ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ sỏi NIỆU QUẢN đoạn THẤP BẰNG PHƯƠNG PHÁP tán sỏi nội SOI NGƯỢC DÒNG TRÊN máy XUNG hơi tại BỆNH VIỆN đa KHOA TỈNH LẠNG sơn

SỞ Y TẾ LẠNG SƠN
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP CƠ SỞ

Tên đề tài:

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN
ĐOẠN THẤP BẰNG PHƯƠNG PHÁP TÁN SỎI NỘI SOI
NGƯỢC DÒNG TRÊN MÁY XUNG HƠI TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA TỈNH LẠNG SƠN

Cơ quan chủ trì đề tài:

Bệnh Viện Đa khoa trung tâm tỉnh Lạng Sơn

Chủ nhiệm đề tài:

Bs CKII PHAN CHÍ DŨNG

Thời gian thục hiện:

24 tháng(1/2013 đến 12/ 20114)

Lạng sơn, tháng 12 năm 2015


SỞ Y TẾ LẠNG SƠN
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP CƠ SỞ

Tên đề tài:

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN
ĐOẠN THẤP BẰNG PHƯƠNG PHÁP TÁN SỎI NỘI SOI
NGƯỢC DÒNG TRÊN MÁY XUNG HƠI TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA TỈNH LẠNG SƠN

Chủ nhiệm đề tài:
BsCKII PHAN CHÍ DŨNG
Tham gia nghiên cứu:
BsCKII: NGUYỄN LẬP CẦU
BsCKII: HOÀNG THẾ HẠNH
Bs : HÀ THANH BÌNH
Bs :TRIỆU ĐỨC ANH
Bs : VŨ TUẤN MINH

Lạng sơn, tháng 12 năm 2015


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1.......................................................................................................3
TỔNG QUAN...................................................................................................3
1.1. GIẢI PHẪU, SINH LÝ NIỆU QUẢN, THÀNH PHẦN HÓA HỌC CỦA SỎI.......3
1.1.1. Giải phẫu niệu quản.............................................................................................3
1.1.2. Sinh lý niệu quản.................................................................................................9
1.1.3. Cơ chế hình thành sỏi tiết niệu..........................................................................13
1.1.4. Nguyên nhân sinh bệnh sỏi tiết niệu.................................................................16
1.1.5 Thành phần hóa học của sỏi...............................................................................17

1.2.Chẩn đoán sỏi NQ.....................................................................................................18
1.2.1 Chẩn đoán lâm sàng...........................................................................................18
1.2.2 Chẩn đoán cận lâm sàng....................................................................................19
1.2.3. Chẩn đoán vị trí sỏi niệu quản...........................................................................22
1.2.4 Các biến chứng chính của sỏi niệu quản............................................................23
1.3. Điều trị sỏi NQ.........................................................................................................24
1.3.1. Điều trị nội khoa................................................................................................24
1.3.2 Điều trị lấy sỏi niệu quản...................................................................................25
1.3.3 Tán sỏi ngoài cơ thể (Extracorporeal shock waves lithotripsy, ESWL)............26
1.3.4 Mổ nội soi lấy sỏi niệu quản (Laparoscopy)......................................................27
1.3.5 Tán sỏi thận qua da (Percutaneous nephrolithotripsy-PCNL)............................27
1.3.6 Phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng ..........................................................27
1.4. Tình hình nghiên cứu nội soi niệu quản ngược dòng tại nước ngoài, Việt Nam,
trong tỉnh..........................................................................................................................33

CHƯƠNG 2.....................................................................................................35
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.....................................35
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.................................................................................35
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:...............................................................................35
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân............................................................................35
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................................................................36
2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU....................................................................................36
2.3.1 Đặc điêm dịch tễ.................................................................................................36
2.3.2 Đặc điểm lâm sàng và cân lâm sàng sỏi niệu quản............................................36
2.3.3 Chỉ tiêu nghiên cứu trong qui trình tán sỏi niệu quản NS .................................39
2.3.4. Các chỉ tiêu NC theo dõi sau tán sỏi.................................................................40
2.3.5. Đánh giá kết quả gần.........................................................................................40

CHƯƠNG 3.....................................................................................................42
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.............................................................................42

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU...............................................42


3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới , dân tộc, nơi ở:.............................................................42
3.1.2. Tiền sử bệnh......................................................................................................43
3.2 Chẩn đoán sỏi NQ đoạn thấp....................................................................................43
3.2.1 Triệu chứng lâm sàng.........................................................................................44
3.2.2. Xét nghiệm máu và nước tiểu. .........................................................................44
3.2.4. Chẩn đoán hình ảnh...........................................................................................46
3.3 KẾT QUẢ TÁN SỎI.................................................................................................47
3.3.1. Đặt ống soi niệu quản........................................................................................47
3.3.2. Tình trạng niệu quản..........................................................................................48
3.3.3 Tán sỏi đạt kết quả ............................................................................................48
3.3.4. Các tai biến và biến chứng................................................................................49
3.3.5. Kết quả khám và theo dõi. ................................................................................51
3.4. NHỮNG YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ VÀ CÁC TAI BIẾN, BIẾN
CHỨNG TRONG TÁN SỎI NQ NỘI SOI NGƯỢC DÒNG..........................................51
3.4.1 Một số yếu tố liên quan đến kết quả tán sỏi. .....................................................51

CHƯƠNG 4.....................................................................................................53
BÀN LUẬN....................................................................................................53
4.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ............................................................................................53
4.1.1. Tuổi và giới.......................................................................................................53
4.1.2 Dân tộc, nơi ở.....................................................................................................54
4.1.3. Một số đặc điểm tiền sử : .................................................................................54
Nước ta nằm trong bản đồ sỏi tiết niệu Humberger và Higgins chiếm tỷ lệ 30-40%,
trong đó sỏi niệu quản chiếm tỷ lệ 28%, sỏi niệu quản phần lớn do sỏi thận di chuyển
xuống và một số hình thành trên các dị dạng và bệnh lý niệu quản, liên quan sẹo mổ
niệu quản cũ. Trong nghiên cứu chúng tôi 4/34 trường hợp có tiền sử bệnh sỏi tiết
niệu chiếm tỷ lệ 11,7%( bảng 3.3)................................................................................54

4.2. CHẨN ĐOÁN SỎI NQ ĐOẠN THẤP....................................................................54
4.2.1. Triệu chứng cơ năng..........................................................................................54
4.2.2. Xét nghiệm máu và nước tiểu...........................................................................55
4.2.3. Chẩn đoán hình ảnh...........................................................................................56
4.3. CHỈ ĐỊNH TÁN SỎI NQ ĐOẠN THẤP NỘI SOI.................................................58
4.3.1. Chỉ định về vị trí sỏi..........................................................................................58
4.3.2. Chỉ định về kích thước sỏi.................................................................................58
4.3.3. Chỉ định đối với sỏi niệu quản 2 bên và suy thận.............................................58
4.4. KỸ THUẬT VÀ KẾT QUẢ TÁN SỎI NỘI SOI....................................................59
4.4.1. Phương pháp vô cảm.........................................................................................59
4.4.2. Đặt ống soi vào niệu quản.................................................................................59
4.4.3. Tiến hành tán sỏi...............................................................................................59
4.4.4. Đánh giá kết quả tán..........................................................................................60
4.4.5. Đặt ống thông niệu quản sau tán.......................................................................60
4.4.6. Thời gian hậu phẫu............................................................................................61
4.4.7. Các tai biến và biến chứng sớm của tán sỏi niệu quản nội soi..........................62
4.4.8. Kết quả khám và theo dõi . ...............................................................................63
4.5. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ TÁN SỎI NỘI SOI.......................63
4.5.1. Liên quan kết quả tán sỏi với mức độ ứ nước của thận.....................................64
4.5.2. Liên quan kết quả tán sỏi với độ rắn của sỏi. ...................................................64


4.5.3. Liên quan kết quả tán sỏi với số lượng viên sỏi................................................64

KẾT LUẬN.....................................................................................................65


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố tuổi, giới............................................................................42
Bảng 3.2 Nơi ở ................................................43

Bảng 3.3. Tiền sử bệnh sỏi đường tiết niệu.....................................................43
Bảng 3.4. Triệu chứng lâm sàng......................................................................44
Bảng 3.5. Số lượng hồng cầu..........................................................................44
Bảng 3.6. Số lượng bạch cầu...........................................................................44
Bảng 3.7. Xét nghiệm ure và creatinin máu..........................45
Bảng 3.8. Tỷ lệ bệnh nhân có tăng ure và creatinin máu......45
Bảng 3.9 Xét nghiệm nước tiểu.................................................................46
Bảng 3.10 Siêu âm đánh giá mức độ ứ nước của thận....................................46
Bảng 3.11. Niệu quản bên có sỏi....................................................................46
Bảng 3.12. Số lượng viên sỏi..............................................47
Bảng 3.13. Đánh giá chức năng thận qua chụp UIV, CT-Scaner....................47
Bảng 3.14. Kết quả đặt ống soi vào niệu quản................................................47
Bảng 3.15. Tình trạng niệu quản.....................................................................48
Bảng 3.16. Thời gian tán sỏi..................................48
Bảng 3.17 Kết quả tán sỏi..............................................................................48
Bảng 3.18. Thời gian để thông nòng niệu quản sau tán sỏi(n=32)..................48
Bảng 3.19. Thời gian hậu phẫu......................................................................49
Bảng 3.20. Tai biến và biến chứng..................................................................49
Bảng 3.21. Triệu chứng cơ năng sau tán sỏi...................................................51
Bảng 3.22. X quang và siêu âm kiểm tra sau tán sỏi :...................................51
Bảng 3.23. Liên quan mức độ ứ nước của thận với kết quả tán.....................52
Bảng 3.24. Liên quan độ rắn của sỏi với kết quả tán......................................52
Bảng 3.25. Liên quan số lượng sỏi và kết quả tán..........................................52


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Dân tộc..............................................43

DANH MỤC HÌNH
Hình1.1. Hình ảnh giải phẫu và liên quan của niệu quản..................................6

Hình 1.2. Đường đi của niệu quản nhìn nghiêng..............................................9
( áp dụng đặt ống soi niệu quản)......................................................................9
Hình 1.3. Sự di chuyển của giọt nước tiểu [8]................................................10
Hình 1.4. Sỏi Canxi Oxalat.............................................................................18
Hình 1.5. Hình ảnh cản quang trên đường đi của niệu quản...........................20
Hình 1.6. Hình ảnh chụp UIV .......................................21
Hình 1.7. Hệ thống tán sỏi nội soi ngược dòng...............................................29
.........................................................................................................................60
Hình 4.1. Đặt 2 guide-wide vào niệu quản ..................................................60
Hình 4.2. Tán sỏi trong rọ dormia..................................................................60


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi tiết niệu là một bệnh phổ biến, thường gặp chiếm tỷ lệ 2-3% dân số
[17] Trong đó sỏi niệu quản chiếm 28 - 40% trong các bệnh sỏi tiết niệu [2].
Việt nam là một nước có nhiều bệnh nhân bị sỏi tiết niệu. Theo Ngô Gia
Hy phần lớn sỏi niệu quản là do sỏi thận rơi xuống (80%), còn lại là sỏi sinh
ra tại chỗ do dị dạng, hẹp niệu quản. Sỏi niệu quản khi bít tắc niệu quản sẽ
gây ra những biến chứng nguy hiểm ( ứ nước, ứ mủ đài, bể thận), nếu không
được điều trị có thể dẫn tới nhiễm khuẩn, vô niệu, suy thận. Sỏi tiết niệu nói
chung và sỏi niệu quản nói riêng ( phần lớn là sỏi niệu quản đoạn thấp) là
bệnh tương đối hay gặp. Đặc biệt, sỏi niệu quản có thể gây nên nhiều biến
chứng nghiêm trọng do vậy nhu cầu điều trị ngày càng nhiều. Để chẩn đoán
sỏi niệu quản người ta dựa vào triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân và các
phương pháp chẩn đoán hình ảnh như: chụp phim hệ tiết niệu không chuẩn
bị, chụp niệu đồ tĩnh mạch, siêu âm. Đối với một số trường hợp sỏi không
cản quang, sỏi nhỏ, nghi có hẹp niệu quản, hình cản quang của sỏi lẫn với
cản quang của xương, chẩn đoán phân biệt với nốt vôi hóa ngoài hệ tiết

niệu,… phải kết hợp với các phương tiện chẩn đoán khác như: chụp niệu
quản- bể thận ngược dòng, nội soi niệu quản, chụp CT hệ tiết niệu hoặc CT
64 dãy…
Điều trị sỏi niệu quản trước đây có hai phương pháp, nếu sỏi nhỏ có thể
điều trị nội khoa hoặc điều trị ngoại khoa khi điều trị nội khoa thất bại. Hiện
nay, có nhiều phương pháp đã và đang được áp dụng để điều trị sỏi niệu quản
1/3 dưới như: điều tri nội khoa, phẫu thuật lấy sỏi, nội soi niệu quản lấy sỏi,
tán sỏi niệu quản qua nội soi, tán sỏi ngoài cơ thể. Từ những thập kỷ 80 đến
nay có nhiều phương pháp ít xâm lấn để điều trị sỏi niệu quản ra đời, các
phương pháp này đang ngày càng chiếm ưu thế và được áp dụng phổ biến.
Trong đó phải kể đến phương pháp tán sỏi qua nội soi niệu quản, đặc biệt là


2

sỏi ở đoạn thấp [23]. Tán sỏi nội soi ngược dòng là phương pháp thường được
lựa chọn ưu tiên. Gần đây với tiến bộ của khoa học kỹ thuật trong y học, các
máy nội soi niệu quản ra đời với những cải tiến đáng kể, kinh nghiệm của các
phẫu thuật viên ngày càng nhiều, đã khai thác được triệt để tính ưu việt của
phương pháp này. Việc đánh giá hiệu quả điều trị cũng như các biến chứng
của tán sỏi niệu quản qua nội soi ngược dòng để có biện pháp dự phòng kịp
thời luôn là vấn đề được nhiều nhà nghiên cứu y học quan tâm.
Xuất phát từ tình hình trên, chúng tôi tiến hành đề tài " Đánh giá kết quả
điều trị sỏi niệu quản đoạn thấp bằng phương pháp tán sỏi nội soi ngược
dòng trên máy xung hơi " Nhằm các mục tiêu sau :
1- Đánh giá hiệu quả điều trị sỏi niệu quản đoạn thấp bằng phương
pháp tán sỏi nội soi ngược dòng trên máy xung hơi.
2- Phân tích những yếu tố liên quan đến kết quả điều trị sỏi niệu quản đoạn
thấp bằng phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng trên máy xung hơi.

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU, SINH LÝ NIỆU QUẢN, THÀNH PHẦN HÓA
HỌC CỦA SỎI
1.1.1. Giải phẫu niệu quản.
1.1.1.1. Hình thể chung.
Niệu quản là ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang dài
chừng 25-28 cm, nằm sau phúc mạc, dọc hai bên cột sống thắt lưng và ép sát
vào thành bụng sau. Niệu quản bắt đầu từ khúc nối bể thận niệu quản đi thẳng
xuống eo trên, sau khi bắt chéo các động mạch chậu chạy vào chậu hông để
chếch ra trước và đổ vào bàng quang.
1.1.1.2. Liên quan
Phân chia liên quan niệu quản tùy theo các tác giả Pháp, Anh và Mỹ
(Trịnh văn Minh, 2007). Theo các tác giả Pháp niệu quản được chia làm 4
đoạn, mỗi đoạn có liên quan đến các cơ quan lân cận.
+ Đoạn thắt lưng(đoạn bụng): dài 9- 11cm, nằm vắt cong trước cơ đái chậu,
có các dây thần kinh đám rối thắt lưng ( thần kinh sinh dục đùi ), với mỏm
ngang của các đốt sống thắt lưng cuối cùng. Phía trong bên trái là động mạch
chủ, bên phải là tĩnh mạch chủ.
Niệu quản nằm sau phúc mạc, cùng đi song song với niệu quản xuống
hố chậu có tĩnh mạch sinh dục, trong phúc mạc là đại tràng [22].
+ Đoạn cánh chậu : dài 3 - 4cm, bắt đầu khi đi qua cánh xương cùng tới eo
trên của xương chậu, liên quan với động mạch chậu: bên trái niệu quản bắt
chéo động mạch chậu gốc trên chỗ phân nhánh 1,5cm; bên phải niệu quản bắt
chéo động mạch chậu dưới chỗ phân nhánh 1,5cm, trong đa số các trường
hợp. Trường hợp thay đổi khi chỗ chia đôi của động mạch chủ bụng xuống

4

thấp thì chỗ bắt chéo này sẽ thấp. Cả hai niệu quản đều cách đường giữa độ
4,5cm tại nơi bắt chéo động mạch. Tại đây niệu quản vắt qua động mạch thường
gây hẹp niệu quản là điều kiện cho sỏi dừng lại gây bệnh sỏi niệu quản.
+ Đoạn chậu hông: dài 12-14cm, niệu quản chạy từ eo trên xương chậu tới
bàng quang, đoạn này niệu quản đi cạnh động mạch chậu trong rồi chạy chếch
ra ngoài và ra sau theo chiều cong của thành bên xương chậu. Tới nền chậu
hông chỗ gai ngồi thì vòng ra trước và vào trong để tới bàng quang.
Liên quan của niệu quản phía sau với khớp cùng chậu, cơ bịt trong, bó
mạch thần kinh bịt bắt chéo phía sau niệu quản. Phía trước liên quan khác
nhau giữa nam và nữ:
- Ở nam giới: niệu quản chạy vào trước trực tràng, lách giữa bàng
quang và túi tinh, bắt chéo ống tinh ở phía sau. Ngoài ra, còn hệ thống mạch
máu tiểu khung rất phong phú.
- Ở nữ giới: sau khi rời thành chậu hông, niệu quản đi vào đáy dây
chằng rộng tới mặt bên âm đạo, rồi vòng ra trước ở trước âm đạo và sau
bàng quang. Khi qua phần giữa dây chằng rộng, niệu quản bắt chéo sau
động mạch tử cung.
+ Đoạn bàng quang: dài từ 1- 1,5cm. Niệu quản đi vào thành bàng quang có
độ chếch xuống dưới vào trong và ra trước. Niệu quản trước khi đổ vào bàng
quang đã chạy trong thành bàng quang một đoạn , tạo thành một van sinh lý
có tác dụng tránh trào ngược bàng quang – niệu quản. Hai lỗ niệu quản cách
nhau 2,5cm (khi bàng quang rỗng) và 5cm khi bàng quang đầy .
Theo các tác giả Anh- Mỹ niệu quản có hai đoạn liên quan chính (Trịnh
Văn Minh 2007):
+ Đoạn bụng (pars abdominalis): đi từ bể thận tới eo trên của xương chậu,
niệu quản liên quan như đoạn bụng và đoạn cánh chậu theo cách phân chia 4
đoạn

5

+ Đoạn chậu (pars pelvica): đi từ eo trên của xương chậu tới bàng quang,
niệu quản liên quan như đoạn chậu hông và đoạn bàng quang theo cách phân
chia 4 đoạn.
Sự phân chia trên có ý nghĩa chọn đường mổ thích hợp trực tiếp vào
đoạn niệu quản cần can thiệp, chọn phương pháp vô cảm, đồng thời chọn
phương pháp điều trị sỏi niệu quản phù hợp với từng vị trí
Trên thực tế lâm sàng, dựa trên phim chụp Xquang để thuận lợi cho
chẩn đoán và điều trị người ta chia niệu quản thành 3 đoạn và sỏi ở đoạn nào
thì gọi tên theo đoạn đó [2],[7]:
- Sỏi niệu quản 1/3 trên: sỏi nằm ở đoạn niệu quản từ khúc nối bể thận
niệu quản đến đường ngang của liên đốt sống L5-S1.
- Sỏi niệu quản 1/3 giữa: sỏi nằm ở niệu quản đoạn từ đường ngang của
liên đốt sống L5-S1 đến cuối khe khớp cùng chậu.
- Sỏi niệu quản 1/3 dưới: sỏi nằm ở đoạn niệu quản từ cuối khe khớp
cùng chậu đến bàng quang.
1.1.1.3. Mạch máu.
Động mạch niệu quản được cung cấp máu bởi nhiều nguồn khác nhau:
- Nhánh từ động mạch thận cấp máu cho 1/3 trên niệu quản và bể thận.
- Các nhánh nhỏ từ động mạch chủ, động mạch chậu trong, động mạch
chậu mạc treo tràng, động mạch thừng tinh hay động mạch buồng trứng cấp
máu cho 1/3 giữa niệu quản.
- Các nhánh từ động mạch bàng quang, động mạch chậu trong cấp máu
cho 1/3 dưới niệu quản [22].
Các nhánh nối tiếp nhau dọc theo niệu quản tạo thành một mạng lưới mạch
xung quanh niệu quản rất phong phú.
Các tĩnh mạch từ niệu quản đổ về tĩnh mạch bàng quang, tĩnh mạch chậu dưới

hoặc tĩnh mạch thận ở trên.


6

1. Động mạch chủ bụng
2. Động mạch mạc treo tràng trên
3. Động tĩnh mạch thận
4. Nhánh niệu quản từ động mạch thận
5. Động mạch buồng trứng (tinh hoàn)
6. Niệu quản
7. Động mạch mạc treo tràng dưới
8. Nhánh niệu quản từ động mạch chủ
9. Nhánh niệu quản từ động mạch buồng
trứng
10. Động mạch chậu gốc
11. Động mạch xương cùng giữa
12. Động mạch chậu trong
13. Động mạch xương chậu
14. Động mạch mông trên
15. Động mạch bên xương cùng bên
16. Động mạch mông dưới và thẹn trong
17. Động mạch bịt
18. Độngmạch tử cung
19. Động mạch bang quang dưới và nhánh niệu quản
20. Động mạch bàng quang trên
21. Động mạch thượng vị dưới
22. Nhánh niệu quản từ động mạch bàng quang trên
23. Dây chằng rốn giữa
Hình1.1. Hình ảnh giải phẫu và liên quan của niệu quản.

(Atlas giải phẫu người- NXB Y học 2008)
1.1.1.4. Giải phẫu niệu quản ứng dụng lâm sàng và trong nội soi
niệu quản ngược dòng.
Khi tìm một viên sỏi niệu quản trên phim chụp hệ tiết niệu thường
người đọc hình dung ra đường đi của niệu quản liên quan với cột sống. Niệu
quản nằm dọc theo cạnh bên cột sống, bắt chéo trước khớp cùng chậu, vòng


7

ra ngoài rồi sau đó đi vào bàng quang. Một hình cản quang nằm trên đường
này có thể nghi ngờ sỏi niệu quản. Chẩn đoán xác định sỏi niệu quản phải kết
hợp với các phương tiện chẩn đoán hình ảnh cần thiết khác như siêu âm, chụp
niệu đồ tĩnh mạch…
Nhận biết niệu quản trong khi mổ dựa vào các mốc giải phẫu như: niệu
quản nằm áp sát phía trước cơ thắt lưng chậu, tĩnh mạch sinh dục, nhu động
của niệu quản và mạng lưới mạch máu quanh niệu quản.
Trong khi soi bàng quang thường thấy lỗ niệu quản hình bầu dục, nhỏ
như hạt đậu. Hai lỗ niệu quản tạo với cổ bàng quang thành một tam giác cân,
cách nhau 2,5cm ( khi bàng quang rỗng) và 5cm khi bàng quang đầy [27].
Vì vậy muốn tìm lỗ niệu quản trong khi soi được thuận lợi, không nên
để bàng quang quá căng làm cho 2 lỗ niệu quản cách xa nhau và bị đẩy lên
cao làm cho quá trình tìm và đặt ống soi vào lỗ niệu quản khó khăn.
+ Niệu quản bình thường có đường kính trong tương đối đồng đều và
dễ dàng giãn nở. Niệu quản có 3 chỗ hẹp tự nhiên có thể nhận thấy trong nội
soi là: chỗ nối niệu quản bể thận, đoạn niệu quản chậu bắt chéo động mạch
và niệu quản đổ vào bàng quang. Mức độ hẹp tùy vào từng bệnh nhân khác
nhau, thông thường không ảnh hưởng đến nội soi. Tuy nhiên một số trường
hợp hẹp nhiều không đặt được ống soi niệu quản nếu không tiến hành nong
niệu quản[30]. Đường kính lòng niệu quản nơi nối tiếp bể thận niệu quản

trung bình 2cm, chỗ niệu quản bắt chéo động mạch chậu 4cm, chỗ nối tiếp
niệu quản bàng quang , lỗ niệu quản 3- 4cm. Đây chính là giải phẫu của niệu
quản ứng dụng trong nội soi đó là liên quan chặt chẽ đến tư thế đặt máy nội
soi niệu quản ngược dòng. Các đoạn khác của niệu quản có đường kính từ 510cm [27].
Soi niệu quản đoạn bắt chéo động mạch chậu có thể nhìn thấy rõ niệu
quản nẩy theo nhịp đập của động mạch. Tại vị trí này khi tán sỏi đề phòng tai
biến thủng niệu quản có thể gây nên tổn thương động mạch.


8

Trong quá trình soi niệu quản phải tôn trọng sự mềm mại của niệu
quản. Chỉ cần đẩy dây hướng dẫn vào thành niệu quản đoạn gấp khúc cũng có
thể làm thủng niêm mạc niệu quản. Khi đưa ống soi trong lòng niệu quản
không đủ rộng có thể gây trợt niêm mạc niệu quản tạo thành một nếp gờ làm
cản trở quá trình soi, nếu tiếp tục đẩy máy lên sẽ bong niêm mạc niệu quản
khỏi lớp dưới niêm mạc, gây nên thiếu máu nuôi dưỡng và hậu quả là có thể
làm hẹp niệu quản sau này [33].
Đường uốn cong và sự di động cùa niệu quản: nếu nhìn từ trong niệu quản
qua ống soi thì thấy đường đi của niệu quản từ bàng quang lên bể thận phải thay
đổi hướng nhiều lần, làm cho người ta nghĩ khó có thể đưa được ống soi cứng lên
niệu quản. Tuy nhiên, nhiều tác giả đã chứng minh được rằng có thể đưa được
ống soi cứng vào trong niệu quản- bể thận ( Young-1912, Goodman- 1977, Lyon1978, Perez- Castro- 1980). Ống soi sau khi đi qua lỗ niệu quản phải hướng về
phía sau đi sát thành bên khung chậu, rồi hướng ra trước khi vượt qua động mạch
chậu, tiếp tục hướng ra trước để vượt qua cơ đái chậu và hướng về phía sau khi
lên bể thận. Sự ra đời của ống soi niệu quản mềm (Marshall- 1964) giúp cho đặt
ống soi lên niệu quản nhẹ nhàng hơn [31].
Ở nam giới niệu đạo dài, vì vậy khi đưa ống soi lên đoạn niệu quản trên khó
khăn hơn nữ giới, đặc biệt là trong trường hợp sau khi gây tê tủy sống bệnh nhân bị
cương dương vật. Đối với bệnh nhân bị phì đại tuyến tiền liệt, thùy giữa to cũng gây

khó khăn khi đặt ống soi trong niệu quản. Để đặt được ống soi vào niệu quản thuận lợi
hơn có khi phải để bệnh nhân ở tư thế khác nhau: tư thế sản khoa nhưng một chân co
một chân duỗi…[34].
Các biến đổi giải phẫu so với bình thường làm ảnh hưởng đến kết quả soi niệu
quản: những bệnh nhân dị dạng niệu quản như niệu quản đôi thường có hẹp lòng niệu
quản và cấu trúc bị yếu tại vị trí chia tách. Niệu quản đổ vào bàng quang lệch vị trí như
có thể đổ gần ụ núi…Những biến đổi giải phẫu trên bệnh nhân sau mổ ( mổ sỏi niệu


9

quản, mổ cắt tử cung, mổ bóc u tuyến tiền liệt…) làm co kéo niệu quản, gấp góc niệu
quản.
Các trường hợp khác cũng có thể gây khó khăn khi soi niệu quản: đang mang
thai, u nang buồng trứng, u xơ tử cung…nếu niệu quản bị chèn ép.

Hình 1.2. Đường đi của niệu quản nhìn nghiêng
( áp dụng đặt ống soi niệu quản)
1.1.2. Sinh lý niệu quản
1.1.2.1 Hoạt động co bóp niệu quản.
+ Sinh lý chỗ nối bể thận niệu quản.
Hoạt động sinh lý niệu quản liên quan chặt chẽ với hoạt động của thận
để thực hiện chức năng đưa nước tiểu từ thận xuống bàng quang. Dòng chảy
nước tiểu bình thường, tần số co bóp của đài bể thận nhiều hơn niệu quản
đoạn trên và có một sự cản trở tương đối về hoạt động điện thế tại vị trí nối bể
thận niệu quản [20]. Mỗi khi bể thận nhận đầy nước tiểu từ các đài thận đổ về,
làm áp lực trong bể thận tăng lên kích thích trương lực cơ tạo thành nhu động
co bóp đẩy nước tiểu xuống niệu quản. Áp lực co bóp của niệu quản đẩy nước
tiểu cao hơn áp lực bể thận, khi đó chỗ nối bể thận niệu quản được đóng lại
ngăn không cho nước tiểu trào ngược từ niệu quản lên thận. Quá trình này

được diễn ra liên tục, nước tiểu từ trên thận được đổ về bàng quang.


10

+ Sinh lý chuyển động của nước tiểu trong niệu quản.
Quá trình nước tiểu được đẩy từ bể thận xuống niệu quản, đoạn tiếp nối
bể thận - niệu quản đóng lại, sóng nhu động đẩy giọt nước tiểu đi, nhưng luôn
tạo ra một đoạn lòng niệu quản khép lại ở phía trên để ngăn cản dòng nước
tiểu trào ngược lại và cứ thế một nhu động khác lại đưa tiếp một giọt nước
tiểu khác xuống dưới. Tốc độ di chuyển của làn sóng nhu động khoảng từ
2cm đến 6 cm trong 1 phút [20].
Dựa vào niệu động học người ta tính toán được áp lực trong lòng niệu
quản khác nhau:
_ Áp lực tĩnh của niệu quản từ 0 đến 5 cm H2O.
_ Áp lực co bóp của niệu quản: từ 20-80 cm H 2O, tần số từ 2 đến 6 lần
1 phút [20] áp lực niệu quản tăng dần từ dưới lên trên, ở đoạn niệu quản bàng
quang có áp lực cao nhất các đoạn niệu quản phía trên giảm dần, nước tiểu
được đẩy xuồng bàng quang theo 1 chiều:
_ Áp lực ở bể thận:

15 cm H2O

_ Đoạn thắt lưng:

20-30 cm H2O

_ Đoạn chậu:

30-40 cm H2O

_ Đoạn chậu hông:

40-50 cm H2O.

Hình 1.3. Sự di chuyển của giọt nước tiểu [8].
A. Giọt nước tiểu di chuyển bình thường.
B. Giọt nước tiểu liền nhau
C. Giọt nước tiểu gần liên tục khi lợi tiểu.


11

1.1.2.2. Sinh lý chỗ nối niệu quản bàng quang
Để giọt nước tiểu vượt qua chỗ nối từ niệu quản vào bàng quang áp lực
của niệu quản phải lớn hơn áp lực bàng quang. Nếu bàng quang bị căng nước
tiểu làm áp lực trong bàng quang bị vượt quá áp lực co của niệu quản thì gây
lên trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên niệu quản.
1.1.2.3. Trương lực cơ của niệu quản
Sự vận động nhịp nhàng của hệ thống cơ thắt và các thớ cơ tạo nên
thành ống niệu quản giúp giọt nước tiểu di chuyển từng đoạn trong niệu
quản.Trong điều kiện bình thường, tần số co bóp của từng đoạn trên đường
tiết niệu giảm dần từ đài thận đến niệu quản. Hoạt động co bóp này phụ thuộc
vào sự bài tiết và áp lực trong bàng quang. Tần số co bóp của bể thận có thể
tăng gấp 2-3 lần, di chuyển từ đài bể thận tới niệu quản, nhưng nhịp độ co bóp
của niệu quản vẫn giữ nguyên. Riêng thể tích giọt nước tiểu thì ngay sau khi
tần số co bóp tăng, khối lượng giọt nước tiểu tăng và như vậy mỗi nhu động
co bóp có thêm một lượng nước tiểu trong khi tốc độ di chuyển không thay
đổi. Các giọt nước tiểu sẽ dài hơn, rộng hơn nhưng vẫn cách nhau giữ cho
không có hiện tượng trào ngược. Sự hoạt động này còn phụ thuộc vào điều

kiện bàng quang đầy nước tiểu hay rỗng, cũng như trên đường tiết niệu có cản
trở hay không.
Lúc bàng quang đầy nước tiểu, trương lực cơ ở thành niệu quản, bể
thận và đài thận giảm hơn, khẩu kính ống dẫn lớn hơn và nước tiểu ứ đọng
hơn. Chính điều này làm hoạt động co bóp của các cơ sẽ có thể giảm tần số
nhưng mạnh hơn để đẩy nước tiểu. Trường hợp này cũng có thể xảy ra khi
trên đường niệu có vật cản (sỏi niệu quản) làm cho sự co bóp nhịp nhàng sẽ
thay đổi. Nếu bàng quang đã hết nước tiểu hoặc vật cản mất đi, hoạt động
sinh lý trở lại bình thường. Ngược lại nếu vật cản vẫn tồn tại, thì áp lực cần
thiết để đẩy nước tiểu xuống dưới quá cao, nước tiểu phía trên ứ đọng, hoạt


12

động co thắt giữa các đoạn giảm, trương lực cơ giảm sút. Nếu vật cản là sỏi
bít tắc hoàn toàn đường niệu thì trương lực cơ càng mất đi và dần dần sự hoạt
động co bóp của các cơ thành niệu quản mất hẳn, niệu quản giãn to và mất
trương lực. Hiện tượng này có thể phục hồi nếu nguyên nhân ứ tắc được giải
quyết sớm.
1.1.2.4. Những biến đổi sinh lý đường tiết niệu trên do sỏi niệu
quản.
Ảnh hưởng của tắc niệu quản đến chức năng thận tùy thuộc vào tắc bán
phần hay hoàn toàn, tắc niệu quản một bên hay 2 bên và có kèm theo nhiễm
khuẩn hay không. Tắc nghẽn sỏi niệu quản làm nhu mô thận bị giãn mỏng,
chức năng thận suy giảm dần dần và lâu ngày sự tắc nghẽn này làm hư hỏng
toàn bộ chức năng dẫn đến thận câm, mất chức năng hoàn toàn.
1.1.2.5. Những biến đổi về giải phẫu của thận và niệu quản do
sỏi.
Khi sỏi niệu quản gây tắc nghẽn hoàn toàn niệu quản sẽ gây lên giãn bể
thận. Thời gian đầu, trọng lượng thận tăng lên do bị phù nề tổ chức thận và

niệu quản. Sau đó, trọng lượng nhu mô thận giảm vì sự xơ hóa của nhu mô
thận nhiều hơn là phù nề trong thận.
Niệu quản bị tắc nghẽn không hoàn toàn do sỏi từ 3 đến 10 ngày, lớp
đệm niệu quản bị phá hủy, lớp cơ phì đại. Khi tắc nghẽn kéo dài hơn, lớp cơ
dày lên, dãn ra rồi cuối cùng teo và xơ hóa. Nơi sỏi nằm, thành niệu quản dày
lên tạo thành buồng sỏi. Niệu quản phía dưới dày, lòng bị chít hẹp, nhu động
niệu quản giảm, phía trên giãn và cong queo, áp suất niệu quản giảm, thuận
lợi cho nhiễm khuẩn tiết niệu sảy ra.
Tại thận số nephron lúc đầu giảm sau đó bị phá hủy nhanh chóng, nếu
có nhiễm khuẩn sự phá hủy này càng nhanh. Cầu thận có hiện tượng viêm kẽ


13

và xơ hóa từ tủy đến vỏ thận. Nếu kéo dài, ống thận xẹp lại và được thay thế
bằng tổ chức xơ, cầu thận biến đi và xơ hóa, thận teo nhỏ lại [35].
Quá trình từ lúc thận bị tắc nghẽn dẫn đến nhiễm khuẩn được chia làm
4 giai đoạn:
_ Giai đoạn 1: Chủ yếu phù nề và viêm nhẹ ở vùng khe (viêm nóng).
_ Giai đoạn 2: Viêm nhiễm ở vùng khe tăng lên, các ống thận có thể bị
tổn thương, lòng chứa đầy trụ niệu và bạch cầu, mô xơ và những ổ áp xe rất
nhỏ quanh ống thận.
_ Giai đoạn 3: Những ổ áp xe rõ.
_ Giai đoạn 4: Thận bị ứ mủ và bị phá hủy hoàn toàn.
Bắt đầu từ giai đoạn 2 trở về sau, đều để lại di chứng như viêm thận mãn, xơ teo
thận, đẩy nhu mô ra phía vỏ, nhu mô dẹt, mỏng dần, tháp thận bị tổn thương, có
nhiều mô xơ xen lẫn mô lành. Cuối cùng thận bị giảm và mất chức năng.
1.1.3. Cơ chế hình thành sỏi tiết niệu.
Sỏi niệu quản theo Ngô gia Hy (1980) [7] 80% ở trên thận rơi xuống
còn 20% hình thành tại chỗ . Theo các nghiên cứu trên thế giới người ta thấy

rằng sỏi tiết niệu là hậu quả của những rối loạn thành phần các chất vô cơ
trong nước tiểu từ đó thúc đẩy quá trình bão hòa nước tiểu. Đầu tiên là sự
hình thành nhân sỏi, tiếp theo là quá trình bồi đắp dần vào nhân sỏi làm viên
sỏi lớn dần lên. Các yếu tố tham gia quá trình bồi đắp rất khác với các yếu tố
tạo nên nhân sỏi.
Thành phần sỏi có thể là khoáng chất hoặc hữu cơ, hoặc cả hai loại.
Những thành phần hóa học giống nhau có thể kết tinh dưới nhiều dạng khác
nhau. Canxi oxalate kết tinh dưới dạng CaOx monohydrate [COM] hoặc
CaOx dihydrat [COD] hay CaOx trihydrat [COT], các dạng kết tinh này được
hình thành dưới các điều kiện hóa sinh khác nhau.


14

Hiện nay cơ chế hình thành sỏi tiết niệu chưa được xác định rõ ràng nên
một số tác giả đã đưa ra các thuyết khác nhau để mô tả cơ chế hình thành sỏi.


15

* Kết thể CARR
Là hiện tượng ở đầu ống góp, ở quang gai thận có những hạt sỏi nhỏ,
tròn, cứng. Cá thể này cấu tạo bởi canxi photphat và mucoprotein.
* Đám RANDALL.
Bình thường, niêm mạc gai thận mềm mại nhẵn nhụi nhưng khi bị viêm
mãn sẽ trở nên sần sùi tạo điều kiện để các tinh thể gắn vào và kết tụ tạo
thành các mảng Randall, sau đó mảng Randall bong ra rơi xuống, nếu rơi
xuống đài thận tạo thành sỏi thận, nếu rơi xuống niệu quản tạo thành sỏi niệu
quản.
* Hoại tử tháp thận

Hoại tử tháp thận hay gặp ở những bệnh nhân đái tháo đường, viêm đài
bể thận mạn tính, các bệnh nhân dùng thuốc chống viêm kéo dài. Các mảnh tế
bào hoại tử sẽ là nhân đầu tiên của viên sỏi và các chất như canxi và photphat
trong nước tiểu sẽ bồi đắp lên để tạo thành sỏi lớn.
* Các giả thuyết khác.
+Thuyết keo tinh thể.
Các chất keo trong dịch thể như mucoprotein, mucin, axit hyaluronic
(còn gọi là keo che chơ) có tác dụng ngăn chặn quá trình kết tụ của các tinh
thể. Khi bị nhiễm khuẩn tiết niệu các chất keo này giảm đi, đặc biệt ở bệnh
nhân tăng adrenalin, dùng corticoid kéo dài. Những yếu tố này làm chất keo
che chở giảm đi đều là tác nhân sinh sỏi tiết niệu.
+ Thuyết hạt nhân.
Mỗi viên sỏi đều được hình thành từ một nhân tế bào ban đầu, đó là
mảnh tế bào, xác vi khuẩn và dị vật…sau một quá trình bồi đắp bởi các muối
canxi và photphat làm cho viên sỏi lớn dần lên.
* Các thuyết khác.


16

Các tác giả khác cho rằng sỏi được hình thành từ nhu mô ở những tế
bào tháp thận, đó là các tiểu thạch tách ra từ nhu mô để kết lại sỏi tiết niệu.
1.1.4. Nguyên nhân sinh bệnh sỏi tiết niệu.
Nguyên nhân của sỏi tiết niệu có thể rất khác nhau, có thể là các yếu tố
ăn uống, sỏi tiết niệu có thể xuất hiện do những rối loạn chuyển hóa, các bệnh
tiết niệu, bệnh đường ruột, rối loạn chức năng tiểu cầu thận, bệnh thận di
dạng, bệnh lý thần kinh hoặc do điều trị.
* Tăng cô đặc nước tiểu do giảm bài tiết.
Thói quen uống ít nước, mất nước do làm việc trong môi trường nóng
hay ỉa chảy kéo dài là nguyên nhân giảm bài niệu.

* Tăng canxi niệu.
Khi lượng canxi trong nước tiểu > 300mg/24h ở nam và 250mg/24h ở
nữ gọi là tăng canxi niệu. Tăng canxi niệu mà không tăng canxi máu gặp ở
30%-60% bệnh nhân có sỏi canxi oxalate ở hệ tiết niệu. Một số nguyên nhân
gây tăng canxi niệu có thể là:
_ Tăng canxi niệu do hấp thu: sự tăng hấp thu canxi tại ruột nguyên
phát hoặc thứ phát chỉ làm tăng canxi niệu mà không làm tăng canxi máu.
_ Tăng canxi niệu do thận: là bệnh lý thứ phát sau khi ăn nhiều natri gây
tăng bài tiết canxi ở ống thận gây tăng canxi niệu mà không tăng canxi máu.
_ Tăng canxi niệu do tiêu hủy: do sự tăng phân hủy xương và tăng hấp
thu canxi tại ruột. Hội chứng này giống bệnh lý cường chức năng cận giáp.
* Tăng oxalate niệu.
Việc tăng oxalate trong nước tiểu liên quan trực tiếp đến sự hình thành
sỏi canxi oxalate. Bệnh lý xảy ra có thể do rối loạn về gen làm tăng quá trình
tổng hợp oxalate tại gan và hội chứng ruột ngắn kém hấp thu.


17

Các thức ăn có nhiều hàm lượng oxalate như chè, café, socola…, dùng
vitamin C kéo dài, nhiễm độc barbituric… cũng có thể dẫn đến sự rối loạn
chuyển hóa axit oxalate làm tăng oxalate trong nước tiểu.
* Tăng axit uric niệu.
Tăng axit uric niệu là nồng độ axit uric trong nước tiểu > 600mg/lít.
Nguyên nhân của hiện tượng này là do tăng purin hay gặp trong bệnh goute.
Sự tăng rất cao của uric làm toan niệu tạo điều kiện hình thành sỏi urat.
* Tăng cystine niệu
Gọi là tăng cystine niệu là khi nồng độ cystine niệu > 200mg và nó cũng làm
môi trường nước tiểu toan hóa tạo điều kiện hình thành sỏi cystine.
* Tăng xanthine niệu

Enzym xanthine oxydase tham gia chuyển hóa base purin: chuyển
hyphoxanthine thành xanthine, rồi thành axit uric. Sự thiếu enzym này làm
cho hyphoxanthine tăng cao trong nước tiểu và tạo điều kiện hình thành sỏi.
* Một số nguyên nhân khác
Một số tác giả đưa ra các nguyên nhân khác như toan hóa ống thận,
giảm citrat niệu hay khi dùng nhiều hormon giới tính.
1.1.5 Thành phần hóa học của sỏi.
Hiện nay người ta đã xác định được hơn 35 dạng tinh thể khác nhau
của sỏi tiết niệu nhưng chỉ có khoảng 10-12 tinh thể là hay gặp trong cấu
trúc của sỏi.
Trong hội thảo về sỏi tiết niệu Việt Nam tháng 12/93 thì thành phần sỏi
tiết niệu ở miền Bắc Việt Nam như sau: sỏi oxalate calci kết hợp với calci
phosphat 80%, sỏi calci phosphate 17%, sỏi acid uric và cystin 3% [2],[13],[25]


18

Hình 1.4. Sỏi Canxi Oxalat
( Nguồn http:// google.com.vn/image/urinary stones)
1.2.Chẩn đoán sỏi NQ
1.2.1 Chẩn đoán lâm sàng.
Triệu chứng lâm sàng rất đa dạng, có khi diễn biến âm thầm nhưng
phần lớn có biểu hiện rõ rệt, các biểu hiện tùy theo vị trí của sỏi, các biến chứng
của sỏi gây ra [12].
- Điển hình là cơn đau quặn thận, đau dữ dội xuất phát từ vùng thắt
lưng rồi theo niệu quản lan xuống vùng bẹn và sinh dục kèm theo, co cứng cơ
thắt lưng, bụng chướng, ấn vào vùng thắt lưng bệnh nhân rất đau.. Nguyên
nhân đau là do co thắt đường tiết niệu hay căng giãn niệu quản đài bể thận
- Đái máu: có thể nhìn thấy bằng mắt thường hoặc bằng xét nghiệm.
- Đái rắt, đái buốt thường gặp sỏi niệu quản sát bàng quang.

- Dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận.
Ngoài ra có thể có sốt, đái đục khi sỏi gây tắc niệu quản và có nhiễm
khuẩn đường tiết niệu. Nếu sỏi niệu quản hai bên hoặc sỏi thận một bên và sỏi