Đánh giá kỹ thuật ghép mỡ tự thân thể tích lớn kết hợp giãn tổ chức bên ngoài trong tạo hình vú

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ghép mỡ tự thân có lịch sử bắt đầu từ năm 1893 với công bố của
Neuber [1]. Nhiều kỹ thuật ghép mỡ tự thân đã được đề xuất trong một thời
gian dài, nhưng chỉ gần đây với sự tiến bộ của kỹ thuật thu lấy mỡ và ghép
mỡ , Hiệp hội Phẫu Thuật Tạo Hình – Thẩm Mỹ Hoa Kỳ đã bỏ luật cấm ghép
mỡ vào vú vào năm 2009 [2].Việc này mở ra một triển vọng mới cho việc tạo
hình thẩm mỹ vú bằng chất liệu tự thân. Ghép mỡ thể tích nhỏ (dưới 100cc)
phối hợp việc cấy ghép mỡ nhiều lần trong tạo hình thẩm mỹ vú đã được các
tác giả Coleman, Saboeiro công bố thành công vào năm 2007 [3].Tuy nhiên,
việc ghép một lượng mỡ lớn hơn 100 mL vào một bên vú trong một lần phẫu
thuật để tạo hình thẩm mỹ độn vú vẫn còn là một thách thức đối với các nhà
phẫu thuật tạo hình. Tỷ lệ sống sót thấp sau ghép mỡ tự thân thể tích lớn vào
vú làm hạn chế việc áp dụng và phát triển kỹ thuật.
Rất nhiều nghiên cứu gần đây tập trung vào việc lấy mảnh ghép mỡ,
xử lý mỡ sau khi lấy được, tăng khả năng sống sót của mảnh ghép bằng
phương pháp phối hợp thêm các thành phần khác như tế bào gốc mỡ, chất
tăng trưởng có nguồn gốc từ tiểu cầu, insulin,... đã được thực hiện nhằm
cải thiện kết quả của ghép mỡ tự thân vào vú [4 -7]. Kết quả cho thấy tỷ lệ
sống của tế bào mỡ ghép từ 50–60%, và ngực được nâng lên trong khoảng
80–120mL về thể tích [4]
Các nghiên cứu thực nghệm và lâm sàng gần đây cho thấy khả năng
sống của một thể tích lớn mỡ sau khi được ghép sẽ tăng lên đáng kể nếu tổ
chức nhận là mô vú được chuẩn bị trước [4]. Việc chuẩn bị cho nơi nhận
mảnh ghép bằng phương pháp công nghệ mô (tissue engineering) - giãn da
bên ngoài, được kết hợp với kỹ thuật ghép mỡ thể tích lớn trong tạo hình độn
cho các bệnh lý giảm thể tích vú với mục đích là làm tăng sự sống của mảnh


2

ghép mỡ. Giãn tổ chức đã được áp dụng trong phẫu thuật tạo hình và là một
trong những phương pháp tạo hình được áp dụng rộng rãi mang lại sự thay
đổi tích cực trong điều trị cho bệnh nhân. Từ năm 2002, các tác giả Khouri
cùng Rorich, Baker [8] đã cho thấy sự dày lên của lớp dưới da, tế bào tăng
trưởng nhiều hơn, và cuối cùng là nhờ kỹ thuật giãn da bên ngoài mà hệ thống
mạch máu được tăng sinh và phát triển về số lượng trong các nghiên cứu invivo và in-vitro. Tác giả Heit YL cũng khẳng định kết luận trên trong nghiên
cứu của ông vào năm 2012 [9].
Việc kết hợp giãn tổ chức bên ngoài kết hợp với ghép mỡ tự thân thể
tích lớn đã mang lại một kết quả khả quan trong tạo hình thẩm mỹ vú. Kỹ thuật
ghép mỡ thể tích lớn kết hợp giãn da bên ngoài vú là một kỹ thuật mới, đem lại
hiệu quả trong điều trị bệnh lý vú. Chúng tôi chưa ghi nhận tài liệu nào ở Việt
Nam nghiên cứu về vấn đề này. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài
“Đánh giá kỹ thuật ghép mỡ tự thân thể tích lớn kết hợp giãn tổ chức
bên ngoài trong tạo hình vú” với hai mục tiêu sau:
1

Mô tả quy trình kỹ thuật ghép mỡ tự thân thể tích lớn kết hợp giãn tổ
chức bên ngoài vú

2

Đánh giá kết quả sau phẫu thuật ghép mỡ tự thân thể tích lớn kết
hợp giãn tổ chức bên ngoài vú tại bệnh viện Xanh pôn.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Một số đặc điểm mô học của mỡ
Các nghiên cứu gần đây về hoá học, chuyển hoá, tổ chức hoá, giải phẫu
định khu của tổ chức này cho thấy tồn tại hai loại mỡ khác nhau trong cơ thể
con người: mỡ cố định- phần mỡ dễ thu nhận nhưng khó mất và mỡ vận
chuyển- phần mỡ chuyển hoá, dễ dàng thu nhận cũng như mất đi.
Mỡ là một tổ chức lỏng lẻo được tạo thành bởi đa số là tế bào mỡ
(adipocyte). Ngoài tế bào mỡ, mô mỡ còn chứa hệ mô đệm mạch được tạo
nên từ những tế bào tiền thân mỡ, nguyên bào sợi, tế bào nội mạc mạch máu,
và những tế bào miễn dịch khác nhau. Tế bào mỡ được sinh ra từ tế bào tiền
thân mỡ. Chức năng chính của tế bào mỡ là dự trữ năng lượng ở dạng lipids,
ngoài ra nó còn có chức năng như là hệ đệm và cách nhiệt của cơ thể [10].
Về mặt mô học, các tế bào tiền tế bào mỡ có dạng giống nguyên bào sợi
được ghi nhận ngay từ trong thời kì phôi thai cũng như mô mỡ dưới da ở
người trưởng thành. Hình dạng cuối cùng của tế bào mỡ trưởng thành có dạng
vòng nhẫn với các thể chất béo tập trung ở vùng trung tâm, đẩy nhân ra rìa ở
vùng ngoại vi (Hình 1.1). Các tế bào tiền thân tế bào mỡ dạng nguyên bào sợi
này là một dạng tế bào vạn năng cảm ứng (iPs – pluripotent cells). Theo tác
giả Shiffman, nếu có sự thiếu dinh dưỡng xảy ra, tế bào mỡ có thể thoái triển
về trở lại hình dạng nguyên bào sợi ban đầu [11].


4

Hình 1.1: Hình ảnh dưới kính hiển vi một tế bào mỡ.[10]

Hình 1.2: Phiên bản nhuộm bằng Fankels kết hợp porcein cho thấy hệ
thống vi mạch giàu và các tế bào mỡ xếp chồng lên nhau. [11]
Tác giả Bjorntorp P và William Hank nhận thấy rằng mô mỡ có thể
được xem như một dạng đặc biệt của mô liên kết lưới mà ở đó tế bào mỡ
được sắp xếp theo dạng chùm nho trên một mạng lưới dạng tổ ong của mô

liên kết [12, 13].
Tế bào mỡ trưởng thành là một tế bào lớn hình khối cầu, nhân nằm lệch
tâm, với màng tế bào rõ rệt. Tế bào này thường có đường kính khá lớn khoảng


5

100 micromet. Mỗi tế bào mỡ này được bao bọc bởi một màng collagen và
được nuôi dưỡng bởi hệ mạch máu phong phú bao quanh nó. Một lớp nguyên
sinh chất bao quanh tế bào mỡ chứa các hạt nội chất. Tế bào mỡ đơn cầu điển
hình ở thời kỳ phôi thai sớm này cũng có thể được tổng hợp ở người trưởng
thành từ những tế bào mỡ đa cầu mặc dù sự tổng hợp ngược này là khá hiếm.
Đa số tế bào mỡ đầu dòng đơn cầu được tổng hợp từ nguyên bào mỡ ở giai
đoạn tuổi trẻ trong quá trình tạo hình thành mỡ thứ phát.
Mỡ dưới da – đại đa số là mỡ trắng (white adipocyte tissue) không chỉ
là cơ quan điều hoà nhiệt – giải phóng nhiệt, có chức năng như nơi dự trữ
năng lượng của cơ thể và chức năng hệ đệm cho mô-tổ chức dưới nó, mà còn
có chức năng quy định hình thể bên ngoài của cá nhân đó. Hiểu rõ về cấu trúc
vi thể và cấu trúc đại thể của lớp mỡ dưới da phân bố ở các phần khác nhau
của cơ thể là điều kện tiên quyết đảm bảo cho hút mỡ mà không gây tổn
thương các cấu trúc.

Hình 1.3: Khối cầu mỡ [12]
Cấu trúc đại thể của tổ chức mỡ dưới da luôn là chủ đề gây nên tranh
cãi giữa các nhà phẫu thuật viên và các nhà giải phẫu học. Đây cũng là chủ đề
ít được để ý đến trong cả hai chuyên ngành [13,14]. Một số tác giả mô tả mỡ
dưới da theo như mô tả của Henry Gray; bao gồm hai lớp là lớp mỡ nông và
lớp mỡ sâu ngăn cách nhau bởi một lớp cân. Số tác giả còn lại không đồng ý

6

với quan niệm trên dựa trên phẫu tích xác và trên chính các bệnh nhân được
hút mỡ. Các tác giả này đưa ra quan niệm chỉ có một lớp mỡ duy nhất [15].
Ở người mỡ có vị trí ngay dưới da, vòng quanh các cơ quan nội tạng,
bên trong tuỷ xương, và trong mô vú. Trong mô mỡ, ngoài tế bào mỡ còn có
các tế bào hệ đệm mạch máu như tế bào tiền thân mỡ, nguyên bào sợi, đại
thực bào mỡ, tế bào nội mạc. Trong hệ thống da lông tóc móng, mỡ tập trung ở
tầng sâu nhất tại lớp dưới da, tạo nên lớp cách nhiệt nóng và lạnh. Mô mỡ tập
trung xung quanh các cơ quan nội tạng tạo nên lớp đệm. Tuy nhiên chức năng
chính của mỡ là dự trữ lipids. Chính các lipids này được đốt cháy để tạo ra năng
lượng cho nhu cầu của cơ thể.
Mỡ bụng là mô mỡ nằm trong khoang bụng, nằm giữa các cơ quan nội
tạng. Đây là loại mỡ khác với mỡ dưới da. Sự tích tụ quá nhiều của loại mỡ
này gây nên tình trạng béo phì bụng, một tình trạng có liên quan đến các bệnh
lý chuyển hoá như tiểu đường type II, kháng insulin, bệnh lý tự miễn. Đàn
ông có xu hướng tích tụ mỡ trong khoang bụng nhiều hơn phụ nữ nguyên do
là sự khác biệt trong hormone. Hormones giới tính nữ làm cho mỡ tích tụ ở
mông, đùi và eo. Khi phụ nữ đến tuổi mãn kinh, lượng estrogen trong cơ thể
sụt giảm, tế bào mỡ di chuyển từ đùi, eo đến bụng.
Mỡ dưới da là lượng mỡ được thấy ở ngay dưới da, trong vùng được
gọi la “hạ bì” (hypodermis). Lượng mỡ này không liên quan đến bất kì một
bệnh lý nào ví dụ như tim mạch, ung thư, đột quỵ.
Giống như hầu hết các tổ chức mỡ khác, mỡ dưới da là phần hoạt hoá
của hệ nội tiết. Chúng tiết ra các hormones như là leptin, resistin là 2 hormone
điều hoà lượng mỡ dự trữ trong cơ thể.
Một dạng đặc biệt của tổ chức mỡ ở người là mỡ nâu (brown adipose
tissue). Mỡ này khu trú chủ yếu quanh cổ, các mạch máu lớn của vùng ngực.
Loại mỡ đặc biệt này có thể tạo ra nhiệt bằng cách tách đôi chuỗi hô hấp
(respiratory chain) của quá trình phospho hoá bên trong ty thể. Việc tách đôi

này (uncoupling) có thể đóng vai trò quan trọng ở trẻ nhũ nhi khi trẻ gặp lạnh.
Về đại thể, mỡ dưới da được chia làm 3 lớp:


7

Lớp mỡ nông
Lớp mỡ giữa
Lớp mỡ sâu

Hình 1.4: Cấu trúc lớp mỡ dưới da [12]
- Lớp nông: gồm có lớp đỉnh và lớp mỡ nông.
+ Lớp đỉnh (apical layer): lớp này nằm ngay dưới lớp trung bì lưới
(reticular dermis). Lớp này được bao xung quanh bởi các tuyến chế tiết mồ
hôi và nang lông. Sâu hơn là lớp đỉnh được bao quanh bởi mạng mạch máu và
bạch huyết. Tuỳ thuộc vào dinh dưỡng và màu sắc trái cây trong qúa trình
dinh dưỡng của chúng ta mà lớp này có màu sắc giàu caroten và có khuynh
hướng màu vàng. Do có các tổ chức thiết yếu như thần kinh, mạch máu, bạch
huyết mà lớp này phải được bảo vệ trong quá trình lấy mỡ. Sự phá hỏng các
tổ chức giải phẫu ở lớp này sẽ dẫn đến tụ máu, bầm máu, tăng sắc tố, và hoại
tử da dày trong trường hợp nặng. Việc này có thể tránh được bằng sử dụng
kim hút mỡ có đường kính nhỏ từ 2-3 mm.
+ Lớp mỡ nông (Mantle layer): chỉ ngay dưới lớp mỡ mỏng thượng bì
là lớp áo, nơi chứa tổ chức mỡ như là một phần của lớp mỡ nông. Lớp này
cấu tạo bởi tế bào mỡ dạng cột. Nó được cách biệt với lớp nông bên dưới bởi
một cân xơ. Lớp mỡ nông này không có ở vùng mí mắt, móng tay chân, thân
mũi, và dương vật.
Lớp mỡ nông này góp phần quan trọng trong khả năng chống lại sang
chấn trên bề mặt da. Nó đóng vai trò như lớp đệm, có tác dụng hấp thụ lực
tương tác vào da, làm giảm chấn thương cho da.

8

- Lớp mỡ giữa: là một phần của lớp mỡ trên bề mặt, còn được gọi là lớp áo
choàng. Lớp này bao cấu trúc gồm các tế bào mỡ hình cột.
- Lớp mỡ sâu (deep fat layer): lớp này trải dọc dài từ dưới lớp mỡ nông xuống
đến cân cơ bên dưới. Hình dạng và độ dày của lớp mỡ sâu phụ thuộc vào giới
tính, tuổi, và tình trạng dinh dưỡng của từng cá nhân. Đây là vị trí tốt nhất
trong viêc hút mỡ tạo hình thẩm mỹ. Mỡ ở đây lỏng lẻo và kết hợp lại thành
từng khối cầu. Các khối này kết hợp lại và tạo thành những cấu trúc dạng hình
quả trứng chạy dọc theo hai mặt phẳng đứng và ngang, giữa chúng là các
vách xơ chéo và ngang. Dải chéo thì mỏng hơn, nối kết với dải ngang bằng
các dải sợi xơ. Đây là cấu trúc giải phẫu sẽ gây nên hiện tượng trùng nhão của
da sau hút mỡ do cấu trúc đặc biệt của nó.
1.2. Một số đặc điểm về định khu tổ chức mỡ trên người trưởng thành
1.2.1. Giải phẫu chi tiết của các vùng tập trung lớp mỡ sâu:
-

Từ lâu nhiều tác giả đã xác định được vị trí phân bố lớp mỡ sâu trên cơ thể
người. Tuy nhiên để đánh giá chính xác sự định khu của lớp mỡ này, người ta
không chỉ dựa vào phân tích trên xác, mà còn nghiên cứu cá trên người sống ở
tư thế vận động và nghỉ ngơi. Từ đây đưa ra khái niệm giải phẫu tĩnh và giải

-

phẫu đọng để đánh giá về hệ thống lớp mỡ sâu này [15, 16, 17].
Giải phẫu chi tiết của các vùng tập trung lớp mỡ sâu: vùng này đặc trưng khác

biệt theo giới, chủng tộc…

Vùng đùi:
• Vùng mặt ngoài đùi: Trên xác khối mỡ này có giới hạn rất rõ ràng, nhờ sự kết
dính của các lớp cân nông và cân cơ. Sự kết hợp của hai cân này tạo nên những
điểm, những đường cố định toàn bộ tổ chức phía trên vào lớp sâu. Giới hạn trên
ở ngang mức nếp lằn mông và hố trên mấu chuyển, phía dưới – giữa một ba trên
và một phần ba giữa đùi, phía trước dọc theo fascia lata, phía sau nằm trên
đường cong giữa nếp lằn mông đến một phần ba giữa đùi.
• Khi vận động và co rút, khối mỡ này có thể chia thành bốn vùng riêng biệt
• Phần đùi mông: đây là phần lớn nhất ở phía trên, dễ phì đại, được coi la phần
bản lề của đùi và mông
• Phần giữa đùi: thường cố định, chịu sự tì nén của khối mỡ phần đùi mông.


9

•
•

Phần trước đùi: chạy dọc theo cân dọc ngoài đùi (fascia lata)
Phần phía sau: được kéo dài từ phần mông, khi đứng hoặc phì đại, tạo ra nếp
lằn mông kép.
Vùng mông:
Khác với các quan niệm trước đây cho rằng vùng mông chỉ có lớp mỡ
nông phì đại, ngày nay nhiều tác giả đã chứng minh có sự tồn tại của lớp mỡ
sâu. Dựa trên đặc điểm giải phẫu của các lớp mỡ, người ta có thể chia ra hai
loại mông khác biệt.

•

Mông chuyển động: đây là những người chỉ tồn tại lớp mỡ nông. Lớp này không

cố định xuống lớp sâu. Ở những bệnh nhân có quá phát lớp mỡ nông, ở tư thế
đứng da và tổ chức dưới da xệ xuống dưới, lớp mỡ này sẽ dồn theo và nằm ở

vùng thấp nhất của mông làm cho nếp lằn mông trở nên rất lớn.
• Mông cố định: có tồn tại lớp mỡ sâu, nhờ đó lớp nông được dính vào phía
dưới lớp này. Những người có cấu trúc giải phẫu như vậy sẽ không bị sa trễ
vùng mông khi đứng.
Vùng hông:
Giới hạn phía trên ngang xương sườn cụt, phía sau ở khối cơ lưng, phía
dưới mào chậu, phía trước ngang khối cơ bụng. Tại vùng này, mỡ dưới da
chia thành hai lớp được ngăn cách rõ ràng là lớp nông và lớp sâu. Lớp nông ở
đây thì có màu vàng nhạt, và mật độ dày, trong khi lớp sâu có màu tối hơn và
lỏng lẻo hơn.
Vùng mặt trong đùi:
Giới hạn phía trên ở cung đùi và nếp bẹn, phía dưới hố trên lồi cầu. Do bi
giới hạn nên khi phì đại lớp này chỉ phát triển ra phía trước, hay mặt trong đùi.
Vùng bụng:
Mỡ vùng bụng được chia làm hai phần rõ rệt, ngăn cách nhau bởi lớp
cân nông và cân sâu. Hai lớp này có thể khám được dễ dàng ở vùng bụng
dưới. Hút mỡ với kim hút mỡ đường kính nhỏ 2-3.7 mm vào khoang giữa hai


10

lớp này sẽ không gây tổn thương các thành phần mạch máu thần kinh lớn.
Tuy nhiên, cần cẩn trọng để tránh tổn thương mạch máu và hệ bạch huyết
nằm trong lớp áo (Mantle layer) Vùng dưới rốn là nơi tập trung chủ yếu của
lớp mỡ nông, trái lại lớp mỡ sâu rất mỏng và giới hạn rất rõ ràng: phía trên là
đường cong nối giữa hai mào chậu và qua rốn, dưới là hai mào chậu và trên
mu. Vùng trên rốn không có lớp mỡ sâu, còn lớp mỡ nông khá dầy, tổ chức

mỡ được ngăn cách với nhau bởi dây chằng liên kết.

Da
Cân Camper

Lớp cân nông
Cân Scarpa
Cân cơ
Cơ thẳng bụng

Hình 1.5: Sự tương quan của lớp cân nông Camper và lớp cân sâu Scarpa
bao bọc lớp mỡ dưới da ở vùng bụng [11]
Vùng đầu gối:
Mặt trong của khớp gối có lớp mỡ sâu, thay đổi tuỳ theo giới. Đây là
phần kéo dài của vùng đùi ở phía trên, có khi đến tận lớp mỡ ở cẳng chân.
Vùng cẳng tay:
Chia làm hai vùng rõ rệt, là mặt sau cẳng tay và vùng cơ delta. Vùng
delta phát triển ở cả hai giới, đôi khi quá phát tạo thành các khối u giả.
Các vùng khác: Hầu như không có lớp mỡ sâu hoặc bề dày không đáng kể.
1.2.2. Sự khác biệt về giải phẫu định khu theo giới tính:


11

-

Ở nữ giới: lớp mỡ sâu tập trung nhiều nhất phần chậu hông (vùng trên mấu
chuyển- hông, vùng mặt trong đùi, vùng bụng dưới) ngoài ra còn tập trung

-

vùng đầu gối, vùng cánh tay.
Ở nam giới: chỉ tập trung vùng bụng dưới, vùng hông, vùng cơ delta.
1.2.3. Sự khác biệt về giải phẫu định khu theo chủng tộc:

-

Theo tác giả William H, thì sự phân bố của lớp mỡ sâu rất đặc trưng, khác
biệt theo chủng tộc [12]. Khi có sự phì đại của lớp mỡ này, thường tạo ra sự
biến thái về hình dáng cơ thể điển hình ở mỗi chủng tộc. Ví dụ biến thái dạng
đàn violon: hay gặp ở nữ giới gốc Latin sống vùng xung quanh Địa Trung
Hải, nên người ta còn gọi là “khung chậu Địa Trung Hải” để chỉ những người
phì đại vùng hông, và mặt ngoài đùi, trái lại vùng trên mấu chuyển lại lõm sâu
xuống.
1.3. Đặc điểm phôi thai học, sinh lý bệnh học của vú
1.3.1. Đặc điểm phôi thai học
Tuyến vú được coi là tuyến phụ thuộc da, đặc biệt ở động vật có vú và
chỉ phát triển mạnh, đầy đủ ở giống cái để nuôi con. Nguồn gốc của tuyến vú là
hai dải ngoại bì, trải dài trên một đường gọi là đường vú, kéo dài từ nách đến
bẹn. Ở loài người, những nụ vú xuất hiện ở phôi dài 7 mm. Vào tháng thứ 3 của
thai nhi, lớp sâu của nụ vú sinh ra một loạt từ 16 - 25 mầm của những ống dẫn
sữa. Các ống này tiến sâu vào chân bì, đến tháng thứ 6 của thai nhi, các ống bắt
đầu chia nhánh khi tới hạ bì. Trong 2 tháng cuối của đời sống trong bụng mẹ,
những mầm ấy trở thành rỗng để tạo ra những ống dẫn sữa. Tuyến vú ở nam và
nữ giống hệt nhau lúc mới sinh. Ở nữ giới, vú bắt đầu phát triển nhanh khi tới
tuổi dậy thì và hoàn tất trong quá trình mang thai và cho con bú [21].
Một số dị tật bẩm sinh của tuyến vú được chia thành hai loại, dị tật
không có vú và bất thường về số lượng vú. Dị tật không có vú do ngừng phát
triển mào vú được biểu hiện trên lâm sàng bằng việc không tồn tại tuyến vú
cũng như quầng núm vú.

12

Hình 1.6: Cấu tạo tuyến vú nhìn nghiêng.
1.3.2. Sinh lý học của vú
Vú là cơ quan bài tiết đặc biệt của phụ nữ, các tuyến vú phát triển từ
tuổi dậy thì và có nhiệm vụ bài tiết sữa trong quá trình sinh đẻ. Hình ảnh vi
thể và đại thể của vú bị thay đổi do sự tác dụng của các hormon sinh dục.
+ Thời kỳ sơ sinh: chồi vú và sự tiết sữa ở thời kỳ sơ sinh là do ảnh
hưởng của nội tiết tố từ người mẹ (nồng độ estrogen cao) trong thai kỳ, sẽ
biến mất trong vài tuần sau sinh.
+ Dậy thì: Kích thích đầu tiên để vú phát triển là các nội tiết tố buồng
trứng, nội tiết tố này sau đó sẽ dẫn đến sự phát triển của vú. Đáp ứng với
estradiol, tế bào biểu mô ống tuyến tăng sinh và các nhánh ống phát triển.
Estrogen, progesterone, prolactin, Insulin, cortisol, thyroxine và nội tiết tăng
trưởng cần cho sự biệt hóa đầy đủ của vú bao gồm cả quá trình tiết sữa.
+ Những thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt: Vú ở người trưởng thành
đáp ứng với các thay đổi nồng độ nội tiết tố xảy ra trong chu kỳ kinh nguyệt.
Trong giai đoạn nang noãn, các ống và nhu mô vú tăng sinh. Trong giai đoạn
hoàng thể, sự dãn rộng của các ống, sự gia tăng hoạt động tiết dịch trong ống
và sự phù nề giữa các tiểu thùy dưới ảnh hưởng của progesteron dẫn đến sự
gia tăng thể tích vú.
+ Thai kỳ và thời kỳ cho con bú: Như đã mô tả ở trên, mặc dù vú đã
trưởng thành nhưng vẫn chưa hoạt động cho đến khi có thai, đây là lúc xảy ra


13

sự biệt hóa hoàn toàn của các tế bào nhũ nang tận cùng trong các tế bào tạo

sữa. Vú to ra là một trong những dấu hiệu gián tiếp đầu tiên của có thai, đây
là kết quả của sự tăng sinh tuyến. Nồng độ prolactin tăng từ lúc mang thai 8
tuần cho đến khi thai đủ tháng. Estrogen từ nhau kích thích tuyến yên sản xuất
và giải phóng prolactin.
+ Sự thay đổi của vú trong thời kỳ mãn kinh: Sau mãn kinh, mô tuyến
teo nhỏ dần và được thay thế bởi mô mỡ.
1.3.3. Phân loại phẫu thuật tạo hình nâng thể tích vú:
1.3.3.1. Phẫu thuật tạo hình nâng thể tích vú với chất liệu túi độn:
Túi độn chủ yếu thường được sử dụng hiện nay là túi độn chất liệu
silicone. Phẫu thuật đặt túi độn ngực nâng thể tích được thực hiện nhằm ba
mục đích điều trị chính là: mục đích tạo hình, mục đích chỉnh sửa sau tạo hình
va mục đích nâng thể tích thẩm mỹ. Các biến chứng thường gặp của đặt túi
ngực là nhiễm trùng, vỡ túi ngục, co bao và gần đây nhất là ung thư tế bào lớn
sau khi đặt túi ngực [22, 23].
1.3.3.2. Nâng thể tích vú không phẫu thuật:
Ghép mỡ tự thân tạo hình nâng thể tích vú có hoặc không có kết hợp
với kỹ thuật công nghệ mô- giãn tổ chức bên ngoài là phương pháp nâng thể
tích vú được nhiều tác giả quốc tế sử dụng trên lâm sàng. Kỹ thuật ghép mỡ
tự thân thể tích vào vú gồm ghép thể tích nhỏ và ghép thể tích lớn. Ghép mỡ
tự thân thể tích nhỏ là thể tích mỗi lần ghép ít hơn 100 ml cho một bên vú.
Ghép mỡ tự thân thể tích lớn còn gặp nhiều hạn chế do kết quả tỷ lệ mỡ sống
sau ghép thấp. Các kỹ thuật kết hợp nhằm tăng tỷ lệ sống của mỡ ghép trong
ghép mỡ tự thân thể tích lớn như kỹ thuật giãn tổ chức bên ngoài, kỹ thuật
ghép mỡ kết hợp ghép tế bào gốc mỡ, kỹ thuật ghép mỡ kết hợp ghép huyết
tương đậm đặc tiểu cầu, với mục đích làm tăng tỷ lệ sống của mỡ sau ghép đã
được thực hiện bởi nhiều tác giả khác nhau.


14

1.4. Ghép mỡ trong tạo hình thẩm mỹ
1.4.1. Lịch sử ghép mỡ
Mỡ tự thân đã và đang được công nhận là “người bạn thân thiết của các
bác sĩ phẫu thuật tạo hình” nhờ vào đa tác dụng trong việc chỉnh sửa các tổn
khuyết vùng đầu mặt cổ và tái tạo đường cong của cơ thể qua hơn 100 năm
nay. Mỡ được xem như một chất liệu làm đầy lý tưởng với các lý do:
(1) chất liệu sẵn có dường như không giới hạn,
(2) chất liệu tự thân không bị đào thải
(3) không gây tổn thương quá trầm trọng nơi cho mỡ.
Ca ghép mỡ đầu tiên được thực hiện do phẫu thuật viên tạo hình Gustav
Adolf Neuber (1850-1932) vào năm 1893 [1]. Ông thực hiện ghép mỡ để
chỉnh sửa một sẹo lõm quanh ổ mắt và ca phẫu thuật đã thành công hoàn toàn.
Ông công bố thành công của mình tại hội nghị của Hiệp Hội Ngoại Khoa Đức
và ông cũng khuyên cáo các phẫu thuật viên rằng nên ghép những mảnh ghép
mỡ nhỏ vì những mảnh ghép đó có cơ hội sống sót cao hơn. Theo ông, những
mảnh ghép lớn hơn hạt đậu walnut cho tỷ lệ thất bại cao. Neuber sau đó cũng
công bố các thất bại của ông khi dùng mỡ để làm đầy các khuyết hổng ở xương,
và ông lý giải rằng nguyên nhân là do thiếu hệ mạch máu nuôi tại nơi nhận.
Sau công bố của Neuber, các nhà tạo hình nhanh chóng học hỏi và thực
hiện theo kỹ thuật ghép mỡ này. Chỉ ba năm sau vào năm 1896, P.Silex báo
cáo ứng dụng của ghép mỡ để chỉnh sửa những sẹo lõm vùng quanh mắt, và
nhận thấy rằng kỹ thuật này không chỉ mang lại khả năng làm đầy mà còn
ngăn chặn vùng da lành trên tổn khuyết dính vào xương ổ mắt bên dưới [24].
Cùng năm đó, F. Verderame nhận thấy một số mặt hạn chế của kỹ thuật là
khuynh hướng mảnh ghép co nhỏ lại do sẹo hay do tái hấp thu và từ đó ông
khuyến cáo nên ghép mỡ nhiều hơn để làm đầy tổn khuyết hơn bình thường
[25]. Một kỹ thuật ghép mỡ không thông dụng khác ra đời vào năm 1910 bởi
A. Bier. Ông đã dùng một u mỡ để chỉnh sửa một ca lép nửa mặt [26].

15

Morestin khẳng định sự tin tưởng trong sự ứng dụng của kỹ thuật ghép
mỡ và năm 1912 ông công bố kinh nghiệm ghép mỡ của ông trong chỉnh sửa
khuyết lõm ở nhiều vùng khác nhau ở mặt [27].
Cùng lúc thời điểm trên vào năm 1923, Neuhof đã cho kết luận rằng [28] :
1 Ghép mỡ tự thân là việc cấy ghép có tính thực tiễn
2 Mảnh ghép chết và sẽ bị thay thế bởi tổ chức sợi xơ hoặc tế bào mỡ mới.
3 Các tế bào mỡ mới hình thành sau một chuỗi các hiện tượng tương
tác thực bào.
Năm năm sau, Erich Lexer công bố một bài báo mang tựa đề “Ghép mỡ
thẩm mỹ” trong đó ông mô tả kỹ thuật dùng mỡ để chỉnh sửa khuyết dạng
lõm của mũi, các tổn khuyết rộng của vú, và thậm chí là một ca lâm sàng
dùng mỡ để làm đầy cùng nửa mặt bị lép do bệnh lý teo lép nửa mặt [29, 30].
Từ những nghiên cứu tiên phong trên, chúng ta có thể nhận thấy rằng
ghép mỡ đã bắt đầu từ những năm cuối thế kỷ 19. Tuy nhiên hầu hết các kết
quả sau ghép mỡ tự thân vào thời điểm đó thì không được như mong muốn.
Tuy nhiên những phát hiện mang tính đột phá của các tác gỉả đã là tiền đề cho
những nghiên cứu mang lại hiệu quả vô cùng to lớn sau này.
Đầu những năm năm mươi là thời kỳ của những nghiên cứu chuyên sâu
về khả năng biệt hoá của tế bào mỡ. Năm 1947, tác giả Green và cộng sự
công bố công trình nghiên cứu sử dụng kết hợp mỡ và cân-mỡ tự thân để điều
trị khuyết màng xương sau viêm xương [31]. Ông cho rằng mỡ sẽ biệt hoá
thành mô liên kết và rồi thành xương, việc này có thể giúp đóng kín tổ chức
khuyết. Werheimer và Shapiro nghiên cứu về sinh lý học của mỡ và cho rằng
mỡ biệt hoá từ tế bào gốc mỡ và cấu trúc của nó giống với nguyên bào sợi của
mô liên kết [32].
Năm 1950, Guerny đã ghi nhận rằng mỡ nên được ghép với một thể
tích lớn hơn như cầu cần thực tế và thành một khối , vì sau một năm theo dõi
chỉ khoảng 25-50% số lượng mờ ghép sống sót [33]. Cho đến tận những năm

gần đây, suy nghĩ này vẫn luôn ám ảnh các phẫu thuật viên tạo hình trong
ghép mỡ tự thân tạo hình độn vú. Những nghiên cứu gần đây luôn cho thấy


16

cách tiếp cận này mang lại hiệu quả không tốt sau phẫu thuật với tỷ lệ mỡ
ghép sống sót tại thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật là ít hơn 25%. Trong
nghiên cứu của mình, Guerny tiến hành thực nghiệm ghép 1.7 mm khối mỡ
vào chuột và theo dõi sau 1 năm. Ông nhận thấy các hiện tượng sau:
1

Hiện tượng đầu tiên là sự thực bào các tế bào mỡ được hỗ trợ bởi

2

các bạch cầu đa nhân,
sau đó hệ quả là có sự nhân lên của các tế bào mỡ mới dẫn đến tỷ

3

lệ mỡ trong số mỡ ghép sống sót tăng dần theo thời gian.
những phần mỡ ghép nào tìm được nguồn máu nuôi sớm sẽ sống
sót và tiếp tục sống, trong khi những phần mỡ ghép còn lại sẽ dần

4

dần bị thoái hoá đi.
việc cầm máu tốt tuyệt đối là tối quan trọng cho sự sống sót của

5

mỡ ghép.
nhiễm trùng cũng là nguyên nhân chính làm cho tế bào mỡ mất đi
nhanh chóng và toàn bộ.

Năm 1937, Peer nghiên cứu kết quả của ghép mỡ tự thân và nhận thấy rằng
45% mỡ sẽ sống sót nếu lượng mỡ ghép ít hơn 250 gram [34]. Ông cũng nhận
thấy rằng sự tăng sinh mạch của mảnh ghép mỡ đã được cải thiện hơn nhiều khi
trung bì được ghép kèm theo mỡ [35]. Ngày nay khi ghép trung bì mỡ được các
phẫu thuật viên dùng nhiều hơn trong chỉnh sửa các sẹo lõm vùng mặt.
Năm 1985, Illouz- được xem như ông tổ của kỹ thuật ghép mỡ trong
thời kỳ hiện đại- công bố nghiên cứu của ông cùng cộng sự Ông nhận thấy
rằng những tế bào mỡ ghép ban đầu sẽ sống sót nhờ thẩm thấu trươc khi tân
mạch được hình thành [36]. Ông cung cho rằng các tế bào mỡ rất “mỏng
manh” và có vòng đời ngắn hơn khi để ngoài cơ thể. Vì sự mỏng manh này
mà chúng không thể chịu dựng được các va chạm sang chấn mạnh khi chiết
xuất. Nghiên cứu của ông cũng kết luận rằng tế bào mỡ sẽ sống lâu khi giữ ở
môi trường có nhiệt độ vừa phải. Illouz khuyến cáo nên ghép thể tích mỡ
nhiều hơn 30% lượng cần thiết vì có khoảng 30% mỡ ghép bi hoại tử sau cấy
ghép. Illouz là người phát minh ra kim hút mỡ đầu tù, ông cũng là tác giả đã


17

đưa kỹ thuật hút mỡ bằng kim hút mỡ đầu tù vào áp dụng lâm sàng đầu tiên.
Ông thừa nhận rằng nhóm nghiên cứu của ông đã bắt đầu ghép mỡ từ những
năm 1983. Cùng thời gian này, Johnson công bố ông bắt đầu sử dụng ghép mỡ
tự thân để chỉnh sửa các khiếm khuyết đường cong của cơ thể bao gồm các
vùng mông, trước xương chày, mặt ngoài đùi, vùng cùng cụt, vú và mặt [37].

Năm 1984 tại Hội Nghị Phẫu Thuật Tạo Hình Châu Á tổ chức ở Thai Lan, tác
giả Bircoll đã trình bày phương pháp ghép mỡ được chiết xuất sau hút mỡ bụng
[38]. Sau đó ba năm, Krulig công bố những trường hợp được ghép mỡ bằng
ống tiêm và kim tiêm [39]. Từ đây bắt đầu mở ra một kỷ nguyên mới của ghép
mỡ tự thân là dùng chính mỡ hút được của bệnh nhân – vốn dĩ bị bỏ đi trước
đây - và ghép trở lại cho chính bệnh nhân. Chính cũng vào năm 1987, Hiệp Hội
Phẫu Thuật Tạo Hình Thẩm Mỹ Hoa Kỳ đã gỡ bỏ lệnh cấm ghép mỡ tự thân
nhưng vẫn đăt hạn chế cho các trường hợp nâng ngực [2].
Quan niệm gần đây về ghép mỡ đã có những thay đổi tiến bộ rất nhiều.
Dùng mỡ thể tích nhỏ để ghép vào vú với mục đích chỉnh sửa các đường cong
bên ngoài vú hay làm đầy các tổn khuyết bên ngoài vú sau các phẫu thuật tạo
hình vú cổ điển đã được thực hiện bởi Losken vào năm 2011 [40]. Báo cáo
được công bố về ghép mỡ tự thân tạo hình toàn bộ vú sau cắt bỏ vú do ung thư
với kết quả tốt được thực hiện bởi Serra – Renom vào năm 2011 và E. Delay
vào năm 2010 [41]. Tuy nhiên, kỹ thuật ghép mỡ làm đầy vùng mặt – ví dụ
nhưrãnh mũi má - thì khác với kỹ thuật ghép mỡ để điều trị các vết thương mãn
tính, hay khác với ghép mỡ vào sẹo do xạ trị trên bệnh nhân có xạ trị vùng
ngực do ung thư vú. Điều này chứng minh rõ ràng cho quan điểm không phải
tất cả mỡ thì đều giống nhau, chúng khác nhau tuỳ theo mục đích điều trị của
phẫu thuật viên tạo hình. Đôi khi mỡ chỉ mang mục đích đơn giản là chất làm
đầy, nhưng trong trường hợp khác ví du như ghép vào vết thương mạn tính thì
mỡ mang đến hiệu quả tái sinh mô. Cervilli và cộng sự đã chứng minh tính
năng tái sinh tổ chức của mỡ trong nghiên cứu được thực hiện vào năm 2009
[42]. Del Vecchio đề xuất quan điểm phân loại ghép mỡ tự thân thành 4 nhóm
gồm có (1) thể tích lớn (2) thể tích nhỏ, (3) có thuộc tính tái sinh tổ chức (4)


18

không có thuộc tính tái sinh tổ chức. Ông cùng định nghĩa ghép mỡ thể tích lớn

là ghép hơn 100 cc mỡ vào vùng nhận trong một lần phẫu thuật [43]. Khi đó
mỡ ghép này hầu như chỉ được để làm đầy tổ chức mà chúng ta không quan
tâm đến hiệu quả tái sinh tổ chức của nó.
Về vấn đề hút mỡ với áp lực bao nhiêu, nhiều tác giả đã nghiên cứu
trong đó nổi bật là nghiên cứu của Nguyen và cộng sự so sánh việc hút mỡ dưới
áp lực 1 atm và không dùng áp lực bằng việc theo dõi mảnh ghép mỡ 9 tháng
sau khi được ghép [44]. Nguyên nhận thấy trong tổ chức được ghép bởi mỡ thu
được bằng hút áp lực 1 atm, chỉ có 10% tế bào mỡ được thấy có màng tế bào
không bị tổn thương. Trong tất cả các vùng ghép còn lại, tế bào mỡ bị thay thế
bởi tế bào sợi và chỉ lượng rất ít là tế bào mỡ sống sót. Kononas và cộng sự so
sánh việc ghép mỡ thu được bằng phẫu thuật cắt tổ chức mỡ thành những mảnh
nhỏ và hút mỡ dưới áp lực sau đó quay ly tâm [45]. Khối lượng mỡ sau ghép
mất đi là 59% ở trường hợp đầu và 67% ở trường hợp mỡ được hút.
Năm 1995, Coleman theo dõi trên bệnh nhân được ghép mỡ vào rành
mũi má trong 6 năm [46]. Ông khẳng định mỡ có thể di chuyển khi áp lực của
mô xung quanh thay đổi. Việc này có thể dẫn đến tế bào mỡ chết do thiếu
dinh dưỡng và oxy trong quá trình cạnh tranh tăng trưởng vời những tế bào
khác của tổ chức mỡ. Việc ghép mỡ theo nhiều lớp và đường hầm cho phép
mỡ có khả năng tiến gần hơn đến nguồn dinh dưỡng. Ông kết luận rằng sự
sống sót của mỡ sau ghép là một kỹ thuật phụ thuộc vào nguyên nhân chính
của việc thất bại là do ký thuật không chính xác.
1.4.2. Lịch sử ghép mỡ vào vú
Lịch sử chuyên ngành tạo hình thẩm mỹ cho thấy ghép mỡ tự thân vào
vú không là một vấn đề y học mới. Năm 1895, Czerny đã thực hiện phẫu
thuật tạo hình độn vú bằng cách cắt toàn bộ một khối u mỡ và chuyển đến để
làm đầy một bên vú của bệnh nhân [47]. Kỹ thuật này có tên khác là ghép
trung bì mỡ. Ghép trung bì mỡ cũng được các phẫu thuật viên khác sử dụng
từ sau đó. Một số tác giả nhận thấy rằng khối mỡ không tăng thêm về kích
thước sau khi được chuyển đến vị trí mới trên cơ thể nhưng họ không thể lý

19

giải nguyên nhân của hiện tượng trên. Tạo hình vú với ghép mỡ cũng đã được
thử nghiêm lần đầu tiên năm 1911 bởi Stieda [48]. Một năm sau đó với tác giả
Klap [49] và Goebel [50] cũng thực hiện những thử nghiêm lâm sàng tương
tự nhưng thật không may mắn là chúng ta không biết được kết quả theo dõi xa
của các tác giả trên.
Năm 1919 Erich Lexer xuất bản bộ sách “ Free transplantation” gồm 2
quyển sách chuyên đề về cấy ghép với một số ứng dụng lâm sàng trong nâng
ngực. Ông mô tả ca lâm sàng trong đó bệnh nhân với chẩn đoán viêm tuyến
vú mãn tính được cắt bỏ tuyến vú và tạo hình bằng mô mỡ được xoay qua từ
vùng nách [29, 30]. May cùng cộng sự báo cáo một trường hợp lâm sàng bệnh
nhân được tạo hình cả hai bên vú sử dụng ghép mỡ tự thân một bên và cânmỡ tự thân bên vú kia [51]. Barnes sử dụng một mảng mỡ được lấy từ mông
cấy vào trong lớp thượng bì ở vú. Sau phẫu thuật ông nhận thấy rằng khoảng
40% lượng mỡ ghép bị mất đi [52]. Tác giả Schorcher dùng mỡ tự do tự thân
để ghép vào vú điều trị cho bệnh nhân bị teo vú [53]. Ông nhận thấy các
thành phần mô liên kết không bị ảnh hưởng gì tỏng khi lượng mỡ bị teo nhỏ
đi 25% thể tích ban đầu sau 6 đến 9 tháng. Ông in rằng nếu mảnh ghép được
làm nhỏ thành từng phần nhỏ thì khả năng được tưới máu nuôi dưỡng sẽ tốt
hơn. Bircoll là tác giả đầu tiên công bố kỹ thuật tiêm ghép mỡ tự thân được
chiết xuất sau hút mỡ để tạo hình độn vú vào năm 1984 [54]. Kỹ thuật của
ông là dùng một giọt nhỏ mỡ (khoảng 1 cc) cho mỗi lần đặt ghép mỡ, tối đa
tống thể tích mỡ ghép là 130cc [54]. Asken là người tiên phong đưa ra kỹ
thuật ghép mỡ tự thân nâng ngực với cách tiêm ghép khi rút kim tiêm để tránh
ghép tập trung mỡ quá nhiều ở một vị trí [55].
Ghép mỡ tự thân để độn thẩm mỹ và tạo hình vú đã và đang được quan
tâm không ngừng trong khoảng thời gian ba mươi năm trở lại đây. Theo Hiệp
Hội Phẫu Thuật Thẩm Mỹ Quốc Tế thì nâng ngực và phẫu thuật tạo hình
ngực chiếm khoảng 20% trong số các thủ thuật phẫu thuật tạo hình trong năm

2011 [23]. Trong đó phẫu thuật nâng ngực sử dụng túi độn chiếm phần lớn


20

các trường hợp. Tuy nhiên túi độn ngực luôn mang nguy cơ tiềm ẩn hay hay
hiện hữu ví dụ như rò rỉ, di lệch sai vị trí, nhiễm trùng, bao xơ [56, 57]. Ngoài
ra, ngay cả trong trường hợp túi độn ngực không có biến chứng thì bệnh nhân
vẫn cần phải được theo dõi và can thiệp bằng phẫu thuật trong trường hợp
thay túi sau 10 năm theo khuyến cáo. Việc này cũng tiềm ẩn nguy cơ biến
chứng sau đó. Chất liệu làm đầy tự nhiên là giải pháp thay thế trong phẫu
thuật nâng và tạo hình ngực. Sử dụng chất liệu độn tự nhiên được hiểu là việc
dùng mô của chính cơ thể người bệnh ví dụ như vạt, để chuyển đến tạo hình
cho vú. Các vạt được sử dụng có thể là vạt da cơ (vạt da cơ lưng rộng), vạt da
mỡ (vạt DIEP). Mỡ dưới da có thể được lấy bằng kỹ thuật hút mỡ và sau đó
được sử dụng như chất liệu độn tự thân đơn độc hoặc kết hợp với vạt.
Ghép mỡ tự thân là một thủ thuật an toàn, dễ điều chỉnh để cho kết quả
thật tự nhiên cho vú. Tuy nhiên, khi kỹ thuật ghép mỡ phát triển rộng rãi thì
việc tiêu chuẩn hoá quy trình kỹ thuật này vẫn luôn gặp khó khăn bởi tỷ lệ
sống thấp của các tế bào mỡ sau ghép [58].
Các nghiên cứu của các tác giả trên thế giới đều cho thấy tỷ lệ sống của
mỡ sau ghép vào vú phụ thuộc rất nhiều vào kế hoạch phẫu thuật và kinh
nghiệm của phẫu thuật viên [58]. Nhiều nghiên cứu và thử nghiệm lâm sàng
với mục đích tìm ra những kỹ thuật mới nhằm giảm đi số lượng tế bào mỡ
ghép bị tái hấp thu dẫn đến một sự tiến bộ trong hiệu quả của ghép mỡ tự thân
đã được thực hiện trong thời gian gần đây. Tổng cộng có 12 nghiên cứu lâm
sàng về ghép mỡ tự thân vào vú hiện đang được đăng ký trong năm 20142015 [59].
Trở ngại khác để ghép mỡ thể tích lớn vào vú có thể được công nhận là
phương pháp điều trị có thể được áp dụng rộng rãi là biến chứng tạo can-xi
hoá của mỡ ghép bị hoại tử. Ghép mỡ tụ thân thể tích nhỏ vào vú (nhỏ hơn

100 ml cho mỗi lần ghép) đã có những thành công nhất định và được
Coleman công bố trong các nghiên cứu của ông [60].Tuy nhiên, từ năm 1987
đến năm 2007, Hiệp hội tạo hình thẩm mỹ Hoa Kỳ không công nhận bất kì


21

phương pháp cấy ghép mỡ tự thân nào có thể áp dụng cho phẫu thuật nâng
ngực ngoại trừ implants. Năm 2005 Scott Spear cho xuất bản báo cáo về kinh
nghiệm của ông trong việc ghép mỡ kết hợp kỹ thuật tạo hình vú trong tạo
hình thẩm mỹ vú và chỉnh sửa các dị dạng về hình thể bên ngoài của vú [61].
Tác giả kết luận rằng ghép mỡ tự thân là một phương pháp phẫu thuật có tính
an toàn cao, phương pháp này có thể chỉnh sửa các khiếm khuyết về thẩm mỹ
chưa hoàn chỉnh sau lần tạo hình trước đó một cách đơn giản. Đây là bước
tiến quan trọng giúp cho ghép mỡ tự thân tạo hinh thẩm mỹ vú được công
nhận tại Hoa Kỳ. Năm 2007, Gino Rigotti công bố báo cáo đầu tiên về lợi ích
của việc ghép mỡ để điều trị tổn thương do xạ trị [62]. Năm 2009, Emmanuel
Delay công bố công trình “Fat injection to the breast: Technique, Results, and
Indications” dựa trên kinh nghiệm của ông qua 10 năm với hơn 880 trường
hợp [63]. Đây là nghiên cứu liên tục được ghi nhận lại một cách tốt nhất vào
thời điểm này và kết luận rằng việc ghép mỡ vào vú là an toàn và hiệu quả.
Năm 2010 Gino Rigotti xuât bản một nghiên cứu dịch tễ học trong 10 năm
với 1000 bệnh nhân cho thấy rằng ghép mỡ không ảnh hưởng đến sự tái phát
ung thư vú [64]. Kết luận của tác giả Rigotti càng khẳng định kết quả nghiên
cứu của Emmanuel Delay rằng ghép mỡ tự thân tạo hình thẩm mỹ vú là an
toàn và hiệu quả.


22

1.4.3. Ghép mỡ tự thân thể tích nhỏ tạo hình thẩm mỹ vú
Trong suốt thập niên qua, những nhà phẫu thuật tạo hình đã thành công
trong việc cấy ghép mỡ để điếu trị những tổn khuyết ở mặt và thân thể. Ghép
mỡ thể tích nhỏ đã đạt được những thành công đáng kể. Việc ghép mỡ thể
tích nhỏ vào vú cũng đã đạt được những thành công tuy không thể giải quyết
được triệt để những vấn đề liên quan đến tạo hình thẩm mỹ vú do số lượng
mỡ nhỏ không đủ để đạt được mục tiêu thẩm mỹ. Do đó việc ghép mỡ thể tích
lớn trong tạo hình thẩm mỹ vú được đặt ra để giải quyết vấn đề tạo hình vú
sau cắt bỏ vú trên bệnh nhân ung thư, cũng như áp dụng kỹ thuật trên cho
những bệnh nhân thiểu sản vú bẩm sinh, hoặc những bệnh nhân muốn thay túi
ngực bằng chất liệu cấy ghép tự thân là mỡ.
Sự thành công của ghép mỡ phụ thuộc vào ba yếu tố trong đó yếu tố
đầu tiên quan trọng nhất là kỹ thuật thu và xử lý mỡ để ghép. Việc hút mỡ
bằng kim hút mỡ không sang chấn, đường kính 0.2 cm, dài 10 cm, , không
dùng áp lực âm hút trực tiếp đã làm tăng khả năng sống của tế bào mỡ và
được chứng minh bởi những báo cáo thành công của tác giả Coleman và cộng
sự [60]. Năm 2007, nghiên cứu của Coleman kết luận ghép mỡ vào vú là an
toàn và đạt kết quả thẩm mỹ tốt [3, 60]. Kết luận của nghiên cứu lâm sàng
trên cho thấy ghép mỡ tự thân tạo hình thẩm mỹ vú nên được xem là cách
thức thay thế cho tạo hình thẩm mỹ vú. Tuy nhiên giới hạn của nghiên cứu
trên là thể tích vú sau tạo hình không tăng được đáng kể do lượng mỡ được
ghép nhỏ, thời gian phẫu thuật tương đối lâu, và đa số bệnh nhân phải ghép lại
từ 3-4 lần. Lý do của hạn chế trên là do thể tích vú – nơi nhận mảnh ghép là
khá giới hạn, dẫn đến diện tích tiếp xúc giữa mô nhận và mảnh ghép không
đạt được đến mức tối đa. Hơn nữa do nơi nhận mảnh ghép không được chuẩn
bị nên số lượng cũng như chất lượng của mạch máu ở đây không tăng lên, dẫn
đến sự hạn chế về thể tích cũng như khối lượng mảnh ghép mỡ. Nếu mảnh
ghép mỡ đạt được đủ thể tích mong muốn sẽ dẫn đến nguy cơ thiếu máu nuôi,
dẫn đến hoại tử và hình thành nang mỡ trong mô tuyến vú, bất chấp kỹ thuật
thu mỡ và ghép mỡ đạt được mức tối ưu.

23

1.4.4. Ghép mỡ tự thân thể tích lớn tạo hình thẩm mỹ vú:
Ghép mỡ tự thân thể tích lớn là ghép thể tích lớn hơn 100 ml trong 1
lần phẫu thuật. Khái niêm trên được mô tả lần đầu tiên bởi Khouri vào năm
2007 [12]. Tuy nhiên sự sống của mỡ ghép trong ghép mỡ tự thân thể tích lớn
là không cao. Đây là một thách thức lớn đối với ghép mỡ tự thân để tạo hình
thẩm mỹ độn vú. Ghép mỡ thẩm mỹ độn vú luôn đòi hỏi một thể tích lớn của
mỡ trong một lần phẫu thuật nhưng vẫn đảm bảo sự sống của mỡ sau ghép là
cao nhất. Sức sống của mỡ ghép trong ghép mỡ thể tích lớn thấp là do thể tích
hạn chế của nơi nhận là vú cùng với kỹ thuật ghép mỡ cổ điển gây nên hiện
tượng mỡ ghép có khuynh hướng dồn cục mà không phải là rải rác đều. Khi
ghép một thể tích lớn mỡ vào vú chưa được chuẩn bị, áp lực mô kẽ sẽ tăng lên
quá cao, gây thiếu máu nuôi tương tự như trong hội chứng chèn ép khoang.
Mỡ ghép không được rải đều cản trở sự thẩm thấu của oxy và chất dinh
dưỡng để nuôi các tế bào mỡ trong 5 ngày đầu sau ghép. Hơn nữa, số lượng
mạch máu tại nơi nhận không đủ nhiều để nuôi dưỡng các tế bào mỡ quá
nhiều sau ghép cũng góp phần làm cho tỷ lệ sống của mỡ ghép trong ghép mỡ
thể tích lớn thấp. Những hạn chế này dẫn đến sự thây đổi trong kỹ thuật với
sự kết hợp của hai kỹ thuật mới để tăng sự sống của mỡ sau ghép mỡ tự thân
thể tích lớn là:
(1) Giãn da bên ngoài vú: Kỹ thuật này giúp làm tăng diện tích và số
lượng mạch máu tại nơi nhận.
(2) Kỹ thuật ghép mỡ tế bào. Sự thay đổi kỹ thuật ghép mỡ tế bào này sẽ
giúp mảnh ghép được rải đều và chia nhỏ, không tập trung như kỹ
thuật ghép mỡ trước đây.
Năm 2012 Roger Khouri công bố nghiên cứu đa trung tâm kéo dài trong
6 năm của ông [65]. Nghiên cứu cho thấy rằng giãn tổ chức bên ngoài vú

trước khi ghép mỡ là chìa khoá thành công trong việc ghép mỡ tự thân thể
tích lớn để độn vú trong một lần phẫu thuật.


24

Bất chấp kỹ thuật ghép mỡ tự thân ngày càng tiến bộ và được các phẫu
thuật viên tạo hình – thẩm mỹ sử dụng ngày càng nhiều, kết quả của mỡ ghép
sống sau ghép mỡ tự thân thể tích lớn đến thời gian gần đây vẫn là thấp.
Nguyên nhân đầu tiên là do sự tiếp xúc của mảnh ghép mỡ với mô nhận có sự
hạn chế. Đây là hệ quả của mô vú là nơi nhận chưa được chuẩn bị, do đó có
sụ hạn chế về thể tích và diện tích nơi nhận mảnh ghép mỡ. Khi ghép một thể
tích lớn mỡ vào nơi nhận chưa được chuẩn bị sẽ dẫn đến tăng áp lực mô kẽ tại
nơi nhận. Hệ quả của việc tăng áp lực mô kẽ này là sự chèn ép hệ mạch máu
tại chỗ, dẫn đến thiếu máu nuôi cho các tế bào mỡ ghép. Những tế bào mỡ
ghép không nhận được đủ dinh dưỡng sẽ hoại tử. Tiếp theo đó sự hoại tử này
dẫn đến các chất hoá hướng động – kích thích viêm được giải phóng sẽ kích
thích hiện tượng thực bào. Điều này càng làm khả năng sống sót của mỡ ghép
giảm đi một cách đáng kể.
Nguyên nhân thứ hai là do xu hướng chúng ta thường ghép quá nhiều
hơn thể tích hữu hạn của vùng nhận ghép. Số lượng tế bào mỡ ghép thường có
xu hướng lớn hơn khả năng có thể nhận được của nơi ghép. Xu hướng này
càng làm giảm đi sự tiếp xúc giữa mảnh ghép- nơi nhận ghép. Việc giảm tiếp
xúc của mảnh ghép và nền nhận ghép dẫn đến khả năng tiếp xúc của mảnh
ghép mỡ và mạch máu gần nhất giảm đi rất đáng kể. Chính hai nguyên nhân
trên làm cho việc ghép mỡ thể tích lớn có tỷ lệ sống thấp. Những khối hoại tử
mỡ - can-xi hoá là bằng chứng cho sự thất bại của ghép mỡ thể tích lớn vào
vú. Luôn có một sự tương quan tỷ lệ nghịch giữa lượng mỡ được ghép và số
lượng mỡ sống sót sau ghép. Rất nhiều nghiên cứu đã được thực hiện tập
trung vaò kỹ thuật thu lấy mỡ, chiết xuất mỡ, kết hợp các chất tăng trưởng,

huyết tương giàu tiểu cầu, thậm chí kết hợp tế bào gốc với mục đích vượt qua
được giới hạn của ghép mỡ thể tích lớn [66-70] . Đối với ghép mỡ tự thân có
thể tích dưới 100 mL, hầu hết các nghiên cứu lâm sàng đều cho kết quả tỷ lệ
sống của mỡ ghép từ 50-60% với kết quả thẩm mỹ tốt [71, 72] Nhưng trong
ghép mỡ tự thân thể tích lớn hơn 100 mL thì tỷ lệ sống sót của mỡ là khá


25

thấp. Để tôn trọng yếu tố quan trọng sống còn là tỷ lệ tiếp xúc của mảnh ghép
với nơi nhận để mạch máu tân tạo có thể đến được các tế bào mỡ ghép này thì
các tế bào mỡ cần phải được ghép theo kiểu rải đều thành những hạt mỡ siêu
nhỏ. Điều này thật khó có thể thực hiện trên lâm sàng khi mô vú được ghép vốn
đã có kích thước và thể tích nhỏ. Do đó khi ghép qua nhiều mỡ hơn khả năng
nhận của vú hệ quả thường thấy là các tế bào mỡ sẽ bị vón cục và tập trung
thành những đảo cô đặc các tế bào mỡ. Các tế bào mỡ trong đảo này rất khó có
thêt tiếp cận được đến các mạch máu gần nhất, và hệ quả la các tế bào này sẽ bị
hoại tử sau 72 giờ khi không được nuôi dưõng bằng các mạch máu tân tạo.
Theo Khouri thì mỡ có thể được ghép vào tất cả các lớp và bình diện ở
vú ngoại trừ mô tuyến [65]. Chưa có sự thống nhất về vị trí ghép mỡ, tuy
nhiên vùng nhu mô tuyến là vùng nên tránh, ngược lại vùng cơ ngực là vùng
được khá nhiều phẫu thuật viên ưa thích vì nó có cấp máu và hệ mạch máu
tốt. Đồng thời với sự chọn lựa lớp và hướng để ghép mỡ, số lượng mỡ ghép
cũng đóng vai trò quan trọng cho sự sống sót của mỡ sau ghép. Không nên
ghép quá nhiều so với khả năng nhận của vùng vú.
Các quy trình ghép mỡ tự thân khác phức tạp hơn ví dụ như ghép mỡ
kết hợp huyết tương giàu tiểu cầu (Plasma –riched platelet- PRP), ghép mỡ
bằng phương pháp trợ giúp tế bào (Cell-Assisted Lipotransfer) được công bố
gần đây mở ra một chương mới cho ghép mỡ tự thân làm đầy thể tích vú [6670]. Ghép mỡ kết hợp huyết tương giàu tiểu cầu trên lý thuyết là sử dụng tiểu
cầu là tế bào có chứa nhiều các chất kích thích tăng trưởng (Growth Factor) ví

dụ như PDGF, TGFB, VEGF, EGF. Các yếu tố tăng trưởng đã được chứng
minh là có khả năng thúc đẩy quá trình tân tạo mạch và biệt hoá trên thực
nghiệm [68]. Bởi vì các khả năng trên mà huyết tương giàu tiểu cầu đã được sử
dụng trong ghép mỡ tự thân vú. Nhưng cho đến nay, các kết quả lâm sàng được
công bỗ vẫn có sự mâu thuẫn và hạn chế. Năm 2011, Salgarello và cộng sự đã
chứng minh được không có sự khác biệt có ý nghĩ thống kê khi phối hợp huyết
tương giàu tiểu cầu và ghép mỡ tự thân vào vú kiểu Coleman [70]. Ngược lại