Chấn thương tụy

Chấn thương tụy

HV BSNT: Võ Trường Quốc


n

I.
II.
III.
IV.
V.
VI.

Nội dung

Giới thiệu
Lâm sàng chấn thương tụy
Hình ảnh học chấn thương tụy
Điều trị
Bệnh án
Tài liệu tham khảo


Schwartz’s Principles of Surgery. 10e. 2014


Lịch sử nghiên cứu Chấn thương tuỵ
Năm 1827: Travers lần đầu báo cáo một trường hợp chấn
thương tuỵ
Năm 1882: Kulenkamff lần đầu ghi nhận biến chứng nang

giả tuỵ sau chấn thương bụng kín
Năm 1903: Mickuliez ghi nhận 45 trường hợp chấn thương
tuỵ trong y văn  khuyên nên mở bụng thám sát, khâu
cầm máu và dẫn lưu.
Năm 1978: Berni ở trung tâm y khoa Harborview, Seatlle chụp hình ống tuỵ trong mổ, giúp giảm biến chứng từ 55%
xuống 15%
Mickuliez Radecki – 1850-1905 - Polish


Giới thiệu


Chấn thương tuỵ chiếm 0.2 – 12% trong tổng số chấn thương bụng



Tỉ lệ tử vong cao 9-34% [4]


Các trường hợp tử vong xảy ra trong vòng 48 giờ thường do tổn thương
mạch máu lớn: TM lách, TM cửa, TM chủ dưới



Biến chứng sau mổ cao 30-60% [4]



Tổn thương ống tuỵ chính là yếu tố tiên lượng biến chứng sau mổ

[4] Souba, Fink, Jurkovich et al. ACS Surgery principals and practice. 6e. 2007


Lâm sàng


Triệu chứng nghèo nàn, bị che lấp bởi triệu chứng của bệnh lý đi kèm



Khai thác kỹ bệnh sử:
 Cơ



chế chấn thương: TNGT, té cao, lực mạnh đánh vào bụng…

Khám:
 Vết
 Có

bầm máu, xây xát da vùng thượng vị, hông trái, hạ sườn phải

thể không có triệu chứng gì

 Phản

ứng thành bụng: phần nhiều do tổn thương các cơ quan khác

Cận lâm sàng


Công thức máu bình thường không loại trừ được tổn thương tuỵ



Amylase máu: có thể bình thường ngay cả trong trường hợp có vỡ
ống tuỵ hoặc đứt ngang tuỵ
 65-70%



có tăng amylase máu sau chấn thương 3h [2]

Lipase máu: không đặc hiệu cho tổn thương tuỵ

Boffard Ken (2001). “Pancreatic injuries”. Surgical treatment evidence based and problem oriented


Hình ảnh học


XQBKSS: ít có giá trị trong chẩn đoán chấn thương tụy, chỉ gợi ý có vỡ tạng rỗng kèm



Siêu âm: độ nhạy và đặc hiệu thấp



Chụp XQCLĐT:
 Chỉ

định khi BN có huyết động ổn định

 Độ

nhạy 85% trong 24h đầu sau chấn thương tụy cấp [1]

 Tuy

nhiên phát hiện tổn thương ống tụy chính thấp: 43%
 hình ảnh gián tiếp cho phép nghĩ tới tổn thương ống tụy khi rách >50% bề dày tuyến
 20-40%

thấy hình ảnh tụy bình thường trong vòng 12h sau chấn thương

 nhiều tác giả: khảo sát nhiều lần hoặc chụp lại trong vòng 12-24h nếu nghi CT tụy

Akhrass R. (1997), “Pancreatic trauma: A ten year multi-institutional experience”. The American Syrgeon, 63 (7)


Gupta et al. Radiology 2004


Phân độ chấn thương tuỵ (AAST)
Grade
I

Injury Description
Hematoma Minor contusion without ductal injury
Laceration Superficial laceration without ductal injury

II

Hematoma Major contusion without ductal injury or
tissue loss
Laceration Major laceration without ductal injury or
tissue loss

III

Laceration Distal transaction or pancreatic parenchymal
injury with ductal injury

IV

Laceration Proximal transaction or pancreatic
parenchymal injury involving the ampulla

V

Laceration Massive disruption of the pancreatic head


Bảng phân loại chấn thương tụy trên XQCLĐT theo Wong
Mức độ trên XQCLĐT

Hình ảnh trên XQCLĐT của chấn

thương tụy

Loại A

Viêm tụy và/hoặc rách bất kỳ nơi nào
trên bề mặt tụy

Loại B

B1: Rách sâu ở đoạn xa của tụy
B2: Đứt ngang đoạn xa của tụy

Loại C

C1: Rách sâu ở đoạn gần của tụy
C1: Đứt ngang đoạn gần của tụy

Wong YC, Wang LJ, Lin BC et al. (1997), “ CT grading of blunt pancreatic injuries: prediction of ductal
disruption and surgical correlation”. J comput Assist Tomogr, 21, pp. 246-250.


Những dấu hiệu trên XQCLĐT trong chấn thương tụy theo Wong và cs
Những hình ảnh đặc hiệu

Vỡ tụy
Tụy to đều toàn bộ hoặc khu trú/phù nề
Tụ máu nhu mô tụy
Thoát mạch khi tiêm cản quang

Hình ảnh không đặc hiệu

Viêm dày lớp mỡ quang tụy và mạc treo
Dịch quanh động mạch mạc treo tràng trên
Dày lớp mạc trước thận trái
Dãn ống tụy
Hình thành nang giả tụy/Tụ dịch quanh tụy
Dịch trước và sau khoang quanh thận
Dịch ở vùng mạc nối nhỏ và mạc treo đại tràng
ngang
Xuất huyết ở mô mỡ quanh tụy, mạc treo đại tràng
và ruột non
Dịch ngoài xoang phúc mạc
DỊch trong xoang phúc mạc

Wong YC, Wang LJ, Lin BC et al. (1997), “ CT grading of blunt pancreatic injuries: prediction of ductal
disruption and surgical correlation”. J comput Assist Tomogr, 21, pp. 246-250.


Điều trị


Điều trị tùy đánh giá trong mổ.



Cắt tụy: khi bệnh nhân huyết động học ổn định với tổn thương tụy đơn độc



BN huyết động học không ổn định, thương tổn phức tạp: cắt tụy thường để lại nhiều

biến chứng và tử vong  phẫu thuật kiểm soát thương tổn



Các thương tổn tụy có thể kiểm soát tạm thời bằng dẫn lưu.


Grade I và II: Dập và rách tụy, không tổn thương ống tụy



Đụng dập nhẹ, tụ máu, rách bao (grade I) chiếm 50% các tổn thương tụy



Rách nhu mô tụy mà không tổn thương ống tụy chính và không mất nhu mô (grade II)
chiếm 25%.



Điều trị: ổn định huyết động và dẫn lưu.



Không cần khâu lại chỗ rách tuỵ.



Dẫn lưu được rút khi nồng độ amylase trong dịch dẫn lưu thấp hơn nồng độ trong máu

Grade III: đứt rời hoặc tổn thương nhu mô
đoạn xa với tổn thương ống tuỵ chính


Tổn thương ống tuỵ chính chiếm 15% trong chấn thương tuỵ



Thường đóng mỏm tuỵ gần, cắt bỏ phần tuỵ xa ( thân –đuôi tuỵ) có thể kèm hoặc không kèm
cắt lách.



Khâu lại ống tuỵ gần bằng mũi chữ U chỉ không tan đơn sợi.



Overwhelming postsplenectomy infection  nhiều tác giả: cắt tụy xa không kèm cắt lách.



Bảo tồn lách chỉ khi bệnh nhân huyết động học ổn định, tổn thương tụy đơn độc



Grade IV: đứt rời hoặc tổn thương nhu mô
tuỵ đoạn gần


Khi tổn thương ống tuỵ chính ở phần đầu tuỵ mà không có tổn thương tá tràng hay bóng
Vater: đóng mỏm tuỵ gần, nối phần tuỵ xa với quai hỗng tràng Roux-en-Y



Khi mô tuỵ đứt vỡ nhiều gây khó đóng mỏm tuỵ gần, tá tràng còn nguyên vẹn: cắt đầu tuỵ
bảo tồn tá tràng, nối tuỵ xa với quai hỗng tràng Roux-en-Y



Grade V: vỡ nát đầu tuỵ



Nếu vỡ nát đầu tuỵ, không tổn thương tá tràng hoặc đoạn cuối OMC  cắt đầu tuỵ bảo
tồn tá tràng, nối tuỵ xa – hỗng tràng Roux-en-Y



Nếu có kèm tổn thương bóng Vater, OMC, tá tràng cắt khối tá tuỵ



BN nghi chấn thương tuỵ
Bệnh sử có chấn thương mạnh vùng
thượng vị
Tăng Amylase máu
CT scan bụng IV (lặp lại khi cần)

Độ I, II

Đánh giá kỹ
thương tổn ống
tuỵ, dẫn lưu

Độ III
Cắt tuỵ xa, kèm
hoặc không cắt
lách

Độ IV
BN huyết động ổn: cắt
tuỵ, khâu tuỵ gần, nối
tuỵ xa hỗng tràng Rouxen-Y
BN huyết động không ổn:
ổn định huyết động, dẫn
lưu, chụp ERCP sau mổ,
đặt stent nếu cần

Souba, Fink, Jurkovich et al. ACS Surgery principals and practice. 6e. 2007

Độ V
Cắt khối tá
tuỵ


Biến chứng


Tỷ lệ biến chứng sau tổn thương tụy vẫn còn cao, trung bình 40%



Nhiễm khuẩn và suy đa cơ quan gây ra 30% tử vong sau chấn thương tụy



Rò tụy sau mổ chiếm khoảng 7-20%.


Rò tụy


Định nghĩa: khi nồng độ amylase dịch
dẫn lưu từ ngày hậu phẫu thứ 3 cao gấp
3 lần nồng độ amylase trong máu.



Theo ISGPF: 3 mức độ



Hỗ trợ dinh dưỡng trong suốt thời gian
điều trị biến chứng rò.



Sử dụng Octreotide: Liều khởi điểm là
50 mcg (TDD) x 2 lần/ngày, có thể tăng
tổng liều lên 1000 mcg/ngày.

Tiêu chuẩn

Mức độ A

Mức độ B

Mức độ C

Tổng trạng

Tốt

Khá

Kém

Dấu hiệu
nhiễm trùng

Không

Có

Có

Nhiễm trùng
huyết

Không

Không

Có

Phẫu thuật
lại

Không

Không

Có

Tử vong

Không

Không

Có

Dẫn lưu > 3
tuần

Không

Có

Có

Abscess tuỵ


Tỉ lệ thay đổi từ 10%- 25%



Do không lấy hết các mô tuỵ hoại tử trong lúc phẫu thuật



Tử vong 25%



Điều trị bằng phẫu thuật phá khối abscess và dẫn lưu


Viêm tụy cấp


Chiếm 8-18%



Điều trị: đặt thông mũi dạ dày, nhịn ăn, dinh dưỡng hỗ trợ.



Viêm tụy hoại tử xuất huyết:


Chiếm 2%, tử vong 80%