nguồn: Ngân sách Nhà nước; từ quỹ
BHYT; thu một phần viện phí và dịch vụ y tế; tiền đóng góp của các tổ chức
quần chúng, các tổ chức từ thiện và một phần viện trợ quốc tế. Trong 4 nguồn
trên từ khi chưa có BHYT thì nguồn do ngân sách Nhà nước cấp là chủ yếu.


CHƯƠNG 2 : THỰC TRẠNG HOẠT ĐỘNG BẢO HIỂM Y TẾ
TRÊN ĐỊA BÀN QUẬN DƯƠNG KINH, THÀNH PHỐ HẢI PHÒNG
TRONG GIAI ĐOẠN HIỆN NAY
2.1. Khái quát chung về hoạt động bảo hiểm y tế trên địa bàn quận
Dương Kinh, thành phố Hải Phòng
2.1.1 Khái quát về bảo hiểm xã hội quận Dương Kinh
2.2.1.1. Quá trình hình thành và phát triển của bảo hiểm xã hội quận
Dương Kinh
BHXH quận Dương Kinh là cơ quan trực thuộc BHXH thành phố Hải

Phòng đặt tại quận, có chức năng giúp Giám đốc BHXH thành phố tổ chức thực
hiện chế độ, chính sách BHXH bắt buộc, BHXH tự nguyện, bảo hiểm thất
nghiệp, BHYT bắt buộc, BHYT tự nguyện; quản lý thu, chi BHXH, BHYT trên
địa bàn quận theo phân cấp quản lý của BHXH Việt Nam và quy định của pháp
luật.
BHXH quận chịu sự quản lý trực tiếp, toàn diện của Giám đốc BHXH
thành phố và chịu sự quản lý hành chính nhà nước của Uỷ ban nhân dân quận.
Có tư cách pháp nhân, có con dấu, tài khoản và trụ sở riêng.
Được thành lập và đi vào hoạt động từ tháng 11/2007 theo quyết định số
1328/QĐ-BHXH ngày 25/10/2007 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam. Tính
đến nay, BHXH quận có tổng số 16 cán bộ công chức, viên chức. Trong đó có
14 người có trình độ đại học, 2 người có trình độ thạc sỹ, 1 người có trình độ
cao cấp chính trị, 8 người có trình độ trung cấp chính trị, 100% cán bộ công
chức viên chức sử dụng thành thạo vi tính. Cán bộ, công chức, viên chức của
BHXH quận thường xuyên được bồi dưỡng, rèn luyện để nâng cao năng lực
trình độ chuyên môn nghiệp vụ, phẩm chất đạo đức, xây dựng đội ngũ cán bộ
công tâm thạo việc, đáp ứng ngày càng tốt hơn yêu cầu cải cách hành chính
trong phục vụ tổ chức và công dân.
2.2.1.2. Chức năng và nhiệm vụ của bảo hiểm xã hội quận Dương Kinh
Tổ chức cấp sổ BHXH, thẻ BHYT cho những người tham gia bảo hiểm
BHXH, BHYT, BHTN. Xây dựng, trình Giám đốc BHXH thành phố kế hoạch


phát triển BHXH quận trong dài hạn, ngắn hạn và chương trình công tác hàng
năm; tổ chức thực hiện kế họach, chương trình sau khi được phê duyệt. Tổ chức
thực hiện công tác thông tin, tuyên truyền, phổ biến các chế độ, chính sách, pháp
luật về BHXH, BHYT.
Tổ chức thu các khoản đóng BHXH, BHYT, BHTN đối với các tổ chức
và cá nhân. Hướng dẫn và tổ chức tiếp nhận hồ sơ, giải quyết các chế độ BHXH,
BHYT, BHTN. Tổ chức chi trả các chế độ BHXH, BHYT, BHTN; từ chối việc

đóng hoặc chi trả các chế độ BHXH, BHYT, BHTN không đúng quy định.
Kiểm tra, giải quyết các kiến nghị, khiếu nại, tố cáo về việc thực hiện chế
độ, chính sách BHXH, BHYT, BHTN đối với các tổ chức, cá nhân tham gia bảo
hiểm theo quy định của pháp luật. Tổ chức thực hiện chương trình, kế hoạch cải
cách hành chính theo chỉ đạo, hướng dẫn của BHXH thành phố; tổ chức bộ phận
tiếp nhận, trả kết quả giải quyết chế độ BHXH, BHYT, BHTN theo cơ chế “một
cửa” tại cơ quan BHXH quận.
Tổ chức ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với các cơ sở khám chữa
bệnh ban đầu trên địa bàn và giám định công tác chi khám chữa bệnh BHYT.
Cung cấp đầy đủ và kịp thời thông tin việc đóng, quyền được hưởng các chế độ
bảo hiểm, thủ tục thực hiện BHXH, BHYT, BHTN khi tổ chức, cá nhân tham
gia bảo hiểm hoặc tổ chức công đoàn yêu cầu.
2.1.2. Định hướng phát triển bảo hiểm y tế và nâng cao chất lượng hoạt
động bảo hiểm y tế trên địa bàn quận
Mục tiêu phát triển kinh tế, xã hội, xây dựng đất nước trong giai đoạn mới
được Nghị quyết Đại hội XI của Đảng chỉ rõ: “Tiếp tục nâng cao năng lực lãnh
đạo và sức chiến đấu của Đảng, phát huy sức mạnh toàn dân tộc, đẩy mạnh toàn
diện công cuộc đổi mới, tạo nền tảng để đến năm 2020 nước ta cơ bản trở thành
nước công nghiệp theo hướng hiện đại”. Nghị quyết Đại hội XI cũng chỉ rõ định
hướng tạo bước tiến rõ rệt về thực hiện tiến bộ và công bằng xã hội, bảo đảm an
sinh xã hội, phát triển sự nghiệp BHXH, BHYT: “Tiếp tục sửa đổi, hoàn thiện
hệ thống BHXH, BHYT, bảo hiểm thất nghiệp…Tăng tỷ lệ NLĐ tham gia các
hình thức bảo hiểm. Đẩy mạnh xã hội hóa các dịch vụ BHXH...Thanh tra, kiểm


tra, xử lý nghiêm các vi phạm pháp luật BHXH, bảo đảm thực hiện đúng, đầy đủ
chế độ quy định đối với mọi đối tượng...”; “…Bảo đảm cho người có BHYT
được khám chữa bệnh thuận lợi". Để thực hiện thắng lợi Nghị quyết Đại hội XI
của Đảng trên lĩnh vực BHYT, cần đổi mới mạnh mẽ hơn và tiến hành đồng bộ
các giải pháp, đó là:

Thứ nhất, mở rộng đối tượng tham gia BHYT tới mọi người dân, dù họ
tham gia lao động trong bất cứ ngành nghề nào, thuộc thành phần kinh tế nào,
miễn là họ tham gia đóng BHYT theo luật định.
Thứ hai, phát triển và hoàn thiện về cơ cấu tổ chức và cơ sở vật chất của
ngành BHXH nhằm đáp ứng được các yêu cầu trong nền kinh tế thị trường.
Tăng cường quản lý thực hiện chế độ chính sách BHYT đến xã phường, thị trấn,
các đơn vị sử dụng lao động, nhằm thu hút đối tượng tham gia. Quản lý được tất
cả các đối tượng tham gia BHYT nhằm tăng trưởng nguồn thu đảm bảo quỹ
BHYT được cân đối và phát triển bền vững.
Thứ ba, tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin trong các nghiệp vụ,
nhất là thu và quản lý đối tượng tham gia BHYT, không ngừng nâng cao trình
độ chuyên môn cho đội ngũ cán bộ hoạt động BHXH, BHYT nhằm thực hiện tốt
hơn nữa các chế độ BHYT với mọi NLĐ.
Thứ tư, thực hiện đầy đủ các hình thức BHYT và khuyến khích những
người giàu tích cực tham gia BHYT, thực hiện một bước phân phối lại thu nhập
trong cộng đồng, góp phần đảm bảo công bằng xã hội và an sinh xã hội.
Thứ năm, mở rộng mối quan hệ mật thiết giữa cơ quan BHXH với các cơ
quan hữu quan, với các cấp uỷ Đảng, Chính quyền, Đoàn thể địa phương. Tăng
cường và mở rộng mối quan hệ hợp tác giữa BHXH các tỉnh, thành phố, với các
tổ chức BHXH, an sinh xã hội quốc tế, các nước trong khu vực.
2.2. Thực trạng hoạt động bảo hiểm y tế trên địa bàn quận Dương
Kinh trong giai đoạn hiện nay.
2.2.1. Những thành công
2.2.1.1. Công tác thu bảo hiểm y tế


Nm 2009 l nm ỏnh du mc quan trng trong vic thc hin chớnh
sỏch BHYT nc ta vi Lut BHYT chớnh thc cú hiu lc. T khi lut
BHYT c ban hnh, quyn li ca ngi tham gia BHYT c nõng lờn rừ
rt. C th, qu KCB BHYT s thanh toỏn 95% chi phớ KCB cho cỏc nhúm i

tng: ngi hng lng hu, tr cp mt sc lao ng, tr cp bo tr xó hi
hng thỏng; ngi thuc h gia ỡnh nghốo, ngi dõn tc thiu s ang sinh
sng ti cỏc vựng cú iu kin kinh t khú khn v c bit khú khn. i vi
cỏc i tng khỏc, qu s thc hin thanh toỏn 80% chi phớ KCB, ngi bnh
ng chi tr 20% cũn li. Riờng trng hp KCB cú s dng dch v k thut
cao, chi phớ ln thỡ qu BHYT thanh toỏn theo cỏc mc nh trờn, nhng khụng
vt quỏ 40 thỏng lng ti thiu cho mt ln s dng dch v ú.
Vi trng hp KCB khụng ỳng c s KCB ban u hoc KCB khụng
theo tuyn chuyờn mụn k thut (tr trng hp cp cu) thỡ Qu BHYT thanh
toỏn theo 3 mc: 70% chi phớ i vi cỏc trng hp khỏm c s KCB hng 3,
50% chi phớ i vi c s KCB hng 2, 30% chi phớ KCB i vi c s KCB
hng 1, hng c bit Vi chớnh sỏch ny ó to iu kin thun li cho ngi
dõn cú th BHYT cú th khỏm cha bnh ti bt c bnh vin no cú ký hp
ng KCB vi c quan BHXH.
M rng thờm cỏc i tng tham gia BHYT c s h tr ca ngõn
sỏch Nh nc, m rng thờm quyn li tham gia BHYT lm cho s ngi tham
gia v c cp th BHYT liờn tc tng theo cỏc nm. Tớnh n ht nm 2014,
s ngi tham gia BHYT ti qun l gn 40 ngn ngi. Bng s liu 2.1 v 2.2.
cho thy: Nhúm i tng trong cỏc c quan Nh nc, n v hnh chớnh s
nghip, lc lng v trang, h nghốo, tr em di 6 tui... cú xu hng gim
theo cỏc nm. õy l do chớnh sỏch ct gim biờn ch ca Nh nc, chớnh sỏch
xúa úi gim nghốo v chớnh sỏch khỏc v dõn s...lm cho cỏc nhúm i tng
ny cú xu hng gim dn. Ngoi ra, cỏc nhúm i tng khỏc nh: i tng
h-ởng trợ

cấp bảo trợ

cá ch mạ ng khá c. . .

xã

hội hàng thá ng,

ng-ời có cô ng

cú xu hng gim l do cỏc nguyờn nhõn khỏch quan

nh : chuyn i tng khỏc hoc cht. Cỏc nhúm i tng khỏc cú xu hng


tăng là do sự phát triển của kinh tế - xã hội, chính sách mở rộng, hỗ trợ và
khuyến khích người dân tham gia BHYT.
Việc tiến tới BHYT toàn dân có đạt được kết quả hay không chủ yếu dựa
vào việc phát triển nhóm đối tượng tự nguyện tham gia BHYT: đó là những
người làm nghề tự do, hộ gia đình nông, lâm, ngư, diêm nghiệp. Các đối tượng
tự nguyện tham gia BHYT cũng tăng nhanh theo các năm nhưng vẫn còn chiếm
tỷ lệ rất ít. Đây chính là khó khăn cho việc thực hiện BHYT toàn dân. Đòi hỏi
phải có các biện pháp mở rộng đối tượng này tham gia BHYT. Theo lộ trình
BHYT toàn dân như trình bày trong Luật BHYT thì năm 2014 sẽ phải hoàn
thành, tuy nhiên từ các con số thống kê và biểu đồ cho thấy năm 2014 quận
Dương Kinh mới chỉ đạt 39.420 người tham gia BHYT trong khi số dân là :
54.146 người chiếm tỷ lệ: 72.80%. Căn cứ vào số dân tham gia BHYT và tổng
số dân trên địa bàn, ta có tỷ lệ người tham gia BHYT trên địa bàn quận từ năm
2010 đến năm 2014 qua bảng số liệu 2.3.
Qua bảng số liệu 2.3 ta thấy, sau 5 năm tỷ lệ người tham gia BHYT đã
tăng 43,81% với hơn 12 ngàn người tham gia thêm chứng tỏ chính sách BHYT
đã dần đi vào cuộc sống của người dân. Tuy nhiên, tỷ lệ tham gia mới đạt
72,80% tức là còn 27,20% dân số chưa tham gia, đây cũng là một thách thức
không nhỏ đối với mục tiêu thực hiện BHYT toàn dân của quận. Tỷ lệ tăng còn
ít, nguyên nhân của việc tăng ít là do công tác tuyên truyền, quán triệt lộ trình

tiến tới BHYT toàn dân vào năm 2014 của Luật BHYT chưa được triển khai
thống nhất, đồng bộ và kiên quyết. Mặt khác, mức thu nhập của người dân cũng
như nhận thức của NLĐ, người sử dụng lao động chưa cao nên còn chủ quan,
không thấy được hết lợi ích của việc tham gia BHYT. Ngoài ra, dấu hiệu già hóa
dân số bắt đầu xuất hiện. Một thập kỷ trước đây, số người già trên 60 tuổi chỉ
chiếm chưa đến 7% dân số thì nay đã chiếm khoảng 10% dân số và tỷ lệ này
được dự báo sẽ gia tăng nhanh trong những thập kỷ tới là một áp lực về công tác
chăm sóc sức khỏe cho người dân nói chung và người cao tuổi nói riêng của hệ
thống y tế Việt Nam.


Bng 2.1: S ngi tham gia BHYT theo nhúm i tng t nm 2011 n nm 2015
n v tớnh: ngi
Nă m
Đối t-ợ ng
H-ởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng thá ng
Cựu chi ến bi nh theo quy định phá p luật về cựu chi ến
bi nh
Ngời có cô ng cá ch mạ ng, bà mẹ Vi ệt Nam anh hù ng,
th-ơng bệnh bi nh mất sức trê n 81 %
CQNN, ĐVSN, LLVT, TCCT, TCCT-XH , TCXH khá c
Ng-ời có cô ng cá ch mạ ng khá c
Hộ gi a đình cận nghè o
DN thành lập, hoạ t động theo luật DN, luật đầu tHộ gi a đình
Hộ gi a đình nghè o
Học si nh, Si nh vi ê n
H-ởng l-ơng h-u, trợ cấp mất sức lao động hàng
thá ng
Hợ p tá c xã thành lập và hoạ t động theo Luật hợ p tá c
xã

Ng-ời tham gi a khá ng chi ến theo quy định phá p luật
về ng-ời có cô ng vớ i cá ch mạ ng
H-ởng trợ cấp hàng thá ng từ ngân sá ch nhà n-ớ c
Thân nhân ng-ời có cô ng cá ch mạ ng
Trẻ em d-ớ i 6 tuổi
H-ởng trợ cấp thất nghi ệp

201 1

201 2

201 3

201 4

201 5

1 , 781

1 , 51 7

1 , 61 1

1 , 449

1 , 359

0

431

430

557

575

3

15

0

0

1

1 , 240
91 7
0
4, 635
1 , 825
4, 561
879

1 , 226
827
298
4, 539
5, 527

1 , 749
8, 476

1 , 341
851
246
5, 222
5, 660
1 , 31 9
9, 080

1 , 308
807
560
5, 993
6, 1 60
1 , 1 74
8, 441

1 , 257
746
923
6, 51 1
7, 1 92
947
8, 635

1 , 650

1 , 656

1 , 727

1 , 800

1 , 889

64

1 07

53

41

71

671

41 5

575

976

1 , 075

11
31 7
8, 855

0

68
359
8, 849
0

76
347
7, 632
13

86
329
7, 824
49

99
530
7, 41 6
1 94


Tổng

27, 41 36, 05 36, 1 8 37, 55 39, 42
0
8
5
3

0
(Ngun BHXH qun Dng Kinh, thnh ph Hi Phũng)

Bng 2.2: T l tham gia BHYT theo nhúm i tng t nm 2011 n nm 2015
n v tớnh: %
Nă m
Đối t-ợ ng
H-ởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng thá ng
Cựu chi ến bi nh theo quy định phá p luật về cựu
chi ến bi nh
Ngời có cô ng cá ch mạ ng, bà mẹ Vi ệt Nam anh hù ng,
th-ơng bệnh bi nh mất sức trê n 81 %
CQNN, ĐVSN, LLVT, TCCT, TCCT-XH , TCXH khá c
Ng-ời có cô ng cá ch mạ ng khá c
Hộ gi a đình cận nghè o
DN thành lập, hoạ t động theo luật DN, luật đầu tHộ gi a đình
Hộ gi a đình nghè o
Học si nh, Si nh vi ê n
H-ởng l-ơng h-u, trợ cấp mất sức lao động hàng
thá ng
Hợ p tá c xã thành lập và hoạ t động theo Luật hợ p
tá c xã
Ng-ời tham gi a khá ng chi ến theo quy định phá p
luật về ng-ời có cô ng vớ i cá ch mạ ng
H-ởng trợ cấp hàng thá ng từ ngân sá ch nhà n-ớ c

201 2/ 201
1

201 3/ 201

2

201 4/ 201
3

201 5/ 201
4

( 1 4. 82)

6. 20

( 1 0. 06)

( 6. 21 )

0. 00

( 0. 23)

29. 53

3. 23

400. 00
( 1 . 1 3)
( 9. 81 )
0. 00
( 2. 07)
202. 85

( 61 . 65)
864. 28

( 1 00. 00)
9. 38
2. 90
( 1 7. 45)
1 5. 05
2. 41
( 24. 59)
7. 1 3

0. 00
( 2. 46)
( 5. 1 7)
1 27. 64
1 4. 76
8. 83
( 1 0. 99)
( 7. 04)

0. 00
( 3. 90)
( 7. 56)
64. 82
8. 64
1 6. 75
( 1 9. 34)
2. 30

0. 36

4. 29

4. 23

4. 94

67. 1 9

( 50. 47)

( 22. 64)

73. 1 7

( 38. 1 5)
51 8. 1 8

38. 55
1 1 . 76

69. 74
1 3. 1 6

1 0. 1 4
1 5. 1 2


Th©n nh©n ng-êi cã c« ng c¸ ch m¹ ng

TrÎ em d-í i 6 tuæi
H-ëng trî cÊp thÊt nghi Öp
Tæng

1 3. 25
( 0. 07)
0. 00
31 . 55

( 3. 34)
( 1 3. 75)
0. 00
0. 35

( 5. 1 9)
2. 52
276. 92
3. 78

61 . 09
( 5. 21 )
295. 92
4. 97


Bảng 2.3: Bảng tổng hợp tỷ lệ người tham gia BHYT
từ năm 2011 đến năm 2015
Đơn vị tính: Người
Năm
Chỉ tiêu

Số người tham gia
BHYT
Tổng số dân trên địa
bàn

2011

2012

2013

2014

2015

27,410

36,058

36,185

37,553

39,420

51,385

52,062

52,747

53,442

54,146

Tỷ lệ tham gia (%)

53.34

69.26

68.60

70.27

72.80

(Nguồn : BHXH quận Dương Kinh, thành phố Hải Phòng)
2.2.1.2. Công tác chi bảo hiểm y tế
Hiện tại, BHXH quận ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với 3 cơ sở
khám chữa bệnh đó là Trung tâm y tế quận Dương Kinh, Phòng khám đa khoa
Bình Dân, Phòng khám bệnh công ty CP nhựa Thiếu niên tiền phong.
Để thực hiện đúng luật BHYT và không ngừng tăng cường công tác chăm
sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân trong giai đoạn trước mắt cũng như lâu dài, tạo
điều kiện cho người bệnh có thẻ BHYT được hưởng các dịch vụ y tế có chất
lượng đồng thời giúp cho cơ sở y tế ngoài công lập tham gia KCB BHYT ngày
càng hoàn thiện về mọi mặt, có uy tín với người bệnh, BHXH quận đã yêu các
cơ sở KCB BHYT ngoài công lập thực hiện những nội dung như: Ngoài các
phòng tiếp đón, phòng cấp cứu, phòng tiêm, phòng lưu bệnh nhân theo quy định,
phải có ít nhất 7 chuyên khoa và các trang thiết bị kèm theo: chuyên khoa Nội Ngoại - Sản - chuyên khoa lẻ (Tai mũi họng, răng hàm mặt, Mắt) - chuyên khoa

Y học cổ truyền - Xét nghiệm (sinh hoá, huyết học, nước tiểu đa thông số...)
Chẩn đoán hình ảnh (X quang, siêu âm, điện tim...).
Xác định rõ vai trò, vị trí và tầm quan trọng của công tác giám định trong
quá trình tổ chức thực hiện chế độ khám chữa bệnh BHYT nhằm mục tiêu bảo
đảm quyền lợi hợp pháp của người bệnh và đảm bảo việc thanh quyết toán chi
phí khám chữa bệnh BHYT được thực hiện theo đúng các quy định của Luật và
các văn bản hướng dẫn thực hiện, tăng cường hiệu quả sử dụng và nâng cao khả


năng cân đối quỹ khám chữa bệnh BHYT. BHXH quận đã thực hiện nghiêm
chỉnh Quy trình giám định BHYT theo Quyết định số 466/QĐ-BHXH ngày
19/4/2011 của Tổng giám đốc BHXH Việt Nam và phù hợp với các yêu cầu đặt
ra của Luật BHYT, đó là:
- Tăng cường và nâng cao chất lượng công tác giám định BHYT, công tác
lãnh đạo và quản lý đội ngũ cán bộ làm công tác giám định BHYT, phân công rõ
trách nhiệm của lãnh đạo đơn vị trong việc chỉ đạo công tác giám định BHYT;
thường xuyên quản lý và giáo dục nâng cao ý thức trách nhiệm, đạo đức nghề
nghiệp đối với giám định viên BHYT.
- Tổ chức thực hiện tốt việc ký kết và triển khai hợp đồng khám chữa
bệnh BHYT; chủ động cải cách các thủ tục hành chính nhằm giảm bớt sự phiền
hà và kịp thời giải quyết những khó khăn vướng mắc cho người bệnh BHYT.
- Kiểm tra chặt chẽ hồ sơ, chứng từ thanh quyết toán chi phí KCB BHYT,
kiên quyết từ chối thanh toán đối với các hồ sơ, chứng từ không hợp lệ, không
đúng với các quy định của Bộ Tài chính, Bộ Y tế. Một số vướng mắc trong KCB
cho người bệnh BHYT đã được hướng dẫn và thực hiện thống nhất trong toàn
quốc như: vướng mắc trong thực hiện thanh toán chi phí đối với một số dịch vụ
kỹ thuật, vấn đề chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật, KCB tại cơ sở tư nhân…
Kết quả giám định thanh toán chi phí KCB BHYT tại BHXH quận Dương
Kinh từ năm 2010 đến năm 2014 (Bảng 2.4).
Qua bảng tổng hợp chi phí khám chữa bệnh BHYT từ năm 2011 đến năm

2015 ta nhận thấy số lượng bệnh nhân tăng qua từng năm, năm 2015 tăng
18,89% so với năm 2011 tương đương 7.203 lượt người, số chi cũng tăng tới
13,83% với số tiền tăng gần 1,09 tỷ đồng. Bình quân hàng năm số lượt người đi
khám bệnh tăng 104,45%, chi phí KCB tăng 103,3%. Tăng mạnh nhất vẫn là
năm 2013 với tốc độ tăng là 108,13% lượt người đi khám bệnh và 104,24% chi
phí KCB.