ĐÁNH GIÁ kết QUẢ xạ TRỊ TIỀN PHẪU BẰNG IRIDIUM 192 UNG THƯ cổ tử CUNG GIAI đoạn IB IIA tại BỆNH VIỆN k

1

Đặt vấn đề
Ung th cổ tử cung là bệnh ung th thờng gặp ở phụ nữ, đứng thứ hai sau
ung th vú, tỷ lệ mắc bệnh tuỳ thuộc vào từng khu vực địa lý. Tỷ lệ tử vong của
ung th cổ tử cung ở nữ giới cao chỉ sau ung th vú, đặc biệt là ở các nớc đang
phát triển. ở Việt Nam, theo thống kê của năm 2001-2004 cho thấy tại Hà Nội
ung th cổ tử cung đứng hàng thứ t trong số các ung th ở phụ nữ, tỷ lệ mắc
7,5/100.000 dân. Tại Thành phố Hồ Chí Minh, ung th cổ tử cung đứng hàng
thứ hai trong các ung th gặp ở nữ giới, tỷ lệ mắc 16,5/100.000 dân [6],[7],[8],
[74].
Ung th CTC có thể chữa khỏi nếu bệnh nhân đợc chẩn đoán và điều trị
sớm. Tiên lợng bệnh ung th CTC phụ thuộc vào kích thớc của khối u, loại mô
bệnh học và đặc biệt là giai đoạn của bệnh ung th CTC. Ngày nay với tiến bộ
của các phơng pháp chẩn đoán và điều trị đã giúp các phác đồ điều trị bệnh
ung th cổ tử cung đã ngày càng đợc hoàn thiện.
Thời kì những năm cuối của thế kỷ 19 và đầu thế kỷ 20 ung th cổ tử
cung chỉ đợc điều trị bằng phẫu thuật đơn thuần. Xạ trị đợc ứng dụng điều trị
phối hợp ung th cổ tử cung ở Mỹ với việc sử dụng Radium 226 lần đầu tiên
vào năm1913 [42]. Đối với ung th giai đoạn sớm, xạ trị có tác dụng điều trị
triệt để tơng đơng phơng pháp phẫu thuật triệt căn. Phơng pháp xạ trị cổ điển
đã đợc thay đổi qua nhiều năm, nhằm tăng hiệu quả điều trị và giảm biến
chứng của phóng xạ trong điều trị, cũng nh cải thiện về mặt an toàn bức xạ.
Vào giữa những năm 60 của thế kỷ XX, kỹ thuật xạ áp sát nạp nguồn sau
(afterloading) đợc Chassagne và Bierquin đề xuất và áp dụng đầu tiên. Kỹ
thuật này đã giúp giảm thiểu đợc nguy cơ bị phơi nhiễm phóng xạ đối với
nhân viên y tế và môi trờng xung quanh so với kỹ thuật xạ áp sát nạp nguồn
trực tiếp bằng tay (dùng Radium 226). Tùy theo loại nguồn phóng xạ đợc sử
dụng mà xạ áp sát lại chia ra hai kỹ thuật chính là: xạ áp sát xuất liều thấp
(LDR - sử dụng nguồn phóng xạ Caesium 137)và xạ áp sát suất liều
cao(HDR - sử dụng nguồn phóng xạ Iridium 192, Cobal 60...) [42],[59], [74].

Kỹ thuật x tr áp sát sut liu cao sử dụng nguồn Iridium 192 đã và
đang c ứng dng rộng rãi các trung tâm x tr trên th gii để điều trị
nhiều loại bệnh ung th. Kỹ thuật này có u vit l thi gian cho một lợt iu
tr c ch mt 8-30 phút rút ngắn hơn rất nhiều so với thời lợng từ 15 - 48


2
giờ/ lợt iu tr khi sử dụng kỹ thuật x tr áp sát sut liu thp. Do vậy xạ trị
áp sát suất liều cao giảm thiểu sự khó chịu cho bệnh nhân, giảm bớt sai số do
việc di lệch trong quá trình điều trị, trong khi vẫn đảm bảo hiệu quả điều trị tơng đơng với kỹ thuật xạ áp sát suất liều thấp [61], [74], [77], [87].
ở Việt Nam, bnh vin K l mt trong những c s y t u tiên ng
dng kỹ thuật HDR sử dụng nguồn Iridium 192 iu tr ung th nói chung
và phối hợp trong điều trị bệnh ung th CTC giai đoạn IB - IIA nói riêng. Nhng
hin ti cha có công trình nghiên cu nào ánh giá kt qu iu tr ca
phng pháp x tr tin phu ung th CTC bng Iridium 192 np ngun sau tại
bệnh viện K. Vì vy chúng tôi tin hnh nghiên cứu ny nhằm mục tiêu sau:
1.
Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung th cổ tử cung giai
đoạn IB-IIA có xạ trị tiền phẫu.
2. Đánh giá kết quả điều trị ung th cổ tử cung giai đoạn IB - IIA có
xạ trị tiền phầu bằng Iridium 192 tại Bệnh viện K.

Chơng 1
Tổng quan tài liệu
1.1. Đại cơng
1.1.1. Mô học và phôi thai học của cổ tử cung
* Phôi thai học [27]
Cổ tử cung và phần trên âm đạo có nguồn gốc từ ống Muller, cấu trúc
lớp niêm mạc CTC bao gồm lớp biểu mô vảy che phủ ở mặt ngoài CTC và che
phủ ống CTC là lớp biểu mô trụ. Ranh giới giữa hai vùng biểu mô phủ giữa cổ

trong và cổ ngoài của CTC là vùng biểu mô chuyển tiếp. Hầu hết các tổn thơng cổ tử cung đều xuất phát từ vùng biểu mô chuyển tiếp này.
* Mô học [27]
Biểu mô ống CTC


3
Trớc tuổi dậy thì, lớp biểu mô phủ gồm những tế bào có hình trụ cao,
không có hoạt động chế tiết. Biểu mô lõm xuống lớp đệm tạo thành một ít
tuyến nhỏ hình khe.
Biểu mô tuyến CTC bao gồm một hàng tế bào trụ đơn vói tế bào nhân
tròn, bầu dục bào tơng chứa mucin. Xen kẽ là các tế bào trụ có lông ở cực
nhọn. Giữa hai loại tế bào trên là các tế bào dự trữ, kích thớc nhỏ, bào tơng
khó xác định, ít biệt hóa. Chúng có thể tái tạo biểu mô CTC và có thể dị sản
và loạn sản khi có những tác động.
Khi cha mãn kinh, lớp biểu mô phủ của CTC ít có biến đổi theo chu kỳ
kinh nguyệt. Cấu tạo là lớp tế bào trụ đơn gồm những tế bào chế nhày và tế
bào trụ có lông.
Sau khi mãn kinh, lớp biểu mô phủ ống CTC teo dần đi, số lợng tuyến
giảm dần, tế bào mất dần tính chế tiết.
Biểu mô CTC phía âm đạo.
ở phía trông vào âm đạo, biểu mô phủ CTC có cấu tạo giống với biểu mô
phủ ở âm đạo. Đó là biểu mô lát tầng không sừng hóa, các tế bào này chứa
nhiều glycogen. Lớp biểu mô này thay đổi phụ thuộc vào nồng độ estrogen.
1.1.2. Dịch tễ học ung th cổ tử cung.
Ung th cổ tử cung (UTCTC) là bệnh đứng hàng thứ hai trong các ung
th ở phụ nữ. Tại Pháp và Mỹ, tỷ lệ UTCTC là 17/100.000 dân. Khu vực châu
Mỹ La Tinh và châu Phi có 30-75/100.000 dân [82]. Theo hiệp hội ung th Hoa
Kỳ, năm 2003 có khoảng 12.200 trờng hợp mắc UTCTC và 4.100 trờng hợp tử
vong do bệnh này, chiếm khoảng 1,6% các trờng hợp tử vong do ung th và
15% tử vong do ung th tiết niệu-sinh dục ở phụ nữ.

ở Việt Nam, theo thống kê của năm 2001-2004 cho thấy: tại Hà Nội ung
th cổ tử cung đứng hàng thứ t trong số các ung th ở phụ nữ, chiếm tỷ lệ mắc
chuẩn theo tuổi 7,5/100.000 dân, tại Thành phố Hồ Chí Minh, ung th cổ tử
cung đứng hàng thứ hai trong các ung th gặp ở nữ giới với tỷ lệ mắc
16,5/100.000 dân [8].
1.2. ĐặC ĐIểM BệNH HọC Ung th cổ tử cung
1.2.1. Sinh bệnh học.
Nhiễm HPV đợc coi nh nguyên nhân gây ra 95% trờng hợp UTCTC. Sự
sao chép ADN, các sản phẩm protein của HPV cũng đợc nhận diện trong
UTCTC xâm nhập và tổn thơng loạn sản nặng. Hiện nay có khoảng hơn 200
nhóm HPV đã đợc nhận dạng trong đó có trên 40 nhóm liên quan tới các bệnh
đờng sinh dục, các nhóm 16, 18, 31, 33, 39, 45 thờng có liên quan với các tổn
thơng loạn sản nặng (CIN III) và UTCTC xâm nhập. Các nghiên cứu cho thấy
HPV nhóm 18 có liên quan ung th biểu mô kém biệt hoá có tỷ lệ di căn hạch
cao, thờng kém đáp ứng với điều trị và tỉ lệ tái phát bệnh cao. HPV nhóm 16 liên
quan với ung th biểu mô vảy sừng hoá tế bào lớn, có tỷ lệ tái phát thấp hơn. Hiện đã
tìm ra vắcxin chống HPV nhóm 16, 18 nhằm làm giảm sự nhiễm HPV liên tục cũng


4
nh giảm các tổn thơng loạn sản (vì riêng hai nhóm này đã liên quan tới khoảng 70%
UTCTC) [74].
Ngoài ra một số yếu tố nguy cơ khác cũng làm tăng khả năng mắc
UTCTC: hút thuốc lá làm cho việc bị nhiễm HPV kéo dài hơn và giảm khả
năng khỏi so với ngời không hút thuốc. Nguy cơ mắc UTCTC cũng tăng lên ở
những phụ nữ sinh hoạt tình dục sớm, có nhiều bạn tình, những ngời có thai
sớm, đẻ nhiều, gái mại dâm. Các nghiên cứu cũng cho thấy tỷ lệ nhiễm HPV
thấp hơn ở những cộng đồng có tục cắt bao qui đầu và tơng ứng là tỷ lệ mắc
UTCTC cũng thấp ở phụ nữ. Ngợc lại UTCTC hiếm gặp ở những phụ nữ
không lập gia đình, những ngời tu hành, những ngời có đời sống tình dục

không mạnh mẽ [6], [56], [63], [74], [85].
1.2.2 Tính chất phát triển của ung th cổ tử cung.
Hầu hết UTCTC phát sinh từ chỗ nối tiếp giữa lớp biểu mô trụ và biểu
mô vảy của CTC. Đó là chỗ biến đổi linh hoạt, và phát triển khi ở tuổi dậy thì,
kéo dài và suy giảm sau khi mãn kinh. Nguy cơ chuyển dạng ác tính lớn nhất
xảy ra ở giai đoạn hoạt động biến đổi mạnh nhất. Nhiễm HPV gây ra sự phát
triển những tế bào biểu mô vảy bất thờng tại vùng này và có thể tiến triển
thành tổn thơng ác tính của tế bào vảy, xâm nhập vào nội mô. Quá trình này
thờng biểu hiện trên lâm sàng ban đầu là một tổn thơng lộ tuyến ở CTC, tổn
thơng dị sản này dới tác động của pH a xít ở âm đạo, các tác nhân viruts, vi
khuẩn... có thể biến đổi thành tổn thơng loạn sản hoặc hồi phục biệt hóa trở lại
dạng biểu mô vảy.
Nhiều nghiên cứu chứng minh rằng, quá trình biến đổi từ một tổn thơng
loạn sản của một nhóm tế bào biểu mô qua các mức độ từ nhẹ đến nặng mất
10-15 năm rồi mới trở thành ung th biểu mô. Đối với thể ung th biểu mô xâm
lấn tại chỗ đa số trờng hợp phát triển trong nhiều năm. Thờng quá trình này
trải qua một giai đoạn biến đổi của biểu mô trong một thời gian dài khoảng
15-30 năm, trung bình 10-12 năm. Khi khối u phá vỡ màng đáy sẽ xâm nhập trực
tiếp vào lớp đệm CTC hoặc gián tiếp thông qua các rãnh cơ. Nếu xâm lấn sâu dới
niêm mạc 3 mm, tổn thơng đợc coi là tiền xâm lấn trên bề mặt và khả năng di căn
hạch chậu của các bệnh nhân này khoảng 1%. Ngợc lại, nếu xâm lấn sâu từ 5-7 mm
thì tỷ lệ di căn hạch chậu 5-8% [42], [74].
Xâm lấn tại vùng.
Khối u CTC xâm lấn cấu trúc CTC, có thể xâm lấn sâu xuống mô đệm
CTC (thể thâm nhiễm , loét) hoặc phát triển ra phía chu vi CTC (thể lồi âm đạo).


5
Xâm lấn xuống cùng đồ, xâm lấn thành âm đạo và tổ chức xung quanh
( xâm lấn trực tiếp) giai đoạn muộn có thể ra tới lỗ sáo niệu đạo.

Xâm lấn lên thân tử cung theo đờng trực tiếp, có thể xâm lấn tới vòi
trứng (hiếm gặp).
Giai đoạn muộn, tổn thơng có thể xâm lấn lan rộng tới bàng quang ở
phia trớc, trực trạng ở phía sau.
Xâm lấn dây chằng rộng hai bên thờng theo đờng bạch huyết, tổ chức
ung th thờng nằm trong tổ chức đệm. Từ dây chằng rộng có thể xâm lấn tới xơng chậu [7], [26], [74].
Di căn ung th
Di căn hạch: di căn hạch trong ung th CTC thờng theo 3 thân bạch huyết
+ Thân bạch huyết chậu ngoài: đây là đờng di căn chủ yếu của ung th
biểu mô CTC. Các nhóm hạch gồm: nhóm ngoài, nhóm giữa, nhóm trong
(nhóm hạch hố bịt). Nhóm này có 2 hạch Levef và hạch Godart là chặng di
căn hạch đầu tiên ung th CTC.
+ Thân bạch huyết chậu trong hay hạ vị: là đờng di căn hạch thứ hai sau
thân bạch huyết chậu ngoài. Hai thân này hợp nhất thành thân chung, từ thân
chung này bạch huyết sẽ đổ về thân bạch huyết chủ bụng.
+ Thân sau: hiếm khi ung th di căn theo thân bạch huyết này. Thân này
có các hạch bạch huyết trớc xơng cùng. Thân bạch huyết này cũng đổ về thân
bạch huyết chủ bụng.
Từ các hạch, thân bạch huyết chủ bụng ung th có thể di căn hạch trung
thất, hạch thợng đòn.
Di căn hạch châu gốc đợc coi là chặng hạch thứ hai
Di căn xa : Thờng di căn xa ít gặp trong ung th CTC, chỉ khoảng 10-15 %.
Thờng di căn phổi, gan, xơng chậu, cột sống thắt lng, não [26], [40], [74]
1.2.3. Mô bệnh học
Trên đại thể chỉ phát hiện đợc các tổn thơng ung th CTC xâm lấn, còn
ung th CTC tại chỗ hoặc vi xâm lấn chỉ phát hiện đợc bằng vi thể.
Đại thể :
Ung th CTC xâm lấn, có các hình thái sau:
- Thể sùi
- Thể loét

- Thể thâm nhiễm
- Hình thái ở ống cổ tử cung
Vi thể :


6
áp dụng theo phân loại mô bệnh học ung th cổ tử cung của WHO năm
2003 kèm theo mã bệnh ICD-O (International Code of Disease for Oncology)
[52]
1.3. CHẩN đoán
1.3.1. Khám sàng lọc và chẩn đoán sớm ung th cổ tử cung.
Ung th CTC là một trong những bệnh ung th có thể sàng lọc phát hiện
sớm dựa vào khám kiểm tra định kỳ và các xét nghiệm đặc hiệu để sàng lọc
phát hiện bệnh ở giai đoạn còn rất sớm. Thậm chí ngay cả ở giai đoạn tiền ung
th hoặc giai đoạn ung th tại chỗ, nhờ đó việc điều trị dễ dàng hơn và hiệu quả
điều trị khỏi bệnh cao hơn [74].
Khám sàng lọc:
+ Phơng pháp khám bằng mỏ vịt hoặc soi cổ tử cung
+ Xét nghiệm tế bào học tổn thơng tại cổ tử cung(phân loại theo hệ
thống Bethesda, hoặc CIN) [47],[68].
+ HPV test: Đây là xét nghiệm sàng lọc hiện đại tìm ADN-HPV. Qua
đó phát hiện sớm những ngời nhiễm HPV điều trị sớm các tổn thơng tiền ung
th, ngăn ngừa tiến triển thành ung th CTC xâm nhập, đồng thời kết hợp xét
nghiệm khác để đánh giá tổn thơng thực thể tại CTC [49].
+ Sinh thiết chẩn đoán: khi soi cổ tử cung hoặc khám bằng mỏ vịt phải
tuân theo một quy trình chuẩn nh sau. Trớc tiên, phải lấy bệnh phẩm làm xét
nghiệm tế bào học. Sau đó cổ tử cung đợc làm sạch bằng axit axêtic 3%. Vùng
nghi ngờ tổn thơng cần sinh thiết làm xét nghiệm giải phẫu bệnh.
1.3.2 Chẩn đoán xác định.
Triệu chứng lâm sàng:

- Giai đoạn sớm thờng không có triệu chứng, đôi khi có cảm giác thay
đổi bất thờng không rõ ràng.
- Giai đoạn bệnh tiến triển có thể có đầy đủ triệu chứng:
+ Ra máu âm đạo bất thờng: ra máu đỏ máu cục, ra máu ngoài chu kỳ
kinh, ra máu sau giao hợp, ra máu sau mãn kinh.
+ Ra khi h nhiều, hôi lẫn máu.
- Giai đoạn muộn có thể có triệu chứng đau vùng chậu, thắt lng, đau khi
gia hợp, đái máu. Khi tổn thơng lan rộng xâm lấn các tạng lân cận có thể rò âm
đạo trực tràng, rò bàng quang trực tràng, chèn ép niệu quản gây ứ nớc thận. Có
thể xuất hiện di căn xa nh di căn gan, phổi, xơng, hạch thợng đòn...
Khám lâm sàng:
- Khám bằng mỏ vịt hoặc soi CTC cho phép đánh giá hình thái kích thớc
tổn thơng. Kết hợp với làm xét nghiệm tế bào và bấm sinh thiết làm xét
nghiệm mô bệnh học.


7
- Thăm âm đạo kết hợp với thăm trực tràng cho phép đánh giá chính xác
hơn kích thớc khối u, mức độ xâm lấn của khối u ra các túi cùng tử cung - âm
đạo, thành âm đạo, vách âm đạo trực tràng, dây chằng rộng.
Cận lâm sàng:
- Xét nghiệm tế bào học.
- Xét nghiệm mô bệnh học: là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định
ung th CTC, ngoài ra còn là một yếu tố tiên lợng bệnh.
- Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh:
+ Siêu âm ổ bụng.
+ Chụp CT scanner, MRI tiểu khung, ổ bụng.
+ Chụp Xq phổi thẳng
Giúp đánh giá chính xác mức độ xâm lấn và di căn của tổn thơng nhờ
đó đánh giá giai đoạn bệnh chính xác hơn để đa ra phác đồ điều trị hợp lí.

+ Chụp PET-CT là phơng pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại (sử dụng 18
FDG) rất có giá trị trong chẩn đoán bệnh ung th, giúp chẩn đoán chính xác
giai đoạn bệnh, theo dõi bệnh nhân trong và sau khi điều trị [74].
- Xét nghiệm chất chỉ điểm u (SCC-Ag: squamous cell carcinoma
antigen - kháng nguyên ung th tế bào vảy) có giá trị trong việc theo dõi trong
và sau quá trình điều trị UTCTC (UT biểu mô vảy) [29], [30].
- xét nghiêm chức năng gan thận.
- xét nghiệm máu: đánh giá mức độ thiếu máu.
1.3.3. Chẩn đoán giai đoạn bệnh.
Hiện tại có hai cách xếp giai đoạn chính đợc áp dụng: cách xếp giai
đoạn của Hiệp hội chống ung th quốc tế (UICC) và của Hiệp hội sản phụ khoa
quốc tế (FIGO) [74]. Ngoài ra còn có sự sắp xếp theo giai đoạn của bệnh viện
Anderson (Mỹ) có chú trọng đến kích thớc khối u [35], [36].
Sắp xếp giai đoạn theo UICC và FIGO
TNMTính chất khối u
FIGO
UICC
U tại chỗ
Tis
0
Khối u khu trú tại cổ tử cung
T1
I
Ung
th
biểu
mô
xâm
lấn
tiền

lâm
sàng
(chẩn
T1a
IA
đoán bằng mô bệnh học)
- Xâm lấn vi thể dới màng đáy 3mm và
T1a1
IA1
rộng 7 mm
T1a2
IA2
- Xâm lấn sâu từ 5-7mm bề mặt và rộng 7 mm
- Xâm lấn sâu hoặc rộng hơn T1a2
T1b
IB
- Đờng kính lớn nhất của khối u < 4cm
IB 1
IB 2
- Đờng kính lớn nhất của khối u 4cm
Khối u vợt quá cổ tử cung nhng không xâm lấn
T2
II
vào thành chậu hoặc 1/3 trên âm đạo


T2a

T2b
T3

T3a

8
- Không xâm lấn vào dây chằng rộng
- Đờng kính lớn nhất của khối u < 4cm
- Đờng kính lớn nhất của khối u 4cm
- Có xâm lấn vào dây chằng rộng.
Khối u xâm lấn vào thành chậu, và/hoặc 1/3 dới
âm đạo; và/hoặc có ảnh hởng đến phần cao của
hệ thống tiết niệu.
- Xâm lấn vào 1/3 dới âm đạo nhng không xâm
lấn vào thành chậu.

T3b

- Xâm lấn vào thành chậu, và/hoặc ảnh hởng đến
phần cao của hệ thống tiết niệu.

T4

Khối u xâm lấn vào bàng quang hoặc trực tràng,
và/hoặc xâm lấn vào khung chậu.

M1

IIA
IIA 1
IIA 2
IIB
III

IIIA

IIIB
IVA

Di căn xa
IVB

Trong thực hành lâm sàng chúng tôi thờng sử dụng cách phân chia giai
đoạn theo FIGO vì dễ áp dụng, thuận lợi cho việc chỉ định điều trị.
1.3.4. Chẩn đoán tái phát di căn.
Chẩn đoán tái phát UTCTC đặt ra khi bệnh có dấu hiệu phát triển
trở lại sau khi kết thúc các biện pháp điều trị và ổn định. Thờng tái phát tại
mỏm cụt âm đạo và CTC, có thể phát hiện tái phát qua khám định kỳ hay khi
bệnh nhân có các biểu hiện lâm sàng nh:
- Triệu chứng ra máu bất thờng âm đạo.
- Bí đại tiểu tiện, hay ra máu khi đại tiểu tiện.
- Đau hay kèm các dấu hiệu viêm nhiễm vùng hố chậu.
Chẩn đoán tái phát thông qua thăm khám lâm sàng và làm sinh thiết tại
mỏm cụt âm đạo hay CTC. Khi phát hiện tái phát qua thăm khám lâm sàng
định kỳ, hay khi có các biểu hiện lâm sàng, thì tổn thơng ít khi còn khu trú tại
chỗ và thờng kèm theo di căn hạch hay di căn xa.
Di căn trong UTCTC hay gặp là di căn hạch, gan, phổi, xơng. Thờng phát
hiện các di căn này thông qua các xét nghiệm cận lâm sàng nh chụp XQ, chụp
CT, chụp MRI. Hay khi có các triệu chứng lâm sàng nh đau ngực, khó thở, ho,
đau và hạn chế vận động.
1.4. Điều trị
Phẫu thuật và tia xạ là các biện pháp điều trị chính cho ung th CTC. ở giai
đoạn sớm, ung th CTC có tỷ lệ chữa khỏi cao bằng phẫu thuật hoặc xạ trị đơn
thuần, hoặc phối hợp cả hai phơng pháp và đạt kết quả sống thêm sau 5 năm từ

70-90%. Tuy nhiên, các bệnh nhân ở giai đoạn muộn nh IIB, III, IV (FIGO) có


9
kết quả điều trị tại vùng rất thấp và thờng xuất hiện di căn xa, bất chấp kết quả
điều trị tại vùng. Nhiều nghiên cứu đã công bố kết quả sống sau điều trị 5 năm
chỉ là 30-50% ở giai đoạn III và 20-30% ở giai đoạn IV. Theo lý thuyết, hoá
chất và tia xạ có một hiệu quả hợp lực. Nhiều thuốc điều trị hoá chất bao gồm
Cisplatin đã chứng minh đợc rằng có tác dụng tăng hiệu quả tia xạ trên thực
nghiệm invivo. Cơ chế của sự tăng nhạy cảm tia xạ có thể là do các tế bào
thiếu oxy nhạy cảm hơn nhờ tăng cung cấp oxy, kìm hãm sự tái tạo các tổn thơng dới liều chết của tia xạ, điều chỉnh tế bào đến pha nhạy cảm tia xạ hơn
trong chu kỳ tế bào, tăng diệt tế bào. Nhằm mục đích tăng tỷ lệ kiểm soát tại
chỗ và tỷ lệ sống sau điều trị của các bệnh nhân ung th CTC giai đoạn muộn
[74].


10
1.4.1. Điều trị phẫu thuật
Phẫu thuật triệt căn ung th CTC đợc Werthiem đề ra năm 1905 sau đó đợc
Meigs bổ sung năm 1950.
Phẫu thuật Wertheim Meigs có hai phần:
+ Phẫu thuật cắt tử cung mở rộng đờng bụng.
+ Vét hạch chậu.
Cắt tử cung mở rộng đờng bụng là:
+ Cắt tử cung toàn bộ.
+ Cắt parametre (nền dây chằng rộng)
+ Cắt dây chằng tử cung cùng.
+ Cắt âm đạo.
Phơng pháp này đáp ứng đầy đủ các nguyên tắc phẫu thuật ung th do
Halsted đề ra là: phẫu thuật cắt gọn cả khối các tạng ung th cùng các tổ chức

xung quanh và các hạch có nguy cơ bị ung th xâm lấn.
1.4.2. Xạ trị
Xạ trị ung th cổ tử cung đã đợc áp dụng năm 1903 tại New York do
Margaret Cleaves . Xạ ngoài đợc sử dụng điều trị hạch vùng và tổn thơng
xung quanh cổ tử cung. X tr áp sát ti CTC mc đích tập trung liu cao ti
v trí khi u CTC, thân t cung, 1/3 trong dây chng rng. Tùy theo giai đoạn
bệnh, phác đồ điều trị mà xạ trị đơn thuần hoặc phối hợp với các phơng pháp
điều trị phẫu thuật, hóa chất.
1.4.2.1 Các kỹ thuật xạ trị:
- Xạ trị từ ngoài: bằng máy xạ trị Cobalt 60 hoặc máy gia tốc điều trị
- Xạ trị áp sát: bằng máy HDR hoặc LDR
Xạ trị từ ngoài : sử dụng chùm photon với mức năng lợng 10-25 MeV
đối với máy gia tốc, chùm gamma của nguồn Cobalt 60 hiện tại đợc khuyến
cáo nên ít sử dụng do hạn chế độ sâu, liều cao và rộng ở bề mặt đối với thể
tích điều trị.
Thể tích chiếu xạ tiểu khung bao gồm tử cung, cổ tử cung, hai buồng
trứng, hệ hạch chậu trong, hệ hạch chậu ngoài và hệ hạch chậu gốc, đối với
giai đoạn II và giai đoạn III cần bao trùm cả âm đạo. Chỉ định xạ trị đối với
hạch chủ lng trong những trờng hợp bệnh nhân thể trạng tốt hoặc có xâm lấn
hạch chậu.
Xạ trị áp sát nạp nguồn sau.
Xạ trị áp sát tại CTC nhằm mục đích nâng cao liều tại trung tâm tiểu
khung nh cổ tử cung, tử cung, 1/3 trong dây chằng rộng. Có thể áp dụng một
hoặc nhiều lần xạ trị áp sát, ngời ta có thể thực hiện xạ trị áp sát tại CTC đơn
thuần hoặc phối hợp với xạ ngoài.


11
Xạ trị áp sát nạp nguồn sau có hai kỹ thuật chính là: xạ áp sát suất liều
cao (HDR- sử dụng nguồn Iridium 192, Cobal 60) và xạ áp sát suất liều

thấp (LDR -sử dụng nguồn Caesium 137 ). Hai kỹ thuật này đang đợc sử
dụng rộng rãi ở các trung tâm xạ trị trên thế giới.
Đôi khi cũng áp dụng cấy nguồn xạ ở dạng sợi hay dạng kim vào trực
tiếp tổn thơng. Khi thực hiện kỹ thuật này, bệnh nhân đợc gây mê toàn thân
hoặc gây tê tuỷ sống. Kỹ thuật cấy phóng xạ (dạng sợi, kim) vào tổn thơng đợc thực hiện qua 3 đờng:
- Qua đáy chậu
- Qua âm đạo
- Qua tử cung.
Chất phóng xạ thờng đợc sử dụng là Iridium 192. Hiện tại ở Việt Nam
cha triển khai kỹ thuật này.
Một số đặc trng vật lý và u điểm của Iridium 192 so với Caesium 137
Một số đặc trng cơ bản
Bức xạ phát ra
Năng lợng bức
Gamma
Thời gian bán huỷ

Caesium 137
Beta, Gamma

xạ 0,66 MeV
30 năm

Iridium192
Beta, Gamma
0,38MeV
73,827 ngy

Kỹ thuật áp dụng trong Dùng máy LDR nạp Dùng máy HDR nạp
điều trị

nguồn sau
nguồn sau
Phơng pháp tính liều
Dùng máy vi tính
Dùng máy vi tính
Thời gian một lần điều trị

36 48 giờ

6 30 phút

Chất phóng xạ đợc sử dụng gồm các mức năng lợng:
+ Liều suất thấp: 2Gy/giờ: Cesium 137, Iridium 192...
+ Liều suất cao: 12Gy/giờ: Cobalt 60, Iridium 192...
1.4.2.2. Độc tính (phụ lục III) [44], [59].
Độc tính cấp (sảy ra ngay trong và sau quá trình xạ trị).
+ Hệ tiêu hóa: buồn nôn, nôn, ỉa chảy, hội chứng viêm ruột co thắt.
+ Hệ tiết niệu: viêm đờng tiết niệu, viêm bàng quang.
+ Hệ tạo máu: giảm bạch cầu, giảm hồng cầu (thờng ở mức độ nhẹ).
+ Da, niêm mạc: viêm da khô, viêm da ớt, đôi khi phải ngừng tia chờ
tổn thơng hồi phục.


12
Độc tính muộn: thờng gặp đối với hệ tiêu hóa và tiết niệu, vì đây là hai
vị trí liền kề với tổn thơng tại CTC, do vậy thờng bị nhận liều chiếu xạ tơng đơng với 80% - 95% liều tại vị trí u.
+ Hệ tiêu hóa: tiêu chảy, viêm trực trạng dịch nhày, viêm trực tràng
chảy máu, hoại tử, thông trực tràng âm đạo, chít hẹp trực tràng, tắc ruột.
+ Hệ tiết niệu: đái buốt, đái máu, đái rắt, teo bàng quang, viêm bàng
quang chảy máu.

Biến chứng muộn tùy theo mức độ có thể hồi phục đợc hoặc không hồi
phục. Ngày nay với tiến bộ của kỹ thuật xạ trị, của phơng tiện điều trị, hệ
thống tính liều đã giảm tỉ lệ bệnh nhân bị biến chứng muộn mà không thay
đổi sự kiểm soát tại vùng.
1.4.3. Điều trị hóa chất [8], [60], [74].
1.4.3.1. Hoá xạ trị đồng thời.
áp dụng điều trị cho bệnh nhân ung th CTC giai đoạn muộn (giai đoạn
IIB, IIIA, IIIB), hoặc giai đoạn IB 2, IIA 2 (kích thớc u cm). Thờng sử dụng
phác đồ có Ciplatin truyền tĩnh mạch với liều 40mg/m2 da/ tuần * 5 tuần. Kết
hợp đồng thời với xạ trị từ ngoài (phân liều tia xạ 1,8-2 Gy/ngày*5 ngày/tuần).
1.4.3.2. Hoá trị đơn thuần.
Hiện tại thờng áp dụng điều trị đối với UT CTC giai đoạn muộn không
còn khả năng điều trị triệt căn, trờng hợp di căn xa hoặc những trờng hợp thất
bại sau điều trị phẫu thuật nhằm cải thiện thời gian sống thêm cho bệnh nhân.
Có nhiều loại hóa chất có hiệu quả với ung th CTC ở dạng đơn chất với tỉ lệ từ
15% trở nên nh Palitaxel, Irinotecan, Carboplastin, Etoposide, 5-fluoroucracil,
Methotrexate, Gemcitabine. Các phác đồ sử dụng đa hóa chất nhằm làm tăng
tỉ lệ đáp ứng so với việc sử dụng đơn hoá trị liệu, và làm giảm độc tính của
hóa chất.
1.4.4. Điều trị cụ thể theo giai đoạn bệnh.
Nguyên tắc chung: các phơng pháp điều trị đặc hiệu đợc lựa chọn tuỳ
theo tuổi, tình trạng sức khoẻ bệnh nhân, sự lan rộng của bệnh, tiền sử bệnh và
nguy cơ các biến chứng. Các biện pháp cần thiết đợc thực hiện để đánh giá
tình trạng bệnh và lựa chọn điều trị cần đợc thảo luận giữa bác sĩ ngoại khoa
và bác sĩ xạ trị.
1.4.4.1. Giai đoạn IA1
Có thể lựa chọn phơng pháp phẫu thuật khoét chóp CTC, lấy hết tổn thơng, theo dõi định kỳ. Nếu không hết tổn thơng thì có thể phẫu thuật cắt TC
toàn bộ đơn giản, hoặc cắt TC triệt căn cải biên.
1.4.4.2. Giai đoạn IA2
- Đối với phụ nữ không còn trẻ, không có nhu cầu sinh con

+ Phẫu thuật cắt TC toàn bộ đơn giản.


13
+ Hoặc cắt TC triệt căn cải biên (phẫu thuật wertheim - typ 2) + vét
hạch chậu.
- Đối với phụ nữ còn trẻ có nhu cầu sinh con
+ Khoét chóp CTC + vét hạch chậu, theo dõi định kỳ.
+ Nếu không hết tổn thơng thì cắt TC triệt căn mở rộng + vét hạch chậu.
1.4.4.3. Giai đoạn IB - IIA
Ung th CTC ở giai đoạn này hiếm khi di căn xa, sự tiến triển còn khu
trú tại chỗ, tại vùng bởi vậy về nguyên tắc điều trị trong giai đoạn này là điều
trị tại vùng, cần kiểm soát bệnh ở các vị trí:
+ Tại CTC và 1/3 trên âm đạo.
+ Tổ chức kế cận CTC (dây chằng rộng).
+ Hệ thống hạch vùng khung chậu và có thể mở rộng tới các hạch cạnh
động mạch chủ bụng.
Các phơng pháp điều trị có thể lựa chọn:
+ Phẫu thuật triệt căn.
+ Xạ trị triệt căn.
+ Kết hợp xạ trị - phẫu thuật (xạ trị tiền phẫu).
Ngoài ra trong những năm gần đây phơng pháp hóa xạ trị đồng thời
đang đợc áp dụng cho những trờng hợp u lớn 4cm, hoặc giai đoạn muộn, kết
quả của phơng pháp này đang từng bớc đợc đánh giá tích cực [74].
Phẫu thuật triệt căn: Phẫu thuật cắt tử cung triệt để và vét hạch chậu
(phẫu thuật Werthiem - Meigs type 3).
Chỉ định điều trị:
+ Giai đoạn sớm, kích thớc u dới 3 cm.
+ Bệnh nhân trẻ (lợi ích của phẫu thuật triệt căn là cho phép bảo tồn đợc
buồng trứng).

+ Bệnh nhân có thai.
+ Bệnh nhân có u phối hợp ở tử cung buồng trứng, tiểu khung.
Xạ trị bổ sung sau mổ: chỉ định điều trị đối với các trờng hợp sau phẫu
thuật có nguy cơ cao nh
+ Có di căn hạch, chỉ định xạ trị hệ thống hạch vùng với tổng liều 50 Gy
+ Khi diện cắt còn ung th hoặc cách tổ chức ung th dới 3 mm. Xạ trị áp
sát mỏm cụt âm đạo với liều bề mặt niêm mạc từ 32 - 35 Gy phối hợp hoặc
không với xạ ngoài với liều 50 Gy.
+ Có di căn hạch cạnh động nạch chủ bụng. Xạ trị hệ thống hạch cạnh
động mạch chủ bụng.
Xạ trị sau mổ có vai trò giảm tái phát tại chỗ.


14
Tuy nhiên về lâu dài lại làm tăng các biến chứng nh các biến chứng
viêm bàng quang và viêm trực tràng chảy máu.
Xạ trị triệt căn: xạ trị triệt căn ung th CTC là sự phối hợp giữa hai kỹ
thuật xạ từ ngoài (sử dụng các máy Cobal 60 hoặc máy gia tốc điều trị mức
năng lợng cao 15 25 MV) và xạ áp sát (sử dụng các máy xạ trị áp sát suất
liều thấp hoặc suất liều cao).
Xạ ngoài: Sử dụng chùm tia photon với mức năng lợng 15 - 25 MV đối
với máy gia tốc, hoặc chùm tia gama của nguồn Cobal 60.
Thể tích chiếu xạ: bao gồm CTC, tử cung, buồng trứng, toàn bộ âm đạo
ra đến lỗ sáo niệu đạo, hệ hạch chậu, và có thể bao gồm cả hệ thống hạch cạnh
động mạch chủ bụng nếu có nguy cơ di căn.
Liều lợng và trải liều: phân liều 1,8 - 2 Gy/ngày*5 ngày/tuần. Tổng liều
xạ ngoài 40 - 50 Gy.
Chỉ định điều trị: có thể áp dụng với hầu hết các trờng hợp bệnh kể cả
những trờng hợp bệnh lí phối hợp không có chỉ định phẫu thuật.
Xạ áp sát (xạ trong): xạ trị áp sát nhằm nâng liều cao tại u và tổ chức

quanh u, giảm thiểu liều có hại với tổ chức lành xung quanh, điều mà các kỹ
thuật xạ ngoài cổ điển cha giải quyết đợc.
Liều lợng và phân liều(HDR): phân liều 7 - 8 Gy/ tuần * 4 - 6 tuần, tùy
theo sự kết hợp với xạ từ ngoài mà tổng liều tại điểm A có thể từ 28 - 42 Gy.
Xạ trị kết hợp phẫu thuật triệt căn: là phơng pháp phối hợp xạ trị tiền
phẫu và phẫu thuật cắt tử cung toàn bộ và vét hạch chậu. Trong đó xạ tiền
phẫu kết hợp giữa xạ ngoài với xạ áp sát tại CTC, với tổng liều tại điểm A từ
60- 65 Gy. Nghỉ 4 tuần sau đó phẫu thuật Werthiem - Meigs type 3.
Nếu sau mổ
+ Có di căn hạch: xạ trị phẫu phẫu toàn bộ tiểu khung với tổng liều
điểm B đạt 60 - 65 Gy.
+ Còn tế bào ung th tại diện cắt vành âm đạo, parametre: bổ sung xạ áp
sát hậu phẫu tại mỏm cụt âm đạo với liều bổ xung 20 Gy.
Nếu diện cắt và hạch chậu âm tính: theo dõi định kỳ
1.4.4.4. Giai đoạn từ IIB IVA
Không còn chỉ định phẫu thuật triệt căn. Tỉ lệ sống thêm 5 năm cho các
bệnh nhân ở giai đoạn này dao động từ 20-60%. Điều trị hóa xạ đồng thời
giúp cải thiện thời gian sống thêm toàn bộ cho bệnh nhân.
Phơng pháp điều trị triệt để có thể lựa chọn.
+ Hóa xạ trị đồng thời: có thể áp dụng cho các trờng hợp còn khả năng
điều trị triệt căn, không có chống chỉ định truyền hóa chất.
+ Xạ trị đơn thuần: áp dụng cho các trờng hợp còn lại.
1.4.4.5. Giai đoạn IVB
Đối với bệnh nhân ở giai đoạn này, cơ hội điều trị triệt căn không còn.
Việc điều trị chủ yếu với mục đích giảm nhẹ.


15
Phơng pháp điều trị
+ Xạ trị chống chèn ép, chống chảy máu, chống đau.

+ Điều trị hóa chất toàn thân với mục đích giảm nhẹ.
1.4.4.6. Điều trị ung th CTC tái phát
Mặc dù có nhiều tiến bộ trong trong ung th nói chung và ung th CTC nói
riêng, vẫn có một tỉ lệ khá cao bệnh nhân tái phát sau điều trị triệt để ban đầu.
Việc điều trị cho bệnh nhân UTCTC tái phát chủ yếu với mục đích
giảm nhẹ. Hóa chất toàn thân thờng đợc lựa chọn nhng kết quả còn thấp.
1.4.4.7. Tình huống đặc biệt
* Điều trị UT CTC cho ngời có thai:
+ Nếu dới 6 tháng nên phá thai trớc khi điều trị. Không nên trì hoãn
việc điều trị.
+ Nếu thai trên 6 tháng, thì đợi thai đủ tháng mổ đẻ và tiến hành phẫu
thuật cắt TC toàn bộ kết hợp với xạ trị sau mổ [7].


16

Chơng 2
Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu
2.1. Đối tợng nghiên cứu.
Đối tợng nghiên cứu gồm 81 bệnh nhân ung th cổ tử cung giai đoạn
IB - IIA ó đợc xạ trị tiền phẫu và phẫu thuật Wertheim tại bệnh viện K trong
giai đoạn 10/2008 - 12/2009.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tợng nghiên cứu:
- Đợc xạ trị tiền phẫu có s dng nguồn Iridium 192 và phẫu thuật tại
bệnh viện K
- Có chẩn đoán mô bệnh học truớc mổ là ung th biểu mô vảy hoặc biểu
mô tuyến vảy hoặc biểu mô tuyến của cổ tử cung.
- ã đợc làm giải phẫu bệnh lý bệnh phẩm phẫu thuật.
- Có hồ sơ bệnh án đầy đủ.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:

- Những bệnh nhân ung th cổ tử cung không nằm trong giai đoạn từ IB
đến IIA.
- Những bệnh nhân ung th cổ tử cung giai đoạn từ IB đến IIA không đợc
điều trị tại bệnh viện K trong giai đoạn 2008 - 2009.
- Những bệnh nhân không đợc chẩn đoán là ung th biểu mô vảy, ung th
biểu mô tuyến vảy hoặc ung th biểu mô tuyến của cổ tử cung.
- Những bệnh nhân không đợc phẫu thuật sau xạ trị tiền phẫu hoặc đợc
phẫu thuật nhng không đợc xạ trị tiền phẫu có sử dụng Iridium 192 tại bệnh
viện K.
- Những bệnh nhân không đợc làm giải phẫu bệnh lý sau phẫu thuật.
2.2. Phơng pháp nghiên cứu.
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu.
Nghiên cu lâm sàng mô tả hồi cứu cắt ngang có theo dõi dọc các bnh
nhân ung th c t cung giai on IB - IIA ã điều trị xạ trị tiền phẫu tại khoa
xạ vú - ph khoa, bệnh viện K từ 10/2008 - 12/ 2009.
Mẫu nghiên cứu: Tất cả các bệnh nhân ung th CTC giai đoạn IB - II A đợc xạ trị tiền phẫu tại khoa xạ vú - ph khoa bệnh viện K từ 10/2008-12/ 2009,
có đủ tiêu chuẩn lựa chọn.
2.2.2. Kỹ thuật thu thập số liệu:
Khi lựa chọn các trờng hợp bệnh chúng tôi dựa vào hồ sơ bệnh án tại
bệnh viện, căn cứ vào cách thức phẫu thuật và kết quả giải phẫu bệnh


17
khẳng định chính xác là ung th CTC giai đoạn IB đến IIA. Các kỹ thuật
thu thập số liệu sau đợc sử dụng trong nghiên cứu này.
Hồi cứu hồ sơ bệnh án: sử dụng các t liệu trong hồ sơ bệnh án, thu thập
theo bệnh án mẫu đã đợc thiết kế sẵn để thu thập các thông tin về đặc
trng cá nhân nh tuổi, nghề nghiệp, văn hóa, tiền sử mắc bệnh, triệu
chứng lâm sàng, thời gian mắc bệnh, xét nghiệm mô bệnh học trớc và
sau phẫu thuật, xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh, chỉ điểm u.

Gửi th mời bệnh nhân đến khám lại và thu thập số liệu tình hình bệnh
tật sau điều trị thông qua bộ câu hỏi in sẵn.
Khám lâm sàng: đối với bệnh nhân tái khám nhằm thu thập các triệu
chứng lâm sàng tái phát, di căn, biến chứng sau điều trị...
2.2.3. Kỹ thuật xạ trị áp dụng trong nghiên cứu
2.2.3.1. Điểm tính liều qui định (theo hệ thống Manchester)
Điểm A là điểm đợc xác định cách đờng giữa của ống CTC 2 cm và
2cm phía trên vòm âm đạo. Liều tại điểm A đại diện cho liều đối với tam giác
cạnh CTC, và liều này liên quan mật thiết tới di chứng mà nhiều nghiên cứu
đã theo dõi.

Hình mô tả điểm tính liều xạ trị cho điểm A và điểm B
Điểm B cách điểm A 3 cm. Liều tại điểm B đợc coi nh có ý nghĩa đối
với các tổ chức chứa hạch
2.2.3.2. Kỹ thuật xạ trị áp sát nạp nguồn sau sử dụng Iridium192.
Chuẩn bị bệnh nhân:
+ Bệnh nhân đợc thụt tháo trớc khi điều trị
+ ợc sử dụng kháng sinh dự phòng
+ Tiờm thuc tin mờ trc khi thc hin 15 - 20 phỳt
+ t sonde Foley bng quang trong thi gian iu tr.
Chuẩn bị dụng cụ, tính toán liều lợng và thực hiện điều trị


18
* Dụng cụ: bộ dụng cụ gồm các ống kim loại rỗng không chứa nguồn
phóng xạ, gồm một ống đặt ở buồng tử cung và hai ống đặt ở vị trí túi cùng
âm đạo - tử cung hai bên. Các ống này sau khi đặt vào đúng vị trí sẽ đợc liên
kết với nhau bằng các vít cố định.
Phơng pháp đặt bộ dụng cụ: thực hiện tại phòng thủ thuật, bệnh nhân
nằm t thế sản khoa, sát trùng, bộc lộ CTC. ống không chứa nguồn xạ đặt

trong buồng tử cung phù hợp với kích thớc của buồng tử cung (từ đáy tử cung
đến lỗ ngoài CTC), dụng cụ không có nguồn xạ đặt ở hai túi cùng bên và cố
định cùng với ống đặt trong buồng tử cung.
Chụp phim mô phỏng: bệnh nhân đợc kiểm tra bằng cách chụp hai
phim Xq mô phỏng thẳng và nghiêng bằng máy Xq mô phỏng. Khi đã đạt tiêu
chuẩn bệnh nhân đợc đa vào phòng điều trị và chờ nạp nguồn xạ Iridium 192
vào các ống đã đặt ở trên bằng máy.
Ngun phóng x: s dng Iridum 192 (HDR).
Tính toán liều lợng: dựa trên các phim Xq mô phỏng, đợc thực hiện qua
hệ thống máy tính chuyên dụng. Làm việc nhóm kết hợp giữa bác sỹ xạ trị và kỹ
s vật lí giúp lập kế hoạch xạ trị tối u cho từng bệnh nhân cụ thể, nhằm đạt đợc
liều tối đa tại khối u, giảm thiểu liều có hại cho mô lành xung quanh.
Thực hiện điều trị: sau khi kế hoạch xạ trị tối u đợc lựa chọn, kỹ thuật
viên xạ trị sẽ lắp ống dẫn nguồn PX vào các ống dụng cụ đã đạt trên bệnh
nhân. Nạp kế hoạch điều trị tối u vào hệ thống máy xạ trị áp sát, máy tính sẽ
tự động điều khiển việc điều trị dựa theo đúng kế hoạch đã giả lập.
Thời gian và liều xạ trị: mỗi đợt điều trị là 8 - 30 phút, đặt 4 - 6 lần,
mỗi tuần một lần, mỗi phân liều 7 - 8 Gy. Tổng liều điểm A khoảng 60 - 65
Gy (cả xạ trong và xạ ngoài). Tùy theo kích thớc u nguyên phát, giai đoạn
bệnh, đáp ứng với xạ trị của mô u mà tổng liều xạ trị có thể thay đổi để đạt
hiệu quả tối u.
* Kết thúc xạ trị áp sát: bệnh nhân đợc đa về phòng thủ thuật, tháo bỏ bộ
dụng cụ, vệ sinh, đặt gạc cầm máu tại CTC (nếu chảy máu). Theo dõi toàn trạng
trong 30 phút - 45 phút sau thủ thuật trớc khi cho bệnh nhân về buồng.
2.2.3.3. Kỹ thuật xạ trị từ ngoài
Xạ trị từ ngoài sử dụng máy gia tốc điều trị hoặc máy Cobal 60 chiếu
vào tiểu khung, sử dụng kỹ thuật hai trờng chiếu trớc - sau hoc k thut 4
trng chiu hỡnh hp. Phân liều từ 1,8 Gy đến 2 Gy/ngày* 5 ngày/tuần, tổng
liều điều trị từ 20 Gy đến 40 Gy, tùy theo sự đáp ứng với xạ trị, kích thớc u,
giai đoạn bệnh của từng bệnh nhân.

Kỹ thuật xạ trị [6], [7], [12],[38],[42]:
T thế bệnh nhân :
+ Nằm ngửa.


19
+ Hai tay đặt lên ngực.
Khi mô phỏng, để nhìn rõ giới hạn giữa âm đạo và cổ tử cung có thể đặt
một gạc thấm thuốc cản quang vào âm đạo, hay bơm vào bóng Foley đặt bàng
quang. Khi thực hiện điều trị luôn để bàng quang căng đầy nớc để đẩy ruột
non lên cao.
Trờng chiếu xạ tiểu khung trớc -sau:
+ Thân máy ở vị trí O độ.
+ Giới hạn trên thay đổi giữa S1-S2 hoặc L4-L5.
+ Giới hạn dới: 1/3 trên âm đạo đối với giai đoạn I, toàn bộ âm đạo bao
gồm cả lỗ niệu đạo đối với giai đoạn II, III, IV.
+ Giới hạn hai bên: 1/3 giữa chỏm cối. Để hạn chế tia xạ vào ruột non
phải thực hiện che chì ở hai góc trên nh hình vẽ. Và tuỳ thuộc vào phim chụp
bạch mạch mà thực hiện che chì ở phía dới và đầu trên xơng đùi.
* Trờng chiếu tiểu khung sau-trớc:
+ Thân máy quay 180 độ và giới hạn trờng chiếu sau-trớc là đồng dạng
của trờng chiếu phía trớc.


20
* Trờng chiếu bên:
+ Máy quay 90 độ bên trái hoặc 270 độ bên phải.
+ Mục đích là để chiếu xạ hệ hạch chậu và giảm liều bề mặt của trờng
chiếu trớc và sau.
+ Giới hạn trên của trờng chiếu bên không thẳng, hơi lõm. Đồng thời

phải tạo ra một che chắn thích hợp cho một phần của ruột non.
+ Giới hạn dới thay đổi tuỳ theo lâm sàng, đối với những giai đoạn sớm
giải phẫu bình thờng có thể che chắn thành trực tràng và ống hậu môn. Đối với
những trờng hợp xâm nhiễm vào dây chằng rộng, dây chằng tử cung cùng cần
phải xạ trị cả tiểu khung phía sau và mặt trớc của xơng cùng.
+ Giới hạn trên và dới của trờng chiếu bên nh giới hạn trên và dới của
hai trờng chiếu trớc-sau đã đợc trình bày ở trên.
* Trờng chiếu hạch chủ lng: đợc thực hiện bởi hai trờng chiếu trớc và
sau (theo hình ống khói).
+ Giới hạn trên: đờng giữa D12 và L1.
+ Giới hạn hai bên: đầu mút của mỏm ngang và đốt sống lng.
+ Sự phối hợp hai trờng chiếu bên cho phép thực hiện đồng thời xạ trị tại
tiểu khung và hạch chủ lng và nâng cao liều tại tiểu khung.
Liều lợng: tuỳ thuộc vào thể tích của khối u và sự phối hợp với xạ trị áp sát.
- Đối với thể ít tiến triển có thể áp dụng 20 - 30 Gy bằng 2 hoặc 4 tr ờng
chiếu, sau đó điều trị áp sát cổ tử cung HDR * 5 đợt
- Thể tiến triển: áp dụng 40-50 Gy bằng xạ trị từ ngoài với kĩ thuật 2 hoặc
4 trờng chiếu, cần phải theo dõi đáp ứng của tổn thơng. Sau đó áp dụng 3 - 4
đợt điều trị áp sát.
Cách thực hiện:
- Tất cả các trờng chiếu phải thực hiện hàng ngày.
- Phân bố 2/3 liều cho hai trờng chiếu trớc- sau,1/3 liều cho trờng
chiếu bên.
- Liều chiếu 1,8-2 Gy/ một lần chiếu, 5 ngày chiếu trong 1 tuần.
Với những trờng hợp sử dụng trờng chiếu hạch cạnh động mạch chủ bụng và
trờng chiếu tiểu khung thì hai trờng chiếu bên chỉ cho phép 2 Gy 1 lần chiếu và 2 trờng chiếu trớc-sau đối diện chiếu ngoài tiểu khung với liều 1,8 - 2 Gy.
2.3. Các bớc tiến hành.
* Sử dụng hồ sơ bệnh án thu thập thông tin theo bệnh án mẫu khai thác:
Hành chính: tên, tuổi, địa chỉ, thời gian, số hồ sơ.
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng:

Tiền sử:
+ Bản thân: tiền sử sinh sản, bệnh lý đờng sinh dục, bệnh phối hợp.


21
+ Gia đình: có ngời mắc bệnh ung th.
* Đặc điểm lâm sàng.
+ Tuổi mắc bệnh, thời gian ủ bệnh, lý do vào viện.
+ Triệu chứng cơ năng, thực thể.
+ Tình trạng khối u nguyên phát trớc và sau khi xạ trị.
+ Giai đoạn bệnh.
+ Đánh giá sau phẫu thuật.
* Đặc điểm cận lâm sàng:
+ Mô bệnh học trớc và sau phẫu thuật.
+ Đánh giá tình trạng u, hệ thống hạch chậu qua chẩn đoán hình ảnh trớc và sau mổ.
+ Xét nghiệm Xq phổi.
+ Nồng độ SCC-Ag huyết thanh.
+ Xét nghiệm CTM: đánh giá mức độ thiếu máu của bệnh nhân trớc khi
điều trị. Phân độ thiếu máu dựa theo định lợng hemoglobin trong máu ngoại vi
(phụ lục II).
* Đánh giá qua theo dõi bệnh nhân bằng gửi th mời đến khám lại,
và bộ câu hỏi thiết kế sẵn.
+ Thu thập thông tin về tình trạng tái phát, di căn.
+ Thu thập thông tin về biến chứng sau xạ trị.
Các biến số nghiên cứu
* Đáp ứng xạ trị về mô bệnh học tại khối u:
+ Hết tế bào ung th: sau xạ trị không có tế bào ung th trên kết quả mô bệnh
học (đáp ứng hoàn toàn về mô bệnh học)
+ Còn tế bào ung th: sau xạ trị vẫn còn tế bào ung th trên kết quả MBH.
* Đáp ứng lâm sàng sau xạ trị theo kích thớc khối u: chia ra làm 3

mức (dựa trên thăm khám lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh sau xạ trị)
+ Đáp ứng hoàn toàn (100%): sau xạ trị khối u biến mất hoàn toàn
+ Đáp ứng tốt (75%): sau xạ trị khối u giảm 75% kích thớc
+ Đáp ứng vừa phải (50%): sau xạ trị khối u giảm 50% kích thớc
* Biến chứng muộn sau xạ trị : (phụ lục III)
Biến chứng tiết niệu
Biến chứng tiêu hóa
+ Đái rắt
+ Tiêu chảy
+ Đái buốt
+ Viêm trực tràng
+ Đái máu
+ Chảy máu trực tràng
+ Chít hẹp trực tràng
2.4. Xử lý số liệu.


22
- Thu thập số liệu dựa vào mẫu bệnh án nghiên cứu.
- Các số liệu đợc mã hoá và sử lý theo phần mềm Epi 6.04, SPSS 13.0 trên
máy tính.
- Các thuật toán sử dụng: tần suất, tỷ lệ, số trung bình.
- Kiểm định tính độc lập Khi binh phơng có hiệu chỉnh Fisher.
- Kiểm định trung bình bằng test ANOVA, T- test.
- Giá trị p xác định sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05
- Tính tỷ lệ tái phát, di căn, sống thêm tích lũy theo các năm bằng phơng
pháp Kaplan - Meier.
- Mối liên quan (đơn yếu tố) giữa các yếu tố tiên lợng với tỷ lệ tái phát, di
căn, sống thêm theo phơng pháp Kaplan - Meier, kiểm định log-rank.
2.5. Khía cạnh đạo đức.

- Đề tài này thực hiện đợc sự cho phép của cấp lãnh đạo bệnh viện.
- Đề tài đợc sự đồng thuận của bệnh nhân.
- Các thông tin về kết quả nghiên cứu của bệnh nhân đợc giữ bí mật.
- Kết quả nghiên cứu phục vụ cho công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân.
- Nghiên cứu không làm ảnh hởng đến kết quả điều trị của ngời bệnh.

Chơng 3
kết quả nghiên cứu
3.1. Tuổi
Số lợng

Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ mắc UTCTC giai đoạn IB - IIA theo nhóm tuổi
Nhận xét:
- Tuổi từ 45 - 54 là khoảng tuổi hay gặp nhất ở nhóm bệnh nhân ung th
CTC giai đoạn IB - IIA (chiếm 49,4%).


23
- Tuổi trung bình mắc bệnh chung của cả hai giai đoạn IA-IIB: 49,7 8,1.
Trẻ nhất là 35 tuổi, già nhất là 68 tuổi.
Bảng 3.1. Tuổi mắc bệnh trung bình theo giai đoạn
Giai đoạn bệnh UTCTC

Trung bình SD

IB (n = 36)

50,4 7,7

IIA (n = 45)

49,1 8,4

Giá trị p

P = 0,471 (> 0,05)

Nhận xét: Sự khác biệt về độ tuổi trung bình của bệnh nhân UTCTC
ở hai giai đoạn IB và IIA trong nghiên cứu này không có ý nghĩa thống kê
với p >0,05.


24
3.2. Đặc điểm lâm sàng.
3.2.1. Lí do vào viện và thời gian xuất hiện triệu chứng
Bảng 3.2. Lí do vào viện và thời gian xuất hiện triệu chứng
UT CTC giai đoạn IB-IIA
Số bệnh nhân (n)

Tỷ lệ (%)

Thời gian từ khi xuất hiện
triệu chứng đến khi nhập viện
3 tháng
3 - 6 tháng
Trên 6 tháng
Tổng số
Lí do vào viện
Ra máu âm đạo tự nhiên
Ra máu âm đạo sau giao hợp

Ra khí h
Đau tức hạ vị, thắt lng
Khám sàng lọc

58
15
8
81

71,6 %
18,5%
9,9%
100%

37
28
13
2
1

45,7%
34,6%
16%
2,5%
1,2%

Tổng

81

100 %

Nhận xét: Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đến khi nhập
viện thờng gặp nhất là dới 3 tháng (71,6%), tuy nhiên vẫn có 9,9% bệnh
nhân nhập viện sau hơn 6 tháng xuất hiện triệu chứng. Không có trờng
hợp nào quá 12 tháng.
- Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đến khi nhập viện trung bình là
3,4 2,9 tháng.
Lí do vào viện.
- Triệu chứng thờng khiến bệnh nhân phải đi khám là ra máu âm đạo (ra
máu tự nhiên hoặc ra máu âm đạo sau giao hợp) chiếm 80,3%. Chỉ có 1,2 %
đợc phát hiện qua khám sàng lọc.
3.2.2. Triệu chứng cơ năng và toàn thân.
Bảng 3.3. Đánh giá thiếu máu dựa trên biểu hiện lâm sàng và theo định lợng hemoglobin (Hb)trong máu ngoại vi.
Thiếu máu
Tình trạng thiếu máu lâm sàng

Số bệnh nhân

Tỷ lệ %


25
Có

7

8,6%

Không

74
81

91,4%
100%

Không thiếu máu

51

63 %

Độ 1

28

34,6%

Độ 2

1

1,2%

Độ 3

1

1,2%

Độ 4

0
81

0%
100%

Tổng
Mức độ thiếu máu theo định lợng Hb

Tổng

Nhận xét: Hầu hết bệnh nhân ở giai đoạn IB - IIA không có biểu hiện
thiếu máu trên lâm sàng (91,4%). Đánh giá mức độ thiếu máu dựa vào định lợng hemoglobil máu ngoại vi cũng cho thấy đa số bệnh nhân không có biểu
hiện thiếu máu (63%) hoặc thiếu máu nhẹ ở độ 1 (34,6%) không cần điều trị
can thiệp. Chỉ có 1,2 % thiếu máu độ 2 và 1,2% thiếu máu độ 3 (phải truyền
máu trớc điều trị). Không có trờng hợp nào thiếu máu độ 4.