Bộ tài liệu sơ sinh BV nhi đồng i

CO GIẬT SƠ SINH
I. ĐỊNH NGHĨA:
Co giật sơ sinh biểu hiện rất đa dạng, đôi khi kín đáo dễ bỏ sót, gồm:
 Cử động bất thường hoặc thay đổi trương lực cơ của thân và chi: co
giật toàn thân hoặc khu trú, gồng cứng kiểu mất vỏ hoặc mất não,
hoặc giảm trương lực cơ toàn thân.
 Cử động bất thường ở mặt, miệng, lưỡi: mút, chu miệng, nhai,...
 Cử động bất thường ở mắt: nhìn một chỗ, giật nhãn cầu kiểu
nystamus,...
 Hệ thần kinh thực vật: cơn ngưng thở, thở kiểu tăng thông khí, thay đổi
nhòp tim, huyết áp, phản xạ đồng tử
Khác với trẻ lớn, co giật ở trẻ sơ sinh thường có nguyên nhân rõ ràng, do đó
tìm và điều trò nguyên nhân là rất quan trọng khi xử trí co giật ở trẻ sơ sinh.
II. CHẨN ĐOÁN:
1. Công việc chẩn đoán:
a) Hỏi: bệnh sử / tiền căn sản khoa:
 Sanh ngạt
 Sanh hút, sanh forceps
 Bú kém, bỏ bú
 Sốt
 Mẹ có dùng Pyridoxine trong thai kỳ
b) Khám lâm sàng:
 Co giật toàn thân hay khu trú
 Đồng tử, phản xạ ánh sáng
 Cơn ngưng thở
 Tìm bướu huyết thanh hoặc bướu huyết xương sọ
 Sờ thóp tìm dấu thóp phồng
 Tìm dấu hiệu thiếu máu: màu sắc da, niêm
 Ổ nhiểm trùng
 Dò tật bẩm sinh: não
c) Đề nghò xét nghiệm:

 Dextrostix  Hạ đường huyết.
 Ion đồ : Na, Ca, Mg  Rối loạn điện giải: hạ Na, hạ Ca, hạ Mg máu.
 Xét nghiệm tìm nguyên nhân nhiểm trùng: phết máu, CRP, cấy máu.
 Siêu âm não xuyên thóp  Xuất huyết não, hình ảnh tổn thương não
do thiếu Oxy do sanh ngạt
 Dòch não tủy  Viêm màng não.
Điện não đồ giúp chẩn đoán co giật do lệ thuộc Pyridoxin (sóng điện
não bất thường biến mất khi tiêm Pyridoxin) không có chỉ đònh thường


qui, chỉ thực hiện khi các nguyên nhân co giật khác đã được loại trừ và
tiền sử mẹ có dùng Pyridoxin.
2. Chẩn đoán:
Với các xét nghiệm trên thường đủ chẩn đoán nguyên nhân co giật ở
trẻ sơ sinh.
Co giật ở trẻ sơ sinh cũng có thể do phối hợp nhiều nguyên nhân: giữa
rối loạn chuyển hoá-điện giải + các bệnh lý thần kinh trung ương. Ví dụ:
hạ đường huyết + sanh ngạt; hạ Natri/Canxi/Magne + xuất huyết não/sanh
ngạt/viêm màng não
III. ĐIỀU TRỊ:
1. Nguyên tắc điều trò:
 Chống co giật, hỗ trợ hô hấp
 Điều trò đặc hiệu theo nguyên nhân
2. Chống co giật:
 Thông đường thở: hút đàm nhớt
 Thở oxy, hoặc đặt nội khí quản giúp thở tùy thuộc mức độ thiếu Oxy
máu.
 Thuốc chống co giật:
- Phenobarbital: 15 - 20mg/kg TM 15 phút. Sau 30 phút, nếu còn co
giật: lặp lại liều thứ hai 10mg/kg TM 15 phút, tổng liều tối đa không

quá 30 - 40mg/kg. Tùy nguyên nhân, sau đó có thể duy trì
Phenobarbital: 3 - 5 mg/kg/ngày (tiêm bắp/uống)
- Nếu không đáp ứng sau khi dùng liều cao Phenobarbital: Phenytoin
15 - 25mg/kg TTM 20 phút, sau đó duy trì: 4 -8mg/kg/ngày. Nếu
không có Phenytoin: Diazepam: 0,1 - 0,3mg/kg TM 5 phút, duy trì:
0,1 - 0,5 mg/kg/giờ, cần theo dõi sát hô hấp trong khi tiêm Diazepam
(gây ngưng thở)
3. Điều trò đặc hiệu:
Ngay sau khi phát hiện nguyên nhân, cần xử trí ngay theo nguyên nhân của
co giật:
3.1. Hạ đường huyết (Glucose/máu < 40 mg%)
 Dextrose 10%: 2 ml/kg, tiêm mạch chậm trong 2 - 3 phút.
 Duy trì: 6-8 mg/kg/phút (Dextrose 10% 3-5ml/kg/giờ).
 Theo dõi Dextrostix mỗi 2 - 4 giờ đến khi đường huyết ổn đònh.
3.2. Hạ Canxi máu (Ca ion < 4 mg% (1 mmol/l) hoặc Ca toàn phần < 7 mg%)
 Calcium gluconate 10% 1 - 2 ml/kg, tiêm mạch chậm trong 5 phút.
 Theo dõi sát nhòp tim và vò trí tiêm tónh mạch trong khi tiêm.
 Nếu không đáp ứng: lặp lại liều trên sau 10 phút.
 Duy trì: 5 ml Calcium gluconate 10% /kg/ngày truyền tónh mạch hoặc
dạng uống với liều tương ứng
3.3. Hạ Mg máu (Mg/máu  1,2 mg%)




Magnesium sulfate 50%: 0,1 - 0,2 ml/kg, tiêm mạch chậm trong 5
phút,theo dõi sát nhòp tim trong khi tiêm. Có thể lặp lại liều trên mỗi 6
- 12 giờ, nếu Mg/máu vẫn thấp.
 Duy trì: Magnesium sulfate 50%, uống 0,2 mg/kg/ngày.
3.4. Lệ thuộc Pyridoxine:

 Pyridoxine: 50 mg tiêm mạch. Nếu có điều kiện, theo dõi điện não
trong lúc tiêm thuốc: sóng bất thường biến mất ngay sau khi tiêm
Pyridoxine.
 Duy trì: 10 - 100 mg, uống chia 4 lần/ngày.
3.5. Các nguyên nhân khác: hạ Natri máu, viêm màng não, xuất huyết nãomàng não (xem các phác đồ tương ứng).
Vấn đề
Chưa đủ dữ kiện chứng minh tính an toàn khi sử
dụng Midazolam cho trẻ sơ sinh
Phenobarbital liều cao 40mg/kg có thể khống chế
cơn co giật nặng ở trẻ sơ sinh 1 cách an toàn

Mức độ chứng cớ
I
Cochrane 2000
II
Cochrane 2000


DINH DƯỢNG QUA THÔNG DẠ DÀY Ở TRẺ SƠ SINH
I.

CHỈ ĐỊNH:
Dinh dưỡng qua thông dạ dày được chỉ đònh trong trường hợp trẻ có đường
tiêu hoá bình thường nhưng không thể bú hoặc bú không đủ lượng.
1. Sanh non < 32 tuần hoặc sanh non > 32 tuần + bú nuốt yếu.
2. Suy hô hấp nặng: thở qua NKQ, nhòp thở > 75l/p, rút lõm ngực nặng, cơn
ngưng thở nặng
3. Không khả năng bú hoặc nuốt hoặc dễ bò sặc khi bú nuốt:
 Bệnh lý não: do sanh ngạt, xuất huyết não, vàng da nhân, viêm màng não
 Bệnh lý thần kinh cơ, suy giáp

 Bất thường vùng mặt hầu họng: sứt môi, chẻ vòm hầu, tòt mũi sau, lưỡi to
II. CHỐNG CHỈ ĐỊNH:
1. Đang sốc, suy hô hấp chưa ổn đònh với giúp thở hoặc CPAP
2. Co giật chưa khống chế được bằng thuốc
3. Trong 6 giờ đầu sau thay máu
4. Viêm ruột hoại tử sơ sinh giai đoạn đầu
5. Dò tật bẩm sinh đường tiêu hóa
III. THỰC HÀNH DINH DƯỢNG QUA SONDE DẠ DÀY
1. Loại sữa:
 Sữa mẹ là lý tưởng nhất (0.67kcal/ml)
 Sữa công thức phù hợp với tuổi thai nếu không có sữa mẹ
 Trẻ non tháng:
+ Cữ ăn đầu tiên ở trẻ < 1000g, nếu không có sữa non thì cho ăn nước cất
hoặc sữa Pregestimil pha loãng ½ sau đó pha đặc dần.
+ Trẻ < 1500g hoặc < 32 tuần tuổi thai: nếu cho ăn sữa mẹ cần phải bổ
sung thêm Human Milk Fortifier (HMF) để cung cấp thêm năng lượng đến
0.8kcal/ml và cung cấp thêm một số vitamin, calcium và phosphate, cho
đến khi trẻ đạt đến cân nặng > 1800g.
2. Số lần và lượng sữa cho qua thông dạ dày:
Cân nặng lúc
sanh
(gram)

N1
Lượng sữa Lượng sữa Số cữ ăn / Thời gian
Lượng sữa tăng / bữa
tối đa /
ngày
đạt lượng
/ bữa ăn

ăn / ngày
lần
sữa tối đa
(ml)
(ml)
(ml)
(ngày)
< 1000
2
1–2
20
10-12
10 –14
1000 -1400
3
3–5
30
8-10
7 – 10
1500 – 2000
5
5 – 10
40
8
5–7
> 2000
10
10 – 15
60
8

3–5
Tổng thể tích sữa cần đạt đến 150 – 180 ml/kg/ngày. Năng lượng lúc này có
thể đạt đến 100 – 120kcal/kg/ngày.


3. Dinh dưỡng cách quãng qua ống thông dạ dày:
a) Nên đặt thông dạ dày qua đường miệng để tránh cản trở hô hấp.
b) Thời gian mỗi cữ ăn: 1-2 giờ. Nếu > 2 giờ: xem xét dinh dưỡng liên tục.
c) Lưu ý kỹ thuật: kiểm tra vò trí thông và dòch dư dạ dày trước mỗi cữ ăn.
 Dòch dạ dày: nâu, máu, vàng, xanh rêu: dẫn lưu dạ dày và đánh giá lại.
 Dòch dạ dày: dòch đang tiêu hóa
+ Trên 30% thể tích cữ ăn: bơm dòch dư trở vào dạ dày để tránh rối loạn
điện giải và men tiêu hóa, nhòn ăn 1 cữ, đánh giá lại dòch dạ dày cữ kế
tiếp. Nếu dòch dạ dày > 30% thể tích cữ ăn ở 2 cữ liên tiếp: dẫn lưu dạ
dày.
+ Dưới 30% thể tích cữ ăn. Xử trí: bơm dòch dư trở vào dạ dày, giảm lượng
sữa cữ ăn này = lượng sữa lý thuyết – dòch dư dạ dày. Nếu lập lại 2 cữ ăn
liên tiếp: giảm lượng sữa mỗi cữ hoặc kéo dài khoảng cách 2 cữ ăn.
d) Thay ống thông dạ dày mỗi 3-5 ngày.
4. Dinh dưỡng liên tục qua ống thông dạ dày: chỉ đònh nếu trẻ nôn ói hoặc
chướng bụng khi dinh dưỡng cách quãng qua ống thông dạ dày.
 Dùng bơm tiêm tự động (Nutripump) bơm sữa liên tục qua thông dạ dày với
tốc độ bắt đầu 0.5 – 1 ml/giờ. Tăng dần 0.5 – 1ml/giờ mỗi 8 – 12 giờ cho
đến khi đạt được thể tích sữa cần thiết .
 Sữa mới được cung cấp mỗi 3 - 4 giờ. Thay ống bơm tiêm và dây bơm tiêm
mỗi 8 – 12 giờ. Thay ống thông dạ dày mỗi 3-5 ngày.
 Kiểm tra dòch dư dạ dày mỗi 2 – 4 giờ. Lượng dòch dư dạ dày phải ít hơn
lượng sữa đang bơm vào trong một giờ.
IV. THEO DÕI:
1. Theo dõi thường xuyên:

 Tính chất và lượng dòch dư dạ dày trước mỗi cữ ăn.
 Dấu hiệu bụng chướng, quai ruột nổi, nôn ói, tiêu chảy, tiêu máu.
 Toàn thân: triệu chứng nhiễm trùng, cơn ngưng thở, chậm nhòp tim.
2. Theo dõi mỗi ngày:
 Tổng dòch xuất, nhập.
 Cân nặng (tăng cân 15g/kg/ngày (10 – 25g/kg/ngày))
3. Theo dõi các biến chứng:
 Trào ngược dạ dày thực quản, viêm thực quản: cần rút ngắn thời gian đặt
thông dạ dày, tập cho trẻ bú nuốt hoặc uống bằng muỗng ngay khi có thể.
 c sữa, chướng bụng, tiêu chảy: do tốc độ ăn quá nhanh, thời gian giữa 2
cữ ăn quá ngắn. Cần giảm tốc độ cho ăn, kéo dài thời gian giữa hai cữ ăn.
 Viêm phổi hít.
 Nhiễm trùng bệnh viện: do dụng cụ cho ăn không sạch.
Trẻ mất phản xạ bú nuốt: do không được ăn bằng đường miệng kéo dài.


HẠ ĐƯỜNG HUYẾT SƠ SINH
I. ĐỊNH NGHĨA: hạ đường huyết ở trẻ sơ sinh khi Glucose máu < 40 mg%.
II. CHẨN ĐOÁN:
1. Công việc chẩn đoán:
a) Hỏi:
 Bú kém / bỏ bú
 Khóc thét / khóc yếu
 Co giật
 Tình trạng dinh dưỡng từ sau sanh đến lúc mắc bệnh
 Tiền sử sanh ngạt, non hoặc già tháng
 Mẹ có truyền dung dòch Glucose ưu trương trong thời gian chuyển dạ
 Tiền căn mẹ có tiểu đường
b) Khám:
 Có thể có hoặc không có triệu chứng.

 Tìm các triệu chứng:
- Thần kinh: li bì, run giật chi, co giật, giảm trương lực cơ, phản xạ bú
yếu hoặc mất. Thóp không phồng
- Các triệu chứng khác: cơn ngưng thở, hạ thân nhiệt
 Tìm các nguy cơ gây hạ đường huyết:
- Già tháng, non tháng, nhẹ cân / lớn cân so với tuổi thai
- Triệu chứng của đa hồng cầu: da niêm ửng đỏ
 Tìm các bệnh lý khác đi kèm
c) Đề nghò xét nghiệm:
 Dextrostix: cho kết quả đường huyết nhanh, có chỉ đònh thử Dextrostix
khi bệnh nhân có một trong các triệu chứng kể trên, hoặc có yếu tố
nguy cơ.
 Các xét nghiệm khác:
Khi Dextrostix < 40mg%, cần làm thêm những xét nghiệm sau:
+ Đường huyết (lấy máu tónh mạch gởi phòng xét nghiệm): xác đònh
chẩn đoán hạ đường huyết.
+ Phết máu ngoại biên: tìm nguyên nhân nhiễm trùng và đa hồng cầu.
Các xét nghiệm giúp phân biệt nguyên nhân nội tiết và chuyển hóa chỉ
thực hiện trong trường hợp hạ đường huyết kéo dài không đáp ứng điều
trò, gồm: Insulin, GH, Cortisol, Acid béo tự do, T4 và TSH, Glucagon, acid
uric, lactate, alanine, ketones.
2. Chẩn đoán xác đònh: đường huyết < 40 mg%.
3. Chẩn đoán có thể: có triệu chứng thần kinh + Dextrostix < 40 mg%.

III. ĐIỀU TRỊ:


1.

Nguyên tắc:

 Truyền Glucose nâng đường huyết về bình thường.
 Dinh dưỡng qua đường miệng càng sớm càng tốt.
2. Điều trò hạ đường huyết:
Xử trí hạ đường huyết dựa vào 2 yếu tố:
 Có hay không triệu chứng lâm sàng.
 Mức độ đường huyết đo được.
2.1. Có triệu chứng lâm sàng:
 Lấy máu tónh mạch thử đường huyết.
 Dextrose 10% 2 ml/kg TMC 2-3 phút.
 Duy trì: 6-8 mg/kg/phút (Dextrose 10% 3-5ml/kg/giờ).
 Thử lại Dextrostix sau 1 giờ:
- Nếu < 40mg%: Tăng liều Glucose 10 - 15 mg/kg/phút.
- Nếu  40mg%: Tiếp tục truyền Glucose duy trì. Cho ăn sớm.
 Theo dõi Dextrostix mỗi 1-2 giờ cho đến khi Dextrostix > 40mg%, sau
đó theo dõi mỗi 4 giờ
2.2. Không triệu chứng lâm sàng:

Dextrostix
< 25mg%

Dextrostix
25mg%-45mg%

1. Lấy máu thử đường
huyết, kiểm tra kỷ thuật
thử Dex- trostix, thử lại
lần II nếu nghi ngờ
2. Nếu vẫn <25mg%
Truyền TM Glucose
6-8 mg/kg/phút.

3. Cho ăn sớm.
4. Theo dõi Dextrostix mỗi
4-6 giờ cho đến khi đường
huyết ổn đònh.

1. Lấy máu thử đường huyết.
2. Cho ăn sớm (Sữa hoặc
Dextrose 5%) lúc 2-4 giờ
tuổi.
3. Theo dõi Dextrostix mỗi
4-6 giờ đến khi đường
huyết ổn đònh
4. Nếu đường huyết vẫn
thấp, truyền Glucose
6 mg/kg/phút.

Dextrostix
> 45mg%

1. Cho ăn sớm (2-4 giờ
tuổi)
2. Theo dõi Dextrostix mỗi
8-12 giờ trong 24 giờ
đầu.

Ngưng theo dõi đường huyết khi dung nạp đủ lượng sữa
và kết quả Dextrostix 3 lần liên tục > 45mg%.

3. Một số điểm lưu ý:



Loại dung dòch Glucose được chọn trong điều trò hạ đường huyết là
Dextrose 10%. Không dùng Dextrose 30% vì có nguy cơ gây xuất huyết
não do nồng độ thẩm thấu cao (1515 mOsm/l).
 Liều truyền khởi đầu là 6 mg/kg/phút, tăng liều Glucose truyền nếu
đường huyết vẫn thấp cho đến khi đạt tối thiểu là 40mg%. Nồng độ
Glucose không vượt quá 12,5% nếu truyền tónh mạch ngoại biên.
 Glucagon chỉ dùng trong trường hợp chưa thể truyền Glucose ngay
được và kho dự trữ Glycogen bình thường, do đó hiếm khi có chỉ đònh.
 Hạ đường huyết kéo dài:
- Tăng dần tốc độ truyền Glucose đến 16 - 20mg/kg/phút, không được
quá 20mg/kg/phút.
- Hydrocortisone 5 mg/kg/ngày (chia làm 4 liều TM), hoặc Prednisone 2
mg/kg/ngày (uống)
- Nếu hạ đường huyết vẫn tiếp tục, trường hợp này thường ít gặp, cần
phải làm xét nghiệm tìm nguyên nhân do rối loạn nội tiết để điều trò
đặc hiệu:
+ Nếu Insulin máu tăng (bình thường: 2-25 UI/mL) cần nghó đến
cường Insulin và điều trò Diazoxide 8-15 mg/kg/ngày chia 3 lần
uống.
+ Nếu vẫn thất bại: Octreotide (Sandostatin): 2-5 g/kg/ngày chia 3
lần TDD.
Vấn đề
Trẻ sơ sinh bình thường thường có
đường huyết thấp trong vòng 2-4 giờ
sau sanh
Khi đường huyết ở giới hạn thấp (low
range), xét nghiệm dextrostix thường

cho kết quả thấp hơn xét nghiệm
đường huyết.

Mức độ chứng cớ
III
J.Pediatrics
EBM - Royal Princes Alfred Hospital
III
J.Pediatrics
EBM - Royal Princes Alfred Hospital


LOẠN SẢN PHỔI
I. ĐỊNH NGHĨA:
Lọan sản phổi còn gọi là bệnh phổi mạn tính, biểu mô các phế quản nhỏ bò
họai tử và sừng hóa, giảm chất họat diện (surfactant), mô kẻ tăng sinh dạng sợi,
hậu quả gây xơ hóa phổi. Nguyên nhân của loạn sản phổi là do thông khí áp
lực dương với áp lực cao hoặc thời gian dài.
II. CHẨN ĐOÁN:
1. Công việc chẩn đoán:
a) Hỏi :
Khai thác tiền sử sau sanh:
 Sanh non
 Suy hô hấp sau sanh có hỗ trợ hô hấp với áp lực dương (CPAP, thở
máy) với áp lực cao hoặc nồng độ Oxy cao
b) Khám:
 Biểu hiện suy hô hấp: thở nhanh, rút lõm ngực, tím tái khi ngưng Oxy
 SaO2 < 90% khi ngưng Oxy.
c) Đề nghò xét nghiệm:
 X quang:

 Các xét nghiệm tầm soát nhiễm trùng (phết máu, CRP)
 Siêu âm tim: loại trừ nguyên nhân suy hô hấp do còn ống động mạch.
2. Chẩn đoán xác đònh: dựa vào:
Lệ thuộc Oxy > 28 ngày + bất thường trên phim X quang phổi:
 Giai đoạn 1: khó phân biệt bệnh màng trong (1-3 ngày).
 Giai đọan 2: đám mờ 2 phế trường (4-10 ngày).
 Giai đoạn 3: đám mờ chuyển sang dạng nang (10-20 ngày).
 Giai đọan 4: tăng thể tích phổi, sợi, nhiều vùng ứ khí (> 1 tháng).
3. Chẩn đoán có thể: Lệ thuộc Oxy > 36 tuần tuổi sau sanh, không còn bằng
chứng nhiễm trùng (viêm phổi).
4. Chẩn đoán phân biệt:
 Viêm phổi kéo dài do không đáp ứng kháng sinh: X quang phổi tổn
thương nhu mô + các xét nghiệm về nhiễm trùng (phết máu, CRP).
 Còn ống động mạch: khám tim âm thổi liên tục hoặc tâm thu + siêu
âm tim Doppler.
III. ĐIỀU TRỊ:
1. Nguyên tắc điều trò:
 Hỗ trợ hô hấp.
 Thuốc.
 Hạn chế dòch.
2. Cung cấp Oxy:





Cung cấp Oxy với nồng độ thấp nhất sao cho SaO2 ở mức 90-95%, nên
chọn phương pháp thở Oxy qua cannula, giảm dần lưu lượng Oxy và
chuyển dần qua thở Oxy gián đoạn trước khi ngưng thở Oxy.
Nếu bệnh nhân đang giúp thở: tránh gây tăng thông khí phế nang

bằng cách giảm áp lực đường thở ở mức thấp nhất sao cho giữ PaCO2
ở mức 45-55 mmHg và SaO2 từ 90-95%.

3. Hạn chế dòch:



Hạn chế dòch nghiêm ngặt chưa có chứng cớ làm cải thiện bệnh mà
còn làm giảm cung cấp năng lượng cho bệnh nhân
Duy trì lượng dòch nhập ở mức 130-150 ml/kg/ngày và tăng dần nếu
tình trạng suy hô hấp cải thiện.

4. Thuốc:

4.1. Lợi tiểu:
 Lợi tiểu có tác dụng làm giảm kháng lực đường thở và cải thiện độ đàn
của phổi. Do có nhiều tác dụng phụ và hiệu quả lâu dài hạn chế, chỉ
nên sử dụng trong thời gian ngắn không quá 1 tuần.
Furosemide: 0,5 -1 mg/kg tiêm mạch 1-2 lần/ngày, có thể dùng cách
ngày để giảm nguy cơ tác dụng phụ của thuốc lợi tiểu, theo dõi ion đồ
và bổ sung Kali.
4.2. Dexamethasone:
a) Chỉ đònh:
 Lệ thuộc máy thở hoặc Oxy (2-3 tuần)
 Điều kiện: phải loại trừ các nguyên nhân khác
- Nhiễm trùng.
- Còn ống động mạch.
- Tắc nghẽn ống nội khí quản.
b) Liều:
 0,5 mg/kg/ngày chia làm 2 liều  3 ngày

 0,3 mg/kg/ngày chia làm 2 liều  3 ngày
 0,2 mg/kg/ngày chia làm 2 liều  2 ngày
 0,1 mg/kg/ngày chia làm 2 liều  2 ngày
 0,05 mg/kg/ngày 1 liều 1 ngày  4 ngày
Giai đoạn đầu nên tiêm mạch, sau đó có thể chuyển sang đường uống.
c) Cần theo dõi các tác dụng phụ: xuất huyết tiêu hóa, tăng đường huyết,
nhiễm trùng.
4.3. Thuốc và điều trò khác:
a) Theophylline – Caffein:




Ở trẻ sơ sinh non tháng, Theophylline hoặc Caffein ngoài tác dụng dãn
phế quản, còn giúp kích thích nhòp tự thở ở bệnh nhân thở máy, tăng
sức co bóp cơ hoành, lợi tiểu.
 Có thể cung cấp thuốc dạng tiêm qua đường uống.
b) Thuốc dãn phế quản khí dung:
Salbutamol khí dung được chỉ đònh và có hiệu quả trong trường hợp loạn
sản phổi có biểu hiện co thắt phế quản. Liều: 0,02 – 0,04 ml/kg dung
dòch 0,5% pha thêm 2 ml NaCl 0,9% khí dung mỗi 6-8 giờ.
c) Truyền máu:
Trong giai đoạn còn lệ thuộc Oxy nên duy trì Hct ở mức 30-35% (Hb: 810 g/l), nếu truyền máu lưu ý cho lợi tiểu ngay sau khi truyền máu tránh
gây quá tải.
d) Vật lý trò liệu hô hấp:
Vật lý trò liệu hô hấp rất quan trọng trong quá trình điều trò giúp tống
đàm ra ngoài làm giảm kháng lực đường thở.
5. Theo dõi:
a) Trong thời gian nằm viện:
 SaO2 nên được theo dõi thường xuyên kể cả lúc ngủ, bú.

 Khí máu chỉ cần thiết trong giai đoạn còn giúp thở, giúp điều chỉnh áp
lực thích hợp tránh gây tăng thông khí phế nang.
 Ion đồ cần theo dõi mỗi ngày trong thời gian sử dụng lợi tiểu.
 Hct, xét nghiệm kiểm soát nhiểm trùng nên kiểm tra mỗi tuần.
b) Xuất viện:
Hẹn tái khám đònh kỳ để theo dõi hô hấp, tăng trưởng trong thời gian
dài 1-2 năm.
Vấn đề
Dexamethasone có hiệu quả trong điều trò loạn sản phổi
cho sơ sinh > 3 tuần tuổi bò lệ thuộc máy thở
Chỉ đònh Dexamathesone sớm hơn (1-2 tuần tuổi) cho trẻ
sơ sinh lệ thuộc máy thở có hiệu quả
làm giảm bệnh lý loạn sản phổi và tử vong, tuy nhiên
luôn cân nhắc với tác dụng phụ của Dexamethasone
Thiazide và Spironolactone có hiệu quả cải thiện độ đàn
của phổi tương đương Furosemide ở trẻ > 3 tuần tuổi
Thuốc lợi tiểu cải thiện chức năng phổi tối đa trong 7
ngày, sử dụng lâu hơn nữa không có hiệu quả hơn

Mức độ chứng cớ
I
Cochrane
I
Cochrane
I
Cochrane
I
Cochrane

NHIỄM TRÙNG HUYẾT SƠ SINH
I. ĐỊNH NGHĨA:
Nhiễm trùng huyết sơ sinh là bệnh gây tổn thương nhiều cơ quan kèm du
khuẩn huyết, xảy ra trong tháng đầu sau sinh.
Tác nhân gây nhiễm trùng huyết nguyên phát thường là: Streptococcus
nhóm B, E.coli, Listeria
Vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện thay đổi theo từng đơn vò chăm sóc
trẻ, thường là: Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Klebsiella,
E.coli
II. CHẨN ĐOÁN:
1. Công việc chẩn đoán:
a) Hỏi – Khai thác tiền sử sản khoa:
 Sinh non, sinh nhẹ cân.
 Vỡ ối sớm  24 giờ, nước ối đục, hôi.
 Sinh khó, sinh ngạt (Apgar 1phút < 5, 5 phút < 7đ).
 Mẹ có sốt hay nhiễm trùng trước, trong và sau sinh.
 Có hồi sức lúc sinh hoặc dùng các thủ thuật xâm lấn.
b) Khám: tìm các dấu hiệu của nhiễm trùng:
b.1. Tổng quát: bú kém, sốt  380 C hoặc hạ thân nhiệt  36,5 C.
b.2. Các cơ quan:
 Thần kinh: Lừ đừ, hôn mê hay tăng kích thích, co giật, giảm phản xạ
nguyên phát, giảm hay tăng trương lực cơ, thóp phồng, dấu thần kinh
khu trú.
 Tiêu hóa: nôn ói, tiêu chảy, chướng bụng, xuất huyết tiêu hóa, gan
lách to.
 Hô hấp : tím tái, cơn ngưng thở  20 giây hoặc ngưng thở  20 giây
kèm nhòp tim chậm, thở nhanh  60 lần/phút, thở co lõm .
 Tim mạch : nhòp tim nhanh hay chậm, hạ huyết áp, da xanh, lạnh, nổi
bông.
 Da niêm: vàng da, xuất huyết da niêm, rốn mủ, mủ da, cứng bì.

b.3. Tìm dấu hiệu nặng của nhiễm trùng:
 Cứng bì.
 Sốc: mạch nhẹ, da nổi bông, thời gian phục hồi màu da > 3 giây.
b.4. Tìm ổ nhiễm trùng: nhiễm trùng da, nhiễm trùng rốn, viêm tónh
mạch nơi tiêm chích, viêm phổi do giúp thở, nhiễm trùng tiểu do đặt
sond tiểu.
c) Đề nghò xét nghiệm:
 Phết máu ngoại biên.
 CRP.
 Cấy máu.






Cấy nước tiểu.
Cấy dòch cơ thể: phân, mủ da, dòch khớp khi cần.
Chọc dò tủy sống là động tác bắt buộc để loại trừ viêm màng não mủ
đi kèm khi có triệu chứng thần kinh
 Ion đồ, đường huyết, bilirubin (nếu có vàng da)
 Khí máu động mạch (nhiễm trùng huyết nặng, suy hô hấp)
 Đông máu toàn bộ (nhiễm trùng huyết nặng, có biểu hiện xuất huyết)
2. Chẩn đoán xác đònh: cấy máu (+).
3. Chẩn đoán có thể: khi chưa có kết quả cấy máu,
 Lâm sàng: triệu chứng nhiều cơ quan + ổ nhiểm trùng + Cận lâm sàng
gợi ý nhiễm trùng huyết:
 Công thức máu: phải có ít nhất 3 tiêu chuẩn sau:
- Bạch cầu giảm  5.000/mm3 hoặc tăng  25.000/mm3.
bạch cầu hạt non

 0,3.
- Tỷ lệ :
bạch cầu hạt trưởng thành
- Có không bào, hạt độc, thể Dohl.
- Tiểu cầu đếm <150.000 / mm3
 CRP > 10 mg / L.
4. Chẩn đoán phân biệt: các triệu chứng lâm sàng thường không đặc hiệu 
chẩn đoán phân biệt gồm có các bệnh lí gây suy hô hấp, bệnh lí tim mạch,
bệnh hệ tiêu hóa, bệnh về máu, bệnh lí hệ thần kinh trung ương.
III. ĐIỀU TRỊ:
1. Nguyên tắc điều trò:
 Dùng kháng sinh ngay khi nghi ngờ nhiễm trùng huyết. Thường các
kháng sinh có phổ kháng khuẩn rộng được phối hợp với nhau hoặc
chọn kháng sinh dựa vào loại vi trùng trẻ có thể bò nhiễm, sự nhạy
cảm của vi trùng, khả năng đạt được nồng độ diệt khuẩn tại vò trí
nhiễm trùng, tác dụng phụ, sự non kém của chức năng gan, thận.
 Đủ liều, đủ thời gian.
 Phối hợp vơí điều trò nâng đỡ và điều trò các biến chứng.
1. Điều trò ban đầu:
a) Bệnh nhi chưa được điều trò kháng sinh: Phối hợp:
 Ampicilline + Gentamycin.
 Hoặc Ampicilline + Cefotaxim.
 Hoặc Ampicilline + Cefotaxim + Gentamycin: khi có một trong các
dấu hiệu sau:
- Nhiễm trùng huyết trước 7 ngày tuổi.
- Bệnh có dấu hiệu nặng, nguy kòch ngay từ đầu.
- Nhiễm trùng huyết + viêm màng não mủ.
 Nếu có sốc hoặc nghi tụ cầu: Cefotaxime + Oxacillin  Gentamycin

b) Bệnh nhi đã được điều trò ở tuyến trước với những kháng sinh như trên
nhưng không cải thiện hoặc nghi nhiễm trùng bệnh viện:
 Ciprofloxacin / Pefloxacin / Cefepim  Amikacin nếu nghi nhiễm
trùng huyết Gr(-)
 Oxacillin / Vancomycine  Amikacin nếu nghi nhiễm trùng huyết tụ
cầu, hoặc:
 Vancomycine + Ciprofloxacin  Amikacin nếu chưa rõ tác nhân.
(Ưu tiên chọn kháng sinh đầu, nếu kháng sinh đầu đã dùng thì chọn
kháng sinh kế tiếp. Ví dụ: Ciprofloxacin / Cefepim: chọn Ciprofloxacin,
nếu đã dùng chọn Cefepim ).
3. Điều trò tiếp tục: dựa vào kết quả cấy máu và diễn tiến lâm sàng.
 Thời gian điều trò kháng sinh: 10 – 14 ngày.
 Thời gian điều trò kéo dài hơn (3-4 tuần) khi:
- Nhiễm trùng huyết gram âm.
- Có viêm màng não mủ đi kèm.
 Thời gian sử dụng Aminoglycoside không quá 5-7 ngày.
4. Điều trò nâng đỡ và điều trò các biến chứng:
 Sốc nhiễm trùng, đông máu nội mạch lan tỏa (Xem bài sốc nhiễm
trùng, DIC)
 Cung cấp năng lượng (Xem bài nuôi ăn qua tónh mạch, qua sonde dạ
dày)
 Hỗ trợ hô hấp (Xem bài suy hô hấp).
Nếu có giảm bạch cầu nặng: truyền bạch cầu hạt hoặc thay máu nếu
có thể.


NHIỄM TRÙNG RỐN SƠ SINH
I. ĐỊNH NGHIÃ:
Nhiễm trùng rốn là nhiễm trùng cuống rốn sau khi sanh, có thể khu trú hoặc
lan rộng, không còn ranh giới bình thường giữa da và niêm mạc rốn chỗ thắt

hẹp và vùng sung huyết sẽ lan rộng ra thành bụng kèm phù nề, rỉ dòch hôi, đôi
khi có mủ.
Theo tổ chức y tế thế giới, có tới 47% trẻ sơ sinh bò nhiễm trùng huyết có
ngõ vào từ nhiễm trùng rốn và khoảng 21% các trường hợp trẻ sơ sinh đến
khám vì lý do khác có kèm theo nhiễm trùng rốn.
Hàng năm tỷ lệ nhiễm trùng rốn nhập viện tại khoa sơ sinh bệnh viện Nhi
Đồng I khoảng 18%.
II. CHẨN ĐOÁN:
1. Công việc chẩn đoán:
a) Hỏi những yếu tố nguy cơ làm cho trẻ dễ bò nhiễm trùng rốn:
Cân nặng lúc sanh thấp, sanh không vô trùng, có đặt catheter vào tónh
mạch rốn, vỡ ối sớm, mẹ sốt khi sanh..
b) Khám tìm các dấu hiệu của nhiễm trùng rốn :
 Rốn ướt hôi, rỉ dòch mủ, rốn tấy đỏ.
 Viêm tấy mô mềm, viêm mạch bạch huyết da thành bụng chung
quanh rốn.
 Viêm tấy cân cơ sâu lan rộng
 Các dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân: sốt, lừ đừ, bỏ bú
c) Đề nghò xét nghiệm:
 Phết máu ngoại biên: đánh giá tình trạng nhiễm trùng của trẻ.
 Cấy dòch rốn: tìm vi trùng và làm kháng sinh đồ.
 Cấy máu khi tình trạng nhiễm trùng rốn nặng.
2. Chẩn đoán :
 Chẩn đoán xác đònh: Rốn có mủ, quầng đỏ nề quanh rốn + cấy dòch
rốn (+).
 Chẩn đoán có thể: Rốn có mủ, quầng đỏ nề quanh rốn.
 Phân độ (theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới):
- Nhiễm trùng rốn khu trú: mất ranh giới bình thường giữa da và dây
rốn, dây rốn viêm đỏ có mủ, đôi khi có rỉ máu.
- Nhiễm trùng rốn nặng: nhiễm trùng lan ra mô liên kết xung quanh, gây

viêm đỏ cứng quanh rốn, tạo quầng rốn đường kính  2cm.
3. Tiêu chuẩn nhập viện:
 Nhiểm trùng rốn nặng.
 Hoặc trẻ có kèm biểu hiện nhiễm trùng toàn thân (sốt cao, lừ đừ, bỏ bú).
III. ĐIỀU TRỊ:


1. Nguyên tắc điều trò:
 Điều trò nhiễm trùng.
 Giúp rốn mau rụng và khô.
2. Kháng sinh điều trò :
Trường hợp chân rốn có mủ tại chỗ:
 Oxacillin uống x 5-7 ngày, hoặc
 Cephalosporin thế hệ 2 uống (Cefaclor, Cefuroxime).
Trường hợp rốn mủ và nề đỏ cứng quanh rốn:
 Ampicillin TM/ Oxacillin TM + Gentamycin TB
3. Săn sóc rốn: đây là một việc rất quan trọng cần làm mỗi ngày nhằm mục
đích: giảm tình trạng nhiễm trùng, rốn mau khô và rụng .
4. Săn sóc tại nhà và phòng ngừa:
a) Hướng dẫn săn sóc tại nhà: Thân nhân cần được hướng dẫn cách chăm
sóc rốn tại nhà mỗi ngày 1-2 lần và dặn dò đem trẻ trở lại tái khám nếu
rốn còn chảy mủ hay dòch sau 2 ngày hoặc khi tình trạng nhiễm trùng
nặng hơn.
b) Phòng ngừa:
 Bảo đảm vô trùng trước và sau khi sanh.
 Cắt và cột rốn bằng dụng cụ vô trùng
 Rửa tay trước khi săn sóc trẻ.
 Để rốn hở và khô , tránh đắp hoá chất hay vật lạ vào rốn
 Thân nhân cần phải quan sát rốn và chân rốn mỗi ngày để phát hiện
sớm nhiễm trùng.

Vấn đề
Để hở, không băng kín là biện pháp làm rốn mau
khô và mau rụng
Phương pháp đơn giản giữ cho rốn sạch có hiệu
quả và an toàn tường đương với sử dụng dung dòch
sát trùng hoặc kháng sinh tại chỗ

Mức độ chứng cớ
I
WHO
I
Cochrane 1998


NUÔI ĂN TĨNH MẠCH SƠ SINH
Nuôi ăn tónh mạch ở trẻ sơ sinh đòi hỏi phải đáp ứng những yêu cầu đặc
biệt do những đặc điểm riêng biệt vềà chuyển hóa ở lứa tuổi này, nhất là ở trẻ
non tháng.
I- CHỈ ĐỊNH:
 Sơ sinh cực non (< 1000g), suy hô hấp nặng, săn sóc tiền phẩu và hậu
phẩu các dò tật bẩm sinh đường tiêu hóa (hở thành bụng, thoát vò cuống rốn,
teo thực quản bẩm sinh...), viêm ruột hoại tử,...
 Các bệnh lý khác khi không thể dung nạp năng lượng tối thiểu 60
kcal/kg/ngày qua đường miệng trong thời gian 3 ngày (nếu cân nặng 
1800g) hoặc 5 ngày (nếu cân nặng  1800g).
II- CÁC BƯỚC THỰC HIỆN NUÔI ĂN TĨNH MẠCH:
1. Nuôi ăn tónh mạch toàn phần:
a) Chọn tónh mạch ngoại biên / trung tâm:
Chỉ nuôi ăn tónh mạch trung tâm trong trường hợp:
+ Những bệnh lý cần nuôi ăn tónh mạch dài ngày ( 2 tuần).

+ Cần cung cấp năng lượng cao nhưng phải hạn chế dòch (nồng độ
Glucose  12,5%).
Đa số trường hợp bệnh lý còn lại chỉ cần nuôi ăn tónh mạch ngoại biên.
Những điểm lưu ý khi nuôi ăn tónh mạch ngoại biên:
+ Nồng độ Glucose  12,5%.
+ Nồng độ acid amine (AA)  2%.
b) Tính nhu cầu các chất:
b.1. Nhu cầu năng lượng:
- Bắt đầu ở mức tối thiểu 50 Kcal/kg/ngày, tăng dần để đạt 80 - 120
kcal/kg/ngày.
- Nguồn năng lượng chính phải được cung cấp từ Glucose và lipid, tỉ lệ
Calo thích hợp là:
Glucose:Lipid = 1:1
- 1g Glucose  4 Kcal, 1g lipid  9 Kcal, 1g AA  4 Kcal
b.2. Nhu cầu nước:
 Sơ sinh đủ tháng:
N1
60 - 80
ml/kg


N2
80 - 100
ml/kg

Sơ sinh non tháng:

N3
100 - 120
ml/kg

 N4
120 - 150
ml/kg


Cân nặng (gm)
N1–2
N3
N15 – 20
1000 – 1250
100
130
140
1250 – 1500
90
120
130
1500 – 1750
80
100
130
1750 – 2000
80
110
130
- Tăng nhu cầu dòch: phototherapy (tăng 10-20%), dòch mất thêm (dòch
dạ dày, tiêu chảy)
- Giảm nhu cầu dòch (40 - 60 ml/kg/ngày): tiết ADH không thích hợp
trong các bệnh lý ở não (sanh ngạt, xuất huyết não, viêm màng não),

suy thận, suy tim)
b.3. Nhu cầu điện giải:
 Na+: 2 -3 mEq/kg/ngày, bắt đầu từ N2.
 K+: 2 -3 mEq/kg/ngày, bắt đầu từ N2.
 Ca++: 30 - 45 mg/kg/ngày.
Lưu ý:
+ Chỉ bắt đầu cho Na, K từ ngày thứ hai sau sanh.
+ Đối với trẻ non tháng, nhu cầu Na+ cao hơn so với trẻ đủ tháng có thể
tăng đến 4 - 8 mEq/kg/ngày.
b.4. Dextrose:
 Khởi đầu: 6 - 8 mg/kg/phút. Nếu dung nạp tốt: tăng 2mg/kg/phút mỗi
24 giờ, giới hạn mức dung nạp: 11-14 mg/kg/phút.
Đánh giá dung nạp Glucose:
+ Đường huyết: 90 - 130 mg%.
+ Đường niệu: vết hoặc âm tính.
 Cách tính nồng độ Dextrose cần truyền theo tốc độ truyền (mg/kg/ph)
và nhu cầu dòch (ml/kg/ng):

ml/kg/ngày

mg/kg/phút

% Glucose

- Nuôi ăn bằ
g ntónh
ch ngoạ
i biê
Bảnngg đườ
tínhnnồ

g độmạ
Glucose
cần
phan: nồng độ Glucose không
được quá 12,5g%
b.5. Protein:







Bắt đầu cho lúc 3 ngày tuổi.
Nồng độ truyền thích hợp: 1 g% đối trẻ đủ tháng, 0,5 g% đối với non
tháng, không được vượt quá 2,5 g%.
Khởi đầu: 0,5 - 1 g/kg/ngày.
Tăng dần 0,5 - 1 g/kg/ngày đến liều: 2,5 - 3 g/kg/ngày, trên liều này có
thể gây toan chuyển hóa, tăng BUN, Amoniac/máu.
Đối với bệnh nhân suy thận, AA giới hạn tối đa ở mức 1,5 g/kg/ngày
cho đến khi BUN trở về bình thường.
Tránh dùng AA tạo năng lượng, lượng Calories có nguồn gốc không
phải là protein phải đủ để AA tổng hợp protein:
Cal/kg không protein
(từ Glucose và Lipid)
25
35
50
70

g protein /kg
1
1,5
2
2,5

b.6. Lipid (Lipofundine 10%, 20%):
 Tuổi bắt đầu cho Lipid là 3 ngày tuổi, đối với trẻ non tháng nên muộn
hơn lúc 7 ngày tuổi.
 Lipid là dung dòch đẳng trương, an toàn khi truyền tónh mạch ngoại biên.
Tránh pha chung với các dung dòch khác vì dễ gây hiện tượng nhũ
tương hóa gây thuyên tắc mỡ. Tốt nhất nên truyền một đường riêng,
hoặc nếu sử dụng chung một đường tónh mạch với ba chia, Lipid phải
ở gần tónh mạch nhất nhằm hạn chế thời gian tiếp xúc với các dung
dòch khác.
 Khởi đầu: 0,5 - 1 g/kg/ngày (5 - 10 ml/kg/ngày Lipofundine 10%). Nếu
dung nạp tốt: tăng dần 0,5 g/kg đối với trẻ đủ tháng và 0,25 g/kg đối
với trẻ non tháng mỗi ngày cho đến liều tối đa là 3 g/kg/ngày. Truyền
chậm trong thời gian 12 - 18 giờ (dùng bơm tiêm tự động) cần dành
một khoảng thời gian trống (6 - 8 giờ) để đánh giá độ dung nạp Lipid.
+ Không dung nạp lipid: sau 6 -8 giờ đã ngưng truyền Lipid, huyết
tương vẫn còn màu đục như sữa hoặc triglyceride/máu  200 mg%,
trong trường hợp này cần giảm liều lipid.
+ Trẻ có cân nặng rất thấp hoặc sơ sinh nhiễm trùng thường không
dung nạp với liều tối đa của lipid.
+ Dung dòch lipid 20% dung nạp tốt hơn dung dòch 10% (do tỉ lệ
phospholipid/triglyceride thích hợp hơn đối với sơ sinh)
 Truyền Lipid có thể làm giảm gắn kết bilirubin, chức năng tiểu cầu,
cần lưu ý:

+ Nếu có tăng bilirubin gián tiếp vượt quá 1/2 ngưỡng thay máu: liều
lipid tối đa phải dưới 1 g/kg/ngày.
+ Chống chỉ đònh: suy gan hoặc rối loạn đông máu do nguyên nhân
khác.
b.7. Vitamine và các yếu tố vi lượng:
Vitamine và yếu tố vi lượng chỉ có chỉ đònh trong những bệnh lý cần
nuôi ăn tónh mạch dài ngày ( 2 tuần).Trong nuôi ăn tónh mạch ngắn
ngày, các chất này có thể được bổ sung qua đường miệng trong giai
đoạn sau.
c) Trình tự thực hiện khi nuôi ăn tónh mạch:
1. Tính lượng dòch tổng cộng cung cấp qua nuôi ăn tónh mạch:
Tổng lượng dòch = Nhu cầu dòch/ngày - Dòch truyền khác (pha thuốc,...)
2. Tính lượng Lipid cần truyền, trừ thể tích Lipid khỏi tổng lượng dòch
3. Tính nồng độ Dextrose.
4. Tính lượng protein.
5. Tính nhu cầu điện giải.
6. Tính lượng kcal/kg/ngày đạt được.
2. Nuôi ăn tónh mạch một phần:
 Chỉ đònh:
+ Giai đoạn chuyển tiếp từ nuôi ăn tónh mạch toàn phần sang nuôi ăn
qua đường miệng.
+ Nuôi ăn đường miệng nhưng không đảm bảo cung cấp đủ năng lượng
cần thiết.
 Thành phần:
+ Sữa: nhỏ giọt qua ống thông dạ dày.
+ Dung dòch truyền tónh mạch được chọn lựa là lipid, chỉ bổ sung dung
dòch Glucose và điện giải khi tổng thể tích sữa và lipid chưa đủ nhu
cầu dòch trong ngày.
+ Cách tính nhu cầu dòch và năng lượng tương tự như trên.

III- THEO DÕI BỆNH NHÂN NUÔI ĂN TĨNH MẠCH:
1. Lâm sàng:
Cân nặng, Lượng dòch nhập - xuất / mỗi ngày
Vòng đầu, chiều cao/ mỗi tuần
2. Cận lâm sàng:
 Máu:
- Đường huyết, ion đồ/ mỗi ngày/ 1-2 ngày đầu, sau đó 2 lần/tuần.
- Hb/máu, Đạm/máu, Triglyceride Cholesterol, BUN, Bilirubin,
Transaminase, phết máu, khí máu mỗi 1-2 tuần 1 lần.
 Nước tiểu: Đường niệu mỗi ngày/1-2 ngày đầu hoặc khi tăng nồng độ
Glucose truyền.


Vấn đề
Mức độ chứng cớ
Nuôi ăn TM có chỉ đònh cho trẻ sơ sinh
I
nhẹ cân trong vài ngày đầu sau sinh.
Cochrane
Cho ăn sữa từng lượng nhỏ song song
II
với nuôi ăn tónh mạch giúp trẻ dung
Arch.Dis.Child
nạp nhanh hơn, sớm hơn khi chuyển EBM - Royal Princes Alfred Hospital
sang dinh dưỡng qua đường tiêu hóa và
tăng cân tốt hơn so với chỉ nuôi ăn tónh
mạch đơn thuần.


RỐI LOẠN NƯỚC VÀ ĐIỆN GIẢI Ở TRẺ SƠ SINH

I. NHU CẦU NƯỚC VÀ ĐIỆN GIẢI Ở TRẺ SƠ SINH:
Nguyên tắc đều trò rối loạn nước và điện giải trẻ sơ sinh giống như ở trẻ lớn,
ngoại trừ vài đặc điểm khác như nước mất không nhận biết, chức năng thận,
vai trò của hệ thần kinh – nội tiết trong điều hòa nước và điện giải.
1. Nhu cầu dòch hàng ngày: xem phác đồ nuôi ăn tónh mạch sơ sinh
2. Lượng dòch mất:
 Mất nước không nhận biết
Yếu tố
Tăng thêm (% nhu cầu dòch)
Tăng thân nhiệt (cho mỗi độ > 380C)
15
Warmer
50
Chiếu đèn
30 – 50
Tăng vận động, khóc
70
 Mất do nôn ói, dẫn lưu, tiêu chảy, khoang thứ ba: theo lượng dòch mất.
3. Điện giải
Điện giải cần bù = Nhu cầu điện giải + lượng điện giải thiếu
 Nhu cầu điện giải: xem phác đồ nuôi ăn tónh mạch sơ sinh
 Điện giải thiếu do mất nước: Số mEq Na+ và K+ cần bù cho mỗi 100 ml dòch
thiếu theo công thức (1) sau:
Na+ thiếu = K+ thiếu = [(0,7x140) – Na+Bn x (0,7 - % mất nước)] / 2
- Ví dụ:
Mất nước 10%
Natri
Lượng Na+ thiếu
Lượng K+ thiếu
(mEq/100ml)

(mEq/100ml)
Đẳng trương
140
7
7
Ưu trương
153
3
3
Nhược trương
127
11
11
- Thời gian bù lượng điện giải thiếu: Bù Na+ trong 24 giờ; Bù K+: 48 – 72
giờ.
 Điện giải thiếu theo loại dòch dẫn lưu:
Lượng điện giải cần bù thêm cho mỗi 100 ml dòch dẫn lưu
Loại dòch (mỗi 100ml)
Na+ (mEq)
K+ (mEq)
CL- (mEq)
Dòch dạ dày
20 - 80
5 - 20
100 - 150
Dòch ruột non
100 - 140
5 - 15
90 - 120
Dòch mật

120 - 140
5 - 15
90 - 120
Dẫn lưu hỗng tràng
45 - 135
3 - 15
20 - 120
Trong phân tiêu chảy
10 - 90
10 - 80
10 - 110
Dòch não tủy
130 - 150
2-5
110 - 130
II. ĐÁNH GIÁ CÂN BẰNG RỐI LOẠN NƯỚC ĐIỆN GIẢI


1. Bệnh sử: mẹ dùng Oxytocine, lợi tiểu, truyền dòch nhược trương.
2. Khám lâm sàng:
 Cân nặng hàng ngày (Không phản ảnh lượng nước mất trong lòng mạch).
 Tìm dấu hiệu mất nước:
+ Mất nước nặng: da ẩm lạnh, mạch nhẹ, tim nhanh, thời gian phục hồi
màu da > 3 giây, thóp lõm, mắt trũng, niêm mạc khô, dấu véo da mất
chậm, tiểu ít.
+ Có dấu mất nước: mắt trũng, thóp lõm, niêm mạc khô, dấu véo da mất
chậm, tiểu ít, tim nhanh
 Dấu hiệu dư nước: phù, gan to, tăng cân hoặc không sụt cân sinh lý. Lưu ý
trường hợp phù do tái phân bố dòch, thể tích lòng mạch bình thường hoặc
giảm.

 Tri giác, co giật, suy hô hấp, suy tim, trụy mạch
3. Các xét nghiệm cần làm:
 Hct, Dextrostix, Đường huyết, Ion đồ: Na, K, Ca, Cl, Mg.
 Khí máu: mất nước nặng
 Chức năng thận: mất nước nặng hoặc có dấu hiệu thiểu niệu
III. ĐIỀU CHỈNH RỐI LOẠN NƯỚC - ĐIỆN GIẢI:
A. Rối loạn nước điện giải có Natri máu bình thường
Nguyên
nhân /
yếu tố
nguy cơ
Lâm
sàng
Cận lâm
sàng
Điều trò

Mất nước đẳng trương
Phẫu thuật lồng ngực,
dẫn lưu dạ dày, não thất, mất
vào khoang thứ 3: VPM, hở thành
bụng, thoát vò rốn.
Trẻ rất nhẹ cân.
Sụt cân, véo da mất chậm, tim
nhanh, giảm huyết áp, giảm thể tích
nước tiểu,
Tăng BUN, FeNa < 1%, toan chuyển
hoá.
Sốc: NS hoặc LR 10 –20 ml/kg/30
phút

Không sốc: bù ½ lượng dòch thiếu
trong 8 giờ đầu, ½ lượng còn lại trong
16 giờ kế.
Bù điện giải theo công thức (1).

Phù
Truyền dòch điện giải, đại
phân tử.
Suy tim.
Nhiễm trùng huyết
Liệt thần kinh cơ.
Phù toàn thân, quanh hốc
mắt, chi, tăng cân, Gan to

Hạn chế dòch và muối: 50
– 70% nhu cầu.
NTH: không nên giới hạn
dòch, không dùng lợi tiểu,
điều trò NN

B. Rối loạn nước điện giải có hạ Natri máu: (< 130 mEq/l)
Cần loại nguyên nhân hạ Natri máu giả như: Tăng Lipid máu, tăng osmol máu.


Nguyên
nhân/
Yếu tố
nguy cơ

Lâm

sàng

Cận lâm
sàng

Giảm thể tích dòch
ngoại bào
Lợi tiểu,
Trẻ rất nhẹ cân,
Bệnh lý thượng thận,
ống thận
Mất qua dạ dày ruột,
mất vào khoang thứ 3:
da bò bong tróc, gđ
đầu viêm ruột hoại tử
Sụt cân, nếp véo da
mất chậm, tim nhanh,
giảm thể tích nước
tiểu
Tăng
BUN,
toan
chuyển hóa, tăng tỉ
trọng nước tiểu, tỉ lệ
FeNa thấp
Sốc: NS hoặc LR 10 –
20 ml/kg/30 phút
Không sốc: bù ½ lượng
dòch thiếu trong 8 giờ
đầu, ½ lượng còn lại

trong 16 giờ kế.
Bù điện giải theo công
thức (1)

Thể tích ngoại bào
bình thường
Dư dòch,
SIADH (đau, dùng
thuốc gây nghiện,
xuất huyết trong não
thất, sanh ngạt, tràn
khí
màng
phổi,
thông khí áp lực
dương)
SIADH: tăng cân
không kèm phù,
giảm thể tích nước
tiểu
Tăng osmol nước tiểu

Tăng thể tích
dòch ngoại bào
NTH, gđ sau
viêm ruột hoại tử,
Suy tim,
Dẫn lưu bạch
huyết bất thường,
Liệt thần kinh cơ.

Tăng cân, phù,
giảm thể tích
nước tiểu
Tăng tỉ trọng
nước tiểu, tăng
BUN, FeNa thấp,
Creatinine 
Điều trò nguyên
nhân.
Hạn chế nước:
50 – 70% nhu
cầu.
Lợi tiểu:
Furosemide
1mg/kg (TM)
Bù lượng Na
thiếu: theo công
thức (2)

Natri máu < 120
mEq/l hoặc có triệu
chứng thần kinh, co
Điều trò
giật: dùng lợi tiểu
Furosemide 1mg/kg
(TM) + bù Natri 3%
6 – 9ml/kg/ giờ.
Natri máu >120
mEq/l và không có

triệu chứng thần
kinh: hạn chế dòch:
50 – 70% nhu cầu.
Công thức (2): mEq Na+ thiếu = 0,7 x cân nặng(kg) x (135 – Na+BN )
Bù 2/3 lượng thiếu trong ngày đầu; 1/3 còn lại trong ngày sau.

C. Rối loạn nước điện giải có tăng Natri máu:
Không nên hạ Na máu quá nhanh > 10mEq/ngày.
Thể tích dòch ngoại bào bình Tăng thể tích dòch ngoại
thường hoặc giảm
bào
Nguyên
Trẻ rất nhẹ cân
Nhập nhiều dòch ưu trương
nhân
Da bò tổn thương
hoặc đẳng trương.
Thiếu ADH thứ phát
Lâm
Sụt cân, tim nhanh, hạ huyết áp, Tăng cân, phù. Nhòp tim,
sàng
giảm thể tích nước tiểu
huyết áp, thể tích nước


Cận lâm
sàng

Tỉ trọng nước tiểu tăng hoặc giảm,
toan chuyển hóa

tiểu, và tỉ trọng nước tiểu có
thể bình thường
FeNa tăng

Sốc: NS hoặc LR 10 –20 ml/kg/30
phút
Giảm muối,
Không sốc: bù nước theo CT (3)
Giảm dòch.
Bù điện giải theo công thức (1).
Công thức (3): Lượng nước thiếu = 0,7 x cân nặng(kg) x (135 / Na+BN – 1)
Điều trò

D. Điều chỉnh Kali máu:

Nguyên
nhân / yếu
tố nguy cơ
Lâm sàng
Cận lâm
sàng

Điều trò

Hạ Kali máu
(< 3mEq/l)
Dẫn lưu dạ dày,
ruột
Dùng lợi tiểu kéo

dài
Bệnh lý ống thận
Rối loạn nhòp tim,
liệt ruột
Điện tâm đồ: sóng
U, QT kéo dài
Điều trò nguyên
nhân
Bù K+: 2 – 4
mEq/kg/ngày (nồng
độ K+ < 40mEq/l;
tốc độ < 0,3
mEq/kg/g)

Tăng Kali máu
(> 6mEq/l)
Hủy mô.
Suy thận, thiểu niệu, hạ natri máu, sinh
thượng thận bẩm sinh.
Mất nước, cân nặng < 1500g, truyền
máu, thay máu
Rối loạn nhòp tim, rối loạn huyết động,
sốc.
ECG: sóng T cao, sóng P xẹp, PR tăng,
QRS rộng, chậm nhòp, nhanh thất, rung
thất.
Kayexalate: 1g/kg, pha 0,5 g/ml nước
muối sinh lý hoặc nước cất / qua hậu
môn, thời gian 30 phút.
Calcium Gluconate 10% 1 - 2 ml/kg IV.

Natribicarbonate 4,2% 1 - 2 mEq/kg IV.
Glucose/Insuline