CHẨN đoán GIẢI PHẪU BỆNH UNG THƯ vòm mũi HỌNG

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM TIẾN CHUNG

CHÈN §O¸N GI¶I PHÉU BÖNH UNG TH¦
VßM MòI HäNG

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI - 2015


BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
=======

PHẠM TIẾN CHUNG

CHÈN §O¸N GI¶I PHÉU BÖNH UNG TH¦
VßM MòI HäNG
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. TẠ VĂN TỜ
Thuộc đề tài:
Nghiên cứu phác đồ hóa xạ trị đồng thời có hóa trị trước cho ung thư

vòm mũi họng giai đoạn di căn hạch N2,3M0 tại Bệnh viện K

Chuyên ngành : Ung thư học
Mã số

: 62720149

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI - 2015


CÁC TỪ VIẾT TẮT
BM

Biểu mô

CS

Cộng sự

DNA

Desoxy ribonucleic acid

EA

Kháng nguyên sớm

EBER

RNA của EBV điều chỉnh protein màng gây nhiễm trùng tiềm tàng
(EB encoded latent infection membran protein regulator RNA)

EBNA

Kháng nguyên nhân

EBV

Epstein Barr Virus

EGFR

Thụ thể yếu tố phát triển biểu bì

GPB

Giải phẫu bệnh

HE

Hematoxylin Eosin

HLA

Kháng nguyên bạch cầu người (Human Leucocyte Antigen)

HMMD

Hóa mô miễn dịch

MBH

Mô bệnh học

RNA

Ribonucleic acid

UTVMH

Ung thư vòm mũi họng

VCA

Kháng nguyên vỏ virus (Viral Capsid Antigen)

WHO

Tổ chức y tế thế giới


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ........................................................................................................................1
1. MỘT SỐ KỸ THUẬT THƯỜNG QUY TRONG CHẨN ĐOÁN MBH......................1
1.1 Nhuộm Hematoxylin & Eosin (H&E)......................................................................1
1.2 Nhuộm hóa mô miễn dịch........................................................................................1
2. CÁC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN CỦA UNG THƯ BIỂU MÔ LYMPHO-BIỂU
MÔ TYP VÒM HỌNG......................................................................................................2

2.1 Mô học......................................................................................................................3
2.2 Vị trí.........................................................................................................................7
2.3 Tình trạng virus EB..................................................................................................7
3. MÔ HỌC........................................................................................................................8
3.1 Ung thư biểu mô tế bào vảy.....................................................................................8
3.2 Ung thư biểu mô không sừng hoá............................................................................9
3.3 Ung thư BM không biệt hóa...................................................................................11
4. MỘT SỐ KỸ THUẬT TRONG CHẨN ĐOÁN MÔ BỆNH HỌC UTVMH.............13
4.1 Hóa mô miễn dịch..................................................................................................13
4.2 Phát hiện EB...........................................................................................................15
4.3 Các dấu ấn của lympho bào....................................................................................16
4.4 Thụ thể của yếu tố phát triển biểu bì (EGFR)........................................................17
5. NHỮNG KHÓ KHĂN TRONG CHẨN ĐOÁN.........................................................17
5.1 Âm tính giả.............................................................................................................17
5.2 Dương tính giả........................................................................................................18
5.3 Chẩn đoán phân biệt...............................................................................................18
5.4 Di căn.....................................................................................................................20
5.5 Sau điều trị tia xạ....................................................................................................21
KẾT LUẬN..........................................................................................................................22

TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC HÌNH
Hình 1: Ung thư BM không biệt hóa của vòm (typ Schmincke) [1]......................................4
Hình 2: Ung thư BM không biệt hóa tại vòm (typ Schmincke) [1].......................................4
Hình 3: Hình ảnh nhuộm hóa mô miễn dịch typ Schmincke. Các tế bào u màu nâu cho thấy
sự hiện diện của cytokeratin trong tế bào [1].........................................................................5
Hình 4: Ung thư BM không biệt hóa (lympho biểu mô) của vòm.........................................5
(typ Regaud) [1].....................................................................................................................5

Hình 5: Ung thư BM không biệt hóa (lympho biểu mô) của vòm (typ Regaud) các bè tế
bào u gồm các tế bào có màng nhân rõ [1].............................................................................6
Hình 6: Ung thư BM không biệt hóa (lympho biểu mô) của vòm (typ Regaud): Các tế bào
có hạt nhân rõ và thiếu các cầu nối gian bào. [1]...................................................................6
Hình 7: Ung thư biểu mô tế bào vảy sừng hóa (Nhuộm HE với độ phóng đại 200 lần) [4]. .9
Hình 8: Ung thư biểu mô không sừng hóa với từng đám tế bào dính liền nhau có giới hạn
rõ (nhuộm HE với độ phóng đại 400 lần) [4].......................................................................10
Hình 9: Ung thư biểu mô không sừng hóa típ nhú (nhuộm HE với độ phóng đại 200 lần)
[4].........................................................................................................................................10
Hình 10: Ung thư biểu mô không biệt hóa với đặc điểm các tế bào u tập trung thành dải
xen kẽ với các tế bào lympho...............................................................................................12
( Nhuộm HE với độ phóng đại 200). [4]..............................................................................12
Hình 11: Ung thư biểu mô không biệt hóa với đặc điểm các tế bào u rải rác gắn bó lỏng
lẻo, xen kẽ là rất nhiều tế bào lympho..................................................................................12
(Nhuộm HE với độ phóng đại 600). [4]..............................................................................12
Hình 12: Ung thư biểu mô không biệt hóa không điển hình với đặc điểm các tế bào u hình
thoi. ( Nhuộm HE với độ phóng đại 400). [4]......................................................................13
Hình 13: Hình ảnh hóa mô miễn dịch ung thư biểu mô không biệt hóa dương tính với
cytokeratin với độ phóng đại 200 lần. [4]............................................................................14
Hình 14: Hình ảnh ung thư biểu mô không biệt hóa với EBER dương tính bởi kỹ thuật lai
tại chỗ. [4].............................................................................................................................16


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư vòm mũi họng (UTVMH) theo nghĩa rộng bao gồm nhiều u
khác nhau của vòm họng, từ ung thư biểu mô của tuyến nước bọt phụ đến u
hắc tố ác tính nguyên phát, u lympho ác tính và cả các loại sacôm khác. Tuy
nhiên ở Đông nam á, ung thư biểu mô vòm họng thường có nghĩa là loại u

phổ biến được biết là loại ung thư biểu mô lymho-biểu mô của vòm họng
hoặc ung thư biểu mô vòm họng không biệt hoá. Trong các phương pháp chẩn
đoán UTVMH, chẩn đoán MBH là chẩn đoán quyết định, là “tiêu chuẩn
vàng” có độ nhậy và độ đặc hiệu cao nhất.
Để tìm hiểu sâu hơn về chẩn đoán mô bệnh học UTVMH chúng tôi
thực hiện chuyên đề nhằm phục vụ cho luận án: “Nghiên cứu phác đồ hóa xạ trị
đồng thời có hóa trị trước cho ung thư vòm mũi họng giai đoạn di căn hạch N2,3M0
tại Bệnh viện K”.

1. MỘT SỐ KỸ THUẬT THƯỜNG QUY TRONG CHẨN ĐOÁN MBH

1.1 Nhuộm Hematoxylin & Eosin (H&E)
Nhuộm H&E là phương pháp phổ biến nhất trong chẩn đoán mô học.
Phương pháp này sử dụng 2 chất nhuộm cơ bản là:
- Hematoxylin để hiện hình các cấu trúc ưa ba-zơ thành màu xanh – tím
than. Các cấu trúc này thường có chứa acid nucleic như các ribosome, nhân tế
bào chứa nhiều chất nhiễm sắc và các vùng của bào tương chứa nhiều RNA.
- Eosin Y để hiện hình các cấu trúc ưa acid thành màu hồng sáng. Các
cấu trúc này thường chứa các protein nội bào hoặc ngoại bào. Hầu hết bào
tương đều bắt màu eosin.
1.2 Nhuộm hóa mô miễn dịch
Đây là phương pháp làm bộc lộ kháng nguyên của mô bằng kháng thể
đặc hiệu. Sau khi có được sự kết hợp kháng nguyên – kháng thể, phức hợp


2

này sẽ được nhận diện thông qua phản ứng hóa mô tạo mầu để có thể nhìn
được dưới kính hiển vi quang học. Áp dụng trong chẩn đoán UTVMH,
nguyên lý của phương pháp này như sau: cytokeratins là các protein có trong

bào tương của các tế bào biểu mô, các tế bào ung thư biểu mô vòm họng có
thể phát hiện được bằng nhuộm hóa mô miễn dịch với kháng thể kháng
cytokeratin. Từ năm 2006 một hệ thống danh pháp mới ra đời, khuyến cáo sử
dụng keratin thay cho cytokeratin như trước kia.
2. CÁC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN CỦA UNG THƯ BIỂU MÔ
LYMPHO-BIỂU MÔ TYP VÒM HỌNG

Mô học của u được xác định năm 1921 bởi Schminke trên y văn Đức
và bởi Rigaud và Riverchon ở Pháp. Sau những công bố đầu tiên này, hai loại
mô học của ung thư biểu mô vòm họng lympho-biểu mô được nhận biết. Loại
phổ biến hơn Schminke bao gồm các dải lan toả của các tế bào u không biệt
hoá với giới hạn tế bào không rõ. Các dải tế bào u này bị xâm nhập bởi nhiều
lympho bào đã dẫn đến tên gọi ung thư biểu mô lympho-biểu mô. Loại thứ
hai ít phổ biến hơn “Regaud” có đặc điểm là các bè, các cột và các ổ tế bào
không biệt hoá với giới hạn tế bào rõ ràng, được nâng đỡ bởi một mô đệm xơ
lỏng lẻo có xâm nhập bởi các lympho bào. Xâm nhập lympho giới hạn trong
mô đệm nâng đỡ vây quanh các bè tế bào u.
Dựa trên việc xem xét lại các tiêu bản lưu trữ của trên 600 các khối u
vòm họng, hầu hết các trường hợp này là các ung thư biểu mô lympho-biểu
mô vòm họng và kinh nghiệm bản thân trong các buổi hội thảo hàng tuần về
các ung thư đầu và cổ ở bệnh viện Prince of Wales, Hồng Kông. Ellen cho
rằng vị trí của u, tình trạng chuẩn độ huyết thanh của virus EB và sự có mặt
của RNAs mã hoá Virus EB trên các lát cắt mô u phải được bổ sung vào các


3

tiêu chuẩn chẩn đoán ung thư biểu mô lympho-biểu mô vòm họng typ vòm
họng. Tác giả đề nghị ba tiêu chuẩn chẩn đoán như sau:
2.1 Mô học.

U nguyên phát chưa được điều trị phải là ung thư biểu mô kém biệt hoá
không có các cầu sừng, các cầu nối gian bào hoặc sừng hoá của các tế bào
riêng lẻ, phải biểu hiện typ Schminke (hợp bào) (ảnh 1,2,3) hoặc typ Regaud
(bè) ( ảnh 4,5,6) và phải dương tính với cytokeratin trên nhuộm hoá mô miễn
dịch (ảnh 3). Các cầu sừng, cầu nối gian bào và sừng hoá của các tế bào riêng
lẻ phải được xác định chắc chắn và rõ ràng trước khi một u bị loại khỏi ung
thư biểu mô lympho biểu mô và được xếp loại như một ung thư biểu mô vảy.
Hình ảnh “dạng vảy” là đặc trưng của typ Regaud của ung thư biểu mô
lympho-biểu mô, sự dương tính của keratin rõ rệt trên nhuộm hoá mô miễn
dịch và các thể liên kết (desmosome) và các tơ lực quan sát thấy trên hiển vi
điện tử là chắc chắn của hình ảnh biểu mô vảy nhưng không nên sử dụng các
tiêu chuẩn này để chứng minh cho loại biệt hoá vảy, các đặc điểm dịch tễ học
và đặc tính lâm sàng của ung thư biểu mô tế bào vảy không phổ biến của vòm
họng, đó là một u khác về sinh học với ung thư biểu mô lympho-biểu mô [1].
Thêm vào các đặc điểm biểu hiện rõ trên các tiêu bản nhuộm H&E này,
ít nhất một trong hai tiêu chuẩn sau đây phải có trước khi một chẩn đoán ung
thư biểu mô lympho biểu mô typ vòm họng được chấp nhận.


4

Hình 1: Ung thư BM không biệt hóa của vòm (typ Schmincke) [1]

Hình 2: Ung thư BM không biệt hóa tại vòm (typ Schmincke) [1]
(Các tế bào u giới hạn không rõ ràng, các dải tế bào u bị xâm nhập bởi các
tế bào lympho)


5

Hình 3: Hình ảnh nhuộm hóa mô miễn dịch typ Schmincke. Các tế bào
u màu nâu cho thấy sự hiện diện của cytokeratin trong tế bào [1]

Hình 4: Ung thư BM không biệt hóa (lympho biểu mô) của vòm
(typ Regaud) [1]


6

Hình 5: Ung thư BM không biệt hóa (lympho biểu mô) của vòm (typ
Regaud) các bè tế bào u gồm các tế bào có màng nhân rõ [1]

Hình 6: Ung thư BM không biệt hóa (lympho biểu mô) của vòm (typ
Regaud): Các tế bào có hạt nhân rõ và thiếu các cầu nối gian bào. [1]


7

2.2 Vị trí.
U phải tập trung ở vùng hố Rossenmuller hoặc ở nóc vòm hoặc ở thành
sau của vòm họng. Vị trí phải được kiểm tra bằng chẩn đoán hình ảnh. Tiêu
chuẩn này chiếm vị trí quan trọng thứ hai sau mô học.
2.3 Tình trạng virus EB.
Huyết thanh học của virus EB phải tăng hoặc nếu bình thường, virus
EB phải được chứng minh bằng lai tại chỗ với RNAs mã hoá virus EB
(EBER). Hai dấu ấn huyết thanh học quan trọng nhất là các kháng thể IgA
kháng kháng nguyên vỏ virus EB (IgA VCA), nó nhạy nhưng tương đối
không đặc hiệu và kháng nguyên nội tế bào sớm IgA (IgA EA), kháng nguyên
này nhạy hơn nhưng kém đặc hiệu hơn. Cả hai kháng nguyên này được sản
xuất khi các tế bào nhiễm virus EB đi vào chu kỳ phân huỷ. Tại Hồng Kông,

trên 90% bệnh nhân ung thư biểu mô vòm họng lympho-biểu mô có các
chuẩn độ IgA VCA tăng, trong khi IGA EA trong khoảng 80%. Các bệnh
nhân với ung thư biểu mô lympho-biểu mô thực sự khu trú ở ngoài vòm họng
có huyết thanh học của virus EB bình thường chỉ có thể được chẩn đoán đúng
bằng chứng minh EBER trong các tế bào u.
Các tiêu chuẩn kết hợp này cho phép chẩn đoán ung thư biểu mô
lympho-biểu mô typ vòm họng khu trú ở ngoài vùng vòm họng thông thường,
ngay cả khi huyết thanh học của EB không tăng. Nó cũng cho phép chẩn đoán
ung thư biểu mô lympho-biểu mô vòm họng âm tính về huyết thanh học một
cách ngẫu nhiên không thực hiện nhuộm EBER, cung cấp bằng chứng rằng
các u này ở vị trí điển hình và không sừng hoá. Các test huyết thanh học được
đề nghị như những tiêu chuẩn virus học quan trọng thay thế cho kỹ thuật lai
tại chỗ hoặc các kỹ thuật sinh học phân tử tinh vi và phức tạp để chứng minh


8

sự có mặt của bộ gen virus vì chúng rẻ hơn, có thể dùng được rộng rãi và dễ
thực hiện.
Trong một số trường hợp không thể xác định được chắc chắn trên các lát
cắt sinh thiết nhỏ một u vòm họng là ung thư biểu mô lympho-biểu mô hoặc
một ung thư biểu mô vảy mất biệt hoá. Trong những trường hợp này, vị trí và
huyết thanh học, và như một phương sách cuối cùng, tình trạng EBER cần
được đưa vào để xem xét khi quyết định xếp loại khối u.
Sự phân biệt này rất quan trọng. Ung thư biểu mô lympho-biểu mô có tỷ
lệ mắc bệnh theo địa dư và chủng tộc đặc trưng và rõ ràng nó thường kết hợp
với bộ gen virus trong các tế bào u; nó thường nhậy cảm với tia xạ hơn và có
tiên lượng tốt hơn ung thư biểu mô vảy (Redy va CS, 1995). [3]
3. MÔ HỌC

Hình ảnh đại thể của ung thư biểu mô vòm mũi họng thay đổi từ chỗ
phồng niêm mạc với một biểu mô lành lặn phủ trên tới một khối có thể thấy
rõ được với sự lan rộng của biểu mô bề mặt hoặc trái lại là một tổn thương
hoàn toàn không thể xác định được và chẩn đoán mô bệnh học được xác định
nhờ việc lấy bệnh phẩm một cách ngẫu nhiên.
Ba loại mô học được xác định dựa trên hình ảnh chiếm ưu thế.
3.1 Ung thư biểu mô tế bào vảy
Ung thư biểu mô tế bào vảy thông thường sừng hoá có đặc điểm là sự
sừng hoá và các cầu nối gian bào và được xếp loại thành các loại biệt hoá cao,
vừa hoặc kém biệt hoá. Phản ứng xơ với hình thái phát triển xâm nhập của
loại mô học này của ung thư biểu mô vòm mũi họng là điển hình. Ở các nước
có tỷ lệ UTVMH mũi họng thấp như Mỹ, ung thư biểu mô vòm mũi họng
sừng hoá chiếm khoảng 25% tất cả các ung thư biểu mô vòm mũi họng và


9

hiếm khi xảy ra ở các bệnh nhân dưới 40 tuổi. Tuy nhiên ở Việt nam loại này
chiếm tỷ lệ rất thấp.[4]

Hình 7: Ung thư biểu mô tế bào vảy sừng hóa (Nhuộm HE với độ phóng
đại 200 lần) [4]
3.2 Ung thư biểu mô không sừng hoá
Ung thư biểu mô không sừng hoá có ít hoặc không sừng hoá và có hình
thái phát triển giống ung thư biểu mô chuyển tiếp của bàng quang, bao gồm
các tế bào lát tầng và mô có u giới hạn rõ với mô đệm xung quanh. Trong
những trường hợp điển hình u không có phản ứng xơ với sự phát triển xâm
nhập của u. Các u này có thể tạo thành các nang có hoại tử kết hợp và có thể
di căn tới vùng cổ. Loại này của ung thư biểu mô ít gặp nhất và chiếm khoảng
12% tất cả các ung thư biểu mô vòm họng ở Mỹ [5]. Tại Việt nam loại này

cũng chiếm tỷ lệ thấp.


10

Hình 8: Ung thư biểu mô không sừng hóa với từng đám tế bào dính liền
nhau có giới hạn rõ (nhuộm HE với độ phóng đại 400 lần) [4]

Hình 9: Ung thư biểu mô không sừng hóa típ nhú (nhuộm HE với độ
phóng đại 200 lần) [4]


11

3.3 Ung thư BM không biệt hóa
Ung thư BM không biệt hóa là typ MBH chủ yếu của UTVMH. Ở vùng
dịch tễ UTBM không biệt hóa chiếm từ 47-92% [5]. Tại Mỹ typ này chiếm
khoảng 63% các loại ung thư biểu mô vòm mũi họng [6], trong khi ở Việt
nam hầu hết các ung thư biểu mô vòm mũi họng thuộc loại này. Loại ung thư
biểu mô không biệt hoá cũng là loại chiếm tỷ lệ cao nhất ở các nhóm bệnh
nhi. Các tế bào u có đặc điểm bởi các nhân tròn, hạt nhân ưa toan nổi rõ, chất
nhiễm sắc của nhân phân tán và bào tương nghèo nàn, ưa toan đến ưa cả hai
màu. Không có sừng hoá, nhân chia tăng, bao gồm cả các thể không điển
hình. Thành phần lympho bào không phải u chiếm ưu thế kết hợp với sự xâm
nhập của các tế bào biểu mô ác tính. Loại u này có thể có hình thái phát triển
hợp bào với các tế bào dính nhau và tạo thành ổ hoặc có thể có hình thái xâm
nhập tế bào lan toả của các tế bào không dính nhau. Các loại Rigaud và
Schmincke của ung thư biểu mô vòm mũi họng tương ứng với các u có các
hình thái phát triển xâm nhập của các tế bào hợp bào hay riêng lẻ, theo thứ tự.
Các cách đặt tên này không mang ý nghĩa sinh học của bệnh. Hình thái phát

triển của loại u này nói chung không gây nên phản ứng sinh xơ của túc chủ.
Sự thiếu phản ứng sinh xơ này có thể gây khó khăn trong chẩn đoán khi các
mẫu sinh thiết nhỏ vì u có thể bị xâm nhập lan tràn bởi các lympho bào và mô
bào lành tính và vì vậy dễ bị bỏ qua. Tương tự như vậy, các di căn tới hạch cổ
có thể không gây nên phản ứng xơ trong hạch bị xâm nhập.


12

Hình 10: Ung thư biểu mô không biệt hóa với đặc điểm các tế bào u tập
trung thành dải xen kẽ với các tế bào lympho.
( Nhuộm HE với độ phóng đại 200). [4]

Hình 11: Ung thư biểu mô không biệt hóa với đặc điểm các tế bào u rải
rác gắn bó lỏng lẻo, xen kẽ là rất nhiều tế bào lympho.
(Nhuộm HE với độ phóng đại 600). [4]


13

Hình 12: Ung thư biểu mô không biệt hóa không điển hình với đặc điểm
các tế bào u hình thoi. ( Nhuộm HE với độ phóng đại 400). [4]
Việc phân biệt trên mô học giữa ba loại ung thư biểu mô vòm mũi họng
thường không rõ ràng. Shanmugaratnam và CS [7] đã tìm thấy nhiều hơn một
loại mô học ở 26% các ung thư biểu mô vòm mũi họng các tác giả nghiên
cứu. Trong trường hợp như vậy việc xếp loại mô học phải theo thành phần
chiếm ưu thế.
4. MỘT SỐ KỸ THUẬT TRONG CHẨN ĐOÁN MÔ BỆNH HỌC UTVMH

4.1 Hóa mô miễn dịch

Các tế bào ung thư biểu mô lympho-biểu mô thường nhuộm dương tính
với nhuộm hoá mô miễn dịch với kháng thể đơn dòng của chuột IgG1 kháng
keratin AE1/AE3, nó gắn với một phạm vi rộng của các lớp keratin từ 40 đến
60KD. Sự nhuộm hằng định với keratin đã được biết rõ từ hơn mười bảy năm
nay, với Shi và CS (1984) [8] báo cáo 100% nhuộm dương tính ở 121 trường
hợp ung thư biểu mô vòm họng sử dụng các kháng thể có bán trên thị trường


14

kháng các thành phần 40 kD, 50 kD và 56,3 kD của nhóm keratin acid. Tương
tự như vậy, Madri và CS (1982) [9], Taxy và CS (1985) [10] đã báo cáo các
ung thư biểu mô vòm họng lympho-biểu mô nhuộm dương tính 100% với các
keratin khác nhau trong những loạt nghiên cứu số lượng ít hơn. Trái lại
Oppedal và CS (1988) tìm thấy một trường hợp cytokeratin âm tính trong số
66 trường hợp (98% dương tính)[11], trong khi Kamino và CS (1988) đã báo
cáo một tỷ lệ dương tính thấp hơn với 24/26 trường hợp (92%) ung thư biểu
mô vòm họng sử dụng nhiều kháng thể kháng keratin trong giới hạn từ 40 kD
đến 60 kD [13]. Họ ghi nhận nhuộm với các cytokeratin trọng lượng phân tử
cao và involucrin âm tính nhiều hơn trong các ung thư biểu mô-lympho biểu
mô vòm họng. Lý do của tỷ lệ dương tính tương đối thấp này chưa được biết
rõ. Các dấu ấn biểu mô khác thường dương tính bao gồm Cam 5.2, PKK1 và
kháng nguyên màng biểu mô.

Hình 13: Hình ảnh hóa mô miễn dịch ung thư biểu mô không biệt hóa
dương tính với cytokeratin với độ phóng đại 200 lần. [4]


15

4.2 Phát hiện EB
Cùng với kỹ thuật nhuộm protein màng tiềm tàng bằng các phương
pháp hoá mô miễn dịch, sự hiện diện của virus EB trong các tế bào u có thể
được chứng minh bằng kỹ thuật lai tại chỗ với RNAs mã hoá virus EB
(EBER) (Chao và CS, 1996) [14], bằng kỹ thuật thấm Southern với các phần
khác nhau của bộ gen virus (Pathmanathan và CS, 1995) [15] và bằng phản
ứng chuỗi PCR trên các mô đã cố định formol và chuyển đúc trong paraffin
(Niemhom và CS, 1995) [16].
Cả hai loại không sừng hoá và không biệt hoá của ung thư biểu mô
vòm mũi họng liên quan với DNA của EBV. Chuẩn độ tăng của các kháng thể
globulin miễn dịch G và globulin miễn dịch A kháng các kháng nguyên virus
được tìm thấy ở các bệnh nhân ung thư biểu mô vòm mũi họng và việc tăng
chuẩn độ của chúng vừa được sử dụng như một dấu ấn để sàng lọc ung thư ở
các quần thể dân cư nguy cơ cao và một chỉ điểm mạnh của tái phát bệnh. Bộ
gen EBV được phát hiện bằng lai tại chỗ hoặc phản ứng chuỗi tại chỗ ở 75%
đến 100% các loại không sừng hoá và không biệt hoá của ung thư biểu mô
vòm mũi họng. Việc phát hiện bộ gen EBV ở loại sừng hoá thay đổi và nếu có
mặt, chúng giới hạn ở các tế bào nội biểu mô loạn sản rải rác. Pathmanathan
và CS [15] đã báo cáo là EBV là sự kiện khởi đầu sớm trong sự phát sinh của
ung thư biểu mô vòm mũi họng. Các tác giả này ghi nhận là EBV có mặt
trong các tổn thương vòm mũi họng tiền xâm nhập, DNA của EBV có tính
chất dòng, các tổn thương tiền xâm nhập phát sinh từ một tế bào nhiễm EBV
duy nhất và các tổn thương tiền xâm nhập biến thành ung thư biểu mô xâm
nhập trong khoảng một năm.
Dù sử dụng bất kỳ phương pháp nào, bộ gen hoặc các sản phẩm của
virus EB luôn có mặt trong 100% các ung thư biểu mô lympho-biểu mô, như


16

đã được xác định hơn 20 năm trước. Tuy nhiên vai trò chính xác của nó trong
chuyển dạng u chưa được biết rõ. Vì các tế bào lành tính, không phải u cũng
có thể có các sản phẩm của virus EB, các kết quả dương tính của các xét
nghiệm này không có ý nghĩa chẩn đoán tổn thương ác tính, như đôi khi đã
được đặt ra (Nicholls và CS, 1996)[17].

Hình 14: Hình ảnh ung thư biểu mô không biệt hóa với EBER dương
tính bởi kỹ thuật lai tại chỗ. [4]
4.3 Các dấu ấn của lympho bào
Lai và CS (1990) [18] đã nghiên cứu các đặc điểm hoá mô miễn dịch
của các tế bào lympho xâm nhập và sự bộc lộ các kháng nguyên lớp HLA I và
II ở 50 trường hợp ung thư biểu mô vòm họng trước điều trị. Hầu hết các tế
bào lympho là những lympho bào hoạt hoá bộc lộ dấu ấn OKT10 của ức bào.
Các tế bào T hỗ trợ/cảm ứng CD4+ có số lượng cao hơn rõ rệt so với các tế
bào CD8+ (T-ức chế/độc tế bào). Các tế bào lympho bào pan-B CD22+ nghèo


17

nàn trong các vùng quanh u và âm tính ở 29 trong số 50 sinh thiết. Một số
lượng vừa phải các tế bào bộc lộ CD15 (bạch cầu đơn nhân/đại thực bào)
cũng đã được phát hiện. Các tế bào CD16+ (tế bào giết tự nhiên) cũng được
tìm thấy rải rác hoặc không có.
4.4 Thụ thể của yếu tố phát triển biểu bì (EGFR)
Nghiên cứu của Ma và CS (2003) [19] đã chỉ rõ sự bộc lộ của EGFR
trong ung thư biểu mô vòm họng không biệt hoá kết hợp với kết thúc lâm
sàng xấu và tỷ lệ nhuộm dương tính tương đối cao củn ung thư biểu mô vòm
họng với EGFR ủng hộ việc sử dụng đích phân tử trong điều trị bệnh này.
Nghiên cứu của Chua và CS (2004) [20] cũng đã gợi ý rằng tình trạng bộc lô
EGFR có thể giúp xác định nhóm bệnh nhân ở giai đoạn muộn của ung thư biểu

mô vòm họng có tiên lượng xấu sau hoá trị cảm ứng và xạ trị. Tuy nhiên cần
nghiên cứu tiếp để xác định liệu nhóm bệnh nhân này có được hưởng lợi ích từ
một chiến lược điều trị xen kẽ hoặc điều trị đích kháng EGFR hay không.
5. NHỮNG KHÓ KHĂN TRONG CHẨN ĐOÁN

5.1 Âm tính giả
Nguyên nhân phổ biến nhất của âm tính giả là sinh thiết không đúng
tổn thương. Vì ung thư biểu mô lympho-biểu mô chủ yếu là một bệnh dưới
niêm mạc, những sinh thiết nông nhỏ thường âm tính, ngay cả ở giai đoạn
muộn. Phẫu thuật viên cần lấy được các sinh thiết sâu.
Một nguyên nhân quan trọng khác là không nhận biết được các tế bào
ác tính riêng lẻ hoặc một đám nhỏ không rõ ràng của u, nó có thể bị bỏ qua
trên các tiêu bản nhuộm H&E hoặc cắt nghĩa nhầm như trung tâm mầm của
các nang lympho. Nếu nghi ngờ nhiều trên lâm sàng là ung thư biểu mô vòm
họng và nhiều sinh thiết được cắt nghĩa là âm tính, việc xem xét kỹ lại các
tiêu bản nhuộm H&E và nhuộm cytokeratin các tiêu bản bổ sung đôi khi có


18

thể làm hiện rõ các tế bào u lúc đầu bị bỏ qua trên các tiêu bản nhuộm H&E.
Nếu có hình ảnh giả tạo do bệnh phẩm bị tổn hại nặng, các tế bào u có thể bị
biến dạng nặng làm không thể phân biệt được với các lympho bào, nhuộm
cytokeratin giúp phân biệt hai loại tế bào này.
5.2 Dương tính giả
Các kết quả dương tính giả là do cắt nghĩa nhầm trung tâm mầm lành
tính của nang lympho như khối u và nhầm lẫn các tế bào nội mô tăng sinh
xưng to hoặc các tương bào, đặc biệt sau xạ trị, chẩn đoán nhầm các tế bào
biểu mô vảy bề mặt lành tính không điển hiình gây nên do tia xạ hoặc thất bại
trong việc nhận biết các tế bào lympho hay biểu mô lành tính bị biến dạng do

bị kẹp nát.
5.3 Chẩn đoán phân biệt
Các trung tâm mầm phản ứng và các tế bào nội mô đều có thể dễ dàng
phân biệt với ung thư biểu mô bằng nhuộm đặc biệt. Tuy nhiên các khe
biểu mô dưới niêm mạc thường gặp trong các sinh thiết vòm thường dương
tính mạnh với cytokeratin. Đáng tiếc không có phương pháp nhuộm nào
giúp phân biệt các tế bào biểu mô lành tính với các tế bào ác tính. Việc
quyết định trong tình trạng này phải dựa trên hình thái học của nhân trên
các tiêu bản nhuộm H&E.
Trên các bệnh phẩm ở bệnh nhân mới xạ trị, các tế bào biểu mô vảy của
niêm mạc có thể trở nên cực kỳ không điển hình và đôi khi bị chẩn đoán
nhầm là ung thư biểu mô vảy. Biệt hoá vảy đích thực không thấy trong các
ung thư biểu mô lympho-biểu mô chưa được điều trị. Hơn nữa, các tế bào
biểu mô vảy không điển hình, nhiều tương bào quan sát thấy trên các sinh
thiết vòm họng lấy sau khi điều trị có thể tăng sắc và nhiều nhân và rất hiếm


19

khi bị chẩn đoán nhầm là các tế bào ác tính. Các tế bào này âm tính với
cytokeratin.
Các hình giả tạo nặng của các khe biểu mô lành tính có thể nhầm với
tổn thương ác tính. Việc quyết định phải dựa trên các tiêu bản nhuộm H&E.
Chẩn đoán các tính không thể thực hiện trừ khi một số tế bào u còn giữ được
hình thái rõ và có thể được nhận biết là ung thư biểu mô, không có khả năng
nhầm lẫn nào dù là nhỏ nhất. Ung thư không thể được chẩn đoán nếu các tế
bào không điển hình còn được đặt ra câu hỏi là có phải lành tính không
U lympho ác tính có thể cực kỳ khó khăn trong chẩn đoán phân biệt với
ung thư biểu mô lympho-biểu mô dựa trên các tiêu bản nhuộm H&E của các
sinh thiết nhỏ. Chỉ có một dấu hiệu tinh tế là không có bất kỳ tính ưa toan nào

của bào tương trong hầu hết các u lympho. Tính ưa toan nhẹ của bào tương
trong các ung thư biểu mô lympho-biểu mô có lẽ là do các tơ trung gian
keratin trong bào tương, nó có thể hiện rõ trên hiển vi điện tử và nhuộm hoá
mô miễn dịch. Nhuộm cytokeratin giúp phân biệt ngay và đáng tin cậy các u
lympho với ung thư biểu mô. Các u lympho âm tính với keratin và dương tính
với các dấu ấn của lympho bào, đặc biệt kháng nguyên chung bạch cầu trong
khi ung thư biểu mô lympho-biểu mô dương tính với keratin trọng lượng phân
tử thấp nhưng âm tính với kháng nguyên chung bạch cầu.
Các ung thư biểu mô vảy kém biệt hoá có thể giống ung thư biểu mô
lympho-biểu mô, đặc biệt trong các sinh thiết nhỏ nhưng nếu lấy mẫu đầy đủ
thường thấy các cầu sừng rõ ràng, các cầu nối gian bào chắc chắn hoặc sừng
hoá của tế bào riêng lẻ. Thêm vào đó, huyết thanh học virus Epstein Barr và u
thường phát sinh ở ngoài vị trí thông thường của ung thư biểu mô lymphobiểu mô.


20

U hắc tố ác tính hiếm khi xâm nhập vào hố Rossenmuller. Loại u hiếm
gặp này thường phát sinh ở mũi và miệng và các tế bào u gần như luôn luôn
dương tính với S-100, trái lại các tế bào u của ung thư biểu mô lympho-biểu
mô âm tính với dấu ấn này.
Vùng mũi xoang, trái với vòm họng, có thể là vị trí của nhiều u biệt hoá
kém từ ung thư biểu mô (thần kinh nội tiết) tế bào nhỏ tới u nguyên bào thần
kinh khứu giác và sacôm cơ vân. Các u này thương không phát sinh trong hố
Rossenmuller.
Các u của tuyến yên, gồm u tuyến và u sọ yết (craniopharyngioma)
cũng như các u dây sống có thể xâm nhập niêm mạc đường giữa của nóc vòm
nhưng chúng thường biệt hoá hơn ung thư biểu mô lympho-biểu mô và hình
ảnh X quang của các u này thường khác.
5.4 Di căn

Các hạch cổ sâu là vị trí di căn đầu tiên của ung thư biểu mô vòm họng
và hạch cổ to là một trong những triệu chứng phổ biến nhất. Trong một công
trình nghiên cứu mới nhất của Huang và CS (1996) [21], các di căn xa từ các
hạch bạch huyết của cổ sau khi xạ trị ung thư biểu mô nguyên phát ở vòm
họng xảy ra ở 125 trong số 629 bệnh nhân (20%). Các di căn khu trú ở xương
(75%), phổi (46%), gan (38%), và các hạch bạch huuyết sau phúc mạc (10%).
Di căn nhiều cơ quan xảy ra ở 57%. Chín mươi lăm phần trăm các di căn xa
xuất hiện trong 3 năm sau khi hoàn thành xạ trị ban đầu, 52% trong năm thứ
nhất, 23% trong năm thứ hai và 20% trong năm thứ ba. Thời gian sống thêm
trung bình kể từ khi phát hiện di căn xa là 11,2 tháng với di căn xương, 16,3
tháng với di căn phổi, và 3,2 tháng cho các di căn gan.

Hình ảnh mô học

của các u thu được qua các sinh thiết mở của các hạch cổ thường giống với u
nguyên phát. Đôi khi u gây phản ứng u hạt với các tế bào bán liên và khổng lồ