Tình hình ung thư sau ghép thận tại bệnh viện chợ rẫy

TÌNH HÌNH UNG THƯ SAU GHÉP THẬN
TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

Hoàng Khắc Chuẩn, Quách Đô La, Thái Kinh Luân,
Dư Thị Ngọc Thu, Thái Minh Sâm, Trần Ngọc Sinh


NỘI DUNG
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• TỔNG QUAN
• ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
• KẾT LUẬN


ĐẶT VẤN ĐỀ
• Kết quả ghép thận được cải thiện đáng kể, có
vai trò của thuốc UCMD, tuy nhiên song song
đó, tăng nguy cơ các bệnh lý ác tính trên BN.
• Bệnh lý ác tính trở thành một trong ba nguyên
nhân gây tử vong nhiều nhất trên BN sau ghép
tạng (1)(2).
• Nhiều NC cho thấy BN ghép thận có nguy cơ
mắc ung thư gấp 3-5 lần so với dân số chung,
chủ yếu là K da và lympho (3).
(1) Jeremy R. Chapman et al (2013), Cold Spring Harb Perspect Med, 3(7)
(2) Rama I, Grinjó JM (2010), Nature Reviews Nephrology 2010;6:511
(3) Penn I (2000). Adv Ren Replace Ther,7:147-156.


ĐẶT VẤN ĐỀ

• Điều trị BN sau GT không chỉ nhằm chống thải
ghép, chống nhiễm trùng, bảo tồn CN của cầu
thận ghép mà còn phải theo dõi và điều trị các
B/C, tác dụng phụ của thuốc UCMD sau ghép,
trong đó ung thư là biến chứng thường gặp.
• Chính vì thế, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên
cứu “Tình hình ung thư trên bệnh nhân sau
ghép thận tại bệnh viện Chợ Rẫy”, với mục tiêu
sau:


MỤC TIÊU
• Xác định tỉ lệ, đặc điểm và phân tích phương
pháp điều trị của bệnh lý ác tính sau ghép thận.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
• NC được tiến hành trên 827 BN sau GT đang
được theo dõi, điều trị ngoại trú tại phòng khám
ghép thận, khoa Ngoại Tiết niệu, BV Chợ Rẫy,
từ 12/1/1992 đến 31/12/2016.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
• Đối tượng nghiên cứu
• Tiêu chuẩn chọn mẫu: BN được ghép thận tối
thiểu là 3 tháng tại BV Chợ Rẫy hoặc các TT
ghép thận trong và ngoài nước, đang được theo

dõi, điều trị ngoại trú tại phòng khám ghép thận,
khoa Ngoại Tiết niệu, BV Chợ Rẫy, đồng ý tham
gia NC.
• Tiêu chuẩn chẩn đoán ung thư sau ghép: chẩn
đoán xác định dựa vào kết quả GPB.
• Tiêu chuẩn loại trừ: không có kết quả GPB


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
• Thiết kế nghiên cứu : nghiên cứu loạt ca.
• Các bước tiến hành
BN được KSK tổng quát định kỳ mỗi năm hoặc
khi có dấu hiệu LS nghi ngờ, bao gồm : SABTQ, CT
scan có cản quang, X-quang tim phổi, các dấu ấn
sinh ung thư nghi ngờ, sinh thiết mẫu bệnh phẩm.
Các yếu tố nguy cơ được đánh giá: tuổi tại
thời điểm phát hiện ung thư, thời gian phát hiện
ung thư tính từ sau ghép thận, giới tính, thuốc ức
chế miễn dịch đã sử dụng.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
• Các đặc điểm và PP điều trị các loại ung thư sau
GT bao gồm: tần suất xuất hiện của từng loại ung
thư, PP xử trí và đánh giá tỉ lệ sống còn của BN
ung thư sau GT sau 5 năm can thiệp điều trị.
• Các thông số dấu ấn ung thư được thực hiện tại
Khoa Sinh hóa BV Chợ Rẫy.

• Mẫu sinh thiết GPB được thực hiện tại Khoa GPB
BV Chợ Rẫy
• Xử lý số liệu: Số liệu nghiên cứu được xử lý
thống kê sinh học bằng phần mềm SPSS 16.0.


KẾT QUẢ
Bảng 3.1 Các đặc điểm chung của nhóm BN ung thư sau GT
Chỉ số
Tuổi ghép thận (năm)
Tuổi khởi phát ung thư (năm)
Thời gian khởi phát ung thư (năm)
Creatinine HT
Thải ghép
Nhiễm BK
Nhiễm HBV
Nhiễm HCV
Nhiễm CMV
Nhiễm EBV

BN ung thư sau ghép
42,68 ± 14 (25-68)
48,63 ± 15,8 (31-77)
6 ± 3,6 (3-17)
1,2 ± 0,28
5 TH
0 TH
2 TH
2 TH
14 TH

12 TH

Nhận xét: thời gian khởi phát ung thư TB 6± 3,6 năm sau GT,
(1 năm - 17 năm).


KẾT QUẢ
Bảng 3.2 Phân nhóm thời gian xuất hiện ung thư sau ghép
Phân nhóm TG phát Tỉ lệ BN (%)
hiện ung thư GT
<5 năm
10 năm
>10 năm

37,5 (9 TH)
50 (12 TH)
12,5 (3 TH)

Tỉ lệ BN ung thư
tích lũy theo TG (%)
37,5
87,5
100

Nhận xét: thời gian khởi phát ung thư xảy ra chủ yếu trong
vòng 5-10 năm sau ghép.


KẾT QUẢ
Bảng 3.3 Thuốc UCMD sử dụng trên BN ung thư sau GT

Nhóm thuốc Số BN ung thư sau Mối liên quan giữa sử dụng thuốc
ghép đã dùng nhóm UCMD và nguy cơ ung thư
thuốc UCMD /Tổng
số BN sử dụng nhóm
thuốc UCMD
CsA
9/434 TH
OR = 1,527 (CI% 0,661-3,53,
χ2=0,995, p=0,318)
FK506
10/397 TH
OR = 1,29 (CI% 0,571-2,913,
χ2=0,376, p=0,54)
AZA
9/160 TH
OR = 3,188 (CI% 1,389-7,317,
χ2=8,268, p=0,004)
MMF/MPA
14/666 TH
OR = 1,215 (CI% 0,41-3,606,
χ2=0,124, p=0,725)
Certican
8/23 BN đổi thuốc
sang Certican
Apopred
100% (827TH)


KẾT QUẢ
Do thời gian nghiên cứu kéo dài từ 1992 đến nay, nên

công thức thuốc UCMD có sự thay đổi theo thời gian, bao
gồm: (1) azathioprine (AZA) và prednisolone; (2) cyclosporine
(CsA), azathioprine và prednisolone; (3) cyclosporine /
tacrolimus (FK), mycophenolate mofetil (MMF) và
prednisolone; (4) everolimus, prednisolone và cyclosporine.
Nhận xét: Nhóm AZA làm tăng nguy cơ ung thư gấp 3,188
lần và mối liên quan này có ý nghĩa thống kê với p<0,05
(OR = 3,188 (CI% 1,389-7,317, χ2=8,268, p=0,004)).


KẾT QUẢ
STT

Loại bệnh
ung thư

1

Số TH
(n=24)
4
(16,7%)

Bướu niệu
mạc
2

3
4
5

2 (8,3%)

Lymphoma
Ung thư thận 1 (4,2%)
tế bào sáng
Ung thư cổ tử 1(4,2%)
cung
Ung thư thân 1(4,3%)
tử cung

Phương pháp điều Thời gian
trị chính
sống còn
thêm
PT-HT-đổi thuốc
2 năm
PT-HT
< 1 năm
Đã sống 6
PT- HT-đổi thuốc
năm
PT – đổi thuốc - cân < 1 năm
nhắc hóa trị
Hóa trị (công thức
>1 năm
CHOP)
Hóa trị (công thức
Đã sống 7
CHOP) + đổi thuốc năm

Đã sống 10
PT – đổi thuốc
năm
2 năm
PT
< 1 năm
PT

Tình trạng
hiện tại

Ổn
Tiên lượng
dè dặt

ổn
ổn


KẾT QUẢ
STT

6
7
8
9

Loại bệnh ung
thư

Số TH
(n=23)

Phương
pháp điều
trị chính

Ung thư lưỡi
Ung thư dạ dày di
căn gan, xương
Ung thư phổi

1(4,2%)
1(4,2%)

Xạ trị
Quá chỉ định
điều trị
PT- HT-XT
PT -HT- đổi
thuốc
PT -HT- đổi
thuốc

Ung thư vú

1(4,2%)
2(8,3%)

Thời gian

sống còn
thêm

Tình trạng
hiện tại

< 1 năm
< 1 năm
< 1 năm
Đã sống 2
năm
Đã sống >1
năm

ổn
ổn


KẾT QUẢ
STT Loại bệnh
ung thư
10

11

Số TH
Phương pháp
Thời gian sống
(n=23)
điều trị chính

còn thêm
4
Đã sống 5 năm
(16,7%) Cắt đốt tổn thương (mất do NMCT)
- đổi thuốc
Đã sống 2 năm
Cắt đốt tổn thương
- đổi thuốc
Đã sống 3 năm
Cắt đốt tổn thương
- đổi thuốc
Đã sống 2 năm
Carcinoma
Cắt đốt tổn thương
da
- đổi thuốc
2
< 1 năm
HT - đổi thuốc
Carcinoma
(8,3%)
< 1 năm
tuyến di
căn hạch
HT - đổi thuốc

Tình trạng
hiện tại

ổn

ổn

ổn

Đang theo
dõi


KẾT QUẢ
STT
12
13
14
15

Loại bệnh
ung thư

Số TH Phương pháp
(n=23)
điều trị chính
1(4,2%) Quá chỉ định
Sarcoma
Kaposi
điều trị
K di căn cột 1(4,2%)
sống
đổi thuốc-PT-HT
K

1(4,2%) Quá chỉ định
gan/VGSVB
điều trị
1 (4,2) Không thay đổi
K giáp
UCMD
100%
Tổng cộng
Tỉ lệ sống còn sau 1 năm: 52,4% (11/21)
Tỉ lệ sống còn sau 5 năm: 28,6% (4/14)
Tỉ lệ sống còn sau tính đến hiện tại:
45,8% (11/24 TH)

Thời gian
Tình trạng
sống còn thêm hiện tại
< 1 năm
< 1 năm
< 1 năm
Ổn


BÀN LUẬN
TỈ LỆ UNG THƯ SAU GHÉP THẬN

Silas P. Norman (2009)


BÀN LUẬN
TỈ LỆ UNG THƯ SAU GHÉP THẬN

• Theo USRDS, tần suất mắc K sau ghép tại Mỹ là 20,1%, tuy
nhiên thực tế khoảng 30% (3).
• NC của chúng tôi ghi nhận tỉ lệ K sau ghép thận thấp hơn với
tỉ lệ 3,2%.
• NC của Bin Wu tại một trung tâm ghép tạng của Trung Quốc
(1467 BN): tỉ lệ mắc K từ 1989-2010: (0,954%) (2).
• NC Kwak (2013) trên 2139 BN ghép thận ghi nhận tỉ lệ K
sau ghép là 6.6% trong đó 0.5K vú (4)
• Nhìn chung, tỉ lệ K sau ghép tăng 3-5 lần, trong đó, sau 10
năm sau ghép nguy cơ K tăng gấp 13,8 lần so với dân số
chung (1).
(1) Bin Wu, Kai Wang et al (2015), Int J Clin Exp Med;8(2), pp. 2911-2916.
(2) Penn I (2000), Adv Ren Replace Ther, 7:147-156
(3) Transplant Nephrology Community Outreach Program (2005)
(4) Kwak HY et al, World J Surg Oncol. 2013 Mar 22;11:77


BÀN LUẬN
TỈ LỆ UNG THƯ SAU GHÉP THẬN

Shiv A. Prasad et al (2006)


BÀN LUẬN
Nguy cơ của một vài loại ung thư tính bằng tỉ số tần suất xuất hiện chuẩn
so với dân số chung (standardized incidence ratios (SIRs)) ở mỗi nước
Phân loại K so sánh theo nước

SIRs với 95% CI với các BN ghép tạng khác nhau
Kidney

Liver

Heart

Lung

Tất cả các loại K
Australia

3.3 (3.1–3.7)

2.3 (1.9–2.7)

Canada
Finland

2.5 (2.3–2.7)
3.3 (2.9–3.8)

Sweden

3.9 (3.6–4.2)

4.9 (3.7–6.4)

United Kingdom

2.4 (2.3–2.5)

2.2 (2.0–2.4)

United States

2.10 (2.06–2.14)

2.7 (2.4–3.0)

4.3 (3.5–5.2)

2.7 (2.3–3.2)

2.5 (2.2–2.7)

3.6 (3.0–4.4)

Nonmelanoma skin cancer
Finland

39.2 (29.3–51.4)

Sweden

57.7 (51.0–65.1)

34.0 (17.0–60.6)

United Kingdom

16.6 (15.9–17.3)

6.6 (5.8, 7.5)

18.5 (16.9, 20.3) 16.1 (13.1, 19.6)

Jeremy R. Chapman, Angela C. Webster, and Germaine Wong , Cold Spring Harb Perspect Med. 2013 Jul; 3(7)


BÀN LUẬN
Nguy cơ của một vài loại ung thư tính bằng tỉ số tần suất xuất hiện chuẩn
so với dân số chung (standardized incidence ratios (SIRs)) ở mỗi nước
Phân loại K so sánh theo nước

SIRs với 95% CI với các BN ghép tạng khác nhau
Kidney

Liver

Heart

Lung

Lip
Australia

47.1 (41.8–52.9)

14.0 (7.0–25.1)

27.5 (19.0–38.4)

Canada

31.3 (23.5–40.8)

Finland

22.9 (12.6–38.6)

Sweden

54.8 (39.0–74.9)

24.8 (0.6–138.6)

United Kingdom

65.6 (49.9–84.6)

20.0 (5.4–51.2)

60.0 (31.0–104.8)

Australia

9.9 (8.4–11.5)

5.6 (3.6–8.3)

7.0 (5.0–9.5)

Canada

8.8 (7.4–10.5)

41.9 (22.3–71.6)

United States
Non-Hodgkins lymphoma
16.8 (11.1–24.4)

22.7 (17.3–29.3)

Jeremy R. Chapman, Angela C. Webster, and Germaine Wong, Cold Spring Harb Perspect Med. 2013 Jul; 3(7)


BÀN LUẬN
Nguy cơ của một vài loại ung thư tính bằng tỉ số tần suất xuất hiện chuẩn
so với dân số chung (standardized incidence ratios (SIRs)) ở mỗi nước
Phân loại K so sánh theo nước

SIRs với 95% CI với các BN ghép tạng khác nhau
Kidney

Liver

Heart

Lung

Colorectal
Australia

2.4 (1.9–2.9)

Canada

1.4 (1.0–1.8)

Finland

3.9 (2.1–6.7)

United Kingdom

1.8 (1.2–2.1)

United States

1.24 (1.2–1.3)

2.4 (1.5–3.7)

1.0 (0.5–1.6)

2.6 (1.1–5.1)

0.6 (0.2–1.5)

2.3 (1.7–3.0)

1.1 (0.7–1.7)

1.1 (0.3–2.9)

0.5 (0.1–1.4)

2.2 (1.4–3.2)

3.8 (1.7–3.5)

1.6 (1.2–2.2)

2.1 (1.6–2.8)

5.9 (3.7–8.8)

Lung
Australia

2.5 (2.0–3.0)

Sweden

1.7 (1.1–2.5)

United Kingdom

1.4 (1.2–1.6)

Jeremy R. Chapman, Angela C. Webster, and Germaine Wong, Cold Spring Harb Perspect Med. 2013 Jul; 3(7)


BÀN LUẬN
Nguy cơ của một vài loại ung thư tính bằng tỉ số tần suất xuất hiện chuẩn
so với dân số chung (standardized incidence ratios (SIRs)) ở mỗi nước
Phân loại K so sánh theo nước

SIRs với 95% CI với các BN ghép tạng khác nhau
Kidney

Liver

Heart

Lung

Breast (female)
Australia

1.0 (0.8–1.4)

Canada

1.3 (1.0–1.7)

Sweden

1.0 (0.6–1.5)

United Kingdom

1.0 (0.8–1.2)

United States

0.9 (0.8–0.9)

1.3 (0.6–2.2)

0.5 (0.1–1.9)

0.8 (0.2–2.2)

1.1 (0.2–3.2)

0.8 (0.5–1.1)

0.8 (0.3–1.7)

0.3 (0.0–1.2)

0.6 (0.3–1.2)

1.1 (0.7–1.6)

0.7 (0.2–2.1)

Prostate
Australia

1.0 (0.7–1.3)

Canada

0.9 (0.6–1.3)

Sweden

1.1 (0.7–1.7)

1.3 (0.7–2.2)

Jeremy R. Chapman, Angela C. Webster, and Germaine Wong, Cold Spring Harb Perspect Med. 2013 Jul; 3(7)


BÀN LUẬN
Chẩn đoán sớm và điều trị K vú trên BN ghép
thận: kinh nghiệm ở 1 trung tâm tại Nhật

Tỷ lệ K vú không thay đổi theo thời gian, không gia tăng theo thời gian với
việc điều trị ức chế miễn dịch. Sau ghép 2 BN (1.1%) bị K vú <5 năm, 4 BN
(2.2%) từ 5-9 năm, 3BN (1.65%) >9 năm. Sống còn 100% đối với BN stage
0, 97.7% với stage 1 và 100% với stage 2, không u tái phát.
Sau thời gian theo dõi trung vị 56 tháng, 1 Bn mắc 2 loại K, chết vì K tử
cung.
Kato T, Kakuta Y, Yamanaka K, Okumi M, Abe T, Imamura R, Ichimaru N,
Takahara S, Nonomura N - Springerplus (2015)