NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, mô BỆNH học và kết QUẢ điều TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƯ TUYẾN GIÁP tại BỆNH VIỆN k

1

Đặt vấn đề
Ung th giáp trạng là ung th phổ biến nhất của hệ nội tiết, chiếm tới 90%
và tỉ lệ chiếm 63% trong tổng số chết do ung th tuyến nội tiết [33]. So với toàn
bộ các loại ung th, UTGT chiếm khoảng 1% [7]. ở nớc ta theo ghi nhận ung
th Hà Nội (1991 - 1995) UTGT nam gới 0,9% và nữ giới 3% trong tổng số
ung th [26].
Đối với UTGT ngời ta chia thành hai loại khác nhau về tiến triển lâm
sàng, cách điều trị và tiên lợng đó là loại biệt hoá và không biệt hoá. Nói
chung, đa số bệnh UTGT tiến triển âm thầm, nhiều bệnh nhân UTGT vẫn có
thể sống 15-20 năm với di căn hiển nhiên mà không có diễn tiến quan trọng
của bệnh hay sự suy giảm về chức năng hoặc thực thể [7]. Điều đó nói lên tiên
lợng của phần lớn UTGT là tốt đặc biệt nếu đợc chẩn đoán sớm, điều trị kịp
thời, đúng đắn. Theo các tác giả nớc ngoài, tỷ lệ sống thêm 10 năm của UTGT
thể biệt hoá là > 90% và đối với ung th thể không biệt hoá sống thêm trung
bình là một năm [40].
Về lâm sàng, UTGT thờng biểu hiện bằng khối u giáp ở giai đoạn sớm
hay chỉ là hạch cổ di căn đơn độc, hoặc một ung th biểu hiện rõ trên lâm sàng
với đầy đủ tính chất ác tính. Với vị trí tuyến giáp ở ngay trớc cổ, cho phép
phát hiện sớm ngay từ khi khói u còn nhỏ, còn khu trú trong bao tuyến để có
thể tiến hành điều trị có kết quả tốt. Nhng thực tế hiện nay, bệnh thờng đợc
chẩn đoán ở giai đoạn muộn, hoặc điều trị lần đầu không hoàn chỉnh, do phần
lớn bị nhầm giữa u lành và ung th vì ở giai đoạn đầu triệu chứng lâm sàng thờng nghèo nàn, không đặc hiệu, nên điều đó ảnh hởng đến kết quả điều trị.
Về điều trị cũng còn nhiều quan điểm khác nhau đối với ung th tuyến
giáp thể biệt hoá. Có tác giả khuyên nên cắt toàn bộ tuyến giáp dù ung th mới
chỉ ở một thuỳ, sau đó còn điều trị củng cố bằng I 131 mặc dù cha có di căn xa.
Có tác giả chủ trơng cắt thuỳ giáp có ung th và vét hạch cùng bên với theo dõi.
Cũng có tác giả còn có chủ trơng chỉ theo dõi chặt chẽ mà không cần can
thiệp gì cả.
ở Việt Nam, đã có một số công trình nghiên cứu về UTGT nhng về kết

quả điều trị phẫu thuật đơn thuần vẫn cha có một công trình nào nghiên cứu


2
một cách đầy đủ, phân tích kết quả dựa trên những bệnh nhân có khám lại
theo định kỳ hoặc mới theo dõi một số ít bệnh nhân trong thời gian ngắn. Nh
vậy sẽ khó có đợc một cách nhìn nhận đúng đắn về thực trạng bệnh nhân sau
điều trị. Do đó chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm hai mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học của UTGT nguyên
phát tại bệnh viện K từ tháng 01/1995 - 12/2004.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật và tìm hiểu một số yếu tố tiên
lợng của UTGT.


3

Chơng 1
Tổng quan
1.1. Đặc điểm phôi thai học, giải phẫu, mô học và sinh lý
học của tuyến giáp

1.1.1. Phôi thai học [14, 15, 54].
Tuyến giáp xuất phát từ dây vị tràng nguyên thủy (ống nguyên nội
bì) và đợc tạo nên bởi ba mầm.
- Mầm giữa: ở ngang mức cung mang thứ 2, trông nh một thùy
cong (đờng giáp lỡi). Phần trên tạo nên lỗ tịt, phần giữa biến mất, phần d ới
tồn tại để tạo nên thuỳ giáp và tháp giáp. Thờng dây giáp lỡi biến mất khi
phôi thai hai tháng tuổi. Phần tạo nên tháp giáp tồn tại, dính vào bờ trên
của eo giáp. Có trờng hợp còn phần trên ở trong nền lỡi, ở trên hoặc dới xơng móng, có khi ở trong lồng ngực. Trong các trờng hợp này sẽ tạo ra
tuyến giáp trạng phụ mà ta thờng gọi là tuyến giáp lạc chỗ. Sự lạc chỗ có

thể là một tổ chức tuyến giáp hoàn chỉnh hoặc không điển hình. Sự hiện
diện của một khúc tuyến giáp có thể đi đôi với sự có mặt của một tuyến
giáp bình thờng, có thể là đại diện của một cấu trúc tuyến giáp đơn độc.
Tháp giáp hay tuyến giáp lạc chỗ vẫn có thể là điểm xuất phát của một tổn
thơng ác tính.
- Hai mầm bên: Đợc sinh ra từ túi mang thứ 4, các túi mang này sẽ
sinh ra các tuyến cận giáp trên, còn tuyến cận giáp dới xuất phát từ túi
mang nội bì thứ 3.


4

1.1.2. Giải phẫu [15,37].
* Hình thể ngoài.
Tuyến giáp ôm quanh gần hết khí quản, nằm ở giữa phía tr ớc dới
của cổ. Gồm hai thùy bên nối với nhau bởi eo giáp, đôi khi có tháp giáp
tách từ bờ trên của ep giáp.
- Thùy bên: Hình tháp tam giác, có ba mặt. Mặt tr ớc ngoài liên quan
với cân cơ vùng dới móng. Mặt sau liên quan với mạch, thần kinh và tuyến
cận giáp. Mặt trong liên quan với khí quản, thực quản (ở phía sau), với dây
thần kinh quạt quặt ngợc mà chủ yếu là dây quặt ngợc trái. Do những liên
quan này khi bị chèn ép do khối u sẽ gây khó thở, khàn tiếng, nuốt v ớng.
- Eo giáp: Dính vào vòng sụn khí quản 2-3 nên nó di chuyển theo
thanh khí quản ta nuốt. Đây là một đặc điểm giúp ta phân biệt khối u của
tuyến giáp với các khối u khác ở cổ.
* Mạch máu:
+ Động mạch: Tuyến giáp đợc cấp máu bởi ĐM giáp
trên và ĐM giáp dới.
- Động mạch giáp trên: Tách từ ĐM cảnh ngoài, đến cực trên của
mỗi thuỳ giáp chia 3 nhánh vào mặt trớc ngoài, mặt trong, mặt sau. ĐM

giáp trên cấp máu chủ yếu cho tuyến giáp.
- Động mạch giáp dới: Tách từ ĐM dới đòn tới thùy giáp chia ra các
nhánh cho phần dới của tuyến giáp và tuyến cận giáp.
+ Tĩnh mạch: Các TM của tuyến giáp tạo nên một đám rối ở mặt tr ớc ngoài mỗi thùy (giữa vỏ và bao giáp). Từ đây xuất phát các TM giáp
trên và TM giáp giữa đổ vào TM cảnh trong.


5

Hình 1.1: Hình ảnh giải phẫu của tuyến giáp
* Hệ thống bạch huyết [6, 15, 37, 54]:
Bắt nguồn từ các mao mạch bạch huyết vây quanh các nang tuyến,
từ đây tân dịch đợc đổ vào hệ thống bạch huyết dới vỏ và tạo nên các ống
góp, từ các ống góp bạch huyết đợc đổ về hai vùng hạch:
- Các hạch trớc về bên tĩnh mạch cảnh trong.
- Chuỗi quặt ngợc, chặng đầu của hạch trung thất trên và trớc.
Vì vậy trong UTGT hay gặp di hạch cảnh, cần quan tâm tới hạch
trung thất trớc khá phổ biến. Cần chú ý:
- Sự nối liền chặt chẽ với nhau của mỗi chuỗi hạch cổ: Hạch cổ
ngang, nhóm hạch gai, nhóm hạch cảnh tạo nên tam giác cổ của Rouviere.
Do sự nối này, UTGT có thể di căn cả hạch nhóm gai.
- Giữa đám rối bạch huyết trong niêm mạc khí quản và bạch huyết
của tuyến giáp hình nh có sự thông thơng trực tiếp với nhau. Điều này giải
thích những trờng hợp UTGT có di căn sớm vào hạch trớc khí quản (tơng
đơng với eo giáp).


6

b

a

c
Hình 1.2: Các chuỗi hạch chính ở cổ
a- Chuỗi hạch nhóm cảnh
b - Chuỗi hạch dọc theo dây thần kinh XI
c - Chuỗi hạch cổ ngang
1.1.3. Mô học [14,19]
* Đại thể:
Tuyến giáp đợc bọc ngoài bởi vỏ xơ nối tiếp vói cân cổ, từ vỏ xơ có
các vách liên kết đi vào trong nhu mô tuyến chia nhu mô thành các thuỳ,
trong các vách liên kết có nhiều mạch máu, mạch bạch huyết, dây thần
kinh.
Nhu mô tuyến giáp đợc tạo thành bởi những nang tuyến, trong lòng
nang chứa chất keo đặc biệt và một lới mao mạch vây quanh các nang tuyến.
* Cấu tạo vi thể:
+ Các nang tuyến:
Thành các nang là lớp tế bào biểu mô lót có hình thể khối vuông,
trụ, dẹt tuỳ thuộc vào trạng thái hoạt động của tế bào và lớp tế bào này tạo
ra một khoảng rỗng ở giữa chứa chất keo có bản chất là glycoprotein
(thyroglobulin).


7
Thực chất khi ta nói đến ung th tuyến giáp là ta nói tới ung th của
lớp tế bào biểu mô của thành các nang tuyến.
Các tế bào cận nang (tế bào C): Nằm rải rác hay họp thành đám, xen
vào giữa tế bào nang và màng đáy. Các tế bào C tiết ra Calcitoin, chúng là
nguồn gốc gây ra ung th tuyến giáp thể tuỷ.
* Mao mạch:

Những mao mạch máu nằm trong mô liên kết xen giữa các túi tuyến
và có quan hệ mật thiết với các túi tuyến.
1.1.4. Sinh lý học
Tế bào nang tuyến bài tiết hai hormon: Thyroxin (T4) và
Triiodothyronine (T3), hai hormon này có nhiều chức năng quan trọng đối với
đời sống con ngời. Nó làm cơ thể phát triển thông qua việc làm sụn liên
hợp chuyển thành xơng, thúc đẩy sự trởng thành, phát triển não trong thời
kỳ bào thai và trong những năm đầu sau khi sinh. Làm cơ quan sinh dục
phát triển (khi cơ thể cha trởng thành), cơ quan sinh dục hoạt động (khi cơ
thể trởng thành).
Thyroxin tham gia vào quá trình chuyển hoá vật chất của cơ thể,
điều hoà thần kinh giao cảm, phó giao cảm, điều hoà thân nhiệt và có ảnh
hởng tới nhịp đập của tim.
Điều hoà bài tiết hormon tuyến giáp bởi nồng độ TSH của tuyến
yên. TSH kích thích tuyến giáp bài tiết T 3, T4 do vậy nếu TSH tăng thì T3, T4
sẽ bài tiết nhiều .
Ngoài ra, các tế bào cận nang tiết ra calcitonin là hormon tham gia
trong chuyển hoá canxi.
1.2. Dịch tễ học và nguyên nhân

1.2.1. Dịch tễ học:
- Ung th tuyến giáp chiếm khoảng 1% các loại ung th, tỉ lệ này cao hơn
ở các nớc có bệnh bớu giáp địa phơng. Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở nam là
3/100.000/năm, ở nữ cao hơn từ 2-3 lần, tỷ lệ này ít có sự khác biệt giữa các


8
vùng khác nhau trên thế giới, tuy nhiên ở một vài cộng đồng dân c thì tỷ lệ
này cao hơn (gồm phụ nữ ở quần đảo Pacific Polynesia, dân ở Philippin di c
đến Hawaii và Hoa Kỳ) [7].

- UTGT gặp ở mọi lứa tuổi với hai đỉnh cao là 7-20 tuổi và 40-65 tuổi,
với tỷ lệ nam / nữ là 1/2 [7].
- ở Mỹ, ớc tính có khoảng 18.400 trờng hợp mới mắc và 1.200 trờng
hợp tử vong trong năm 2000 (Greenlee và CS, 2000) [52].
- ở Việt Nam con số ớc tính năm 2000, tỉ lệ mắc UTGT là 0,9% ở nam
và 2,5% ở nữ [2].
- Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi của UTGT tính trên 100.000 dân ở một số
nớc, vùng trên thế giới nh sau [2, 26, 43].


9
Bảng 1.1: Tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi của một số nớc, vùng trên thế giới.
STT
1
2
3
4
5
6
7
8
9

10

Tên nớc, vùng
Việt Nam, Hà Nội
Nhật Bản, Hiroshima
Nhật Bản, Nagasaki
Thái Lan, Chiang Mai

Trung Quốc, Quảng Đông
Thuỵ sỹ, Geneva
Pháp, Polynesia
Canada
Mỹ, California
Mỹ, SEER: Da trắng
Da đen
Mỹ, Hawaii: Da trắng

Năm
1991 - 1995
1986 - 1990
1988 - 1992
1988 - 1992
1988 - 1992
1988 - 1992
1988 - 1992
1988 - 1992
1988 - 1992
1988 - 1992
1988 - 1992

Nam
1,2
2,9
1,4
1,1
0,1
1,0
2,9

1,8
1,4
2,5
1,4
3,3

Nữ
2,8
9,4
6,7
2,5
0,5
4,4
15,9
4,9
5,9
6,4
3,3
7,6

1.2.2. Nguyên nhân
ở hầu hết các trờng hợp UTGT không tìm đợc nguyên nhân bệnh sinh,
tuy nhiên ngời ta thấy có một số yếu tố nguy cơ liên quan tới bệnh.
- Yếu tố đợc đề cập nhiều nhất là ở những bệnh nhân có tiền sử chiếu
tia phóng xạ để điều trị các bệnh vùng đầu, cổ, đặc biệt lúc còn nhỏ có nguy
cơ phát triển nhân giáp (khoảng 25% các trờng hợp) và 25% trong số này là
ung th giáp [7,33].
- Bệnh nhân sống ở gần biển, nơi có đủ iod trong thực phẩm, khi có u
đơn nhân giáp trạng dễ bị ung th hơn so với những nơi thiếu iod [7,51].
- Gặp nhiều ở bệnh nhân có u đơn nhân hoặc u đa nhân giáp trạng.

- Khoảng 20-50% bệnh nhân bị UTGT thể tuỷ có thể là do yếu tố di
truyền và do một loại gen bất thờng gây ra [74].
- Sau vụ thả bom nguyên tử ở Hiroshima, Nagasaki (Nhật Bản) và sự cố nhà
máy điện nguyên tử Chernobyl (Ukraine) thấy có sự gia tăng UTGT [7, 51, 52].
- Các yếu tố khác nh kích thích TSH kéo dài, tiền sử bệnh Basedow khi
phát triển khối u giáp dễ nghi ngờ ung th, nhng ảnh hởng của yếu tố này còn
cha đợc sáng tỏ [33].


10
+ Những tiến bộ y học gần đây cho phép con ngời có những hiểu biết
sâu hơn về cơ chế sinh học phân tử của ung th. Trong cơ thể có hai loại gen có
liên quan đến ung th là gen tiền ung th và gen ức chế ung th. Thông thờng, gen
tiền ung th có tác dụng kích thích sự tăng sinh tế bào và gen ức chế ung th có
tác dụng kìm hãm. ở cơ thể bình thờng, có một sự cân bằng giữa hai loại gen
đó. Ung th xảy ra khi sự đột biến ở hai loại gen này đợc nhân lên và tích luỹ
lại. Sự đột biến xảy ra ở gen tiền ung th sẽ chuyển chúng thành các gen ung
th có khả năng làm tăng sinh tế bào không ngừng và nếu đột biến xảy ra ở gen
ức chế ung th sẽ làm mất khả năng kìm hãm sự tăng sinh tế bào của nó, hậu
quả cũng làm cho tế bào tăng sinh một cách hỗn loạn. Tuy nhiên, không phải
tất cả mọi đột biến ở hai loại gen nói trên đều có thể đợc nhân lên vì cơ thể cơ
thể còn có một loại gen thứ 3 đó là gen "canh gác" những gen này có vai trò
sửa chữa những sai sót của chuỗi DNA xảy ra trong quá trình nhân đôi hoặc
do các yếu tố bên ngoài nh tia xạ, hoá chất gây ung th Nhờ có các gen sửa
chữa mà các đột biến là không thể có, mặc dù trong cơ thể có vô vàn lần nhân
đôi của DNA và những sai sót rất có thể xảy ra, trừ khi sự đột biến lại xảy ra
chính tại các gen có vai trò sửa chữa này.
Sự đột biến gen hay gặp nhất ở các loại ung th là gen p53, còn trong
UTGT ngời ta đã thấy sự xuất hiện của gen tiền ung th RET nằm trên NST số
10 trong ung th thể nhú và thể tuỷ, gen RAS trong ung th thể nang. Nhng hiện

nay chức năng của các gen này còn ít đợc biết, đang tiếp tục nghiên cứu. Việc
nghiên cứu các bất thờng phân tử gây ra UTGT có một tầm quan trọng trong
lâm sàng vì sự nhận định những yếu tố tăng trởng có liên quan đến sự tăng
sinh của khối u, có thể sử dụng làm nền tảng cho các biện pháp điều trị mới
[7, 33, 39, 74].
1.3. sự phát triển của UTGT

- UTGT có tốc độ phát triển rất chậm với thời gian nhân đôi trên 1 năm,
tiến triển tự nhiên trong nhiều thập kỷ. Phân tích tỉ lệ sống toàn bộ không có
di căn xa ban đầu thấp hơn có ý nghĩa so với tỷ lệ của dân số nhóm chứng,
điều đó chứng tỏ rằng bệnh nhân có thể chết do UTGT [71,74].
- UTGT phát triển tại chỗ, xâm lấn vỏ bao tuyến giáp và các cấu trúc
xung quanh nh thực quản, khí quản, thanh quản, xâm nhiễm da [7, 37, 41].


11
- Di căn: UTGT có nhiều loại mô học khác nhau, với mỗi loại thờng có
vị trí di căn khác nhau.
+ Ung th thể nhú thờng di căn hạch vùng, có thể di căn sớm ngay cả khi
còn nhỏ, khoảng 40% có di căn hạch vùng ở thời điểm chẩn đoán. Di căn xa
theo đờng máu chiếm khoảng 10% và có từ 1-2% di căn xa ở thời điểm chẩn
đoán [33, 39, 41, 52].
+ Ung th thể nang ít di căn hạch cổ, thờng di căn xa theo đờng máu tới
phổi, xơng. Theo y văn, di căn hạch gặp 5-20% và di căn xa 2-5% ở thời điểm
chẩn đoán [7,41].
+ Ung th thể tuỷ di căn theo cả hai đờng mạch máu và bạch huyết.
+ Ung th thể không biệt hoá là loại u ác tính nhất, xâm lấn tại chỗ
nhanh, bệnh nhân thờng chết sau một thời gian ngắn.
- Tái phát tại chỗ: Nguyên nhân của tái phát tại chỗ là sự hoạt động trở
lại của tế bào u ban đầu do điều trị không loại bỏ đợc hoàn toàn.

1.4. đặc điểm bệnh học

1.4.1. Lâm sàng
* Triệu chứng cơ năng:
- Trong giai đoạn đầu, triệu chứng cơ năng thờng nghèo nàn, ít có giá
trị. Đa số bệnh nhân đến khám vì xuất hiện khối u giáp. Điều quan trọng cần
ghi nhận hoàn cảnh, thời gian phát hiện, sự thay đổi mật độ và thể tích u.
+ U lớn nhanh gợi ý ung th (đặc biệt u gần đáy tuyến) nhng lu ý những
u tuyến và nang cũng có thể to nhanh.
+ Trờng hợp xuất huyết trong u thờng gây đau cấp tính và to nhanh.
+ ở thể giả viêm của UTGT, tuyến giáp to toàn bộ, đau, sốt.
- Giai đoạn muộn hoặc khối u lớn xâm lấn thờng có biểu hiện nuốt vớng, khó thở, khàn tiếng. Hoặc ung th thể không biệt hoá phát triển nhanh, u
to dính với mô xung quanh, xâm lấn khí quản gây nghẹt thở.
* Triệu chứng thực thể:
- U có thể biểu hiện một hay nhiều nhân với đặc điểm u cứng, bờ rõ, bề
mặt nhẵn hay gồ ghề, di động theo nhịp nuốt.


12
- U có thể ở một thuỳ, eo hoặc cả hai thuỳ.
- Khi u lớn thờng có biểu hiện: Khối u cứng, cố định, đỏ da, sùi loét
hoặc chảy máu.
- Hạch cổ: Đa số hạch cùng bên (có thể hạch cổ đối bên hoặc hai bên).
Hạch dãy cảnh, thợng đòn, dới hàm, dới cằm, hạch gai. Với đặc điểm
hạch rắn, di động, không đau .
- Một số trờng hợp có hạch trớc khi tìm thấy u nguyên phát. ở ngời trẻ,
hạch cổ xuất hiện gợi ý UTGT ngay cả khi không sờ thấy u tuyến giáp, nhng
thực ra bệnh có thể đã có nhiều năm.
- Một số bệnh nhân đến vì một di căn xa, qua thăm khám mới phát hiện
đợc u giáp.

1.4.2. Cận lâm sàng
* Tế bào học:
Là phơng pháp có giá trị cao trong chẩn đoán, độ chính xác khoảng 9095%, ít hơn 5% cho kết quả âm tính giả. Đặc biệt nếu tìm thấy tế bào giáp
trạng ở thạch thì chắc chắn là UTGT [7].
* Siêu âm tuyến giáp: Là một xét nghiệm cần thiết, giúp:
Phân biệt u đặc với u nang. Đánh giá chính xác kích thớc u, giới hạn
nhân, đơn nhân hay đa nhân. Phát hiện đợc những u nhỏ mà lâm sàng không
phát hiện đợc. Siêu âm hớng dẫn việc chọn hút tế bào chính xác hơn, đặc biệt
là u nhỏ [33,34].
* Chụp X - quang, cắt lớp vi tính và cộng hởng từ:
- Chụp t thế cổ thẳng - nghiêng thông thờng xem khối u có chèn ép vào
khí quản, thực quản có bị đẩy hoặc xâm lấn không.
- Chụp X - quang phổi, xơng tìm tổn thơng thứ phát
- Chụp cắt lớp vi tính và cộng hởng từ: Có thể đánh giá chính xác hơn vị
trí của u nguyên phát cũng nh mức độ xâm lấn của u nhng không có khả năng
phân biệt u lành và u ác.
* Xạ hình tuyến giáp và xạ hình toàn thân:


13
- Thờng dùng I131
- Phần lớn UTGT không bắt I131 và biểu hiện bằng nhân lạnh. Tuy nhiên
phần lớn nhân lạnh là u lành nang tuyến vì thế xét nghiệm này có ít giá trị
chẩn đoán và hay bỏ sót những u nhỏ.
- Xạ hình toàn thân với I131 rất có ích trong việc phát hiện di căn xa.
* Chẩn đoán sinh học:
Định lợng Calcitonin, CEA trong máu đối với bệnh nhân ung th thể tuỷ để
biết bệnh còn sót lại, tái phát hay di căn khi cha có biểu hiện lâm sàng và dùng
xét nghiệm này để tầm soát những thành viên trong gia đình. Định lợng
Thyroglobulin trong máu thờng không phân biệt đợc u lành hay ác tính.

* Các xét nghiệm chức năng khác thờng không có giá trị chẩn đoán:
1.4.3. Chẩn đoán
Để chẩn đoán UTGT cần phải kết hợp nhiều phơng pháp: Hỏi kĩ tiền sử
bản thân và tiền sử gia đình, đồng thời với việc khám lâm sàng một cách cẩn
thận, phối hợp với các phơng pháp cận lâm sàng nh tế bào học, siêu âm tuyến
giáp, xạ hình tuyến giáp và xạ hình toàn thân bằng I 131, để có thể chẩn đoán
chính xác và có thái độ xử trí thích hợp ngay từ điều trị lần đầu.
1.4.4. Giai đoạn bệnh
* Xếp loại TNM (UICC - 2002) [42]
- T: Khối u nguyên phát
- Tx: Không đánh giá đợc u nguyên phát
- To: Không có u nguyên phát
- T1: U có đờng kính lớn nhất 1cm, còn giới hạn ở tuyến giáp
- T2: U có đờng kính lớn nhất trong khoảng 1-4cm, còn giới hạn ở tuyến
giáp .
+ T3: U có đờng kính lớn nhất < 4cm, còn giới hạn ở tuyến giáp
+ T4: U có kích thớc bất kỳ nhng xâm lấn vỏ bao tuyến giáp
Ghi chú:


14
Từ T1 đến T4 có thể phân chia nhỏ hơn
a: U đơn độc
b: U đa ổ (lấy u có đờng kính lớn nhất để đánh giá T)
- N: Hạch vùng:
+ Nx: Không đánh giá đợc hạch vùng
+ No: Không di căn hạch vùng
+ N1: Di căn hạch vùng
N1a: Di căn hạch cổ cùng bên
N1b: Di căn hạch cổ hai bên hoặc hạch cổ đờng giữa hoặc hạch

cổ đối bên hoặc hạch trung thất.
M: Di căn xa
+ Mx: Không xác định đợc di căn xa
+ Mo: Không có di căn xa
+ M1: Di căn xa
* Xếp giai đoạn theo mô bệnh học và tuổi bệnh nhân
Thể nhú hoặc nang bệnh nhân < 45 tuổi
Giai đoạn I:

Bất kỳ T,

bất kỳ N,

M0

Giai đoạn II:

Bất kỳ T,

bất kỳ N,

M1

Thể nhú hoặc nang bệnh nhân > 45 tuổi
Giai đoạn I:

T1

N0

M0

II

T2

N0

M0

III

T3

N0

M0

T1, T2, T3,

N1a

M0

T4a

N0

M0

T4a
T1, T2, T3, T4a

N1a
N1b

M0
M0

IVA

IVB

T4b

Bất kỳ N

M0


15
IVC

Bất kỳ T

Bất kỳ N

M1

Giai đoạn I

T1

N0

M0

II

T2

N0

M0

III

T3

N0

M0

T1, T2, T3, T1a,

N1a

M0

T4a

N0

M0

T4a

N1a

M0

T1, T2, T3, T4a,

N1b

M0

Thể tuỷ

IVA

IVB
IVC

T4b
Bất kỳ T

Bất kỳ N
Bất kỳ

N

M0
M1

Thể không biệt hoá
Tất cả thể không biệt hoá coi là giai đoạn IV.
1.5. Phân loại mô học và yếu tố tiên lợng

1.5.1. Phân loại mô học
UTGT có nhiều loại mô học khác nhau, chúng xuất phát từ hai loại tế
bào nang, cận nang và tổ chức liên kết, tế bào miễn dịch. Với mỗi loại cấu trúc
mô học, gặp với tỉ lệ rất khác nhau diễn biến khác nhau và đợc phân ra nh sau
[7, 33, 54, 60]
- Ung th thể nhú: Chiếm tỉ lệ 80%, thờng là đa ổ (khoảng 60-85% ở hai
thuỳ).
- Ung th thể nang: Chiếm khoảng 14%
- Ung th thể tuỷ: Chiếm khoảng 4% (1-5%)
- Ung th thể không biệt hoá: khoảng 2%
- Ung th thể nhú - nang đợc xếp vào loại ung th thể nhú và ung th tế bào
Hurthle xếp vào ung th thể nang vì chúng có diễn biến bệnh, tiên lợng giống
nhau.


16
- Các loại ung th khác nhau ung th tổ chức liên kết (Sarcom), lympho,
ung th do di căn từ cơ quan khác tới chiếm tỉ lệ thấp.
Hiện nay phân loại mô bệnh học gồm bốn loại chính đợc hầu hết các tác giả
và đặc biệt là UICC và AJCC sử dụng trong thực hành lâm sàng và nghiên cứu
[23, 33].

- Ung th thể nhú và nhú nang
- Ung th thể nang
- Ung th thể tuỷ
- Ung th thể không biệt hoá


17

1.5.2. Yếu tố tiên lợng
Phần lớn UTGT đợc coi là bệnh mạn tính [7], nhiều ngời bị UTGT vẫn
có thể sống 15-20 năm, vì vậy có ngời nói một cách hài hớc rằng: "Nếu chẳng
may tôi phải bị một loại ung th nào đó thì tôi sẽ chọn bị UTGT", [10]. Điều đó
nói lên tiên lợng của UTGT là tốt nếu đợc chẩn đoán sớm. Sự mạn tính và xuất
độ thấp khiến khó đánh giá các phơng pháp điều trị cũng nh yếu tố tiên lợng
[7, 74].
- Trên thế giới có rất nhiều tác giả ở các trung tâm nghiên cứu ung th đã
đa ra các yếu tố tiên lợng khác nhau. Các yếu tố tiên lợng đợc nhận định bằng
sự phân tích từng yếu tố, các yếu tố này có mối liên hệ chặt chẽ với nhau.
Những phân tích đa yếu tố có thể thiết lập nên giá trị tiên lợng độc lập của
từng yếu tố [29, 32, 40, 67, 74].
- Phân tích đa yếu tố tiên lợng
+ Ung th thể nhú và nang: Tuổi là yếu tố quan trọng nhất, tiên lợng xấu
tăng lên theo tuổi, rõ nhất khi > 45 tuổi. Đối với nhóm tuổi và 45 tỉ lệ tử
vong tơng ứng là 30% và 2% [73]. ở ngời già, khả năng tái phát cao hơn,
khoảng thời gian giữa điều trị ban đầu và tái phát là ngắn hơn. Cũng vậy, thời
gian từ khi tái phát đến khi tử vong ngắn hơn, di căn xa và tái phát vùng cổ
hay gặp hơn ở ngời lớn tuổi. Tiên lợng tốt hơn ở trẻ em [72, 74].
+ Mô bệnh học là một trong những yếu tố tiên lợng chính. Ung th thể
nhú, thể nang có tiên lợng rất tốt. Theo Hundahl (1998) tỉ lệ sống thêm 10
năm là 93% với ung th thể nhú, 85% với ung th thể nang, 80% với ung th thể

tuỷ và ung th thể không biệt hoá sống thêm 5 năm là 5%, thời gian sống thêm
trung bình 3-7 tháng [52,60]
+ Sự lan tràn: Xâm lấn hạch nói chung không ảnh hởng tới yếu tố tiên
lợng, sự lan tràn ngoài vỏ trong ung th thể nhú và xâm lấn mạch máu trong
ung th thể nang có ý nghĩa tiên lợng xấu, một ung th thể nhú có kích thớc nhỏ
vẫn có thể vợt qua vỏ tuyến giáp và xâm lấn tổ chức lân cận. Sự xâm lấn vỏ
bao, mạch máu, thần kinh quặt ngợc, có tỷ lệ tái phát, di căn xa và chết cao
hơn có ý nghĩa [72,74].


18
+ Kích thớc u: Tỉ lệ chết do ung th tăng theo kích thớc của khối u, u
kích thớc nhỏ dới 1-2cm tiên lợng rất tốt. Theo moosa và Mazzaferri (1997) tỉ
lệ chết là 0% với u < 1cm [52,74]. Theo Yamashita, kích thớc u đặc biệt quan
trọng với ung th thể nhú, tỉ lệ sống thêm 10 năm giảm dần theo kích thớc u
[69]
+ Giai đoạn bệnh: Đối với ung th tuyến giáp thể nhú và thể nang. Hiệp
hội quốc tế chống ung th chia thành 2 nhóm: Nhóm có nguy cơ thấp hay
nhóm tiên lợng thuận lợi (gồm giai đoạn I và II) và nhóm có nguy cơ cao hay
nhóm tiên lợng không thuận lợi (gồm giai đoạn III và IV) [29,39]
+ Một số yếu tố khác cũng đợc đề cập nh: Giới tính, sự hoàn thiện của
phẫu thuật, điều trị bổ sung sau phẫu thuật. Các yếu tố này có liên quan tới tỉ
lệ tái phát hơn là tỉ lệ sống.
1.6. Điều trị ung th giáp trạng

Ngày nay các tác giả đồng ý rằng phẫu thuật là phơng pháp đợc lựa
chọn đầu tiên cho UTGT, mặc dù mức độ rộng của phẫu thuật thì có thay đổi
và còn bàn cãi. Liệu pháp nội tiết dựa trên cơ sở sinh lý bệnh, cũng nh việc
dùng đồng vị phóng xạ, hay xạ ngoài đợc chỉ định cho loại ung th biệt hoá.
Điều trị bằng hoá chất thờng không mang lại hiệu quả [60,72].

1.6.1. Điều trị phẫu thuật
* Lịch sử [20,51,59,72]:
Trong lịch sử điều trị UTGT bằng phẫu thuật, Galen (160-200 trớc công
nguyên) đã mổ các trờng hợp u tuyến giáp và ghi nhận có biến chứng liệt dây
thần kinh quặt ngợc. Albucais (950 trớc công nguyên) ở ả Rập, là ngời đầu
tiên cắt tuyến giáp thành công, tuy nhiên sự thành công này chỉ xảy ra trong
muôn một vì hầu hết các bệnh nhân này chắc chắn sẽ bị tử vong vì xuất huyết
và nhiễm trùng.
Năm 1791 Deasault bắt đầu thực hiện cắt tuyến giáp, đến năm 1870 báo
cáo 70 trờng hợp với tỉ lệ tử vong 41%. Cũng vì phẫu thuật tuyến giáp quá
nguy hiểm, đến nỗi năm 1850 Viện Hàn Lâm y học Pháp đã cấm mổ tuyến
giáp. Năm 1886 Samuel, một phẫu thuật viên ở Philadelphia đã cho rằng
không thể nào có thể cắt bỏ tuyến giáp trong khi nó đang ở tình trạng nở lớn.


19
Nếu phẫu thuật viên nào thực hiện cuộc mổ này, bệnh nhân sẽ bị nhiều biến
chứng, mà trầm trọng nhất là chảy máu và dẫn đến tử vong.
Năm 1877 Billroth ở Vienna đã thực hiện cắt tuyến giáp, tỉ lệ tử vong
giảm xuống còn 8% nhờ các tiến bộ về gây mê, phơng pháp vô trùng và kĩ
thuật cầm máu đợc áp dụng. Ông cũng nêu ra các biến chứng liệt dây thần
kinh hồi quy thanh quản và tổn thơng tuyến cận giáp
Tuy nhiên nổi bật hơn là Theo der Kocher, giáo s về phẫu thuật ở Berne
(Thuỵ Sĩ) là ngời tiên phong trong phẫu thuật tuyến giáp. Năm 1887 ông đã
hoàn chỉnh kỹ thuật mổ tuyến giáp bằng việc đa ra nguyên tắc mổ tỉ mỉ, bảo tồn
dây thần kinh quặt ngợc, tuyến cận giáp và xác định rằng cắt tuyến giáp toàn bộ
sẽ gây ra suy giáp. Để tránh biến chứng này, ông khuyên nên cắt tuyến giáp gần
toàn bọ. Cho đến năm 1917 ông đã thực hiện đợc khoảng hơn 4000 trờng hợp
với tỉ lệ tử vong và biến chứng thấp. Với những đóng góp quý giá này, Kocher
đã xứng đáng nhận giải thởng Nobel vào năm 1909.

ở Hoa Kỳ, Halsted đã phát triển kỹ thuật cắt giáp của mình sau nhiều
cơ hội tiếp xúc với Kocher.


20

* Các phơng pháp phẫu thuật và chỉ định:
+ Các phơng pháp: Có nhiều phơng pháp phẫu thuật khác nhau tuỳ
thuộc vào loại mô bệnh học, vị trí u, kích thớc u, số lợng u, tuổi và tình trạng
di căn, cũng nh nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao (tuổi > 45, kích thớc u >
4cm, vỏ bao bị xâm lấn, nhiều ổ, mô bệnh học thể tuỷ) và nhóm nguy cơ thấp
(tuổi < 45, kích thớc u < 1cm, cha xâm lấn vỏ bao, một ổ, mô bệnh học thể
nhú, thể nang).
- Lấy u tuyến giáp đơn thuần: Không đợc áp dụng vì thờng không lấy
đủ rìa mô lành xung quanh.
- Cắt thùy giáp có u: Đây là phẫu thuật tối thiểu trong ung th tuyến
giáp, đợc áp dụng với u có kích thớc nhỏ.
- Cắt tuyến giáp gần toàn bộ
- Cắt tuyến giáp toàn bộ
Kết quả sống thêm giữa các phơng pháp phẫu thuật có thể là giống
nhau, sự khác nhau là tỉ lệ tái phát tại chỗ, biến chứng của phẫu thuật và sự
thuận lợi cho việc theo dõi tái phát , di căn xa [53].
* Chỉ định:
- Ung th thể nhú [7, 33, 51, 60]:
+ Cắt thùy giáp đợc áp dụng khi u nhỏ khoảng 1 cm, bệnh nhân có nguy
cơ thấp. Có thể cắt tuyến giáp gần toàn bộ và vét hạch cổ chọn lọc.
+ Cắt tuyến giáp toàn bộ hiện nay đợc ủng hộ vì loại ung th này tìm
thấy ở cả hai thuỳ từ 60-86% và 5-10% tái phát xảy ra ở thuỳ giáp đối bên khi
phẫu thuật cắt một thùy giáp. Hơn nữa phơng pháp này tạo thuận lợi cho việc
điều trị bổ trợ bằng I131 theo dõi sau điều trị bằng định lợng Thyroglobulin.

Nghiên cứu ở Mayo Clinic với 1685 bệnh nhân, tỉ lệ tái phát sau cắt thùy giáp
là 22% so với 8% đợc cắt tuyến giáp toàn bộ, nhng không khác nhau về tỉ lệ
sống thêm.
- Ung th thể nang: Trong trờng hợp này nên tiến hành cắt tuyến giáp
toàn bộ, không phải vì bị ung th xâm lấn mà tạo ra sự suy giáp tạm thời để bất
kỳ tế bào ung th nào còn sót lại trong cơ thể sẽ dễ dàng bị tiêu diệt bởi I131 [7].


21
- Ung th thể tuỷ: Với loại ung th này, tỉ lệ xâm lấn hai bên cao và thờng
có di căn hạch vùng từ giai đoạn sớm. Do đó phơng pháp điều trị là cắt tuyến
giáp toàn bộ và vét hạch cổ [7].
- Ung th tế bào Hurthle: Tỉ lệ ung th ở hai thuỳ cao khoảng 10% và tái
phát tới 50% các trờng hợp, do đó nên cắt bỏ tuyến giáp toàn bộ [7].
- Ung th thể không biệt hoá: Phẫu thuật chỉ định cho những u nhỏ, còn
khả năng phẫu thuật. Tuy nhiên hầu hết loại này đều không còn khả năng phẫu
thuật ở thời điểm chẩn đoán, có chăng chỉ là mở khí quản để duy trì đờng thở.
1.6.2. Điều trị nội tiết
Curling (1850) miêu tả hiện tợng suy giáp, Reverdin (1882) gây hội
chứng nhợc giáp thực nghiệm bằng cách cắt tuyến giáp toàn bộ, hội chứng này
đợc điều trị thành công bằng tinh chất tuyến giáp năm 1890. Năm 1914
Kendall cô lập đợc hormon tuyến giáp (Thyroxine) đợc tổng hợp đầu tiên bởi
Harrington và Barger năm 1927 [51,59].
Qua nhiều năm nghiên cứu đã chứng minh UTGT thể biệt hoá (nhú,
nang) đáp ứng tốt với điều trị hormon: TSH là một hormon của tuyến yên có
tác dụng kích thích sự phát triển của tế bào giáp lành và ác. Dùng hormon T 4
hoặc T3 liều cao (200 àg) để ức chế sự tiết ra TSH của tuyến yên, do đó làm
giảm tỉ lệ tái phát tại chỗ và di căn xa. Crile (1985) đã ghi nhận đây là một phơng pháp điều trị hỗ trợ với mục đích ngăn ngừa tái phát sau mổ, mang lại sự
phục hồi tạm thời, đôi khi là lâu dài khi có các di căn [51, 71, 72].
1.6.3. Điều trị tia xạ

* Đồng vị phóng xạ I131 [60, 72, 74]
- Việc điều trị I131 nhằm mục đích:
+ Tiêu diệt phần mô giáp còn sót lại sau mổ
+ Bệnh nhân phẫu thuật không triệt căn hoặc tái phát tại chỗ
+ Có di căn xa
+ Không có dấu hiệu tái phát trên lâm sàng mà có Thyroglobulin tăng
sau mổ.


22
- Hầu hết các tác giả đồng ý không nên điều trị I 131 một cách thờng quy
sau mổ mà chỉ dành cho các loại ung th thể biệt hoá (nhú, nang), tuổi cao,
nhiều ổ, có xâm lấn tại chỗ, và đặc biệt có di căn xa. Dùng I 131 làm giảm tỉ lệ
tái phát tại chỗ nhng không kéo dài thời gian sống thêm. Đối với ung th tuyến
giáp có di căn xa (xơng, phổi) đáp ứng tốt với điều trị này, đặc biệt là loại có
bắt iod phóng xạ. Theo Maxon (1990), Sisson (1996): Tỉ lệ sống thêm 5 năm
với di căn xa có bắt iod là 60% so với 30% khối di căn không bắt iod.
- Liều điêu trị từ 100-200 mCi cho các trờng hợp tái phát, di căn xa và
có thể lặp lại nhiều lần. Nếu liều quá 800 mCi có thể gây ra các tai biến nh
suy tuỷ, bệnh bạch cầu. .. Kết quả nghiên cứu của Tubiana và cộng sự (1985)
so sánh giữa 2 phơng pháp có sử dụng I131 và không sử dụng I131 thấy tỉ lệ sống
thêm không bệnh tơng ứng là 80% và 73% sau 5 năm.
* Xạ trị ngoài [37, 52, 74]:
- Xạ trị ngoài trong UTGT là một vấn đề còn nhiều tranh luận, nhất là
với ung th thể biệt hoá. Phơng pháp này ít đợc sử dụng ở đa số các trung tâm
điều trị ung th ở Mỹ. Viện Goustave Roussy (Pháp) là một trong những trung
tâm lớn có nhiều kinh nghiệm trong vấn đề này. Theo nghiên cứu của Tubiana
và Schlumberger (1985) cho thấy có hiệu quả trong việc kiểm soát tại vùng
với UTGT thể biệt hoá. Tỉ lệ tái phát là 43% sau phẫu thuật không triệt để đơn
thuần so với 16% phẫu thuật không triệt để có xạ trị và 19% sau phẫu thuật

triệt để đơn thuần so với 9% kết hợp với xạ trị ngoài.
- Xạ trị ngoài là chỉ định không thể thiếu trong di căn xơng nhng không
phẫu thuật đợc, hoặc di căn cột sống, hoặc nền sọ mà không bắt iod phóng xạ.
Chỉ định cho các trờng hợp phẫu thuật không lấy hết đợc tổ chức ung th, có
nguy cơ tái phát, ung th thể không biệt hoá hoặc phối hợp với I131 để tăng hiệu
quả của iod phóng xạ vì các u lớn khó kiểm soát đơn thuần bằng I 131, hoặc
không thể phẫu thuật đợc [37, 74]. Liều tia thờng từ 50-60 Gy bao gồm vùng
tuyến giáp, hạch cổ và trung thất.
1.6.4. Điều trị hoá chất
Hoá chất ít đợc áp dụng trong điều trị ung th tuyến giáp vì hiệu quả
kém, nhất là loại biệt hoá. Thờng dùng hoá chất kết hợp với xạ trị ngoài trong


23
điều trị ung th thể không biệt hoá. Loại hoá chất hay đợc sử dụng là
Doxorubicin đơn thuần hoặc phối hợp với Cisplatin [33,51].
1.6.5. Điều trị ung th giáp có di căn xa hoặc tái phát [72,74].
Có di căn xa nhng có thể cắt bỏ đợc nên tiến hành cắt tuyến giáp toàn
bộ kết hợp với điều trị hormon và I 131. Hoá chất không có hiệu quả nhiều, chỉ
áp dụng khi mô di căn không bắt xạ. Xạ trị ngoài thờng áp dụng cho di căn xơng. Trờng hợp di căn đơn độc, có thể phẫu thuật cắt bỏ khối u di căn.


24
Thái độ xử trí U tuyến giáp
U giáp trạng
Chọc hút bằng kim nhỏ làm tế bào bọc

Nghi ngờ

Ung Th

Lành tính

Không đủ
bệnh phẩm

Dùng hormon
giáp trạng

Xử trí theo
phác đồ

Tiền sử điều trị bằng
xạ trị, tiếp xúc với
tia phóng xạ, u phát
triển nhanh, tế bào
học gợi ý thể nhú,
nang hoặc tế bào
Hurthle ở bệnh nhân
cao tuổi (>45)

PT sinh thiết
tức thì nếu
(+).
Cắt bỏ tuyến
giáp trạng

Không có tiền
xử tiếp xúc với
phóng xạ hoặc

lâm sàng
không nghi
ngờ

Theo dõi
chặt chẽ
cùng với xét
nghiệm lại
tế bào học

U nhỏ
dần

U không
thay đổi
hoặc to hơn

Tiếp
tục dùng
thuốc

Làm lại tế
bào, điều trị
phẫu thuật
nếu có
chèn ép

Dịch nang

Siêu âm

tuyến giáp

Làm lại tế bào
học với sự hớng
dẫn của siêu âm

Không có
thành phần
đặc

Có tỷ trọng
đặc

Theo dõi
lâm sàng

Chọc hút tế
bào với chỉ
dẫn của siêu
âm


25
Sơ đồ điều trị UTGT

Ung th thể nhú

Thể giải
phẫu
bệnh

T1

Cắt thuỳ hoặc cắt tuyến giáp gần toàn bộ
+ vét hạch cổ chọn lọc

T2,3

Cắt tuyến giáp toàn bộ + Vét hạch cổ +
Điều trị hormon

T4

Có thể mổ đợc: Cắt tuyến giáp toàn bộ +
Vét hạch cổ + Điều trị hormon + I 131

Di căn xa

Cắt tuyến giáp toàn bộ + Điều trị hormon + I 131

Xâm lấn rộng

Cắt tuyến giáp toàn bộ + Điều trị hormon + I 131

Xâm lấn tối thiểu
Có thể mổ đợc

Cắt tuyến giáp toàn bộ
Cắt tuyến giáp toàn bộ + Vét hạch cổ

Không mổ đợc
Có thể mổ đợc

Xạ trị ngoài
Cắt tuyến giáp toàn bộ + Vét hạch cổ

Không mổ đợc

Điều trị hoá chất + Xạ trị ngoài

Ung th thể nang
Ung th thể tuỷ
Ung th thể
không biệt hoá