Nghiên cứu các yếu tố liên quan đến chẩn đoán muộn bệnh kawasaki ở trẻ em tại bệnh viện nhi trung ương

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Kawasaki là bệnh sốt có phát ban cấp tính, thường gặp ở trẻ nhỏ dưới 5
tuổi với đặc điểm viêm lan toả hệ thống mạch máu vừa và nhỏ. Bác sĩ
Tomisaki Kawasaki người Nhật Bản là tác giả đầu tiên mô tả bệnh này.[1]
Ngày nay, ở một số quốc gia Kawasaki là bệnh có tỷ lệ gặp hàng đầu
trong nhóm bệnh tim mắc phải ở trẻ em. Tiên lượng của bệnh phụ thuộc chủ
yếu vào các tổn thương tim mạch như: viêm cơ tim, rối loạn nhịp tim hay
nhồi máu cơ tim do hình thành huyết khối, vỡ phình động mạch vành là
nguyên nhân gây tử vong ở bệnh nhân Kawasaki. Quan trọng hơn là động
mạch vành phình giãn gây biến chứng hẹp và suy vành mạn tính về sau.[2]
Triệu chứng lâm sàng của bệnh đa dạng, rầm rộ với biểu hiện ở nhiều cơ
quan như da, mắt, miệng, khớp, tim mạch… Tuy nhiên các triệu chứng không
xuất hiện cùng lúc và có biểu hiện giống như tự thoái lui.
Chẩn đoán bệnh chưa có xét nghiệm đặc hiệu, chủ yếu dựa trên tập hợp
các triệu chứng lâm sàng hay gặp và loại trừ các bệnh có biểu hiện lâm sàng
tương tự. [2],[3].
Sau gần 50 năm bệnh Kawasaki được phát hiện và nghiên cứu, các tác
giả đã chỉ ra rằng điều trị bằng immunoglobulin (IVIG) giúp thay đổi tiên
lượng bệnh. Tuy nhiên hiệu quả chỉ thấy rõ khi IVIG được sử dụng trong
vòng 10 ngày đầu của bệnh giúp tránh những biến chứng nguy hiểm và giảm
bớt tốn kém trong chi phí theo dõi sau này.
Thực tế tỷ lệ chẩn đoán và điều điều trị muộn trên thế giới còn cao: Mỹ
23,6% [4], Mexico 27,5% [5], Đài Loan 17,9% [6], Ấn Độ 35% [7]… Tại
Việt Nam, các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ này còn khá cao. Theo nghiên cứu
Hồ Sỹ Hà năm 2004, tỷ lệ điều trị muộn là 43,3%.[8]


2

Hiện nay trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về tình hình chẩn đoán
muộn bệnh Kawasaki. Các tác giả đã đưa ra các vấn đề khác nhau trong đó có
3 nhóm yếu tố liên quan được đề cập đề như: đặc điểm nhân khẩu học gồm
tuổi, giới tính, chủng tộc, địa chỉ cư trú; tình trạng địa lý kinh tế xã hội như
khoảng cách từ nơi cư trú bệnh nhân đến cơ sở y tế, điều kiện kinh tế và học
vấn gia đình; nhóm yếu tố liên quan chăm sóc y tế và gia đình bệnh nhân như
số tiêu chuẩn lâm sàng bệnh được phát hiện, số ngày bị bệnh từ khi khởi phát
sốt đến khi được chẩn đoán, điều trị trước đó với IVIG.[4],[5],[6],[7],[9]
Ở Việt Nam kể từ khi ca bệnh đầu tiên được phát hiện đến nay đã có
nhiều công trình nghiên cứu giúp cho chần đoán và điều trị bệnh Kawasaki
kịp thời nhưng tỷ lệ chẩn đoán muộn vẫn còn cao so với thế giới. Vậy tại sao
lại có sự chậm trễ trong việc chẩn đoán bệnh? Các yếu tố nêu trên có gặp
trong tình hình chẩn đoán muộn tại Việt Nam? Yếu tố nào liên quan đến chẩn
đoán muộn bệnh Kawasaki tại Việt nam và trong số đó đâu là yếu tố nguy cơ?
Để góp phần trả lời cho các câu hỏi trên chúng tôi tiến hành đề tài:
“Nghiên cứu các yếu tố liên quan đến chẩn đoán muộn bệnh Kawasaki ở
trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương” với mục tiêu:
1. Nghiên cứu các yếu tố liên quan đến chẩn đoán muộn bệnh
Kawasaki ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương.
2. Xác định tỷ lệ tổn thương động mạch vành trong nhóm chẩn đoán
muộn bệnh Kawasaki ở trẻ em.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Khái niệm
Kawasaki là bệnh sốt có phát ban cấp tính, thường gặp ở trẻ dưới 5 tuổi
với đặc điểm viêm lan tỏa hệ thống mạch máu vừa và nhỏ, dễ để lại biến

chứng phình giãn động mạch vành.
1.2. Lịch sử nghiên cứu
Trường hợp bệnh đầu tiên – trẻ trai 4 tuổi được phát hiện tại Nhật Bản
bởi bác sỹ Tomisaku Kawasaki năm 1961 [10]. Năm 1967 cũng chính tác giả
này đã mô tả bệnh Kawasaki dưới tên gọi: “ Hội chứng da – niêm mạc kèm
sưng hạch lympho và bong da đầu ngón ở trẻ nhỏ” [1]. Sau đó đến năm 1970
bộ y tế Nhật Bản đã thành lập ủy ban nghiên cứu bệnh Kawasaki.
Cuối năm 1971 – đầu năm 1972, nhóm nghiên cứu trường đại học
Hawaii – Hoa Kỳ đã tiến hành nghiên cứu độc lập với tác giả Tomisaku
Kawasaki và nhận thấy bệnh có biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm giống hội
chứng Reiter.
Năm 1972 Nhật Bản đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh gồm 5 triệu
chứng: 1. sốt liên tục ít nhất 5 ngày, không đáp ứng kháng sinh; 2. Viêm kết
mạc mắt không có nhử; 3. Thay đổi đầu chi như phù, đỏ tía long bàn tay và
bàn chân trong giai đoạn đầu, bong da đầu ngón trong giai đoạn sau; 4. Biên
đổi khoang miệng; 5. Ban đỏ đa dạng toàn thân. Năm 1974 hạch góc hàm
được đưa vào tiêu chuẩn chẩn đoán và bệnh Kawasaki cũng lần đầu tiên được
công bố trên y văn bằng tiếng Anh.
Năm 1980 trung tâm phân loại bệnh tật quốc tế (ICD 9) đã quyết định
lấy tên bệnh là Kawasaki.
Năm 1979, tại Nhật Bản, bác sỹ Kato người đầu tiên đưa ra chủ trương điều
trị bệnh bằng aspirin, sau đó các tác giả người Nhật bản khác là Kensi Furosho


4

và cộng sự đã sử dụng Immunoglobulin và chứng minh lợi ích của thuốc trong
điều trị để làm giảm biến chứng mạch vành cho bệnh nhân Kawasaki.[11]
Năm 1999, một nghiên cứu của Nhật Bản đã công bố hiệu quả điều trị
Immunoglobulin 2g/kg kết hợp với Aspirin trong việc ngăn ngừa các biến

chứng mạch vành ở bệnh Kawasaki.[12]
1.3. Tổng quan nghiên cứu bệnh Kawasaki chẩn đoán muộn trên thế giới
Trên thế giới có nhiều công trình nghiên cứu về bệnh Kawasaki ở trẻ em
được công bố đặc biệt là ở các nước Nhật Bản, Hàn Quốc, Mỹ. Đây cũng là
những nước có tỷ lệ mắc bệnh khá cao. Mặc dù đã trải qua thời gian dài
nghiên cứu như vậy nhưng nguyên nhân gây bệnh Kawasaki vẫn chưa biết rõ,
chẩn đoán bệnh chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng. Trong khi đó,
Kawasaki là bệnh gây tổn thương nhiều cơ quan tổ chức mà nặng nề nhất là
phình giãn động mạch vành, đặc biệt nghiêm trọng khi bệnh được chẩn đoán
muộn. Vì vậy cần tiến hành những nghiên cứu để giúp việc chẩn đoán và điều
trị bệnh kịp thời nhằm hạn chế những biến chứng cũng như gánh nặng của
bệnh đối với xã hội. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu xung quanh việc
chẩn đoán muộn của bệnh.
Nghiên cứu ở Colorado – Hoa kỳ trong 10 năm 1994 – 2000 trên 106 trẻ
được chẩn đoán Kawasaki cho thấy: 25 trẻ em (23,6%) được chẩn đoán sau
ngày thứ 10 của bệnh. Không có sự khác biệt về độ tuổi, giới tính, số lần
khám bệnh, thời điểm đi khám bệnh đầu tiên, số lượng thuốc kháng sinh sử
dụng, bất thường động mạch vành, số lượng tế bào bạch cầu giữa các bệnh
nhân trong nhóm chẩn đoán sớm và chẩn đoán muộn. Tỷ lệ phình động mạch
vành ở bệnh nhân chẩn đoán muộn cao gấp 2,8 lần so với bệnh nhân
Kawasaki được chẩn đoán sớm.[4]
Matthew S. Wilder và cộng sự nghiên cứu trong 11 năm tại Mexico cho
kết quả: 28 bệnh nhân Kawasaki (27,5%) chẩn đoán muộn, trong đó 14 bệnh


5

nhân phình giãn động mạch vành. Các yếu tố liên quan chẩn đoán muộn bao
gồm: bệnh Kawasaki không điển hình, thăm khám tại một cơ sở y tế. Một số
yếu tố không tìm thấy liên quan như tìm kiếm chăm sóc y tế ở Mexico, không

có bảo hiểm y tế, ngôn ngữ.[5]
Một nghiên cứu được tiến hành tại 8 trung tâm của Bắc Mỹ (7 ở Hoa Kỳ
và 1 ở Canada) trên 562 trẻ được chẩn đoán Kawasaki từ 2/2002 đến 12/2004
đã chỉ ra rằng: tỷ lệ chẩn đoán muộn sau 10 ngày ở thể không điển hình cao
hơn thể điển hình (p<0,001). Tỷ lệ chẩn đoán muộn của bệnh nhân dưới 6
tháng cao hơn nhóm bệnh nhân trên 6 tháng (41% so với 15% p<0,001).Xa
các trung tâm y tế liên quan chẩn đoán muộn. Một số yếu tố không có liên
quan với chẩn đoán muộn như: trình độ học vấn, điều kiện kinh tế gia đình.[9]
Nghiên cứu của Nadia Luca và cộng sự tại Ontario – Canadatrên 2.378
bệnh nhân từ năm 1995 đến năm 2006 có tám phần trăm số bệnh nhân sốt trên
10 ngày khi nhập viện. Nghiên cứu này cho thấy có mối liên quan giữa sự
chậm trễ trong điều trị do ngày vào viện là chủ nhật (p =0,04) và chỉ vào một
địa điểm cung cấp chăm sóc sức khỏe cũng là nhân tố liên quan đến chẩn
đoán muộn.[13]
Tại Đài Loan, Chien Chang Juan và cộng sự nghiên cứu trên 78 bệnh
nhân Kawasaki cho kết quả: 14 bệnh nhân chẩn đoán muộn chiếm 17,9%.
Không có khác biệt thống kê giữa 2 nhóm chẩn đoán sớm và muộn về độ tuổi,
giới tính, thuốc kháng sinh được sử dụng, ngày bệnh trong lần khám lần thứ
nhất, thời gian phát ban trên da, viêm kết mạc mắt, thay đổi niêm mạc miệng,
hạch góc hàm. Phình giãn động mạch vành ở nhóm chẩn đoán muộn cao hơn
nhóm chẩn đoán sớm (42,9% so với 14,1%; p = 0,036).[6]
Nghiên cứu trên 37 bệnh nhân mắc Kawasaki tại Ấn Độ từ tháng 8/ 2009
đến tháng 6/ 2011 thấy có 13 bệnh nhân chiếm 35% chẩn đoán muộn. Không
có khác biệt về độ tuổi, giới tính, số lượng bạch cầu, CRP, men gan, albumin


6

máu, tổng phân tích nước tiểu giữa hai nhóm chẩn đoán sớm và muộn. Số
lượng tiểu cầu tăng cao và phình giãn động mạch vành thường gặp ở nhóm

chẩn đoán muộn hơn nhóm chẩn đoán sớm.[7]
1.4. Tổng quan tình hình nghiên cứu bệnh Kawasaki tại Việt Nam
Tại Việt Nam bệnh nhân Kawasaki đầu tiên được phát hiện năm 1995.[14]
Nghiên cứu đầu tiên tại Việt Nam về bệnh Kawasaki của Hồ Sỹ Hà và
cộng sự năm 2000 trên 33 bệnh nhân cho thấy bệnh không hiếm ở Việt Nam
và không ít trường hợp không được theo dõi và điều trị.[15]
Năm 2003, nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Thoa tại bệnh viện Nhi
Đồng đã được công bố cho thấy: chẩn đoán sớm bệnh có vai trò trong giảm
tình trạng sử dụng kháng sinh, thời gian nằm viện, giảm biến chứng giãn
mạch vành.[16]
Đỗ Nguyên Tín và cộng sự đã nghiên cứu trên 80 bệnh nhân được chẩn
đoán Kawasaki từ 6/2001 đến 2/2002 cho kết quả: những bệnh nhân không
truyền gammaglobulin có tỷ lệ tổn thương động mạch vành cao. Các yếu tố
nguy cơ tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân được dùng gammaglobulin
là: sốt kéo dài trên 14 ngày (p= 0,03), thể bệnh không điển hình (p= 0,01),
không đáp ứng với gammaglobulin (p= 0,004), CRP >100mg/l (p= 0,001).[17]
Năm 2004, theo nghiên cứu của Hồ Sỹ Hà tỷ lệ tổn thương động mạch
vành ở nhóm điều trị sớm thấp hơn nhóm điều trị muộn (3,4% so với 42,1%),
tỷ lệ chẩn đoán và điều trị muộn cao 43,3%.[8]
Năm 2007, qua nghiên cứu của Phan Hùng Việt và cộng sự tại Huế đã
đưa tới kết luận: tổn thương động mạch vành chiếm tỷ lệ lớn trong bệnh
Kawasaki và bệnh đáp ứng nhanh khi được điều trị bằng gammaglobulin.[18]
Nghiên cứu của Đặng Thị Hải Vân và cộng sự từ 6/2004 đến 6/2006 trên
77 bệnh nhân Kawasaki (có 50 bệnh nhân chẩn đoán sớm trước 10 ngày và 27
bệnh nhân chẩn đoán muộn từ ngày thứ 10) cho thấy: triệu chứng lâm sàng


7

của nhóm chẩn đoán muộn thường xuất hiện muộn và rải rác gây khó chẩn

đoán, tỷ lệ phình giãn động mạch vành của nhóm chẩn đoán muộn cao hơn
nhóm chẩn đoán sớm. [19]
Như vậy, đã có nhiều công trình nghiên cứu bệnh Kawasaki tại Việt
Nam. Các nghiên cứu đã đề cập đến đặc điểm dịch tễ học, mô tả các biểu hiện
lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả điều trị bệnh, tuy nhiên chẩn đoán và điều
trị muộn bệnh chưa được nghiên cứu nhiều. Vì vậy nghiên cứu các yếu tố liên
quan đến chẩn đoán sớm hay muộn bệnh Kawasaki là cần thiết trong thời
điểm này.
1.5. Đặc điểm dịch tễ học
1.5.1. Tần suất mắc bệnh
Sau trường hợp bệnh Kawasaki đầu tiên được phát hiện ở Nhật Bản,
bệnh Kawasaki đã được báo cáo trên 60 quốc gia ở: châu Á, Trung Đông,
châu Mỹ, châu Phi, châu Âu [20]. Tuy vậy, bệnh vẫn gặp nhiều ở châu Á và
đứng đầu là Nhật Bản, Hàn Quốc.
Tại Nhật Bản, điều tra dịch tễ học trên toàn quốc của Kawasaki được tiến
hành 2 năm 1 lần. Theo thống kê năm 2011 – 2012 của Nhật Bản, tỷ lệ mắc trung
bình hàng năm ở trẻ dưới 5 tuổi là: 243,1/100.000 năm 2011 và 264,8/100.000
năm 2012. Đây là mức cao nhất từng được báo cáo tại Nhật Bản.[21]
Hàn Quốc là đất nước có tỷ lệ Kawasaki cao thứ hai trên thế giới và tần
suất mắc bệnh tại nước này ngày càng cao. Theo thống kê trong thời năm 3
năm từ 2006 – 2008 tỷ lệ trung bình hang năm tại Hàn Quốc là 113,1/100.000
trẻ dưới 5 tuổi [22]. Năm 2009 – 2011 trung bình tần suất mắc bệnh tại đây là
127,7/100.000 trẻ em dưới 5 tuổi, cao nhất năm 2011 là 134,4/100.000[23].
Tại Mỹ, tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ em dưới 5 tuổi theo các nghiên cứu là:
19/100.000 năm 2009; 20,8/100.000 năm 2006; 17,1/100.000 năm 2000[24].


8

Tại Việt Nam, từ khi bệnh nhân đầu tiên được phát hiện năm 1995 đến

nay, bệnh gặp ngày càng nhiều. Theo nghiên cứu của Hồ Sỹ Hà và cộng sự
tần suất mắc bệnh hàng năm của trẻ em Hà Nội là 7,16/100.000 trẻ em dưới 5
tuổi [25].
1.5.2. Tuổi
Bệnh Kawasaki thường gặp ở trẻ em dưới 5 tuổi, đặc biệt là trẻ dưới 2 tuổi.
Theo thống kê của Nhật Bản, trong 2 năm 2007 – 2008 có 88,4% trẻ
dưới 5 tuổi mắc bệnh, 67,7% trẻ dưới 3 tuổi. Tuổi mắc bệnh cao nhất từ 6 –11
tháng, rất ít gặp ở trẻ dưới 3 tháng tuổi [20]
Tại Việt Nam, theo báo cáo của Hồ Sỹ Hà và cộng sự tuổi trung bình
14,7 tháng ± 13,9 tháng, trong đó 88,7% trẻ dưới 24 tháng [8]
Một số nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra rằng không có sự khác biệt về độ
tuổi giữa 2 nhóm Kawasaki chẩn đoán sớm và chẩn đoán muộn [4], [6], [7]. Bên
cạnh đó, nghiên cứu tại 8 trung tâm Bắc Mỹ cho thấy tỷ lệ nhóm tuổi dưới 6 tháng
của nhóm chẩn đoán muộn cao hơn nhóm sớm ( 16% so với 5%, p<0,001)[9].
1.5.3. Giới
Nhìn chung bệnh Kawasaki gặp ở trẻ trai nhiều hơn trẻ gái. Tỷ lệ mắc
bệnh giữa nam và nữ khoảng 1,3-1,5 : 1. Tại Nhật Bản là 1,31 : 1; Đài Loan là
1,7 : 1 [3], [20].
Tại Việt Nam, tỷ lệ nam/nữ là 1,9 : 1.
Theo các nghiên cứu trên thế giới không có sự khác biệt về giới tính giữa
2 nhóm chẩn đoán sớm và chẩn đoán muộn [6],[9].
1.5.4. Tính chất mùa
Bệnh Kawasaki gặp quanh năm, tuy nhiên tùy vùng miền khác nhau mà
tỷ lệ gặp bệnh ở các tháng các mùa trong năm là khác nhau.
Ở Nhật Bản bệnh có xu hướng nhiều vào mùa đông xuân với đỉnh cao
tháng 1, tháng 7 và thấp nhất tháng 10. Đôi khi bệnh xảy ra thành dịch [21].


9

Hàn Quốc đất nước đứng thứ hai về tỷ lệ gặp bệnh Kawasaki nghiên cứu
cho thấy bệnh thường gặp vào tháng 6, tháng 7 (mùa hè) và tháng 12, tháng 1
(mùa đông) [20].
Ở Việt Nam phân bố theo mùa không rõ rệt, bệnh gặp nhiều tháng 3 – 6,
tháng 9 – 10[25].
1.5.5. Tính chất gia đình
Mối liên quan giữa yếu tố gia đình và bệnh Kawasaki chưa rõ ràng. Theo
báo cáo của Nhật Bản tỷ lệ trẻ trong một gia đình cùng bị bệnh khoảng 1%.,
trong đó tỷ lệ trẻ sinh đôi nhiều hơn. Nhưng không có khác biệt giữa sinh đôi
cùng trứng và sinh đôi khác trứng [26].
1.5.6. Tỷ lệ tử vong
Nguyên nhân tử vong của bệnh Kawasaki thường do tổn thương động mạch
vành trong giai đoạn cấp. Động mạch vành viêm kết hợp tăng tiểu cầu nên dễ hình
thành huyết khối. Bệnh nhân tử vong do nhồi máu cơ tim hoặc vỡ phình động
mạch vành. Tỷ lệ tử vong hiện nay của bệnh Kawasaki 0,3 – 0,5% [2].
1.5.7. Tính chất tái phát
Bệnh được đánh giá tái phát khi có đầy đủ tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh
Kawasaki, cách lần bệnh trước ít nhất 3 tháng và các xét nghiệm máu lắng,
tiểu cầu bình thường.
1.5.8. Chủng tộc và dân tộc
Những bệnh nhân Kawasaki đầu tiên đã được phát hiện ở trẻ em Nhật Bản
và trẻ em Mỹ có nguồn gốc châu Á. Bệnh gặp ở nhiều nước trên thế giới nhưng
tỷ lệ cao mắc bệnh ở các nước châu Á mà đứng đầu là Nhật Bản và Hàn Quốc
[20]. Tại Mỹ, tần suất mắc bệnh ở trẻ em gốc Á là 33/100.000, gốc Phi là
17/100.000, thấp nhất là trẻ Mỹ da trắng 9/100.000, trẻ gốc châu Á Thái Bình
Dương cao nhất trong tỷ lệ nhập viện bệnh Kawasaki. Điều này thể hiện vai trò
có khả năng bệnh sinh Kawasaki liên quan đến yếu tố di truyền[27].


10

1.6. Cơ chế bệnh sinh
1.6.1. Bệnh nguyên
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu tìm nguyên nhân gây bệnh nhưng đến
nay vẫn chưa rõ. Dưới đây là một số căn nguyên đã được thống nhất:
1.6.1.1. Tác nhân nhiễm trùng
Yếu tố nhiễm trùng được đề cập đến vì:
- Bệnh hay gặp vào mùa đông và mùa xuân, đây là thời gian virus phát
triển và các dịch bệnh lưu hành ở hầu hết các khu vực địa lý.
- Bệnh có tính tự giới hạn, ít tái phát.
- Đặc điểm lâm sàng bệnh khởi phát đột ngột và có các triệu chứng
thường thấy trong các bệnh truyền nhiễm khác như: sởi, sốt tinh hồng nhiệt…
- Bệnh ít gặp ở trẻ dưới 3 tháng và người lớn. Điều này gợi ý vai trò bảo
vệ của kháng thể mẹ truyền cho con cũng như khả năng bảo vệ của miễn dịch
cơ thể [10].
- Triệu chứng lâm sàng của bệnh tương tự các bệnh truyền nhiễm khác.
- Một trong những tác nhân được chú ý là Rickettsia. Khi quan sát trên
kính hiển vi mẫu máu của bệnh nhân Kawasaki các nhà nghiên cứu phát hiện
những cấu trúc giống Rickettsia. Tuy nhiên giả thuyết này vẫn chưa được
thừa nhận ở bệnh nhân Kawasaki[28].
1.6.1.2. Tác nhân không nhiễm trùng
Các tác nhân không nhiễm trùng như yếu tố môi trường, thuốc trừ sâu,
hoá chất, bụi nhà là những tác nhân nghi ngờ liên quan đến Kawasaki [27].
Các yếu tố di truyền, chủng tộc, gen cũng có thể có vai trò trong bệnh
nguyên Kawasaki.
1.6.2. Cơ chế bệnh sinh
Mặc dù bệnh Kawasaki được phát hiện gần 50 năm trở lại đây nhưng cơ
chế bệnh sinh vẫn chưa được biết rõ, một phần nguyên nhân có thể do chưa

11

có những thử nghiệm lâm sàng được nghiên cứu, tỷ lệ tử vong thấp tổn
thương bệnh chủ yếu xảy ra ở mạch vành nên khó lấy mẫu nghiên cứu.
Bệnh Kawasaki gây thương tổn chính ở các mạch máu vừa và nhỏ đặc
biệt là mạch vành. Thành mạch khi tổn thương có hiện tượng phù nề nội mạc
cùng hiện tượng thâm nhiễm viêm lan tỏa biểu hiện bằng sự có mặt bạch cầu
đơn nhân, đại thực bào, tế bào Lympho T. Thành mạch tổn thương nên dễ bị
giãn và phình to, có thể xuất hiện huyết khối trong lòng mạch. Tổn thương
mạch máu là kết quả của sự tấn công trực tiếp lên tế bào nội mạc thành động
mạch qua cơ chế độc tế bào [29].
1.7. Giải phẫu bệnh
Kawasaki là bệnh lý viêm lan tỏa hệ thống mạch máu vừa và nhỏ, mà
chủ yếu là động mạch vành. Các tác giả chia bệnh Kawasaki thành 4 giai
đoạn: [2],[30]
- Giai đoạn cấp tính:
Viêm cấp các mao mạch vừa và nhỏ: giai đoạn này viêm quanh mạch
máu và nội mạc các động mạch, lớp áo giữa phù nề, lớp nội mô và dưới nội
mô cũng sưng nề. Trong khoảng ngày thứ 10 của bệnh, tế bào lympho và đại
thực bào xâm nhập vào thành động mạch dẫn đến tình trạng viêm của tất cả
các lớp của động mạch.
Viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim, viêm nội tâm mạc có thể gặp.
- Giai đoạn bán cấp:
Viêm toàn mạch: các tế bào viêm thay đổi từ chủ yếu bạch cầu đa nhân
thành bạch cầu đơn nhân, xuất hiện phình động mạch vành. Phình phát triển
từ khoảng ngày thứ 12 sau khi bệnh khởi phát. Nguy cơ hình thành huyết khối
trong giai đoạn này rất cao.
Có thể vẫn còn viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim, việm nội tâm mạc.

12

- Giai đoạn hồi phục:
Ở các vi mạch, động mạch nhỏ tổn thương viêm biến mất vào khoảng
ngày thứ 40 của bệnh. Có sự tạo mô hạt ở các động mạch kích thước vừa,
nhất là động mạch vành.
- Giai đoạn mãn tính:
Giai đoạn này có hiện tượng tạo mô sẹo, calci hóa gây hẹp động mạch
vành. Vị trí hẹp thường ở trước hay sau chỗ phình.
1.8. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng Kawasaki
1.8.1. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng bệnh Kawasaki rất phong phú và đa dạng tuỳ theo
mức độ viêm và vị trí của các mạch máu nhỏ đến tế bào. Tuy nhiên triệu
chứng thường không xuất hiện đồng thời nên khó khăn trong chẩn đoán.
1.8.1.1. Các biểu hiện lâm sàng thường gặp
* Sốt: là triệu chứng sớm nhất của bệnh. Sốt thường cao liên tục ≥ 5
ngày với nhiệt độ từ 38 – 40 o không đáp ứng kháng sinh. Trong trường hợp
không được điều trị thích hợp sốt kéo dài trung bình 11 ngày nhưng có thể
kéo dài 3 – 4 tuần, thậm chí lâu hơn [2]. Nếu được điều trị bằng
Immunoglobulin, triệu chứng sốt sẽ giảm nhanh trong vòng 24 – 48h.
* Viêm đỏ kết mạc mắt hai bên: triệu chứng này thường xuất hiện sau sốt
2 – 3 ngày, đây là triệu chứng xảy ra thường xuyên nhất (84,3%) trong giai
đoạn cấp của bệnh bởi đặc trưng viêm đỏ kết mạc hai bên, thường viêm kết
mạc xung quanh nhãn cầu hơn vùng vi mắt và kết mạc bờ mi. Kết mạc bị
viêm không xuất tiết, không có mủ, không phù nề hoặc loét giác mạc, không
gây đau hoặc ít đau. Triệu chứng tự hết không cần điều trị.
* Biến đổi khoang miệng: gặp ở tỷ lệ cao bênh nhân Kawasaki (81%)
thường xuất hiện sau khi trẻ sốt 1 – 2 ngày: [31]
- Môi khô đỏ, nứt rỉ máu.

13

- Lưỡi đỏ, nổi gai hình ảnh lưỡi dâu tây.
- Khoang miệng đỏ, viêm lan toả niêm mạc miệng và hầu họng.
* Biến đổi đầu chi: Triệu chứng đặc trưng của bệnh (58,7%) [31]
- Đỏ tía lòng bàn tay, bàn chân.
- Các ngón tay có thể sưng, phù nề mu bàn tay, bàn chân. Thường giới
hạn từ cổ tay xuống bàn tay và cổ chân xuống bàn chân.
- Bong da đầu ngón tay, ngón chân. Xuất hiện muộn vào tuần thứ 2 và
thứ 3 của bệnh. Thường từ đầu ngón sau đó lan xung quanh. Bong da đầu
ngón tay trước sau bong da đầu ngón chân[2].
* Ban đỏ đa dạng toàn thân:
Thường xuất hiện trong vòng 05 ngày kể từ khi khởi phát sốt. Ban có
nhiều hình thái khác nhau (81%) [31]. Có thể ban dạng sởi hoặc dạng tinh
hồng nhiệt. Ban có thể gặp ở dạng mày đay. Ban thường không cố định, có
thể hết ở vị trí này nhưng lại xuất hiện ở vị trí khác trong vòng vài ngày.
* Hạch: Triệu chứng này thường ít gặp hơn trong nhóm triệu chứng
chính của bệnh (50% - 70%) [32]
Hạch góc hàm hoặc dưới cằm kích thước ≥ 1,5cm, chắc, không hoá mủ.
Tuỳ trường hợp, hạch có thể một bên hoặc hai bên. Bệnh nhân thường không
đau hoặc đau ít. Hiếm gặp trường hợp hạch to gây tắc nghẽn đường thở[33].
1.8.1.2. Các triệu chứng lâm sàng khác
* Tiêu hoá:
- Chán ăn (37%) [34]
- Viêm gan: bệnh nhân vàng mắt, vàng da, suy tế bào gan.
- Nôn (44%) và tiêu chảy (26%): thường gặp trong giai đoạn cấp của bệnh[34]
- Giãn túi mật: đau bụng (18%), túi mật to, thường không cần can thiệp
ngoại khoa.

14

* Hệ hô hấp:
- Biểu hiện viêm đường hô hấp trên, ho (28%), hắt hơi, chảy nước mũi
(19%) [34].
- Viêm phế quản phổi cũng có thể gặp, thường gây chẩn đoán nhầm.
- Mốt số trường hợp nặng bệnh nhân suy hô hấp.
* Hệ tiết niệu sinh dục:
- Viêm niệu đạo, protein niệu, hồng cầu niệu, bạch cầu niệu.
- Viêm tinh hoàn: tinh hoàn sưng to, đau, có thể có tràn dịch màng tinh hoàn.
* Khớp: Các triệu chứng đau khớp thường gặp trong tuần thứ nhất hoặc
thứ hai của bệnh (15%). Vị trí hay gặp là khớp cổ tay, đầu gối, ít gặp ở khớp
lớn như khớp háng [34].
* Hệ thần kinh:
- Kích thích quấy khóc là triệu chứng hay gặp.
- Trường hợp nặng, trẻ có thể co giật, li bì, hôn mê.
- Viêm màng não hiếm gặp trong bệnh Kawasaki [35].
1.8.1.3. Các triệu chứng tim mạch
Biểu hiện tim mạch là một trong những triệu chứng đáng chú ý trong
giai đoạn cấp bệnh Kawasaki và là nguyên nhân hang đầu gây tử vong và để
lại di chứng lâu dài.
* Trong giai đoạn cấp:
- Viêm cơ tim: nhịp tim nhanh, ngựa phi, T 1 mờ; bệnh thường gặp ở trẻ
lớn trong những trường hợp không đáp ứng truyền Immunoglobulin. Trường
hợp năng bệnh nhân có thể shock [36].
- Hở hai lá: trong nghiên cứu của Kato và cộng sự có 1% bệnh nhân hở
hai lá ở giai đoạn bán cấp và cấp tính[37].
- Tràn dịch màng ngoài tim: ít khi gây ép tim. Thường tràn dịch với số
lượng ít và được phát hiện chủ yếu nhờ siêu âm tim.

15

- Rối loạn nhịp tim: thường là nhịp nhanh xoang hoặc ngoại tâm thu,
hiếm gặp block nhĩ thất.
* Giai đoạn bán cấp: phình, giãn động mạch vành. Trường hợp nặng,
bệnh nhân nhồi máu cơ tim do huyết khối hay vỡ phình động mạch vành
(1,9%), thiếu máu cục bộ (1,9%) [37].
1.8.2. Triệu chứng cận lâm sàng
1.8.2.1. Công thức máu
- Thiếu máu: số lượng hồng cầu giảm, thể tích trung bình hồng cầu và
huyết sắc tố trung bình hồng cầu trong giới hạn bình thường. Thường gặp
thiếu máu vừa, ít khi phải truyền máu.
- Bạch cầu tăng, công thức bạch cầu chuyển trái.
- Tiểu cầu tăng (>500000/mm 3) thường gặp ở tuần thứ 2 trở đi, tăng cao
nhất ở tuần thứ ba của bệnh và trở về bình thường sau 4 đến 8 tuần.[38]
1.8.2.2. Xét nghiệm đánh giá phản ứng viêm
- Máu lắng: tăng cao (>60mm/h) trong 60%, kéo dài 6 – 10 tuần, thường
giảm chậm ngay cả khi được điều trị Immunoglobulin.
- CRP: thường tăng trong tuần đầu, trên 35mg/l gặp trong khoảng 80%
trường hợp [38].
1.8.2.3. Sinh hoá máu
- Natri máu hạ có thể do sự bài tiết hormone chống bài niệu không phù hợp
[39]. Natri máu dưới 135mmol/l kết hợp với tổn thương động mạch vành nặng.
- Men gan: Khoảng hơn một nửa số trẻ Kawasaki có men gan tăng nhẹ
thường gấp 2 – 3 lần bình thường.
- Albumin máu giảm: thường gặp.
- Tăng cholesterol và triglyceride máu, HDL (lipoprotein trọng lượng
phân tử lớn) giảm [40].

- Troponin I tăng trong tổn thương cơ tim.


16

1.8.2.4. Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh
* Siêu âm bụng:
- Giãn túi mật: siêu âm thấy túi mật to.
- Đường mật trong và ngoài gan ít thay đổi.
* Xquang tim phổi:
- Hình ảnh viêm phế quản phổi, tổn thương phổi kẽ.
- Bóng tim to.
* Điện tâm đồ:
- Hình ảnh PQ kéo dài.
- ST chênh lên hoặc chênh xuống, thay đổi sóng T
- Rối loạn nhịp: nhịp nhanh xoang, block nhĩ thất, cơn nhịp nhanh kịch
phát trên thất…[38]
* Siêm âm tim:
- Tràn dịch màng ngoài tim, số lượng ít.
- Giãn buồng tim, đặc biệt thất trái, chức năng thất trái giảm.
- Hở hai lá.
- Tổn thương động mạch vành: giãn hay phình động mạch vành trong
giai đoạn cấp. Có thể thấy huyết khối trong động mạch vành tổn thương.
- Tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương động mạch vành theo hiệp hội tim
mạch Mỹ 2004 theo Z- score: [2]
+ Đường kính trong ĐMV ≥ +2,5 SD giá trị bình thường theo diện tích da.
+ Đường kính trong của một đoạn ĐMV gấp 1,5 lần đoạn kế cận
+ Dấu hiệu gợi ý viêm mạch: bất thường lòng ĐMV, tăng sáng quanh
mạch và mất độ thuôn đều của mạch.
- Đánh giá mức độ giãn động mạch vành trên siêu âm theo tiêu chuẩn

của Bộ Y tế Nhật Bản.


17

+ Đường kính trong của động mạch vành >3mm ở trẻ dưới 5 tuổi, ≥4mm
ở trẻ ≥ 5 tuổi hoặc
+ Đường kính trong của một đoạn động mạch vành ≥ 1,5 lần đoạn kế cận [3].
* Phân loại mức độ phình giãn động mạch vành trong giai đoạn cấp tính:[3]
- Phình động mạch vành nhỏ (giãn):
+ Đường kính trong động mạch vành ≤4mm.
+ Ở trẻ em ≥ 5 tuổi, đường kính bên trong động mạch vành <1,5 lần so
với đoạn kế cận.
- Phình động mạch vành trung bình:
+ Phình động mạch vành với điều kiện từ > 4mm đến < 8mm
+ Ở trẻ em ≥ 5 tuổi đường kính bên trong động mạch vành gấp 1,5 đến 4
lần đoạn kế cận.
- Phình động mạch vành khổng lồ:
+ Phình động mạch vành với đường kính ≥ 8mm.
+ Ở trẻ em ≥ 5 tuổi, đường kính bên trong động mạch vành gấp > 4 lần
so với đoạn kế cận.
* Phân loại mức độ nghiêm trọng của bệnh Kawasaki dựa trên kết quả
của siêm âm tim, chụp động mạch vành hoặc các phương pháp khác.
- Độ I (không giãn mạch vành): bệnh nhân không có giãn mạch vành
ngay cả trong giai đoạn cấp tính.
- Độ II (giãn mạch vành thoáng qua trong giai đoạn cấp): bệnh nhân bị
giãn mạch vành nhẹ, thoáng qua và thường thuyên giảm trong vòng 30 ngày
sau khởi phát bệnh.
- Độ III (giãn có hồi phục): bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn khẳng định giãn
động mạch vành hoặc nặng hơn ngoài 30 ngày sau khởi phát bệnh và biến mất

hoàn toàn những tổn thương động mạch vành 2 bên trong năm đầu tiên sau
khởi phát bệnh và không đủ tiêu chuẩn của độ V.


18

- Độ IV (di chứng phình động mạch vành): bệnh nhân tồn tại phình động
mạch vành một bên hoặc hai bên trên một năm từ khi khởi phát bệnh hoặc
không đủ tiêu chuẩn nhóm V.
- Độ V (hẹp động mạch vành): bệnh nhân có hẹp động mạch vành được
phát hiện bởi chụp mạch vành.
+ Va bệnh nhân không thiếu máu cục bộ: bệnh nhân không có dấu hiệu/triệu
chứng thiếu máu cục bộ được phát hiện nhờ xét nghiệp hoặc thăm khám.
+ Vb bệnh nhân có dấu hiệu/triệu chứng thiếu máu cục bộ được phát hiện
nhờ xét nghiệp hoặc thăm khám khác.
1.8.2.5. Chụp mạch vành
Đây là kỹ thuật chính xác nhất giúp xác định tổn thương động mạch
vành, đặc biệt là tình trạng hẹp, tắc, huyết khối. Tuy nhiên, đây là kỹ thuật
thăm dò xâm lấn. Vì vậy cần cân nhắc lợi ích với rủi ro và chi phí của kỹ
thuật không nên sử dụng làm xét nghiệm thường quy. Chỉ định chụp động
mạch vành khi phình giãn lớn, nghi ngờ hẹp năng, có huyết khối hoặc nhồi
máu cơ tim. Trên thực tế thời điểm áp dụng chụp động mạch vành khác nhau
tuỳ cơ sở, thường được chỉ định trong 6 – 12 tháng sau khởi phát bệnh [2].
1.8.2.6. Chụp cắt lớp vi tính động mạch vành
Chụp cắt lớp vi tính cho phép đánh giá tổn thương động mạch vành cả
đoạn gần và đoạn xa. Tác giả Peng Yun và cộng sự đã chỉ ra rằng: chụp cắt
lớp vi tính 64 dãy phát hiện được chính xác tổn thương hẹp, huyết khối, canxi
hoá hơn siêu âm tim [41].
1.8.2.7. Chụp cộng hưởng từ động mạch vành
Chụp cộng hưởng từ là kỹ thuật không xâm lấn có thể đánh giá được

tưới máu cơ tim khi tiêm thuốc cản quang. Nhưng hạn chế của phương pháp
này là không thăm dò được tổn thương đoạn xa động mạch vành [42].


19

1.8.2.8. Xét nghiệm khác
- Nồng độ Ig G, Ig M, Ig A so với tuổi tăng.
- Dịch não tuỷ: có thể tăng bạch cầu đơn nhân, ít khi thay đổi đường,
protein.
- Nước tiểu: protein niệu (+), hồng cầu niệu (+), bạch cầu niệu (+).
1.9. Chẩn đoán
Kawasaki là bệnh nguyên nhân không rõ ràng, thường gặp ở trẻ nhỏ dưới
5 tuổi. Bệnh không có xét nghiệm đặc hiệu, chẩn đoán chủ yếu dựa vào các
triệu chứng lâm sàng.
Chẩn đoán bệnh Kawasaki theo tiêu chuẩn của Uỷ ban nghiên cứu bệnh
Kawasaki Nhật Bản, kết hợp tiêu chuẩn Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ [2],[3].
1.9.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán Kawasaki điển hình
- Có ít nhất 5 trong 6 biểu hiện lâm sàng chính hoặc dưới 4 trong 6 tiêu
chuẩn chính và phình giãn động mạch vành trên siêu âm 2D hoặc chụp động
mạch vành. Loại trừ các bệnh có biểu hiện lâm sàng tương tự.
- Sốt liên tục ít nhất 5 ngày.
- Viêm đỏ kết mạc mắt 2 bên không có nhử.
- Biến đổi môi và khoang miệng: đỏ môi, lưỡi râu tây.
- Ban đỏ đa dạng.
- Biến đổi đầu chi: đỏ lòng bàn tay, bàn chân, phù nề đầu chi trong giai
đoạn cấp, bong da đầu ngón trong giai đoạn sau.
- Hạch cổ (góc hàm hay dưới cằm) có đường kính ≥ 1.5cm, chắc không có mủ [3].
1.9.2. Chẩn đoán Kawasaki không điển hình
Loại trừ các bệnh có biểu hiện lâm sàng tương tự và dựa vào lưu đồ tiếp cận

chẩn đoán bệnh Kawasaki. Trong đó chủ yếu dựa vào sự thay đổi siêu âm tim [2],
[3].
- Thể có 4 triệu chứng lâm sàng chính:


20

+ Có dấu hiệu siêu âm tim (+)* và/hoặc
+ Có đủ 5 trong 8 triệu chứng xét nghiệm **
- Thể có dưới 4 triệu chứng lâm sàng chính:
+ Có máu lắng 1h > 40mm và CRP > 30mg/l
+ Và có dấu hiệu siêu âm tim (+).
Chú thích:
* Dấu hiệu siêu âm tim (+):
- Đường kính của RCA hoặc LAD ≥ 2.5SD
- Giãn động mạch vành theo tiêu chuẩn của Ủy ban nghiên cứu
Kawasaki Nhật Bản.
- Có 3 hoặc nhiều hơn dấu hiệu gợi ý sau:
+ Tăng sáng quanh mạch.
+ Mất sự thuôn đều của lòng mạch vành.
+ Giảm chức năng thất trái.
+ Hở van 2 lá.
+ Tràn dịch màng ngoài tim.
+ Đường kính RCA hoặc LAD từ 2 – 2.5SD.
** Triệu chứng thay đổi xét nghiệm:
- Albumin máu ≤ 30g/l.
- Thiếu máu ở các mức độ.
- Số lượng tiểu cầu sau 7 ngày ≥ 450.000/mm3

.

- Tăng men gan.
- Số lượng bạch cầu ≥ 15.000/mm3.
- Nước tiểu > 10 bạch cầu/vi trường.
Bệnh Kawasaki không điển hình thường gặp ở trẻ dưới 2 tuổi và trẻ
trên 6 tuổi.


21

Sơ đồ 1.1: Tiếp cận chẩn đoán và điều trị bệnh nhân nghi ngờ Kawasaki


22

Ghi chú:
1. Các biểu hiện lâm sàng thường gặp được mô tả ở phần trên.
2. Những biểu hiện lâm sàng không phù hợp với bệnh Kawasaki như:
ban trên da có mụn nước, viêm kết mạc mắt có nhử…
3. Các xét nghiệm:
- Albumin máu ≤ 30g/l.

- Thiếu máu ở các mức độ.

- Số lượng tiểu cầu sau 7 ngày ≥ 450.000/mm3

- Tăng men gan.

- Số lượng bạch cầu ≥ 15.000/mm3
- Nước tiểu > 10 bạch cầu/vi trường.

4. Có thể điều trị trước khi siêu âm.
5. Siêu âm tim (+) khi bệnh nhân có một trong các biểu hiện sau:
- Đường kính của RCA hoặc LAD ≥ 2.5 SD.
- Giãn ĐMV theo tiêu chuẩn của ủy ban nghiên cứu bệnh Kawasaki của
Nhật Bản.
- Có 3 hoặc nhiều hơn các dấu hiệu gợi ý sau: tăng sáng quanh mạch,
mất sự thuôn đều của lòng mạch vành, giảm chức năng thất trái, hở van hai lá,
tràn dịch màng ngoài tim, đường kính RCA hoặc LAD từ 2 – 2.5 SD.
6. Điều trị: nên điều trị sớm trong vòng 10 ngày đầu. Tuy nhiên có thể
muộn hơn khi triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm chưa thuyên giảm
Chẩn đoán Kawasaki không điển hình nên dựa vào số lượng tiêu chuẩn quan sát
được, giải thích tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. Mẩn đỏ sẹo lao ở trẻ sơ sinh và
hạch cổ ở trẻ lớn là triệu chứng thường gặp ở bệnh Kawasaki. Bệnh Kawasaki thường
kèm tăng bilirubin trực tiếp, tăng men gan, công thức bạch cầu chuyển trái, CRP tăng.
Các tổn thương tim như rối loạn nhịp, tràn dịch màng ngoài tim…
thường được phát hiện ở bệnh nhân Kawasaki.


23

1.9.3. Chẩn đoán phân biệt
Chẩn đoán phân biệt bệnh Kawasaki được đặt ra trong những trường hợp thể
bệnh không điển hình, cần loại trừ với các bệnh lý khác có triệu chứng tương tự.
- Sốt virus (do sởi, adeno virus, entero virus, Epstein – Barr virus…):
bệnh nhân thường có sốt, phát ban. Trong bệnh sởi, ban mọc tuần tự từ mặt
xuống đến thân và chi và khi ban bay để lại vết thâm “vằn da hổ” trên da. Xét
nghiệm bạch cầu trong máu thường bình thường không tăng cao như bệnh
Kawasaki.
- Sốt tinh hồng nhiệt: hồng ban không đa dạng, không có viêm kết mạc,

đáp ứng nhanh khi dùng kháng sinh.
- Dị ứng thuốc và hội chứng Steven Johnson: trong dị ứng thuốc máu
lắng không tăng hoặc tăng nhẹ, còn trong Kawasaki máu lắng tăng cao. Theo
nghiên cứu của Nguyễn Thị Thuý Hồng tỷ lệ Kawasaki chẩn đoán nhầm dị
ứng thuốc chiếm 3,5% [43].
- Viêm khớp dạng thấp thể thiếu niên trong giai đoạn cấp. Bệnh nhân có
sốt, phát ban, đau khớp. Chẩn đoán phân biệt dựa vào lứa tuổi hay gặp, triệu
chứng viêm kết mạc, bong da đầu chi…
1.10. Điều trị
1.10.1. IVIG – Immuno globulin tĩnh mạch
Sau khi IVIG được sử dụng thành công trong điều trị giảm tiểu cầu tiên
phát tại Nhật, Fuiusho và cộng sự đã nghiên cứu và sử dụng IVIG trong điều trị
Kawasaki. Năm 1984, cũng chính những tác giả này đã là những người đầu tiên
chứng minh hiệu quả điều trị IVIG trong giảm biến chứng mạch vành [11]
* Cơ chế tác dụng:
- IVIG có tác dụng chống viêm, điều hoà, sản xuất Cytokin.


24

- IVIG ức chế tổng hợp kháng thể, trung hoà các siêu kháng nguyên vi
khuẩn hoặc tác nhân gây bệnh khác.
- IVIG ức chế tăng sinh và hoạt hoá của các dòng Lympho T.
* Liều lượng:
IVIG liều cao 2g/kg/12h trong vòng 10 ngày kể từ ngày khởi phát sốt giảm
nguy cơ tổn thương động mạch vành.
Sau ngày thứ 10 của bệnh, IVIG được chỉ định nếu còn sốt hoặc có hiện
tượng viêm kéo dài, tiên lượng nặng nếu điều trị bắt đầu sau 10 ngày.
Điều trị IVIG trước 5 ngày không cải thiện kết quả mạch vành và có thể
tăng nhu cầu cho điều trị IVIG lần 2 [44].

Nếu bệnh nhân vẫn còn sốt cao hoặc tái phát sốt sau 36 giờ tính từ thời
điểm kết thúc truyền IVIG ban đầu một liều 2g/kg IVIG được khuyến cáo[2].
1.10.2. Các thuốc chống đông và giảm viêm
* Aspirin
Aspirin là thuốc đã được sử dụng điều trị bệnh Kawasaki trong nhiều
năm nhưng không có bằng chứng cho thấy hiệu quả của thuốc trong ngăn
ngừa tổn thương động mạch vành [45]. Một số nghiên cứu cho thấy không sử
dụng Aspirin trong điều trị Kawasaki không ảnh hưởng đến tỷ lệ bệnh nhân
đáp ứng truyền IVIG và rút ngắn thời gian sốt [46].
Mặc dầu vậy, Aspirin vẫn được chỉ định sử dụng rộng rãi. Liều cao
Aspirin 80–100mg/kg/ngày (theo Hội Tim mạch Mỹ), 30–50mg/kg/ngày
(theo khuyến cáo của Nhật Bản và Vương quốc Anh) chia nhiều lần được sử
dụng trong giai đoạn cấp của bệnh. Sau đó Aspirin sẽ giảm xuống 3 – 5
mg/kg/ngày khi bệnh nhân hết sốt sau truyền IVIG 3 ngày. Liều thấp Aspirin
được sử dụng trong ít nhất 6–8 tuần đầu của bệnh. Trong thời gian đó, nguy
cơ tổn thương động mạch vành là lớn nhất. Aspirin được ngừng khi siêu âm
động mạch vành bình thường ở 6–8 tuần. Sau giai đoạn trên, nếu động mạch


25

vành còn giãn nhẹ hoặc trung bình thì một số tác giả khuyên tiếp tục sử dụng
Apirin trong một khoảng thời gian dài thậm chí suốt đời [3].
Ngoài ra Clopidogrel, Dipyridamolc hoặc Heparin trọng lượng phân tử
thấp được sử dụng nếu phình động mạch vành khổng lồ (> 8mm) [2].
Một nghiên cứu đa trung tâm cho thấy hiệu quả cao trong điều trị phối
hợp Warparin và Aspirin trong phình động mạch vành khổng lồ [47].
Hội chứng Reye có thể gặp sau một thời gian dài điều trị Asprin liều cao.
Hiện chưa có bằng chứng nguy cơ hội chứng Reye ở trẻ điều trị Aspirin liều thấp.
1.10.3. Thuốc ức chế miễn dịch

1.10.3.1. Steroids
Một phân tích gần đây của 11 nghiên cứu báo cáo rằng việc sử dụng
đồng thời IVIG và Corticosteroid là liệu pháp chính để cải thiện lâm sàng và
giảm tỷ lệ kháng trị [48].
Hiệp hội Tim mạch Mỹ khuyến cáo sử dụng Methylprednisolon
30mg/kg mỗi ngày trong 3 ngày ở những bệnh không đáp ứng với hai liều
IVIG[2].
1.10.3.2. Cylosporin A
Cylosporin A là thuốc ức chế miễn dịch được lựa chọn sau khi dùng
IVIG và methylprednisolone thất bại.
Liều dùng 2mg/kg/ngày truyền tĩnh mạch và duy trì 2 – 6 tháng.
1.10.4. Điều trị can thiệp và phẫu thuật
Nhiều nghiên cứu đã cho thấy tổn thương động mạch vành còn tiếp tục ở
thời gian sau khi bệnh đã được điều trị, mức độ tổn thương tùy thuộc giai
đoạn điều trị bệnh[3].
Theo Ủy ban nghiên cứu quốc gia Nhật Bản, can thiệp động mạch vành
cần được xem xét ở bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu cơ tim trên lâm sàng
hoặc sau nghiệm pháp gắng sức hoặc hẹp ≥ 75% LAD[49].