Tiếp Cận Chẩn Đoán Sốt, Phát Ban Ở Trẻ Em

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN SỐT, PHÁT BAN Ở TRẺ EM
Nguyễn Thị Thời Loan

I. Đại cương
Phát ban ở da trẻ em là triệu chứng thường gặp của nhiều bệnh
Ba nguyên nhân thường gặp là: nhiễm virus, nhiễm khuẩn và căn nguyên khác
Các loại ban (type of rash) trên da thường gặp ở trẻ em gồm:
Ban dạng dát sẩn (maculapapular rash)
Ban xuất huyết dạng chấm (petechiae)
Ban có mụn nước (vesicular rash)
Ban đỏ (erythematous rash)
Ban mày đay (urticairial rash)
Sinh bệnh học của các dạng phát ban do nhiễm trùng (infection exanthems)
Vi khuẩn phát triển tại vi trí xâm nhập đầu tiên vào cơ thể
Sau đó độc tố của vi khuẩn phóng thích vào tuần hoàn gây vãng trùng huyết
Cơ thể đáp ứng bằng cách huy động hệ thống miễn dịch cơ thể tham gia để chống
lại tình trạng nhiễm trùng
Khi cơ thể không đủ sức chống lại và vi khuẩn lan toả mạnh gây hiện tượng
huyết khối lan toả trong tuần hoàn.

1


II. Sơ đồ hướng dẫn tiếp cận chẩn đoán sốt, có ban đỏ da

Sốt + ban đỏ

Nhiễm trùng

Vi khuẩn

- Sốt tinh
hồng nhiệt
- Hội chứng
4S
- Hội chứng
sốc nhiễm
độc
- Nhiễm
trùng máu do
não mô cầu
- Nhiễm
leptospira

Không nhiễm trùng

Căn nguyên khác

Virus

Phát ban
do virus
cổ điển

- Sởi
- Rubeôn
- Hồng ban
tuổi ấu thơ
- Nhiễm
trùng đơn
nhân

- Bệnh thứ
năm

Virus
khác

Mycoplasma
- Rickettsie

-Enterovirus
- Adenovirus
- Sốt xuất huyết
- Viêm da đầu chi
dạng sẩn

Dị ứng
thuốc

- Phát ban dạng
dát sẩn
- Hội chứng quá
mẫn muộn do
thuốc
- Hồng ban đa
dạng
- Hội chứng
stevens
johnson/TEN

Bệnh của tổ

chức collagen

- Bệnh Kawasaki
- SLE
- Viêm bì cơ
- Viêm khớp dạng
thấp tuổi thiếu
niên

2


III. Nhóm bệnh do vi rus thường gặp.
Sởi (measles)
Bệnh Rubêon (Rubella)
Hồng ban ở tuổi ấu thơ ( Roseola infantum)
Bệnh nhiễm trùng đơn nhân (infestious mononucleosis)
Bệnh thứ năm (erythema infectiosum- fifth disease)
Sốt xuất huyết (có bài viết riêng)
Bệnh nhiễm enterovirus
Bệnh thuỷ đậu, zona (có bài viết riêng)
Hội chứng Gianotti crostti (đã có bài viết riêng)
1. Bệnh sởi:
Hiện nay ít gặp do đa số trẻ em đã được tiêm phòng.
Bệnh dễ lây nhiễm
U bệnh: 9-11 ngày
Biến chứng: gây viêm phổi, ỉa chảy, viêm tai giữa
Lâm sàng:
Tiền triệu bệnh nhân sốt cao kèm theo viêm long hô hấp trên, kết mạc mắt, sổ
mũi, ho nhiều. Xuất hiện các chấm Koplik ở lợi gây chảy máu răng lợi.

Thương tổn da: Ban dạng dát sẩn xuất hiện vào ngày thứ 3 và thứ 4 của sốt.
Đầu tiên ở mặt xuống ngực và cuối cùng là tay và chân.
Ơ phần trên cơ thể ban thường tập trung lại thành đám, ban sờ mịn trên tay.
Khi bệnh khỏi bong da, để lại các đám thâm da và tăng sắc tố
Điều trị:
Chủ yếu là điều trị triệu chứng, nâng cao thể trạng.
Vitamin A liều cao
Chỉ định nhập viện ở những bệnh nhân dưới hai tuổi, suy giảm miễn dịch, có tổn
thương mắt do thiếu vitamin A, suy dinh dưỡng mức độ trung bình và nặng.
2. Bệnh Rubêon:
Là bệnh lành tính ở trẻ em, ủ bệnh 12-14 ngày
Nhưng phụ nữ nhiễm rirus này trong ba tháng đầu của thai kỳ sẽ gây những ảnh
hưởng nghiêm trọng cho trẻ sơ sinh như dị tật ở mắt (bệnh đục thuỷ tinh thể sơ sinh, tăng
nhản áp), tim bẩm sinh và chứng câm điếc bẩm sinh.
Lâm sàng:
3


Không có tiền triệu
Sốt nhẹ
Thương tổn da là : Ban là các ban dát sẩn đỏ tím, phân bố rãi rác, không giống
như ban sởi.
Ban lan nhanh, đầu tiên ở mặt lan xuống thân và cuối cùng là tay chân, quá trình
này diễn ra trong khoảng 24 đến 48 giờ. Không có dấu hiệu Kopplis.
Xuất hiện hạch sau tai, dọc cơ ức đòn chủm và hạch dưới hàm
Cận lâm sàng
Huyết thanh : Rubella IgM đặc hiệu. Kháng thể IgG tăng gấp 4 lần từ giai đoạn
cấp đến giai đoạn hồi phục.
3. Hồng ban ở tuổi ấu thơ ( Roseola infantum)
Căn nguyên: do nhiễm virus HHV6 , ủ bệnh 7 -14 ngày, không có tiền triệu

Tuổi mắc bệnh: từ 6 tháng đến 3 năm
Sốt cao trong vòng 3 đến 5 ngày
Ban dát sẩn xuất hiện sau khi hết sốt. Đặc trưng của ban là xuất hiện ở chi khi ủ
ấm, đắp chăn. Ban tạo thành vệt ở má, như vết cắt ở chi. Hay tái phát, kéo dài 7-14 ngày
Bệnh khỏi thương tổn da sạch và không tăng sắc tố da
Biến chứng gây sốt co giật
4. Hồng ban nhiễm khuẩn - Bệnh thứ năm (erythema infectiosum- fifth disease)
Căn nguyên:
Do nhiễm virus human parvovirus B19
Thường gặp ở trẻ em tuổi học đường
Lâm sàng có 3 giai đoạn:
Ban đỏ hai bên má (slapped cheeks): xuất hiện từ 1-4 ngày
Đỏ da hình mạng lưới ở tay, chân
Da tái dần và toàn trạng mệt mỏi trong nhiều tuần
Biến chứng:
Đau và viêm khớp: 4-10% trường hợp
Ơ phụ nữ có thai bị nhiễm virus này gây thai ủng thuỷ
5. Bệnh nhiễm trùng đơn nhân (infestious mononucleosis)
Căn nguyên: do Epstein Barr virus
Lâm sàng:
Sốt
Viêm họng: họng đỏ, có mủ
4


Gan lách to
Hạch ngoại vi sưng
Ban ở da dạng dát sẩn khoảng 10 – 20% trường hợp
Ban tăng lên khi bệnh nhân uống ampicillin hay amoxycillin
Xét nghiệm:

Công thức máu có tăng bạch cầu lympho > 10%
Kháng thể kháng virus : Anti-VCA IgM dương tính
Biến chứng:
Viêm đường hô hấp
Sưng gan lách
Biến chứng hệ máu và thần kinh
Điều trị:
Triệu chứng và nâng cao thể trạng
Corticoid trong trường hợp nặng
6. Bệnh nhiễm virus đường ruột (enterovirus)
Thường gặp ở trẻ lớn
Sốt nhẹ, lành tính, bệnh tự khỏi
Ban trên da đa dạng: ban dát sẩn, xuất huyết dạng chấm hoặc đám hoặc ban mụn
nước
Triệu chứng khác: viêm màng não vô trùng, ỉa chảy…
Chẩn đoán xét nghiệm: nuôi cấy virus hoặc PCR
IV. Nhóm bỆnh do vi khuẨn thưỜng gẶp:
Bệnh tinh hồng nhiệt (Scarlet fever)
Hội chứng bong vảy da do tụ cầu (staphylococcal scalded skin syndrome) (đã có
bài riêng)
Hội chứng sốc nhiễm độc (Toxic shock syndrome)
Bệnh não mô cầu (meningococcemie)
Bệnh nhiễm Mycoplasma
1. Bệnh tinh hồng nhiệt
Thường gặp ở trẻ em tuổi đến trường
Ư bệnh: 2-5 ngày.
Tiền triệu: Sốt cao kèm viêm họng khoảng 2-3ngày
Da đỏ, sờ thô ráp như giấy nhám (sandpaper), ban đau rát

5

Lưỡi đỏ như quả dâu tây (strawberry tongue), họng đỏ, viêm amydales
Xanh tái quanh miệng, nhiều vết ban ở các nếp gấp da
Toàn thân trong tình trạng nhiễm độc
Bong vảy da xuất hiện vào tuần thứ hai của sốt
Chẩn đoán:
Lâm sàng: sốt , viêm họng, cấy họng, ASLO
Biến chứng : viêm khớp
Điều trị: Penicillin trong 10 ngày
2. Hội chứng sốc nhiễm độc (Toxic shock syndrome)
Căn nguyên: Do độc tố của tụ cầu
Lâm sàng
Sốt, tụt huyết áp, đau cơ, ỉa chảy, nôn ói
Ban đỏ toàn thân
Điều trị:
Nhập viện: điều trị sốc, kháng sinh đặc hiệu cho tụ cầu.
3. Bệnh não mô cầu (meningococcemie)
Sốt cao, triệu chứng thần kinh trung ương
Thương tổn da: ban xuất huyết dạng chấm ở tay chân, lòng bàn tay, lòng bàn chân
Điều trị: nhập viện và điều trị đặc hiệu
4. Bệnh nhiễm Mycoplasma
Tuổi thường gặp 5-19 tuổi
Lâm sàng: viêm phổi, viêm tiết niệu
Thương tổn da là : có nhiều dạng : ban dát sẩn, ban có mụn nước, ban dạng mày
đay, có thể biểu hiện giống như hội chứng stevens johnson
Xét nghiệm: huyết thanh chẩn đoán
Điều trị: đáp ứng với erythromycin
V. Nhóm bỆnh do dỊ Ứng.
Ban dạng dát sẩn do thuốc (maculopapular drug rash)

Hội chứng quá mẫn muộn do thuốc (drug hypersensitivity syndrome)
Hồng ban đa dạng (có bài viết riêng)
Hội chứng stevens johnsone/ TEN (có bài viết riêng)

6


1. Ban dạng dát sẩn do thuốc (maculopapular drug rash)
Là dạng ban dị ứng thuốc thường gặp nhất
Dát đỏ, sẩn đỏ đối xứng, lan toả ở thân và tay, chân
Ngứa và kèm theo sốt
Chẩn đoán: khai thác tiền sử dùng thuốc trước đó
2. Hội chứng quá mẫn muộn do thuốc (drug hypersensitivity syndrome
Ít gặp, là phản ứng thuốc vô căn nặng (serious idiopathic drug reactions)
Có 3 dấu hiệu lâm sàng
Sốt cao
Ban dạng dát sẩn tiến triển đến đỏ da toàn thân và cuối cùng là bong vảy
Thương tổn nội tạng kèm theo: viêm gan không biểu hiện vàng da nhưng tiến
triển đến suy chức năng gan, viêm cầu thận, viêm phổi và biểu hiện triệu chứng
thần kinh khác
VI. Nhóm bỆnh do miỄn dỊch
Kawasaki (đã có bài viết riêng)
Lupus ban đỏ hệ thống (có bài viết riêng)
Viêm bì cơ (có bài viết riêng)
Viêm khớp dạng thấp ở tuổi thiếu niên
1. Viêm khớp dạng thấp ở tuổi thiếu niên
Ban là các dát đỏ rãi rác ở thân mình, không ngứa.
Sốt kèm theo sưng hạch ngoại vi và gan lách to
Tài liệu tham khảo:
1. Bộ môn truyền nhiễm Trường Đại học y dược tp Hồ Chí Minh (1992). Bệnh truyền nhiễm.

2. Kay Shou-Mei Kane et al(2009). Color Atlas and Synopsis of Pediatric Dermatology
3. John Happer et al (2009). Textbook of Pediatric Dermatology
4. Viện bảo vệ sức khoẻ trẻ em (1991). Cẩm nang điều trị Nhi khoa.
5. Williams ML, Frieden (1991). Pediatric Emergency Medicine: A Clinician’s reference

7


MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HOẠ
(Tư liệu ảnh được tham khảo trong sách và internet)

Dấu hiệu Koplis spot trong bệnh sởi

Viêm long hô hấp trên trong bệnh sởi
Ban sởi

Ban của bệnh Rubeôn:

8


Bệnh hồng ban ở trẻ em (roseola infantum):

Dấu hiệu: Slapped cheeks trong bệnh hồng ban nhiễm khuẩn (bệnh thứ năm)

Hồng ban của bệnh thứ năm

Lưỡi đỏ như quả dâu tây (Strawberry tongue) trong bệnh tinh hồng nhiệt (scarlet fever)

9

Ban trong hội chứng sốc nhiễm độc

Tử ban trong nhiễm trùng huyết do não mô cầu

10


Viêm mủ thành họng trong bệnh nhiễm Epstein Barrvirus

Bệnh tay chân miệng, nhiễm enterovirus đường ruột

11


Viêm da đầu chi dạng sẩn (hội chứng Gianotti Crostti)

Hội chứng bong vảy da do tụ cầu

12