Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,phim chụp cắt lớp vi tính của bệnh lý xoang bướm đơn thuần tại bệnh viện tai mũi họng trung ương từ tháng 12009 đến tháng 62014

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lý về mũi xoang là một bệnh lý rất thường gặp trong chuyên
ngành Tai Mũi Họng.Bệnh thường gây nhiều khó chịu đến cuộc sống hằng
ngày với các triệu chứng: ngạt mũi,chảy mũi,đau đầu…Bệnh thường gây tổn
thương nhiều xoang phối hợp.Bệnh lý tổn thương một xoang đơn độc ít gặp
hơn trên lâm sàng trong đó bệnh lý xoang bướm đơn thuần rất hiếm gặp trên
lâm sàng. Viêm xoang bướm đơn thuần rất hiếm gặp, theo Lew và cs [1]
viêm xoang bướm đơn thuần là 3%, theo Hnatuk và cs [2] tỷ lệ này dưới 1%
trong viêm xoang nói chung.
Xoang bướm phát triển trong xương bướm ở phía sau trên ngách bướm
sàng.Kích thước xoang bướm thay đổi có thể chỉ là 1 phần hoặc toàn bộ thân
xoang bướm tùy thuộc vào mức độ phát triển của nó. Có nhiều thành phần
bao bọc xung quanh xoang bướm: màng não, tuyến yên, dây thần kinh thị
giác, giao thoa thị giác, xoang hang, động mạch cảnh trong và các dây thần
kinh sọ não III, IV, V1, V2, VI, hạch bướm khẩu cái, động mạch bướm khẩu
cái, ống chân bướm. Những thành phần này có thể bị tổn thương trong bệnh
lý xoang bướm [3][4][5][6].
Bệnh lý xoang bướm đơn thuần có thể do nhiều nguyên nhân gây ra
như viêm nhiễm, nấm, khối u lành tính, u ác tính…. Bệnh thường khởi phát
âm thầm và tiến triển từ từ, với các biểu hiện lâm sàng kín đáo,không rõ
ràng,thường là triệu chứng mượn của các cơ quan khác như: đau đầu, giảm
thị lực,khịt khạc đờm….Vì vậy, bệnh lý xoang bướm thường bị chẩn đoán
nhầm và chẩn đoán muộn. Nếu bệnh lý xoang bướm không được điều trị
kịp thời thì có thể dẫn đến các biến chứng nguy hiểm như: giảm hoặc mất
thị lực, viêm tắc tĩnh mạch xoang hang (với tổn thương các dây thần kinh
sọ kèm theo), viêm màng não, và có thể tử vong…[7][8][9]. Do đó việc


2

chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời là rất cần thiết.
Hiện nay, việc chẩn đoán bệnh lý xoang bướm đơn thuần dựa chủ yếu
dựa vào khai thác bệnh sử,thăm khám lâm sàng và đặc biệt là phim cắt lớp vi
tính.Nội soi đã giúp cho chúng ta đánh giá một cách chi tiết vùng ngách bướm
sàng và lỗ thông xoang bướm, và phim chụp CLVT cho phép khảo sát chi tiết
những tổn thương trong lòng xoang, các thành xương và các thành phần liên
quan. Qua đó, có thể hướng tới chẩn đoán theo nhóm nguyên nhân. Phim
chụp CLVT được coi như một tiêu chuẩn vàng trong đánh giá bệnh lý xoang
bướm [8][10][11][12].
Ngày nay, trên thế giới đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về bệnh
lý xoang bướm từ nguyên nhân, chẩn đoán và các phương pháp điều trị [11]
[12][13][14][15][16].
Ở Việt Nam hiện nay có nhiều công trình nghiên cứu về bệnh lý mũi
xoang nhưng còn khá ít công trình nghiên cứu về bệnh lý xoang bướm.Xuất
phát từ vấn đề này chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “ Nghiên cứu đặc
điểm lâm sàng, phim chụp cắt lớp vi tính của bệnh lý xoang bướm đơn
thuần tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương từ tháng 1/2009 đến
tháng 6/2014“ nhằm 2 mục tiêu:
1.
2.

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của bệnh lý xoang bướm đơn thuần.
Nghiên cứu đặc điểm phim chụp cắt lớp vi tính và đối chiếu với kết quả
phẫu thuật của bệnh lý xoang bướm đơn thuần.

CHƯƠNG 1


3

TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử nghiên cứu
1.1.1. Thế giới
-

Năm 1930 Mosher H.P đã nghiên cứu về giải phẫu của xoang bướm và cách
tiếp cận thông qua con đường mở lỗ thông tự nhiên [17].

-

Năm 1941 Van Alyea O.E nghiên cứu về cấu trúc giải phẫu của xoang
bướm và các thành phần liên quan, đồng thời ông cũng tìm hiểu các triệu
chứng lâm sàng của bệnh lý xoang bướm [18].

-

Năm 1973 Wyllie J.W tìm hiểu về các tổn thương trong bệnh lý xoang
bướm đơn thuần [6].

-

Năm 1978 Messerklinger công bố công trình nghiên cứu về phẫu thuật
mũi xoang (kỹ thuật từ trước ra sau) dưới sự dẫn đường của ống nội soi [19].

-

Năm 1984 G.Richard Holt đã báo cáo 31 trường hợp được chẩn đoán và
điều trị viêm xoang bướm đơn thần và phối hợp từ năm 1978 đến năm 1984 [11].

-

Năm 1989 Wigand đã đưa ra kỹ thuật mở sàng - bướm toàn phần, các
xoang được mở từ sau ra trước bắt đầu từ xoang bướm, đến xoang hàm – sàng và
kết thúc xoang trán [20].

-

Năm 1997 William Lawson và Anthoy Reino đã tổng kết 132 trường
hợp bệnh xoang bướm đơn thuần. Trong báo cáo này, tác giả đã nhấn mạnh
vai trò của CLVT để chẩn đoán bệnh lý xoang bướm. Chụp CLVT được coi là
tiêu chuẩn vàng, còn chụp cộng hưởng từ chỉ sử dụng trong các trường hợp
bệnh chọn lọc (khối u, bệnh ác tính…) [12].

-

Năm 2002 Zheng-Min Wang trong một nghiên cứu tương tự trên 122
bệnh nhân. Trong nghiên cứu này tác giả đã nhấn mạnh vai trò của nội soi
trong chẩn đoán bệnh lý của xoang bướm đơn thuần và đặc biệt nội soi giúp
phát hiện giai đoạn sớm ngày càng nhiều [21].
1.1.2. Việt Nam


4

-

Năm 1986 Võ Tấn và cs đã báo cáo về 50 trường hợp viêm xoang
bướm được phát hiện và điều trị từ tháng 9/1985 đến tháng 8/1986.

-

Năm 2002 Nguyễn Hữu Dũng đã nghiên cứu mốc giải phẫu lỗ thông
xoang bướm ứng dụng trong phẫu thuật nội soi [3].

-

Năm 2004 Phạm Văn Dưng đã đánh giá và theo dõi 12 trường hợp
viêm xoang bướm đơn thuần [22].

-

Năm 2007 Nguyễn Hữu Dũng đã nghiên cứu phân tích 75 trường hợp
bệnh lý xoang bướm [23].

-

Năm 2009 Vũ Mạnh Cường đã nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,nội
soi,chụp cắt lớp vi tính của 87 trường hợp viêm xoang bướm [24].

-

Năm 2011 Võ Thanh Quang đã nghiên cứu chẩn đoán và điều trị u
nhầy xoang bướm qua phẫu thuật nội soi mũi xoang [25].
1.2. Phôi thai học xoang bướm.
Sự phát triển của xoang bướm rất đặc biệt so với các xoang cạnh mũi
khác vì 2 lý do:

(1)

xoang bướm là xoang duy nhất không phát sinh từ những

nụ mầm ở vách mũi xoang trong thời kỳ bào thai.

(2)

Sự phát triển xoang

bướm không bắt nguồn từ tế bào tạo khí nguyên thuỷ mà là thứ phát do sự co
thắt lại của ngách trước bướm [26].
Quá trình phát triển của xoang buớm bắt đầu từ tháng thứ 3 của thời kỳ
bào thai. Lúc này màng nhày của mũi sẽ phát triển về phía sau của bao sụn
mũi tạo nên ngách trước bướm.
Cuối tháng thứ 3 và đầu tháng thứ 4 ngách trước bướm được hình thành
rõ hơn bởi sự phát triển của các nếp niêm mạc mũi và sự phát triển về phía
trước trên của xương bướm.
Tháng thứ 5 bắt đầu quá trình sụn hóa bao mũi, giai đoạn này đã hình
thành nên các nếp sụn để phát triển thành các cuốn mũi. Các nếp sụn này nằm


5

trong các nếp niêm mạc bao quanh ngách trước bướm. Đây là cơ quan sơ khai
của xoang bướm. Các tháng sau đó là quá trình cốt hoá xương trên mô hình sụn.
Sau khi sinh cơ quan sơ khai của xoang bướm phát triển về phía dưới
và phía sau, đến cuối năm thứ 2 và năm thứ 3 xoang bướm đã được hình
thành, ngách trước bướm trở thành ngách bướm sàng. Sau đó quá trình tạo khí
của xoang bướm bắt đầu phát triển về phía sau và phía dưới của thân xương
bướm, quá trình phát triển này diễn ra mạnh nhất vào khoảng thời gian từ 5
đến 7 tuổi. Xoang bướm đạt được kích thước hoàn chỉnh là 20 × 23 × 17 cm

vào lúc 18 đến 20 tuổi [26][27][28].

Hình 1.1: Quá trình phát triển của xoang bướm [26].
Trong quá trình phát triển thì mức độ tạo khí của xoang bướm rất khác
nhau theo từng cá thể. Tuỳ theo mức độ phát triển Congdon chia xoang bướm
ra làm 3 loại: Loại nhỏ hay loại bào thai (2%), thông bào nằm trong mô xốp
của thân xương bướm trước hố yên, thành sau xoang bướn phát triển ở phía
trước yên bướm. Loại trung bình hay loại chưa trưởng thành (10-24%), thông
bào phát triển đến thành sau hố yên. Loại lớn hay loại trưởng thành (86%),
thông bào phát triển về phía sau và phía dưới thành sau hố yên [26].


6

Hình 1.2: Phân loại mức độ phát triển của xoang bướm [26]
A. Loại nhỏ, B. Loại trung bình, C. Loại lớn.

1.3. Một số điểm giải phẫu ứng dụng phẫu thuật nội soi của mũi xoang
vào xoang bướm
1.3.1. Vách mũi xoang
Vách ngăn chia hốc mũi thành hai phần, đi từ cửa mũi trước ra cửa
mũi sau. Mỗi hốc mũi có 4 thành: thành trên, thành dưới, thành trong (vách
ngăn) và thành ngoài (vách mũi xoang), trong đó thành ngoài có vai trò rất
quan trọng trong bệnh lý mũi xoang cũng như trong phẫu thuật nội soi mũi
xoang [29].
Vách mũi xoang được tạo nên bởi 4 xương: mỏm trán của xương hàm
trên, xương lệ, xương sàng và mảnh đứng của xương khẩu cái [30].
Trên vách mũi xoang có 3 cấu trúc nổi lên là cuốn dưới, cuốn giữa và
cuốn trên. Một số trường hợp có thêm cuốn trên cùng là cuốn số 4 (Santorini)
và cuốn thứ 5 (Zuckerkandl). Cuốn dưới là một xương độc lập còn cuốn trên

và cuốn giữa thuộc một phần của xương sàng. Tương ứng phía dưới các cuốn
có khe trên, khe giữa và khe dưới [20][31][32].
Một số cấu trúc giải phẫu trên vách mũi xoang:


7

- Tế bào đê mũi: là tế bào sàng đầu tiên, nằm ngay trước vị trí chân bám
cuốn giữa vào vách mũi xoang. Tế bào này được giới hạn phía ngoài bởi
xương lệ,phía trước bởi mỏm trán của xương hàm trên, phía trong bởi mỏm
móc và phía sau bởi phễu sàng.Phía trên nó tạo nên giới hạn trước của ngách
trán [33].
- Gờ lệ: nằm ngay trước đầu cuốn giữa, do ống lệ mũi đi trong thành
ngoài hốc mũi tạo nên, gờ lệ cách mỏm móc 3-5mm do đó trong phẫu thuật
mở khe giữa sau khi lấy mỏm móc nên mở rộng lỗ thông xoang hàm về phía
sau để tránh tổn thương ống lệ mũi.
- Mỏm móc: là một cấu trúc xương mảnh hình liềm giữa cuốn giữa và
cuốn giữa bắt đầu từ vị trí trước trên đến vị trí sau dưới.Nó bám phía trước ở
bờ sau xương lệ và bám phía dưới ở bờ trên cuốn dưới.Phía trên nó bám vào
xương giấy,trần sàng hoặc cuốn giữa.Mỏm móc cùng với tế bào đê mũi tạo
nên mảnh nền đầu tiên. Giữa mỏm móc và vách mũi xoang có một khe hẹp
chỉ có niêm mạc che phủ, gọi là vùng fontanelle (vùng thóp mũi).Các lỗ thông
xoang hàm phụ nếu có thường nằm ở vùng này.
- Bóng sàng: là tế bào sàng trước to nhất, có cấu trúc tương đối hằng
định, nằm trong khe giữa, ngay sau mỏm móc và phía trước mảnh nền
cuốn giữa. Thành ngoài liên quan mật thiết với xương giấy. Thành trước
của bóng sàng được coi là mảnh nền thứ 2, tạo nên thành sau của phễu
sàng và phễu trán.
+ Khe bán nguyệt dưới: được tạo nên bởi phía sau bờ tự do của mỏm
móc và phía trước bóng sàng, khe bán nguyệt dưới sẽ mở ra ngoài vào

phễu sàng.
+ Khe bán nguyệt trên: được tạo nên bởi giới hạn sau của bóng sàng và


8

mảnh nền cuốn giữa.
+ Phễu sàng: là một cấu trúc 3 chiều hình phễu, được tạo nên bởi phía
trong là mỏm móc, phía sau là thành trước của bóng sàng, phía ngoài là
xương giấy và có lỗ thông xoang hàm ở phía dưới. Phễu sàng được quan sát
rõ sau khi đã lấy bỏ mỏm móc. Liên quan phía trước trên của phễu sàng phụ
thuộc vào chân bám phía trên của mỏm móc.Phần lớn phễu sàng sẽ liên quan
với ngách tận cùng khoảng 86% các trường hợp khi mỏm móc bám vào
xương giấy. Khoảng 14% các trường hợp thì phễu sàng liên quan với ngách
trán khi mỏm móc bám vào nền sọ hoặc cuốn giữa [33].
+ Lỗ thông xoang hàm: thường bị che lấp bởi mỏm móc,nằm ở vị trí
giao giữa trước trên và sau dưới của phễu sàng. Lỗ có hình elip, kích thước 711mm chiều dài và 2-6mm chiều rộng.
+ Phức hợp lỗ ngách: được coi là đơn vị chức năng hơn là đơn vị giải
phẫu, bao gồm các cấu trúc giải phẫu ở vách mũi xoang tham gia vào con
đường dẫn lưu của xoang sàng trước, xoang hàm, xoang trán. Phức hợp lỗ
ngách bao gồm khe giữa, mỏm móc, phễu sàng, khe bán nguyệt, bóng sàng, lỗ
thông xoang hàm và ngách trán. Đây là vùng giải phẫu đóng vai trò rất quan
trọng trong cơ chế bệnh sinh của viêm xoang và nguyên lý phẫu thuật NSMX.
+ Ngách trên bóng và ngách sau bóng (xoang bên) : Nằm phía trên và
sau bóng sàng, phía dưới nền sọ và phía trước mảnh nền cuốn giữa. Xoang
bên là nơi đổ vào của bóng sàng.
- Cuốn giữa: là một phần của xương sàng, chân bám cuốn giữa được
chia làm 3 phần. Đoạn 1/3 trước nằm theo bình diện đứng dọc và gắn trực tiếp
vào nền sọ ở ngay thành bên của mảnh sàng. Đoạn 1/3 giữa nằm theo bình
diện trán, tạo nên mảnh nền thứ 3, có thể thấy được trong phẫu thuật sau khi

lấy bỏ bóng sàng. Đoạn 1/3 sau cùng chạy theo hướng nằm ngang và dễ dàng
xác định được, phần này tạo nên mái che cho 1/3 sau của khe giữa.


9

-

- Xoang sàng sau: là các xoang sàng nằm phía sau mảnh nền cuốn
giữa, thông thường có từ 1 đến 5 tế bào, và đổ vào khe trên. Xoang sàng sau
liên quan mật thiết với xoang bướm và dây thần kinh thị giác đặc biệt là tế
bào Onodi (tế bào sàng sau cùng).Khi tế bào này bị quá phát sẽ trùm lên dây
thần kinh thị giác, trong trường hợp này ống thần kinh thị giác có thể lồi lên
trên thành bên của tế bào Onodi, ĐMCT cũng có thể lồi lên ở thành bên của tế
bào này. Điều này phẫu thuật viên cần phải nắm vững để tránh biến chứng mù
mắt, tổn thương ĐMCT trong khi can thiệp vào xoang sàng sau hoặc xoang
bướm. Đôi khi với những phẫu thuật viên ít kinh nghiệm có thể nhầm tế bào
này với xoang bướm. Để tránh những biến chứng và sự nhầm lẫn này, phẫu
thuật viên cần phải đánh giá chính xác tế bào Onodi trên phim chụp CLVT và
trong quá trình phẫu thuật luôn bám sát phần trong, dưới của thành này. Khi
nội soi tế bào Onodi cần lưu ý tế bào này nhô ra phía ngoài từ sàng sau giống
như một hình tháp hướng lên trên mà đỉnh của hình tháp này đối diện với
phẫu thuật viên.

Hình 1.3: Mối liên quan giữa tế bào Onodi với dây thần kinh thị giác [34].
1. TB Onodi, 2. Dây II, 3. Xoang bướm
1.3.2. Xoang bướm và các thành phần liên quan


10

Xoang bướm là xoang nằm ở trung tâm nền sọ và được bao bọc xung
quanh bởi nhiều thành phần quan trọng: Động mạch cảnh trong, thần kinh thị
giác, xoang tĩnh mạch hang, các dây thần kinh vận nhãn III, IV, VI, màng
cứng, tuyến yên, thần kinh chân bướm… Thông thường mỗi người có 2
xoang bướm không đều nhau, về cấu trúc không gian xoang bướm có dạng
hình hộp gồm 6 thành [7][11][14][28][31][35]:
-

Thành trước: là thành để tiếp cận vào xoang bướm trong phẫu
thuật. Thành này rất mỏng, có lỗ dẫn lưu vào hốc mũi của xoang bướm. Ở
phía trước, giữa liên tục với vách ngăn thông qua mảnh đứng xương sàng và
xương lá mía, 2 bên liên quan với xoang sàng sau, ở vị trí này chúng ta cần
chú ý đến tế bào Onodi (đã mô tả ở trên).

-

Thành sau: tương đối dốc, ngăn cách với mảnh nền xương chẩm bởi
1 mảnh xương dày, khoảng cách từ gai mũi trước đến thành này khoảng 9cm.

-

Thành trên hay trần xoang: thành này rất mỏng, tương ứng với tầng trước và
tầng giữa của đáy sọ. Liên quan từ trước ra sau gồm: Thần kinh thị giác, giao
thoa thị giác và tuyến yên. Trần của xoang bướm cũng liên tục với trần sàng
và là một mốc quan trọng cho quá trình phẫu thuật.

-

Thành dưới hay sàn xoang bướm: thành này có thể quan sát

được bằng nội soi, có hình vòm đi từ cửa mũi sau ra phía vòm mũi họng,
có dây thần kinh Vidien nằm ở sát sàn xoang, do đó cần thận trọng khi
nạo sàn xoang.


11

Hình 1.4: Xoang bướm và các thành phần liên quan [26].

-

Thành ngoài: liên quan đến nhiều cấu trúc quan trọng, từ trước ra sau gồm:
Phần sau của thành hốc mắt, cực trong của khe bướm, ống thần kinh thị giác
và động mạch mắt, 2 bên có xoang tĩnh mạch hang (trong xoang hang có
ĐMCT và các dây thần kinh sọ III, IV, V1, V2, VI). Trong đó có 2 thành
phần lồi lên rất đặc biệt, đó là lồi dây thần kinh thị giác và lồi ĐMCT. Mức độ
bộc lộ 2 thành phần này trong lòng xoang bướm là tuỳ thuộc vào mức độ phát
triển của xoang.
+ Lồi dây thần kinh thị giác: chạy từ trước ra sau và tận hết ở thành sau
của xoang, ống xương bao phủ dây thần kinh thị giác này rất mỏng đôi khi bị
khuyết xương.
+ Động mạch cảnh trong: đoạn nội sọ của ĐMCT tiếp tục từ lỗ của
ĐMCT ở nền sọ, đến gần xoang bướm thì cắt ngang qua xoang ở đoạn xoang
tĩnh mạch hang và nằm ở phía sau, ngoài so với dây thần kinh thị giác. Phần


12

lồi của đoạn này vào thành bên của xoang cũng rất khác nhau tuỳ thuộc
vào mức độ phát triển của xoang. Theo Kenedy có khoảng 25% trường hợp

động mạch này bị phơi trần trong lòng xoang bướm mà không có xương
che phủ [36].

Hình 1.5: Liên quan của động mạch cảnh trong với thành ngoài xoang
bướm[26].
A: ĐMCT lồi vào trong lòng xoang bướm. B: ĐMCT ngăn cách bởi
một vách xương mỏng. C: ĐMCT ngăn cách bởi một vách xương dày

- Thành trong (vách ngăn xoang bướm): là một vách xương mỏng chia
xoang bướm làm 2 xoang, vách xương này thường nằm lệch về 1 bên do đó
kích thước của 2 xoang bướm không đều nhau. Vách xương này đi từ trước ra
sau và ở phía sau nó gắn với lồi thần kinh thị giác hoặc lồi ĐMCT [16].
1.3.3. Lỗ thông xoang bướm
Thông thường mỗi xoang bướm có một lỗ thông, trong một số rất ít
trường hợp có thể gặp nhiều hơn một lỗ thông ở một bên [3][32][37].
- Vị trí: lỗ thông của xoang bướm mở ra ở mặt trước của xoang, 83%


13

lỗ thông nằm ở phía trong của cuốn trên hoặc cuốn trên cùng và đổ vào ngách
bướm sàng (thường quan sát được lỗ thông ở vị trí này qua ống nội soi), còn
17% nắm ở phía ngoài cuốn trên và đổ vào khe trên cùng với xoang sàng sau.
Theo M.Pais Clemente [26] vị trí của lỗ thông xoang bướm nằm ở phía dưới
của trần sàng một vài milimet, phía trên cửa mũi sau 1cm, và ở phía ngoài
vách ngăn 0,5cm, cách gai mũi trước khoảng 7cm ở người trưởng thành và
hợp với sàn mũi một góc 30-40 o . Theo Hyun-Ung Kim [38], khoảng cách
trung bình từ bờ dưới của lỗ thông tự nhiên đến gai mũi trước là 56,5 ± 3,2
mm và đến cửa mũi là 62,7 ± 9,0 mm, hợp với sàn mũi một góc 35,9 o ± 3,8o.
Khoảng cách trung bình từ lỗ thông tự nhiên đến trần xoang là 10,6 ± 4,3 mm

và đến sàn xoang là 10,3 ± 4,3 mm.

Hình 1.6: Vị trí lỗ thông xoang bướm tự nhiên [39].
- Hình dạng: kình dạng của lỗ thông rất đa dạng, có thể là hình khe,
hình oval, hình tròn [3][37]. Sethi và cs [5], khảo sát 60 lỗ thông xoang bướm
ở 30 xác người châu Á nhận thấy: 47% hình có dạng hình tròn, 40% có dạng
elip, 13% có dạng hình đầu đinh kim.
-

Kích thước: kích thước lỗ thông xoang bướm cũng thay đổi từ 1-


14

5mm, thông thường có đường kính 2 đến 3mm. Sethi và cs [5], thấy 13% lỗ
thông xoang bướm lớn hơn 4mm, 20% từ 2,7-4mm, và 57% nhỏ hơn 2,7mm.
1.3.4. Ngách bướm sàng
Là một đơn vị chức năng nằm phía trên cửa mũi sau và được giới hạn bởi:
- Phía trên là trần mũi (hay mảnh sàng).
- Phía ngoài là cuốn trên (hoặc cuốn trên cùng).
- Phía sau là thành trước xoang bướm.
- Phía trong là vách ngăn mũi.
- Phía dưới giới hạn không rõ ràng, mở vào cửa mũi sau và vòm họng.
NBS đóng vai trò quan trọng trong con đường vận chuyển niêm dịch
của xoang sàng sau và xoang bướm. Bất kỳ sự bít tắc nào ở NBS cũng gây
nên cản trở dẫn lưu của xoang bướm và dẫn đến bệnh lý xoang bướm [26]
[34].
1.4. Một số điểm cơ bản của sinh lý mũi xoang
1.4.1. Cấu tạo niêm mạc xoang
Các xoang được bao phủ bởi một lớp niêm mạc liên tục với niêm mạc

của hốc mũi và là biểu mô đường hô hấp được đặc trưng bởi các tế bào trụ có
lông chuyển, gồm 3 lớp [20][32][40]:
-

Lớp biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển, gồm 4 loại tế bào:
+ Tế bào trụ có lông chuyển: chiếm 80% các tế bào biểu mô niêm
mạc xoang. Đó là các tế bào hình trụ, bề mặt có các nhung mao và có khoảng
50-300 lông chuyển. Mỗi lông chuyển có đường kính 0,2 µm và dài 6 µm.
Các lông chuyển này hoạt động trong môi trường dịch tạo nên sóng vận động


15

lông chuyển có tác dụng vận chuyển chất nhày.
+ Tế bào tuyến: còn được gọi là các tế bào chế tiết, vì có chức năng
chính là chế tiết ra chất nhầy phủ lên bề mặt của biểu mô.
+ Tế bào trụ không lông chuyển: các tế bào này cũng có dạng hình trụ
trên bề mặt có khoảng 300-380 vi nhung mao nhưng không có lông chuyển,
các vi nhung mao này có đường kính 0,08 µm và dài 1,5 µm, có tác dụng làm
tăng diện tích bề mặt của biểu mô qua đó giữ thăng bằng độ ẩm trong hốc mũi
xoang và cung cấp dịch gian lông chuyển.
+ Tế bào đáy: nằm trên màng đáy của biểu mô, đây là các tế bào
nguồn có thể biệt hoá để trở thành tế bào biểu mô để thay thế cho các tế bào
đã chết.
- Lớp màng đáy: dày khoảng 800Å ngăn cách giữa lớp biểu mô và
mô liên kết, thành phần gồm các sợi liên võng và một chất vô định hình.
-

Lớp mô liên kết dưới biểu mô: gồm các tế bào thuộc hệ thống liên
võng và các thành phần mạch máu thần kinh, nằm giữa biểu mô và màng sụn

(hoặc màng xương).
1.4.2. Lớp chất nhày
Toàn bộ niêm mạc của mũi xoang được bao phủ bởi một lớp chất nhày
mỏng. Thành phần của lớp chất nhày gồm 95% là nước, 3% thành phần hữu
cơ, 2% là chất khoáng. Thành phần hữu cơ chủ yếu là mucin một glycoprotein
có tính acid nhẹ do các tế bào nhu mô tiết ra, ngoài ra còn có các thành phần
khác như IgA, IgG, interferon cũng như các tế bào viêm…
- Lớp chất nhày này gồm 2 lớp: Lớp mỏng dạng sol loãng ở bên dưới
nắm sát thân các tế bào, giúp cho hệ thống lông chuyển có thể chuyển động
một cách dễ dàng, lớp đặc dạng gel ở bên trên nằm ở phía đầu mút các lông


16

chuyển, lớp này có tác dụng tạo nên sức căng bề mặt cho dịch gian lông. Các
vi nhung mao của tế bào hình đài đóng vai trò trong việc tạo ra lớp loãng còn
tế bào hình đài và các tuyến dưới niêm mạc tạo ra lớp đặc [20].
-

Lớp chất nhày này có vài trò quan trọng trong việc làm ấm, làm ẩm, làm
sạch không khí và duy trì hoạt động bình thường của hệ thống lông chuyển.
1.4.3. Sinh lý niêm mạc xoang
1.4.3.1. Hoạt động thanh thải lông nhày

-

Vận động của lông chuyển: lớp lông chuyển trên bề mặt niêm mạc
mũi xoang không đứng yên mà nó luôn hoạt động một cách nhịp nhàng. Các
lông chuyển sẽ chuyển động theo chiều kim đồng hồ, mỗi lông sẽ tạo nên một
sóng kích thích đối với các lông bên cạnh làm cho nó chuyển động theo, sau

đó các lông căng ra và quét theo cùng một hướng tạo nên một làn sóng liên
tục vận chuyển chất nhày.

-

Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động của lông chuyển như:
Nhiệt độ, độ ẩm, nồng độ oxy, CO2 trong không khí, sự thay đổi về chất
lượng hoặc số lượng dịch nhày, các thành phần ion K +, Ca++....Tuy nhiên, hai
yếu tố cơ bản quyết định hoạt động của hệ thống lông chuyển là độ đàn hồi
và độ nhớt của thảm nhày, hoạt động này hiệu quả nhất khi chất nhày có độ
đàn hồi từ 4 – 13 đơn vị và độ nhớt từ 25-200 poazơ [20].

-

Hoạt động thanh thải là một quá trình cơ bản của niêm mạc mũi
xoang, nó chỉ thực hiện hiệu quả khi tồn tại sự vận động của lông chuyển
và một thảm nhầy tương ứng.Có 3 yếu tố quyết định sự di chuyển bình
thường của chất nhầy, đó là số lượng, chất lượng dịch nhầy, và vận động
lông chuyển.
1.4.3.2. Sự vận chuyển niêm dịch trong lòng xoang
Messerklinger đã quan sát hoạt động của hệ thống lòng chuyển trên các
tiêu bản tử thi sau 24 đến 48h, vì trong thời gian này các tế bào lông vẫn còn


17

hoạt động và duy trì về cả đường và hướng vận động. Messerklinger đã phát
hiện ra một điều rất quan trọng là những dịch tiết được tạo ra ở trong xoang
không phải có sự vân chuyển ngẫu nhiên đến lố thông mũi xoang mà theo con
đường nhất định tuỳ thuộc vào mỗi xoang, nhưng tất cả đều hướng về lỗ

thông tự nhiên của xoang [19][32].
- Xoang bướm: sự vận chuyển niêm dịch tuỳ thuộc vào lỗ thông của
xoang, thông thường niêm dịch được vận chuyển theo đường xoáy trôn ốc. Sự
vận chuyển niêm dịch bắt đầu từ đáy xoang rồi tập trung về lỗ thông xoang ở
½ giữa mặt trước xoang.
- Sự vận chuyển niêm dịch sau lỗ thông xoang: dịch từ các lỗ thông
xoang tập trung về NBS, rồi qua của mũi sau, xuống vòm ở phía sau nẹp sau
loa vòi.

Hình 1.7: Con đường vận chuyển niêm dịch của xoang bướm[41].
1.5. Bệnh lý xoang bướm
1.5.1. Lâm sàng
Bệnh lý xoang bướm có biểu hiện lâm sàng rất kín đáo và thường là
triệu chứng mượn của các cơ quan khác [5][11][12]. Aubury đã gọi viêm
xoang bướm là “viêm xoang không có viêm xoang” (sinusite sans sinusite).


18

Các triệu chứng thường gặp:
Đau đầu: đau liên tục, đau sau hố mắt hoặc đau ở trong sâu, đau ở

-

giữa đầu, đau lan về phía xương chẩm, về bờ sau xương chũm, đau lan xuống
gáy, xuống vai. Trong những cơn bốc phát đau tăng lên và có thể làm cho
người ta nghĩ đến viêm màng não nhưng cổ không cứng, những cơn đau này
không chịu ảnh hưởng của những thuốc giảm đau như aspirin, paracetamol…
nhưng bôi Bonanh hoặc cocain 10% vào mặt trước xoang bướm lại có tác
dụng giảm đau nhanh trong 1 thời gian.

Chảy mũi: thường là dịch nhày, mủ, hoặc lẫn máu chảy ra cửa mũi

-

sau đôi khi dính vào vòm làm cho bệnh nhân có cảm giác vướng ở vùng họng
mũi nhưng không thể khịt, khạc ra được.
- Giảm thị lực: do ảnh hưởng đến dây thần kinh thị giác hoặc giao thoa
thị giác…
- Liệt vận nhãn: tất cả các dây vận nhãn đều có thể bị tổn thương trong
đó dây VI là dây thần kinh dễ bị tổn thương nhất…
- Một số triệu chứng khác:
+ Tê bì vùng mặt, sụp mi...
+ Ù tai, nghe kém do nhiễm khuẩn ngược dòng vào tai giữa gây viêm
tai giữa.
+

Khàn tiếng do mủ nhày chảy xuống họng thanh quản gây nên viêm

thanh quản.
1.5.2. Hình ảnh nội soi
Nội soi có vai trò quan trọng trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý mũi
xoang. Nội soi cho phép chúng ta đánh giá một cách toàn diện và chi tiết tình


19

trạng bệnh lý của mũi xoang như các dị hình của hốc mũi, bệnh tích niêm
mạc, dịch tiết đặc biệt là vùng phức hợp lỗ ngách và ngách bướm sàng qua đó
giúp cho chẩn đoán sớm bệnh.
Một số hình ảnh có thể gặp ở NBS:

+ Dịch: dịch trong, dịch nhày, dịch mủ đặc, đôi khi có hình ảnh khối
đen bẩn ngờ nấm.
+ Niêm mac: phù nề, thoái hóa polyp...
1.5.3. Phim CLVT
Do xoang bướm nằm trong thân xương bướm, một vị trí trung tâm của
khối sọ mặt và bị che lấp bởi rất nhiều cấu trúc xung quanh như tổ chức não,
các cuốn mũi, xương hàm dưới, xương khẩu cái, các xoang khác… nên các
phim kinh điển (Blondeau, Hirtz, sọ nghiêng) không đánh giá được một cách
chính xác bệnh lý của xoang bướm. Theo Stephen D. Silberstein [42], thì có
khoảng 26% các trường hợp bệnh lý xoang bướm không thể chẩn đoán được
bằng các phim X-quang thông thường. Phim chụp CLVT cho phép khảo sát
chi tiết những tổn thương trong xoang, các vùng bị bít tắc, các dị hình giải
phẫu. “Phim chụp CLVT là tiêu chuẩn vàng trong đánh giá bệnh lý xoang
bướm” [11][12].
Hình ảnh trên phim CLVT:
-

Hình ảnh tổn thương ở xoang bướm: tùy theo nguyên nhân của bệnh
lý xoang bướm mà có thể có các hình ảnh khác nhau. Hình ảnh mờ toàn bộ
hoặc 1 phần xoang bướm, tỉ trọng đồng nhất thường gặp trong bệnh lí viêm
nhiễm mạn tính. Hình ảnh mờ toàn bộ xoang bướm mà có hình ảnh tăng tỉ
trọng trong lòng xoang thường gặp trong bệnh lí nấm xoang bướm. Hình ảnh
phá vỡ thành xoang, xâm lấn các cơ quan lân cận thường gặp trong bệnh cảnh


20

của khối u xoang bướm.
- Một số dị hình hốc mũi: xoang hơi cuốn giữa, cuốn giữa đảo chiều,
mỏm móc đảo chiều, bóng sàng quá phát, xoang hơi cuốn trên, xoang hơi

vách ngăn.
- Một số cấu trúc quan trọng cần xác định trên phim CLVT giúp
cho quá trình phẫu thuật : Tế bào Onodi, ĐMCT, dây thần kinh thị giác.
1.5.4. Chẩn đoán xác định
Dựa vào: lâm sàng, nội soi, phim CLVT trong đó CLVT được coi là
tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán.
1.5.5. Chẩn đoán nguyên nhân:
+ Viêm xoang bướm mạn tính: là nhóm hay gặp nhất.
+ Nấm: nấm xoang thường gặp trong xoang hàm, tuy nhiên cũng gặp
trong bệnh lý xoang bướm đơn thuần và hay gặp nấm không xấm lấn
Aspergillus.
+ U nhầy: là tổn thương lành tính có thể gặp trong xoang bướm.
+U xơ sinh xương:
+Ung thư xoang bướm:
1.6. Điều trị phẫu thuật
Có 2 đường chính khi phẫu thật vào xoang bướm:
1) Mở vào xoang bướm trực tiếp qua lỗ thông xoang bướm.
Đây là con đường an toàn nhất và hợp sinh lý nhất
-

Nguyên lý:
+ Xác định lỗ thông tự nhiên của xoang bướm ở ngách bướm sàng,


21

trong trường hợp lỗ thông của xoang bướm khó xác định do cuốn mũi trên
che lấp có thể dùng bay bẻ cuốn này ra ngoài.
+ Mở rộng lỗ thông xoang bướm: Sau khi xác định được lỗ thông tự
nhiên, phẫu thuật viên dùng kìm đột xoang bướm để mở rộng lỗ thông về phía

dưới và phía trong khoảng 4-6mm. Một lời khuyên là không nên mở lỗ thông
xuống phía dưới quá ½ chiều cao của xoang vì ở vị trí này có nhánh của động
mạch bướm khẩu cái đi ngang qua, nếu phạm phải sẽ gây chảy máu khó cầm.
+ Khi đã vào trong lòng xoang để tránh tổn thương các thành phần khác
tốt nhất lấy bệnh tích bằng ống hút đầu tù, và bơm rửa.
2) Mở vào xoang bướm qua thành trước của xoang.
- Chỉ định: các bệnh nhân mổ lại đã mất hết các mốc giải phẫu do quá
trình phẫu thuật trước đó.
- Nguyên lý:
+ Mở dẫn lưu vùng phức hợp lỗ ngách, sau đó mở vào xoang hàm,
xoang sàng trước và qua mảnh nền vào sàng sau.
+ Sau khi qua sàng sau ta sẽ dùng phương pháp đo để xác định chính
xác thành trước xoang bướm và nền sọ, thông thường sử dụng ống hút có chia
vạch, thành trước xoang bướm cách cửa mũi trước khoảng 7 cm.
+ Mở thành trước để vào xoang bướm, quá trình này thường dễ dàng vì
thành trước xoang bướm tương đối mỏng.

CHƯƠNG 2


22

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1.Địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Tai –Mũi –Họng Trung ương.
2.2. Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện trên các bệnh nhân được chẩn đoán bệnh lý
xoang bướm đơn thuần tại Bệnh viện Tai – Mũi - Họng Trung ương từ tháng
1/2009 đến tháng 06/2014.

-

Số lượng bệnh nhân được chia làm 2 nhóm được lựa chọn theo 1

quy trình nghiên cứu chung và các thông số nghiên cứu thống nhất:
+ Nhóm hồi cứu: những bệnh nhân đã được chẩn đoán bệnh lý xoang
bướm đơn thuần từ tháng 1/2009 đến tháng 12/2013 có hồ sơ bệnh án đủ
tiêu chuẩn.
+ Nhóm tiến cứu: những bệnh nhân vào điều trị bệnh lý xoang bướm
đơn thuần từ tháng 1/2014 đến tháng 06/2014.
- Các bệnh nhân được chia thành 2 nhóm chính:
+ Nhóm viêm nhiễm: bao gồm



Viêm xoang bướm mạn tính.
Nấm xoang bướm.

+ Nhóm khối u: bao gồm




U nhầy xoang bướm.
U xơ sinh xương.
Ung thư xoang bướm.


23

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn.
1) Các bệnh nhân đều được chụp CLVT mũi xoang theo 2 bình diện
nằm ngang và đứng ngang đúng tiêu chuẩn, được xác định có bệnh lý
xoang bướm đơn thuần.
2) Bệnh án được ghi chép đầy đủ và tỷ mỷ về diễn biến bệnh.
3) Được mô tả nội soi tỷ mỷ, đặc biệt chú ý vùng ngách bướm sàng và
lỗ thông xoang bướm.
4) Được mô tả chi tiết bệnh tích lúc phẫu thuật.
5) Bệnh nhân tự nguyện tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
1) Không có phim chụp CLVT.
2) Không có kết quả nội soi, hoặc không đánh giá được chi tiết tình
trạng hốc mũi qua nội soi.
3) Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu- cỡ mẫu
Thiết kế nghiên cứu: Sử dụng phương pháp mô tả từng ca có can thiệp.
Cỡ mẫu: cỡ mẫu cho nghiên cứu dự kiến là 50 bệnh nhân.
∗

∗

2.3.2. Phương tiện nghiên cứu
∗

Bộ nội soi với Optic 00 của hãng Karl Stoze.


24

Hình 2.1. Bộ nội soi có chụp ảnh
∗

Máy chụp CLVT 4 dãy Presto- Hitachi.

Hình 2.2. Máy chụp CLVT 4 dãy (Presto-Hitachi)
2.3.3 Các bước nghiên cứu
2.3.3.1.Xây dựng bệnh án mẫu và thu thập số liệu theo các tiêu chí sau:
∗

Phần hành chính: ghi chép đầy đủ họ tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ,

∗

số điện thoại liên hệ, ngày vào viện, ngày phẫu thuật.
Lý do vào viện: ngạt tắc mũi, chảy mũi, đau đầu, giảm thị lực,liệt vận

∗

nhãn.
Triệu chứng cơ năng:
- Đau đầu:
+ Vị trí: sau ổ mắt, vùng thái dương, vùng đỉnh, vùng chẩm, vùng


25

trán…
+ Tính chất đau: đau ẩm ỉ liên tục hay đau thành cơn.Có đáp ứng thuốc
giảm đau hay không.

- Chảy mũi: đánh giá tính chất (1 bên hay 2 bên), vị trí ( chảy mũi trước
hay sau), đặc điểm của dịch (dịch nhầy, dịch mủ hay lẫn máu).
- Ngạt tắc mũi: đánh giá tính chất (1 bên hay 2 bên), mức độ (từng lúc
hay liên tục).
- Mất ngửi: giảm hay mất ngửi hoàn toàn.
- Giảm thị lực: dựa theo bảng đánh giá phân loại của tổ chức y tế thế
giới (1997) , thị lực được chia làm 3 mức độ:
Nhẹ: thị lực đếm ngón tay dưới 3m.
Vừa: thị lực từ đếm ngón tay 3m đến 3/10.
Nặng: thị lực > 3/10.
- Liệt vận nhãn: Liệt dây III → lác ngoài.
Liệt dây IV → lác lên trên và ra ngoài.
Liệt dây VI → lác trong.
Liệt toàn bộ 3 dây → bất động nhãn cầu.
∗

Triệu chứng thực thể:
- Đánh giá vùng ngách bướm sàng và lỗ thông xoang bướm:
Tình trạng dịch tiết: dịch mủ, dịch nhày, lẫn máu.
Tình trạng niêm mạc: phù nề, thoái hoá polyp, khối choán chỗ.
Lỗ thông xoang bướm: hình dạng, vị trí.
-

Đánh giá toàn bộ hốc mũi,vách ngăn,cuốn giữa,cuốn trên,mỏm