Đánh giá kết quả điều trị mất tự chủ hậu môn do tổn thương cơ thắt sau đẻ theo phương pháp musset

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mất tự chủ hậu môn (MTCHM) là tình trạng mất khả năng kiểm soát
việc đào thải phân, khí khỏi trực tràng. Theo Philippe Denis tỷ lệ khoảng 2%
trong dân cư, tăng lên rõ rệt theo lứa tuổi và những người có kèm mất tự chủ
tiểu tiện [56]. Theo Quijano C (2007) tỷ lệ tổn thương cơ thắt hậu môn sau
khi sinh từ 0.5 –17% [44]. Ở Mỹ tỷ lệ mắc chứng bệnh này trong cộng đồng
là 1 - 10%, trong dịch vụ điều dưỡng tại nhà là 10 - 60%. [1 ]. Theo Fernando
(2006) hàng năm, mất tự chủ hậu môn được cho là xảy ra ở gần 40.000 bà mẹ
trong năm đầu tiên sau khi sinh tại Vương quốc Anh và với hàng triệu phụ nữ
trên toàn thế giới [30].
Theo Thach Ts (2006) tầm quan trọng của tổn thương cơ thắt hậu môn
khi sinh và hậu quả của nó hiện đang bị đánh giá thấp trên toàn thế giới [50]
Ở Việt Nam chưa thấy có nghiên cứu dịch tễ về vấn đề này.
Mất tự chủ hậu môn gây nhiều phiền toái trong sinh hoạt, giao tiếp.
Tình trạng không giữ được hơi trong lòng trực tràng hay phân rỉ qua lỗ
hậu môn ngoài ý muốn đều có ảnh hưởng xấu đến chất lượng cuộc sống
của người bệnh.
Có nhiều nguyên nhân gây (MTCHM) như tai biến mạch máu não, tia
xạ vùng hậu môn trực tràng, ung thư vòng hậu môn trực tràng, sa trĩ, viêm
trực tràng…[1]. Một trong những nguyên nhân thường gặp là do tổn thương
hệ thống cơ thắt và thần kinh chi phối ống hậu môn, có thể do chấn thương,
vết thương. Sinh đẻ là một nguyên nhân chính làm thương tổn hệ thống cơ
thắt và thần kinh chi phối ống hậu môn ở phụ nữ. Đặc biệt ở những phụ nữ


2
sinh đẻ nhiều lần, phải can thiệp forceps rạch tầng sinh môn [23]. Thương tổn
rách âm đạo, tầng sinh môn và hệ thống cơ thắt hậu môn gây hậu quả mất tự

chủ hậu môn nặng, đòi hỏi phải can thiệp phẫu thuật sửa chữa lại.
Tại Bệnh viện Việt Đức phẫu thuật sửa chữa thương tổn cơ thắt đã
đựơc thực hiện từ nhiều năm nay. Đã có những công trình đánh giá kết quả và
điều trị tuy nhiên chưa được hệ thống. Do vậy chúng tôi thực hiện đề tài:
"Đánh giá kết quả điều trị mất tự chủ hậu môn do tổn thương cơ
thắt sau đẻ theo phương pháp Musset ".
Đề tài nhằm hai mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh mất tự chủ hậu
môn do tổn thương cơ thắt sau đẻ.

2.

Đánh giá kết quả điều trị mất tự chủ hậu môn do tổn thương cơ
thắt sau đẻ theo phương pháp Musset tại bệnh viện Việt Đức.


3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Giải phẫu vùng hậu môn trực tràng: [2], [10], [ 32].
Trực tràng là đoạn cuối của ống tiêu hoá nằm ở phần sau của tiểu
khung, sát xương cùng cụt, được bắt đầu từ chỗ tiếp nối đại tràng Sigma
ngang đốt sống cùng III tới lỗ hậu môn. Trực tràng gồm hai đoạn khác nhau
về cấu trúc giải phẫu và nguồn gốc bào thai:
Đoạn trên dài 10-12 cm, phình hình bóng nằm trong chậu hông bé gọi
là trực tràng tiểu khung hay bóng trực tràng. Phần này xuất sứ thuộc ống tiêu

hoá, do đoạn cuối của quai ruột tạo thành.

Hình 1.1. Thiết đồ đứng ngang qua giữa hậu môn trực tràng
Nguyễn Quang Quyền ( Atlas Hình 369)

Đoạn dưới: dài khoảng 3 cm có hình ống, chọc qua đáy chậu chạy tới
lỗ hậu môn gọi là trực tràng tầng sinh môn hay ống hậu môn. Phần này có


4
nguồn gốc bào thai thuộc ổ nhớp ở đáy chậu. Ổ nhớp là phần chung của
đường tiêu hoá và đường tiết niệu sinh dục.
Giữa hai phần được ngăn cách bởi cơ nâng hậu môn và hoành chậu hông.
1.1.1. Cấu tạo, hình thể và liên quan.
1.1.1.1. Trực tràng tiểu khung:
Nếu nhìn mặt trước, trực tràng chạy thẳng từ trên xuống dưới, phía
trên phình to. Trực tràng trông như bị khía dọc do 2 dải cơ dọc của đại tràng
đến đây thì toả ra.
Nếu nhìn nghiêng, trực tràng uốn theo chiều cong xương cùng cụt
hướng ra phía trước, tới đỉnh xương cùng thì bẻ góc 90 độ hướng ra sau trở
thành trực tràng tầng sinh môn. Chỗ gấp góc ngang mức chỗ bám của cơ nâng
hậu môn và là chỗ nối tiếp với ống hậu môn. Đoạn gập góc này gây trở ngại
cho việc thăm dò trực tràng như đặt ống soi hay thụt tháo nhưng chính nó lại
có chức phận quan trọng là giữ cho trực tràng không tụt ra ngoài.
- Mặt trước trực tràng có hai phần: phần trên được phúc mạc phủ và
phần dưới nằm ngoài phúc mạc. Mặt trước liên quan với các tạng tiết niệu,
sinh dục nên có sự khác nhau giữa nữ và nam.
Ở nam giới: Phần phúc mạc liên quan qua túi cùng Douglas với mặt sau
bàng quang. Khi trực tràng và bàng quang rỗng, ruột non có thể lách xuống
tận túi cùng.

Phần dưới phúc mạc ở phía trên liên quan với mặt sau dưới của bàng
quang qua cân tiền liệt - phúc mạc. Ở phần này có túi tinh, ống dẫn tinh và
tuyến tiền liệt.


5
Phần dưới phúc mạc phía dưới liên quan với cơ trực tràng - niệu đạo.
Phải cắt cơ này mới vào được khoang sau tuyến tiền liệt tới cân tiền liệt
-phúc mạc.

Hình 1.2. Thiết đồ đứng dọc qua giữa chậu hông ,đáy chậu
Nguyễn Quang Quyền ( Atlas Hình 372 )

Ở nữ giới: Phần phúc mạc liên quan qua túi cùng Douglas với mặt sau
tử cung và túi cùng âm đạo sau. Túi cùng Douglas xuống thâp hơn túi cùng
âm đạo sau 2cm.
Phần dưới phúc mạc ở phía trên liên quan với thành sau âm đạo. Ở đây
trực tràng và âm đạo dính với nhau thành một vách gọi là cân trực tràng - âm
đạo. Vách này có thể bị rách trong trường hợp đẻ khó mà can thiệp không
đúng tạo nên rò trực tràng âm đạo.


6

Hình 1.3. Tạng chậu hông và đáy chậu nữ
Nguyễn Quang Quyền ( Atlas Hình 341 )

Phần dưới phúc mạc đoạn dưới có cơ trực tràng âm đạo.
- Mặt sau liên quan qua mảnh sau trực tràng với xương cùng cụt và
thành phần trước xương như chỗ bám của cơ tháp, các động mạch cùng, đám

rối thần kinh cùng, chuỗi hạch và đám rối giao cảm cùng. Trong ổ sau trực
tràng có tổ chức tế bào nhão nên trực tràng dễ bóc khỏi xương.
- Mặt bên của trực tràng gồm hai phần: phúc mạc và dưới phúc mạc.
Phần phúc mạc ở 1/4 trên của trực tràng, được bọc bởi phúc mạc như mặt
trước. Phần này liên quan với thành chậu hông, các nhánh của mạch chậu
trong với niệu quản, với mạch và thần kinh bịt. Các thành phần này đi ngoài
phúc mạc. Phúc mạc phủ lên thành bên của chậu hông và các thành phần kể
trên rồi lật lên phủ trực tràng tạo nên 2 túi bịt bên. Trong túi bịt có thể có đại
tràng Sigma, buồng trứng và loa vòi trứng.
Phần dưới phúc mạc liên quan với mảnh cùng mu là một mảnh tổ chức
sợi và cơ bao gồm 2 lớp: lớp mạch ở ngoài, lớp thần kinh ở trong. Mặt bên
dưới phúc mạc còn liên quan với động mạch trực tràng giữa hay còn gọi là


7
cánh trực tràng do có tổ chức tế bào mỡ vây quanh. Ngoài ra nó còn liên quan
với khuyết hông lớn và các thành phần đi qua khuyết như cơ tháp, bó mạch
-thần kinh trên tháp và dưới tháp.
1.1.1.2. Ống hậu môn:
Nhìn từ phía trước ống hậu môn đứng thẳng, ở giữa, liên tiếp với bóng
trực tràng ở chỗ bám của cơ nâng hậu môn. Nhìn nghiêng ống hậu môn chạy
chếch ra sau và xuống dưới, tận hết ở lỗ hậu môn. Ống hậu môn tạo với bóng
trực tràng một góc gần 90o.
Suốt chiều dài của ống đều có cơ bao bọc xung quanh, ở trên là cơ nâng
hậu môn, ở dưới là cơ thắt vân ngoài (cơ thắt trơn là một lớp của thành hậu
môn). Các thớ của cơ nâng hậu môn đan với nhau ở phía trước và phía sau, tết
chặt với các thớ cơ dọc của trực tràng tạo thành các đai cơ trước và sau của
ống hậu môn. Đai trước có tác dụng nâng hậu môn, đai sau có tác dụng thắt
hậu môn.
- Ở mặt sau, ống hậu môn liên quan với đường cụt - hậu môn.

- Ở mặt bên, ống hậu môn liên quan với hố ngồi trực tràng. Hố này có
hình tháp tam giác, mặt ngoài là xương ngồi, mặt trong là cơ nâng hậu môn và
mặt đáy là da ở đáy chậu sau. Trong hố có tổ chức tế bào mỡ, mạch và thần
kinh rất dễ nhiễm trùng và lâu khỏi.
- Mặt trước liên quan với nút thớ trung tâm, là chỗ nối giữa đáy chậu
sau và đáy chậu trước. Phân tích nút thớ trung tâm ta thấy lớp nông ở đường
hậu môn hành được tạo nên bởi sự phối hợp của cơ nâng thắt vân với các cơ
nông khác của đáy chậu, nếu cắt ngang đường này có thể đẩy hậu môn ra sau
để vào lớp sâu. Ở lớp sâu có cơ trực tràng niệu đạo (nam giới) hay cơ trực
tràng âm đạo (nữ giới), cắt cơ này thì tới cân tiền liệt phúc mạc (hoặc cân trực
tràng âm đạo) để vào túi cùng Douglas.


8
1.1.2. Hình thể trong của trực tràng:
Nhìn qua ống soi trực tràng ta thấy
Ở ống hậu môn: Da nhẵn, không có lông và không có tuyến, cao
khoảng 1cm có màu đỏ tím vì có nhiều tĩnh mạch. Khi tĩnh mạch phồng có
thể phát sinh ra các búi trĩ ngoại.
Ở trực tràng:
- Cột và van Mocgagni:
Cột hậu môn (hay cột Mocgagni) là các nếp niêm mạc lồi lên, đứng
dọc, cao chừng 1cm, rộng ở dưới nhọn ở trên, giữa các cột là những chỗ lõm.
Thường có 6 đến 8 cột hậu môn.
Van Mocgagni là các nếp niêm mạc nối các chân cột với nhau thành
các túi giống như van tổ chim của các mạch từ tim ra, các túi này còn được
gọi là xoang hậu môn.
Đường nối các chân cột với nhau gọi là đường hậu môn-da, đường nối
các đỉnh cột với nhau gọi là đường hậu môn-trực tràng. Giữa hai đường đó là
vùng chuyển tiếp của da và niêm mạc.

- Các van của trực tràng:
Ở phía trên các cột Mocgagni niêm mạc trực tràng có màu hồng, nhẵn
và có các nếp van hình bán nguyệt. Có 3 van:
- Van cụt hay van Huston ở thấp nhất
- Van cùng dưới ở giữa
- Van cùng trên ở cao nhất
Khi soi trực tràng, đẩy ống soi lên cao độ 7cm thì ta thấy được cùng
một lúc 2 van cụt và van cùng dưới bắt chéo nhau. Đẩy lên nữa thì thấy được


9
van cùng trên và khi vào sâu khoảng 11-12cm thì có thể thấy 1 nếp van giới
hạn giữa trực tràng và đại tràng Sigma.
1.1.3. Cấu tạo của trực tràng: Gồm có 4 lớp
1.1.3.1. Bao thớ thanh mạc:
Trực tràng chỉ được thanh mạc (phúc mạc) phủ ở phía trên (mặt trước
và 2 bên), ở phía sau và dưới thì được bao bọc bởi một bao tổ chức liên kết.
Phúc mạc phủ mặt trước và 2 bên phía trên của trực tràng, xuống thấp
hơn ở mặt trước, sau đó quặt ngược lên ở giữa để phủ bàng quang hay tử cung
(nữ) và ở 2 bên thì phủ thành chậu hông. Do vậy, phúc mạc tạo nên túi cùng
Douglas và 2 túi cùng bên. Từ túi cùng xuống đáy chậu là cân tiền liệt phúc
mạc hay cân trực tràng âm đạo (ở nữ). Cân này được tạo thành do trong thời
kỳ bào thai, phúc mạc xuống tận đáy chậu, trong quá trình phát triển thì ở
dưới 2 lá dính với nhau thành cân còn phía trên tạo thành túi cùng Douglas.
Bao thớ trực tràng là một tổ chức liên kết dưới phúc mạc nằm trong
tiểu khung. Bao thớ gồm các sợi cơ, thần kinh và mạch máu quây kín bốn
phía của trực tràng và được tạo nên bởi phía trước là cân tiền liệt phúc mạc, ở
2 bên bởi mảnh cùng mu tạo thành một cái võng mà trực tràng nằm trong, ở
phía sau là mảnh sau trực tràng. Ở phía dưới bao thớ được tạo bởi 2 cơ nâng
hậu môn mà chức phận của nó là vừa nâng vừa thắt hậu môn, cơ này còn có

tác dụng cố định trực tràng cho khỏi tụt.
1.1.3.2. Lớp cơ:
Ống hậu môn có hai cơ vòng là cơ thắt trong, cơ thắt ngoài và một cơ
dọc là cơ dọc kết hợp. Các cơ vùng hậu môn có tác dụng nâng và thắt ống
hậu môn.


10

* Cơ thắt trong:
Cơ thắt trong thuộc hệ cơ trơn. Nó chính là cơ vòng của thành ruột, đi
liên tục từ trên xuống, đến hậu môn thì dầy lên, to ra để tạo nên cơ thắt trong.
Cơ này dày khoảng 5 - 6mm, cao 4 - 5cm nằm ở phía trong cơ thắt vân hậu
môn. Giới hạn trên không rõ vì liên tục với cơ vòng của thành ruột.
* Cơ thắt ngoài:
Cơ thắt ngoài thuộc cơ vân. Là cơ riêng của vùng này, có ba phần:
- Phần dưới da: Phần dưới da ở nông nhất, ngay ở lỗ hậu môn. Xuyên qua
phần này có các sợi xơ - cơ của cơ dọc trực tràng chạy từ ngoài vào, từ trên
xuống, bám vào da tạo nên cơ nhíu da hay cơ nhăn da, làm cho da có các nếp
nhăn. Các nếp nhăn này xếp theo hình nan quạt mà tâm điểm là lỗ hậu môn.
- Phần nông: Phần nông ở sâu hơn và phía ngoài hơn so với phần dưới
da. Phần nông là phần to nhất và mạnh nhất của cơ thắt ngoài. Phần này xuất
phát từ sau chạy ra trước, vòng quanh hai bên hậu môn, có một số sợi bám
vào trung tâm cân đáy chậu.
- Phần sâu: Phần sâu nằm trên phần nông. Các thớ cơ của phần này hoà
lẫn với các thớ cơ của cơ nâng hậu môn.
Trong khi mổ khó nhận biết ranh giới của ba phần này.[ 1]
Một khái niệm mới về cơ chế hoạt động của cơ thắt ngoài trong hoạt
động tự chủ của hậu môn lúc đại tiện đã được Shafik mô tả bằng khái niệm hệ
thống ba vòng.

- Vòng trên gồm có cơ mu trực tràng và phần sâu của thắt ngoài.
- Vòng giữa là phần nông của thắt ngoài.
- Vòng dưới là bó dưới da của thắt ngoài.


11
Có thể làm cho ống hậu môn đóng kín không cho hơi đi qua nhờ hệ
thống a vòng. Vòng trên kéo lên trên và ra trước, vòng giữa kéo sang ngang
và ra sau, vòng dưới kéo xuống dưới và ra trước. Người ta cho rằng từng vòng
riêng lẻ có thể duy trì tính tự chủ của hậu môn với phân đặc, còn với phân
lỏng và hơi thì đòi hỏi sự toàn vẹn của cả ba vòng cơ thắt ngoài [1].

Hình 1.4. Hệ thống 3 vòng của cơ thắt ngoài
* Cơ dọc kết hợp:
Cơ dọc của thành ruột đi từ trên xuống, đến đây hoà lẫn với các sợi của
cơ nâng hậu môn và các mô sợi đàn hồi tạo nên cơ dọc kết hợp.
Cơ dọc kết hợp chạy từ trên xuống, nằm giữa cơ thắt trong và cơ thắt
ngoài. Khi tới phía dưới nó phát sinh các sợi xơ - cơ.
- Các sợi xơ - cơ xuyên qua cơ thắt trong rồi hoà lẫn vào lá cơ niêm. Một
số sợi tiếp tục đi xuống bám vào lớp biểu mô vùng lược làm cho lá cơ niêm
dính chặt vào lớp biểu mô. Các sợi xơ - cơ này mang tên dây chằng Parks. Vì
sự dính đó mà vùng lược là nơi phân cách đám rối tĩnh mạch trĩ trong với đám
rối tĩnh mạch trĩ ngoài. Các sợi xơ - cơ hình nan quạt xuyên qua phần dưới da
cơ thắt ngoài rồi bám vào da tạo nên cơ nhíu da. Khi đụng chạm vào da vùng


12
quanh hậu môn, cơ nhíu da quanh lỗ hậu môn là thao tác dùng để đánh giá sự
toàn vẹn của các cơ thắt hậu môn.
- Các sợi xơ - cơ phân cách phần dưới da và phần nông cơ thắt ngoài,

tiếp tục đi ra phía ngoài để tạo nên vách ngang của khoang ụ ngội - trực tràng.

Hình 1.5. Hệ cơ của hậu môn
Nguyễn Quang Quyền (Atlas Hình 370 )

1.1.3.3. Lớp dưới niêm mạc:
Lớp dưới niêm mạc là mô liên kết, không chứa tuyến mà chứa nhiều
mạch máu và thần kinh, tĩnh mạch ở đây rất phong phú và tạo thành các đám rối.
1.1.3.4. Lớp niêm mạc:
Lớp liên bào gai có 2 phần rõ rệt, ở bóng trực tràng là liên bào ruột (trụ
đơn) còn ở ống hậu môn là liên bào kiểu da (lát tầng). Các tuyến có lòng lớn


13
tương đối phát triển. Hệ thống tĩnh mạch phát triển rất đặc biệt. Lớp niêm
mạc di động dễ dàng trên lớp cơ.
1.1.4. Thần kinh của trực tràng
Trực tràng gồm bóng trực tràng thuộc ống tiêu hoá và ống hậu môn
thuộc đáy chậu nên được chi phối bởi đám rối thần kinh thực vật và thần kinh
sống thuộc hệ động vật.
* Thần kinh giao cảm:
Thần kinh giao cảm hay còn gọi là thần kinh hạ vị. Thần kinh hạ vị là
thân chung chi phối cho trực tràng bàng quang và cơ quan sinh dục. Trong
phẫu thuật cắt trực tràng bảo tồn thần kinh chậu có thể giảm thiểu di chứng về
tiết niệu và chức năng sinh dục.
Từ rễ thần kinh thắt lưng L1, L2 và L3 tạo thành thần kinh hạ vị trên, đi
xuống dưới và chia làm hai thân. Thân bên trái đi trước động mạch chủ gần
động mạch mạc treo tràng dưới, thân bên phải nằm giữa hai động mạch và
tĩnh mạch chủ đi xuống dưới rồi tham gia tạo thành đám rối thần kinh trước
xương cùng. Đám rối thần kinh cùng ở trên ụ nhô chia làm hai thân thần kinh

hạ vị dưới (hay thần kinh chậu hông). Hai dây này đi sang hai bên, chạy song
song ở phía trong niệu quản cách niệu quản 1 - 2cm, đi sau mạc toldt rồi đi
sau lá cùng, kéo dài tới phía sau trên của mạc treo trực tràng rồi chia các
nhánh đi vào thành trực tràng.
* Thần kinh phó giao cảm: bắt nguồn từ các nhánh của cùng II, cùng
III và cùng IV chi phối sự cương ở nam và nữ.
* Thần kinh sống: là dây thần kinh tách ra dây cùng III và cùng IV,
chui qua khuyết mẻ hông lớn ra mông rồi vào hố ngồi trực tràng qua khuyết


14
hông nhỏ. Thần kinh này chi phối vận động của cơ thắt vân hậu môn và cảm
giác da xung quanh hậu môn.
1.1.5. Mạch máu của trực tràng:

Hình 1.6. Các động mạch của trực tràng và ống hậu môn
Nguyễn Quang Quyền ( Atlas Hình 373 )


15
1.1.5.1. Động mạch:
Động mạch trực tràng trên: Là hai nhánh tận tách ra từ động mạch mạc
treo tràng dưới ở ngang mức đốt sống cùng III, động mạch phải ở sau trực
tràng còn động mạch bên trái thì nhỏ hơn và ở trước trực tràng. Sau khi chạy
chếch đến cách cơ nâng hậu môn chừng 3cm thì phân nhánh vào thành của
trực tràng.
Các động mạch trực tràng trên rất quan trọng trong việc nuôi dưỡng
trực tràng vì nó cấp máu cho tất cả các lớp của bóng trực tràng và niêm mạc
ống hậu môn.
Động mạch trực tràng trên nối với động mạch trực tràng giữa và dưới ở

trong thành trực tràng, nối với động mạch Sigma bởi cung mạch nối Sudek.
Động mạch trực tràng giữa: Tách ra từ động mạch chậu trong hay từ
một nhánh của nó, đi từ thành châu hông tới trực tràng. Động mạch được tổ
chức tế bào vây quanh như một cái lều được gọi là cánh giữa của trực tràng
mà trong đó động mạch náu ở dưới.
Động mạch đi sát túi tinh (nam giới) hay thành sau âm đạo (nữ giới).
Động mạch tách nhiều nhánh cho các tạng sinh dục hơn là cho trực tràng. Ở
trực tràng nó phân nhánh vào niêm mạc phần dưới của bóng trực tràng.
Động mạch trực tràng dưới: Tách ra từ động mạch thẹn trong khi động
mạch này đi qua hố ngồi trực tràng, nó chạy qua khối mỡ của hố ngồi trực
tràng và phân nhánh cho khối mỡ đó, cho niêm mạc của ống hậu môn, cho
các cơ thắt hậu môn và da vùng hậu môn.


16
1.1.5.2. Tĩnh mạch:

Hình 1.7. Các tĩnh mạch của trực tràng và ống hậu môn
Nguyễn Quang Quyền ( Atlas Hình 374 )

Các tĩnh mạch trực tràng bắt nguồn từ một hệ thống tĩnh mạch đặc biệt,
tạo thành một đám rối trong thành trực tràng và nhất là ở lớp dưới niêm mạc.
Đám rối này rất phát triển ở phần dưới trực tràng ngay phía trên của van hậu
môn. Được cấu tạo bởi một hệ thông các xoang tĩnh mạch to nhỏ không đều
nối chằng chịt với nhau có nguồn gốc từ các búi trĩ.


17
Đám rối tĩnh mạch sẽ đổ về ba tĩnh mạch trực tràng:
Tĩnh mạch trực tràng trên: Từ đám rối tĩnh mạch của phần dưới trực

tràng, có một số ngành đi lên trên để tụ lại thành tĩnh mạch mạc trực tràng
trên. Tĩnh mạch này chạy ở phía trước động mạch và khi tới đầu trên của trực
tràng thì tạo nên nguyên uỷ của tĩnh mạch mạc treo tràng dưới đổ về hệ thống
tĩnh mạch cửa.
Tĩnh mạch trực tràng giữa: Bắt nguồn từ đám rối tĩnh mạch của bóng
trực tràng, từ các tĩnh mạch của túi tinh, của tuyến tiền liệt (nam), của âm
đạo-tử cung (nữ) rồi đi theo đọng mạch cùng tên để đổ về tĩnh mạch chậu
trong thuộc hệ thống tĩnh mạch chủ.
Tĩnh mạch trực tràng dưới: Bắt nguồn từ đám rối tĩnh mạch của niêm
mạc và các lớp cơ của ống hậu môn, từ các tĩnh mạch ở xung quanh cơ thắt
hậu môn. Các tĩnh mạch trực tràng dưới đi ngang qua hố ngồi trực tràng để đổ
về tĩnh mạch thẹn trong (là một nhánh của động mạch chậu trong).
Tóm lại, máu của các tĩnh mạch trực tràng sẽ đổ về hai hệ thống tĩnh
mạch cửa và tĩnh mạch chủ. Khi hệ thống cửa bị cản trở thì máu sẽ dồn về hệ
thống chủ qua đám rối trực tràng. Các tĩnh mạch của đám rối này sẽ giãn ra
tạo thành các búi trĩ.
1.2. Sinh lý hậu môn trực tràng
1.2.1. Tự chủ hậu môn
Khó biết được khả năng tự chủ của hậu môn là bình thường hay không
bình thường, trừ khi khả năng này hoàn toàn bình thường hoặc mất hẳn. Sự
chịu đựng về những rối loạn ở vùng hậu môn của từng người rất khác nhau.
Cùng một mức độ rối loạn ở người này thì thấy rất khó chịu, ở người khác lại


18
không phàn nàn gì. Độ đặc của phân góp phần quan trọng trong đại tiện tự
chủ, ngoài ra tốc độ đưa phân vào trực tràng cũng ảnh hưởng tới khả năng tự
chủ hậu môn [ 1].
Khi phân tụt xuống trực tràng làm tăng áp lực ở đó, kích thích những
bộ phận nhạy cảm áp lực phát động một chuỗi các phản xạ.

1.2.1.1. Phản xạ ức chế
Phản xạ ức chế bắt đầu bằng việc cơ tròn trong giãn ra, phân tiếp xúc
với tế bào nhạy cảm ở phần trên ống hậu môn và cơ thể nhận biết được về
khối lượng và chất lượng phân (đặc, loãng, hơi); sự nhận biết này có thể là vô
thức (vì thế đêm ngủ phân không ra ngoài, tuy nhiên ban đêm sự co bóp của
ruột cũng giảm).
1.2.1.2. Phản xạ bảo vệ
Phản xạ bảo vệ cơ tròn co thắt không cho phân thoát ra ngoài mở đầu
cho cơ chế phản xạ khoảng 1 phút, sau đó cơ thể đã nhận biết sự xuất hiện của
phân nên chỉ đạo cơ tròn ngoài tiếp tục co thắt đồng thời trực tràng giãn ra
làm áp lực giảm xuống. Tất cả các hoạt động đó nhằm làm cho cảm giác buồn
đi ngoài triệt tiêu, vì áp lực trong trực tràng giảm nên các bộ phận cảm nhận
áp lực cũng không bị kích thích nữa. Đó là hoạt động của phản xạ vô thức bắt
nguồn từ phía dưới tủy sống (thắt lưng cùng), nhưng đồng thời cũng có sự chỉ
huy của vỏ não, giúp cơ thể thích ứng với hoàn cảnh xã hội. Nhưng nếu phân
nhiều áp lực mạnh, vượt khả năng chứa của trực tràng, cơ tròn ngoài chỉ có
thể chống đỡ được một thời gian ngắn (40 – 60 giây) tạo điều kiện chuẩn bị
đại tiện. Theo Debray, lúc này có thể có một ức chế do phản xạ hậu môn – đại
tràng sigma, làm giảm áp lực ở đại tràng sigma hỗ trợ thêm [7]


19
1.2.1.3. Mất tự chủ hậu môn
- Sự bịt kín của ống hậu môn (OHM): chủ yếu do 2 cơ thắt đảm nhiệm
(cơ thắt ngoài và cơ thắt trong). Cơ thắt trong là một cơ trơn đảm bảo áp lực
thường xuyên của OHM. Cơ thắt ngoài là một cơ vân co thắt theo ý muốn.
Khi bị đứt, rách, các cơ này bị suy yếu sẽ không còn duy trì được chức năng
bị kín lỗ hậu môn (HM) trong vòng 1 phút, cũng như mất khả năng kiểm soát
việc đi ngoài trong trường hợp khẩn cấp. Ngoài ra, còn có vai trò của các
“đệm hậu môn” của Thomson .

Góc hậu môn trực tràng với vai trò của bó mu trực tràng [55].
1.2.2. Cơ chế đại tiện
Trực tràng là đoạn phình ra để chứa phân. Người khoẻ mạnh ngày đi
ngoài 1 đến 2 lần. Cơ chế tháo phân được kiểm soát bởi hai yếu tố: Cơ chế
phản xạ, cơ chế kiểm soát tự chủ.
1.2.2.1. Cơ chế phản xạ
Khi phân làm căng bóng trực tràng, các xung động thần kinh tạo cảm
giác buồn đi ngoài, trực tràng co rút lại và đẩy phân vào hậu môn, bó mu trực
tràng của cơ nâng hậu môn giãn ra, phân thoát ra ngoài. Khi tháo phân, một
phần niêm mạc dưới hậu môn lộn ra ngoài rồi tự co vào khi cơ thắt hậu môn
và cơ nâng hậu môn co lại.
1.2.2.2. Cơ chế kiểm soát tự chủ
Được điều khiển ở đốt sống cùng II, III, IV, chi phối bởi thần kinh trung
ương. Nếu bị chấn thương tuỷ sống sẽ dẫn đến rối loạn tháo phân. Ung thư giai
đoạn muộn phá huỷ thần kinh, do nhiễm trùng hoặc do phẫu thuật làm huỷ hoại
thần kinh sẽ gây đại tiện khó khăn, táo bón hoặc gây són, không tự chủ.


20

Hình 1.8. Các đường dẫn truyền thần kinh
Nguyễn Đình Hối (Hậu môn trực tràng học T 26)
1.2.3. Áp lực hậu môn
Năm 1877, Gowers dùng kết quả đo áp lực hậu môn để chứng minh
phản xạ hậu môn, Joltrain và cộng sự (1919) đưa ra phương pháp đo áp lực
hậu môn bằng đặt vào lòng ruột một ống rồi bơm nước [7].
Áp lực trong bóng trực tràng trung bình 5 - 20 mmHg, cao hơn áp lực ở
đại tràng Sigma, nên phân được tập trung ở đại tràng trái, chỉ bị đẩy xuống
trực tràng khi có những cơn co bóp mạch đặc biệt.
1.2.3.1. Áp lực hậu môn nghỉ

Áp lực hậu môn nghỉ (còn gọi là áp lực cơ bản là giá trị áp lực đo được
khi đối tượng thả lỏng hậu môn tối đa nó phản ánh áp lực co bóp của cơ thắt
trong hậu môn. Theo Fernando Apizroz và cộng sự [29] thì áp lực cơ bản cao
có thể thấy ở phần lớn bệnh nhân nứt kẽ hậu môn, ở những bệnh nhân đau
hậu môn và đôi khi thấy ở người khoẻ mạnh không có triệu chứng bệnh lý.


21
Áp lực cơ bản thấp gặp ở bệnh nhân mất tự chủ hậu môn hay ở bệnh nhân sau
mổ cắt toàn bộ đại tràng, sự giảm thấp áp lực hậu môn nghỉ còn thấy ở phụ nữ
sau đẻ ngay cả khi có xuất hiện bệnh lý nứt kẽ hậu môn.
1.2.3.2. Áp lực hậu môn co bóp:
Áp lực hậu môn co bóp là giá trị cao nhất đo được khi đối tượng nhíu
hậu môn tối đa, nó phản ánh áp lực co bóp của cơ thắt ngoài. Áp lực co bóp
thấp là dấu hiệu quan trọng có thể gặp ở nhiều đối tượng khác nhau. Ở bệnh
nhân mất tự chủ hậu môn [27], áp lực co bóp thường thấp, gợi ý sự tổn
thương cơ, tổn thương thần kinh. Áp lực co bóp thấp còn thấy ở người gầy
yếu, phụ nữ sau đẻ. Những người sinh hoạt tình dục đường hậu môn có áp lực
thấp ngay cả khi không có tổn thương ở ống hậu môn [29]. Một vài bệnh lý
khác có thể gây giảm áp lực co bóp như: bệnh lý tuyến tiền liệt ở nam giới,
đau ở sau chậu hông, mất tính đàn hồi hậu môn…
Áp lực hậu môn thấp hay gặp ở phụ nữ sau đẻ [21].
Áp lực hậu môn cao phần lớn gặp ở bệnh nhân nứt kẽ hậu môn [16].
Một nghiên cứu ở Việt Nam: áp lực hậu môn nghỉ trung bình cho cả
nam và nữ là 82,3 ± 18,9 mmHg.
Áp lực hậu môn co bóp trung bình cho cả nam và nữ là 119,2 ± 22,9 mmHg.
Về sự liên quan về giới, ghi nhận đã chứng tỏ được áp lực hậu môn co
bóp ở nam cao hơn ở nữ [29], [45] có lẽ do sự co thắt của cơ thắt của cơ thắt
ngoài phụ nữ tình trạng thể lực chung và khả năng vận động cơ bắp của nam
giới tốt hơn.

22

1.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng
Mất tự chủ hậu môn do tổn thương cơ thắt khiến bệnh nhân mất khả
năng kiểm soát việc đào thải phân qua trực tràng mà đến khám bệnh.
Đánh giá mất tự chủ hậu môn theo các mức độ:
- Độ 0: Bình thường
- Độ I: Mất tự chủ với khí
- Độ II: Mất tự chủ với phân lỏng và khí.
- Độ III: Mất tự chủ với phân đặc, phân lỏng và khí.
Khám hậu môn trực tràng.
- Nhìn .
Bệnh nhân nằm ở tư thế phụ khoa. Nhìn lỗ hậu môn không khép kín
qua lỗ hậu môn thấy niêm mạc ống hậu môn. Da xung quanh lỗ hậu môn
tấy đỏ. Đôi khi thấy được nguyên nhân của bệnh như sẹo phẫu thuật, sẹo
sản khoa…
- Sờ nắn hậu môn.
Sờ nắn phát hiện những bất thường ở vùng hậu môn. Sẹo mềm hay xơ
cứng. Có thể phát hiện chỗ trũng, nằm ở rìa hậu môn do hai đầu cơ thắt tách
xa nhau vì bị đứt đôi hay bị đứt đoạn.
- Thăm hậu môn trực tràng.
Thăm hậu môn để đánh giá tình trạng cơ thắt còn nguyên vẹn hay bị
đứt. Đánh giá thương tổn cơ thắt bằng trương lực của chúng, khi bệnh nhân


23
nhíu hậu môn tối đa nếu cơ thắt còn nguyên vẹn sẽ ôm chặt ngón tay. Thăm

hậu môn trực tràng còn giúp phát hiện các khối u hậu môn, u phần thấp bóng
trực tràng và những bất thường khác.
1.3.2. Cận lâm sàng
Siêu âm nội soi.
Máy siêu âm nội soi với đầu dò 10 MHz, xoay 360 0 đặt trong lòng ống
hậu môn sẽ thấy các hình ảnh của cơ thắt bị đứt, có sẹo xơ hoá. Cần xác định
vị trí các thương tổn..
Phân độ đứt cơ thắt hậu môn theo tổn thương .[ 24]
ĐỘ

TỔN THƯƠNG

Độ 1

Tổn thương ở niêm mạc âm đạo

Độ 2

Tổn thương của niêm mạc âm đạo và cơ đáy chậu,
nhưng không phải là cơ thắt hậu môn

Độ 3

Tổn thương ở đáy chậu liên quan đến cơ thắt hậu môn

3a

< 50% bề dày cơ thắt ngoài là bị rách

3b

> 50% bề dày cơ thắt ngoài là bị rách

3c

Tổn thương cơ thắt ngoài và cơ thắt trong hậu môn

Độ 4

Tổn thương niêm mạc âm đạo , cơ thất hậu môn và cả
niêm mạc trực tràng

- Soi hậu môn trực tràng
Qua ống soi cứng có thể phát hiện được những vết rách, vết sẹo của
thành ống hậu môn và những u của vùng này.
- Đánh giá khả năng giữ nước.


24
Thụt nước vào trực tràng, bệnh nhân nhíu hậu môn tối đa, nếu trực
tràng có thể giữ được 100ml nước thì khả năng tự chủ hậu môn được coi là
bình thường.
Ghi điện cơ.
Là phương pháp rất tốt trong đánh giá thương tổn của đại tiện không tự
chủ do thương tổn cơ thắt ngoài. Khi thương tổn nhỏ, thần kinh nguyên vẹn
thì công việc xác định thương tổn thuận lợi. Ngược lại khi thương tổn cơ lan
rộng thần kinh bị đứt nhiễm trùng nặng thì rất khó đánh giá. Nhược điểm của
phương pháp này là phải dùng những máy kồng kềnh, di chuyển khó khăn.
- Đo trương lực cơ thắt.
- Đo áp lực hậu môn.[ 1]

1.4. Điều trị
1.4.1. Các phương pháp không phẫu thuật.
Điều trị: Các phương pháp không phẫu thuật.
- Kích thích điện.
Dùng máy điện kích thích lên khối cơ thắt để phục hồi lại chức năng co
của khối cơ thắt hậu môn. Ưu điểm của phương pháp này là không xâm hại và
không làm nhiễm trùng hậu môn.
- Huấn luyện bệnh nhân.
Schuster huấn luyện cho bệnh nhân hiểu biết về phản xạ cơ thắt hạu môn
và nhận biết ba giai đoạn của cơ chế kiểm soát đại tiện tự chủ.
Đặt vào trong trực tràng một quả bóng. Quả bóng được nối với một biểu
đồ áp suất. Bệnh nhân quan sát và phản ứng với sự thay đổi áp suất của trực
tràng. Phương pháp này không đưa lại hiệu quả rõ rệt. [ 1]


25
1.4.2. Các phương pháp phẫu thuật.
- Phương pháp phẫu thuật khâu cơ thắt hậu môn đã được Goldberg thực
hiện từ năm 1953.
- Parks, Loygue, Dubois thực hiện phẫu thuật khâu cơ thắt hậu môn từ
năm 1960. Ngoài ra còn kỹ thuật tạo hình lại góc hậu môn trực tràng của
Parks và kỹ thuật tạo hình cơ. [1]
- Khâu nối cơ thắt đơn thuần: Có hai kỹ thuật đó là khâu nối kiểu tận tận
và khâu nối chồng.[30]

- Phương pháp Musset:
* Nguyên tắc phẫu thuật:
- Phẫu tích giải phóng các thành phần: da, niêm mạc, cơ thắt.
- Cắt xén tổ chức sẹo xơ ở da, niêm mạc.
- Tái tạo lại các thành phần: âm đạo, cơ thắt hậu môn, tầng sinh môn

(cơ nâng hậu môn).