Sinh đôi Đề cương sản tổng hợp

Câu 60: Sinh đôi: chẩn đoán và xử trí.
I.
•
•
•
•
•

•

Đại cương.
Sinh đôi (song thai) là sự phát triển đồng thời 2 thai trong lòng tử cung người mẹ.
Là trường hợp đặc biệt của thai nghén, chiếm 1% trong số thai nghén và là thai nghén
nguy cơ cao.
Là loại đa thai hay gặp nhất.
Tỷ lệ bệnh tật và tử vong mẹ và sơ sinh cao hơn gấp 2 – 3 lần so với chửa 1 thai.
Dựa vào loại giao tử chia làm 2 loại song thai:
- Song thai 2 noãn: 2 tinh trùng thụ tinh với 2 noãn. Là song thai thật sự, 2 thai
riêng nằm trong buồng tử cung, gồm 2 buồng ối và 2 bánh rau. Chiếm 2/3 số
lượng song thai.
- Song thai 1 noãn: 1 tinh trùng thụ tinh với 1 noãn, chiếm 1/3 số lượng song thai.
Tùy thời điểm phân chia, chia làm các loại:
o Song thai 1 noãn: 2 buồng ối, 2 bánh rau: sự phân chia xảy ra sớm vào
khoảng ngày thứ 3 sau khi thụ tinh.
o Song thai 1 noãn: 1 bánh rau, 2 buồng ối, sự phân chia của phôi xảy ra
khoảng ngày thứ 4  8 sau khi thụ tinh, chiếm 70% song thai 1 noãn, có
nhiều biến chứng của thai nghén.
o Song thai 1 noãn: 1 bánh rau, 1 buồng ối, sự phân chia của phôi xảy ra
ngày thứ 9  13 sau thụ tinh.
o Một số loại song thai dính nhau: sự phân chia muộn sau ngày thứ 13: song
thai dính đầu, dính ngực hay dính bụng, đb thai trong thai.

Chẩn đoán trước sinh đóng vai trò quan trọng trong theo dõi và tiên lượng, đb là chẩn
đoán phân loại song thai.

II.
Triệu chứng:
II.1. Lâm sàng:
a. Hỏi bệnh:
• Tiền sử gia đình vợ hoặc chồng có người đẻ song thai hoặc đa thai.
• Nếu thai phụ đẻ con rạ thì hỏi xem đã có lần nào đẻ song thai hay đa thai ko?
• Nếu là con so thì hỏi xem trước khi có thai có dùng thuốc tránh thai ko?
• Nếu Bn đang điều trị vô sinh thì hỏi xem lần mang thai này có dùng thuốc kích thích

phóng noãn ko?
b.
•
•
•
•
•
•

Cơ năng: các triệu chứng ko đặc hiệu, có thể:
Nghén nhiều: nôn nặng, sút cân trong 3 tháng đầu.
Bụng to nhanh hơn bình thường.
Sản phụ thấy nặng nề.
Hoặc xuất hiện phù nhiều 2 chi dưới do chèn ép.
Hoặc tăng cân nhiều trong những tháng cuối của thời kỳ thai nghén.
Thấy thai đạp ở nhiều vị trí khác nhau.

c. Thực thể:

•
•

3 tháng đầu: không đặc hiệu, cũng như ở nghén thường:
3 tháng giữa và 3 tháng cuối:
- Tử cung to hơn tuổi thai rất nhiều (đo chiều cao tử cung, vòng bụng lớn hơn so
với tuổi thai).
- Nắn ngoài thấy có nhiều phần thai, đb là có thể nắn thấy 2 cực cùng tên: 2 cực
đầu, 2 cực mông, nắn thấy nhiều các chi lổn nhổn.
- Nghe:
o Thấy 2 ổ tim thai nằm ở 2 vị trí khác nhau, cách nhau khoảng 10 – 15cm.
o Nhịp tim thai cũng có tần số khác nhau cách nhau > 10 nhịp.
- Phát hiện các dấu hiệu nhiễm độc thai nghén như: THA, phù, protein niệu.
- Thăm AD:
 Bổ sung cho khám ngoài.
 Khi chưa CD: CTC đóng, qua túi cùng AD thấy cực đầu hay cực mông
của thai.
 Khi CTC xóa mở: sờ thấy các phần thai nhi, thường nhỏ hơn kích thước
TC.

II.2. Cận lâm sàng:
a. Xét nghiệm βhCG tăng cao trong 3 tháng đầu: tuy nhiên cũng ko đặc hiệu.
b. Nồng độ Lactogen, anpha feto-protein cao trong đa thai.
c. Nồng độ: estrogen, phosphatase kiềm trong huyết thanh, nồng độ estradiol, pregnandiol

cao trong đa thai.
d. Doppler tim thai: trong 3 tháng đầu có thể phát hiện đc nhiều ổ tim thai.
e. Siêu âm:

• Có vai trò quan trọng trong chẩn đoán xác định song thai cũng như chẩn đoán phân loại
song thai.
• Cho kết quả chính xác, phát hiện sớm song thai.
• Siêu âm đường bụng, đb là siêu âm đầu dò âm đạo.
• Trong 3 tháng đầu:
- Thời điểm: tốt nhất là tuổi thai từ 7 – 12 tuần, tối đa là 14 tuần, sau 14 tuần chẩn
đoán rất khó khăn.
- Chẩn đoán: siêu âm có thể đc làm rất sớm bằng siêu âm qua đường âm đạo:
o Thai 5 tuần: trường hợp song thai 2 noãn vs 2 túi thai riêng biệt: thấy rõ 2
túi thai.
o Thai 6 tuần: có thể thấy song thai 1 noãn vs sự xuất hiện của 2 túi noãn
hoàng riêng.
o Thai 7 tuần: thấy rõ 2 phôi riêng vs 2 hình ảnh hoạt động của tim thai.
- Sau 7 tuần (8 – 14 tuần): siêu âm qua đường bụng có khả năng chẩn đoán loại
phôi và loại rau thai (phân loại song thai):
o Song thai 2 noãn: 2 túi thai riêng, 2 bánh rau riêng.
o Song thai 2 noãn (2 buồng ối, 1 bánh rau do 2 bánh rau nằm sát nhau): 1
bánh rau, 2 buồng ối và dấu hiệu Lambda (chỗ tiếp giáp giữa 2 buồng ối
có hình ảnh giống chữ λ).


Song thai 1 noãn, 1 bánh rau, 2 buồng ối: thấy 1 bánh rau, 2 buồng ối mà
vách ngăn 2 buồng ối mỏng, ko thấy dấu hiệu λ.
o Song thai 1 noãn 1 bánh rau, 1 buồng ối: thấy 1 bánh rau, 1 buồng ối và 2
phôi riêng.
- Siêu âm có thể thấy 2 giới tính khác nhau: đó là song thai 2 noãn.
• 6 tháng sau:
- Sau 14 tuần siêu âm chẩn đoán song thai, chẩn đoán phân loại song thai là không
thể làm đc hoặc sai số rất lớn.
- Thời gian này, siêu âm:

o Chẩn đoán hình thái phát hiện dị dạng thai (tuần 21 – 24).
o Theo dõi sự phát triển của thai (tuần 30 – 32).
o Theo dõi các biến chứng song thai (HC truyền máu).
f. Chụp XQ bụng: hình ảnh 2 đầu, 2 cột sống của thai nhi. Phương pháp này dễ làm cho thai
nhi bị nhiễm xạ hạn chế chụp phim, ngày nay đc thay thế bằng siêu âm vì tính hiệu quả
và vô hại của siêu âm.
g. Các xét nghiệm khác: đặc biệt các XN thăm dò, loại trừ nhiễm độc thai nghén như: XN
protein niệu.
o

III.
Chẩn đoán.
III.1.
Chẩn đoán xác định: dựa vào LS, CLS trên.
III.2.
Chẩn đoán phân biệt.
• Thai to:
- Chỉ nắn thấy 2 cực: đầu và mông, giữa 2 cực là diện lưng nối liền 2 cực với nhau.
- Chỉ nghe thấy 1 ổ tim thai.
• 1 thai và đa ối:
- Thành tử cung thường căng và mềm.
- Khó nắn đc các cực của thai.
- Tim thai nghe nhỏ xa xăm.
- Siêu âm: CĐPB.
• Một thai và u nang buồng trứng:
- Tiền sử: đã đc khám và chẩn đoán là UNBT.
- Khi nắn dễ nhầm u nang với cực đầu hay cực mông của thai nhi.
- Loại trừ UNBT: kích thích tử cung co bóp:
o Nếu khi tử cung co mà vẫn nắn rõ khối đó thì thường là u nang.
o Nếu ko nắn rõ khối đó trong cơn co thì đấy là 1 cực của thai nhi.

• Một thai và UXTC.
- UXTC thường có trước khi có thai.
- Loại trừ UXTC: làm tương tự UNBT.
• Chửa trứng:
- Giống:
o Cùng có tr/c TSG.
o Tử cung to hơn so với tuổi thai, mật độ mềm.
- Khác:
o Ra máu bất thường: máu thường màu đen, ra dai dẳng.


o
o
o
o
o

Có thể có dấu hiệu thiếu máu.
Tử cung to nhưng ko sờ nắn đc các phần thai.
Không nghe đc tim thai.
Có thể thấy nang hoàng tuyến 1 hoặc 2 bên.
Chẩn đoán xác định: siêu âm.

IV.
Xử trí:
IV.1.
Khi đang có thai:
• Theo dõi, đánh giá sự phát triển của thai bằng khám thai định kỳ 2 tuần/lần.
• Bảo đảm chế độ nghỉ ngơi, chế độ vệ sinh thai nghén, chế độ lao động và các chế độ dinh
•

•
•
•

dưỡng thích hợp.
Phát hiện sớm các NĐTN muộn trong 3 tháng cuối để xử trí kịp thời, tích cực.
Chống tình trạng đẻ non.
Phát hiện sớm và điều trị kịp thời khi có hiện tượng chuyển dạ đẻ non bằng chế độ nghỉ
ngơi, thuốc men: thuốc giảm co tử cung: papaverin, buscopan, salbutamol,…
Cân nhắc sử dụng corticoid giúp phổi thai nhi trưởng thành sớm, nếu ko có khả năng
khống chế đẻ non.

IV.2.
Khi chuyển dạ.
• Phải chuẩn bị tốt các phương tiện hồi sức sơ sinh và các dụng cụ cần thiết để can thiệp
•
•

•

lấy thai.
Nên đặt 1 đường truyền TM trước khi đỡ đẻ để có thể cho các thuốc tăng co (oxytoxin)
khi cần thiết.
Đỡ đẻ song thai cần có 2 người:
- Người thứ nhất:
o Đỡ thai thứ nhất và làm các động tác cần thiết của hồi sức sơ sinh của thai
thứ nhất.
o Sau khi thai sổ phải dùng kẹp cặp dây rốn cả 2 phía (người mẹ và thai thứ
nhất) để đề phòng thai thứ 2 có chung tuần hoàn vs thai thứ nhất.
- Ngay sau đó người thứ 2:

o Kiểm tra CTC, đầu ối và đb là ngôi,tim thai của thai thứ 2.
o Bấm ối nếu còn đầu ối để cố định ngôi thai nếu là ngôi đầu hay ngôi
ngược (để tránh ngôi thai xoay thành ngôi bất thường và tránh sa dây rau).
o Xoay thai ngay nếu là ngôi ngang để kéo chân xuống trở thành ngôi
ngược.
Giai đoạn sổ rau: là giai đoạn quan trọng vì cũng có ko ít biến chứng xảy ra ở gđ này:
- Kiểm tra kỹ bánh rau xem có sót rau, sót màng và xác định sinh đôi 1 noãn hay 2
noãn.
- Bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung nếu rau chưa sổ mà đã bị chảy máu.
- Các thuốc tăng co tử cung theo đường tĩnh mạch: truyền nhỏ giọt oxytocin và
tiêm bắp thịt ergometrin sau khi kiểm tra rau chắc chắn ko bị thiếu để đề phòng
đờ tử cung.
- Kiểm tra phần mềm sau khi đẻ như cổ tử cung, thành âm đạo: chảy máu do chấn
thương đường sinh dục.


•

Thời kỳ hậu sản: cũng như chửa 1 thai, theo dõi thời kỳ hậu sản ko có gì đặc biệt:
- Đối với sản phụ:
o Theo dõi sát những giờ đầu sau đẻ vì dễ xảy ra tai biến chảy máu do đờ tử
cung.
o Bảo đảm chế độ dinh dưỡng và nghỉ ngơi tốt để sản phụ có đủ sữa nuôi
con và hồi phục sức khỏe nhanh.
o Theo dõi sát mạch, nhiệt độ, sản dịch,…để phát hiện sớm nhiễm khuẩn
hậu sản.
- Với trẻ sơ sinh:
o Đảm bảo nhiệt độ đủ ấm: tránh hạ thân nhiệt vì trung tâm điều nhiệt chưa
hoàn chỉnh.
o Chống suy hô hấp: vì bệnh màng trong, vì đa thai thường bị đẻ non nên

phổi chưa trưởng thành.
o Nuôi dưỡng tốt nhất là sữa mẹ.
o Đề phòng nhiễm khuẩn.

IV.3.
Chỉ định mổ lấy thai:
• CĐ mổ lấy thai trong đa thai là hạn hữu vì thai thường nhỏ và có khả năng đẻ đường dưới
•

đc.
Một số trường hợp phải mổ lấy thai:
- Hai cực đầu của 2 ngôi chỏm cùng xuống một lúc, chèn nhau làm cho cuộc
chuyển dạ bị ngừng lại và việc thử đẩy đầu thai thứ 2 lên ko kết quả.
- Thai thứ nhất là ngôi ngược, mắc cằm vào đầu thai thứ 2 mà ko đẩy được đầu thai
thứ 2 lên trên.
- Thai thứ nhất bị suy, sa dây rau ko đẩy lên đc.
- Hai thai dính vào nhau: một số TH thai dính vào nhau có thể đẻ đường dưới đc.
Nêu mổ lấy thai nếu thấy khả năng đẻ đường dưới có thể gây ra sang chấn nặng
nề cho mẹ.