Chuong 71

Edited with the trial version of

Foxit Advanced PDF Editor
To remove this notice, visit:

H A P T E Rwww.foxitsoftware71.com/shopping

Gan là một cơ quan riêng biệt, nó thực hiện nhiều chức
năng khác nhau có mối liên quan đến nhau. Điều đó trở
nên đặc biệt rõ ràng khi những bất thường của gan xảy ra
thì nhiều chức năng gan bị xáo trộn cùng một lúc. Chương
này tóm tắt các chức năng khác nhau của gan, bao gồm:
(1) lọc và lưu trữ máu; (2) chuyển hóa carbohydrate,
protein, chất béo, hormone và các hóa chất từ bên ngoài;
(3) tạo ra mật; (4) kho dự trữ vitamins và Fe; và (5) tạo
thành các yếu tố đông máu.

Lớp tế bào nội mô của xoang có các lỗ rất lớn, một số
còn lớn có đường kính gần 1 micromet. Bên dưới lớp nội
mô này, giữa các tế bào nội mô và các tế bào gan, là
khoảng gian mô hẹp được gọi là khoảng Disse, hay còn
được gọi là khoảng gian xoang. Hàng triệu khoảng Disse
thông với các mạch bạch huyết trong khoảng cửa. Do đó,
chất lỏng trong các khoang Disse này được lấy ra qua hệ
bạch huyết. Vì các lỗ nội mạch lớn, các chất trong huyết
tương di chuyển tự do vào các khoảng Disse. Ngay cả các
phân tử lớn như protein huyết tương cũng khuếch tán tự do
vào các khoảng Disse.

Giải phẫu sinh lý của gan

Mạch máu gan và hệ bạch huyết

Gan là cơ quan lớn nhất trong cơ thể, nó chiếm khoảng 2%
tổng trọng lượng cơ thể, tức là khoảng 1,5 kg (3.3 pounds)
ở một người lớn bình thường. Đơn vị chức năng của gan là
tiểu thùy gan, nó là một cấu trúc hình trụ dài vài mm và có
đường kính 0.8-2 mm. Gan người chứa khoảng 50,000 100,000 tiểu thùy gan.
Tiểu thùy gan, thể hiện qua mặt cắt trong Hình 71-1, nó
được hình thành xung quanh một tĩnh mạch trung tâm, nó
đổ vào tĩnh mạch gan và sau đó đổ vào tĩnh mạch chủ. Các
tiểu thùy bao gồm chủ yếu các dây tế bào gan ( hai trong số
đó được thể hiện trong Hình 71-1) nó tỏa ra từ tĩnh mạch
trung tâm như hình nan hoa bánh xe. Mỗi dây tế bào gan
thường gồm 2 hàng tế bào gan và giữa các tế bào lân cận là
các vi quản mật, nó đổ vào ống dẫn mật trong các khoảng
cửa ngăn cách với các tiểu thùy gan liền kề.
Trong khoảng cửa có tiểu tĩnh mạch cửa nhận máu chủ
yếu từ các tĩnh mạch từ hệ thống ruột theo đường tĩnh mạch
cửa. Từ những tiểu tĩnh mạch máu chảy vào các xoang. Do
đó, các tế bào gan được tiếp xúc liên tực với máu tĩnh
mạch.
Tiểu động mạch gan cũng xuất hiện trong khoảng cửa.
Các tiểu động mạch cung cấp máu động mạch đến các mô
vách ngăn giữa các tiểu thùy lân cận, và rất nhiều tiểu động
mạch nhỏ cũng đổ trực tiếp vào các xoang gan, nó thường
đổ vào các tiểu thùy với khoảng cách khoảng một phần ba
từ khoảng cửa như thể hiện trong Hình 71-1.
Ngoài các tế bào gan, các xoang tĩnh mạch được lót bởi
2 loại tế bào khác là: (1) Các tế bào nội mô điển hình và (2)
các tế bào Kupffer cells ( còn gọi là tế bào võng nội mô ),

đó là các đại thực bào lót các xoang và có khả năng thực
bào vi khuẩn và các tạp chất trong máu xoang gan.

Chức năng của hệ thống mạch máu gan đã được thảo luận
trong chương 15 trong mối liên hệ với các tĩnh mạch cửa và
có thể được tóm tắt như sau.
Máu chảy qua gan từ tĩnh mạch cửa và động
mạch gan
Gan có lượng máu lớn chảy qua và sức cản nhỏ.

Khoảng 1050 ml máu chảy từ tĩnh mạch cửa vào xoang gan
mỗi phút, và thêm khoảng 300 ml máu chảy vào các xoang
từ động mạch gan, và tổng trung bình là khoảng 1350
ml/phút, nó chiếm khoảng 27% cung lượng tim.
Áp lực trong tĩnh mạch cửa dẫn vào gan trung bình là 9
mm Hg, và áp lực trong các tĩnh mạch gan từ gan vào tĩnh
mạch chủ dưới bình thường trung bình khoảng 0 mm Hg.
Sự chênh lệch áp suất nhỏ, chỉ 9 mm Hg, làm cho dòng
máu chảy qua các xoang gan bình thường rất chậm, đặc
biệt khi có khoảng 1350 ml máu chảy qua mỗi phút.
Xơ gan làm tăng sức cản dòng máu chảy qua. Khi
các tế bào nhu mô gan bị phá hủy, chúng bị thay thế bằng
các mô xơ và cuối cùng chèn ép vào các mạch máu xung
quanh, từ đó cản trở đáng kể dòng chảy từ máu tĩnh mạch
cửa qua gan. Bệnh này của gan thì được biết đến là bệnh xơ
gan. Nó là hậu quả phổ biến nhất là do nghiện rượu mạn
tính hoặc từ sự tích lũy dư thừa chất béo trong gan và sau
khi bị viêm gan, một tình trạng được gọi là viêm gan nhiễm
mỡ không do rượu, hay NASH (nonalcoholic
steatohepatitis). Một bệnh ít nghiêm trọng do sự tích lũy

chất béo và viêm gan, gan nhiễm mỡ không do rượu
NAFLD (nonalcoholic fatty liver disease), là nguyên nhân
phổ biến nhất của bệnh gan ở nhiều nước châu Âu, và

881

UNIT XIII

Gan


Unit XIII

Metabolism and Temperature Regulation

ĐM Gan
Ống

TM

mật

cửa

Gan có lượng lớn bạch huyết chảy qua
Các bạch huyết tận
Khoảng Disse
Các xoang
TM trung tâm

Do các lỗ trong xoang gan có tính thẩm thấu lớn so với các
mao mạch ở các mô khác, chúng cho phép sự trao đổi trực
tiếp giữa hai chất lỏng và protein vào các khoảng Disse. Do
đó, dòng bạch huyết chảy từ gan thường có nồng độ protein
khoảng 6 g/dl, chỉ thấp hơn một chút so với nồng độ
protein huyết tương. Ngoài ra, tính thấm cao của lớp nội
mô xoang gan cho phép tạo thành lượng lớn bạch huyết. Do
đó, khoảng một nửa lượng bạch huyết trong cơ thể ở trạng
thái bình thường được phát sinh trong gan.
Áp lực mạch máu gan cao có thể gây ro rỉ dịch vào
khoang bụng từ gan và các mao mạch cửa .  Khi áp lực

Dây tb gan
Tb Kupffer
TB nội mô
Vi quản mật

Ống bạch huyết
Hình 71-1. Cấu trúc cơ bản của một tiểu thùy gan, hình cho thấy
các dây tế bào gan, mạch máu, hệ thống mật và hệ thống dòng
chảy bạch huyết giữa khoảng Disse và hệ bạch huyết liên thùy.
(Modified from Guyton AC, Taylor AE, Granger HJ: Circulatory
Physiology. Vol 2: Dynamics and Control of the Body Fluids.
Philadelphia: WB Saunders, 1975.)

có liên quan tới béo phì và bệnh tiểu đường typ II.
Xơ gan cũng có thể do ăn phải chất độc như carbon
tetrachloride, bệnh do virus như viêm gan truyền nhiễm, tắc
nghẽn đường mật và bệnh truyền nhiễm trong các ống mật.
Hệ thống cửa cũng thỉnh thoảng bị chặn lại bởi một cực

máu đông lớn phát triển trong tĩnh mạch cửa hoặc từ một
nhánh lớn của nó. Khi hệ thống cửa đột nhiên bị chặn, sự
trở lại của máu từ ruột và lách qua hệ thống cửa tới hệ tuần
hoàn sẽ bị cản trở. Kết quả trở kháng này làm tăng huyết áp
tĩnh mạch cửa, với áp lực mao mạch trong thành ruột tăng
tới lên 15-20 mm Hg trên mức bình thường. Bệnh nhân có
thể chết trong vòng một vài giờ vì mất quá nhiều chất lỏng
từu mao mạch vào khoang bụng và các thành ruột.
Chức năng dự trữ máu của gan
Bởi vì gan là một cơ quan lớn, một lượng lớn máu có thể được
lưu trữ trong các mạch máu của nó. Thể tích máu bình thường
của nó, trong cả tĩnh mạch gan và các xoang gan là khoảng 450
ml, tương đương gần 10% tổng lượng máu trong cơ thể. Khi
huyết áp cao ở tâm nhĩ phải gây tác động lại gan, làm gan mở
rộng và có thể chứa thêm 0,5-1 lít máu dự trữ trong các tĩnh
mạch và xoang gan. Hiện tượng này đặc biệt xảy ra trong
trường hợp suy tim do tắc mạch ngoại vi, đã được thảo luận
trong Chương 22. Như vậy, tác dụng của gan là rất lớn, gan mở
rộng, các tĩnh mạch có khả năng hoạt động như một nơi dự trữ
máu có giá trị trong thời gian thể tích máu tăng hay trong
trường hợp cần cung cấp thêm máu khi thể tích máu giảm.

882

trong các tĩnh mạch gan tăng chỉ 3-7 mm Hg cao hơn bình
thường, một lượng lớn chất lỏng cắt đầu dò vào bạch huyết
và rò rỉ thông qua mặt ngoài của bao xơ gan trực tiếp vào
khoang bụng. Chất lỏng này gần giống như huyết tương
tinh khiết, chứa 80-90% protein huyết tương. Tại tĩnh mạch
chủ dưới áp lực từ 10-15 mm Hg sẽ khiến dòng bạch huyết

của gan tăng lên 20 lần bình thường, và rò rỉ từ bề mặt của
gan có thể rất lớn vào ổ bụng, nó được gọi là ascites. Tắc
nghẽn dòng chảy qua gan cũng gây tăng áp lực mao mạch
trong toàn bộ hệ thống cửa của đường tiêu hóa, dẫn đến
phù nề thành ruột và rò rỉ dịch vào thanh mạch của ruột
trong ổ bụng. Điều này cũng có thể gây ra tràn dịch màng
bụng.
Khả năng tái tạo của gan
Gan sở hữu một khả năng đặc biệt là có thể tự khôi phục lại
sau khi bị mất một phần mô gan do phẫu thuật cắt gan hoặc
tổn thương gan cấp tính, miễn là chấn thương không phức
tạp do nhiễm virus hoặc viêm. Cắt gan một phần, tới 70%
gan bị cắt đi, làm các thùy còn lại mở rộng ra và phục hồi
cấu trúc gan trở lại kích thước ban đầu của nó. Khả năng tái
tạo này khá nhanh và chỉ cần 5-7 ngày ở chuột. Trong thời
gian tái tạo gan, tế bào gan có khả năng đạt mức tái tạo một
hoặc hai lần, và sau khi đạt được kích thước và thể tích ban
đầu của gan, các tế bào gan trở lại trạng thái bình thường
của nó.
Cơ chế kiểm soát khả năng tái tạo nhanh chóng của gan
này chưa được hiểu rõ, nhưng yếu tố tăng trưởng gan
(HGF) dường như đóng vai trò quan trọng trong việc kích
thích các tế bào gan phân chia và tăng trưởng. HGF được
sản xuất bởi các tế bào trung mô gan và các mô khác,
nhưng không phải bởi các tế bào gan. Nồng độ trong máu
của HGF tăng hơn 20 lần sau khi phẫu thuật cắt một phần
gan, nhưng phản ứng tái tạo gan chỉ được tìm thấy trong
gan sai khi thực hiện phẫu thuật này, nó cho thấy rằng HGF
có thể được kích hoạt chỉ trong cơ quan bị ảnh hưởng. Các
yếu tố tăng trưởng khác ( đặc biệt yếu tố tăng trưởng biểu

mô) và các cytokine như yếu tố hoại tử khối u và
interleukin 6 cũng có thể tham gian trong việc kích thích tái
tạo tế bào gan.
Sau gan đã trở lại kích thước ban đầu của nó, quá trình
phân chia tế bào gan được dừng lại. Một lần nữa, các yếu tố
liên quan tới quá trình này chưa được hiểu rõ, mặc dù có sự
chuyển hóa yếu tố tăng trưởng β và tế bào gan tiết ra một
cytokine, nó là một chất ức chế mạnh sự tăng sinh tế bào


Chapter 71  The Liver as an Organ

Hệ thống đại thực bào của gan có chức năng lọc
máu
Máu chảy qua các mao mạch ruột sẽ mang nhiều vi khuẩn
từ ruột. Thật vậy, một mẫu máu lấy từ tĩnh mạch cửa trước
khi nó đi vào gan hầu như luôn luôn thấy nhiều trực khuẩn
đại tràng khi nuôi cấy, trong khi sự phát triển của trực
khuẩn đại tràng trong hệ thống tuần hoàn lại cực kì hiếm.
Đặc biệt hình ảnh cho thấy chuyển động nhanh của
hoạt động của các tế bào Kupffer, các đại thực bào lót các
xoang tĩnh mạch gan, đã chứng minh rằng các tế bào này
có tác dụng lớn làm sạch dòng máu khi nó đi qua các
xoang; khi một loại vi khuẩn tiếp xúc với một tế bào
Kupffer, khoảng ít hơn , 0,01s vi khuẩn đi vào trong thành
của tế bào Kupffer và bị kẹt lại ở đó vĩnh viễn cho đến khi
nó bị tiêu hóa. Có lẽ ít hơn 1% các vi khuẩn đi vào máu
tĩnh mạch cửa từ ruột có thể thành công vượt qua được gan
để tới hệ thống tuần hoàn.

Chức năng chuyển hóa của Gan
Gan rất lớn, nơi có các tế bào có tốc độ chuyển hóa chất
cao. Những tế bào này chuyển hóa các chất và năng lượng
từ một hệ chuyển hóa khác, quá trình tổng hợp nhiều chất
sau đó được vận chuyển tới các nơi khác trên cơ thể, và
thực hiện vô số các chức năng trao đổi chất khác. Vì lý do
này, một mảng lớn của ngành hóa sinh là dành để nghiên
cứu các phản ứng chuyển hóa ở gan. Trong chương này,
chúng ta tóm tắt các chức năng trao đổi chất đặc biệt quan
trọng trong việc tiềm hiểu kết hợp chức năng sinh lý của cơ
thể.
Chuyển hóa Carbohydrate
Trong quá trình chuyển hóa carbohydrate, gan thực hiện
chức năng dưới đây, như đã tổng hợp từ Chương 68:
1. Kho dự trữ lượng lớn glycogen.
2. Chuyển đổi galactose và fructose thành glucose.
3. Tân tạo glucose.
4. Tạo thành nhiều hợp chất hóa học từ các sản phẩm
trung gian của quá trình chuyển hóa carbohydrate.
Gan có vai trò đặc biệt quan trọng để duy trì nồng độ
đường huyết ở mức bình thường. Dự trữ glucogen cho phép
gan có thể loại bỏ glucose dư thừa trong máu và dự trữ tại
đó, và sau đó có thể đưa lại vào máu khi nồng độ glucose
máu bắt đầu giảm quá thấp, nó được gọi là chức năng đệm
glucose của gan. Ở một người có chức năng gan bị suy
giảm, nồng độ glucose trong máu sau bữa ăn giàu
carbohydrate có thể tăng 2-3 lần so với ở một người có
chức năng gan bình thường.

Tân tạo glucose cũng rất quan trọng đối trong việc duy

trì nồng độ đường huyết bình thường, vì quá trình tân tạo
glucose xảy ra rất mạnh chỉ khi nồng độ glucose giảm dưới
mức bình thường. Một lượng lớn acid amin và glycerol của
triglyceride được chuyển hóa thành glucose, do đó giúp
duy trì nồng độ đường huyết trong máu ở mức bình thường.
Chuyển hóa chất béo
Mặc dù hầu hết các tế bào của cơ thể đều có thể chuyển hóa
chất béo, nhưng một phần của quá trình chuyển hóa chất
béo xảy ra chủ yếu ở gan. Trong quá trình chuyển hóa chất
béo, gan thực hiện chức năng cụ thể sau đây, như tổng hợp
từ Chương 69:
1. Oxy hóa các acid béo để cung cấp năng lượng cho
các chức năng khác của cơ thể.
2. Tổng hợp số lượng lớn cholesterol, phospholipids, và
hầu hết các lipoprotein.
3. Tổng hợp chất béo từ các proteins và carbohydrates.
Để lấy được năng lượng từ các các chất béo trung tính,
các chất béo đầu tiên được phân tách thành glycerol và acid
béo. Các acid béo này sau đó được phân tách ra bởi betaoxidation thành hai gốc carbon-acetyl sau đó tạo thành
acetyl coenzyme A (acetyl-CoA). Acetyl-CoA có thể đi vào
chu trình acid citric và oxy hóa để giải phóng một năng
lượng lớn. Beta-oxy hóa có thể diễn ra ở tất cả các tế bào
trong cơ thể, nhưng nó xảy ra đặc biệt nhanh trong các tế
bào gan. Gan không thể sử dụng tất cả các acetyl-CoA tạo
ra; thay vào đó, chúng được chuyển đổi bằng cách liên kết
hai phân tử acetyl-CoA tạo thành acetoacetic acid, một
acid hòa tan mạnh có thể đi ra ngoài các tế bào gan để bào
dịch ngoại bào và sau đó được vận chuyển dọc suốt cơ thể
và được hấp thụ bởi các mô khác nhau. Các mô đó chuyển
hóa acid acetoacetic thành acetyl-CoA và sau đó oxy hóa

chúng theo cách thông thường. Do đó, gan chịu trách
nhiệm quan trọng trong quá trình chuyển hóa chất béo.
Khoảng 80% các cholesterol tổng hợp trong gan được
chuyển thành muối mật, và được bài tiết vào trong mật;
phần còn lại được vận chuyển trong các lipoprotein được
vận chuyển trong máu tới các mô khác của cơ thể.
Phospholipid được tương tự tổng hợp trong gan và vận
chuyển chủ yếu bởi các lipoprotein. Cả hai loại cholesterol
và phospholipid được sử dụng cho tế bào được tạo thành từ
màng, cấu trúc nội bào và nhiều chất hóa học quan trọng
đối với chức năng tế bào.
Hầu như tất cả các quá trình tổng hợp chất béo trong cơ
thể từ carbohydrates và protein cũng đều xảy ra ở gan. Sau
khi chất béo được tổng hợp ở gan, nó được vận chuyển
trong các lipoprotein vào lưu trữ ở các mô mỡ.

Chuyển hóa Protein
Cơ thể không thể không kể đến sự đóng góp của gan trong
quá trình chuyển hóa protein. Các chức năng quan trọng
nhất trong quá trình chuyển hóa protein, như tóm tắt từ
Chương 70, như sau:
1. Khử amin của amino acids.
2. Tạo thành ure để loại bỏ amoniac từ các dịch cơ thể.
3. Tạo thành các protein huyết tương.

883

UNIT XIII

gan và đã được coi là nguyên nhân chính làm dừng quá

trình tái tạo gan.
Các thí nghiệm sinh lý chỉ ra rằng khả năng tăng trưởng
của gan được kiểm soát chặt chẽ bởi một số tín hiệu chưa
rõ ràng liên quan đến kích thước của cơ thể, do đó, kích
thước gan thích hợp trọng lượng của cơ thể sẽ cho thấy
chức năng trao đổi chất tối ưu nhất. Tuy nhiên, trong các
bệnh gan do xơ hóa, viêm hoặc nhiễm virus, quá trình tái
tạo của gan bị suy giảm nghiêm trọng và chức năng gan bị
suy giảm.


Unit XIII

Metabolism and Temperature Regulation

4.Chuyển đổi giữa các loại acid amin khác nhau và
tổng hợp các hợp chất khác từ acid amin.
Khử amin của acid amin là cần thiết trước khi chúng có
thể được sử dụng để tạo năng lượng hoặc chuyển hóa thành
carbohydrate hay chất béo. Một lượng nhỏ khử amin có thể
xảy ra ở các mô khác của cơ thể, đặc biệt là trong thận,
nhưng nó ít quan trọng hơn so với sự khử amin của acid
amin ở gan.
Sự hình thành ure ở gan giúp loại bỏ amoniac khỏi dịch
cơ thể. Một lượng lớn amoniac được hình thành bởi quá
trình khử amin, và các một lượng bổ sung được hình thành
ở ruột do vi khuẩn và sau đó hấp thụ vào máu. Vì vậy, nếu
gan không tạo thành ure thì nồng dộ amoniac huyết tương
sẽ tăng lên nhanh chóng và kết quả dẫn đến tình trạng hôn
mê gan và tử vong. Thật vậy, giảm lượng máu chảy qua

gan như thỉnh thoảng xảy ra khi một huyết khối phát triển
giữa tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chủ có thể làm cho nồng
độ amoniac tăng quá mức trong máu, một tình trạng nhiễm
độc nặng.
Về cơ bản tất cả các protein huyết tương, ngoại trừ một
phần gama globulin thì đều được tạo thành bởi tế bào gan,
và chiếm khoảng 90% tổng số protein huyết tương. Các
gama globulin còn lại là các kháng thể được hình thành chỉ
yếu bởi các tương bào trong các mô bạch huyết của cơ thể.
Gan có thể tạo thành các protein huyết tương ở mức tối đa
là 15-50 g/ngày. Vì vậy, ngay cả khi các protein huyết
tương bị mất nhiều gần như một nửa khỏi cơ thể, chúng vận
có thể được bổ sung chỉ trong 1-2 tuần.
Sự giảm protein huyết tương gây phân bào nhanh các tế
bào gan và sự tăng trưởng về kích thước của gan; những
hiệu ứng này được kết hợp xảy ra với tốc độ tăng của
protein huyết tương cho đến khi nồng độ huyết tương trở
lại bình thường. Với bệnh gan mạn tính (ví dụ: xơ gan)
protein huyết tương, chẳng hạn như albumin có thể giảm
xuống mức rất thấp, gây phù nề tổng thể và tình trạng cổ
trướng như được giải thích trong Chương 30.
Trong các chức năng quan trọng nhất của gan là khả
năng tổng hợp các acid amin nhất định và các hợp chất hóa
học quan trọng khác nhau từ amino acid. Ví dụ, các acid
amin không thiết yếu đều có thể được tổng hợp trong gan.
Để thực hiện chức năng này, một keto acid có thành phần
hóa học tương tự ( ngoại trừ thành phần oxygen keto) như
của các amino acid được hình thành có cùng kích cỡ. Một
amino cơ bản sau đó được chuyển qua nhiều giai đoạn vận
chuyển gốc amino từ một amino có sẵn tới acid keto để

thay thế cho gốc oxygen keto.
Các chức năng chuyển hóa khác của Gan
Gan là một khi dự trữ Vitamins. Gan có chức năng đặc biệt

để dự trữ các vitamin và từ lâu đã được biết đến như là nguồn
vitamin tuyệt vời trong việc điều trị cho các bệnh nhân.
Vitamin được dự trũ với số lượng lớn nhất trong gan là vitamin
A, ngoài ra còn lượng lớn vitamin D và vitamin B 12 cũng
thường được dự trữ nhiều ở đây. Số lượng vitamin dự trữ ở đây
có thể ngăn ngừa tình trạng thiếu vitamin A trong khoảng 10
tháng. Số lượng vitamin D dự trữ có thể ngăn ngừa thiếu hụt
trong vòng 3-4 tháng, và số lượng vitamin B 12 dự trữ ở đây có
thể ngăn thiếu hụt trong khoảng 1 năm hoặc có lẽ trong khoảng
vài năm.

884

Dạng dữ trữ sắt ở gan là Ferritin. Ngoài sắt trong
hemoglobin ở máu, một phần lớn sắt trong cơ thể được dự
trữ trong gan ở dạng Ferritin. Các tế bào gan có chức một
lượng lớn protein là apoferritin, nó có khả năng kết hợp
thuận nghịch với sắt. Vì vậy, khi sắt có sẵn trong dịch của
cơ thể với số lượng dư thừa, nó sẽ kết hợp với apoferritin
để tạo ferritin và được dự trữ ở dạng này trong các tế bào
gan cho đến khi các nơi khác cần dùng đến nó. Khi lượng
sắt trong dịch cơ thể giảm, ferritin giải phóng sắt. Như vậy,
hệ thống apoferritin-ferritin gan hoạt động như một bộ đệm
sắt trong máu, cũng như một phương tiện dự trữ sắt. Các
chức năng khác của gan liên quan đến sự trao đổi sắt và
hình thành hồng cầu đã được nói đến trong Chương 33.

Gan tổng hợp các chất sử dụng trong quá trình đông máu . 

Các chất được tạo thành ở gan được sử dụng trong quá
trình đông máu bao gồm: fibrinogen, prothrombin,
accelerator globulin, factor VII, và một vài yếu tố quan
trọng khác. Vitamin K là chất cần thiết cho quá trình trao
đổi chất ở gan để hình thành một số chất, đặc biệt là
prothrompin và các yếu tố VII, IX và X. Trong trường hợp
thiếu vitamin K, nồng độ của tất cả các chất trên giảm một
cách rõ rệt và gần như làm giảm quá trình đông máu.
Chức năng loại bỏ hay đào thải thuốc, Hormones, và
một số chất khác.  Hoạt động hóa học của gan dduwwocj

biết đến là khả năng giải độc và đào thải nhiều loại thuốc
vào mật, bao gồm: sulfonamides, penicillin, ampicillin, và
erythromycin.
Một cách tương tự, một số các hormone được tiết ra bởi
các tuyến nội tiết là một trong các chất hóa học được
chuyển đổi hoặc đào thải bởi gan, bao gồm thyroxin và về
cơ bản là tất cả các hormone steroid, chẳng hạn như
estrogen, cortisol, và aldosteron. Tổn thương gan có thể
dẫn đến sự tích tự quá mức của một hay nhiều các hormone
trong dịch cơ thể và do đó gây ra hoạt động quá mức của hệ
thống nội tiết tố.
Cuối cùng, nó là một chặng của con đường đào thải
canxi ra khỏi cơ thể bởi gan vào mật, sau đó đi vào ruột và
bị thải ra trong phân.

Đo lượng Bilirubin trong mật như một
công cụ chẩn đoán lâm sàng

Sự hình thành mật ở gan và chức năng của các muối mật
trong tiêu hóa và quá trình hấp thụ của đường ruột đã được
thảo luận trong Chương 65 và 66. Ngoài ra, nhiều chất
được bài tiết qua mật và sau đó đào thải qua phân. Một
trong những chất này là sắc tố bilirubin màu vàng chanh,
nó là sản phẩm cuối cùng của sự thoái hóa hemoglobin,
như đã trình bình trong Chương 33. Lượng bilirubin cung
cấp một công cụ hiệu quả để chẩn đoán bệnh tán huyết và
các loại bệnh của gan. Vì vậy Hình 71-2, chúng ta giải
thích cho việc này.
Tóm lại, khi các tế bào hồng cầu sống tới tuổi thọ của
chúng ( trung bình 120 ngày) và đã trở nên không đủ sức để
tồn tại trong hệ thống tuần hoàn, màng tế bào của chúng bị
vỡ và hemoglobin giải phóng được thực bào bởi các đại
thực bào mô (còn gọi là hệ thống lưới nội mô) khắp cơ thể.
Các hemoglobin đầu tiên được chia thành globin và heme,
và vòng hem vỡ ra để cung cấp (1) sắt tự do, nó được vận
chuyển trong máu bằng các transferrin và (2) một chuỗi


Chapter 71  The Liver as an Organ

Huyết tương
Hồng cầu vỡ ra

UNIT XIII

Hệ thống lưới
nội mô
Heme

Heme oxygenase
Biliverdin

Bilirubin không liên hợp
Gan
Urobilinogen
Gan

Thận

Hấp thụ

Bilirubin liên hợp

Urobilinogen
l

Hđ của
VK
Urobilinogen

Qtr oxy hóa

Urobilin

Stercobilinogen
Oxy hóa

Stercobilin
Hình 71-2. Sự hình thành và bài tiết Bilirubin.

liên tiếp bốn nhân pyrrol, đó là chất nền mà từ đó bilirubin
sẽ được hình thành. Chất đầu tiên được hình thành là
biliverdin, nhưng chất này nhanh chóng được chuyển hóa
thành bilirubin tự do, ngoài ra còn được gọi là bilirubin
không liên hợp, chúng được giải phóng dần từ các đại thực
bào vào huyết tương. Dạng này của bilirubin ngay lập tức
kết hợp mạnh với albumin huyết tương và được vận
chuyển dưới dạng kết hợp này trong máu và dịch kẽ.
Trong vòng vài giờ, các bilirubin không liên hợp được
hấp thu qua màng tế bào gan. Trong quá trình đi vào bên
trong các tế bào gan, nó được giải phóng khỏi albumin
huyết tương và ngay sau đó liên hợp khoảng 80% với acid
gluconic để tọa thành glucoronid bilirubin, khoảng 10% với
sulfate để tạo thành bilirubin sulfat, và khoảng 10% với
một số các chất khác. Dưới các dạng này, bilirubin được
đào thải từ các tế bào gan qua quá trình vận chuyển tích cực
vào vi quản mật và sau đó là vào ruột.
Sự hình thành và số phận của Urobilinogen.  Ở ruột,
khoảng một nửa số bilirubin liên hợp được chuyển đổi bởi
hoạt động của vi khuẩn thành chất urobilinogen, nó là dạng
hòa tan tốt. Một số urobilinogen được tái hấp thu qua niêm
mạc ruột trở lại vào máu và nhất là lại được bài tiết bởi gan
trở lại ruột, nhưng khoảng 5% được bài tiết qua thận vào
nước tiểu. Sau khi tiếp xúc với không khí trong nước tiểu,

Ruột

Thận

urobilinogen bị oxy hóa thành urobilin; cách khác trong
phân nó bị biến đổi và bị oxy hóa tạo thành stercobilin.
Những chất trung gian của bilirubin và các sản phẩm
bilirubin khác được thể hiện trong Hình 71-2.
Vàng da – Thừa bilirubin trong dịch ngoại bào
Vàng da (Jaundice) dùng để chỉ màu vàng ở các mô cơ thể,
bao gồm cả vàng da và các mô sâu. Các nguyên nhân thông
thường của vàng da là do một lượng lớn bilirubin trong
dịch ngoại bào cả dạng bilirubin không liên hợp và liên
hợp. Nồng độ bilirubin bình thường trong huyết tương,
trong đó gần như hoàn toàn là dạng không liên hợp, trung
bình khoảng 0.5 mg/dl. Trong tình trạng bất thường, nồng
độ này có thể tăng lên cao đến 40 mg/dl, và chứa nhiều
bilirubin liên hợp. Da thường bắt đầu xuất hiện màu vàng
khi nồng độ tăng lên đến khoảng gấp 5 lần bình thường, đó
là khoảng trên 1.5 mg/dl.
Các nguyên nhân phổ biến của bệnh vàng da là: (1) tăng
sự phá hủy các tế bào hồng cầu, làm giải phóng nhanh
chóng lượng bilirubin vào trong máu, và (2) do tắc nghẽn
ống mật hoặc hư hại các tế bào gan, do đó các dạng bình
thường của bilirubin cũng không thể được bài tiết vào
đường tiêu hóa. Hai loại vàng da tương ứng được gọi là:
vàng da tán huyết và vàng da tắc nghẽn.

885


Unit XIII

Metabolism and Temperature Regulation

Vàng da tán huyết gây ra bởi hiện tượng tán huyết
của các tế bào hồng cầu. Trong vàng da tán huyết, chức

năng bài tiết của gan không bị ảnh hưởng, nhưng các tế bào
hồng cầu bị vỡ ra rất nhanh chóng, các tế bào gan chỉ đơn
giản không thể bài tiết bilirubin nhanh như nó được hình
thành. Do đó, nồng độ bilirubin tự do trong huyết tương
tăng trên mức bình thường. Tương tự như vậy, tốc độ hình
thành của urobilinogen trong ruột cũng tăng lên rất nhiều và
nhiểu urobilinogen này được hấp thụ vào máu và sau đó
được bài tiết qua nước tiểu.
Bệnh lý vàng da gây ra bởi tắc nghẽn ống dẫn mật
hoặc do bệnh gan. Trong vàng da tắc nghẽn gây ra bởi sự

tắc nghẽn ống mật (mà thường xảy ra nhất là do sỏi hay
ung thư ống mật) hoặc do hư hại tế bào gan (xảy ra trong
viêm gan), tốc độ hình thành bilirubin bình thường, nhưng
bilirubin hình thành không thể di chuyển từ máu vào ruột.
Các bilirubin không liên hợp vẫn đi vào gan và trở thành
dạng liên hợp như bình thường. Sau đó bilirubin liên hợp
này lại được trả lại cho máu, có thể do vỡ các vi quản mật
và đổ trực tiếp mật vào bạch huyết để rời khỏi gan. Vì vậy,
hầu hết các bilirubin trong huyết tương trở thành dạng liên
hợp chứ không phải dạng không liên hợp.
Sự khác biệt giữa chẩn đoán vàng da tán huyết và
vàng da tắc nghẽn. Các test trong phòng thí nghiệm đã có

thể được sử dụng để phân biệt giữa bilirubin không liên
hợp và liên hợp trong huyết tương. Trong vàng da tán

huyết, hầu như tất cả các bilirubin là ở dạng “ không liên
hợp”, ở vàng da tắc nghẽn, thì nó chủ yếu tồn tại dưới dạng
“ liên hợp”. Một test được gọi là phản ứng van den Bergh
có thể được sử dụng để phân biệt giữa hai loại này.
Khi hội chứng vàng da tắc mật hoàn toàn xảy ra, thì
không có bilirubin ở ruột được chuyển đổi thành
urobilinogen bởi vi khuẩn. Vì vậy, không có urobilinogen
được tái hấp thu vào máu và không có bilirubin được bài
tiết qua thận vào nước tiểu. Do đó, trong hội chứng vàng da
tắc mật hoàn toàn, kiểm tra urobilinogen trong nước tiểu thì
sẽ hoàn toàn âm tính. Ngoài ra, phân trở thành dạng rắn do
thiếu stercobilin và sắc tố mật khác.
Một sự khác biệt lớn giữa bilirubin liên hợp và liên hợp
là thận có thể tiết ra một lượng nhỏ chất bilirubin liên hợp
hòa tan nhưng không có albumin kết hợp với bilirubin
không liên hợp. Vì vậy, trong vàng da tắc nghẽn nghiêm
trọng, số lượng lớn bilirubin liên hợp xuất hiện trong nước
tiểu. Hiện tượng này có thể được chứng minh chỉ đơn giản
bằng cách lắc nước tiểu và quan sát các bọt. nó có thể biến

886

thành một màu vàng đậm. Như vậy, bằng sự hiểu biết sinh
lý về sự bài tiết bilirubin của gan và bằng cách sử dụng một
vài test cơ bản, chúng ta có thể phân biệt giữa nhiều loại
bệnh tán huyết và các bênh gan, cũng như để xác định mức
độ nghiêm trọng của bệnh.

Bibliography
Bernal W, Wendon J: Acute liver failure. N Engl J Med 369:2525,

2013.
Boyer JL: Bile formation and secretion. Compr Physiol 3:1035,  
2013.
DeLeve LD: Liver sinusoidal endothelial cells and liver
regeneration.  J Clin Invest 123:1861, 2013.
Diehl AM, Chute J: Underlying potential: cellular and molecular
deter-minants of adult liver repair. J Clin Invest 123:1858, 2013.
Dixon LJ, Barnes M, Tang H, et al: Kupffer cells in the liver.
Compr Physiol 3:785, 2013.
Erlinger S, Arias IM, Dhumeaux D: Inherited disorders of bilirubin
transport and conjugation: new insights into molecular mechanisms and consequences. Gastroenterology 146:1625, 2014.
Friedman SL: Hepatic stellate cells: protean, multifunctional, and
enigmatic cells of the liver. Physiol Rev 88:125, 2008.
Gao B, Bataller R: Alcoholic liver disease: pathogenesis and new
therapeutic targets. Gastroenterology 141:1572, 2011.
Jenne CN, Kubes P: Immune surveillance by the liver. Nat
Immunol 14:996, 2013.
Lefebvre P, Cariou B, Lien F, et al: Role of bile acids and bile acid
receptors in metabolic regulation. Physiol Rev 89:147, 2009.
Malhi H, Guicciardi ME, Gores GJ: Hepatocyte death: a clear and
present danger. Physiol Rev 90:1165, 2010.
Pellicoro A, Ramachandran P, Iredale JP, Fallowfield JA: Liver
fibrosis and repair: immune regulation of wound healing in a
solid organ. Nat Rev Immunol 14:181, 2014.
Perry RJ, Samuel VT, Petersen KF, Shulman GI: The role of
hepatic lipids in hepatic insulin resistance and type 2 diabetes.
Nature 510:84, 2014.
Trauner M, Boyer JL: Bile salt transporters: molecular characterization,
function, and regulation. Physiol Rev 83:633, 2003.

Tripodi A, Mannucci PM: The coagulopathy of chronic liver
disease. N Engl J Med 365:147, 2011.
Tsochatzis EA, Bosch J, Burroughs AK: Liver cirrhosis. Lancet
383:1749, 2014.
Yin C, Evason KJ, Asahina K, Stainier DY: Hepatic stellate cells in
liver development, regeneration, and cancer. J Clin Invest
123:1902, 2013.