Suy mòn ở bệnh nhân ung thư tại bệnh viện thống nhất thành phố hồ chí minh tần suất và mối liên quan với tích tuổi

SUY MÒN Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ
TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT TP. HCM:
TẦN SUẤT & MỐI LIÊN QUAN VỚI TÍCH TUỔI

BS.CKII. NGUYỄN TIẾN LĨNH
BV THỐNG NHẤT TP.HCM
1


Nội dung
1. Đặt vấn đề - mục tiêu nghiên cứu
2. Tổng quan tài liệu
3. Phương pháp nghiên cứu
4. Kết quả và bàn luận
5. Kết luận
6. Kiến nghị

2


Đặt vấn đề (1)
• Ung thư: bệnh gây tử vong hàng đầu thế giới
• Hiệp hội ung thư Hoa kỳ (2014):
1.665.540 trường hợp mắc mới
585.720 trường hợp tử vong[1]
• Cơ quan nghiên cứu quốc tế về ung thư (IARC/WHO):
2012: 14,1 triệu người mắc mới, 8,2 triệu tử vong[1]
• VN: 150.000 người mắc mới, tử vong: > 70.000[1]
• Suy mòn trong ung thư (Cancer cachexia):
Tần suất: 50 – 80%,
Tử vong trong 1 năm: 20% – 60%[2].

IARC: International Agency for Research on Cancer
1. WHO (2012, 2014), “Globocan : Estimated cancer incidence, mortality and prevalence worldwide”, www.globocan.iarc.fr.
2. Stephan von Haehling & Stefan D. Anker (2015), “Prevalence, incidence and clinical impact of cachexia: facts
and numbers—update 2014”, J Cachexia Sarcopenia Muscle, 5, pp 261 – 263
3


Đặt vấn đề (2)
• Hậu quả của suy mòn: tăng tử
vong, tăng độc tính, kéo dài
thời gian điều trị, suy giảm tình
trạng chức năng, tăng số lần tái
nhập viện [1].
• Việt Nam:
- Chưa nghiên cứu đầy đủ về
suy mòn ở BN ung thư
- Chưa có tiêu chí chẩn đoán,
- Điều trị như suy dinh dưỡng.
1. E. Bruera (1997), “ABC of palliative care: anorexia, cachexia, and nutrition”, British Medical Journal, 315
(7117), pp.1219–1222.
2. Fearon K et al. (2011), “Definition and classification of cancer cachexia: an international consensus”, Lancet Oncol, 12, pp.489–495.

4


Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu tổng quát:
Khảo sát tình trạng suy mòn ở bệnh nhân ung thư điều
trị tại khoa Ung bướu bệnh viện Thống Nhất TP.HCM
Mục tiêu cụ thể:

1. Xác định tỉ lệ suy mòn ở bệnh nhân ung thư.
2. Xác định mối liên quan giữa suy mòn ở bệnh nhân
ung thư với tích tuổi.

5


Nội dung
1. Đặt vấn đề - mục tiêu nghiên cứu
2. Tổng quan tài liệu
3. Phương pháp nghiên cứu
4. Kết quả và bàn luận
5. Kết luận
6. Kiến nghị
7. Hạn chế của nghiên cứu

6


Hội chứng suy mòn trong ung thư
• Định nghĩa theo ĐTQT 2011 [1]:
"Suy mòn trong ung thư là một hội chứng đa yếu tố
được xác định bởi một sự mất liên tục của khối cơ (có
hoặc không có mất khối mỡ) mà không thể đảo ngược
hoàn toàn bởi hỗ trợ dinh dưỡng thông thường và dẫn đến
suy giảm chức năng tiến triển".

1. Fearon K et al. (2011), “Definition and classification of cancer cachexia: an international consensus”, Lancet Oncol, 12,
pp.489–495.
7

Cơ chế suy mòn trong ung thư

REE (resting energy expenditure): Tiêu hao năng lượng lúc nghỉ
PIF (proteolysis-inducing factor): Yếu tố ly giải protein.
IL: Interleukin; TNF: Tomor necrosis factor: yếu tố hoại tử khối u, CRP: C Reactive Protein: protein phản ứng C
Nguồn: Gordon JN, Green SR, and Goggin PM (2005), “Cancer cachexia”, QJM, 98, pp.779–788.

8


Phân biệt giữa suy mòn và thiếu ăn
Suy mòn do ung thư

Thiếu ăn

(Cachexia)

(Starvation)

Ngon miệng

↓

↑

Tiêu thụ năng lượng khi nghỉ

↑

↓

Có

Không

Cơ xương

↓

Duy trì

Mô mỡ

↓

↓

Kích thước gan

↑

↓

Bất dung nạp glucose

Có

Không

Mức insulin

↑

↓

Bổ sung dinh dưỡng

Đáp ứng kém

Đáp ứng tốt

(REE)
Đáp ứng protein pha cấp
(APPR)

REE (resting energy expenditure): Năng lượng tiêu hao lúc nghỉ
APPR (Acute phase protein response ): Đáp ứng protein pha cấp
-Claire L. Donohoe, Aoife M. Ryan , John V. Reynolds et al (2011), “Cancer Cachexia: Mechanisms and Clinical Implications”,
Gastroenterology Research and Practice.

9


Chẩn đoán suy mòn do ung thư (1)
• Đồng thuận quốc tế 2011: Chỉ cần có 1 trong 3 tiêu chí
1. Sụt cân > 5% trong 6 tháng (không đói) hoặc
2. BMI < 20 và giảm cân> 2%; hoặc
3. Chỉ số cơ xương phù hợp với sarcopenia (nam <7,26 kg/m2; nữ

<5,45 kg/m2) và giảm cân > 2%.
(3 phương pháp: - diện tích cơ cánh tay không bao gồm xương/nhân trắc
(Arm Muscle Area - AMA): Nam < 32cm²; Nữ < 18cm²
- Chỉ số cơ vân ở tứ chi: hấp phụ năng lượng tia X kép
(dual energy x-ray absorptiometry - DEXA), chỉ số cơ
thắt lưng/CT.
- Chỉ số khối lượng khô toàn cơ thể không tính xương
(whole body fat-free mass index without bone): phân
tích điện trở sinh học (bioelectrical impedance)
Fearon K et al. (2011), “Definition and classification of cancer cachexia: an international consensus”, Lancet
Oncol, 12, pp.489–495.

10


Chẩn đoán suy mòn trong ung thư (2)

• Diện tích vùng cơ cánh tay trên không bao gồm xương theo
phương pháp nhân trắc: Xác định bằng phương trình của
Heymsfield [1] :
- AMA (đối với Nam) = [(MAC (cm) – π x TSF(cm)2/4π] – 10 cm²
- AMA (đối với Nữ) = [(MAC (cm) – π x TSF(cm)2/4 π] – 6,5 cm².
- MAC (mid-upper arm circumference) : Chu vi giữa cánh tay tính bằng cm.
- TSF (triceps skin fold): Độ dày nếp gấp da vùng cơ tam đầu, tính bằng cm.

1. Heymsfield SB, McManus C, Smith J, Stevens V, Nixon DW (1982), “Anthropometric measurement of muscle mass:
Revised equations for calculating bone-free arm muscle area”, Am J Clin Nutrition, 36, pp.680-690.

11

Chẩn đoán suy mòn trong ung thư (3)
• Dụng cụ và cách đo bề dày nếp gấp da vùng cơ tam đầu
(TSF)

12


Các nghiên cứu trên thế giới
Tác giả, nước,
năm

Cỡ mẫu, tiêu chí
chẩn đoán

Đối tượng

Tỉ lệ suy mòn, liên
quan với suy mòn

590, sụt cân > 5%

Ung thư phổi

36%, số nơi di căn

307, sụt cân > 5%

Ung thư đại trực tràng

28%, số nơi di căn

547, đồng thuận 2011

Ung thư phổi

47%

165, đồng thuận 2011

Ung thư dạ dày

73,3%,

B. Blum, Châu Âu, 2009

861, đồng thuận 2011

Ung thư chung

46,3%, giới (Nam>Nữ), chán ăn

Lei Sun, Trung Quốc,

390, đồng thuận 2011

Ung thư chung

35,9%, giới (Nam>Nữ), loại ung
thư

William Dewys, Mỹ, 1980
William Dewys, Mỹ, 1980
Scarlet F. Encina, Mỹ,
2014
Hongli Li, Trung Quốc,
2015

2015

- Blum D, Stene GB, Solheim TS, Fayers P, Hjermstad MJ, Baracos VE, Fearon K, et al. (2014), “Validation of the Consensus-Definition for Cancer Cachexia and evaluation of a
classification model - A study based on data from an international multicentre project (EPCRC-CSA)”, Ann Oncol, 25 (8), pp.1635-1642
- Hongli Li, Yan Li, Yuanyuan Liu et al. (2015), “The incidence and impact of weight loss with cachexia in gastric cancer patients”, J Clin Oncol 33, 2015 (suppl; abstr e20644)
- Dewys, WD, Begg, C, Lavin, PT et al. (1980), “Prognostic effect of weight loss prior to chemotherapy in cancer patients”, Eastern Cooperative Oncology Group, Am J Med, 69,
pp.491–497.
- Lei Sun, Xiao-Qing Quan & Shiying Yu. (2015), “An epidemiological survey of cachexia in advanced
cancer patients and analysis on its diagnostic and treatment status”. Nutrition and Cancer, 67 (7), pp 1056 - 1062.
13
- The Florida State University college of human sciences, (2014), Prevalence of cancer cachexia using different diagnostic criteria, Honors Theses, pp.305


Nội dung
1. Đặt vấn đề - mục tiêu nghiên cứu
2. Tổng quan tài liệu
3. Phương pháp nghiên cứu
4. Kết quả và bàn luận
5. Kết luận
6. Kiến nghị

14

Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu:
Tiến cứu. cắt ngang, mô tả, phân tích
Dân số nghiên cứu:
Bệnh nhân ung thư điều trị nội trú tại khoa Ung bướu bệnh viện
Thống Nhất TP.HCM: 10/2015 đến 04/2016
Phương pháp chọn mẫu:
Chọn mẫu liên tục
15


Cỡ mẫu
Công thức tính cỡ mẫu:
• Z: Z score tương ứng với mức ý nghĩa thống kê mong
muốn, thường lấy 95%-95% CI, 2 side test Z=1,96.
• p: tỉ lệ suy mòn ở bệnh nhân ung thư, p = 35,9% [1]
• d: độ chính xác tuyệt đối mong muốn (confident limit around
the point estimate), thường lấy = 0,05 (5%).
• n = 0,359 x 0,641 x 1,962/0,052 = 353,61
• Vậy cỡ mẫu nghiên cứu cần tối thiểu 354 bệnh nhân
(1). Lei Sun, Xiao-Qing Quan & Shiying Yu. (2015), “An epidemiological survey of cachexia in advanced
cancer patients and analysis on its diagnostic and treatment status”. Nutrition and Cancer, 67 (7), pp 1056 - 1062.

16


Tiêu chuẩn chọn mẫu
Tiêu chuẩn chọn mẫu

• Bệnh nhân ung thư đã được chẩn đoán xác định bằng giải
phẫu bệnh.
Tiêu chuẩn loại trừ
• Bệnh nhân đang mắc các bệnh (cũng gây suy mòn): suy
tim mạn, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh thận mạn
giai đoạn cuối, viêm đa khớp dạng thấp, hội chứng suy
giảm miễn dịch mắc phải (AIDS).
• Bệnh nhân không nhớ cân nặng trước khi nhập viện.
• Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

17


Quy trình nghiên cứu
Bệnh nhân ung thư điều trị tại khoa Ung bướu được
chẩn đoán bằng giải phẫu bệnh từ 10/2015 – 04/2016,
đồng ý tham gia nghiên cứu

Có các tiêu chuẩn loại trừ

Có

Loại khỏi
nghiên cứu

Không
Thu thập số liệu theo mẫu:
- Tuổi, giới, loại ung thư, hóa trị, di căn, chán ăn
- Chiều cao, cân nặng, chu vi tay, bề dày nếp gấp da vùng cơ tam đầu

Xử lý số liệu

- Mục tiêu 1: Tỉ lệ suy mòn
- Mục tiêu 2: Mối liên quan giữa suy mòn
với tích tuổi.
18


Các biến số, phương pháp phân tích (1)
• Mục tiêu 1: Tỉ lệ suy mòn.
Biến số

Loại biến

Cân nặng

Định lượng

Nhóm BMI

Định tính

Diện tích cơ cánh
tay (AMA)
Định lượng
Suy mòn

•
•

Định tính

Định nghĩa
Là cân nặng của bệnh nhân (kg).
BMI chia thành 4 nhóm: Thấp (BMI<18,5), Bình thường
(18,5≤BMI≤22,9), Thừa cân (23≥BMI<25), Béo phì
(BMI≥25).
AMA , xác định bằng phương trình của Heymsfield:
Nam: AMA= [(MAC – π x TSF)2/4π] -10 cm².
Nữ: AMA= [(MAC – π x TSF)2/4 π] – 6,5 cm².
Giảm khối cơ (sarcopenia) khi: AMA Nam < 32 cm² và
AMA Nữ < 18 cm²
Thỏa 1 trong 3: - sụt cân >5% trong 6 tháng
- sụt cân >2% và BMI < 20
- sụt cân >2% và giảm khối cơ

Tính tỉ lệ %: Tỉ lệ suy mòn
Phép kiểm McNemar: so sánh hai tỉ lệ (2 tiêu chí chẩn đoán khác nhau)
- AMA - Arm Muscle Area : diện tích cơ cánh tay không bao gồm xương
- MAC: Chu vi giữa cánh tay (mid arm circumference)
- TSF: Độ dày nếp gấp da vùng cơ tam đầu (triceps skin fold)

19


Các biến số, phương pháp phân tích (2)
• Mục tiêu 2: Mối liên quan giữa suy mòn và tích tuổi.

•

Biến số

Loại biến

Tuổi

Định lượng

Suy mòn

Định tính

Định nghĩa
Tuổi của bệnh nhân

Dùng hồi qui logistic để xác định mối liên quan giữa suy mòn với tuổi.

20


Nội dung
1. Đặt vấn đề - mục tiêu nghiên cứu
2. Tổng quan tài liệu
3. Phương pháp nghiên cứu
4. Kết quả và bàn luận
5. Kết luận
6. Kiến nghị

21

Đặc điểm chung: đặc điểm nhăn trắc
Đặc điểm

Tần số (n)

Tuổi trung bình

Nhóm tuổi

Giới

Tỉ lệ (%)
64,9 ± 12,5

< 40

12

3,3

40 – 49

39

10,9

50 – 59

65

18,1

60 – 69

104

29,0

70 – 79

95

26,5

≥ 80

44

12,3

Nam

232

64,6

Nữ

127

35,4

Chỉ số khối cơ thể (BMI)

21,7 ± 3,05

Thiếu cân

60

16,7

Cân nặng bình thường

177

49,3

Thừa cân

80

22,3

Béo phì

42

11,7

Tuổi: Phù hợp : Dịch tễ ung thư, đối tượng phục vụ
Tương tự NC D. Blum (Tuổi TB: 62), cao hơn NC Lei Sun (Tuổi TB: 52).
BMI: Phù hợp người VN, Tương tự NC Lei Sun. Liên quan đến tỉ lệ suy mòn trong NC
Giới: Tương tự NC Lei Sun
- Lei Sun, Xiao-Qing Quan & Shiying Yu. (2015), “An epidemiological survey of cachexia in advanced
cancer patients and analysis on its diagnostic and treatment status”. Nutrition and Cancer, 67 (7), pp 1056 - 1062.
- Blum D, Stene GB, Solheim TS, Fayers P, Hjermstad MJ, Baracos VE, Fearon K, et al. (2014), “Validation of the ConsensusDefinition for Cancer Cachexia and evaluation of a classification model - A study based on data from an international multicenter
project (EPCRC-CSA)”, Ann Oncol, 25 (8), pp.1635-1642.

22


Đặc điểm chung: tần số các loại ung thư

-

Loại ung thư

Tần số (n)

Tỉ lệ (%)

Đại trực tràng

104

29,0

Phổi

78

21,7

Dạ dày

47

13,1

Vú

35

9,7

Đầu cổ

16

4,5

Lymphoma

19

5,2

Tụy

9

2,5

Gan

39

10,9

Tuyến tiền liệt

7

1,9

Buồng trứng

5

1,4

NC Lei Sun (TQ): Ung thư phổi cao nhất (33,8%), ung thư dạ dày: 13,1%, ung thư ĐTT: 12,8%.

Lei Sun, Xiao-Qing Quan & Shiying Yu. (2015), “An epidemiological survey of cachexia in advanced
cancer patients and analysis on its diagnostic and treatment status”. Nutrition and Cancer, 67 (7), pp 1056 - 1062.

23

Đặc điểm chung: Di căn và hóa trị
Giai đoạn di căn

Tần số

Tỉ lệ

Chưa di căn

239

66,6

Di căn

120

33,4

Không hóa trị

123

34,3

Hóa trị

236

65,7

Phương pháp điều trị

Nhận xét:
- Hơn 30% bệnh nhân ung thư có di căn. NC Lei Sun: không tổng kết giai đoạn
- Gần 2/3 bệnh nhân (65,7%) có hóa trị. NC Lei Sun: Hóa trị 81,4%.

Lei Sun, Xiao-Qing Quan & Shiying Yu. (2015), “An epidemiological survey of cachexia in advanced cancer
patients and analysis on its diagnostic and treatment status”. Nutrition and Cancer, 67 (7), pp 1056 - 1062.

24


Đặc điểm chung: chán ăn, sụt cân, diện tích cơ cánh tay

Không chán ăn

189

52,6

Chán ăn

170

47,4

Sụt cân > 2%

266

74,1

Sụt cân > 5%

126

35,1

AMA (TB ± ĐLC)
Nam

34,09 ± 7,51

Nữ

27,55 ± 7,55

AMA: Arm Muscle Area: Diện tích cơ cánh tay không xương. TB: trung bình; ĐLC: độ lệch chuẩn.
Nhận xét:
- Gần 50% bệnh nhân trong nghiên cứu này có tình trạng chán ăn.
- Hơn 70% bệnh nhân có sụt ít nhất 2% cân nặng, khoảng 35% bệnh nhân sụt cân ít nhất 5%
trong 6 tháng.

25