Rau tiền đạo đinh nghĩa phân loại Đề cương sản tổng hợp

Cõu 45: Rau tin o: nh ngha, phõn loi theo gii phu v lõm
sng, triu chng v hng x trớ.
i cng.

I.



Gọi là RTĐ khi bánh rau ko bám htoàn vào thân và đáy TC mà 1 phần hoặc toàn bộ b/
rau bám vào đoạn dới lan tới lỗ trong cổ TC => cản trở đờng ra của thai nhi khi CD, do
đó gây ch/ máu và làm cho ngôi bình chỉnh ko tốt gây đẻ khó.



RTĐ là một trong những bệnh lý của brau về vị trí bám, gây chmáu trong 3 tháng cuối
của thai kì, trong cdạ và sau đẻ, do đó RTĐ là một trong những ccứu chảy máu trong sản
khoa.



RTĐ hay gặp ở bà mẹ đẻ nhiều lần, viêm nhiễm sinh dục, tiền sử nạo hút thai nhiều lần
hoặc có tiền sử MLT.



Vấn đề quan trọng trong xử trí RTĐ là phải ch.đoán đúng và xử trí kịp thời, nhằm ngăn
chặn 1 trong 5 tai biến sản khoa (ch/máu), hn ch t l t vong v mc bnh cho m v
con.

II.

Phõn loi.

II.1.

Theo gii phu.

Rau tin o bám thấp
Phần lớn bánh rau bám vào thân tử cung, chỉ một phần nhỏ bám vào đoạn dới.
Không gây chảy máu, thờng hay gây vỡ ối sớm.
Đa số đợc chẩn đoán hồi cứu sau khi sổ rau: đo từ mộp bánh rau tới l mng rau dới
10 cm.

Rau tin o bám bên
Phần lớn bánh rau bám vào đoạn dới nhng bờ rau cha tới cổ tử cung.
Chảy máu nhẹ.
Chẩn đoán hồi cứu sau khi sổ rau: đo từ mộp bánh rau tới l mng rau dới 10 cm.
Rau tin o bám mép:


Bờ bánh rau đi tới cổ tử cung nhng cha che lấp cổ tử cung.
Chảy máu vừa.
Khi chuyn d, CTC m ht, thm trong cú th thy b bỏnh rau sỏt mộp CTC.
Rau tiền đạo trung tâm không hoàn toàn:
Bánh rau che lấp một phần của diện lỗ cổ tử cung.
Khi chuyn d, CTC m: thăm âm đạo sẽ thấy cả múi rau và màng rau.
Chảy máu nhiều.
Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn
Rau bỏm lan qua l trong CTC v bánh rau che kín cả lỗ trong cổ tử cung.
Khi chuyn d, c tử cung mở, thăm âm đạo: chỉ sờ thấy múi rau, không thấy
màng rau.

Chảy máu rất nhiều.
Về phơng diện giải phẫu, tỷ lệ rau tiền đạo là 25% nhng về mặt lâm sàng, nếu chỉ kể 4 loại
có chảy máu thì tỷ lệ thấp hơn nhiều (khoảng 0,5-1%).
II.2. Theo lõm sng.
RT chy mỏu ớt:
Thng l RT bỏm thp, bỏm bờn, bỏm mộp.
Cú kh nng ng di nu chy mỏu ớt.
Khi ch/dạ cần bám ối để cầm máu, nếu ko cầm => MLT.
RT chy mỏu nhiu:
Thng gp: RT trung tõm ko hon ton v RT trung tõm hon ton.
Khụng cú kh nng c ng di, m ly thai ch ng.
Loi ny rt nguy him cho m v con vỡ m chy mỏu nhiu v con non thỏng.
III.
Triu chng.
III.1.
RT trc chuyn d.
a. C nng.

Ra mỏu õm o l triu chng chớnh, vi cỏc tớnh cht:





Thng xut hin vo 3 thỏng cui thai k, v thng vo ban ờm.
Xy ra t ngt, t nhiờn,t phỏt, ko au bng, ko CCTC.
Mỏu ti, loóng, cú th ln mỏu cc.
S lng nhiu hoc ớt, cú th t cm sau ớt ngy dự ko iu tr gỡ.

•

•

Tái phát nhiều đợt:
− Lần sau nhiều hơn lần trước.
− Khoảng cách giữa các lần ngắn hơn.
− Thời gian chảy máu dài hơn.
Nhiều TH RTĐ ko chảy máu phát hiện nhờ siêu âm.

b. Toàn thân: RTĐ hay gây CM=> toàn trạng thường thiếu máu.
• Thiếu máu với các mức độ tùy số lượng máu mất:mất ít=> toàn trạng ít thay đổi,mất
•
•

nhiều => toàn trạng H/c thiếu máu cấp.
h/c thiếu máu: mệt mỏi, da xanh, niêm mạc nhợt,…
Có thể có sock nếu mất máu nhiều: mạch nhanh, HA tụt, nhịp thở nhanh,…

c. Thực thể:
• Nhìn: tử cung hình trứng (ngôi dọc) hoặc bè ngang (ngôi ngang). Dh này ko có giá trị cđ,

mà chỉ giúp ta nghĩ tới RTĐ khi có các dh khác kèm theo.
Nắn: thường gặp ngôi thai bất thường: ngôi ngang, ngôi ngược, ngôi đầu cao lỏng.
Nghe tim thai:
+ Nếu mất máu nhiều có thể tim thai suy hoặc ko nghe thấy: nhanh, chậm hoặc
mất.
+ Nếu mất máu ít=> tim thai vẫn tốt
• Ko có cơn co tử cung.

• Thăm âm đạo:
− Nên hạn chế, thăm nhẹ nhàng. Ko nên thô bạo, nhất là cho ngón tay vào lỗ CTC
tìm bánh rau => sẽ gây CM.
− Thăm bằng tay thấy:
o Ngôi còn cao, cổ tử cung có thể lệch là nơi rau bám.
o Qua túi cùng giữa ngôi thai và ngón tay thấy 1 lớp đệm dày khác với ối:
đó là bánh rau bám vào đoạn dưới tử cung.
− Khám bằng mỏ vịt hay van âm đạo: loại trừ nguyên nhân chảy máu do tổn thương
cổ tử cung: polyp CTC, K CTC chảy máu,…
− Các tr/c trên ls RTĐ khi chưa CD thường ko đặc hiệu CĐXĐ, mà chỉ nghi ngờ RTĐ.
d. Cận lâm sàng:
• Siêu âm:
− Là phương tiện thăm dò quan trọng nhất, độ chính xác cao 80%, nhanh, đơn giản,
ít tốn kém, ko nguy hại.
− Có thể phát hiện trước khi có biểu hiện lâm sàng là chảy máu.
− Điều kiện: Khi bàng quang căng đầy nước tiểu.
− Nhanh, ct thực hiện khi đang chảy máu, là thủ thuật ko xâm nhập.
− Xác định chính xác vị trí bánh rau, đo khoảng cách từ mép bánh rau đến lỗ trong
CTC, cđ đc các thể lâm sàng( phân loại đc theo SA, GP).
− Theo dõi sự di chuyển bánh rau trong 3 tháng cuối thai kỳ.
− Đánh giá tình trạng thai, hoạt động tim thai, ngôi thai, các đk của thai, chỉ số ối…
• Trước đây có 1 số pp chẩn đoán khác mà hiện nay ko dùng:
+ Chụp XQ tia mềm:ct thấy hình mờ bánh rau khi RTĐ trc ngôi thai, làm cho ngôi
đầu cao.
•
•


+

chp XQ cú bm thuc cn quang vo M TC qua M ựi:nguy him cho thai
nhi.
+ Chp phúng x: I125, I131, I132, Na24, chính xác nhng tốn tiền và thời gian. Khó
xác định khi b/rau mỏng, ngôi ngang, có tĩnh mạch giãn to trớc cột sống.
+ Chp XQ cú bm thuc cn quang vo BQ:thy h/a thuc cn quang BQ nh
u thai nhi i m ni.
CTM: biu hin thiu mỏu tựy mc .

III.2.
RT trong chuyn d.
a. C nng.
Tin s: chy mỏu 3 thỏng cui: t nhiờn, t cm, tỏi phỏt.
Ra mỏu õm o:
Khi chuyn d chy mỏu nhiu nu cn co t cung cng mau, CTC m cng




nhiu.
Mỏu ti ln mỏu cc.
Du hiu ra nhy hng ln vi du hiu ra mỏu nờn ko thy.
Nm ngh cng ra mỏu.
au bng: du hiu cn co t cung khi chuyn d.
Thai thỏng hoc non thỏng.

b. Ton thõn:
Thiu mỏu cỏc mc tựy lng mỏu mt: da xanh, niờm mc nht,
Cú th cú sock nu mt mỏu nhiu: vó m hụi, chõn tay lnh, ht hong, mch nhanh, th

nhanh, HA tt,
Ton trng bn cũn ph thuc kt qu t avf chm súc sn ph khi nm vin trong 3th
cui.
c. Thc th.
Nhỡn: t cung hỡnh trng (ngụi dc), hoc bố ngang (ngụi ngang).
Nn:
Cú th thy ngụi bt thng: ngụi ngang, ngụi ngc, ngụi u cao lng.
Cú cn co t cung.
Nghe tim thai:
Bỡnh thng nu mt mỏu ớt.
Thay i: tim thai suy nu mt mỏu nhiu.
Thm trong bng tay:
Hn ch ti a vỡ d gõy bong rau, chy mỏu nhiu, t.
ngôi cao
Khi CTC cha mở, mới đang xoá, thăm qua túi cùng thấy cảm giác đệm của b/rau.
Khi CTC cha xoá còn dài nhng hé mở nh CTC của ngời con rạ, với RTĐ TT h/toàn
có thể sờ thấy các múi rau bịt kín CTC.
Khi c t cung m: cú th s thy rau, mng i dy:
o S thy cỏc mỳi rau bt kớn CTC: RT trung tõm hon ton.
o S thy c mỳi rau v u i: RT trung tõm ko hon ton.
o S thy b bỏnh rau, bỏnh rau ko che lp CTC: RT bỏm mộp.
o S ch thy mng i dy cng: RT bỏm thp hay bỏm bờn.




Khỏm bng m vt hay bng van õm o:
L pp thm trong tt nht hin nay.
Thy mỏu t l CTC chy ra.

Khi CTC m:
o Nhỡn thy rừ mng i, rau.
o Tn thng CTC, ng sinh dc nu cú.

d. Cn lõm sng:
Siờu õm: thy v trớ rau bỏm, tỡnh trng thai.
CTM: ỏnh giỏ tỡnh trng thiu mỏu.
IV.
X trớ.
IV.1.
Nguyờn tc: Cm mỏu cu m l chớnh, chiu c ti con.
IV.2.
RT trc chuyn d.
a. Chm súc:
Ngh ngi ti ging, hn ch i li, trỏnh nm ghộp.
Ch n ung:
Dinh dng tt m bo trng lng thai.
Chng tỏo bún: nhiu rau, nhiu cht x.
Theo dừi:
Ton trng m: s ln, s lng mỏu chy, siờu õm xem s dch chuyn ca bỏnh



rau.
Tỡnh trng thai.
Trỏnh thm õm o nhiu.

b. Thuc.
Gim co t cung:
Papaverin (Spasfon, Spasmaverin) 0,04 0,4g/ngy, ngy u tiờn tiờm tnh mch

hoc tiờm bp, nhng ngy sau: ung.
Salbutamon: trong cn co t cung truyn di 20g/phỳt. Sau ú ung ri rỏc
trong ngy.
Progesteron (thai t thỏng th 6): 25 50 mg/ngy trong 5 7 ngy, tiờm bp sõu.
Aspirin: i khỏng PG (thai < 32 tun), dựng trong 3 5 ngy.


Isoprenalin (Isuprel): viên 1mg, ngậm dới lỡi, tăng dần liều từ 1/8 viên, theo dõi mạch của
BN: nếu > 100 l/ph -> thay thuốc khác

Ritodrin HCl


Có td trên 2, làm giãn cơ TC mạnh, ức chế cơn co TC về tần số và cờng độ



CĐ: đtrị dọa đẻ non trên thai > 20 tuần, suy thai cấp



Td phụ: làm tăng nhịp tim của mẹ và thai -> theo dõi mạch, nếu nhịp tim của
mẹ > 120 l/ph -> ngừng thuốc

Terbutalin sulfat

Td: kích thích thụ thể 2, giãn cơ TC, ức chế giải phóng chất gây co thắt nội
sinh, ức chế phù






Liều: 5 7,5 mg/ngày, max 10 15 mg/ngày



CĐ: ức chế cơn co TC trong sản khoa (dọa đẻ non, giảm cơn co trong RTĐ...)



Td phụ: nhức đầu, hồi hộp, đánh trống ngực, đôi khi hạ HA

Khỏng sinh: nhúm lactam.
Cỏc thuc khỏc:
Corticoid: trng thnh phi cho tr non: dexamethasone 4mg x 4 ngy/t,
tiờm bp hoc TM.
Nhun trng chng tỏo bún: MgSO4 ung.
Viờn st hay Vit B12, hay truyn mỏu ti cựng loi: BN thiu mỏu.

c. Sn khoa.
Nu iu tr chy mỏu cú kt qu: gi thai n thỏng.
RT trung tõm v bỏn trung tõm: khi thai thỏng ch ng m ly thai.
Cỏc loi khỏc: i chuyn d t nhiờn.
Nu vn cũn ra mỏu nhiu: ch ng CTN bng cỏch m ly thai cm mỏu cu m

l chớnh.
IV.3.
RT trong chuyn d.
Hi sc tớch cc: truyn mỏu nu mt mỏu nhiu.
RT trung tõm hoc bỏn trung tõm: m ly thai ngay, k c khi thai ó cht. trc m nờn


cho thuc gim co=> hn ch CM
Cỏc TH khỏc: theo dừi ng di. Bm i sm gim chy mỏu, xộ mng i song
song bỏnh rau. Nu vn ko cm mỏu m ly thai.



Giữa hai hình thái trên có những hình thai trung gian. xử trí tuỳ trờng hợp cụ thể:
o

Nếu CTC cha xoá nhng hé mở, qua đó thấy 1 phần brau và màng ối (bán TT, bám
mép) CM nhiều => MLT

o

Nếu CTC mở đợc 2-3 cm, thấy brau che lấp quá 1/3 lỗ CTC (bán TT nặng), CM
nhiều, con > 2000g => MLT.

o

Nếu CTC đã mở đợc 4 cm, có thể bấm ối để cầm máu tạm thời sau đó vẫn phải
MLT vì b/rau che lấp một phần đờng thai chui ra.

o

Nếu thai còn non tháng => xem có đẻ đờng dới đợc ko (bấm ối cầm máu). Nếu ko
cầm máu => MLT.

o

Nếu CTC mở 6-7 cm, khám thấy bờ BRau (bám mép), hoặc 1 phần nhỏ BRau che
lỗ CTC (bán TT nhẹ) => bấm ối cầm máu, đẻ đờng dới (nếu ko có yếu tố đẻ khó
khác). Nếu ko cầm máu => MLT.




Ngoài ra còn cần chú ý đến một số ytố khác để qđịnh: con so hay con rạ, nguyện vọng của
thai phụ và gđình, tiền sử sản khoa, tuổi thai...



Tóm lại, tuỳ trờng hợp mà giải quyết, những ytố qđịnh là loại RTĐ, tình trạng xoá mở CTC.
Nên mổ sớm trong cac trờng hợp sau:

RTĐ TT. bán TT, ra máu nhiều, con > 2000g



sau xé rộng màng ối vẫn CM nhiều



Sau xé rộng màng ối, CTC ko mở hoặc mở rất chậm, con> 2000g.

K thut m ly thai:
Trỏnh rch vo bỏnh rau chy mỏu d di.
Lỏch tay qua mt bỏm bỏnh rau ly thai.
Nu din rau bỏm chy mỏu: khõu cm mỏu bng mi ch X.
Nu ko cm mỏu:
o Tht M t cung.
o Nu ko c ct t cung bỏn phn thp.
o Ko c tht M h v.
ng di: thi k s rau nu chy mỏu búc rau nhõn to, kim soỏt t cung v
cho thuc co t cung. Nu vn ko kt qu, phi ct t cung bỏn phn thp di ch rau
bỏm.
Chm súc sau :
M cn c theo dừi ton trng, s lng HC, HGB, nu thiu mỏu phi truyn
mỏu.
Cho khỏng sinh chng NK.
Tr s sinh cn c chm súc c bit vỡ non thỏng.