ĐÁNH GIÁ kết QUẢ xạ TRỊ TIỀN PHẪU BẰNG IRIDIUM 192 UNG THƯ cổ tử CUNG GIAI đoạn IB IIA tại BỆNH VIỆN k

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP THẠC SỸ Y HỌC

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ XẠ TRỊ TIỀN PHẪU
BẰNG IRIDIUM 192 UNG THƯ CỔ TỬ CUNG
GIAI ĐOẠN IB - IIA TẠI BỆNH VIỆN K

HỌC VIÊN: VŨ HOÀI NAM
HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: Ts BÙI DIỆU

HÀ NỘI 2010


ĐẶT VẤN ĐỀ
UTCTC: UT phổ biến ở nữ
giới, sau UT vú
- Toàn thế giới ( Globocan
2008): 530.000 ca mới mắc.
275.000 ca tử vong.
Việt Nam:
10,2/100.000
- Hà Nội:
7,5/100.000
- TP.HCM:
16,5/100.000
(2001 – 2004)


ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh có tiên lượng tốt nếu chẩn đoán và điều trị sớm: tỷ lệ
sống thêm 5 năm 70 – 90%
 Phương pháp điều trị ung thư CTC:

+ Phẫu thuật
+ Tia xạ
+ Hóa chất.
Phác đồ điều trị tùy gđ bệnh, tình trạng BN…
 Xạ trị là phương pháp ĐT chính UTCTC. Vì mô u nhạy cảm
với tia xạ.



ĐẶT VẤN ĐỀ
Kỹ thuật xạ trị UTCTC gồm:
* Xạ ngoài: máy Cobal 60, Linac
* Xạ áp sát nạp nguồn sau:
+ HDR: Iridium 192, Cobal 60…
+ LDR: Caesium137…



ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh viện K
+ 1995-2008: LDR
+ 2008- nay : HDR
 HDR: thời gian điều trị
8-30 phút so với 15– 48h/l khi
sử dụng LDR (trong khi không
thay đổi kết quả điều trị)


Hiện chưa có nghiên cứu nào về kết quả xạ trị Iridium
192 UTCTC tại BVK.

BVK


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. Đánh giá kết quả xạ trị tiền phầu
bằng Iridium-192 (HDR) UTCTC
giai đoạn IB - IIA tại bệnh viện K.
2. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng UT CTC giai đoạn IB-IIA
tại BV K.


Tổng quan tài liệu


TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Đặc điểm mô học, phôi thai học CTC
 CTC và phần trên ÂĐ có nguồn gốc
từ ống Muller.
 Lớp niêm mạc CTC : lớp biểu mô
vảy che phủ ở mặt ngoài CTC và
lớp biểu mô trụ che phủ ống CTC.
 Giữa hai vùng biểu mô phủ giữa cổ
trong và cổ ngoài của CTC là vùng
biểu mô chuyển tiếp. Hầu hết các
tổn thương CTC đều xuất phát từ
vùng này.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Sinh bệnh học.
 HPV: gây ra 95% UTCTC. Trên 200 nhóm HPV
, khoảng 40 nhóm HPV đường sinh dục.
+ HPV type 16, 18, 31, 33, 39, 45… gây các
tổn thương loạn sản nặng và UTCTC xâm
nhập.
+ HPV type 6, 11… gây các tổn thương dạng
mụn cơm (codylom) đường sinh dục.
+ HPV type 18 : UTBM kém biệt hoá (DC hạch
và khả năng tái phát bệnh cao).
+ HPV type 16 : UTBM vảy sừng hoá (tái phát
thấp).


TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Một số yếu tố nguy cơ khác:
+ Hút thuốc lá.
+ Sinhhoạt tình dục sớm, có nhiều
bạn tình, những người có thai sớm,
đẻ nhiều, gái mại dâm.
* Hiếm gặp ở những phụ nữ không
lập gia đình, những người tu hành,
những người có đời sống tình dục
không mạnh mẽ


TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Tuổi trung bình (theo
Barber 1975)

 CIN I:
30
 CIN 2, 3:
37
 UT xâm lấn:
49
Eifel P.J: 66% tất cả
các trường hợp loạn
sản
CTC (dysplasia) trở
thành
CIN 3 trong 10 năm.

Bình
thường

Ung thư

CIN 2
CINI


TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Mô bệnh học(UTCTC xâm nhập)
 Đại thể
+ Thể sùi.
+ Thể loét
+ Thể thâm nhiễm.
+ Hình thái ở ống cổ tử cung.
 Vi thể :

+ UTBM vảy (chiếm 85–90 %)
+ UTBM tuyến ( 10%)


TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Sàng lọc phát hiện sớm UTCTC
+ Khám LS, soi CTC: chấm axit axetic
(VIA) và i ốt (VILI)
+ Xn tế bào: đánh giá theo hệ thống
Bethesda, CIN
+ HPV test: phát hiện nhiễm HPV sớm.
+ Sinh thiết, chẩn đoán MBH



TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Chẩn đoán xác định UTCTC.
 Lâm sàng:
* Giai đoạn sớm thường không có triệu
chứng.
* Ở giai đoạn bệnh tiến triển có thể có đầy
đủ triệu chứng
 Xét nghiệm:
- tế bào học.
- mô bệnh học (tiêu chuẩn vàng).
- chẩn đoán hình ảnh
- SCC-Ag huyết thanh...


Chẩn đoán giai đoạn

TNM- UICC

Tính chất khối u

FIGO

Tis

U tại chỗ

0

Khối u khu trú tại cổ tử cung

I

T1
T1a

- Ung thư biểu mô xâm lấn tiền lâm sàng (chẩn đoán bằng
mô bệnh học)

T1a1

- Xâm lấn vi thể thanh mạc

IA1

T1a2

- Xâm lấn sâu từ 5-7mm bề mặt

IA2

T1b

- Xâm lấn sâu hơn T1a2

T2

Khối u vượt quá cổ tử cung nhưng không xâm lấn vào thành
chậu hoặc 1/3 trên âm đạo

IA

IB
II

T2a

- Không xâm lấn vào dây chằng rộng

IIA

T2b

- Có xâm lấn vào dây chằng rộng.

IIB

Khối u xâm lấn vào thành chậu, và/hoặc 1/3 dưới âm đạo;
và/hoặc có ảnh hưởng đến phần cao của hệ thống tiết niệu.

T3

T4

T3a

- Xâm lấn vào 1/3 dưới âm đạo nhưng không xâm lấn vào
thành chậu.

T3b

- Xâm lấn vào thành chậu, và/hoặc ảnh hưởng đến phần cao
của hệ thống tiết niệu.
Khối u xâm lấn vào bàng quang hoặc trực tràng, và/hoặc xâm

III

IIIA

IIIB
IVA


TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Chẩn đoán tái phát di căn.


Chẩn đoán tái phát: khám LS, Xn MBH
tại MC âm đạo hay CTC.



Chẩn đoán di căn: khám Ls, Xn CLS như
chụp XQ, chụp CT, chụp MRI.
Thường gặp di căn hạch, gan, phổi,
xương...


TỔNG QUAN TÀI LIỆU
ĐIỀU TRỊ (theo Gđ)
 PT và TX là các biện pháp điều trị
chính.
 Gđ sớm: PT hoặc TX đơn thuần, hoặc
phối hợp.
 H-XT đồng thời (HC làm tăng hiệu
quả TX).
 HC đơn thuần áp dụng cho giai đoạn
muộn có di căn xa.


TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Điều trị PT
PT Wertheim – Meigs có hai phần:
+ Phẫu thuật cắt tử cung mở rộng đường
bụng.
+ Vét hạch chậu.
Cắt tử cung mở rộng đường bụng gồm:

+ Cắt tử cung toàn bộ.
+ Cắt parametre (nền dây chằng rộng)
+ Cắt dây chằng tử cung cùng.
+ Cắt âm đạo.


TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Xạ trị
 Xạ trị UTCTC: năm 1903 tại New York do
Margaret Cleaves.
 XT áp sát nạp nguồn sau: Henschky (1960s)
 Các kỹ thuật xạ trị UTCTC.
+ Xạ từ ngoài ( theo hướng dẫn ICRU 50)
+ Xạ trị áp sát tại CTC (theo hướng dẫn ICRU
38)
* HDR: > 12 Gy/giờ (Iridium 192, Cobal 60)
* LDR: 0,4 - 2 Gy/giờ (Caesium 137...)
Mục đích: tập trung liều cao tại vị trí khối u
CTC, TTC, 1/3 trong dây chằng rộng


Tổng quan tài liệu

Hình mô tả điểm tính liều xạ trị cho điểm
A và điểm B (theo hệ thống Manchester)


Một số đặc trưng vật lý của Ir 192 và Cs 137
Đặc trưng cơ
bản

Caesium 137

Iridium192

Bức xạ phát ra

Beta, Gamma

Beta, Gamma

Năng lượng bức xạ
Gamma

0,66 MeV

0,38MeV

Thời gian bán huỷ

30 năm

73,827 ngày

Kỹ thuật áp dụng
trong
điều trị

Máy LDR nạp nguồn
sau

Máy HDR nạp nguồn
sau

Phương pháp tính
liều và
nạp nguồn điều trị

Dùng máy vi tính

Dùng máy vi tính

Thời gian một lần
điều trị

15 – 48 giờ

6 – 30 phút


TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Phác đồ điều trị UTCTC IB -IIA
Phối hợp XT và PT.
Chỉ định: UTCTC gđ IB - IIA.
+TX tiền phẫu, tổng liều điểm A 60–65 Gy
(HDR đơn thuần hoặc HDR + xạ ngoài).
+ Phẫu thuật cắt TC toàn bộ và vét hạch
chậu (Werthiem type 3).
+ Xạ trị hậu phẫu nếu có yếu tố nguy cơ.
Bệnh viện K đang thực hiện phác đồ này




TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Điều trị hóa chất
* HC đơn thuần: UTCTC giai đoạn muộn di
căn xa không còn khả năng điều trị triệt
căn.
* Hoá xạ trị đồng thời: ung thư CTC giai
đoạn muộn (giai đoạn IIB, IIIA, IIIB) hoặc
khối u ≥ 4 cm.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng: Gồm 81 bệnh nhân UTCTC gđ IBIIA (FIGO) đã được điều trị tại BV K từ tháng
10/2008-12/2009.
Thiết kế nghiên cứu.
 Nghiên cứu mô tả hồi cứu cắt ngang có theo
dõi dọc các bệnh nhân UTCTC Gđ IB –IIA đã
XT tiền phẫu tại khoa xạ vú – phụ khoa BV
K.
 Mẫu NC

p.(1-p)
N = Z 21-α/2.
d2
=> N = 73

N: cỡ mẫu

Z 1-α/2 = 1,96 (α = 0,05)
p: tỷ lệ tử vong sau 2 năm UTCTC giai
đoạn IB –IIA (p = 0,14)
d: sai số cho phép (chọn d = 0,08)


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU








Tiêu chuẩn chọn đối
tượng nghiên cứu:
UTCTC Gđ IB-IIA
XT tiền phẫu (HDR)
và PT tại BV K.
MBH truớc mổ là
UTBM vảy hoặc
tuyến vảy hoặc
tuyến CTC.
Có kết quả MBH sau
phẫu thuật.
HSBA đầy đủ.

Tiêu chuẩn loại trừ:
 UTCTC không phải giai

đoạn IB - IIA
 Không được ĐT tại Bv K
từ 10/2008-12/2009.
 MBH không phải UTBM
vảy hoặc tuyến vảy hoặc
tuyến CTC.
 Không PT sau XT tiền
phẫu hoặc được PT
nhưng không XT.
 Không có kết quả MBH
sau phẫu thuật.
 HSBA không đầy đủ