Kĩ thuật hình ảnh bệnh lý tim và động mạch vành trên chụp cắt lớp vi tính đa dãy

Ni dung
K thut - hỡnh nh bnh lý tim v ng
mch vnh trờn chp ct lp vi tớnh a dóy



Mt s khớa cnh v k thut



Ch nh v chng ch nh chp CLVT a
dóy tim v mch vnh



Gii phu v bt thng gii phu MV



Hu x lý v c kt qu chp CLVT a dóy
tim v mch vnh



Kt lun

BS Nguyn Khụi Vit
Khoa Chn oỏn hỡnh nh BV Bch Mai

Lịch sử máy chụp CLVT

Mt s khớa cnh v k thut

S phỏt trin ca chp ct lp vi tớnh a dóy

1972, kỹ sư người Anh GN Hounsfield xây dựng máy cắt lớp
vi tính đầu tiên cho công ty EMI
Cắt 12 lớp, độ dày lớp cắt 13mm, tái tạo ma trận 80x80,
~35 phút

Khú khn trong chp CLVT a dóy M vnh

1. Chuyn ng nhanh v liờn tc ca tim.
2. Chuyn ng ca tim khụng th t kim soỏt.
3. Kớch thc nh, hng i ngon ngoốo ca ng
mch vnh.


Các yếu tố về mặt kỹ thuật trong
CLVT đa dãy tim và mạch vành









Tăng độ phân giải thời gian (temporal
resolution) và không gian (spatial resolution)

Thời gian khảo sát để đưa ra hình ảnh (
Image acquisition time)
Độ phân giải thời gian (temporal
resolution)
Độ phân giải không gian (spatial resolution)
Độ bao phủ trường chụp (volume
coverage)
Liều chiếu xạ cho BN (radiation dose)

A. ĐỘ PHÂN GiẢI THỜI GIAN

Là khả năng bắt được hình ảnh chuyển động.

1/80 sec (12.5
ms)

1/20 sec (50 ms)

1/2.5 sec (400
ms)

Shutter Speed

Tăng độ phân giải thời gian (temporal
resolution) và không gian (spatial resolution)

B: ĐỘ PHÂN GIẢI KHÔN GIAN (Spatial Resolution)

Độ phân giải thời gian để giữ được chuyển động của

tim (ví dụ: CAG…):

-

-

Dưới 50ms: không cần lưu tâm đến CĐ tim

-

100 ms là đủ để chụp được mạch vành với bất kỳ
nhịp tim nào

- Độ sắc nét của hình ảnh: đánh giá được chi tiết rất nhỏ.

115 x 134

Một số hạn chế của CLVT 64 dãy trong
CLVT tim và động mạch vành

B: ĐỘ PHÂN GIẢI KHÔNG GIAN (Spatial Resolution)


•
•

Kích thước lòng động mạch vành của thân ĐM vành trái (LM)
khoảng 4mm xuống 1 mm (nhánh xa ngoại vi của Lcx).
Độ phân giải không gian
• Cần độ phân giải theo ba hướng (Isotrophic) tối thiểu là dưới

0,5mm ở thân chính ĐMV và các nhánh nhỏ.

230 x 268





Do thời gian quay của bóng dài (330-400mili giây), độ
phân giải TG dài (165-200 mili giây) vì vậy TG chụp
dài: từ 8-10 chuyển đạo của tim (khoảng R-R) với
khoảng nhịn thở từ 8-12 giây
Để thu được hình ảnh mạch vành tốt, NTTB <65
ck/phút, do đó phải dùng thuốc hạ nhịp tim không
thể chụp được các TH CCĐ thuốc hạ nhịp beta
blocker, các TH nhịp cao sau khi đã sử dụng thuốc hạ
nhịp tim
Liều chiếu xạ cao .


Thế hệ máy cắt lớp vi tính đa dãy sau 64 dãy
(wide-detector)





CLVT đa dãy với hệ thống đầu thu rộng

Tăng tốc độ quay của bóng, độ phân giải thời gian

nhanh hơn, rút ngắn thời gian chụp.
Tăng độ phân giải không gian
Tăng độ bao phủ trường chụp (một vòng quay của
bóng): bằng cách tăng số lượng hàng đầu thu (128,
320...)

Tùy thuộc vào từng hãng lắp đặt máy

Siemens ( Đức)

Phillips ( Hà lan)

Toshiba ( Nhật)

Độ phân giải thời gian

Độ phân giải thời gian (temporal resolution)
của DSCT Flash




Do sử dụng hai nguồn phát tia: tube A và tube B
nằm cách nhau ~90 o, vì vậy làm giảm một nửa thời
gian quay của bóng, tăng độ phân giải thời gian.
Độ phân giải thời gian = tốc độ quay bóng / 2 =
300/2/2=75ms

64-slice
Độ phân giải thời

gian (mili giây)

165 - 200

Dual-source with
128 × 2 -slice
(Siemens)

256-slice
(Philips)

320-slice
(Toshiba)

75

135

175

Dual Source Flash chụp tim không cần sử dụng beta blocker. Trong đó
256 dãy (philips) và 320 dãy (Toshiba) vẫn phải sử dụng beta blocker
để hạ nhịp tim

Ưu điểm của thế hệ CLVT đầu thu rộng
Acquisition Time
64 MDCT
6-9 second
acquisition

256 MDCT
0.27 second
acquisition

320 MDCT
0.35 second
acquisition

Chụp CLVT ĐMV với cổng điện tâm đồ


Bắt buộc phải đặt cổng hình ảnh ĐMV mới tốt.




Tái tạo hình ảnh:



→ ít bị ảnh hưởng bởi nhiễu ảnh do thở
→ ít bị ảnh hưởng bởi nhịp tim không đều

Đặt cổng để tái tạo hình ảnh theo chuyển đạo tim
(khoảng R-R)
Nhịp tim <65 ck/p: 70%, 75%, 80% R-R
Nhịp tim > 65 ck/p: 40%, 45%, 70%, 75%, 80%


Prospective gate

Mode Sequences




Lưu ý trong chuẩn bị bệnh nhân

Ưu: liều tia thấp
Nhược: phụ thuộc nhịp tim, không sửa được,
không đánh giá được EF






Retrospective gate
Mode Spiral







Ưu: ít phụ thuộc nhịp tim
Nhược: liều tia cao, thời gian nhịn thở dài

Tại sao phải kiểm soát nhịp tim





Đường tiêm tĩnh mạch: TM lớn, tay phải,
18G
Vị trí BN và vị trí đặt ĐTĐ
Kiểm soát nhịp tim
Có cần kiểm soát nhịp tim không?

Có cần dùng thuốc giãn mạch
nitroglycerin?

Kiểm soát nhịp tim- tăng chất
lượng hình ảnh

Để tăng chất lượng hình ảnh
Giảm liều xạ
Tái tạo đơn chuyển đạo (single-segment
reconstruction)

60 bpm

100 bpm

Kiểm soát nhịp tim
Tái tạo đơn chuyển đạo

Kiểm soát nhịp tim-sử dụng
thuốc hạ nhịp
Cardioselective beta-blockers

st + 2nd +3rd
3rd
2nd
1
1st

Multi-Segment with HR ≈ 80bpm

Metoprolol tartrate is drug of choice for ease in administration, readily available
dosage form, cardioselectivity, familiarity with its use. Pannu HK et al. AJR
2006; 186:S341–S345


Thuốc giãn mạch Nitroglycerine

Thuốc hạ nhịp tim beta blocker








Tại sao chúng ta cần dùng giãn mạch?



CCĐ

Nhịp xoang chậm < 40ck/ph
HA tâm thu <90 mmHg
Suy tim mất bù
Hen PQ hoặc COPD nặng
Block nhĩ thất cấp 2-3

Decramer et al. AJR 2008

Độ chính xác khi dùng thuốc
giãn mạch Nitroglycerine

Thuốc giãn mạch


CCĐ:









HA thấp (<90mm Hg)
NMCT sớm
Thiếu máu nặng
Tăng áp lực nội sọ
Bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn, viêm MNT co
thắt

Tiền sử mẫn cảm với thuốc nitroglycerin
Đang sử dụng giãn mạch trong điều trị ED

Chun et al. J Assist Tomogr 2008

Mức độ ngấm thuốc trong ĐMV



Đậm độ cq ở ĐMV: >250HU
Thuốc: non-ionic 350-370 mg I/ml, 5ml/s

Streak Artifact

Non visualization of
Right heart
structure

ChØ ®Þnh chôp CLVT tim vµ m¹ch vµnh


Bệnh động mạch vành:



Sufficient
enhancement but
no artifacts













Schoepf et al. Radiology 2007

Nghi ngờ hội chứng ĐM vành (nguy cơ trung bình và thấp).
Đánh giá những bất thường GP ĐM vành.
Đánh giá tình trạng mạch vành ở những BN sợ chụp mạch theo
phương pháp truyền thống
Sau test gắng sức (stress test) mà kết quả lâm sàng không tương
xứng.
Sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành đánh giá cầu nối (bypass
graft)
Sau nong hay đặt stent mạch vành
theo dõi những tổn thương trên BN đã được chụp mạch vành
trước đó.

Bệnh tim bẩm sinh: Fallot, kawasaki...
Bệnh cơ tim và van tim (ít đánh giá)


Chống chỉ định

 Chống chỉ định chung liên quan tới thuốc cản
quang











Bệnh nhân suy thận mãn (không thể tiến hành chạy
thận sau chụp).
Dị ứng nặng thuốc cản quang.
Hen phế quản

Giải phẫu hệ động mạch vành

Bệnh nhân có nguy cơ cao phải tiến hành thông
tim ngay sau chụp mạch.
Loạn nhịp tim hoàn toàn.
Có thai
BN không phối hợp, không thể nhịn thở được
 16 dãy khoảng 20s, 40 dãy~15s,64~ 10s

Normal Anatomy: coronary arteries

Bốn nhánh chính của hệ ĐMV

Động mạch vành phải(RCA)


•

ĐM vành phải: Right
coronary artery (RCA)

•

Thân chung ĐMV trái-Left
main (LM)

•

ĐM liên thất trước-Left
anterior descending
artery (LAD)

•

ĐM mũ-Left circumflex
coronary artery (LCX)



Hướng đi: chạy ra trước sang phải giữa thân ĐMP và tiểu nhĩ P
 chạy xuống dưới sang phải trong phần phải của rãnh vành
 chạy ra sau tới rãnh liên thất sau tận hết bởi nhánh liên thất

sau (PDA)

Normal Anatomy: coronary arteries

Normal Anatomy: coronary arteries

Branches of RCA

Segmental Classification of RCA
1. Proximal RCA: đoạn gần
2. Middle RCA: đoạn giữa

Posterior descending artery (PDA ): ĐM
liên thất sau
- cho các nhánh vách gian thất

3. Distal RCA: đoạn xa
4. PDA : nhánh ĐM liên
thất sau

Segmental Classification of Major
Coronary Artery branches
(American heart Association 1975)

Xuất phát: từ xoang vành phải

-

Conus br: nhánh nón

-

SA nodal br: nút xoang
nhĩ

-

RV branches: nhánh
thất phải

-

AM, Nhánh tâm nhĩ

-

AN branch

cấp máu cho 1/3 sau vách gian thất
-

Tới mỏm tim tiếp nối với nhánh

liên thất trước của ĐMV trái
Posterior lateral branches (PLB) :
Nhánh thất trái sau
- cấp máu cho thành sau.


Normal Anatomy: coronary arteries

Normal Anatomy: coronary arteries

Left Main(LM) thân chung ĐMV trái






Không có LM, LAD và Lcx tách từ lỗ riêng

Xuất phát từ xoang vành trái
Dài 5-10 mm
Chạy ra trước trong rãnh
giữa ĐMP và TN trái tới rãnh
vành
Chia 2 nhánh
- ĐM liên thất trước-LAD
- ĐM mũ- LCX
- Nhánh phân giác-Ramus
intermedius (RI): 37%

Normal Anatomy: coronary arteries

Normal Anatomy: coronary arteries

Động mạch liên thất trước- Left
anterior descending artery (LAD)

LM ngắn

Xuất phát từ LM
Đường đi: chạy trong rãnh liên thất trước tới mỏm tim
Vòng ra sau tiếp nối với nhánh ĐM liên thất sau.
 Cấp máu: thành trước và bên của thất trái (45-55%
của cơ thất trái)
Mỏm tim
2/3 trên của vách liên thất



MDCT: Hẹp nặng 70% tại gốc LM

Normal Anatomy: coronary arteries

Normal Anatomy: coronary arteries

Động mạch mũ - Left
circumflex artery (LCX)

Segmental Classification: LAD
5. Left main CA
6. Proximal LAD- đoạn gần



Xuất phát từ LM



Chạy vòng sang trái ra sau trong
rãnh vành tới mặt hoành thất trái

7. Middle LAD- đoạn giữa
8. Distal LAD- đoạn xa



Segments
- Đoạn gần LCX

9. D1: first diagonal –
nhánh chéo 1
10. D2: second diagonal
Segmental Classification of Major Coronary Artery branches
(American heart Association 1975)

- Đoạn giữa LCX
- Đoạn xa
- Dựa vào nhánh bờ MO: đoạn
gần Lcx từ gốc tới vị trí chia
nhánh MO1


Normal Anatomy: coronary arteries

Các nhánh của LCX

1.

2.

Obtuse marginal
branches (OM)- nhánh
bờ:
PDA và/hoặc nhánh PL:
- trong trường hợp ưu
năng ĐMV trái

Normal Anatomy: coronary arteries

Hiện tượng ưu thế- Dominance

MIP thin

CA



Động mạch nào chia nhánh PDA và PLB thì ưu thế
bên đó



Ưu thế phải (70%): PDA và PLB từ RCA



Ưu thế trái (25%): PDA và PLB từ LCX



Ưu thế cân bằng (5%):
PDA từ cả RCA và LCX hoặc
PDA từ RCA và PLB từ LCX

Hình MIP và chụp ĐMV (bên phải) ở BN 63 tuổi đau
ngực. Hẹp khít nhánh D1 của LAD

Normal Anatomy: coronary arteries

Ưu thế phải (70%)

Normal Anatomy: coronary arteries

Ưu thế trái (25%)


Normal Anatomy: coronary arteries

Ưu thế cân bằng
(Co-dominant coronary sys.)(5%)

Bất thường giải phẫu ĐMV



Tần suất gặp 0.3-1% dân
số

Có thể gây thiếu máu cơ
tim




Xuất phát cao - High Takeoff


Xuất phát cao trên xoang vành, tại vị trí nối của
XV và phần ống của ĐM chủ lên





Nhiều lỗ xuất phát- Multiple Ostia


Nhánh nón xuất phát trực tiếp từ XV phải riêng lỗ với RCA



Không có LM: LAD và Lcx tách từ XV ở hai lỗ riêng biệt
Không gây triệu chứng Khó khăn cho chụp ĐMV qui ước.

RCA > LLM

Không gây triệu chứng LS nghiêm trọng
Khó đặt ống thông khi chụp mạch, đặc biệt

khi RCA xuất phát cao lệch sang trái trên XV
trái

bất thường có nguy cơ

Bất thường bao gồm
1) origin- lỗ xuất phát
2) course- đường đi
3) termination- đoạn tận





Nguy cơ tổn thương khi phẫu thuật tim phải

< MIP: Nhánh nón tách trực tiếp từ XVP

Xuất phát của ĐMV từ bên đối diện hoặc
xoang không vành, có hướng đi bất thường



RCA từ xoang vành trái (0.03~0.17%)
LM từ xoang vành phải (0.09~0.11%)



LCx hoặc LAD từ xoang vành phải



LCA hoặc RCA từ xoang không vành
Đi giữa hai đại ĐM: nguy cơ cao thiếu máu hoặc đột tử do tim









75% đi giữa hai đại ĐM
LCx : 1/3000, đa số là đi phía sau ĐMC

<VRT-Không có LM>

Xuất phát của ĐMV từ bên đối diện hoặc
xoang không vành, có hướng đi bất thường

< Đi giữa hai đại động mạch>
Hẹp lỗ xuất phát do gập
góc
 Khi gắng sức, vận động
 giãn của ĐMC
 hẹp lỗ rõ hơn, nhiều hơn




Tăng nguy cơ đột tử do
tim lên tới 30%


Xuất phát của ĐMV từ bên đối diện hoặc
xoang không vành, có hướng đi bất thường
RCA từ xoang vành trái
+
đi giữa hai đại ĐM
MIP
VRT

LM từ xoang vành phải
+
đi giữa hai đại ĐM

Minh họa trường hợp động mạch mũ xuất phát từ
xoang vành phải

VRT

Động mạch vành duy nhất -Single Coronary Artery




Động mạch vành xuất phát từ động mạch phổi

Rất hiếm gặp (0.0024% ~ 0.044%), thường không triệu chứng

Nếu tổn thương hẹp đoạn gần có thể gây hậu quả nghiêm trọng
Tăng nguy cơ đột tử nếu có ĐM chính đi giữa ĐMC và ĐMP






+ XP cao

RCA đi giữa



Hiếm gặp 0,04%, thường ĐMV trái
từ ĐMP, ĐMV phải xuất phát bình
thường còn gọi là hội chứng
ALCAPA: anomalous origin of the
left coronary artery from pulmonary
artery.
Hai thể: trẻ em và người lớn
Không điều trị, trẻ tử vong trong
năm đầu
Thể người lớn:


ĐM vành duy nhất ở BN nam 80 tuổi: chỉ có một ĐMV duy nhất xuất phát cao trên xoang
vành trái, trong đó RCA đi kẹp giữa ĐMC và ĐMP







Shunt trái- phải
Ăn cắp máu cơ tim
Có thể thiếu máu cơ tim, đột tử
ĐMV phải giãn to, ngoằn ngoèo
Bàng hệ nối thông RCA-LAD

BN 11 tháng tuổi, chụp DSCT, nhịp tim 143ck/p, liều tia 0,32mSV

Cầu cơ ĐMV- Myocardial Bridging









ĐMV đi xuyên vào cơ tim và bao phủ
bởi cơ
Tần suất: chụp mạch 0,5-2,5%,GPB
15-85%
Cầu cơ hoàn toàn và cầu cơ không
hoàn toàn
Đoan giữa LAD2 hay gặp nhất
Xơ vữa, hẹp ĐMV trước cầu cơ:

thường gặp

 thiếu máu cơ tim


Chụp mạch vành: tiêu chuẩn quy
chiếu, dấu hiệu “milking” effect gây
hẹp ĐMV ở thì tâm thu, thì tâm
trương trở về bình thường (systolic

compression)

Kim et al. Radiographics 2006; 26:317-334


Myocardial Bridging-MDCT

VRT

Myocardial Bridging-MDCT

curve MPR

Myocardial Bridging

VRT

Cầu cơ ở BN nam 50 tuổi. (a,
b) Hai buồng ở thì tâm
trương (a) và tâm thu (b)

chỉ ra có hẹp ĐM đường
hầmLAD ở thì tâm thu (mũi
tên). (c, d) Chụp ĐMV ở thi
tâm trương (c) và tâm thu
(d) chỉ ra dấu hiệu “milking
effect” gây hẹp ĐM đường
hầm vị trí đoạn giữa LAD (đầu
mũi tên).

<Milking effect>

Dò ĐMV- Coronary artery fistula


Dò từ ĐMV vào buồng tim, xoang vành, TMCT, ĐMP  shunt trái
phải



ĐM gây dò: RCA (60%) vs. LCA (40%)



Vị trí đích đến: thất phải > nhĩ phải > ĐMP



Vị trí đích đến quan trọng hơn ĐM gây dò trên LS



Hình thái dò
−

Nhánh đơn độc

−

Tạo mạng lưới các nhánh dò

−

Phình mạch trên đường đi của ĐM dò

Kim et al. Radiographics 2006; 26:317-334

Dò ĐMV- Coronary artery fistula

Coronary artery fistula from RCA to the RV

BN nữ 52 tuổi, đau ngực khi gắng sức, điểm vôi 0 đ

66


Hậu xử lý và đọc kết quả chụp
CLVT đa dãy tim và mạch vành

Tái tạo đa bình diện (MPR) và tái tạo
theo tỷ trọng tối đa (MIP)

Hình cắt ngang (Trans-axial image
slices)

Tái tạo theo thể tích (Volume Rendering technique
-VRT)


Hình ảnh 3D



Dễ dàng để đánh giá vị trí hẹp tắc

Tái tạo theo thể tích (Volume Rendering technique
-VRT)



Hạn chế:
- Đậm độ dễ thay đổi
- Mảng xơ vữa vôi/Stent

Tổn thương
chạc ba vị trí
giữa LAD và
nhánh D1
Stent VR

Instent

Restenosis (70%)


Phần mềm xử lý - Circulation

Giao diện làm việc syngo.via

Đọc kết quả một ca CLVT mạch vành bình thường trong thời gian ~ 1 phút
loại trừ bệnh lý động mạch vành

Các bước đánh giá kết quả
CLVT ĐMV



Đánh giá điểm vôi hóa
Đánh giá hẹp động mạch










Đánh giá vôi hóa động mạch vành- CaScoring

Đánh giá theo một trình tự chung từ LM, LAD, Lcx, RCA

Đánh giá mức độ hẹp: Hẹp có ý nghĩa (>50% đk) hoặc không,
bệnh lý một thân, hai thân ĐMV…
MXV: vôi/hỗn hợp/mềm ; MXV không ổn định ( MXV có tỷ trọng
thấp TB HU<50, dấu hiệu biến đổi thành mạch)

Bất thường GP ĐMV
Đánh giá khác:
- Cơ tim
- buồng tim
- van tim
- màng tim
- mạch máu lớn: ĐMC, ĐMP
Các vị trí khác ngoài tim: vùng cổ, nhu mô phổi…
Đánh giá chức năng(không bắt buộc)
- Chức năng tâm thu thất trái

-Thang điểm AgatstonJanowitz
-Điểm vôi hóa: đặt ngưỡng > 130 HU, diện bao phủ ít nhất 1 mm2
tăng thông tin về mặt tiên lượng cho BN cùng với các yếu tố nguy cơ
khác của bệnh ĐM vành
Hạn chế: không phát hiện được MXV không vôi hóa
không đánh giá được mức độ hẹp ĐM vành


Đánh giá vôi hóa động mạch vành- CaScoring

Đánh giá hẹp ĐMV

% hẹp = (1- B)/ (A+C)/2

Đánh giá hẹp ĐMV

Hình minh họa cách tính % hẹp lòng mạch
theo NASCET (North American
Symptomatic Carotid Endarterectomy
Trial

Đánh giá hẹp ĐMV

CCA
42% stenosis
proximal RCA

MIP-diameter
analysis
45% stenosis
proximal RCA

Cross section
MPR
46% stenosis
proximal RCA

Cross section
area MPR
56% stenosis
proximal RCA

Đánh giá hẹp bằng phần mềm - Quatitative coronary angiography (QCA)

Đánh giá hẹp ĐMV
•

•
•
•

Bình thường: không hẹp
Hẹp nhẹ : 1-24% ( theo đường kính)
Hẹp vừa: 25-49%
Hẹp trung bình:50 - 74%
Hẹp nặng: 75 - 98%
Hẹp khít, gần tắc: 99%
Tắc hoàn toàn: 100%
Hẹp không có ý nghĩa: 0 - 50%
Hẹp có ý nghĩa: 51 - 99%
Mức độ hẹp thường được tính theo đường kính hơn là theo diện tích (phù
hợp với mức độ hẹp trên chụp ĐMV qui ước)
Hẹp ĐM theo đường kính với mức độ 50%,70% và 90% tương ứng với
hẹp 75%, 90% và 99% theo diện tích.

Số lượng động mạch vành tổn thương
• Hẹp > 50% đường kính ở 5 nhánh mạch lớn > 2mm đk
• 5 mạch lớn:
- LAD: LAD, big diagonal, big ramus intermedius, big septal
- LCX: LCX, big OM
- RCA: RCA, big AM, PDA, PL branch
- LMCA, - Graft: LIMA, SVG, GEA, RA
• LAD + big OM  bệnh lý hai thân ĐMV,
LAD + small RCA (vessel diameter< 2 mm)  1 thân ĐMV

LMCA + RCA  3 thân ĐMV


Tính chất của tổn thương

Tính chất của tổn thương

Tổn thương loại A (tỷ lệ thành công cao > 85% khi làm can thiệp
ĐM vành qua da, ít biến chứng )




Tổn thương loại A
 Ngắn (<10mm chiều dài)

 Ngắn ( dài <10mm )

 Ít hoặc không có vôi

 Hẹp đồng tâm

 Không tắc hoàn toàn

 Đoạn tổn thương không

 Không ở vị trí gốc

gập góc, <450

 Không kèm tổn thương nhánh
bên lớn

 Bờ đều

 Không có huyết khối

Coronary artery lesion classifications from American College of a Cardiology/ American Heart
Association (ACA/AHA) and Society for Cardiovascular Angiography and Interventions,

Tính chất của tổn thương
Tính chất của tổn thương

• Loại B (tỷ lê thành công trung bình, 60-85%; có
biến chứng)
• Loại B
 Dài hình ống (10 - 20 mm)

 Có vôi hóa mức độ trung bình

 Lệch trục

 Tắc hoàn toàn < 3 tháng

 Bờ đều

 Tổn thương ở cả gốc ĐM

 Đoạn tổn thương có gập góc  Tổn thương ở chạc ba
ở mức trung bình,

 Có huyết khối

≥450, <900
Tổn thương ở gốc RCA

Tắc mạn tính (Chronic total occlusions) của
ĐMV

Tính chất của tổn thương
• Tổn thương loại C: tỷ lệ thành công khi can thiệp
thấp < 60%, nhiều biến chứng
 Lan tỏa (≥2 cm chiều dài)
 Đoạn gần của tổn thương rất ngoằn ngoèo
 Đoạn tổn thương rất ngoằn ngoèo , ≥900
 Thời gian tắc nghẽn > 3 tháng
 Không thể bảo tồn nhánh bên lớn khi có tổn thương ở
chạc ba

Tổn thương chạc ba LAD2 và
nhánh D1

-

-

-

ĐN: tắc hoàn toàn lòng ĐMV, không thấy dòng chảy phía
sau vị trí tắc thời gian > 3 tháng từ khi có triệu chứng

Chẩn đoán trên CLVT đa dãy: hoàn toàn không thấy thuốc
cản quang tại vị trí tắc nghẽn.
Ưu điểm: có ích trong làm bản đồ cho PCI
+ thường có đậm độ thuốc cq tại vị trí đoạn xa sau chỗ tắc do tuần
hoàn bàng hệ ở phía sau gây trào thuốc cq.
+ đo chiều dài đoạn tắc, ngoằn ngoèo?, có vôi?

- Nhược điểm: khó phân biệt tắc hoàn toàn và hẹp khít.


CTO

CTO

Bệnh nhân Hoàng Văn C. nam 63 tuổi, tiền sử đái tháo đường 10 năm, vào viện vì
cơn đau thắt ngực, nhịp tim trung bình 94 chu kỳ/phút, được chụp ĐMV bằng chế độ
Sequence, liều tia 3,4 mSv.
Chất lượng hình ảnh tốt. Điểm vôi hóa = 423,3. Xơ vữa gây hẹp nặng RCA1 (mũi tên
vàng), tắc RCA2 (mũi tên đỏ).

CTO mid RCA, fail to PCI due to calcified plaque

Thành phần mảng xơ vữa
Mảng xơ vữa

Các nguyên nhân tổn thương động mạch vành không do xơ vữa

Đậm độ (HU)

MXV vôi

> 50 % có tỷ trọng vôi

MXV hỗn hợp

< 50% tỷ trọng vôi

MXV mềm

không có vôi, tỷ trọng < 130 HU

Vasculitis

Congenital coronary artery anomalies

Takayasu’s arterit is

Anomalous or igin

Kawasaki disease

Single coronary artery

(giàu mỡ vs xơ hóa)

SLE, PA N
Coronary artery fistula

(50 vs 90 HU)

Infect ious disease

High-takeoff

• Diện tích tối thiểu của MXV > 1mm2

Non-AS
CAD

Cardiac Tumor

Substance abuse

Coronary Spasm

Int imal proliferation

Trauma

Coronary Dissection
Metabolic disor der

Coronary Emboli

Bệnh Kawasaki’ (hội chứ ng hạch to ở da niêm mạc)
Bệnh Takayasu’ (bệ nh vô mạch)
• Viêm ĐM man tính CRNN gồm viêm các ĐM lớn như ĐMC và các nhánh
•1908, bs nhãn khoa Mikito Takayasu.
• Gặp ở nữ trẻ. Tổn thương mạch vành trong ~10%
(A)

(B)

(C)

• Bệnh ở trẻ nhỏ, có sốt cao, viêm KM, hồng ban da, hạch cổ to đau
• Tổn thương lớp áo giữa của ĐMV trong 20% BN gây ra phình ĐMV, huyết
khối tắc và nhồi máu cơ tim
(A)

(B)

(C)

(D)

(D)

Fig. 8. 49-year old female with Takayasu’s arteritis involving RCA. Volume rendering image (A) shows luminal
narrowing of right subclavian artery. Thoracic CT with axial scan (B & C) show wall thickening with
enhancement at right subclavian artery and ascending aorta (arro ws). 4-chamber view (D) clearly show wall
thickening with luminal narrowing of RCA (arrow).

BN nam 7 tuổi, viêm ĐM Kawasaki
Hình VRT và coronal MIP, curve MPR (A và B) chỉ ra có phình gốc và đoạn gần RCA, có tắc đoạn sau vị trí
phình.


Cầu nối ĐM vành (bypass graft)


CABG-MDCT
Đánh giá loại cầu, số lượng, tình trạng cầu (hẹp tắc, ….)

Phẫu thuật sử dụng TM
hiển lớn chân (SV) hoặc
ĐM vú trong (LIMA hoặc
RIMA), ĐM quay để làm
cầu bắc qua vị trí tắc
nghẽn tới đoạn xa của
ĐMV

LIMA graft – 64 MDCT, VRT
1/4/2017

Case 1
BN nam 72T, tiền sử NMCT sau dưới, chụp DSA 7/2006 bệnh 3 thân ĐMV với tắc
RCA1, hẹp 90%LAD1, 90%Lcx. Đã mổ làm cầu nối 8/2006. Đợt này đau ngực

Severe stenosis at SV graft to PDA, Akinesia and thinner of the inferior wall, scarring.

Stent ĐM vành
Đánh giá hình thái stent, có tái hẹp trong stent hay không? Tình
trạng mạch trước và sau stent

Saphenous graft to LAD and Lcx,
DSCT, VRT

Case 2
M77, recurrent angina, after CABG~2 year. DSCT

3 SVG, occlusion SVG to RCA, moderate stenosis SVG to MO, patency graft to LAD

Stent ĐM vành


Buồng tim và cơ tim

Cơ tim
** Độ dày thành thất trái vị trí giữa tim đo cuối thì tâm
trương: 0.6 – 1.1 cm
** Cơ tim phì đại LV hypertrophy: nhẹ: 1.1 -1.3 cm
trung bình: 1.3 – 1.5
nặng : 1.5 cm >
** Mỏng thành thất : < 0,6 cm

Chức năng tâm thu thất trái

Chức năng tâm thu thất trái
Hendel et al. Circulation. 2009;119:154-186

• EF: 70%> tăng huyết động
55-70%: bình thường,
50-55%: ranh giới rối loạn
40-49%: giảm nhẹ
30-39%: giảm trung bình

• Yêu cầu: cổng ĐTĐ hậu
cứu và tái tạo nhiều pha
multiphasic reconstruction

(0-90% R-R interval)
• EF
• LVEDV
• LVESV
• Stroke Volume
• Cardiac Output

end
diastole

end
systole

EDV
Ejection fraction =

Phân vùng thất trái

Cerqueira et al. Circulation. 2002;105:539-542

-

EDV

ESV

=

SV

[x 100%]

EDV

Hẹp động mạch vành và vùng cơ tim chi phối


Đánh giá các vị trí khác ngoài
tim

Van tim


Van ĐMC hai lá





Trung thất
Phổi
ĐMC, ĐMP
Thành ngực
Tuyến giáp, cổ

Van ĐMC ba lá
Đóng van pha thích hợp: giữa tâm trương
(65-70% R-R interval)
Mercedes – Benz apperance
•

Van ĐMC bốn lá với hở van

Nốt nhu mô phổi

Kết luận
• Chụp CLVT đa dãy ĐMV với cổng ĐTĐ là kỹ thuật
hình ảnh phù hợp để đánh giá động mạch vành.
• Mặc dù chụp ĐMV qui ước vẫn là tiêu chuẩn vàng
trong đánh giá hẹp tắc ĐMV, tuy nhiên đánh giá
bất thường GP gốc xuất phát và đoạn gần CLVT
đay dãy lại tốt hơn.
• Các nhà chẩn đoán hình ảnh cần nắm được GP,
cũng như bất thường GP ĐMV, chỉ định chụp và
các bước đánh giá kết quả..

112

Xin c¸m ¬n!