Đánh giá kết quả điều trị ung thư lưỡi giai đoạn i, II tại bệnh viện k từ năm 2005 2010

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Vào năm 1948 Ackerman lần đầu tiên mô tả về thực trạng của khối u ác
tính thuộc khoang miệng (trong đó có ung thư lưỡi). Khoảng từ cuối năm
1940, đầu năm 1950 việc điều trị ung thư lưỡi bằng xạ trị vẫn được coi là
phương pháp thích hợp nhất. Sau đó với tiến bộ về kỹ thuật phẫu thuật, người
ta coi phẫu thuật là phương pháp điều trị đầu tiên đối với ung thư lưỡi. Ung
thư lưỡi là ung thư thường gặp nhất trong các ung thư vùng khoang miệng
chiếm tỷ lệ 30-40%, bệnh hay gặp ở nam giới trên 50 tuổi, nhưng có thể phát
hiện và chẩn đoán sớm để điều trị có hiệu quả. Ở giai đoạn I, II điều trị bằng
phẫu thuật cắt lưỡi bán phần hoặc trị xạ. Ở nước ta trước đây điều trị ung thư
lưỡi giai đoạn I, II chủ yếu bằng phẫu thuật đơn thuần hoặc phẫu thuật kết
hợp xạ trị. Theo Nguyễn Đức Lợi thời gian sống thêm 5 năm giai đoạn T1 và
T2 là 62,7% và tỷ lệ tái phát tại chỗ là 10,8%[8]. Theo Decroix, tỷ lệ sống
thêm 5 năm với T1 là 80%, T2 là 56% [23]. Theo nghiên cứu của Nguyễn
Đức Lợi [8] tỷ lệ di căn hạch âm thầm là 38,2% (tỷ lệ di căn hạch vi thể với
những trường hợp không sờ thấy hạch trên lâm sàng). Theo nghiên cứu của
Shabbir Athtar [37], tỷ lệ di căn hạch âm thầm ở giai đoạn I là 28%, còn ở
giai đoạn II là 34%. Các nghiên cứu về ung thư lưỡi nói chung đều nhận định
rằng việc tái phát u và hạch sẽ làm khó khăn cho việc điều trị tiếp theo và làm
giảm thời gian sống thêm.
Hiện nay, ở Việt Nam việc điều trị UTL ở giai đoạn I (T1N0M0) còn
nhiều tranh luận, có tác giả chủ trương chỉ cắt rộng u, có tác giả vừa cắt rộng
u vừa vét hạch cổ. Giai đoạn II (T2N0M0), hiện nay phương pháp điều trị
bằng phẫu thuật cắt lưỡi bán phần + vét hạch cổ cùng bên, có hoặc không điều
trị xạ trị sau mổ.


2

Trong thực hành lâm sàng chúng tôi thấy nhiều bệnh nhân ở giai đoạn I
được điều trị theo phác đồ trước đây xuất hiệntái phát tại u và hạch sau một
thời gian ngắn điều trị.
Ở Việt Nam cho đến nay các nghiên cứu về ung thư lưỡi giai đoạn I, II
còn ít các nghiên cứu, đặc biệt là các nghiên cứu kết quả điều trị. Với mong
muốn không ngừng cải thiện kết quả điều trị, chúng tôi tiến hành nghiên cứu
đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị ung thư lưỡi giai đoạn I, II tại bệnh viện
K từ năm 2005 - 2010” nhằm 2 mục tiêu:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phương pháp
điều trị ung thư lưỡi giai đoạn I, II tại bệnh viện K từ năm 2005 - 2010.
2. Đánh giá kết quả điều trị của ung thư lưỡi giai đoạn I, II qua thời
gian sống thêm, tái phát, di căn.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. GIẢI PHẪU VÀ LIÊN QUAN ĐỊNH KHU
Lưỡi là một cơ quan dùng để nếm, nhai, nuốt, nói. Lưỡi nằm trong ổ
miệng gồm có hai mặt (trên và dưới), hai bờ (phải, trái), một đầu nhọn phía
trước và một đáy ở phía sau tương đối cố định [5].
1.1.1. Hình thể ngoài
Mặt trên: ở chỗ nối 2/3 trước và 1/3 sau có một rãnh hình chữ V, đầu
chữ V quay ra sau, ở đó có lỗ tịt. Ở ngay trước rãnh lưỡi có 9 gai đài, ở sau
rãnh mép dưới niêm mạc có nhiều hạch nhân lưỡi.
Mặt dưới: Niêm mạc mỏng và trơn, có một hãm lưỡi ở đường dọc giữa
đi từ lưỡi đến nền miệng. Ở hai bên hãm và đỉnh cực dưới lưỡi có lỗ của ống
Wharton.

Phần lưỡi di động được giới hạn ở phía sau bởi các trụ trước của
Amiđan và vùng V lưỡi, ở phía bên và phía trước bởi sàn miệng mà nó được
tách biệt ra bởi rãnh lưỡi.
Đáy lưỡi: Đáy lưỡi dính vào mặt trên sụn nắp thanh hầu bởi ba nếp gờ,
một nếp giữa và hai nếp bên.
1.1.2. Cấu tạo
Lưỡi gồm có một trụ sợi xương và 17 cơ.
- Trụ sợi xương: gồm có xương móng và hai mảnh sợi
- Cơ: có 17 cơ, chia làm hai loại:


4

+ Loại cơ ở ngay trong lưỡi: cơ lưỡi dọc trên, cơ lưỡi dọc dưới, cơ
ngang lưỡi.
+ Loại cơ đi từ các bộ phận lân cận tới lưỡi: cơ cằm lưỡi, cơ móng lưỡi,
cơ trâm lưỡi, cơ màn hầu lưỡi, cơ hầu lưỡi, cơ hạch nhân lưỡi.

Hình 1.1: Mặt trên lưỡi
(Trích trong Atlas – Giải phẫu người của Frank H. Netter)
1.1.3. Mạch máu
+ Động mạch lưỡi tách từ động mạch cảnh ngoài
- Nhánh bên: nhánh trên móng và động mạch lưng lưỡi
- Nhánh tận: Động mạch dưới lưỡi và động mạch lưỡi sâu


5

+ Tĩnh mạch
- Tĩnh mạch lưỡi sâu: nhỏ bé, đi kèm theo động mạch.

- Tĩnh mạch lưỡi nông: nhận các tĩnh mạch lưng lưỡi tạo cùng với các
tĩnh mạch lưỡi sâu một thân tĩnh mạch đổ vào thân giáp lưỡi mặt [5], [7].
1.1.4. Thần kinh
Thần kinh vận động: Dây hạ thiệt ( dây IX), dây này vận động các cơ
trừ cơ trâm lưỡi do dây IX chi phối.
Thần kinh cảm giác: Gồm dây lưỡi, dây thiệt hầu, dây thanh quản trên.
Đường vị giác: Theo 2 đường.
- Đường của dây lưỡi
- Đường của dây IX ở các hạch Andersch và Ehrensitter đi lại.

Hình 1.2: Mạch máu, thần kinh và thành phần liên quan
(Trích trong Atlas – Giải phẫu người của Frank H. Netter)


6

1.1.5. Bạch huyết
Tuần hoàn bạch huyết của lưỡi rất phong phú, có nhiều vòng nối giữa
mạng lưới dưới niêm mạc với mạng lưới trong cơ và hai bên lưỡi. Cũng vì
vậy mà UTL có khả năng di căn hạch đối bên. Dẫn lưu bạch huyết của lưỡi di
động theo hai hướng.
- Vùng đầu lưỡi dẫn về các hạch dưới cằm.
- 2/3 trước lưỡi dẫn về các hạch nhóm sau dưới và hạch cảnh.
- 1/3 sau lưỡi dẫn về các hạch trên của chuỗi hạch nhóm sau dưới.
Có sự tiếp nối phong phú ngang qua đường giữa các mạch bạch huyết
của 1/3 sau lưỡi, do đó một khối u ác tính ở một bên dễ di căn sang các hạch
bên đối diện. Nhưng ở 2/3 trước lưỡi có ít mạch tiếp nối ngang nên ít di căn
sang hạch cổ bên đối diện nếu bệnh chưa đến giai đoạn muộn [7].
- Bạch huyết ở vùng đầu cổ được chia thành 6 nhóm [35].
• Nhóm I: nhóm dưới cằm, nhóm dưới hàm.

• Nhóm II: nhóm cảnh cao (gồm nhóm dưới cơ nhị thân và nhóm
hạch trên gai).
• Nhóm III: nhóm cảnh giữa.
• Nhóm IV: nhóm cảnh dưới.
• Nhóm V: nhóm sau dưới (gồm nhóm gai giữa, gai dưới và phần sau
của nhóm cổ ngang)
• Nhóm VI: nhóm trước cổ.
Các chuỗi hạch cổ có sự nối liền chặt chẽ với nhau: hạch cổ ngang,
hạch nhóm gai, hạch nhóm cảnh tạo nên tam giác cổ Rouvier


7

Sự phân chia các vùng rất quan trọng đối với ung thư đầu cổ; là cơ sở
cho việc điều trị và nạo vét hạch [7].

Hình 1.3: Phân chia nhóm hạch cổ
(Trích trong NCCN - 2000)
1.2. Dịch tễ học và nguyên nhân gây bệnh
1.2.1. Dịch tễ học
Tuổi: Thường gặp ở độ tuổi từ 50-60 tuổi. Giới: nam/nữ = 3/1 [35]
Tại Pháp ung thư khoang miệng chiếm từ 11- 16% ung thư ở nam giới,
khoảng 75% ung thư khoang miệng gặp ở nam giới và trong đó 18% là ung
thư lưỡi [51]. Tại Mỹ hàng năm có khoảng 7100 trường hợp ung thư lưỡi mới
mắc. Trên thế giới Ấn Độ là nước có tỷ lệ mắc ung thư lưỡi cao nhất [42].
Theo ghi nhận ung thư của bệnh viện K Hà Nội năm 11995-1996 cho
thấy: tỷ lệ mắc ung thư khoang miệng ở nam: 2,7/100000 dân/ năm, ở
nữ:2,9/100000 dân/ năm. Theo ghi nhận ung thư của trung tâm Ung bướu

8

thành phố Hồ Chí Minh năm 1997 cho thấy: tỷ lệ mắc ung thư khoang miệng
ở nam: 4,0/100000 dân/năm, ở nữ: 2,7/100000 dân/năm[1].
1.2.2. Nguyên nhân gây bệnh
Ở hầu hết các trường hợp ung thư lưỡi không tìm được nguyên nhân
bệnh sinh, tuy nhiên người ta thấy rằng có một số yếu tố nguy cơ liên quan
đến bệnh bao gồm:
+ Hút thuốc lá: Trong thuốc lá có chứa các Nitrosamin là yếu tố gây
ung thư. Nghiên cứu của Gehanno thấy nếu hút 15 điếu / ngày kéo dài 20
năm, nguy cơ mắc bệnh ung thư cao gấp 5 lần so với người không hút thuốc
[50]. Nguyễn Văn Vi và CS thấy nguy cơ mắc UTL do hút thuốc đứng hàng
thứ 3 sau ung thư môi và niêm mạc má, gặp ở nam giới chiếm tỷ lệ
92,4%[17].
+ Rượu: Bên cạnh thuốc lá, rượu cũng là yếu tố liên quan đến UTL.
Theo Nguyễn Văn Vi và CS thấy nguy cơ mắc UTL do rượu đứng hàng thứ 3
sau ung thư môi và niêm mạc má, gặp ở nam giới chiếm tỷ lệ 74,6%[17].
Theo tác giả Brian nếu hút thuốc và uống rượu thì nguy cơ mắc ung thư đầu
cổ tăng lên 10-15 lần [33].
+ Nhai trầu: Là yếu tố nguy cơ trong ung thư khoang miệng. Người
nhai trầu có nguy cơ mắc cao gấp 4-35 lần so với người không nhai trầu.
+ Tình trạng vệ sinh răng miệng: Vệ sinh răng miệng kém, hàm răng
giả không tốt, răng mẻ kích thích lâu ngày đưa đến dị sản và ung thư.
+ Nhiễm vi sinh vật: nhiễm vi rút HPV đặc biệt là type 2, 11, 16 đã
được chứng minh là thấy nhiều trong những bệnh nhân bị ung thư khoang
miệng.
+ Chế độ dinh dưỡng: Chế độ dinh dưỡng thiếu vitamin A, E, D, sắt, hoa
quả cũng là yếu tố nguy cơ của bệnh ung thư khoang miệng [25], [19], [42].

9

Những tiến bộ y học gần đây cho phép con người có những hiểu biết sâu
hơn về cơ chế sinh học phân tử của ung thư. Người ta đó xác định được một số
gen liên quan đến ung thư lưỡi: Gen Bcl-2, Bax, P53 [35], [29], [39], [45].
1.3. Đặc điểm bệnh học
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng: Chia làm 2 giai đoạn
1.3.1.1. Giai đoạn đầu:
Triệu chứng nghèo nàn hay bị bỏ qua.
- Cơ năng: Thường người bệnh có cảm giác như có dị vật hoặc xương
cá cắm vào lưỡi, rất khó chịu nhưng qua đi nhanh.
- Thực thể:
Khám lưỡi: Tìm thấy ở lưỡi có một điểm nổi phồng lên với sự thay đổi
màu sắc, niêm mạc trắng, xơ hóa hoặc tổn thương là vết loét nhỏ. Sờ thấy tổn
thương chắc, rắn không mềm mại như bình thường.
Khám hạch: Thấy xuất hiện sớm, khoảng 50% bệnh nhân có hạch ngay
từ đầu. Hạch hay gặp nhất là hạch dưới cằm, dưới hàm, cảnh cao. Khả năng di
căn hạch vùng từ 15% đến 75% tùy thuộc vào độ xâm lấn của u nguyên phát.
Hạch nhóm II có tần xuất bị di căn cao, sau đó đến nhóm I, III, IV
- 3 loại tổn thương ở giai đoạn sớm mà có thể chữa khỏi bằng phẫu
thuật hoặc tia xạ:
+ Thể nhú sùi: tạo thành thương tổn hình đồng xu, màu ghi hồng, sờ
vào thấy mềm và không thâm nhiễm
+ Thể nhân: tạo thành một nhân nhỏ cứng, nằm dính dưới niêm mạc,
niêm mạc hơi bị đội lên, đôi khi mất nhẵn bóng hoặc vỡ ra.


10

+ Thể loét: là một đám loét rất nông, khó nhận thấy, giới hạn không rõ,

được bao bọc bởi một vùng đỏ xung huyết. Thương tổn này thường đau và
không thâm nhiễm.
Bệnh nhân thường đến khám để xin nhổ răng gây thương tổn loét ở bờ lưỡi.
Việc thăm khám phải kỹ càng để tìm bằng chứng và nguyên nhân của
ung thư, nhổ răng bắt buộc phải kiểm tra lại sau 10 ngày vì nếu chỉ là một
chấn thương đơn thuần thì tổn thương sẽ liền sẹo còn nếu không thì chắc chắn
là có tính chất u [2],[6],[11],[35].
1.3.1.2. Giai đoạn toàn phát:
- Được phát hiện do đau khi ăn uống, đau kéo dài gây khó khăn khi nói.
- Toàn thân: Bệnh nhân sốt do nhiễm trùng, không ăn được nên cơ thể
suy sụp rất nhanh
- Cơ năng:
+ Đau: Tăng lên khi nói, nhai và nhất là khi ăn thức ăn cay, nóng, đôi
khi đau lan lên tai.
+ Tăng tiết nước bọt.
+ Chảy máu: nhổ ra nước bọt lẫn máu.
+ Hơi thở hôi thối: do hoại tử tổn thương gây ra.
+ Một số trường hợp gây khít hàm, cố định lưỡi khiến bệnh nhân khó
nói và nuốt [25].
- Thực thể:
+ Khám lưỡi: ổ loét ở lưỡi, trên ổ loét phủ giả mạc, dễ chảy máu, loét
phát triển nhanh lan rộng làm lưỡi hạn chế vận động, không di động được.


11

Thương tổn sùi loét, được tạo thành từ một vết loét không đều, ở đáy có
mủ máu, bờ nham nhở, chảy máu khi va chạm. Đôi khi không có dấu hiệu
loét đó là một nhân lớn gắn chặt xuống lớp dưới, nhô lên dưới nếp niêm mạc
căng nhẵn, có màu tím nhạt, lớp niêm mạc lỗ rỗ những lỗ nhỏ mà khi ấn vào

sẽ làm rỉ ra một chất trắng, sản phẩm của hoại tử ở phía dưới.
+ Ở giại đoạn tiến triển hơn, thể loét chiếm ưu thế, loét sâu lan rộng
xuống bề mặt hoặc vào mặt dưới, gây đau đớn dữ dội, gây bội nhiễm, có mùi
hôi, rất dễ chảy máu thậm chí có thể gây chảy máu trầm trọng. Thường phải
khám bệnh nhân ở trạng thái đã gây mê để hạn chế phản ứng của bệnh nhân
do đau đớn.
+ Việc thăm khám bằng ngón tay rất quan trọng để đánh giá kích
thước, độ thâm nhiễm xuống phía dưới, độ xâm lấn vào các tổ chức tiếp cận:
Sàn miệng, trụ amydal, rãnh lưỡi, thanh quản, amydal.
+ Khám hạch: khoảng 35 đến 40% các trường hợp có hạch ngay từ lần
khám đầu tiên, trong đó 3/4 là hạch di căn. Sự xâm lấn này theo trình tự liên
quan với chặng hạch đầu tiên là hạch dưới cơ nhị thân sau đó là chặng hạch
dưới cằm, dưới hàm, hiếm gặp các hạch cảnh giữa và dưới.
- Vị trí và hình thái tổn thương hay gặp:
+ Vị trí: 80% gặp ở bờ tự do của lưỡi, 10% gặp ở mặt dưới lưỡi, 8%
gặp ở mặt trên lưỡi, 2% gặp ở đầu lưỡi
+ Hình thái tổn thương: sùi, loét, thâm nhiễm hoặc kết hợp[51]
1.3.2. Cận lâm sàng
1.3.2.1. Tế bào học và mô bệnh học
Chọc hút hạch bất thường ở cổ bằng kim nhỏ để tìm tế bào ác tính tại
hạch hoặc tìm tế bào ác tính tại tổn thương ở lưỡi bằng áp lam


12

+ Xác định chẩn đoán bằng mô bệnh học qua mảnh sinh thiết tại u
trước khi điều trị.
Đa số các trường hợp là ung thư biểu mô vảy (chiếm tỉ lệ 95 đến 99%),
còn lại 1% đến 5% là ung thư biểu mô tuyến hoặc tuyến nang. Ung thư dạng
biểu bì nhày, u lympho không Hodgkin, u hắc tố [35],[39],[51].

Ung thư biểu mô vảy có thay đổi lớn về sự biệt hóa, khi biệt hóa tốt
cósự hình thành các ổ tế bào (cầu biểu mô hay cầu sừng); đó là những nhóm
tế bào do sự biệt hóa tạo ra các vòng xoáy ở trung tâm của các lá sừng, vây
quanh chúng là các tế bào hình đậu. Những u kém biệt hóa hơn có chứa các
nhóm tế bào hình đậu không có sừng hóa rõ rệt được xếp vào loại biệt hóa
trung gian.
Các u ít biệt hóa ít hình thành tế bào hình đậu hoặc sản sinh keratin.
Broders đó tìm ra một phương pháp hợp lý để đánh giá khả năng phát
triển của ung thư theo 4 độ ác tính:
Độ I: U có xu hướng biệt hóa với 75% hoặc hơn nữa tế bào biệt hóa
Độ II: Có 50% đến 75% các tế bào biệt hóa
Độ III: Có 25% đến 50% các tế bào biệt hóa
Độ IV: Có dưới 25% các tế bào biệt hóa
Tuy nhiên việc đánh giá là chủ quan và trong thực hành sẽ hợp lý hơn
khi xác định 3 độ: Biệt hóa cao, kém biệt hóa và không biệt hóa. Nói chung
độ mô học càng cao thì tiên lượng càng xấu nhưng độ nhạy cảm với xạ trị và
hóa trị lớn hơn [12],[15],[20].
1.3.2.2. Chụp XQuang
- Chụp xương hàm dưới: đánh giá tổn thương xâm lấn xương.


13

- Chụp tim phổi: đánh giá di căn
1.3.2.3. Chụp CTscaner và MRI
- Đánh giá xâm lấn tổ chức xương, phần mềm xung quanh và hạch cổ.
Chụp CTscaner và MRI có thể phát hiện ra hạch di căn mà lâm sàng
không thấy được khi có các điều kiện sau:
+ Kích thước hạch > 1cm.
+ Có hoại tử trung tâm.

+ Đường ranh giới không đều.
+ Mất ranh giới rõ ràng giữa hạch và tổ chức xung quanh.
- Việc đánh giá được di căn hạch vùng rất có giá trị để từ đó đề ra biện
pháp vét hạch trong điều trị bệnh.
1.3.2.4. Siêu âm
- Siêu âm ổ bụng: Phát hiện tổn thương di căn gan…
- Siêu âm hạch cổ: Phát hiện di căn hạch mà lâm sàng không sờ thấy
1.3.2.5. Xạ hình toàn thân
- Đánh giá tình trạng di căn của ung thư lưỡi.
1.3.2.6. Các xét nghiệm khác:
Công thức máu, sinh hóa máu, nhóm máu… để đánh giá Bilan trước
phẫu thuật.


14

1.3.3. Chẩn đoán
1.3.3.1. Chẩn đoán xác định
Để chẩn đoán ung thư lưỡi cần phải kết hợp nhiều phương pháp như hỏi
kỹ bệnh sử, thăm khám lâm sàng một cách tỉ mỉ, phối hợp với cận lâm sàng, đặc
biệt là sinh thiết vùng rìa tổn thương để làm chẩn đoán mô bệnh học.
1.3.2.2. Chẩn đoán phân biệt
Viêm loét lưỡi do chấn thương, chứng viêm miệng – lưỡi nhiều ổ, loét
lưỡi do lao, giang mai, tổn thương thâm nhiễm trong bệnh actinomyces…[11].
1.3.3.3. Chẩn đoán giai đoạn
Theo hiệp hội quốc tế chống ung thư ( UICC) năm 2002 ung thư lưỡi
được phân loại như sau: [44]
T: U nguyên phát
+ Tx: không đánh giá được u nguyên phát.
+To: không có u nguyên phát.

+Tis: ung thư biểu mô tại chỗ.
+T1: đường kính u ≤ 2cm.
+ T2: 2cm < đường kính u ≤ 4cm.
+T3: đường kính u >4cm.
+T4a: u xâm lấn lan rộng ra cơ quan lân cận: vỏ xương hàm dưới, trụ
trước amydal, cơ lưỡi, da, xương hàm.
+ T4b: U xâm lấn lan rộng ra xoang bướm, nền sọ, động mạch cảnh trong.
N: Hạch vùng
+ Nx: Không xác định được hạch vùng


15

+ No: Không di căn hạch vùng
+ N1: Di căn 1 hạch duy nhất cùng bên≤ 3cm
+ N2: N2a: 3cm < di căn 1 hạch duy nhất cùng bên đường kính ≤6cm.
N2b: Di căn nhiều hạch cùng bên đường kính ≤6cm
N2c: Di căn hạch 2 bên hoặc hạch đối bên đường kính≤6cm
+ N3: Hạch di căn đường kính >6cm.
M: Di căn xa
Mx: Không đánh giá được tình trạng di căn xa.
Mo: Chưa di căn xa
M1: Có di căn xa
Giai đoạn bệnh:
+ Giai đoạn 0: TisNoMo
+ Giai đoạn 1:T1NoMo
+ Giai đoạn 2: T2NoMo
+ Giai đoạn 3: T3NoMo
T1,2,3N1Mo
+ Giai đoạn 4: T4N0,1M0

Bất kỳ T, N2,3M0
Bất kỳ T, bất kỳ N, M1


16

1.4. Điều trị
1.4.1 Phẫu thuật
* Đối với u nguyên phát
- T1: cắt rộng u, đảm bảo diện cắt cách rìa u >1cm.nếu cóđiều kiện làm
sinh thiết tức thìdiện cắt.
- T2, T3: Phẫu thuật cắt lưỡi bán phần+ vét hạch cổ.
- T4: Tùy theo tình trạng bệnh nhân có thể phẫu thuật rộng rãi: cắt nửa
lưỡi + cắt nửa sàn miệng+ cắt xương hàm dưới+/- tạo hình sàn miệng bằng
vạt da cơ có cuống mạch máu nuôi thì I hoặc II + vét hạch cổ.
- Hiện nay đối với giai đoạn T3, T4 thì điều trị hóa chất trước phẫu
thuật nhằm mục đích thu nhỏ kích thước u sau đó phẫu thuật cắt nửa lưỡi +
vét hạch cổ.
* Đối với hạch vùng:
- Vét hạch triệt căn: bao gồm vét tất cả các nhóm hạch, cắt cơ ức đòn
chũm, cơ nhị thân, tĩnh mạch cảnh trong, thần kinh gai, tuyến dưới hàm.
- Vét hạch chức năng: giữ lại một hoặc nhiều cấu trúc mà trong vét
hạch triệt căn phá hủy, đồng thời vẫn lấy được các vùng hạch.
- Vét hạch chọn lọc: chỉ quan tâm đến vét một hoặc vài nhóm hạch.
- Đối với hạch không sờ thấy trên lâm sàng: chỉ cần vét hạch chọn lọc
là đủ (vét hạch nhóm I, II, III vì tỉ lệ di căn thường gặp ở nhóm I và II).
- Đối với hạch sờ thấy trên lâm sàng:
+ Kích thước hạch ≤ 3cm thì vét hạch cổ chức năng.

17

+ Kích thước hạch >3cm thì vét hạch cổ triệt căn vì người ta thấy rằng
trong trường hợp này khoảng 80% hạch đó bị phá vỡ vỏ nên việc bóc tách vỏ
hạch ở tĩnh mạch cảnh trong hoặc thần kinh nhóm gai là nguy hiểm.
+ Hạch cố định, dính nhiều vào tổ chức xung quanh không có khả năng
phẫu thuật thì hóa trị hoặc xạ trị trước sau đó xét khả năng phẫu thuật.
Phẫu thuật đóng vai trò quan trọng trong điều trị bệnh ung thư lưỡi với
mục đích điều trị triệt căn cần phải phẫu thuật rộng để lấy hết tổ chức ung thư
đôi khi sẽ ảnh hưởng đến chất lượng sống của người bệnh: Ảnh hưởng đến
thẩm mỹ, chức năng nhai, nuốt, nói… của bệnh nhân[2],[19],[51].
1.4.2. Xạ trị
* Xạ từ ngoài vào (máy Cobalt 60, máy gia tốc):
- Xạ trị đơn thuần
Áp dụng trong các trường hợp ung thư lưỡi giai đoạn III, IV không còn
chỉ định phẫu thuật. Mục đích của xạ trị là phân bố một liều xạ để điều trị triệt
căn khối u và hạch, không gây ra các biến chứng nặng cho người bệnh.
Liều xạ tại u là 70Gy, liều xạ dự phòng hạch cổ nếu hạch không sờ thấy
trên lâm sàng là 50Gy. Khi hạch sờ thấy trên lâm sàng thì xạ trị dự phòng
toàn cổ 50Gy, nâng liều tại vùng hạch sờ thấy trên lâm sàng đến 60 - 70Gy.
- Xạ trị hậu phẫu
Tại u: khi phẫu thuật triệt căn liều xạ hậu phẫu trung bình 50Gy, khi
phẫu thuật tiếp cận liều xạ trung bình 70 Gy. Phân liều 9Gy đến 10Gy tuần,
1,8- 2 Gy ngày, 5 ngày / tuần.
Tại hạch: xạ trị toàn hạch cổ 45 - 55Gy, nếu hạch đó phá vỡ vỏ thì nâng
liều từ 10 - 15Gy trên vùng hạch đã phá vỡ vỏ.


18

* Xạ trị tại chỗ (xạ trị áp sát): nguồn phóng xạ thường đặt hoặc cắm vào các
mô ung thư, các dạng hay dùng như kim Radium 226 sợi Iridium 192
- Thường chỉ định điều trị kết hợp xạ ngoài với xạ áp sát trong các
trường hợp nhằm điều trị triệt để.
Xạ trị đóng vai trò điều trị triệt căn hoặc bổ trợ trong điều trị bệnh ung
thư lưỡi, tuy nhiên cũng gây ra một số tác dụng phụ như khô miệng, viêm
miệng, sạm da, cháy da, lột da, khít hàm…[14],[33],[24],[42],[43].
1.4.3. Hóa chất
- Áp dụng với giai đoạn muộn.
Có thể dùng đường toàn thân hoặc đường động mạch lưỡi, có thể đơn
hóa chất hoặc đa hóa chất. Các nghiên cứu cho thấy việc sử dụng đa hóa chất
cho kết quả đáp ứng tốt hơn [2].
+ Điều trị phối hợp đa hóa chất: Cisplatin + 5FU
Ngày đầu: Cisplatin 100mg/m2 da
Ngày 1-5: 5FU 1000mg/m2 da.
Chu kỳ 21-28 ngày.
+ Điều trị đơn chất: 5FU 1000mg/m2 da/ngày trong 7 ngày.
- Ngoài phác đồ CF, cũng có nhiều phác đồ khác tuy nhiên đối với ung
thư đầu cổ áp dụng phác đồ CF thấy kinh tế và hiệu quả[2],[18].
- Sau hóa chất: đánh giá lại u và hạch để quyết định điều trị tiếp theo
bằng PT hoặc tia xạ hoặc phối hợp cả PT và tia xạ.
1.4.4. Điều trị tái phát
- Tại U: Xét khả năng phẩu thuật và xạ trị hoặc phối hợp phẫu thuật và
xạ trị.


19

- Tại hạch: Xét khả năng phẩu thuật và xạ trị hoặc phối hợp phẫu thuật
và xạ trị.

1.5. Một số yếu tố tiên lượng:
- Trên thế giới có rất nhiều tác giả ở các trung tâm nghiên cứu ung thư
đã đưa ra các yếu tố tiên lượng khác nhau. Các yếu tố tiên lượng được nhận
định bằng sự phân tích từng yếu tố, các yếu tố này có mối liên quan chặt chẽ
với nhau.
* Kích thước u: kích thước u càng lớn thì tiên lượng càng xấu. Theo
nghiên cứu của Myers[31], tỉ lệ sống thêm 2 năm cho những BN có kích
thước u T1, T2 là 93% so với những bệnh nhân có kích thước u T3, T4 là
43%. Theo nghiên cứu của Decroix [24],[49]. tỉ lệ sống thêm 5 năm với T1 là
80%, T2 là 56%, T3 là 25%. Theo nghiên cứu của viện Memorial thì tỉ lệ
sống thêm 5 năm với T1 là 70%, T2 là 61%, T3 là 10%. Vì vậy những khối u
có kích thước lớn thì đi kèm theo thời gian sống thêm giảm.
* Độ xâm lấn của hạch cổ di căn: độ xâm lấn của hạch càng lớn thì
tương ứng với tỉ lệ sống thêm giảm. Theo nghiên cứu của Decrorix[24] tỉ lệ
sống thêm 5 năm theo mức độ di căn hạch với N0 là 59%, N1 là 35%, N2 là
27%, N3 là 8%.
- Thời gian sống thêm giảm ở những trường hợp có hạch di căn vi thể.
Theo nghiên cứu của Brasnu[47], tỉ lệ sống thêm 5 năm ở những trường hợp
hạch di căn vi thể là 23%, trong khi đó những trường hợp chưa có hạch di
căn, thì tỉ lệ sống thêm sau 5 năm là 40,9%. Theo nghiên cứu của Chiu[21],
thì tỉ lệ sống thêm 5 năm cho những trường hợp chưa di căn hạch cổ là 62%, đã
di căn hạch chỉ còn 20%. Ngoài ra tỉ lệ di căn ẩn cũng rất cao. Theo nghiên cứu
của Chiu[21] tỉ lệ di căn hạch ẩn là 42%. Chính vì thế mà ngày nay có xu hướng
vét hạch cổ dự phòng cho cả trường hợp hạch không sờ thấy trên lâm sàng.


20

* Tái phát:
+ Tái phát tại hạch liên quan nhiều đến chỉ định điều trị đối với hạch

vùng. Theo nghiên cứu của Yii[46], về điều trị hạch không sờ thấy trên lâm
sàng đối với UTL, tỉ lệ tái phát tại vùng sau 2 năm là 17% với những trường
hợp được vét hạch và 43% với những trường hợp không được vét hạch. Còn
theo nghiên cứu của Persky[34], thì tỉ lệ tái phát tại vùng ở nhóm không được
vét hạch là 50%, trong khi đó nhóm được vét hạch chỉ có 11%.
+ Tái phát tại u: Diện cắt được coi là sát (diện cắt không đầy đủ), khi
cách rìa u < 1cm. Theo nghiên cứu của Hicks[26], thì tỉ lệ tái phát tại chỗ đối
với diện cắt đầy đủ là 9% và diện cắt không đầy đủ là 15% và diện cắt không
đầy đủ thường gặp ở T3, T4. Thời gian tái phát trung bình là 11,5 tháng.
- Ngoài ra còn một số yếu tố khác ảnh hưởng đến tiên lượng
+ Tuổi, giới: đây là vấn đề còn nhiều tranh cãi. Một số tác giả cho rằng
UTL ở người trẻ thì tiên lượng xấu hơn người già. Tuy nhiên có một số tác
giả lại cho là ngược lại. Theo nghiên cứu của Mc-Gregor những BN tuổi ≤ 40
tuổi được điều trị bằng nhiều phương pháp khác nhau, thì thấy rằng tỉ lệ sống
thêm 2 năm là 78% và tỉ lệ này cao hơn nhiều so với nhóm BN > 40 tuổi. Còn
theo nghiên cứu của Atula thì cho rằng không có sự khác biệt về tiên lượng
giữa người già và người trẻ. Decroix[24] cho rằng không có sự khác biệt về
sống thêm giữa nam, nữ và tỉ lệ sống thêm giống nhau giữa nhóm tuổi < 40 và
nhóm tuổi > 40.
+ Ngoài ra sự xâm lấn thần kinh, mạch máu và xâm lấn sang bên đối
diện, độ dày của u là yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh.
+ Độ mô học của u: một số tác giả cho rằng những u có độ biệt hóa rõ,
thì có kết quả tốt hơn những u có độ biệt hóa kém.


21

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Nhóm hồi cứu
Gồm có 104 BN được chẩn đoán là ung thư lưỡi phần di động giai đoạn
I, II được điều trị tại bệnh viện K từ tháng 01/2005 đến 31/12/2009. Tất cả
bệnh nhân đều có chẩn đoán GPBL.
2.1.2. Nhóm tiến cứu
Gồm 26 BN được chẩn đoán và điều trị ung thư lưỡi tại bệnh viện K từ
01/01/2010 đến hết ngày 30/9/2010, có chẩn đoán xác định bằng MBH.
2.1.3. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.
- Các BN ung thư lưỡi phần di động giai đoạn I, II theo phân loại của
hiệp hội chống ung thư quốc tế 2002.
- Các BN được điều trị lần đầu
- Có chẩn đoán mô bệnh học tại u là ung thư biểu mô vảy.
- BN không mắc các bệnh cấp và mãn tính trầm trọng có nguy cơ tử
vong trong thời gian gần.
- Có hồ sơ lưu trữ đầy đủ
- BN không mắc ung thư khác trước đó.
2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
- Hồ sơ lưu trữ không đầy đủ, thất lạc hồ sơ.
- Các bệnh nhân ung thư lưỡi giai đoạn III, IV.


22

- Các bệnh nhân ung thư đáy lưỡi.
- Các bệnh nhân có chẩn đoán mô bệnh học là không phải ung thư biểu
mô tế bào vảy.
- Bệnh nhân có nguy cơ tử vong gần do các bệnh trầm trọng khác.
- Bệnh nhân đã được điều trị phẫu thuật từ tuyến trước.
- BN bỏ điều trị.

- BN mắc ung thư khác trước ung thư lưỡi.
- BN cũ từ trước năm 2005 đến điều trị tiếp, vì tái phát, di căn.
Qua thu thập bệnh nhân và hồ sơ bệnh án, trừ những trường hợp không
đủ tiêu chuẩn, chúng tôi chọn vào mẫu nghiên cứu tất cả 130 BN.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu kết hợp tiến cứu
2
Cỡ mầu: n = Z (1−α / 2 )

p.(1 − p )
d2

Trong đó:
p: tỷ lệ mắc UTL giai đoạn I, II, lấy p = 0,07
d: sai số ước lượng = 0,05
α: mức ý nghĩa thống kê = 0,05
Z: giá trị thu đươcj từ bảng Z ứng với giá trị α = 0,05
2.2.2. Chọn mẫu: Lấy toàn bộ 130 BN đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu.


23

2.2.3. Các bước tiến hành
2.2.3.1. Nghiên cứu lâm sàng
Các thông tin được khai thác qua hồ sơ bệnh án và trực tiếp hỏi ở tất cả BN.
- Hành chính: Tên, tuổi, giới, địa chỉ, nghề nghiệp, ngày vào viện, ngày
ra viện.
- Tiền sử bản thân: liên quan đến yếu tố nguy cơ như: uống rượu, hút
thuốc, nhai trầu, bệnh lý răng miệng.

- Lý do khiến người bệnh đến khám bệnh: u sùi ở lưỡi, vết loét lưỡi,
đau tại u, chảy máu lưỡi…
- Thời gian từ khi phát hiện bệnh đến khi vào viện (Tính theo tháng).
- Các triệu chứng đầu tiên khiến người bệnh chú ý đến bệnh: u lưỡi, vết
loét lưỡi, đau tại u, chảy máu lưỡi…
- Các thông tin thu được qua khám lâm sàng:
+ Tình trạng toàn thân: ghi nhận các yếu tố ảnh hưởng của bệnh tới
toàn thân như: gầy sút cân, sốt…
+ Vị trí và hình thái tổn thương u:
Bờ tự do lưỡi, mặt trên, mặt dưới, đầu lưỡi.
Sùi, loét, sùi thâm nhiễm, loét thâm nhiễm.
+ Vị trí và tính chất hạch: dựa theo phân nhóm hạch vùng đầu cổ để
xác định vị trí hạch di căn. Đánh giá kích thước, tính chất di động của hạnh.
+ Đánh giá giai đoạn T dựa vào đo kích thước u và đánh giá mức độ
thâm nhiễm, xâm lấn vào tổ chức xung quanh , sờ tổn thương bằng tay, xem
mức độ di động của lưỡi.


24

2.2.3.2. Phân loại mô bệnh học và chẩn đoán
- Chẩn đoán mô bệnh học: Dựa trên cơ sở các BN được xét nghiệm tại
BVK theo phương pháp cố định bằng formol 10%, vùi nến, cắt nhuộm H.E
(Hematoxylin - Eosin). Đọc kết quả dưới kính hiển vi quang học có độ phóng
đại 50,100, 200, 400 lần tại khoa giải phẫu bệnh của bệnh viện K.
- Chẩn đoán lâm sàng, xếp loại TNM và giai đoạn bệnh được quy về
theo cách phân loại của UICC 2002. Thông tin để xếp giai đoạn được ghi
nhận từ thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng và biên bản phẫu thuật.
2.2.3.3. Nghiên cứu về điều trị
* Các phương pháp điều trị phẫu thuật:

+ Nhận xét tỉ lệ các phương pháp điều trị phẫu thuật tại bệnh viện K
đối với u và hạch. Phân loại các phương pháp phẫu thuật dựa theo mô tả cách
thức phẫu thuật, tổn thương phẫu thuật và chẩn đoán phẫu thuật.
- Đối với U:
+ Cắt rộng u cách rìa u > 1cm
+ Cắt lưỡi bán phần
- Đối với hạch :
+ Có vét hạch
+ Không vét hạch
- Xạ trị: Chỉ định trong trường hợp có di căn hạch vi thể.
- Theo dõi sau điều trị: chúng tôi gửi thư thăm dò, thiết kế bộ câu hỏi
dễ hiểu, dễ trả lời để đánh giá tình trạng bệnh nhân sau điều trị. Một số trường
hợp chúng tôi trực tiếp khám BN và cho làm xét nghiệm khi nghi ngờ tái phát
hoặc di căn, kết hợp với kết quả của BN ghi trong hồ sơ sau những lần khám


25

lại. Thư được gửi 3 lần, mỗi lần cách nhau 2 tuần, trường hợp cả 3 lần vẫn
không trả lời, thì chúng tôi coi như trường hợp đó không theo dõi được. Loại
trừ các trường hợp không điều trị hoặc mới ra viện hoặc không có thư trả lời.
Chúng tôi thu thập được 110 trường hợp có thông tin sau điều trị. Các thông
tin được xử lý như sau:
* Tình hình tái phát tại u, tại hạch: trường hợp qua thư thăm dò và BN
được khám lại trực tiếp, xác định là tái phát tại u hoặc tại hạch hoặc những
trường hợp có thư trả lời mà không đến khám lại, nhưng có khám lại và được
làm xét nghiệm tế bào học và mô bệnh học tại bệnh viện K ở những lần khám
trước và đã ghi vào hồ sơ là xác định có u và / hoặc hạch tái phát. Thì chúng
tôi xét vào nhóm có tái phát u, hạch.
* Tình hình di căn: Dựa vào thông tin hồ sơ bệnh án qua các lần khám lại

hoặc giấy tờ khám từ các cơ sở y tế địa phương gửi kèm theo hoặc mời bệnh
nhân trực tiếp đến khám lại để xác định có di căn hay không.
* Căn cứ vào ngày vào viện, ngày có thông tin cuối cùng, ngày chết của
bệnh nhân, được coi là những mốc thời gian để phân tích thời gian sống thêm
sau điều trị.
- Thời gian sống thêm: được xác định bởi hai mốc:
+ Mốc thứ nhất: thời điểm chẩn đoán xác định, thống nhất lấy ngày
vào viện.
+ Mốc thứ hai: nếu BN đã chết, thì lấy ngày chết làm mốc thứ hai.
Trong trường hợp không có ngày chết thì bệnh nhân không được tính
đến khi nghiên cứu về sống thêm sau điều trị, ngày chết được qui định theo
dương lịch.
Nếu BN còn sống thì lấy ngày 30/09/2010 làm mốc thứ hai.
Thời gian sống thêm (tháng) = (Mốc 2 – Mốc 1): 30,45