Đặc điểm lâm sàng của vết thương ngón tay đứt rời và kết quả điều trị bằng phẫu thuật nối ngón vi phẫutại khoa phẫu thuật tạo hìnhbệnh viện saint paul

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bàn tay có vai trò rất quan trọng trong cuộc sống con người, cả trong sinh
hoạt cũng như trong lao động sản xuất.
Vết thương bàn tay là một thương tổn thường gặp,với di chứng để lại theo
nhiều mức độ và do nhiều nguyên nhân như tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt, tai
nạn lao động… có xu hướng ngày càng tăng nhanh trong những năm gần đây.
Trong các thương tổn bàn tay thì vết thương đứt rời ngón tay cũng khá thường gặp
và gia tăng nhanh.Vết thương đứt rời bàn tay, ngón tay ít gây ảnh hưởng đến tính
mạng nhưng đó là mất mát lớn của bệnh nhân cả về phương diện chức năng, thẩm
mỹ và tâm lý. Việc các thương tổn này được phục hồi bằng kĩ thuật nối ngón vi
phẫu đã giúp giảm thiểu được nhiều di chứng nặng nề cho bệnh nhân
Xử trí ban đầu vết thương bàn tay một cách đúng đắn cũng như công tác chăm sóc
sau mổ là hết sức quan trọng vì nó ảnh hưởng rất nhiều đến kết quả điều trị. Cũng
như là giảm thiểu tối đa những biến chứng và di chứng nặng nề. Trên thực tế ở Việt
Nam việc xử trí ban đầu vết thương bàn tay, đặc biệt là cách bảo quản phần chi thể
đứt rời chưa được quan tâm thích đáng gây nên những ảnh hưởng xấu đến kết quả
điều trị. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng của vết
thương ngón tay đứt rời và kết quả điều trị bằng phẫu thuật nối ngón vi
phẫutại khoa Phẫu Thuật Tạo HìnhBệnh viện Saint Paul” với những mục tiêu
sau:
MỤC TIÊU:
1.
2.

Mô tả đặc điểm lâm sàng vết thương ngón tay đứt rời.
Mô tả cáchsơ cứu ban đầu và kết quả sau điều trị phẫu thuật vi phẫu
nối ngón tay đứt rời.

1

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Sơ lược giải phẫu bàn tay (1)
Các xương bàn tay, ngón tay.
Với 27 xương và hệ thống dây chằng bao khớp đảm bảo cho mọi hoạt động
tinh vi phức tạp của bàn tay và được chia thành 3 nhóm. Cổ tay (8 xương),bàn tay
(5 xương), ngón tay hay đốt ngón tay (14 xương). Trong đóngón I có 2 đốt: đốt gần
(đốt 1), đốt xa (đốt 2), ngón II, III, IV, V (ngón dài) có 3 đốt: đốt gần (đốt 1), đốt
giữa (đốt 2), đốt xa (đốt 3).
Các xương ngón tay tiếp nối với bàn tay qua khớp bàn – ngón tay, giữa các
đốt trong mỗi ngón là khớp liên đốt: khớp liên đốt gần (khớp giữa đốt 1-2) khớp
liên đốt xa (khớp giữa đốt 2-3). Ngón I chỉ có một khớp liên đốt [7]

Hình 1.1. Xương bàn tay

2


Hệ thống gân.[9]
Trong một ngón tay (trừ ngón tay cái), luôn có hai gân gấp và một gân duỗi.
Gân gấp có vai trò rất quan trọng trong chức năng ngón tay
Hai gân gấp nông và sâu nằm trong bao hoạt dịch chui qua ống gân chật hẹp
tạo bởi các dây chằng, do đó dễ bị dính gân sau nối gân. Trong khâu nối ngón tay,
nếu còn một gân thì chức năng sẽ không thiệt hại đáng kể, nhưng nếu đứt cả hai gân
thì việc nối lại gân gấp là quan trọng, khi đó chỉ cần nối một gân là đủ đồng thời
tránh được nguy cơ dính gân về sau. Gân được chọn ưu tiên nối trong trường hợp
này là gân gấp sâu. Đối với ngón cái (ngón I), do chỉ có một gân gấp dài là có lực
vận động mạnh và kháng lực chính cho đối ngón, do đó ngón cái cần chú trọng nối
lại gân gấp dài.

Gân duỗi là gân dẹt, không có bao hoạt dịch.

Hình 1.2. Hệ thống gân gấp nông và sâu của ngón tay dài.[9]
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu phần mềm của mặt mu bàn, ngón tay
Da mặt mu bàn ngón tay mỏng, mềm và di động, đàn hòi tốt, có lông. Chính
nhờ sự chun giãn tốt của da đã giúp các khớp gập lại dễ dàng. Tổ chức dưới da chứa
ít mỡ hơn hẳn ở phía gan bàn tay. Dưới tổ chức này là các gân duỗi ngón tay, đặc
điểm khác biệt hẳn của các gân duỗi là bao gân duỗi rất mỏng nhưng có nhiều mạch
máu bao quanh nhờ đó ta có thể ghép da trực tiếp lên trên, rất ít khả năng gây dính
gân. Trên bề mặt phía mu bàn tay là dày đặc một hệ thống tĩnh mạch đan xen liên
kết với nhau.

3


1.1.2 Đặc điểm giải phẫu phần mềm của mặt gan bàn, ngón tay
Da ở gan tay dày, chắc, không có lông, nó gần như dính liền với cân nông ở
gan bàn tay. Ngược lại với da ở phía mu tay, da mặt gan bàn, ngón tay ít đàn hồi,
bám chặt vào những cấu trúc ở bên dưới. Khả năng chun giãn, di động trượt của gân
ở gan bàn tay kém hơn. Trên mặt da có các nếp vân da và nếp lằn mà không có bàn
tay nào giống nhau. Tổ chức dưới da có lớp mỡ đệm dày hơn so với mặt mu, dưới
tổ chức này là các gân gấp ngón tay, các gân này đều nằm trong các bao có cấu tạo
đặc biệt cho phép gân trượt tới trượt lui một cách dễ dàng.
1.1.3. Đặc điểm giải phẫu mạch máu bàn tay và ngón tay
Bàn tay và ngón tay được cung cấp máu rất dồi dào từ hai động mạch quay
và trụ, nối với nhau bởi 2 cung động mạch gan tay nông và gan tay sâu. Từ 2 cung
đó chia thành các nhánh chạy ra 2 bên ngón tay

Hình 1.3. Giải phẫu cung động mạch gan tay nông[9]
1.1.4. Đặc điểm giải phẫu thần kinh bàn tay, ngón tay

Chi phối vận động, cảm giác ở bàn tay, ngón tay là do 3 dây thần kinh quay,
trụ và giữa

4


Vận động: dây thần kinh giữa chi phối vận động gấp, đối chiếu các ngón.
Dây trụ chi phối vận động dạng, khép các ngón, khép ngón cái, duỗi đốt 2, 3 các
ngón. Dây quay chi phối động tác duỗi cổ tay, đốt 1 các ngón, dạng duỗi.
Cảm giác: mặt gan tay thần kinh giữa cho 3 nhánh gan ngón tay chung, các
nhánh này lại tách ra các nhánh gan ngón tay riêng đi ở 2 bên ngón I, II, III, bờ
ngoài ngón IV, cảm giác cho mặt gan tay của 3 ngón rưỡi kể từ ngón I. Thần kinh
trụ cho các nhánh gan ngón tay đi 2 bên ngón V và bờ trong ngón IV cảm giác cho
một ngón rưỡi kể từ ngón V. Mặt mu tay: thần kinh gan ngón tay các ngón II, III,
bờ ngoài ngón IV của thần kinh giữa cho các nhánh nhỏ chạy ra phía mu cảm giác
cho mu đốt 2, 3 của ngón II, III, bờ ngoài ngón IV. Thần kinh trụ cho các nhánh
thần kinh mu ngón tay cảm giác cho mu hai ngón rưỡi kể từ ngón V trừ thần kinh
giữa. Thần kinh quay cho các nhánh thần kinh mu ngón tay cảm giác cho 2 ngón
rưỡi kể từ ngón I trừ phần thần kinh giữa.
1.2. Đặc điểm lâm sàng của thương tổn vết thương bàn tay đứt rời:
Bệnh nhân vết thương bàn tay khi vào viện nhân viên y tế cần phải đánh giá
chính xác, đầy đủ các thương tổn từ đó có biện pháp sơ cứu phù hợp. Muốn đánh
giá được đầy đủ tổn thương cần hỏi tiền sử, nguyên nhân, cơ chế chấn thương, phải
thăm khám cẩn thận, tỉ mỉ.
1.2.1. Khái niệm về ngón tay đứt rời
Định nghĩa : ngón tay đứt rời là thương tổn đứt lìa các cơ cấu giải phẫu, đứt
rời mạch máu, thần kinh, gân, xương, da, không còn dính vào bàn tay. Nếu không
được phục hồi lưu thông máu thì phần đứt rời sẽ bị hoại tử.
1.2.2.Phân loại theo nguyên nhân chấn thương
Vết thương bàn tay do nhiều nguyên nhân khác nhau. Tùy từng nguyên nhân

mà đặc thù tổn thương của vết thương bàn tay sẽ khác nhau.
a.

Tai nạn giao thông(TNGT)
Là nguyên nhân rất thường gặp và có xu hướng ngày càng tăng do sự tăng

nhanh các phương tiện tham gia giao thông mà không đi kèm với sự tăng chất lượng
cơ sở hạ tầng.
5


Đặc điểm: tổn thương bàn tay thường phức tạp. Nhiều dị vật, đất cát bám vào
vết thương. Cơ chế tổn thương thường do chà sát do đó dị vật găm sâu vào vết
thương gây khó khăn cho việc lấy bỏ dẫn đến nguy cơ nhiễm trùng sau phẫu thuật
là rất cao nếu như không được xử trí tốt, phẫu thuật sớm.
b.

Tai nạn lao động(TNLĐ)
Vết thương bàn tay do tai nạn lao động là nguyên nhân hay gặp nhất do bàn

tay tham gia lao động. Các tai nạn thường là do máy móc trong công nghiệp như
máy mài, máy cắt, máy dập… hay trong nông nghiệp như máy tuốt lúa, máy xay,
máy xát… Trên thực tế tai nạn lao động ngày càng tăng do xuất hiện ngày càng các
nhà máy, xí nghiệp, đặc biệt các tổ hợp sản xuất tư nhỏ lẻ, khâu an toàn lao động
còn kém, ít được chú ý đến.
Đặc điểm: các tổn thương thường rất phức tạp và năng nề, tổn thương do
ép, dập, giằng giật làm cho dập nát bàn tay, mỏm cụt nhiều ngón tay hay cả bàn
tay. Với những máy móc có kèm theo sử dụng nhiệt thì tổn thương còn nặng nề
hơn. Tổn thương ngoài do cơ học còn bị đốt cháy do nhiệt do đó khả năng bảo
tồn thấp hơn.

c.

Tai nạn sinh hoạt(TNSH)
Tai nạn sinh hoạt xảy ra hàng ngày do vật sắc nhọn như dao, kéo, mảnh kính,

mảnh bát cắt. Những vết thương này thường sắc gọn và dễ cắt đứt qua các thành
phần của bàn tay như đứt gân, mạch máu, thần kinh. Khi tác động bằng vật sắc gọn
với lực lớn như khi bệnh nhân bị chém bằng dao dễ gây đứt rời ngón tay hay bàn
tay. Đối với những vết thương do người hay súc vật cắn rất bẩn với nguy cơ nhiễm
trùng rất cao.
1.2.3.Phân loại theo cơ chế chấn thương
Hiện nay hầu hết các tác giả thống nhất chia tổn thương đứt rời ngón tay
thành 3 nhóm chính Võ Văn Châu
- Thương tổn sắc gọn: khi thương tổn chỉ giới hạn trên bề mặt vết thương, không
có bầm dập phần mềm lan rộng xung quanh vết thương. Xương bị cắt gọn, không bể nát

6


nơi mặt gẫy, không dòi hỏi cắt lọc nhiều. Nguyên nhân thường là do dao chém hoặc các
máy cắt sắc gọn. Loại chấn thương này không làm dập nát mô nhiều.
- Thương tổn bầm dập: khi thương tổn do các máy cưa, cánh quạt cắt, da
rách nham nhở, xương có thể bể nát ít hoặc gọn, nhưng mô mềm có thể dập nát
nhiều, mạch máu chủ yếu bị cắt đứt bởi vật cùn hoặc do nghiền nát tạo nên. Loại
chấn thương này làm tổn thương rộng phần mềm, tổn thương giải phẫu nhiều, sưng
nề, nhiễm trùng, có nhiều mô dập nát [1]
- Thương tổn nhổ đứt: đây là tổn thương do giật đứt hơn là cắt gọn. Các phần
mềm như mạch máu, thần kinh, gân cơ, da bị tổn thương ở những mức độ, vị trí
khác nhau, nhiều khi thương tổn dạng này mức độ dập nát nhiều hơn cả những
thương tổn ở trên. Dạng tổn thương này khó khâu nối, kết quả khâu nối cũng như

phục hồi chức năng rất khó tiên lượng và thường khó mà tốt được. Có nhiều thương
tổn xếp vào dạng này như: vặn xoắn, giằng giật, lột găng. Mặc dù kết quả phục hồi
chức năng sau nối lại ngón tay đứt dời dạng này không cao nhưng vẫn đạt được sự
hài lòng của bệnh nhân về thẩm mỹ và có ý nghĩa nhiều hơn là cắt cụt

Hình 1.4. Ngón tay bị thương tổn dạng nhổ đứt [12]
- Hay có sự kết hợp giữa tổ thương bầm dập và vặn xoắn, giằng giật. Khi đó
tổn thương rất nặng, việc khâu nối thực hiện rất khó khăn và tỉ lệ thành công không
cao [10]
1.2.4. phân loại theo vùng:
Trên thực tế vết thương bàn tay trong lao động và sinh hoạt thường xảy ra ở
tay thuận. Vì các hoạt động trong cuộc sống chúng ta đều sử dụng bàn tay thuận của

7


mình để làm. Đa số mọi người thường thuận tay phải, số ít còn lại thuận tay trái và
chỉ có một sô rất ít là thuận cả 2 tay.
Theo quy ước của giải phẫu chúng tôi gọi tên các ngón theo số theo thứ tự từ
ngón cái đến ngón út là số 1,2,3,4,5.
1.2.5. Phân loại theo thời gian thiếu máu:
Thời gian thiếu máu: được định nghĩa là thời gian kể từ lúc xảy ra tai nạn,
máu không còn đến nuôi các mô cho đến khi tái lập tuần hoàn, tức là cho đến khi
khâu nối xong động mạch để cho máu đem oxy và các chất dinh dưỡng đến nuôi tế
bào. Thời gian thiếu máu phải nhỏ hơn thời gian mà các mô của phần chi thể đứt rời
có thể chịu đựng được, nếu không tế bào sẽ chết.[2]
Khi phần chi thể đứt rời được giữ ở nhiệt độ bình thường thì gọi thời gian này
là thời gian thiếu máu nóng, khi chi thể bị đứt rời được giữ ở nhiệt độ lạnh thì gọi là
thời gian thiếu máu lạnh. Phần chi thể đứt rời một thời gian lâu sau tai nạn mới được
giữ ở nhiệt độ lạnh thì gọi là thời gian thiếu máu hỗn hợp.

Vùng ngón tay là vùng chỉ có cấu trúc da gân xương và có rất ít cơ do đó khả
năng chịu đựng thiếu máu cao hơn các dạng đứt rời khác, trung bình trong điều kiện
bảo quản lạnh đúng các có thể để được 24 giờ, trong điều kiện không được bảo
quản có thể để 8 đến 12 giờ[12]
Tuy nhiên do điều kiện khí hậu Việt Nam mang đặc điểm nóng ẩm nên khả
năng chịu thiếu máu của phần chi thể đứt rời không được lâu như các báo cáo trên.
Kéo dài thời gian thiếu máu ngoài làm giảm tỷ lệ sống khi nối ngón còn gây hạn
chế phục hồi chức năng sau phẫu thuật
Do đó cần bảo quản ngón tay đứt rời đúng cách ở nhiệt độ từ 2° - 8°C
Thời gian tính từ khi tai nạn đến khi vào viện rất quan trọng. Thời gian
càng lâu thì càng có nhiều nguy cơ cho bệnh nhân. Các nguy cơ như mất máu do
chảy máu, sốc do đau, nhiễm trùng, hoại tử chi… Trên lâm sàng ta thường lấy
mốc 6 giờ làm tiêu chuẩn. Bệnh nhân đến trước 6 giờ được coi là vết thương
mới, vết thương sạch và ít bị các nguy cơ hơn khi bệnh nhân đến sau 6 giờ.
Nếu ta gọi thời gian thiếu máu là A, ta có:
A= B+C
Trong đó: B: thời gian từ khi bị tại nạn cho đến khi được phẫu thuật.

8


C: thời gian từ khi được phãu thuật cho đến khi thiết lập lại tuần hoàn
( thời gian này thường là khoảng 2-3 giờ)
1.3. Các biện pháp sơ cứu ban đầu với các tổn thương đứt rời ngón tay:
1.3.1. Cầm máu:
- Cầm máu bằng ép cơ học, dùng tay lành chặn trên đường đi của mạch máu
để cầm máu tạm thời
- Băng ép cầm máu bằng băng vô trùng: thông thường với một vết thương
bàn tay ta chỉ cần băng ép là đã có thể cầm máu được. Sử dụng gạc lưới vô trùng để
băng ép với lực ép vừa phải

- Garo cầm máu: với 1 vết thương bàn tay thông thường có thể cầm máu
được bằng băng ép. Nếu băng ép không có kết quả có thể sử dụng garo để cầm máu.
Khi garo cần có phiếu theo dõi sát.
1.3.2. Giảm đau
Bệnh nhân vết thương bàn tay cần được giảm đau tốt để tránh dẫn đến sốc do
đau. Các phương pháp giảm đau gồm:
- Nẹp: việc bất động tốt vết thương bàn tay giúp giảm đau một cách hiệu quả.
- Dùng thuốc giảm đau toàn thân tốt nhất dưới dạng truyền
- Thuốc giảm đau tại chỗ dạng dịch rửa hay tiêm
1.3.3. Bảo quản chi thể đứt rời
Với chi thể đứt rời cần mang theo bệnh nhân khi đến cơ sở y tế khám cấp
cứu. Trong khi chờ đợi được phẫu thuật chi thể đứt rời cần được bảo quản đúng.

Gói phần chi đứt rời trong 1 lớp gạc vô Đặt túi nylon nước chứa chi thể đứt
khuẩn, đặt trong 1 túi nylon thổi đầy khí, rời vào trong thùng đá đậy kín nắp.
sau đó để tất cả vào 1 túi nylon nước.
9


Hình 1.5. Quy trình bảo quản phần chi thể đứt rời[12]
- Những điều không được làm: Tuyệt đối tránh mọi can thiệp và xử lý không
đúng và không cần thiết đối với phần chi thể bị đứt rời ngay tại nơi xảy ra tai nạn.
Không được phép tự động kỳ cọ, tẩy rửa hoặc tiệt trùng chi thể đứt rời bằng các loại
hóa chất, không tự động thắt, buộc hoặc kẹp panh vào phần chi thể đã bị đứt rời...
1.3.4. Thuốc
- Thuốc kháng sinh toàn thân, tốt nhất dùng dạng tiêm, truyền
- Tiêm phòng uốn ván
- Chống phù nề
- Truyền dịch trong trường hợp bệnh nhân mất nhiều máu
1.4. Chăm sóc theo dõi sau phẫu thuật:

1.4.1.Chăm sóc theo dõi tại chỗ.
- Những yếu tố cần theo dõi nhằm phát hiện các biến chứng về tắc mạch tại
chỗ: màu sắc, phản hồi mao mạch, nhiệt độ phần chi thể đứt rời.Trong 24 giờ đầu
cần theo dõi 1 giờ 1 lần. Trong 24 giờ tiếp theo theo dõi 2 giờ 1 lần. Các biến chứng
gây thiếu máu phần chi thể sau khâu nối cần được khắc phục trước 6 giờ.
- Búp ngón cần được giữ ẩm và ấm nhằm tránh bị khô lạnh gây co thắt mạch
máu. Thường bệnh nhân được chiếu đèn và nhỏ nước muối ngón tay.
- Băng vết mổ cần theo dõi hàng ngày. Thay băng vào ngày thứ 2 hoặc thứ 3
nhằm tránh băng bị khô do máu, tạo ra một garo ngón tay gây cản trở tuần hoàn tại
nơi tổn thương.(phụ lục 2: bảng theo dõi sau mổ). Nên để băng không thay trong 3
đến 4 ngày và chỉ thay vào ngày thứ 2 hoặc 3 nếu băng thấm máu nhiều.
- Nếu xảy ra tình trạng tắc tĩnh mạch, ứ trệ tuần hoàn cần thay băng, cắt bớt 1
số mũi chỉ gây căng và ép vào mạch máu. Nếu không cải thiện được thì nên bóc
móng cho chảy máu qua giường móng tránh hiện tượng ứ máu. Trường hợp này cũng
sử dụng thêm Heparin truyền tĩnh mạch trong thời gian chờ các tĩnh mạch tân tạo
hình thành. Một cách khác hỗ trợ thêm là xẻ mõm cá vùng búp ngón giúp thoát lưu
máu ra ngoài và tiêm trực tiếp Heparin 50 đv vào đầu búp qua chỗ rạch.
- Trong 2 tuần đầu có thể vận động vùng khớp vai, khuỷu, cũng như các
ngón lân cận (ngón tay được nối lại cần bất động và bảo vệ bằng nẹp bột)
- Gác cao phần chi bị tổn thương.
10


11


1.4.2. Các vấn đề toàn thân.
- Nhiệt độ phòng được duy trì từ 24°C đến 27°C.
- Chế độ dinh dưỡng của bệnh nhân cũng cần tránh caffein, chocolate,
nicotin, vì các chất này gây co mạch.

- Kháng sinh được duy trì từ 5 đến 7 ngày.
- Thuốc giảm đau, an thần được sử dụng để tránh căng thẳng stress cho bệnh
nhân gây, stress là một yếu tố gây co thắt mạch. Thuốc chống đông máu Heparin
5000đv pha với 50ml nước muối NaCl 0,9% truyền tĩnh mạch chậm SE 3ml/h,
chống co thắt mạch, truyền dịch làm loãng máu: 2-3 lít/ ngày....
- Bệnh nhân thường được theo dõi điều trị hậu phẫu có thể ra viện sau 10 ngày.
- Quá trình tập phục hồi chức năng và theo dõi kết quả điều trị xa thường qua
các lần tái khám sau khi cho bệnh nhân ra viện, hẹn theo dõi điều trị ngoại trú. Quá
trình này rất quan trọng nhằm giúp bệnh nhân trở lại với cuộc sống và lao động.
1.4.3. Các biến chứng sau phẫu thuật nối ngón vi phẫu:
•

Tắc mạch máu

Dấu hiệu của tắc động mạch biểu hiện bằng hiện tượng ngón tay nhợt, búp
ngón xẹp, phản hồi mao mạch kém, chậm (giai đoạn sớm) hoặc mất hoàn toàn.
Dấu hiệu của tắc tĩnh mạch - ứ trệ tuần hoàn máu: ngón tay căng tím, ứ máu,
hồi lưu nhanh, chảy máu tím đen khi chọc kim đầu ngón, lâu dần sẽ dẫn đên cả tắc
động mạch và hoại tử.
Nguyên nhân: chủ yếu là do kĩ thuật khâu không đạt gây tắc miệng nối mạch
máu (huyết khối), miệng nối mạch co thắt, căng quá, mạch bị gập góc, gấp khúc,
nguyên nhân bên ngoài gây chèn ép mạch như khâu da, khối máu tụ chèn ép, tư thế
ngón tay, băng ép quá chặt.
Chảy máu
Quá trình phẫu thuật kéo dài, sư dụng thuốc chống đông có thể làm mất 1
lượng máu lớn, cần truyền máu bù cho bệnh nhân sau mổ nếu cần.
Hiện tượng chảy máu sau phẫu thuật thường ít gặp hơn và mức độ cũng nhẹ
hơn, thông thường do chảy máu từ các đầu mạch máu về không được nối hay thắt

12

trong phẫu thuật. Chảy máu từ mép vết mổ có thể gặp khi sử dụng thuốc chống
đông. Vấn đề chảy máu vết mổ cần được quan tâm hơn khi có nguy cơ tạo garo máu
(máu thấm băng khô lại hình thành garo) có thể là 1 nguyên nhân gây hiện tượng
tắc mạch dẫn đến thất bại của ngón tay được nối.
•

Hiện tượng “No Reflow”

Đây là hiện tượng sau khâu nối động mạch, ngón tay không hồng trở lại hoặc
hồng trở lại chậm rồi sau đó không hồng nữa, mặc dù miệng nối động mạch thông tốt
Nguyên nhân có nhiều cơ chế giải thích khác nhau dẫn đến tổn thương hệ vi
mạch máu làm máu không đến tưới đến đầu xa của ngón đứt rời.
Bảo quản chi thể đúng cách trong môi trường lạnh, cắt lọc hết tổ chức hoại tử
dập nát, sử dụng một số thuốc như Aspirin có thể dự phòng hạn chế hiện tượng này

13


Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu.
•

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.
- Đối tượng nghiên cứu là 25 bệnh nhân với chẩn đoán đứt rời ngón tay được nối
lại bằng kỹ thuật vi phẫu tại khoa Phẫu Thuật Tạo Hình bệnh viện Xanh Pôn từ tháng
01/2013 đến tháng 10/2014.

- Tất cả các bệnh nhân đều có đủ hồ sơ bệnh án với đầy đủ các mục.
•

Tiêu chuẩn loại trừ:Các bệnh nhân đứt rời ngón tay không có chỉ định nối lại
bằng kỹ thuật vi phẫu
-Bệnh nhân tâm thần, có bệnh toàn thân nặng không chịu đựng được phẫu

thuật lớn kéo dài.
-Đứt rời nhiều tầng trên một ngón tay.
-Ngón tay dập nát nhiều, vết thương nguy cơ nhiễm trùng cao.
2.2. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang
Mô tả triệu chứng lâm sàng (qua hồ sơ bệnh án lưu trữ với các bệnh nhân hồi
cứu) ghi chép số liệu đánh giá triệu chứng lâm sàng, quá trình điều trị, kết quả điều
trị theo mẫu bệnh án nghiên cứu của nhóm bệnh nhân nối lại ngón tay đứt rời bằng
kỹ thuật vi phẫu từ năm 2013 đến 2014 (bệnh nhân hồi cứu mời đến khám lại).
Nhập số liệu thu được và xử trí số liệu với phần mềm SPSS 16.0
•

Phương tiện nghiên cứu.
- Hồ sơ bệnh án, ảnh lưu trữ (với bệnh nhân hồi cứu).
- Phiếu thu thập thông tin: tai nạn thương tích vết thương bàn tay ( phụ lục 1)

•

Các chỉ tiêu nghiên cứu.
- Tuổi, giới, nghề nghiệp.
- Tiền sử bệnh tật (hút thuốc, thói quen uống coffee, bệnh lý mạch máu, bệnh
lý toàn thân trước đó)
- Nguyên nhân gây thương tổn.
- Cơ chế tai nạn.

14


- Vị trí thương tổn.
- Hình thái thương tổn.
- Thương tổn phối hợp (nếu có).
- Cách bảo quản phần chi thể đứt rời.
- Thời gian: bị tai nạn cho đén lúc được mổ, thời gian điều trị sau mổ.
- Các biện pháp sơ cứu ban đầu được thực hiện.
- Điều trị sau mổ (chăm sóc tại chỗ, toàn thân).
- Diễn biến sau mổ.
- Biến chứng và cách xử trí.
2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu.
2.3.1. Bệnh nhân hồi cứu.
-Mượn hồ sơ bệnh án lưu trữ thu thập thông tin.
- Mời bệnh nhân khám lại, đánh giá kết quả điều trị, hỏi lại thông tin quá trình
tai nạn, quá trình điều trị, từ đó bổ sung dữ liệu nghiên cứu nếu cần thiết.
2.3.2. Bệnh nhân tiến cứu.
a

Đánh giá lâm sàng.
- Tiền sử bệnh lý liên quan.
- Nguyên nhân tổn thương
Tại nạn lao động
Tai nạn sinh hoạt
Tai nạn giao thông
- đặc điểm thương tổn.
Sắc gọn
Bầm dập.
Nhổ đứt

Hỗn hợp, lột găng, khác.
- Thời gian bị thương
Thời gian đến viện.
Thời gian được phẫu thuật.

15


- Ngón tay thương tổn trên bàn tay
Tay phải, Tay trái.
Ngón tay.
b) Đánh giá sơ cứu:
- Cách bảo quản chi thể đứt rời.
Đúng/sai
- Thời gian thiếu máu
- Cách cầm máu mỏm cụt.
Garo
Băng ép
Không xử trí gì
c) Chăm sóc sau phẫu thuật:
- Toàn thân:
Kháng sinh
Tiêm huyết thanh kháng uốn ván: SAT 1500UI
Giảm đau
Chống đông
Truyền dịch.
- Chăm sóc tại chỗ (chiếu đèn, nhỏ nước muối giữ ẩm, thay băng).
- Theo dõi (sau mổ 1 giờ, 2 giờ, 6 giờ, 12 giờ, 24 giờ, hàng ngày) nhằm phát
hiện các biến chứng.
- Các biến chứng.

+ Chảy máu
+ Nhiễm trùng.
+ Tắc mạch.
+Ứ trệ tĩnh mạch.
+ Hoại tử.
-Xử trí biến chứng: thay băng, phát hiện sớm để mổ lại kịp thời làm thông
miệng nối mạch máu đặc biệt là với động mạch trước khoảng 6 – 8 giờ là phương
án duy nhất khả thi để có thể giữ lại được ngón tay. Dự phòng biến chứng này ngoài
vấn đề kĩ thuật nối mạch tốt còn có các phương pháp như giữ ấm, giữ ẩm, dùng các

16


thuốc chống đông, giảm đau tốt cho bệnh nhân. Các phương pháp khắc phục hiện
tượng ứ trệ máu TM hồi lưu như thay băng, rạch búp ngón, bóc móng.
d) Đánh giá tình trạng bệnh nhân khi ra viện.
2.3.3. Đánh giá kết quả sơ cứu và chăm sóc sau phẫu thuật:
a

Đánh giá kết quả sống: được chia làm 3 mức: tốt, trung bình, kém. Ba mức này
được chia ra dựa vào sức sống của ngón sau phẫu thuật
- Tốt: ngón sống tốt không hoại tử, hình thể ngón sau nối căng hồng, có

móng tay bình thường.
- Trung bình: ngón hoại tử một phần, ngón tay cong vẹo, teo nhỏ...
- Kém: ngón hoại tử phải làm mỏm cụt.
b Đánh giá kỹ thuật chăm sóc sau mổ (các yếu tố bảo vệ kết quả phẫu thuật: theo dõi,
giữ ẩm, bất động, thay băng, chống nhiễm khuẩn) vấn đề dùng thuốc và thương tổn
c

phối hợp liên quan.
Phân tích đánh giá các yếu tố lâm sàng liên quan tới kết quả khâu nối mạch máu vi
phẫu (bảo quản ngón tay, cơ chế thương tổn, đặc điểm thương tổn, thời gian thiếu

máu).
d Hoại tử ngón ngay sau 24h sau phẫu thuật là thất bại của phẫu thuật không liên
quan đến chăm sóc sau mổ.
e Khám lại đánh giá kết quả điều trị và chăm sóc.

Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
17


3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
3.1.1.Giới
Biểu đồ 3.1. Giới tính
Theo kết quả nghiên cứu có 19/25 bệnh nhân là nam giới chiếm 76%.
24% bệnh nhân nữ giới.
Tỉ lệ nam / nữ = 3,1.
3.1.2. Tuổi.
Biểu đồ 3.2. Tuổi
Tỉ lệ bị tai nạn vết thương đứt rời ngón tay trong lứa tuổi lao động chiếm
phần lớn là 68%.
Trẻ em chưa đến tuổi đi học cũng chiếm một tỉ lệ khá cao là 16%.
3.1.3.Nghề nghiệp
Bảng 3.1. Đặc điểm lâm sàng
Nghề
Trẻ chưa đến tuổi đi học
Học sinh, sinh viên

Cán bộ
Công nhân
Nội trợ, tự do, khác
Tổng

N
04
04
01
09
07
25

%
16%
16%
04%
36%
28%
100%

Đối tượng có nghề nghiệp là công nhân lao động bi tai nạn chiếm tỉ lệ cao
nhất 36%, sau đó đến lao động tự do và nội trợ tại nhà chiếm 28%
Trẻ chưa đến tuổi đi học và học sinh, sinh viên có số lượng ngang nhau 16%.
3.2. Đặc điểm tổn thương:
3.2.1.Nguyên nhân tổn thương.
Biểu đồ 3.3. Nguyên nhân tổn thương
Nguyên nhân gây tổn thương chủ yếu là do tai nạn sinh hoạt chiếm 52%.
Tiếp theo là tai nạn lao động chiếm 44%, tai nạn giao thông rất ít chiếm 04%.

18


3.2.2. Cơ chế
Bảng 3.2. Đặc điểm về cơ chế
Đặc điểm
Sắc gọn
Bầm dập
Nhổ đứt
Hỗn hợp, khác
Tổng

Số lượng
07
13
01
04
25

%
28%
52%
04%
16%
100%

Chủ yếu vết thương đều bầm dập nhiều cấu trúc cơ quan và mô chiếm 52%,
vết thương sắc gọn chiếm 28%, hỗn hợp và nhổ đứt là ít nhất chiếm 16%.
Bảng 3.3: Mối liên quan giữa cơ chế và kết quả sống
Kết quả

Tốt
Trung bình
Kém
Tổng số ca

Sắc gọn
07
0
0
07

Cơ chế
Bầm dập
Nhổ đứt
11
01
0
0
02
0
13
01

Hỗn hợp, khác
03
0
01
04

Kết quả điều trị ở những bệnh nhân có đặc điểm tổn thương săc gọn sống

100%. Các tổn thương khác thì tỉ lệ sống thấp hơn.
3.2.3. Vùng tổn thương:(theo tay thuận hay không, ngón tay trên bàn tay, vùng
thương tổn trên mỗi ngón tay).
Bảng 3.4. Vùng tổn thương
Tay
Số lượng
Tổng
P
08
25
T
17
Ngón 1
06
Ngón 2
09
Ngón 3
07
33
Ngón 4
09
Ngón 5
02
Vùng tổn thương chủ yếu là tay trái chiếm 68% (17/25 bệnh nhân)
Tay phải là 28%
Vùng thương tổn rất it ở ngón 5, chủ yếu là ngón 2,3,4. Ngón 1 có 06 trường hợp.
3.3. Các biện pháp sơ cứu, bảo quản chi đứt rời, thời gian thiếu máu:
3.3.1. Sơ cứu tại nhà, tại cơ sở y tế tuyến dưới

19

Bảng 3.5.Sơ cứu ban đầu
Có
Băng ép
Garo
Thuốc Giảm đau

Tốt
20
02

Không tốt
03
0

10

0

tại tuyến dưới

Không

Tổng

0
0

23 (92%)

02 (08%)

5

15

Đa sô các bệnh nhân sau tai nạn đề được băng ép cầm máu chiếm 92%, trong
đó có 12% băng ép không tốt.
Có 2/25 bệnh nhân được garo cầm máu do băng ép không hiệu quả.
Có 15/25 bệnh nhân (60%) được chuyển từ cơ sở tuyến dưới lên nhưng chỉ
có 10 bệnh nhân được dùng thuốc giảm đau.
3.3.2. Hình thức bảo quản chi đứt rời.
Bảng 3.6. Bảo quản
Bảo quản chi đứt rời
Số lượng
%

Có
Đúng

Sai

08
32%

16
64%

Không

Tổng

01
04%

25
100%

Theo nghiên cứu có 96% số chi thể đứt rởi được bảo quản trong quá trình
chuyển đến bệnh viện nhưng chỉ có 32% trường hợp bảo quản đúng cách và 1
trường hợp không bảo quản.

20


Bảng 3.7: Mối liên quan giữa bảo quản chi đứt rời và kết quả sống.
Kết quả

Đúng
08
0
0

Tốt
Trung bình
kém

Bảo quản
Sai
13

0
03

Tổng
Không
01
0
0

22
0
03

Theo như kết quả của nghiên cứu chúng tôi thấy việc bảo quản chi thể đứt
rời có ảnh hưởng đến kết quả điều trị. 100% trường hợp bảo quản đúng kết quả điều
trị tốt còn các trường hợp kết quả kém đề rơi vào nhóm có bảo quản nhưng sai cách.
Có 01 trường hợp không bảo quản nhưng vẫn có kết quả tốt có lẽ vì trường hợp
đó được đưa đến bệnh viện sớm và được phẫu thuật sớm trước 2h sau khi bị tai nạn.
3.3.3.Thời gian thiếu máu.
- Đa số các trường hợp là thiếu máu hỗn hợp chỉ có 01 trường hợp thiếu máu
nóng do phần chi thể đứt rời không được bảo quản.
- Thời gian bị tai nạn đến khi được phẫu thuật và mối liên quan với kết quả sống:
Bảng 3.8. Thời gian thiếu máu
Kết quả
Tốt
Trung bình
Kém

Trước 06h
19

0
0

Thời gian
06h- 12h
12h- 18h
03
0
0
0
02
01

Tổng
Sau 18h
0
0
0

22
0

03

Trong 19 bệnh nhân được phẫu thuật trước 6 giờ sau khi bị tai nạn không có
trường hợp hoại tử ngón.
Tỉ lệ ngón hoại tử cao trong trong những bệnh nhân được phẫu thuật muộn sau
6-12 giờ chiếm 40%
01 bệnh nhân dược phẫu thuật sau tai nạn 12 giờ kết quả cũng bị hoại tử ngón.
-100% bệnh nhân khi vào viện đều được dùng thuốc kháng sinh, chống phù

nề, thuốc phòng uốn ván, dịch truyền..

21


3.4. Biến chứng sau mổ và các biện pháp chăm sóc, xử trí:
Bảng 3.9. Biến chứng và xử trí
Các biến chứng Số ca %
Xử trí
Chảy máu
03
12% Thay băng ngay
Tắc mạch động 01
04% Thay băng, cắt chỉ cách quãng, kiểm tra mối nối,
mạch
ứ trệ tuần hoàn,

04

nhỏ muối chiếu đèn liên tục,.
12% ứ máu tĩnh mạch-> thay băng, cắt chỉ cách quãng,

tắc tĩnh mạch

rạch đầu búp ngón, bóc móng nhỏ muối pha
Heparin 5000UI liên tục

Nhiễm trùng
Tổng

0
08

0%
32%

Tất cả các bệnh nhân sau phẫu thuật đều được theo dõi sát, liên tục, nhằm
phát hiện những biến chứng có thể xảy ra và có những xử trí thích hợp.
Có 08/25 bệnh nhân xảy ra biến chứng, trong đó:
+ 03 ca chảy máu sau khi được chăm sóc, thay băng thì không có ca nào có
kết quả kém.
+ 04 ca ứ trệ tĩnh mạch sau khi được chăm sóc thay băng, chiếu đèn, nhỏ
nước muối có pha Heparin 10.000 UI, rạch đầu búp ngón thì có 02 kết quả tốt, 02
kết quả kém.
+ 01 ca hoại tử do tắc động mạch trong ngày đầu có lẽ do nguyên nhân kĩ
thuật. Bệnh nhân chỉ được chăm sóc tại chỗ, không phẫu thuật lại kiểm tra nên kết
quả kém.
- Thay băng lần đầu sau mổ
Bảng 3.10. Thay băng lần đầu
Ngày sau mổ
Số lượng
Tổng

1- 2 ngày
08
32%

2- 4 ngày
13
52%

04- 07 ngày
04
16%

Đa số các bệnh nhân sau mổ 2- 4 ngày được thay băng chiếm 52%
08 trường hợp có biến chứng phải thay băng sớm chiếm 32%.
16% số bệnh nhân băng vết mổ khô sạch, ngón hồng sau 4- 7 ngày mới phải
thay băng
Bảng 3.11.Mối liên quan giữa chăm sóc sau phẫu thuật với kết quả ngón sống
Biến chứng

Số trường hợp

Chăm sóc
22

Tốt

Kết quả
Trung bình

Kém


Chảy máu
Tắc động mạch
ứ trệ tuần hoàn,
tĩnh mạch

03
01
04

Thay băng
Thay băng,..
Thay băng....

03
0
02

0
0
0

0
01
02

01 ca hoại tử do tắc động mạch trong ngày đầu có lẽ do nguyên nhân kĩ thuật.
Có 07 ca biến chứng chảy máu và ứ trệ tuần hoàn sau chăm sóc chỉ có 02 ca
kết quả kém, 05 ca kết quả tốt.
3.5. Kết quả điều trị:
-Sau khi dược phẫu thuật nối ngón vi phẫu và chăm sóc bệnh nhân xuất viện
với kết quả tốt là 22/25 bệnh nhân chiếm 88%.
-Có 03 bệnh nhân hoại tử ngón tay chiếm 12%.

23

Chng 4
BN LUN
4.1. c im i tng nghiờn cu:
4.1.1. Gii tớnh
Theo kt qu nghiờn cu cú 19/25 bnh nhõn l nam gii chim 76% v 24%
bnh nhõn n gii. T l nam / n = 3,1. T l ny theo nghiờn cu ca o Vn
Giang, giới tính chủ yếu là nam giới, chiếm 94%[5]. Tỉ lệ này theo nghiên cứu của
Nguyễn Thế Hoàng và CS là 85% (98/115) [6]. Nam giới là lực lợng chính tham gia
lao động, đặc biệt là các công việc lao động liên quan tới máy móc. Mặt khác, trong
xã hội hiện nay, những tai nạn sinh hoạt (bị chém bằng dao, ) thờng hay xảy ra ở
đối tợng nam giới.
4.1.2.Tui:
Theo nghiờn cu trờn tui thp nht l 03 tui, tuụi cao nht l 62 tui. T l
b tai nn vt thng t ri ngún tay tui lao ng t18- 60 tui chim n
68% trong ú cao nht l tui 30- 39 chim 32%. iu ny cho thy lao ng
nc ta mỏy múc cũn lc hu v vn an ton lao ng cũn cha c chỳ ý y
. la tui tr em thỡ tr cha n tui i hc chim t l khỏ cao l 04 bnh nhõn
(16%). iu ny cng phự hp vi thc t, do cỏc chỏu bộ trong tui nh nhi v
mu giỏo tri giỏc cha phỏt trin hon ton, hay hiu ng thớch chi v s nm cỏc
vt, nhng cha phõn bit c ht õu l vt nguy him cú th gõy tai nn v õu
l vt an ton. Mt khỏc trong tui nh nhi v mu giỏo s vn ng bn tay
ngún tay ca tr cũn cha c thc s linh hot v nhanh nhn, nờn vic trỏnh tn
thng thng khú khn hn
4.1.3. Ngh nghip:
Trong nghiờn cu ta thy i tng cú ngh nghip l cụng nhõn lao ng bi
tai nn chim t l cao nht chim 36% cú l nguyờn nhõn do phi lm vic vi
cng cao vi nhng mỏy múc nng n, cụng c sc cng nh lm vic tng ca
v khụng cú ý thc an ton lao ng. Sau ú n lao ng t do v ni tr ti nh
chim 28%

24


Trẻ chưa đến tuổi đi học và học sinh được xếp chung vào nhóm chưa đến
tuổi lao động có số lượng ngang nhau 16%.
4.2. Đặc điểm lâm sàng:
4.2.1.Nguyên nhân:
Trong nghiên cứu này nguyên nhân gây tổn thương chủ yếu là do tai nạn
sinh hoạt chiếm 52%. Trong đó chủ yếu xảy ra ở lứa tuổi chưa đến tuổi lao động
chiếm 32%(08 bệnh nhân) do sự bất cẩn của gia đình không chú ý hoặc do trẻ chưa
có ý thức đầy đủ nên nghịch những đồ dùng gia đình gây nên. Có 02 bệnh nhân bị
chém và 02 bệnh nhân do dùng máy xay thịt tại nhà bất cẩn gây nên.
Tiếp theo là tai nạn lao động chiếm 44% chủ yếu do các máy công nghiệp
như cưa máy, máy khoan cắt hoặc dây curoa gây nên. Tai nạn giao thông rất ít chỉ
có 1 trường hợp chiếm 04%.
4.2.2.Cơ chế:
Chủ yếu vết thương đều bầm dập nhiều cấu trúc cơ quan và mô chiếm 52%,
vết thương sắc gọn chiếm 28%, hỗn hợp và nhổ đứt là ít nhất chiếm 16%.
Kết quả điều trị ở những bệnh nhân có đặc điểm tổn thương sắc gọn, và nhổ
đứt ngón đều sống tốt. Tôi nhận thấy, tỉ lệ số chi thể bị hoại tử trong nhóm tổn
thương hỗn hợp cao hơn so với các loại tổn thương khác vì trong tổn thương này
các tổ chức đặc biệt là mạch máu bị đụng dập, giằng xé nhiều gây nguy cơ tắc
mạch, nhiễm trùng sau mổ dẫn đến hoại tử rất cao.Ở tổn thương sắc gọn thì mạch
máu và các tổ chức mô xung quanh không dập nát nên tỉ lệ sống cao.
Từ nghiên cứu trên tôi thấy yếu tố cơ chế của vết thương đứt rời ngón có ảnh
hưởng đến kết quả sống của ngón đứt rời sau phẫu thuật nối ngón vi phẫu.
4.2.3. Vùng tổn thương:
Theo như nghiên cứuVùng tổn thương chủ yếu là tay trái chiếm 68%,tay phải

chỉ chiếm 28%, có thể do tay trái không phải là tay thuận mà trong quá trình lao
động và sinh hoạt tay trái có tác dụng phụ trợ không có những cử động khéo léo
như tay phải nên dẫn đến tỉ lệ bị tai nạn vết thương ở ngón tay bên trái cao hơn.
Thương tổn ở ngón 5 là rất ít, chủ yếu xảy ra ở 4 ngón còn lại. Nhưng tỉ lệ
cao vẫn là các ngón dài.

25