Bệnh Wilson ở trẻ em Việt Nam - điểm lâm sàng, sinh hóa, điều trị, tầm soát và di truyền học phân tử (TT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HOÀNG LÊ PHÚC

BỆNH WILSON Ở TRẺ EM VIỆT NAM
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, SINH HÓA,
ĐIỀU TRỊ, TẦM SOÁT VÀ
DI TRUYỀN HỌC PHÂN TỬ

Chuyên ngành: Nhi khoa
Mã số: 62720135
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2017


1
GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
1.Đặt vấn đề:
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu “ bệnh Wilson ở trẻ em Việt

Nam: Đặc điểm lâm sàng, sinh hóa , điều trị,
truyền học phân tử” với sáu mục tiêu:
-

-

-

-

tầm soát và di

Mô tả đặc điểm dân số học và tỷ lệ các thể lâm sàng theo
phân loại kiểu hình Leipzig 2003
Mô tả tỷ lệ 3 đặc trưng chính của bệnh Wilson : hiện diện
vòng Kayser Fleischer, giảm nồng độ ceruloplasmin trong
máu, tăng nồng độ đồng trong nước tiểu 24 giờ.
Xác định đặc điểm đột biến phân tử gien ATP7B.
Chứng minh bước đầu mối liên quan kiểu gien-kiểu hình
Mô tả kết quả tầm soát bệnh Wilson cho cha, mẹ, anh, chị,
em ruột của bệnh nhi bệnh Wilson bằng lâm sàng, sinh hóa
và phân tích đột biến phân tử gien ATP7B.
Xác định tỷ lệ đáp ứng lâm sàng, sinh hóa chức năng gan
và biến cố bất lợi của các thuốc D-Penicillamine, Trientine
và kẽm.

2.Tính cấp thiết của đề tài luận án:
Bệnh Wilson là bệnh hiếm gặp do rối loạn chuyển hóa đồng,
di truyền tính lặn và gien gây bệnh, ATP7B, nằm trên nhiễm sắc thể
13. Tần suất mắc bệnh mới là 1: 30.000 , tỷ lệ người lành mang gien
bệnh là 1:100. Mặc dù hiếm nhưng lại là bệnh gan chuyển hóa di
truyền thường gặp nhất và có thể điều trị. Bệnh rất đa dạng về lâm
sàng và đáp ứng điều trị của bệnh đối với các loại thuốc thải đồng và
cạnh tranh hấp thu đồng cũng rất khác nhau. Điều đặc biệt nguy hiểm
là đã có báo cáo nếu ngưng điều trị thải đồng thì bệnh nhân có thể

2
vào thể tối cấp, tử vong nếu khơng được ghép gan. Chi phí điều trị
cho các trường hợp phát hiện bệnh trễ rất cao và thời gian hồi phục
thường lâu làm người ta hướng nguồn lực đến việc tìm cách chẩn
đốn bệnh sớm. Chẩn đốn sớm còn giúp chúng ta quản lý được thể
bệnh Wilson tối cấp vì nó có thể xuất hiện ở bất kỳ nhóm tuổi nào.
Cho tới thời điểm 2013 đã có hơn 500 đột biến phân tử gien
ATP7B đã được cơng bố. Phần lớn các đột biến này xảy ra lẻ tẻ, ít có
tính lặp lại. Hơn nữa, khảo sát sự phân bố các đột biến này lại cho
thấy có sự khác biệt rất đáng kể theo vùng miền, quốc gia và chủng
tộc. Tính đa dạng trong đột biến phân tử tạo nên sự đa dạng trong
kiểu gien, đặc biệt kiểu gien dị hợp tử kép chiếm đa số làm chúng ta
rất khó xác định vai trò cũng như tính ngoại hiện của từng đột biến
trong cơ chế bệnh sinh.
Vì vậy việc xác định rõ ràng mối liên quan kiểu gien-kiểu hình
đòi hỏi phải có cỡ mẫu lớn, trong bối cảnh bệnh hiếm gặp nên cần có
tính tồn cầu, chuẩn hóa tiêu chuẩn chẩn đốn và phân loại kiểu hình
để có thể quy nạp và tìm ra mối liên quan. Điều này cũng có nghĩa là
việc nghiên cứu phân loại lâm sàng, chẩn đốn, điều trị, tầm sốt,
phân tích đột biến phân tử của từng địa phương là rất cần thiết cho
việc xử trí hiệu quả hơn căn bệnh này.
3.Những đóng góp mới của luận án:
Góp phần nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, sinh học phân
tử, đáp ứng điều trò cho y văn thế giới. Đồng thời cũng góp phần
chẩn đoán sớm một bệnh lý chuyển hoá có thể điều trò và phòng
ngừa biến chứng sớm thường gặp nhất trong bệnh gan và thần kinh
trẻ em nhưng còn chưa được biết đến rộng rãi trong nhi khoa Việt
Nam. Cụ thể là:

3
- Mô tả đặc điểm lâm sàng, các đặc trưng của bệnh Wilson ở trẻ em
- Phát hiện được 20 đột biến phân tử gien ATP7B với tỷ lệ phát hiện
là 66,7 % trong đó có 8 đột biến mới
- Các exon bị tổn thương nhiều nhất ở bệnh nhân người Kinh là 2,18,
10 và 8; ở người dân tộc ít người là exon 14 đặc biệt là đột biến
D1270H.
- Xác định mối liên quan kiểu gien kiểu hình
- 75% đáp ứng với điều trị và 25% tử vong. Không bỏ điều trị tất cả
3 thuốc có thể duy trì được sự ổn định trong khi chờ thuốc thay thế.
26% số bệnh nhân dùng D-Penicillamine có biến cố bất lợi
4.Bố cục luận án:
Luận án có 120 trang: mở đầu 3 trang, tổng quan tài liệu 32
trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 16 trang, kết quả nghiên
cứu 34 trang, bàn luận 31 trang, kết luận và kiến nghị 3 trang. Luận
án có 44 bảng, 4 sơ đồ, 1 biểu đồ, 16 hình và 145 tài liệu tham khảo
trong đó 7 tài liệu tiếng Việt, 138 tài liệu tiếng Anh, 33 tài liệu mới
trong 5 năm chiếm 22,8% toàn bộ tài liệu tham khảo.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.Dịch tể học: bệnh Wilson là bệnh hiếm gặp. Ở hầu hết các nước
châu Âu, độ lưu hành bệnh lúc sinh là 12-18 phần triệu. Tỷ lệ ở Mỹ
khoảng 1/50.000. Tần xuất người lành mang gien bệnh cũng thay đổi
theo quốc gia và dao động từ 1/90-1/500
1.2. Bệnh sinh:
Đồng trong thức ăn hàng ngày sẽ được hấp thu nguyên phát ở
ruột non. Tại gan lượng đồng dư không cần cho các hoạt động
chuyển hóa sẽ được bài tiết ra mật xuống ruột. Phần đồng chuyển

4
ngược từ gan vào hệ tuần hoàn sẽ được gắn kết với albumin hoặc
ceruloplasmin. Men ATP7B là protein nội bào, định vị chủ yếu ở
trans-Golgi của tế bào gan, thực hiện được đồng thời 2 chức năng:
thải đồng ra ngoài gan vào mật và tham gia vào quá trình gắn kết
đồng vào peptid ceruloplasmin mới tổng hợp đưa vào máu
Bài tiết đồng qua mật bị giảm là cơ chế bệnh sinh căn bản của
sự tích tụ đồng trong cơ thể, là hậu quả trực tiếp của sự biến đổi hoặc
mất chức năng của men ATP7B.
1.3. Biểu hiện lâm sàng
Các biểu hiện lâm sàng của bệnh thường liên quan đến gan
hoặc hệ thần kinh. Các triệu chứng rất thay đổi, khác nhau và trên
lâm sàng bệnh hiếm khi biểu hiện trước 5 tuổi trừ khi có bệnh gian
phát xảy ra. Hầu hết các biểu hiện đều liên quan đến sự lắng đọng
đồng tại cơ quan đặc hiệu. Theo Scheinberg và Sternlied triệu chứng
khởi đầu bằng biểu hiện bệnh gan là 42%, thần kinh 34%, tâm thần
10%, huyết học hoặc nội tiết 12% và thận là 1%. Ở trẻ em thường
biểu hiện gan có trước và xảy ra nhiều năm trước khi có biểu hiện
thần kinh. Biểu hiện thần kinh thường bắt đầu sau tuổi dậy thì.
1.4. Điều trị:
Bệnh Wilson nếu không được điều trị sẽ tử vong hoặc tàn tật
Vì là bệnh hiếm nên ít có nghiên cứu có đối chứng về hiệu quả của
thuốc. Biện pháp điều trị chính là dùng thuốc suốt đời; ghép gan chỉ
dành cho các trường hợp nặng hoặc kháng trị.
Nói chung, lựa chọn cách điều trị bệnh Wilson tuỳ thuộc vào
các yếu tố: (1) bệnh đã có biểu hiện rõ ràng bằng lâm sàng hay bằng


5

các bất thường sinh hoá hoặc mô học của tổn thương viêm tiến triển;
hay (2) được chẩn đoán tiền triệu chứng; (3) biểu hiện chính là gan
hay thần kinh và (4) điều trị ban đầu hay duy trì.
Hai nhóm thuốc điều trị chính là thải đồng (D-Penicillamine,
Trientine) và chống hấp thu đồng (kẽm).
1.5. Đặc điểm phân tử và mối liên quan kiểu gien kiểu hình:
Gien ATP7B dài 80kb, có 21 exon nằm trên nhiễm sắc thể 13
mã hóa men ATP7B dài 1465 acid amin. Theo cơ sở dữ liệu của
Dian Cox năm 2013 có hơn 500 đột biến gien ATB7P, được mô tả ở
châu Âu, Mỹ, châu Á (Nhật Bản, Hàn Quốc, Đài loan, Trung Quốc).
Phần lớn các đột biến này chỉ xảy ra ở vài bệnh nhân gốc và các
thành viên trong gia đình của họ. Vì vậy kiểu gien của người bệnh
Wilson phần lớn là dị hợp tử kép, làm cho việc xác định đột biến rất
tốn thời gian và khó khăn. Nếu chỉ tầm soát các đột biến thường gặp
tỷ lệ phát hiện đột biến khoảng 30%. Nếu giải trình tự trực tiếp cả 21
exon thì có thể phát hiện 70%-80%.
Vào trung tuần tháng Tư năm 2001, dưới sự hỗ trợ của Hiệp
hội Nghiên cứu các bệnh về gan Châu Âu, một nhóm các chuyên gia
về gan và bệnh Wilson đã họp ở Leipzig, Đức và đưa ra tiêu chuẩn
chẩn đoán Ferenci cũng như phân loại kiểu hình bệnh Wilson để
chuẩn hóa danh pháp, tạo điều kiện nghiên cứu sâu hơn và có tính
chất toàn cầu bệnh này.
1.6.Tầm soát: là bệnh di truyền tính lặn nhiễm sắc thể thường nên
nếu trẻ bị bệnh thì anh chị em ruột có 25% bị mắc bệnh. Theo Hiệp
hội nghiên cứu các bệnh về gan Hoa Kỳ cần tầm soát bệnh cho anh
chị em ruột từ lúc 2 năm tuổi, tuy nhiên đã có báo cáo bệnh có thể có


6
triệu chứng ở tuổi sớm hơn và đồng trong nước tiểu 24g có thể đã

vượt quá mức cho phép ở 13 tháng tuổi. Hơn nữa phát hiện bệnh ở
những người tiền triệu chứng bằng những xét nghiệm sinh hóa
thường qui rất khó. Vì vậy xu hướng gần đây đặc biệt ở châu Au
người ta tầm soát sớm bằng phân tích phân tử đột biến. Nếu đã xác
định được đột biến ở người bệnh thì chỉ cần phân tích/xác định trực
tiếp đột biến này ở anh chị em ruột và cha mẹ của người bệnh.
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Thiết kế nghiên cứu: mô tả hàng loạt ca
2.2. Cỡ mẫu: lấy trọn từ 1/1/2000 đến 31/12/2014
2.3. Đối tượng nghiên cứu:


Tất cả bệnh nhi < 16 tuổi có chẩn đoán bệnh Wilson theo
tiêu chuẩn thang điểm Ferenci ≥ 4 điểm.



Cha, mẹ, anh, chị em ruột của bệnh nhi Wilson (tầm soát).

2.4. Biến số nghiên cứu:


Nhóm đặc điểm dân số học: tuổi, giới, địa phương



Nhóm các đặc trưng của bệnh Wilson: vòng KayserFleischer, nồng độ đồng/nước tiểu 24 giờ



Nhóm phân loại kiểu hình: H1, H2, N1, N2, NX, S, O.



Nhóm kiểu đột biến và kiểu gien: đồng hợp tử, dị hợp tử,
kiểu đột biến, tên đột biến, exon tổn thương



Nhóm kết quả điều trị: hồi phục, cải thiện, tử vong, bỏ trị.

Thu thập số liệu thông qua hỏi bệnh sử, khám lâm sàng
theo bệnh án mẫu, quá trình điều trị được ghi nhận theo


7
một phiếu theo dõi riêng đồng thời ghi vào sổ tái khám.
Các thông số sinh hoá, kết quả phân tích được ghi nhận từ
kết quả xét nghiệm của bệnh viện Nhi Đồng 1 vaø thông số
đột biến gien ATP7B từ Đại học Viên, Áo (exon 4-21) và
Đại học Y Dược TP.HCM (exon 1-3).
2.3. Phân tích thống kê:


Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 13.0



Các biến phân loại sẽ được phân tích và trình bày theo tần
suất (%)



Các biến liên tục được kiểm định bằng test Shapiro-Wilk



So sánh giữa 2 nhóm sẽ dùng test chính xác Fisher cho biến
phân loại và Wilcoxon rank sum test cho biến liên tục.

2.4. Vấn đề đạo đức:
Đề cương nghiên cứu được xem xét và duyệt qua hội đồng đạo
đức. Nghiên cứu đã được thực hiện đúng theo các qui định về đạo
đức khi tiến hành nghiên cứu y sinh.

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Kết quả của nghiên cứu 54 trường hợp bệnh như sau
3.1. Các thông số chung về dân số học
Bệnh gặp cả 3 miền Bắc Trung Nam của nước ta. Nam mắc
bệnh gấp 1,7 lần nữ với tuổi trung bình là 11,4 ± 2,4
3.2. Tỷ lệ các thể lâm sàng theo phân loại kiểu hình Leipzig 2003
- Các thể lâm sàng bệnh gan cấp, bệnh gan mạn tính đơn thuần, thần
kinh-gan lần lượt là 6 (11,1%), 29(53,7%), 16(29,6%), và không có
thể thần kinh đơn thuần. Có 3(5,6%) phát hiện nhờ tầm soát nên
không có triệu chứng. Biểu hiện bệnh gan mạn tính đơn thuần là thể


8
lâm sàng thường gặp nhất 29 (53,7%), phần lớn (51,9%) đến trong
bệnh cảnh xơ gan thậm chí đã mất bù. Tỷ lệ Wilson tối cấp 11,1% và

có thể xảy ra ở tuổi rất nhỏ, không tiên đoán được tuổi khởi bệnh.
3.3. Tỷ lệ bất thường của ba đặc trưng chính của bệnh Wilson
- Vòng Kayser-Fleischer được tìm thấy ở 72,2% tổng số ca; 81,3%
bệnh nhân có biểu hiện thần kinh; 82.8% bệnh nhân có biểu hiện
bệnh gan mạn tính đơn thuần.
- Nồng độ ceruloplasmin huyết thanh có giá trị thấp trong 94,4%.
- Hàm lượng đồng trong nước tiểu 24 giờ cao >100mcg trong 81.5%
tổng số bệnh nhân và trong 93,8% nhóm có triệu chứng thần kinh.
3.4. Các đặc điểm đột biến phân tử gien ATP7B
- Tỷ lệ phát hiện đột biến là 66,7 %.
- Có 20 loại đột biến trên 13 exon và 2 intron. Trong đó có 8 đột
biến mới là T850I, P868P-fs (del C), L902P, L1015R, D1027H,
1333delC, IVS 15-2:A>G và IVS20+3:A> G. Không có đột biến nào
có tỷ lệ chiếm ưu thế rõ rệt.
- Năm exon bị tổn thương chiếm 41,6% NST ( 62,5% NST đột biến)
là: 14 (16,7%), 2 (14,6%), 18 (12,5%), 10 (10,4%) và 8 (8,3%).
- Biểu hiện kiểu gien rất đa dạng, có khác biệt so với các nước khác.
3.5. Tương quan kiểu gien – kiểu hình
- Tất cả các trường hợp kiểu gien bị đột biến đồng hợp tử D1027H,
G943D, L1371P, L902P và S105X đều có vòng Kayser-Fleischer
trong khi 40% nhóm dị hợp tử kép có vòng này (khác biệt có ý nghĩa
thống kê với p=0,035).
- Thay D1027H bằng một đột biến khác làm bệnh cảnh lâm sàng từ
thay đổi từ gan mạn tính (xơ gan) sang bệnh gan cấp (tối cấp hoặc
viêm gan cấp).


9
- Các bệnh nhân có kiểu gien đồng hợp tử thì ceruloplasmin/máu
đều thấp, vòng KF đều hiện diện và đồng nước tiểu 24 giờ tăng trong

đa số nhưng không phải tất cả các trường hợp này.
- Không có sự tương quan giữa exon tổn thương, loại đột biến cụ
thể, kiểu phối hợp các đột biến với tuổi, giới, thể lâm sàng chính,
biểu hiện gan.

Hình 3.2. Các đột biến được phát hiện ở exon (hình chữ nhật) và intron
(IVS) trên gien ATP7B tương ứng với vùng cấu trúc của men ATP7B .


10
Bảng 3.13. Phân bố kiểu gien của 36 bệnh nhân Wilson
Kiểu gien
Hai đột biến
Đồng hợp tử
S105X/S105X
L902P/L902P
G943D/G943D
D1027H/D1027H
P1273Q/P1273Q
L1371P/L1371P
Dị hợp tử kép
P767P-fs/T850I
L795F/D1027H
T850I
/P868PD1027H/L1333fs
fs(del C)
15-2:
X59 IVS
P1273Q/IVS20+3
A>g/P1273Q

:A>GR778L/E1173K
Một đột biến
Không phát hiện

Exon(Intron)*

2/2
11/11
12/12
14/14
18/18
20/20
8/10
9/14
10/11
14/19
(15)/18
18/(20)
8/16

Số ca
15
8
1
1
1
3
1
1
7

1
1
1
1
1
1
1
18
3

%
41,6
22,2
2,8
2,8
2,8
8,3
2,8
2,8
19,6
2,8
2,8
2,8
2,8
2,8
2,8
2,8
50,0
8,4

3.6. Tầm soát bệnh Wilson cho cha, mẹ, anh, chị, em ruột của
người bệnh bằng lâm sàng, sinh hóa và phân tích đột biến.
- Tầm soát bằng khám lâm sàng và sinh hóa phát hiện được 1 trường
hợp bệnh là anh ruột và 1 trường hợp là cha của ca bệnh.
- Nhờ phân tích đột biến đã phát hiện được thêm 3 trường hợp là anh
chị em ruột ca bệnh trong đó có 1 ca phát hiện rất sớm từ 8 tháng
tuổi và 1 ca đã bị bỏ sót khi tầm soát bằng lâm sàng và sinh hóa.
3.7. Kết quả điều trị bệnh Wilson ở trẻ em Việt Nam
- 75% đáp ứng với điều trị và 25% tử vong. Không bỏ điều trị tất cả
3 thuốc có thể duy trì được sự ổn định trong khi chờ thuốc thay thế.


11
- 26% số bệnh nhân dùng D-Penicillamine có tác dụng phụ.
Bảng 3.28. Điểm Ferenci sau khi có kết quả đột biến phân tử ATP7B (n=45)
Điểm bệnh Wilson (WDS) sau
WDS
trước
0

11

Tổng

0

0

39

1

0

0

2

0

0

1

0

2

0

1

0

0

0

1

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

1

1

23

17

1

1

1

1

1

45

37,8 2,2 2,2 2,2 2,2 2,2

100

0

1

23

16

0

0

0

1

0

1

0

0

2

0

0

1

3

0

0

4

0

7
Tổng
%

51,1

2

4

5

6

(WDS) trước và sau: chưa (có) tính điểm phân tích đột biến.
Bảng 3.33. Các dạng phối hợp thuốc (n=26)
Điều trị

Số ca

1 thuốc
D
8
T
2
Z
1
Có đổi

thuốc
DT
4
DZ
4
TDT
1
DTD
3
DZD
1
DTD
2
T
D: D-Penicillamine

%
30,8
7,7
3,8

15,4
15,4
3,8
1,5
3,8
7,7
Z: kẽm T: Trientine

12
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm dân số học và tỷ lệ các thể lâm sàng
Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh gặp ở cả ba miền Bắc,
Trung và Nam. Miền Nam có nhiều bệnh hơn và thể nặng chỉ gặp ở
miền Nam, đặc biệt các tỉnh vùng đồng bằng sông Cửu long có thể
do các bệnh nhi cư trú gần bệnh viện Nhi Đồng 1.
Mặc dù có 3(5,6%) phát hiện nhờ tầm soát nên không có triệu
chứng nhưng điều đáng lưu ý là phần lớn bệnh nhi đến trong bệnh
cảnh xơ gan thậm chí đã mất bù.
Nam mắc bệnh gấp 1,7 lần nữ, có sự chênh lệch rõ rệt với y
văn. Cần lưu ý cho những nghiên cứu tiếp theo ở nước ta.
Theo Chu nếu bệnh diễn tiến tự nhiên, không điều trị trẻ sẽ tử
vong chỉ trong vài năm sau khởi bệnh (12,2 tuổi so với 15,7 tuổi).
Tuổi biểu hiện bệnh trung bình của bệnh nhi Việt Nam hơi sớm hơn
so với mô tả trong y văn (11,4 so với 12,2 tuổi) có thể do chúng tôi
chỉ nhận bệnh trẻ em dưới 15 tuổi trong khi tuổi nhi khoa theo một
số nghiên cứu có thể đến 18 tuổi.
Biểu hiện gan đơn thuần là thể lâm sàng thường gặp nhất
(29(53,7%) trong nhóm nghiên cứu. Biểu hiện gan là 94,4% gần
giống Sanchez (94% biểu hiện gan /26 bệnh nhi Tây Ban Nha).
Sokol báo cáo tỷ lệ thấp hơn, 83% ở trẻ nhỏ hơn 10 tuổi và 52% ở
nhóm 10-18 tuổi. Điều đáng lưu ý là phần lớn (51,9%) bệnh nhi bị
xơ gan thậm chí đã mất bù. Nguy hiểm hơn, tỷ lệ Wilson tối cấp khá
cao (11,1%) và xảy ra ở tuổi rất nhỏ và không tiên đoán được tuổi
khởi bệnh. Các bệnh nhân này đều tử vong vì ghép gan cấp cứu chưa
sẵn có Việt Nam. Trong bệnh Wilson tối cấp hoạt tính phosphastase


13

kiềm giảm đáng kể, thường kèm tán huyết nội mạch nên tỷ lệ
phosphatase (UI/L): bilirubin (mg%) < 2. 83,3% (5/6) trường hợp tối
cấp của chúng tôi đều có tỷ lệ này < 1, một trường hợp có tỷ lệ này là
2,4 lúc đầu nhưng sau đó cũng <2. Cần lưu ý xác định tỷ lệ này để
hướng tới bệnh Wilson trong bệnh cảnh lâm sàng có suy gan nặng.
Tuổi trung bình nhóm biểu hiện thần kinh hơi cao hơn các thể
khác và không có trường hợp nào xảy ra trước 9 tuổi phù hợp với
Saito. Các dạng thần kinh trong nghiên cứu này đều kèm với biểu
hiện gan (29,6%). 50% có biểu hiện xơ gan nên việc chẩn đoán
tương đối dễ dàng nhưng chúng ta cũng cần lưu ý 50% có biểu hiện
viêm gan mạn khá kín đáo. Vì vậy trước một bệnh nhân có biểu hiện
thần kinh gợi ý bệnh Wison hoặc không rõ nguyên nhân bác sĩ lâm
sàng nên chú ý kiểm tra chức năng gan.
4.2. Xác định tỷ lệ 3 đặc trưng chính của bệnh Wilson:
Mặc dù vòng Kayser Fleischer chỉ xuất hiện 16,7% trường hợp
tối cấp nhưng đây là một dấu hiện rất quan trọng để chẩn đoán
nguyên nhân suy gan cấp ở trẻ em. Cần lưu ý dấu hiệu này để cho bé
đi khám chuyên khoa mắt sớm khi còn di chuyển được vì điều kiện
khám cần bé còn ngồi và đặt được cằm vào bàn khám có đèn khe.
66,7% trường hợp trong nghiên cứu của chúng tôi không thể xác
định sự hiện diện vòng K-F cũng vì lý do này.
Vòng Kayser – Fleischer là một dấu hiệu lâm sàng thường gặp
và có giá trị chẩn đoán bệnh Wilson thể thần kinh. Tuy nhiên chỉ có
thể phát hiện vòng này trong 19-82% trong thể gan mật. Trong
nghiên cứu này, Vòng Kayser-Fleischer được tìm thấy ở 81,3% bệnh
nhân có biểu hiện thần kinh, 82,8% bệnh nhân có biểu hiện bệnh gan


14
mạn tính đơn thuần nhưng chỉ thấy ở 72,2% tổng số bệnh nhân.

Chúng ta nên tìm dấu hiệu này thường qui trên các bệnh nhi vừa có
biểu hiện thần kinh và gan hoặc biểu hiện gan hay thần kinh chưa rõ
nguyên nhân.
Ceruloplasmin huyết thanh, có giá trị bất thường (< 20mg%
hoặc <10mg% tùy phương pháp) trong 94,4% các bệnh nhi của
chúng tôi. Đây là xét nghiệm thường được dùng nhất để tầm soát
bệnh Wilson, nhưng có thể bình thường tới 27% theo một số báo
cáo. Nồng độ ceruloplasmin huyết thanh cũng có thể thấp trong một
số bệnh khác như thiếu/giảm protein do nhiều nguyên nhân khác
nhau, ở trẻ sơ sinh bình thường, người thiếu/không có ceruloplasmin
máu bẩm sinh hoặc ở 10-20% người dị hợp tử.
Trong nghiên cứu này ceruloplasmin giảm trong tất cả bệnh
nhân thể gan mạn đơn thuần và thể thần kinh-gan. Tuy nhiên trong
thể tối cấp có tới 16,7% ceruloplasmin bình thường cho thấy chẩn
đoán bệnh Wilson tối cấp cần dùng thêm xét nghiệm khác. Sau đợt
viêm cấp nếu vẫn còn nghi ngờ chưa loại trừ bệnh Wilson chúng ta
nên cân nhắc thử lại ceruloplasmin trong máu.
Định lượng đồng trong nước tiểu 24 giờ là phương pháp hữu
hiệu để xác định chẩn đoán nếu được lấy chính xác. 81,5% bệnh
nhân của chúng tôi có thông số này cao. 93,8% bệnh nhân có triệu
chứng thần kinh có thông số này bất thường nên cần nghĩ đến thử
đồng/ nước tiểu 24 giờ ở bệnh nhân thần kinh không rõ nguyên nhân
có biểu hiện gan.
4.3. Xác định các đặc điểm đột biến phân tử gien ATP7B
4.3.1. Đặc điểm các loại đột biến được phát hiện:


15
Trong 20 đột biến tìm được đáng lưu ý là 7 (35%) loại đột biến
chỉ gặp một lần.

Đột biến mới D1027H chỉ phát hiện ở các bé dân tộc ít người,
nằm trên exon 14 cũng là đột biến thường gặp nhất trong nghiên cứu
của chúng tôi. Thú vị là đột biến này chỉ tìm thấy ở các bé dân tộc
K’Ho, Choro, Roglai với dân số khoảng 145.857 người K’Ho,
26.455 người Choro và 108.442 người Roglai (thống kê ước tính
1/7/2003 theo vinaculto.vn).
Đột biến gặp nhiều thứ 2, T850I (10,4%) đã được chúng tôi
mô tả đầu tiên ở Việt Nam ở 2 anh em trai dị hợp tử kép P767Pfs/T850I, bé nhỏ có biểu hiện quá tải đồng rất sớm từ 12 tháng tuổi,
sau đó cũng được mô tả ở miền Bắc Việt Nam và 1 trường hợp dị
hợp tử kép T850I/L1371P ở Thái Lan.
Đột biến S105X không tìm thấy trên người Hàn Quốc, nhưng
đã được tìm thấy trên người Hồng Kông, Trung Quốc. Hiện chỉ có
hai báo cáo của Hồng Kông ghi nhận đột biến này với tỷ lệ 2,4%
thấp hơn của chúng tôi là 4,2%. Tại Việt Nam trước đây đã có báo
cáo với tỷ lệ rất cao 20% và 45,83% tuy nhiên các nghiên cứu này
đều có cỡ mẫu nhỏ.
Tỉ lệ đột biến ở exon 2, S105X (6,3%) và V176fs 8,3% cao
hơn nghiên cứu của Mak (7,9%) và Panichareon (5,3%). Mặc dù,
mỗi đột biến trên exon 2 này có tỷ lệ chưa đến 10% nhưng nó cũng
là một trong những exon được sàng lọc đầu tiên đối với những bệnh
nhân nghi ngờ mắc bệnh Wilson ở Hồng Kông.


16
Đột biến R778L là đột biến chỉ chiếm 4,2% ở nghiên cứu của
chúng tôi trong khi ở các nước châu Á là 10,52%-49,2 %. Theo Mak
thì lịch sử xuất hiện của nó là khoảng 5.500 năm. Phân bố đột biến
này có tính chất theo vùng địa lý và chủng tộc.
Đối với 6 đột biến mới khác, 5 đột biến chưa được y văn mô tả
là P868P-fs (del C), IVS 15-2:A>G, L1015R, L1333fsX59 và

IVS20+3: A>G. Đột biến mới L902P được mô tả sau này ở miền Bắc
nhưng bệnh cảnh lâm sàng có triệu chứng thần kinh không giống
biểu hiện gan mạn đơn thuần của trường hợp chúng tôi đã phát hiện.
4.3.2. Đặc điểm các exon bị tổn thương
Điểm tương đồng của nghiên cứu này với y văn trong khu vực
châu Á là các exon 2, 8, 18 đều là các exon dễ bị tổn thương nhất.
Tuy nhiên chúng tôi không tìm thấy báo cáo ở châu Á ghi nhận exon
14 có nhiều đột biến. Theo Curtis, ở bệnh nhân gốc Anh 60% đột
biến tập trung ở 3 exon 8, 14 và 18 trong đó exon 14 chiếm tỷ lệ
27%. Đột biến D1270H ở exon 14 trong nghiên cứu này chỉ xuất
hiện ở các bệnh nhi dân tộc ít người. Chúng tôi đề nghị nên ưu tiên
khảo sát trước các exon 18,10, 8 và 2 cho các bệnh nhân người Kinh
và exon 14 đặc biệt là đột biến D1270H cho bệnh người dân tộc.
4.3.4. Tỷ lệ phát hiện đột biến
Tỷ lệ phát hiện được đột biến 66,7 % cho thấy việc xác định
đột biến trên bệnh nhi Wilson rất khó khăn. Tỷ lệ này phù hợp với
thế giới nhưng thấp hơn 97,6% của Mak ở khu vực châu Á. Các yếu
tố lý giải cho việc không tìm thấy đột biến bao gồm đứt đoạn toàn bộ
exon, mất hoặc nhân đôi toàn bộ gien, đột biến vùng intron xa điểm


17
ghép nối (splicing) của exon, đột biến gien điều hòa hoặc còn một
gien khác tham dự vào cơ chế bệnh Wilson
4.3.5. Đặc điểm kiểu gien
Trong 14 tổ hợp kiểu gien đủ 2 đột biến, chỉ có kiểu đồng hợp
tử D1270H/D1270H lặp lại trong 3 bệnh nhi người K’Ho, có lẽ do
dân tộc này còn có văn hóa kết hôn cận huyết. Các kiểu gien khác chỉ
được phát hiện một lần.
Hai mươi dạng đột biến được phát hiện cũng như không có đột

biến nào có tỷ lệ chiếm ưu thế rõ rệt, đặc biệt phần lớn đột biến chỉ
xảy ra một lần cho thấy tính đa dạng về kiểu gien của bệnh này thể
hiện rất rõ ở người Việt.
4.4. Mối liên quan kiểu gien-kiểu hình của bệnh Wilson
Trong nghiên cứu này tất cả các trường hợp kiểu gien bị đột
biến đồng hợp tử đều có vòng Kayser-Fleischer và đều có nồng độ
ceruloplasmin máu thấp. Tuy nhiên, nồng độ đồng trong nước tiểu 24
giờ không cao trong tất cả các trường hợp đồng hợp tử này. Điều này
cho thấy bệnh sinh của vòng Kayser-Fleischer khá phức tạp, không
chỉ đơn thuần do sự lắng đọng đồng ở mắt khi sự tích tụ đồng trong
gan đã quá ngưỡng. Rodman cũng không tìm thấy sự liên quan giữa
sự thải đồng qua nước tiểu 24 giờ với sự hiện diện của vòng KayserFleischer ở bệnh nhân Wilson tiền triệu chứng. Quan sát của nhóm
tác giả ở Hungary cho thấy bệnh nhân có kiểu gien đồng hợp tử
H1069Q thường có vòng Kayser-Fleischer hơn các nhóm còn lại
nhưng không nêu rõ có ý nghĩa thống kê hay không. Chúng tôi
không tìm thấy sự khác biệt giữa thải đồng trog nước tiểu 24 giờ
giữa 2 nhóm đồng hợp tử và dị hợp tử kép nhưng vòng KF lại hiện
diện khác biệt có ý nghĩa thống kê trong 2 nhóm này cho thấy ớ bệnh


18
nhân Wilson Việt Nam bệnh sinh của vòng Kayser-Fleischer có lẽ
không phụ thuộc hoàn toàn vào sự phóng thích đồng từ gan đã tích tụ
quá tải vào máu. Gần đây người ta nhận thấy biểu hiện tính trạng của
gien ATP7B (tức là men ATP7B) cũng có nhưng ở mức thấp hơn ở
gan rất nhiều tại các cơ quan khác như não, thận, nhau, tuyến vú,
ruột và phổi cùng với men ATP7A. Các cơ quan này có hiện tượng
bù chức năng của ATP7A nên chỉ khi quá khả năng bù thì mới bị
đồng tích tụ và làm tổn thương. Phải chăng gien ATP7B của người
Việt Nam khi bị đột biến đồng nhất cũng biểu hiện protein của nó ở

giác mạc của các bệnh nhân đồng hợp tử này?
Các quan sát khác cho thấy suy gan tối cấp thường có xu hướng
xảy ra ở bệnh nhân có đột biến làm cắt cụt protein. Bệnh nhân có đột
biến nonsense, frameshift hoặc splicing sẽ bị bệnh sớm và nặng hơn,
cần theo dõi cẩn thận nhóm này vì có thể chuyển thành thể tối cấp.
Chúng tôi không tìm thấy sự khác biệt về tuổi biểu hiện lâm sàng
giữa nhóm có đột biến missense với nhóm còn lại, thậm chí nhóm
đột biến dừng sớm và nối ghép lại có tuổi cao hơn nhóm missense.
Điều này có thể do khác biệt về phổ đột biến nhưng cũng không loại
trừ do bệnh nhân nhóm non-missense đến với chúng tôi trễ do bị
chẩn đoán sai hoặc do ở xa Bệnh viện Nhi Đồng 1.
Ở 5 trẻ dân tộc ít người, kiểu gien D1027H/D1027H có kiểu
hình xơ gan đơn thuần không có biểu hiện thần kinh, vòng KF (+),
ceruloplasmin/máu giảm, đồng nước tiểu 24 giờ cao ở 2 bé gái
nhưng bình thường ở bé trai dù nhập viện trong cùng bệnh cảnh xơ
gan cổ chướng. Sự thay thế D1027H bằng một đột biến khác đã gây
ra bệnh cảnh lâm sàng khá khác biệt. Với đột biến L795F thì bé gái
bị suy gan tối cấp có kèm tán huyết nặng và tử vong sau đó, trong


19
khi với đột biến 1333delC thì bé trai cũng bị viêm gan cấp, rối loạn
đông máu, có tán huyết nhưng hồi phục sau đó và đáp ứng rất tốt với
D-Penicillamine. Điều rất thú vị là bé trai này cũng có đồng trong
nước tiểu 24 giờ bình thường. Có vẻ bên cạnh kiểu đột biến thì giới
tính cũng góp phần quyết định kiểu hình của bệnh Wilson.
Bệnh nhân có cả 2 đột biến trong vùng biến năng (Td) hoặc
ATP hinge thường không triệu chứng hoặc chỉ biểu hiện gan mà
không có triệu chứng thần kinh. Chúng tôi ghi nhận một bệnh nhân
nam 13 tuổi, đồng hợp tử đột biến P1273Q/P1273Q trên exon 18,

làm tổn thương vùng ATP hinge lại có lý do nhập viện vì khó nói và
viết chữ xấu.
4.5. Kết quả tầm soát bệnh Wilson cho cha, mẹ, anh, chị, em ruột
của trường hợp bệnh
Mặc dù có tăng AST và ALT nhưng S-ca 2 hoàn toàn bình
thường trên lâm sàng và không có vòng KF. Kết quả đột biến
L1015R/? tương đồng giữa 2 chị em giúp chẩn đoán xác định cho Sca 2 mà không cần phải làm thủ thuật xâm lấn.
Nếu không có kết quả di truyền học chúng tôi đã bỏ sót S-ca 3.
Bé gái này hoàn toàn không có triệu chứng lâm sàng và nhãn khoa,
đồng niệu 24 giờ 57mcg không đủ tính 1 điểm. Gần đây một số tác
giả cho rằng nên chọn ngưỡng đồng niệu là 40 mcg/24 giờ để nghĩ
đến bệnh Wilson và làm thêm xét nghiệm/thăm khám. Qua trường
hợp này, chúng tôi cho rằng nếu không phân tích được đột biến/
haploptye thì ngưỡng 40mcg/24 giờ là ngưỡng an toàn để tầm soát
các thành viên ruột thịt của người bệnh Wilson.
Với kiểu gien dị hợp tử kép P676P-fs/T850I hoàn toàn tương
đồng với Ca 4, S- ca 4 được chẩn đoán xác định lúc 8 tháng tuổi và


20
đã có biểu hiện quá tải đồng trên sinh hóa lúc 12 tháng tuổi. Đến 13
tháng tuổi thì đồng niệu đã là 90mcg/24 giờ vượt quá 40mcg/ 24 giờ
là ngưỡng quá tải đồng như đã nói ở trên.
4.6. Xác định hiệu quả điều trị bệnh Wilson ở trẻ em.
Ghaffar nghiên cứu 61 trường hợp trẻ em cũng cho thấy tỷ lệ tử
vong rất gần với tỷ lệ của chúng tôi (6 (9,8%) tử vong sớm và 10
(16,4%) tử vong trễ sau đó). Tác giả cũng ghi nhận có 6,5% trường
hợp bệnh xấu đi dù tuân thủ điều trị. Chúng tôi không có nhóm bệnh
nhân này nhưng có thể nhóm này nằm trong nhóm bỏ tái khám. Với
nhóm đáp ứng điều trị thì kết quả rất ngoạn mục, có những trường

hợp phục hồi tốt (tất cả bất thường sinh hóa đều trở về bình thường)
dù xơ gan nặng. Tất cả các trường hợp viêm gan mạn đều phục hồi
hoặc cải thiện. Tỷ lệ 50% cải thiện gần giống tỷ lệ Ghaffar ghi nhận
ở nhóm trẻ Ai Cập. Tuy nhiên tác giả này không phân biệt rõ nhóm
hồi phục hoàn toàn và cải thiện.
Trientine chưa có giấy phép lưu hành ở Việt Nam nên nguồn
thuốc Trientine là từ Hoa Kỳ cung cấp. Vào những thời điểm không
có Trientine chúng tôi phải dùng D-Penicillamine thay thế hoặc dùng
kẽm nếu bệnh nhân dị ứng D-Penicillamine
Kẽm có thể dùng phối hợp với các thuốc thải đồng khác như
D-Penicilamin, Trientine hoặc TM, ngay từ đầu khi đồng còn tích tụ
nhiều. Tuy nhiên trong giai đoạn duy trì dùng cùng lúc nhiều thuốc
thải/ức chế đồng không có lợi hơn dùng một loại.
Xét về tính hiệu quả của điều trị bệnh Wilson, đánh giá các
tiêu chí đưa ra trong các nghiên cứu cũng như các báo cáo loạt ca rất


21
khó vì diễn tiến các triệu chứng của gan và thần kinh thường không
được đánh giá trong một thời gian theo dõi đủ dài. Một vấn đề khác
là bản thân các tiêu chí này cũng khó đánh giá. Đối với các biểu hiện
gan, tiêu chí đánh giá là sự sống còn mà không cần ghép gan hoặc
các thay đổi sinh hóa bất thường thì dễ thực hiện nhưng còn các tiêu
chí thần kinh thì rất khó đánh giá một cách định lượng.
Theo Weiss, hơn 90% bệnh nhân biểu hiện gan sẽ cải thiện
với điều trị D-Penicillamine hoặc Trientine. Khi so sánh kẽm với các
thuốc thải đồng, cũng theo Weiss, trên nghiên cứu đoàn hệ 248 bệnh
nhân, được cho là nghiên cứu lớn nhất hiện nay, tỷ lệ không đáp ứng
điều trị (đo bằng các xét nghiệm sinh hóa chức năng gan và sự tăng
thải đồng qua nước tiểu) của nhóm dùng kẽm cao hơn nhóm thải

đồng.
Với cách thay thế thuốc nếu xảy ra tác dụng phụ hoặc vào
lúc thuốc không sẵn có (Bảng 3.33) chúng tôi nhận thấy miễn là bệnh
nhân không bỏ điều trị tất cả 3 thuốc thì có thể duy trì được sự ổn
định thậm chí vẫn bệnh vẫn có thể tiến triển tốt. Điều này cũng được
các tác giả ở Nhật ghi nhận.
Trong nghiên cứu này, biến cố bất lợi chung là 18,7% (bảng
3.34) nhưng chúng tôi không ghi nhận bất kỳ tác dụng phụ nào của
Trientine mặc dù bệnh nhân được theo dõi nghiêm ngặt theo phác đồ
định trước. Theo y văn, Trientine cũng có ít biến cố bất lợi trong khi
D-Penicillamine lại có nhiều. Các biến cố bất lợi nặng làm khoảng
30% bệnh nhân phải ngưng điều trị. Chúng tôi ghi nhận 26% số bệnh
nhân dùng D-Penicillamine có tác dụng phụ (Bảng 3.35). Đa số tác


22
dụng phụ xảy ra sớm sau khi dùng D-Penicillamine vài ngày, trong
đó có 1 trường hợp bị Stevens Johnson rất nặng cần nhập viện điều
trị. Tổn thương da đặc hiệu do D-Penicillamine được ghi nhận trong
2 trường hợp.

KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 54 trường hợp bệnh Wilson tại Bệnh viện
Nhi đồng 1, chúng tôi rút ra các kết luận như sau:
1. Về đặc điểm dân số học và tỷ lệ các thể lâm sàng theo phân loại
Leizig 2003:
 Bệnh gặp cả 3 miền Bắc Trung Nam của nước ta.
 Nam mắc bệnh gấp 1,7 lần nữ với tuổi trung bình là 11,4 ± 2,4.
 Tỷ lệ các thể bệnh gan cấp, bệnh gan mạn tính đơn thuần, thần
kinh-gan, không có triệu chứng lần lượt là 6 (11,1%), 29(53,7%),

16(29,6%), 3(5,6%) và không có thể thần kinh đơn thuần.
 Xơ gan chiếm 51,9% bệnh gan mạn tính. Wilson tối cấp là 11,1%
có thể xảy ra ở tuổi rất nhỏ, không tiên đoán được tuổi khởi bệnh.
2. Về tỷ lệ 3 đặc trưng chính của bệnh:
 Vòng Kayser-Fleischer được tìm thấy ở 72,2% tổng số ca; 81,3%
bệnh nhân có biểu hiện thần kinh; 82.8% bệnh nhân có biểu hiện
bệnh gan mạn tính đơn thuần.
 Nồng độ ceruloplasmin huyết thanh có giá trị thấp trong 94,4%.
 Hàm lượng đồng trong nước tiểu 24 giờ cao >100mcg trong
81.5% tổng số bệnh nhân và trong 93,8% bệnh nhân có triệu
chứng thần kinh.
3. Về đặc điểm đột biến phân tử gien ATP7B:


23
 Có 20 loại đột biến trong đó có 8 đột biến mới trên 13 exon và 2
intron với tỷ lệ phát hiện 66,7 %.
 Không có đột biến và exon nào có tỷ lệ chiếm ưu thế rõ rệt.
 Năm exon bị tổn thương nhiều nhất 14, 2, 18, 10 và 8.
 Biểu hiện kiểu gien bệnh Wilson ở trẻ em Việt nam rất đa dạng và
có khác biệt so với các vùng khác.
4. Về mối liên quan kiểu gien-kiểu hình của bệnh ở trẻ em Việt Nam:
 Vòng Kayser-Fleischer hiện diện có khác biệt có ý nghĩa thống kê
giữa 2 nhóm đột biến đồng hợp tử (D1027H, G943D, L1371P,
L902P và S105X) và dị hợp tử kép (p=0,035).
 Các bệnh nhân đồng hợp tử đều có ceruloplasmin/máu thấp, vòng
KF đều hiện diện và đồng nước tiểu 24 giờ tăng trong 87,5%.
 Thay D1027H bằng một đột biến khác làm bệnh cảnh lâm sàng
thay đổi từ gan mạn tính (xơ gan) sang bệnh gan cấp (tối cấp hoặc
viêm gan cấp).

5. Về kết quả tầm soát bệnh cho 72 cha, mẹ, anh, chị, em ruột của
bệnh nhi:
 Bằng khám lâm sàng và sinh hóa phát hiện được 1 trường hợp
bệnh là anh ruột và 1 trường hợp là cha của ca bệnh.
 Phân tích đột biến đã phát hiện được thêm 3 trường hợp là anh chị
em ruột ca bệnh trong đó có ca phát hiện rất sớm từ 8 tháng tuổi
và ca đã bị bỏ sót khi tầm soát bằng lâm sàng và sinh hóa.
6. Về kết quả điều trị bệnh:
 75% đáp ứng với điều trị và 25% tử vong.
 Không bỏ điều trị tất cả 3 thuốc có thể duy trì được sự ổn định
bệnh trong khi chờ thuốc thay thế.


24
 26% số bệnh nhân dùng D-Penicillamine có tác dụng phụ.
KIẾN NGHỊ
Qua kết quả nghiên cứu, chúng tôi xin kiến nghị:
 Cần tìm bệnh Wilson trong thực hành lâm sàng ở nước ta, đặc
biệt trước những bệnh nhân có biểu hiện vừa gan và thần kinh;
suy gan tối cấp hoặc xơ gan mất bù không rõ nguyên nhân.
 Trong tầm soát và chẩn đoán bệnh Wilson ở trẻ em Việt Nam cần
tìm vòng Kayser-Fleischer, đo nồng độ ceruloplasmin huyết thanh
và định lượng đồng trong nước tiểu 24 giờ.
 Tìm đột biến phân tử gien ATP7B khi cần xác định bệnh Wilson
giai đoạn sớm và ở những trường hợp phức tạp, chưa đủ tiêu
chuẩn chẩn đoán xác định dựa trên lâm sàng và sinh hóa
 Ưu tiên khảo sát các exon 2,18,10 và 8 ở bệnh nhân người Kinh
và exon 14 đặc biệt là đột biến D1270H ở người dân tộc ít người.
 Tầm soát cha mẹ, anh chi em ruột của bệnh nhi để chủ động phát
hiện sớm bệnh.

 Nghiên cứu cỡ mẫu lớn hơn để xác định rõ vai trò các đột biến
phân tử gien ATP7B và mối liên quan kiểu gien-kiểu hình đặc
biệt là vòng Kayser-Fleischer trong chẩn đoán, tầm soát và tiên
lượng bệnh Wilson ở trẻ em Việt Nam.
 Nghiên cứu 50 người bình thường để xác định tính mới của các
đột biến P868P-fs (del C), L1015R, L1333fsX59, IVS 15-2:A>G
và IVS20+3:A>G.
 Duy trì ít nhất một thuốc thải đồng hoặc kẽm trong điều trị bệnh.