Sinh lý chu kì buồng trứng ở người có dự trữ buồng trứng kém

Âu Nhựt Luân




Không có phác đồ lý tưởng
◦ Rất nhiều phác đồ khác nhau
◦ Không có phác đồ nổi trội



Kết cục bất lợi
◦ Số trứng thu hoạch
◦ Tỉ lệ thụ tinh
◦ Tỉ lệ có thai




Mong gì?
◦ Nhiều noãn
◦ Nhiều phôi



“Vouloir, ce n’est pas pouvoir”
◦ Điều chúng ta muốn
◦ Điều chúng ta đang có
◦ Điều chúng ta có thể làm



Giảm dự trữ buồng trứng là suy giảm tổng số nang
noãn tồn trữ tại buồng trứng ở thời điểm khảo sát
◦ Suy giảm tự nhiên, chủ yếu là do chết chương trình
◦ Suy giảm thụ đắc do can thiệp y khoa




Đáp ứng buồng trứng kém là sự trả lời không như
mong đợi của buồng trứng với gonadotropin ngoại
sinh, thể hiện bằng con số ít ỏi các nang noãn thứ cấp
vượt qua được hiện tượng thoái triển để có thể được
thu hoạch cho mục tiêu thực hiện sinh sản hỗ trợ
◦ Có thể dự báo đáp ứng kém khi dự trữ buồng trứng kém
◦ Dự trữ bình thường không dự báo được đáp ứng bình thường
◦ Đáp ứng kém không đồng nghĩa với được dự trữ buồng trứng
kém






Kích thích buồng trứng không phải là kích thích
buồng trứng!
Mục đích của Gonadotropin ngoại sinh
◦ Giải quyết nạn đói FSH gây bởi 1st feedback của E2

◦ Duy trì sự phát triển của các nang thứ cấp lẽ ra phải bị thải
trừ tự nhiên



Mục đích của việc dùng các chất tương tự GnRH
◦ Ngăn cản đáp ứng của tuyến yên với các feedback
◦ Tê liệt hoạt động tuyến yên





Nhân cung gồm 2 khu vực
khác nhau
◦ Khu vực phụ trách phóng thích
lượng nhỏ GnRH
◦ Khu vực phóng thích các xung
lớn GnRH



Tần số và kiểu xung GnRH
quyết định đáp ứng Gn
◦ Ưu thế FSH hay ưu thế LH
◦ Xung lớn hay lượng giới hạn




Các steroid sinh dục tạo feedback lên tuyến yên
◦ Feedback âm của estradiol trên FSH
◦ Feedback dương của estradiol trên LH
◦ Feedback âm của progesterone trên LH



Inhibin B cũng cho feedback lên tuyến yên
◦ Inhibin B chỉ tạo feedback âm trên FSH




Inhibin B
◦ Tiết bởi các tế bào hạt của các nang thứ cấp muộn
◦ Gây feedback âm trên FSH



AMH
◦ Tiết bởi các tế bào hạt của các nang tiền hốc
◦ Không gây feedback trên gonadotropin






(1) Hoạt động chế tiết GnRH hạ đồi
(2) Đáp ứng chế tiết Gn của tuyến yên

◦ Với GnRH hạ đồi
◦ Với các phản hồi từ tầng dưới của E2, P4, Inhibin B



(3) Sản xuất hormone buồng trứng
◦ Steroid sinh dục dưới tác động của Gn tuyến yên
◦ Inhibin B từ nang hốc lệ thuộc FSH
◦ AMH từ nang tiền hốc “stand by” không lệ thuộc FSH



Phải đánh giá bức tranh nội tiết với cái nhìn động













Giảm dự trữ buồng trứng làm giảm tương tác qua
AMH giữa các nang noãn trước và trong chiêu mộ
Lượng nang noãn được chiêu mộ và vượt qua chiêu
mộ đến giai đoạn tiền hốc sút giảm

Lượng nang noãn thứ cấp sớm và muộn giảm dẫn đến
giảm inhibin B
Giảm inhibin B làm mất khả năng ức chế tuyến yên
Tuyến yên chỉ còn chịu sự chi phối yếu ớt của inhibin
B và phản hồi 1st của estradiol




Tăng FSH dẫn đến phát triển sớm của nang thứ cấp
◦ Nang thứ cấp đi vào phát triển từ cuối chu kỳ kinh trước
◦ Chu kỳ sau bị đẩy chìm vào cuối chu kỳ trước



Hệ quả cùng một lúc tồn tại 2 chu kỳ ở thời điểm ½
sau của chu kỳ kinh trước
◦ Pha hoàng thể của chu kỳ kinh trước
◦ Giai đoạn đầu của pha noãn ở chu kỳ



Tuyến yên vẫn còn chịu 1st feedback của E2





CD1
◦

◦
◦
◦
◦



AMH thấp
AFC thấp
Hiện diện các nang thứ cấp muộn và nang trung gian ở CD1
E2 ở CD1 cao hơn bình thường
FSH ở CD1 không cao do đã bị ức chế

Chu kỳ
◦ Phóng noãn đến sớm, tùy theo mức độ chồng lấn chu kỳ
◦ Phóng noãn bảo tồn do 2nd feedback của E2 không bị ảnh hưởng
◦ Độ dài pha hoàng thể bảo tồn




FSH ở CD1 đã bị ức chế bởi E2 từ nang đã được chọn lọc
◦ Cạm bẫy : hình ảnh và lý giải
 FSH còn bình thường

◦ Hệ quả là không thu được các kết quả mong đợi từ phác đồ chuẩn


Không đồng bộ của các nang hốc
◦ Hiện diện của nang đã chọn lọc đầu chu kỳ

◦ Các nang còn lại đã đi vào atresia xác lập
◦ Cạm bẫy: hình ảnh và lý giải
 Nang cơ năng đầu chu kỳ
 Các nang có hốc vời số lượng khả dụng

◦ Hệ quả là kích thích buồng trứng dẫn đến “không đáp ứng”





CD1
◦
◦
◦
◦
◦



AMH thấp
AFC thấp
Hiện diện các nang vượt trội và nang rất ít nang trung gian ở CD1
E2 ở CD1 rất cao
FSH ở CD1 bình thường do đã bị ức chế

Chu kỳ
◦
◦
◦

◦

Phóng noãn đến rất sớm, do chu kỳ bị chồng lấn sâu
Phóng noãn “non” do 2nd feedback của E2 bị thả lỏng
Độ dài pha hoàng thể trở nên bất ổn
Phóng noãn liên tiếp trong khoảng giữa 2 lần hành kinh
 E2 tăng lại sớm sau phóng noãn, từ noãn nang của chu kỳ sau
 E2 tăng sớm ngăn cản sự sụp đổ của nội mạc




Chu kỳ với phóng noãn liên tiếp giữa 2 lần hành kinh
◦ Cạm bẫy: hình ảnh và lý giải
 CD1 không phải là CD1
 Nang hốc không phải là nang hốc

◦ Hệ quả là kích thích buồng trứng được bắt đầu không đúng lúc





CD1
◦
◦
◦
◦
◦
◦



AMH thấp
AFC thấp
Có mặt thường trực của các nang cơ năng hệ quả của không phóng noãn
E2 ở CD1 thấp
FSH ở CD1 rất cao do sự cạn kiệt của Inhibin B
LH ở CD1 cao do sự cạn kiệt của Inhibin B

Chu kỳ
◦ Phóng noãn không còn xảy ra do đỉnh LH bị mất biên độ
◦ Chu kỳ rất dài do sự vắng mặt đồng thời của cả E2 và P4
◦ Xuất huyết tử cung bất thường do sụp đổ cục bộ nội mạc không phân tiết





Các meta-anlysis đã nói “không có một phác đồ lý tưởng”
◦ Nhưng họ không nói về mỗi chu kỳ trong mỗi cá thể
◦ Họ không nói về mỗi phương án cho mỗi tình huống
◦ Họ không xét đến điều chỉnh đặc biệt



Hãy suy nghĩ khác và làm khác …
◦ Phải đánh giá giai đoạn của giảm dự trữ với tất cả các đặc thù
◦ Việc đánh giá phải tiến hành mỗi lúc bắt đầu
◦ Việc quyết định can thiệp phải được điều chỉnh theo đặc thù của chu kỳ



Các phương tiện hiện hữu
◦
◦
◦
◦

Phác đồ dài
Phác đồ Flare stop
Chu kỳ tự nhiên biến đổi và các biến thể khác như phác đồ Thượng Hải
DHEA, GH, ngăn phóng noãn với SPRM …