Đánh giá kết quả tái tạo dây chằng chéo trước qua nội soi với kỹ thuật hai bó bằng gân cơ hamstring tại bệnh viện việt đức từ 2011 2013

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tổn thương DCCT là tổn thương hay gặp nhất trong chấn thương khớp
gối với tỷ lệ hàng năm khoảng 35 trên 100.000 người[1]. Ở mỹ mỗi năm có
khoảng 75.000-100.000 bệnh nhân được tái tạo DCCT [2], các báo cáo cho
thấy tỷ lệ thành công của phẫu thuật này đạt kết quả tốt từ 85-95%, tuy nhiên
10-30% bệnh nhân vẩn thấy đau khớp gối dai dãng kéo dài sau phẫu thuật [3],
[4].Nghiên cứu về giải phẫu và sinh cơ học khớp gối cho thấy DCCT khớp
gối gồm hai bó, bó trước trong(TT) và bó sau ngoài (SN),chức năng của hai
bó khác nhau, khi gối chuyển động hai bó từ song song ở tư thế gối duỗi và
bắt đầu chéo nhau khi gối gấp [2].
Mặc dù DCCT có cấu tạo phức tạp như vậy nhưng kỹ thuật tạo hình
DCCT một bó qua nội soi vẫn là kỹ thuật phổ biến và căn bản nhất hiện nay,
kết quả của kỹ thuật một bó tương đối tốt, có những bệnh nhân có thể trở lại
hoạt động thể thao như trước khi chấn thương,tuy nhiên chỉ có khoảng 30-40%
bệnh nhân có chỉ số theo thang điểm của hiệp hội khớp gối quốc tế (IKDC) như
bình thường, 60% bệnh nhân không hồi phục hoàn toàn như trước chấn thương,
có 40-90% bệnh nhân có hình ảnh thoái hóa khớp trên X-Quang sau 7-12 năm
sau phẫu thuật [5-7],các nghiên cứu về cơ sinh học cho thấy kỹ thuật một không
khôi phục được hoàn toàn động học của khớp gối[1,8,9] vì vậy câu hỏi đặt ra là
có phải kỹ thuật một bó không khôi phục được giải phẫu của DCCT nên chưa
thể kiểm soát được đầy đủ ổn định của khớp gối sau tái tạo? .
Trong những năm gần đây nhờ sự hiểu biết về giải phẫu và cơ sinh học
của DCCT mà nhiều tác giả đã phát triển kỹ thuật tái tạo DCCT kỹ thuật hai bó
với mục tiêu khôi phục lại giải phẫu của DCCT.Như vậy về mặt lý thuyết tái tạo
lại giải phẫu DCCT làm giảm thất bại và cải thiện tốt hơn chức năng khớp gối


2

sau phẩu thuật[1],các nghiên cứu trên mô hình và thực nghiệm đều cho thấy kỹ
thuật hai bó khôi phục lại sự ổn định khớp tốt hơn kỹ thuật một bó [8-10].
Ở việt năm kỹ thuật tái tạo DCCT kỹ thuật hai bó đã được thực hiện từ
năm 2009 –đến nay ở nhiều trung tâm lớn về phẩu thuật nội soi khớp như
Bệnh viện Y Dược TPHCM, Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện 198, Bệnh viện
108, Bệnh viện đại học Y Hà Nội…Nhưng rất ít báo cáo về kết quả tạo hình
DCCT hai bó.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu:
"Đánh giá kết quả tái tạo dây chằng chéo trước qua nội soi với kỹ thuật
hai bó bằng gân cơ Hamstring tại bệnh viện Việt Đức từ 2011-2013”
Với hai mục tiêu là:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng,cận lâm sàng của tổn thương DCCT
khớp gối trong tái tạo DCCT kỹ thuật hai bó

2.

Đánh giá kết quả tái tạo dây chằng chéo trước qua nội soi kỹ thuật
hai bó bằng gân cơ hamstring tại bệnh viện Việt Dức từ năm 2011-2013


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu DCCT khớp gối
1.1.1. Giải phẫu bào thai của DCCT [11-13]
Những nghiên cứu trên xác bào thai cho thấy DCCT hình thành từ tuần
thứ 8 của thai kỳ, bắt đầu phát triển từ tuần thứ 9 và tuần thứ 20 thì DCCT

khớp gối có cấu trúc giải phẫu gần tương tự ở người trưởng thành .Từ lúc này
DCCT chỉ phát triễn về kích thước mà không thay đổi đáng kể về cấu trúc.
1.1.1.1 Đại Thể:
DCCT đã được bao phủ bởi màng hoạt dịch và có cấu trúc 2 bó là bó
TT và bó SN như ở người trưởng thành,tên hai bó này được đạt theo tương
quan giải phẫu giữa chúng với nhau ở người trưởng thành.Tuy nhiên ở bào
thai tương quan này giữa chúng chưa thật giống người trưởng thành.Cụ thể là
tư thế gối 00̊ hai bó này song song với nhau,khi gối từ từ gấp lại thì bó SN có
xu hướng di chuyển ra trước so với bó TT ,ở tư thế gối 900̊ bó TT nằm ngang
hơn, còn bó SN có xu hướng nằm dọc.

Hình 1.1: Hình ảnh hai bó của DCCT khớp gối bào thai
( LFC: Lồi cầu ngoài, PCL: Dây chằng chéo sau,AM: Bó trước trong,
PL:Bó sau ngoài) [12]


4

1.1.1.2. Vị trí bám vào mâm chày và lồi cầu đùi của DCCT
Ở khớp gối bào thai ,vị trí bám của DCCT vào lồi cầu đùi cũng tương
tự như ở người trưởng thành đó là phần sau mặt trong lồi cầu ngoài xương
đùi, diện bám có hình bầu dục,đứng dọc khi gối ở tư thế duỗi và nằm ngang
khi gối ở tư thế gấp.

Hình 1.2: Vị trí bám của hai bó DCCT vào lồi cầu xương đùi ở
tư thế duỗi(A) và tư thế gấp (B),[12]
Ở mâm chày bó TT của DCCT nằm phía ngoài và sau chổ bám của sừng
trước sụn chêm trong và mở rộng ra sừng trước của sụn chêm ngoài,còn bó SN
nằm giữa sừng trước và sau của sụn chêm ngoài,phía sau ngoài so với bó TT.

Hình 1.3: Vị trí bám của bó (AM) và bó sau ngoài (PL) so với sụn chêm
trong (MM) và sụn chêm ngoài (LM) ,[12]


5

1.1.2. Giải phẩu DCCT ở người trưởng thành
1.1.2.1. Đại thể [14-20]
DCCT có nguyên ủy từ hố trên lồi cầu của xương đùi nằm ở măt trong
của lồi cầu ngoài xương đùi và bám tận ở diện trước của mâm chày theo
hướng từ trên xuống dưới từ sau ra trước và từ ngoài vào trong.Nhìn bề ngoài
DCCT như một dải xơ nội khớp được màng hoạt dịch bao bọc
DCCT có chiều dài trung bình là 38.2cm và có đường kính khoảng
1,1cm, tuy nhiên một số tác giả khác công bố kết quả có sự khác biệt một chút
,sự khác biệt này là do đo đặc ở tư thế khác nhau của khớp gối.
DCCT không có cấu trúc hình tròn mà là hình bầu dục, trong đó phần
giữa của dây chằng là phần hẹp nhất với diện tích tương ứng là 36cm² ở
nữ,42cm² ở nam tức là nhỏ hơn 3,5 lần diện bám của dây chằng.
Trục của DCCT so với trục cơ thể và trục chi là 26,6˚.
1.1.2.2. Vi thể [20-22]
DCCT có cấu trúc gồm nhiều sợi collagen(có đường kính từ 150250nm), các sợi này không chạy song song mà đan chéo với nhau, tạo thành
các sợi có đường kính lớn hơn( 1-20 micromet),các sợi này tạo thành các bó
lớn hơn có đường kính 100-250 micromet, các bó này có mô liên kết chứa
mạch máu nuôi bao xung quanh. Các bó này tập trung thành các bó to hơn,
chúng có thể đi thẳng từ vị trí bám lồi cầu đùi đến vị trí bám mâm chày. Toàn
bộ DCCT được bao bọc bởi mô liên kết có trúc tương tự nhưng mỏng hơn lớp
nội mô.
Tại vị trí bám vào xương các sợi collagen của DCCT hòa lẫn với các
sợi collagen của vùng xương lân cận, sự chuyển đổi từ mô dây chằng đàn hồi
sang mô xương cứng thông qua một vùng chuyển tiếp được cấu tạo bởi mô

sụn sợi và mô sụn sợi khoáng hóa , tạo thành 4 lớp rỏ rệt.


6

Hình 1.4: Hình ảnh nhuộm toluidin cho thấy rỏ 4 vùng tại vị trí bám của
DCCT vào xương ,[ 20]
Do điểm bám của DCCT vào mâm chày rộng , giống chân vịt, lan ra rất
sát bờ trước của mâm chày với khoảng cách là 10-14mm nên khi gối gấp dây
chằng sẽ bị kẹt vào khe gian lồi cầu gây ra hiện tượng “kẹt sinh lý” (physical
impingement). Nghiên cứu kỹ cấu trúc mô học của vùng này thấy vùng này
có cấu trúc khác với cấu trúc các phần khác của dây chằng, vùng này không
có mạch máu, nhiều tế bào gân và tế bào dạng sụn.Cấu trú này được giải thích
là do tính thích nghi chức năng của dây chằng khi chịu lực tiếp xúc tái diễn
liên tục giữa xương và dây chằng,[20],[23]
1.1.2.3 Mạch máu và thần kinh
Mạch máu cung cấp chính cho DCCT là các nhánh từ động mạch gối
giữa và những nhánh tận cùng của động mạch gối dưới trong và động mạch
gối dưới ngoài, [20]. Các nhánh này cho các nhánh nằm trong lớp bao hoạt
dịch quang dây chằng và thông nối với nhau.


7

Hình 1.5: Phân bố mạch máu cho DCCT, [20]
DCCT nhận những nhánh thần kinh đến từ thần kinh chày ( Là nhánh
khớp sau của thần kinh chày), các nhánh này đi cùng mạch máu đến dây
chằng và tận cùng là thụ thể áp lực dạng thụ thể Golgi. Các thụ thể thần kinh
của dây chằng gồm 3 loại chính: những thụ thể nhận cảm sự biến dạng chiếm
khoảng 1% diện tích bề mặt dây chằng, những thụ cảm nhạy cảm với những

thích nghi nhanh( Ruffini) và những thụ cảm nhạy cảm với những thích nghi
chậm (Pacini) giúp ý thức được sự vận động, tư thế và góc xoay. Các thụ thể
này ( Ruffini và Pacini) chiếm nhiều nhất và đóng vai trò quan trọng trong
kiểm soát cảm giác bản thể của khớp. ngoài ra còn rất ít thụ thể cảm giác đau,
[20],[22],
1.1.2.4. Giải phẫu điểm bám vào lồi cầu xương đùi của DCCT
Vị trí bám của DCCT vào phần sau của mặt trong lồi cầu ngoài xương
đùi, diện bám được mô tả như một phần của hình tròn, với bờ phía trước
thẳng bờ phía sau cong lồi. Khoảng cách từ điểm bám này đến mặt sụn của lồi
cầu ngoài xương đùi là 2-3mm. Một số nghiên cứu khác cho kết quả là vị trí


8

bám của DCCT vào lồi cầu đùi có hình oval hơn và cò kích thước là dài
18mm và rộng 11mm và diện bám của dây chằng ra sau hơn,sát vào sụn khớp
của lồi cầu đùi [24],
Sự khác nhau trong mô tả điểm bám của DCCT vào lồi cầu đùi cũng
chỉ chứng tỏ sự đa dạng về hình thái, điều này được phillip colombet khẳng
định trong nghiên cứu của ông [20]

Hình 1.6: Các hình thái bám vào lồi cầu đùi của DCCT [18],
Tương quan vị trí bám của hai bó DCCT củng rất khác nhau, bó trước
TT nằm cao hơn và trước hơn so với bó sau ngoài. Khoảng cách từ trung tâm
của bó TT đến đường liên lồi cầu khoảnh 5-6mm. Trên mặt phẳng đứng
ngang vị trí trung tâm của bó TT trong tương ứng khoảng 10h30 bên phải và
1h30 bên trái


9

Hình 1.7: Khoảng cách từ trung tâm của bó TT và bó SN
đến bờ sụn của lồi cầu xương đùi,[18]
Bó SN nằm phía trước và dưới so với bó TT, khoảng cách từ trung tâm
bó SN đến bờ sụn phía dưới của lồi cầu đùi là khoảng 3mm.Trên mặt phẳng
đứng ngang vị trí của bó SN tương ứng là 9h30 bên phải và 2h30 bên trái,
khoảng cách giữa trung tâm 2 bó khoảng 8-10mm,[21]. Một số tác giả có sự
mô tả khác hơn một chút [18],[25],

Hình 1.8: Tương quan vị trí tâm của bó trước trong và sau ngoài
trên mặt phẳng đứng ngang [25],( Gối trái)


10

Vị trí giải phẩu điểm bám của bó TT và bó SN trên phim X-quang
thường quy rất quan trọng và rất có ý nghĩa đánh giá sau phẩu thuật và trong
việc sử dụng x-quang trong mổ để định vị đường hầm.Việc xác định vị trí này
dựa trên đường blumensaat và tính theo tỷ lệ phần trăm.Đường blumensat là
hình ảnh của khe liên lồi cầu xương đùi trên phim X-quang gối nghiêng giới
hạn bởi hai điểm: điểm phía sau là bờ sau của lồi cầu đùi, điểm phía trước là
bờ dưới lồi cầu đùi, dựa trên những đo đạc chính xác thì tâm của bó TT bằng
khoảng 26.6% chiều dài của đường blumensat, tâm của bó SN bằng 32.4%
chiều dài đường blumensat tính từ phía sau của đường này[15]. Bên cạnh việc
xác định di tích của đường hầm theo di tích của DCCT thì một mốc giải phẩu
nữa cũng được mô tả như gờ liên bó, gờ resident’s…[26],

Hình 1.9: Hình ảnh minh họa tâm của hai bó trên x-quang thường quy
dựa vào đường blumensaat theo Bernard,[18],

11

1.1.2.5. Giải phẫu điểm bám vào mâm chày của DCCT
Vị trí bám của DCCT vào mâm chày cách bờ trước của mâm chầy 1014mm kéo dài về phía sau và nằm phía trong gai chày ngoài ,kích thước điểm
bám trên diện đứng dọc là 10-13mm, trên diện đứng ngang là 15-19mm ( Sự
khác nhau tùy vào kích thước cơ thể) [27],Do DCCT xòe ra hình nan quạt khi
bám vào mâm chầy nên diên bám của DCCT lớn hơn tiết diện của DCCT và
lớn hơn diện bám của DCCT vào lối cầu đùi, ước tính khoảng 120%.
Về đại thể bờ sau của DCCT cách bờ trước của DCCS khoảng 6-7mm.
Tuy nhiên DCCS không phải là tổ chức cứng nên không thể dùng làm mốc
giải phẫu được.Tương tự như ở lồi cầu đùi, ở mâm chầy có một mốc giải
phẫu được mô tả và có vai trò định hướng khi phẫu thuật nội soi đó là”retroeminence ridge”(RER), gờ này nằm ngay phía trước vị trí bám của DCCS
vào mâm chày.[28],

Hình 1.10: Hình ảnh minh họa gờ” retro-eminence ridge”(RER )
vị trí của gờ này dánh dấu bằng chữ g [18]


12

Tương quan hai bó thì bó TT trong nằm trước bó SN.Tâm của bó trước
trong cách bờ trước mâm chày 13-17mm và thẳng hàng với sừng trước sụn
chêm ngoài[16],khoảng cách từ tâm bó trước trong đến gờ RER là 17.5mm và
khoảng cách giữa tâm của bó TT đến tâm của bó SN là 8,4mm.Khoảng cách
từ tâm của bó SN đến bờ trước mâm chầy là 20-25mm, khoảng cách từ bờ sau
của DCCT đến gờ RER thay đổi do sự đa dạng về hình thái chổ bám DCCT
nhưng ít nhất là 7mm [18],
Vị trí chổ bám của DCCT vào mâm chầy trên x-quang được xác định
dựa vào đường Amis Jacob. Đường này được vẻ từ điểm sau nhất của mâm

chầy ngoài và song song với mặt phẳng mâm chầy, dựa trên những đo đạc
chính xác thì khoảng cách từ bờ trước của đường Amis Jacod đến tâm của bó
TT chiếm 36% chiều dài của đường Amis Jacob và tâm của bó SN chiếm
52% chiều dài của đường này [18],

Hình 1.11: Sơ đồ minh họa vị trí tâm của bó sau ngoài ( điểm f) và tâm
của bó trước trong( điểm e) trên đường Amis Jacod[18]


13

1.2. Chức năng của DCCT khớp gối,[29-32],
DCCT tham gia vào giữ vững khớp gối theo chiều trước sau,đảm bảo
cho mâm chầy không bị trược ra trước trong động tác gập và duổi gối, đặc
biệt là khi gối gấp 300. Những nghiên cứu trên thực nghiệm đã chứng minh
rằng ở tư thế này DCCT là thành phần duy nhất chống sự trượt ra trước của
mâm chầy so với lồi cầu đùi [33].Ngoài ra DCCT còn đảm bảo sự vững trắc
của khớp gối trong động tác xoay, nhất là khi gối duỗi. Khi DCCT bị tổn
thương,gối sẽ mất vững do đó khả năng vận động củ gối giảm.
Khi khớp gối vận động,cơ tứ đầu đùi co,lực co gân sẽ truyền qua gân
bánh chè đến lồi củ chầy tạo ra lực kéo mâm chày ra trước , DCCT sẻ đối
kháng lại lực này.Trong trường hợp DCCT bị đứt , sừng sau của sụn chêm và
các cấu trúc ở phía sau trong của bao khớp sẻ đối kháng với lực trên, và đôi
khi các thành phần này có thể bù trừ thậm chí thích nghi để đảm nhận vai trò
của DCCT,trường hợp này giải thích tại sao nhiều trường hợp chức năng khớp
gối gần như bình thường sau đứt DCCT.
Cùng với DCCS, DCCT tạo ra sự vững của khớp gối theo chiều trước
sau và quan trọng hơn là quan hệ giữa DCCT và DCCS đảm bảo cho khớp gối
vận động bình thường với hai động tác chính là trượt và xoay nhờ vào hệ
thống bốn thanh chéo[34],

14

Hình 1.12: Sơ đồ minh họa giữa DCCT và DCCS trong đảm bảo
hoạt động của khớp gối,[34]
Một trong những khái niệm về sinh cơ học của DCCT là khái niệm “
Đẳng trường”(isometricity), khái niệm này nói lên là chiều dài của dây chằng
chéo trước không thay đổi khi khớp gối vận động, tuy nhiên trong thực tế không
tồn tại điểm đẳng trường vì các bó của DCCT thay đổi khác nhau. Matzar Veselko
và Ivan Godler cho rằng điểm này có thể tồn tại và vị trí của nó nằm cách tâm của
chổ bám vào lồi cầu đùi của DCCT 5mm về phía sau [35],
Hai bó của DCCT thì không tồn tại khái niệm đẳng trường trong quá trình
gấp duỗi của khớp gối, khi gối ở tư thế gấp thì bó TT căng con bó SN thì
chùng,khi khớp gối ở tư thế duỗi thì bó TT chùng,bó SN căng, hai bó có sự tương
hổ lẩn nhau khi gối di chuyển bảo đảm cho vận động của khớp gối [22],
1.3. Chẩn đoán tổn thương DCCT khớp gối
1.3.1. Lâm sàng [36-40],
Chủ yếu dựa vào khám lâm sàng đánh giá độ vững của khớp gối theo
chiều trước sau


15

Có 3 nghiệm pháp thăm khám chính là:
- Nghiệm pháp ngăn kéo trước: Được thực hiện ở tư thế gối gấp 90˚
- Nghiệm pháp Lachman: Được thực hiện ở tư thế gối gấp 30˚
- Nghiệm pháp chuyển trục( Pivot shift):Đánh giá sự trượt của mâm chày
khi gối duỗi từ từ ở tư thế cẳng chân xoay trong.
Ngoài ra còn nhiều nghiệm pháp để đánh giá tổn thương kèm theo như,

vẹo trong, vẹo ngoài,nghiệm pháp Mc murray, nghiệm pháp Apley…
1.3.2. Cân lâm sàng : chủ yếu là phim MRI [31],[41-44],
Với MRI khớp gối các tổn thương dây chằng và sụn chêm được nhìn
thấy khá rõ ràng, các tổn thương DCCT trên MRI có thể thấy là:
- Trên mặt phẳng đứng dọc : dấu hiệu trực tiếp là dây chằng còn đoạn
dưới và nằm ngang và dấu hiệu dây chằng trùng là hay gặp nhất
- Trên mặt phẳng ngang: là hình ảnh tăng tín hiệu khu trú
- Ngoài ra còn một số hình ảnh gián tiếp khác như: mâm chầy lệch ra
trước, DCCS trùng,đụng dập khối xương lồi cầu ngoài…
Ngoài ra còn có thể đánh giá độ vững khớp gối bằng máy đo KT 1000
hay đánh giá nghiệm pháp lachman lượng giá trên x-quang[45],
1.4. Các phương pháp tái tạo DCCT
Hiện nay việc phân loại các phương pháp tái tạo DCCT dựa trên những
tiêu chí sau:
- Theo cách thức tạo đường hầm
- Theo kỹ thuật cố định dây chằng
- Theo số bó của dây chằng được tái tạo
- Theo vật liệu sử dụng làm dây chằng


16

1.4.1. Kỹ thuật theo cách thức tạo đường hầm
Cơ sở để phân loại kỹ thuật này là cách thức đưa mảnh ghép cũng như
phương tiện cố định mảnh ghép ở lồi cầu đùi là từ ngoài vào hay từ trong ra,
hay còn gọi là một đường rạch da hay hai đường rạch ra. Sau này cùng với sự
phát triển của dụng cụ nội soi thì xuất hiện kỹ thuật tất cả bên trong hay kỹ
thuật không rạch da.

Hình 1.13: Hình ảnh minh họa kỹ thuật trong ra (Bên trái) và ngoài vào

(Bên phải),[46]
- Kỹ thuật ngoài vào hay hai đường rạch da: Đặc trưng của kỹ thuật này
là hai đường rạch ra, đường rạch da phía trước trong để tạo đường hầm mâm
chầy, đường rạch da phía ngoài đùi để tạo đường hầm lồi cầu đùi.


17

Hình 1.14: Hình ảnh khoan lồi cầu đùi với kỹ thuật ngoài vào ( C),A hình
ảnh curet đỡ mủi khoan sẻ vào trong khớp, B là hình ảnh đường hầm đã
hoàn thành quan sát qua nội soi[ 47]
- Kỹ thuật trong ra hay kỹ thuât một đường rạch da
Kỹ thuật này được thực hiện với một đường rạch da cho việc tạo đường
hầm mâm chầy, sau đó tạo đường hầm lồi cầu đùi từ trong ra dưới hướng dẩn
của nội soi
- Kỹ thuật tất cả bên trong hay kỹ thuật không rạch da
Kỹ thuật này được thực hiện việc cả đường hầm mâm chầy và xương đùi
đều được thực hiện từ trong ra [48-51], vì chỉ cần rạch da rất nhỏ để đưa một
kirchner dẩn đường cho việc tạo đường hầm mâm chày nên phương pháp này
còn được gọi là phương pháp không rach da.


18

Hình 1.15. Hình ảnh minh họa kỹ thuật tất cả bên trong bằng dụng cụ
Dual retrocutter ( DR) của James H lubowitz [49].
Đầu DR được gắn với thành định vị mâm chày (1) , sau khi khoan đường
hầm mâm chầy song đầu DR sẻ chuyển sang kim định vị(2) và thực hiện
khoan đường hầm mâm chày(3) và khoan đường hầm xương đùi(4)
1.4.2 Kỹ thuật theo số bó DDCT được tạo hình

- Kỹ thuật tạo hình DCCT một bó:
Nguyên tắc của kỹ thuật này là tạo ra điểm bám mới của dây chằng
được tạo hình gần đúng với vị trí bám của dây chằng nguyên thủy, đồng thời
tạo ra khoảng cách đẳng trường giữa hai vị trí của đường hầm, [32].
- Kỹ thuật tạo hình DCCT hai bó:
Nguyên lý của tạo hình của kỹ thuật một bó là nguyên lý đẳng
trường, còn kỹ thuật hai bó dựa vào nguyên lý giải phẩu của DCCT.kỹ
thuật này dựa trên cơ sở hai bó giải phẫu và khả năng chống xoay của dây
chằng để taọ nên [19]


19

Hình 1.16. Tạo hình DCCT kỹ thuật hai bó[ trích từ 51]
- Kỹ thuật lai (Hybrid): Đây được được xem là kỹ thuật lai giữa kỹ thuật
một bó và hai bó, đó là sử dụng một đường hầm xương đùi và hai đường hâm
mâm chầy riêng rẽ như của Daren A Frank [52], hay hai đường hầm lồi cầu
đùi riêng rẽ và một đường hầm mâm chày như của Jin Hwan Ahn [53]
1.4.3. Các kỹ thuật theo cách thức cố định mảnh ghép:
- Cố đinh mảnh ghép bằng vít chốt dọc.
- Cố định mảnh ghép bằng vit chốt ngang.
- Vít chốt theo kiểu Endo button:
Kỹ thuật này thực hiện chốt mảnh ghép lồi cầu đùi và áp dụng cho nhiều
loại mảnh ghép,


20

Hình 1.17: hình ảnh minh họa kỹ thuật Endo Button(bên trái),
vít chốt ngang ( Giữa), vít chốt dọc (bên phải) [54]

- Vít chốt ngược:
Các chốt cố định mảnh ghép thường bắt từ ngoài vào nên có nguy cơ
chung gân , vít chốt ngược được bắt từ trong ra nên gân luôn luôn căng không
bị chùng gân

Hình 1.18. Kỹ thuật vít chốt ngược cho việc cố định mảnh ghép trong
đường hầm mâm chầy và lồi cầu đùi trong kỹ thuật tất cả bên trong
1.4.4. Các kỹ thuật theo các loại mảnh ghép
-Mảnh ghép tự thân: gân achilles,gân hamstring, gân cơ mác…
- Mảnh ghép đồng loại: Đây là vật liệu đang được sử dụng phổ biến và rộng
rải vì những ưu điểm về khả năng hòa hơp mô củng như tính sẳn có của nó


21

- Mảnh ghép tổng hợp: Đây là vật liệu đầu tiên sử dụng làm mảnh ghép
nhưng chỉ dừng ở mức ngiên cứu , kết quả lâm sàng không mấy khả quan.
- Mảnh ghép dị loại: Mảnh ghép dị loại đang được nghiên cứu,nhưng
những kết quả bước đầu mang tính khả thi và hứa hẹn một hướng mới trong
lựa chon mảnh ghép [55],
1.5. Lịch sử tái tạo DCCT
1.5.1 .Lịch sử tạo hình dây chằng chéo trước trên thế giới[54],[56]
Vào năm 1845 ,Amedee Bonnet của trường Lyon là người đầu tiên mô
tả những tổn thương về DCCT. Ông đã mô tả 3 dấu hiệu của tổn thương cấp
tính DCCT: “ trong những bệnh nhân không bị gãy xương ,xuất hiện tiếng
tách,tràn máu khớp và mất chức năng là đặc trưng của chấn thương dây chằng
ở đầu gối’’.Công bố của ông dựa vào kinh nghiệm lâm sàng , nghiên cứu tử
thi.nhưng nó không được xuất bản bản bằng tiếng Anh.
Năm 1895 , A.W. Mayo Robson ( Leeds , Vương quốc Anh ) thực hiện
đầu tiên khâu lại dây chằng của công nhân mỏ 41 tuổi bị tổn thương cả hai

dây chằng chéo trước và chéo sau. Sau 6 năm khớp gối của bệnh nhân hoàn
toàn khỏe mạnh, có thể đi bộ mà không khập khiễng. trường hợp này đã
không được thông báo trong y văn cho mãi đến 1903. vì vào năm 1900 , Brit,
W.H. Battle đã báo cáo trường hợp sữa chữa DCCT của ông tại hội lâm sàng
ở London và cho đó là trường hợp đầu tiên.
Năm 1917, Ernest W. Hey Groves của Bristol là người đầu tiên tạo
hình DCCT bằng dãi chậu chầy, ông dùng đường rạch hình móng ngựa phía
trước để bộc lộ khớp và cắt lồi củ chầy , mảnh ghép được xuyên qua lồi cầu
đùi và sau đó qua mâm chày và được cố định vào màng xương và mạc cân.
Và lồi củ chầy được cố định lại.


22

Hình 1.19. hình ảnh minh họa kỹ thuật Hey Groves [56]
Năm 1935 , Willis C. Campbell là người đầu tiên mô tả phương pháp
sử dụng 1/3 trong gân bánh chè để thay thế cho DCCT. Ông luồn mảnh ghép
vào 2 đường hầm đi qua mâm chày trong và lồi cầu ngoài xương đùi. Ông
nhận thấy rằng phương pháp này dễ thực hiện và ít gây phản ứng sau mổ hơn
phương pháp của Hey Groves.

Hình 1.20. Hình ảnh minh họa kỹ thuật Campbell[56]
Năm 1939, Harry B. Macey ở Rochester , Minnesota, mô tả kỹ thuật
đầu tiên sử dụng gân cơ bán gân. Gân được giữ nguyên điểm bám luồn qua
đường hầm mâm chầy và đường hầm lồi cầu đùi và được khâu cố định vào
màng xương.


23

Hình 1.21. Hình ảnh minh họa kỹ thuật Harry B. Macey[56]
Giai đoạn 1940-1950 do ảnh hưởng của chiến tranh thế giới thứ II nên ít
báo cáo về tạo hình DCCT.
Năm 1969, Kurt Franke (Berlin ) đi tiên phong trong việc sử dụng mảnh
ghép xương-gân-xương bánh chè được cắt rời.ông đã báo cáo kết quả 100
trường hợp tạo hình DCCT năm 1976, và trong đó có những bệnh nhân có thể
tham gia vào Olympic. Ông cũng tìm thấy sự liên quan giữa tổn thương sụn
và đau sau mổ trong 10% bệnh nhân.
Những năm 70 là thời kỳ hoàng kim của kỹ thuật tái tạo dây chằng ngoài
khớp không giải phẫu.
Trong năm 1972, DL MacIntosh của Toronto ,quay lại mô tả của dấu
hiệu mà Hey Groves năm 1920 đã mô tả và gọi là Pivot shift. Ông cũng mô
tả phương thức điều trị sự mất vững khớp sử dụng dãi chậu chày giữ điểm
bám ở xương chày sau đó luồn dưới dây chằng bên và khâu vào vách liên cơ.
Sau đó ông cải tiến đưa mảnh ghép đưa mảnh ghép qua trong khớp và cố định
vào đường hầm mâm chầy (Macintosh 2).


24

Hình 1.22. Hình ảnh minh hoạ kỹ thuật MacIntosh 2[54]
Năm 1975 , M. Lemaire đã mô tả kỹ thuật bên ngoài khớp sữ dụng gân
cơ thon làm dây chằng bên trong, dãi chậu chày tái tạo DCCT bị tổn thương.
Ông cho rằng kỹ thuật này đã đưa ra viễn cảnh tốt hơn cho vận động viên thể
thao.sau đó kỹ thuật của ông được cải tiến nhiều lần( Lemaire II ,III, IV )
.Ông đã báo cáo kết quả đạt 91% tốt. và ông cho rằng tổn thương sụn chêm
ảnh hưởng không tốt đến kết quả .

Hình 1.23. Hình ảnh minh họa kỹ thuật M. Lemaire[56]

25

Năm 1979, DL. Macintosh và JL. Marshall đã thay đổi loại mảnh
ghép.Ông sử dụng mảnh ghép 1/3 giữa của hệ thống gân duỗi gối bao gồm cả
phần gân tứ dầu đùi và gân bánh chè giữ lại điểm bám ở lồi củ chày

Hình 1.24. Hình ảnh minh họa kỹ thuật Macintosh 3 [54]
Trong thập niên 70 các tác giả đã sử dụng đến mô mềm làm mảnh ghép
nhưng kết quả không luôn tốt.Đây là lý do tại sao vào thập niên 80 các phẩu
thuật viên quay lại sử dụng vật liệu tổng hợp.và thời gian này phẩu thuật nội
soi được áp dụng và phát triển mạnh mẽ đem lại kết quả khả quan cho phẩu
thuật tạo hình DCCT.
Mặc dù lúc khởi đầu, nội soi khớp chỉ được xem là một phương tiện trợ
giúp cho chẩn đoán, nhưng với những ưu điểm hơn hẳn so với mổ mở .
Sự ra đời của nội soi đã giúp ích rất nhiều cho các phẩu thuật viên chấn
thương chỉnh hình, đặc biệt là các phẩu thuật viên khớp gối trong việc tái tạo
DCCT. Vai trò quan trọng nhất của nội soi là giúp xác định chính xác các vị
trí giải phẩu có ích cho phẫu thuật và phục hồi chức năng sau mổ dể dàng.
Năm 1981 D.J Dany ( Canbrige) là người đầu tiên sử dụng nội soi tạo
hình DCCT bằng sợi carbon tổng hợp nhưng kết quả ngèo nàn.