Chảy máu sau đẻ Đề cương sản tổng hợp

Chuyên đề 12: chảy máu sau đẻ.
Câu hỏi 1: Chảy máu sau đẻ: nguyên nhân xử trí
1. Đại cơng:


Chảy máu sau đẻ là chảy máu từ vùng rau bám (số lợng > 500ml) và chảy máu từ các tổn thơng đờng sinh dục xra trong vòng 24 giờ sau đẻ.



CM sau đẻ hiện nay vẫn là 1/5 tai biến sản khoa hay gặp và vẫn là một trong những nguyên
nhân chính gây ra tử vong cho sản phụ.



Hậu quả:


Tử vong do mất máu đột ngột.



Tụt huyết áp, suy thận cấp, hoại tử tuyến giáp, hoại tử 1 phần hoặc toàn bộ tuyến yên.



Tai biến truyền máu, shock do tan máu.

2. Các nguyên nhân và cách xử trí:
2.1 Đờ tử cung

Đờ tử cung: là tử cung không co chặt lại thành khối an toàn sau khi rau đã sổ để thực hiện tắc
mạch sinh lý do đó gây chảy máu.





2.1.1

Có 2 mức độ đờ tử cung


Đờ tử cung còn hồi phục: cơ tử cung còn đáp ứng với các kích thích.



Đờ TC ko phục hồi: cơ tử cung ko còn khả năng đáp ứng với bất kỳ kích thích nào.

Nguyên nhân đờ tử cung


Chất lợng cơ TC kém do đẻ nhiều lần, TC có sẹo mổ, tử cung dị dạng, u xơ tử cung



Do tử cung bị căng giãn quá mức vì đa thai, đa ối, thai to



Chuyển dạ kéo dài.

Nhiễm khuẩn ối



Sót rau trong buồng tử cung (đờ TC thứ phát)



Sản phụ suy nhợc: thiếu máu, cao huyết áp, NĐTN

Triệu chứng và chẩn đoán

Cơ năng


Chảy máu ngay sau khi sổ thai và sổ rau là tr/ chứng phổ biến nhất. Máu từ chỗ bám của b/
rau chảy ra, ứ đọng lại ở buồng tử cung rồi mỗi khi có cơn co TC lại đẩy ra ngoài một l ợng
máu.



Nếu tử cung đờ hoàn toàn, không hồi phục thì máu chảy ra liên tục hoặc khi ấn vào đáy tử
cung thì máu chảy ồ ạt ra ngoài.

Thực thể

Tử cung giãn to, mềm, cao trên rốn, không thành lập khối an toàn mặc dù rau đã sổ.




Thăm trong: Mật độ tử cung nhão, khi cho tay vào buồng tử cung không thấy tử cung co bóp
lấy tay. Trong buồng tử cung toàn máu cục và máu loãng.

Toàn thân



Thiếu máu cấp: da xanh, niêm mạc nhợt
Nếu mất máu nhiều, có tình trạng sốc: M nhanh, huyết áp hạ, vã mồ hôi, chân tay lạnh, da
xanh nhợt, thở nhanh nông, khát nớc, thiểu niệu.

Nếu đờ TC nặng có thể dẫn tới tai biến lộn TC.
2.1.2 Xử trí
Nguyên tắc: Khẩn trơng tiến hành song song khâu cầm máu và phục hồi chức năng co bóp của tử
cung. Hồi sức chống choáng.
Hồi sức: phải tiến hành nhanh, tích cực.


Đặt một đờng truyền tm tốt.



Nằm nghiêng, thở oxy

Truyền dung dịch cao phân tử trong khi chờ máu cùng nhóm (nếu lợng mất máu nhiều).



Điều chỉnh rối loạn đông máu = Fibrinogen, Plasma tơi nếu có.

Cầm máu và phục hồi c/n co bóp của TC : Ngay lập tức


ấn vào ĐM chủ bụng nếu chảy máu nhiều.



KSTC lấy máu cục và rau sót (nếu có) sau khi đã chống choáng, tiền mê.



Gây phản xạ co bóp tử cung bằng cách xoa bóp tử cung qua thành bụng kết hợp với tay kia
trong buồng tử cung, hoặc chèn ép tử cung bằng hai tay.



Thuốc tăng co bóp tử cung:
Oxytocin tiêm thẳng vào cơ TC vùng đáy qua thành bụng 5-10 UI, hoặc truyền nhỏ giọt
TM 10UI trong 500ml Glucose 5%.
Nếu TC vẫn ko co -> Ergotamin 0,2mg tiêm bắp or Misoprostol 200 mcg đặt hậu môn

Kháng sinh: thờng dùng B-lactam trong 5-7 ngày.

Ngoại khoa
Sau khi đã xoa bóp liên tục TC, đã tiêm thuốc có bóp TC, nhng máu vẫn tiếp tục chảy và khi
ngừng xoa bóp TC lại nhão ra, thì phải nghĩ tới đờ TC ko hồi phục. Ngay lập tức tiến hành:


Mổ cắt tử cung bán phần ở ngời ko còn nguyện vọng có con hoặc



Mổ thắt ĐM hạ vị hai bên, thắt ĐM TC 2 bên ở ngời còn trẻ, còn nguyện vọng có con.

Điều quan trọng là phải có thái độ xử trí kịp thời, tránh tình trạng chảy máu kéo dài gây RLĐM
Đề phòng đờ tử cung ở các trờng hợp có nguy cơ cao bằng cách


Truyền TM chậm oxytocin ngay sau khi thai sổ giúp cho thời kỳ sổ rau đợc nhanh chóng, bớt
chảy máu.




Kiểm tra kỹ bánh rau đề phòng sót rau, nếu sót thì KSTC



Nếu cần thiết: tiêm trực tiếp 5-10UI oxytocin vào cơ tử cung qua thành bụng.

2.2 Sót rau

2.2.1

2.2.2


Nguyên nhân


Tiền sử sảy thai, nạo hút thai nhiều lần.



Đẻ nhiều lần và có lần đã bị sót rau, tiền sử viêm niêm mạc tử cung.



Đẻ non, đẻ thai lu, mổ đẻ



Sai sót trong kỹ thuật đỡ rau.

Tr/ chứng và chẩn đoán
Có thể phát hiện sớm nếu kiểm tra bánh rau thấy thiếu, chú ý những trờng hợp có múi rau phụ
khi thấy những mạch máu trên màng rau.



Chảy máu là dấu hiệu xuất hiện sớm nhất ngay sau khi sổ rau. Chảy máu rỉ rả hay đọng lại
trong buồng tử cung làm tử cung căng to không co lại đợc. Có thể có dấu hiệu đờ tử cung thứ

phát: TC mềm nhẽo, ko thấy khối an toàn.



Lợng máu nhiều hoặc ít, máu đỏ tơi, lẫn máu cục



Có khi ra máu ít và chảy ngay ra ngoài, TC vẫn co nhỏ dới rốn.



Toàn thân: nếu mất máu nhiều, M nhanh, HA hạ, vã mồ hôi, da xanh nhợt.

Chẩn đoán phân biệt: Rau cài răng lợc bán phần, đờ TC nguyên phát, vỡ TC
2.2.3 Xử trí


Phải KSTC ngay khi kiểm tra rau thấy sót hoặc ra máu rỉ rả sau sổ rau hay không có khối an
toàn TC -> Phải lấy hết rau và màng rau, toàn bộ máu cục, máu loãng trong buồng tử cung.



Thuốc co hồi tử cung: Oxytocin 5-10UI tiêm vào cơ tử cung và Ergometrin 0.2 mg tiêm bắp.



Hồi sức, truyền máu nếu có thiếu máu cấp.

Kháng sinh B-lactam trong 5-7 ngày.

2.3


Rau cài răng lợc
Là khi gai rau bám trực tiếp vào cơ TC, ko có lớp xốp của ngoại sản mạc, có khi gai rau
xuyên sâu vào chiều dày lớp cơ TC.



Có hai loại rau cài răng lợc.
Rau cài răng lợc toàn phần: toàn bộ bánh rau bám vào lớp cơ rau không bong ra và
không chảy máu.
Rau cài răng lợc bán phần: chỉ một phần bánh rau bám sâu vào cơ tử cung bánh rau
có thể bong một phần gây chảy máu, lợng máu nhiều hay ít phụ thuộc vào mức độ bong
rau và tình trạng co rút của cơ tử cung.

2.3.1 Nguyên nhân


2.3.2




Nạo hút thai nhiều lần, đẻ nhiều lần

Có tiền sử viêm niêm mạc tử cung, tiền sử rau cài răng lợc



Có sẹo mổ tử cung.



Rau tiền đạo

Chẩn đoán:
Nếu là rau cài răng lợc toàn phần thì sau khi sổ thai một giờ, rau vẫn không bong đợc, nhng
không chảy máu.



Nếu là rau cài răng lợc bán phần thì rau không bong nhng chảy máu nhiều hoặc ít tuỳ thuộc
diện rau bong rộng hay hẹp.



Chẩn đoán xác định: thử bóc rau ko kết quả hoặc chỉ bóc đợc một phần và chảy máu nhiều.

Chẩn đoán phân biệt


Rau bám chặt: rau khó bong do lớp xốp kém phát triển nhng có thể bóc đợc toàn bộ b/ rau
bằng tay.

Rau cầm tù: rau đã bong nhng không sổ đợc vì bị mắc kẹt ở sừng nào đó của tử cung do một
vòng thắt của lớp cơ đan chéo. Đặc biệt rau dễ bị mắc kẹt trong trờng hợp tử cung 2 sừng. Chỉ
cần cho tay vào là lấy đợc rau ra vì bánh rau đã bong hoàn toàn.

2.3.3


Xử trí
Nếu chảy máu trong thời kỳ sổ rau hoặc trên một giờ sau khi sổ thai mà rau vẫn không bong
thì thái độ đầu tiên là bóc rau nhân tạo và KSTC, thuốc co hồi TC, xoa bóp TC



Nếu rau cài răng lợc bán phần CM nhiều, ko bóc đc: mổ cắt tử cung bán phần ngay, HSTC



Nếu rau tiền đạo bị cài răng lợc: mổ cắt tử cung bán phần thấp hoặc mổ cắt tử cung hoàn toàn
để cầm máu.



Nếu mất màu nhiều: hồi sức trong và sau mổ. Truyền máu nếu cần.



KS

2. 4

Lộn tử cung



Là khi tử cung bị đấy lộn đáy vào trong buồng tử cung hoặc trong âm đạo.



Là một BC rất hiếm gặp song rất nặng. Là một cấp cứu cần đợc chẩn đoán & xử trí ngay.

Có 2 thể:


Lộn tử cung hoàn toàn: khi toàn bộ đáy và buồng tử cung chui qua cổ TC vào âm đạo, kéo
theo 2 phần phụ, dây chằng rộng, dây chằng tròn lộn theo.


2.4.1

Lộn tử cung không hoàn toàn: khi đáy tử cung bị đẩy lộn vào trong buồng tử cung.
Nguyên nhân



Đẻ nhiều lần hoặc đẻ nhanh, đặc biệt đẻ ở t thế đứng.

Dây rau ngắn, dây rau quấn cổ nhiều vòng.




Lấy rau ko đúng cách, kéo mạnh bánh rau và dây rau khi rau cha bong, thg do làm thô bạo.



ấn lên đáy một tử cung mềm.

2.4.2.

Lâm sàng và chẩn đoán



Choáng do đau và chảy máu: da xanh, niêm mạc nhợt, M nhanh, HA tụt, vã mồ hôi, chi lạnh..



Nhìn thấy một khối màu đỏ tụt ra ngoài âm hộ, máu chảy từ khối đó.



Sờ lên bụng không thấy khối an toàn tử cung.



Sờ phía trên khối sa trong âm đạo thấy có vành của cổ tử cung.

Chẩn đoán phân biệt với polyp TC: TS rong huyết, Đặt mỏ vịt/ van ÂĐ thấy cố tổn thg polyp, Ko
đau bụng, ko choáng
2.4.3.

Xử trí

Nguyên tắc: Phải chẩn đoán và xử lý ngay vì tỉ lệ tử vong mẹ rất cao.
Nếu lộn tử cung đợc chẩn đoán trớc năm phút sau khi lộn:


Nắn lại tử cung ngay sau khi tiêm thuốc giảm đau , lúc nắn phải tác động lên các thành
hơn là lên đỉnh TC



Nắn xong phải KSTC, tiêm trực tiếp Oxytocin 5-10UI vào cơ TC và Ergometrin 0.2mg
tiêm bắp. h



Hồi sức tích cực và cho kháng sinh.

Nếu lộn tử cung đợc ch/đoán sau năm phút sau khi lộn:
Chống choáng tích cực (giảm đau, bù dịch, máu, thở oxy, trợ tim, điều chỉnh RLĐG)
Cho KS trớc khi nắn lại tử cung.
Cần gây mê, nắn lại TC
KSTC, bóc rau nhân tạo (nếu sót rau)
Ngay khi tử cung về hình dạng cũ phải tiêm Ergometrin làm tử cung bóp chặt lại sau
đó mới rút tay ra.

Đóng băng vệ sinh vô khuẩn.



Truyền oxytocin TM để duy trì sức co bóp của cơ TC, phòng lộn TC trở lại.



KS sau thủ thuật

Hiếm gặp trờng hợp khó nắn lại, nếu thất bại phải cắt tử cung ngay.
2.4.4

Đề phòng



Không kéo dây rau khi rau cha bong



Không đẩy mạnh vào đáy tử cung khi sổ thai và sổ rau.



Không để sản phụ đứng rặn đẻ.

2.4.5

Biến chứng


Chảy máu.


2.5



Choáng do giảm lu lợng máu



Nhiễm khuẩn.

Rách đờng sinh dục



Máu chảy ra từ chỗ rách của đờng sinh dục và xảy ra ngay sau khi sổ thai



Nếu không xử trí kịp thời sẽ làm mất máu nặng, gây đờ tử cung và rối loạn đông máu.

2.5.1. Nguyên nhân

Đỡ đẻ sai kỹ thuật



Đẻ nhanh, đẻ thai to



Cổ TC cha mở hết mà mẹ đã rặn



Do can thiệp thủ thuật: foocxep, ventous.

2.5.2.


Triệu chứng và chẩn đoán
Chảy máu xuất hiện ngay sau khi thai sổ, lợng máu mất nhiều hay ít tuỳ thuộc tổn thơng
nặng hay nhẹ.



Máu đỏ tơi chảy rỉ rả hoặc thành dòng liên tục



Sau khi xoa bóp cho tử cung co lại, máu vẫn chảy.

Toàn trạng: phụ thuộc vào lợng máu mất nhiều hay ít.

Chẩn đoán


Phải bóc rau nhân tạo và KSTC ngay sau khi sổ thai để loại trừ sang chấn ở tử cung.



Rách TSM và âm hộ: chẩn đoán dễ dàng qua quan sát (rách ở tiền đình chảy máu nhiều)



Rách cổ TC và cùng đồ: Chẩn đoán bằng cách cho hai ngón tay theo bề ngoài cổ TC sát tới
cùng đồ, nếu có chỗ khuyết là rách cổ TC. Dùng van và 2 kìm hình tim kéo từng đoạn cổ TC
để quan sát, tìm chỗ rách.


2.5.3.

Chẩn đoán rách âm đạo bằng tay, nhng bằng van ÂĐ thì tốt hơn.
Xử trí



Hồi sức chống choáng tích cực nếu chảy máu nhiều.

Khâu lại chỗ rách. Rách ở vùng TSM cần khâu nhiều lớp, không để lại khoảng trống.



KS sau khi khâu, vệ sinh tại chỗ hàng ngày.

2.6.
2.6.1.

Rối loạn đông máu
Nguyên nhân



Rối loạn đông máu ở những trờng hợp chảy máu nhiều, xử trí không kịp thời.



Rối loạn đông máu ở những sản phụ NĐTN, phong huyết TC rau.

2.6.2


Lâm sàng và chẩn đoán
Máu chảy raliên tục kể cả khi KSTC và xử lý tổn thơng đng sinh dục tốt, cho thuốc co hồi TC
và co hồi TC tốt

Máu ko đông, đỏ tơi, số lg ngày càng nhiều hay có các cục máu nhỏ tan ngay khi chảy ra



Lấy máu ĐM giống máu chảy ra trong ÂĐ



XN: Tiểu cầu giảm <100.000/mm3
Fibrinogen < 2.5 g/l
Các yếu tố đông máu giảm
Sản phẩm tiêu huỷ phân huỷ Fibrinogen tăng.

2.6.3

Xử trí



Hồi sức tích cực: truyền máu, dịch, trợ tim, thở oxy...



Điều chỉnh RL đông máu: Fibrinogen, transamin, EAC, truyền máu, các yếu tố đông máu...



KS toàn thân.

Đtrị nguyên nhân: TSG



Sản khoa
+ Đtrị bảo tồn ở PN trẻ, muốn có con
Thắt ĐM hạ vị
Thắt ĐM tử cung
PP Tsiruluikor (thắt ĐM tử cung, ĐM vòi trứng buồng trứng, ĐM d/c tròn)
+ Nếu ko cầm máu đc -> cắt TC bán phần or hoàn toàn tùy trờng hợp

2.7 Nứt, vỡ tử cung
2.7.1 Chẩn đoán xđ
a. Cơ năng


Chảy máu ít một, máu đỏ tơi ngay sau khi sổ thai



Dh dọa vỡ: cơn co TC dồn dập, dh vòng Bandl, tăng cảm giác đau vùng bụng dới, suy thai



Đau bụng đột ngột, dữ dội rồi dịu đi, hết cơn co

b. Toàn thân: choáng do đau, HC chảy máu trong ổ bụng
c. Thực thể

Kiểm tra rau đủ



Mất hình dạng TC, mất vòng Bandl



Sờ vào chỗ vỡ sản phụ đau chói, phản ứng thành bụng



Nếu thai nhi đã vào ổ bụng sẽ sờ thấy phần thai nhi ở dới da bụng, bên cạnh có 1 khối nhỏ



Nghe ko còn tim thai



Thăm ÂĐ: có máu ra theo găng, ko còn sờ thấy ngôi thai



KSTC, bóc rau nhân tạo -> sờ thấy chỗ vỡ của TC

2.7.2 Chẩn đoán phân biệt

Nứt sẹo mổ cũ
Thời kỳ thai nghén có đau nhẹ hạ vị,ra máu ÂĐ đỏ tơi
Trong chuyển dạ ko có tr/ch điển hình của dọa vỡ TC mà chỉ ra máu đỏ tơi ở ÂĐ
Sau sổ rau, TC co hồi tốt, ko rách đng SD mà máu vẫn ra đỏ tơi, KSTC phát hiện đc vỡ TC
2.7.3 Chẩn đoán nguyên nhân


Khung chậu hẹp tuyệt đối, méo, hình phễu



Đẻ nhiều lần, TC mềm, nhẽo, mỏng



Sẹo mổ TC cũ (mổ thân TC, mổ bóc nhân xơ)



Nạo phá thai nhiều lần, mổ thủng TC



Đẻ khó do khối u tiền đạo (u xơ tử cung, u nang trong dây chằng rộng)



Đẻ khó do thai to toàn bộ or từng phần, do ngôi, kiểu thế bất thờng (ngôi mông, ngôi chỏm,
chẩm chậu trái sau)

Do sai kỹ thuật khi làm thủ thuật

2.7.4 Xử trí


Hồi sức chống choáng tích cực trớc, trong và sau mổ
+ Truyền dịch, điện giải
+ Truyền máu tơi or khối hồng cầu
+ Trợ tim, thở oxy



Mổ cấp cứu
+ Vỡ, rách TC phức tạp, sản phụ lớn tuổi, đủ con: Cắt TC hoàn toàn
+ Vết rách nhỏ gọn, ko nhiễm trùng, sản phụ trẻ tuổi, còn nguyện vọng có con, hiếm
con: xén mép rách, khâu bảo tổn TC



Dinh dỡng tốt



KS liều cao


Câu hỏi 2: Chẩn đoán và xử trí chảy máu sau đẻ.
Định nghĩa: câu 1

1. Triệu chứng


Sau sổ thai hoặc sổ rau thấy máu chảy ra ÂĐ nhiều hoặc rỉ rả nhng liên tục. Máu chảy ra đỏ tơi, loãng, ko đông.



Hoặc máu đọng lại trong buồng TC làm TC to dần lên, ko co lại thành khối an toàn TC. ấn
đáy TC thấy ra một lợng lớn máu cục và máu loãng.



Chẩn đoán mức độ nặng dựa và số lợng máu chảy ra và tình trạng toàn thân của sản phụ
(mạch, HA, da, niêm mạc). Có thể có rối loạn đông máu kèm theo.

2.

Chẩn đoán nguyên nhân:

Thực hiện các bớc sau để xác định nguyên nhân gây chảy máu:
Bớc 1: nếu cha sổ rau thì bóc rau nhân tạo và KSTC ngay.
nếu đã sổ rau thì kiểm tra rau và KSTC.
=> Từ đó có thể hớng đến các nguyên nhân nh: rau cài răng lợc, sót rau, đờ TC, lộn TC, vỡ TC.


Nếu là rau cài răng lợc: bóc rau nhân tạo thấy ko bóc đợc hoặc chỉ bóc đợc một phần và chảy
máu nhiều.

Nếu là sót rau thì kiểm tra rau thấy thiếu, sau khi KSTC lấy hết rau sót thì TC co chắc lại và
hết chảy máu.



Nếu là đờ TC: KSTC thấy TC mất trơng lực, cho tay vào buồng TC ko thấy TC co bóp lấy tay
mà mềm nhẽo nh trong 1 cái túi. Trong TC toàn máu cục và máu loãng.



Nếu là vỡ TC: KSTC thấy đờng rách.



Nếu là lộn TC: thấy khối màu đỏ sa ra ngoài âm hộ và chảy máu. Hoặc đa tay vào âm đạo
thấy khối, phía trên khối thấy có vành của cổ TC. Sờ trên bụng ko thấy khối an toàn TC.

Bớc 2: Nếu sau khi bóc rau nhân tạo và KSTC, cho thuốc co hồi TC, TC co chắc thành khối an toàn
mà vẫn thấy máu chảy và cha xác định đợc nguyên nhân thì thực hiện bớc thứ 2: khám bằng
van ÂĐ và tìm tổn thơng đờng sinh dục. Có thể thấy rách cổ TC, ÂH, ÂĐ,TSM, chảy máu
vết cắt TSM...
Bớc 3: Nếu kiểm tra vẫn ko tìm thấy tổn thơng nào của đờng sinh dục, cần xem xét tính chất chảy
máu. Nếu số lợng máu mất nhiều, chảy máu đỏ tơi, loãng, ko đông, hoặc có máu cục nhỏ tan
ra sau khi chảy máu, cần nghĩ tới nguyên nhân do rối loạn đông máu. Làm các XN đông máu
để ch/ đoán xác định.
Tiểu cầu giảm <100.000/mm3
Fibrinogen < 2.5 g/l


Các yếu tố đông máu giảm

Sản phẩm tiêu huỷ phân huỷ Fibrinogen tăng.
2.

Xử trí

2.1 Trớc tiên cần tiến hành hồi sức tích cực, khẩn trơng.


Đặt đờng truyền TM tốt, thở oxy.



Truyền dịch, dung dịch cao phân tử, chuẩn bị máu cùng nhóm khi cần thiết.

2.2 Xử trí cụ thể từng nguyên nhân: (nh câu 1).


Nếu rau ko bong/ sót rau: bóc rau nhân tạo, KSTC, thuốc co hồi TC, KS



Đờ TC
+

Dùng biện pháp phục hồi co bóp, cầm máu

+

KSTC

+

Tiêm trực tiếp Oxytocin vào cơ TC or Ergometrin tiêm bắp



Tổn thơng đng sinh dục: khâu phục hồi



RL đông máu
+

Đtrị nội khoa (bồi phụ yếu tố đông máu, truyền máu)

+

Đtrị nguyên nhân

2.3 Sản khoa


Đtrị bảo tồn ở PN trẻ, muốn có con
+

CĐ: Rau tiền đạo
Đờ TC thứ phát
Bắt đầu có RL đông máu

+

Kỹ thuật: Thắt ĐM hạ vị 2 bên
Thắt ĐM tử cung
PP Tsiruluikor (...)



Cắt TC bán phần or hoàn toàn
+

CĐ:

Rau cài răng lợc
RTĐ chảy máu nhiều
Vỡ TC vết rách nham nhở
Lộn TC ko đẩy lên đợc
RLĐM nguy cơ đe dọa tính mạng