Chửa trứng Đề cương sản tổng hợp

Chuyên đề 14: chửa trứng
Câu hỏi 1: Chửa trứng, chẩn đoán và xử trí.


Chửa trứng là do sự phát triển bất thờng của các gai rau. Nguyên bào nuôi phát triển quá nhanh
nên tổ chức liên kết bên trong gai rau cùng với các mạch máu ko phát triển theo kịp, các gai rau
ko còn tổ chức liên kết và ko còn các mạch máu trở thành các bọc nớc.



Là bệnh lý lành tính nhng hay BC thành K NBN



Phân loại:
CT hoàn toàn: Ko có tổ chức thai
CT bán phần: Có thai nhi or 1 phần thai
Phần lớn gai rau biến thành túi nớc, còn 1 phần gai rau bthg
1. Triệu chứng

a. Cơ năng
BN đang có các biểu hiện có thai: chậm kinh, nghén, căng vú...
Ra máu là tr/ chứng quan trọng đầu tiên. Ra máu sớm vào tháng thứ 2 đến tháng thứ 4, ra
máu tự nhiên, màu đen hoặc đỏ, ra ít một và kéo dài dai dẳng.
Nôn nghén nặng nhiều hơn những lần có thai bình thờng.
Có thể bị NĐTN: phù, HA cao, protein niệu. Đôi khi có dh vàng da, nớc tiểu vàng.
TH nặng có thể gặp tình trạng cờng tuyến giáp: nhịp tim nhanh, da bàn tay nóng ẩm, run
tay, tuyến giáp to (gặp 10% trờng hợp). Thờng gặp ở thể nặng khi chiều cao TC trên 16cm,
hCG > 1.000.000UI/24h.
Có thể gặp BN đau bụng nếu vào viện trong tình trạng xắp sảy thai trứng.
b. Toàn thân

BN mệt mỏi, vẻ mặt hốc hác
Bh thiếu máu tùy thuộc lg máu mất, da xanh, niêm mạc nhợt
c. Thực thể


Tử cung to hơn tuổi thai (trừ loại chửa trứng thoái hoá thì TC ko to hơn tuổi thai), mật độ TC
mềm, ko sờ thấy các phần của thai nhi (trừ loại có kèm thai nhi)



Ko nghe thấy tim thai



Khám ÂĐ: ÂĐ mềm, có thể nhìn thấy nhân di năn ÂĐ to bằng đầu ngón tay, màu tím dễ
chảy máu. Nhân di căn thờng thấy ở thành trớc ÂĐ.



Có thể sờ thấy nang hoàng tuyến ở 2 bên phần phụ, di động dễ.


d. Cận lâm sàng


Phản ứng sinh vật: hCG tăng trên 20.000 đơn vị ếch hoặc trên 60.000 đơn vị thỏ. hCG trong
thai thờng cao nhất vào cuối tháng thứ 2 đầu tháng thứ 3 nhng cũng chỉ dới mức 20.000 đơn
vị ếch.

Định lợng hCG trong nớc tiểu: thờng tăng rất cao trên 500.000UI/ 24h (> 100.000UI/ ml). Nên
định lợng nhiều lần để tránh nhầm lẫn. Một số trờng hợp đa thai hoặc khi thai khoảng 10 tuần
tuổi, hCG cũng có thể > 500.000UI/ 24h. Ngợc lại đôi khi chửa trứng mà nồng độ hCG ko
cao. hCG/ máu 100.000 U/l



Siêu âm: ko thấy hình ảnh phôi thai mà chỉ thấy lốm đốm đợc ví nh hình ảnh tuyết rơi, hình
ảnh chùm nho. Doppler ko nghe thấy tim thai. SÂ chẩn đoán dễ dàng với trờng hợp kích thớc
TC tơng đơng tuổi thai > 14 tuần.



Định lợng estrogen dới dạng estrone, estradiol, estriol trong nớc tiểu đều thấp hơn thai thờng.
Sự khác biệt về nồng độ estrogen này thấy rõ khi tuổi thai > 14 tuần.



hPL trong chửa trứng thấp hơn 10-100 lần so với thai thờng.



Chụp XQ tử cung ko chuẩn bị với những BN có chiều cao TC > 14cm, ko thấy hình x ơng thai
nhi.



Chụp buồng ối sau khi bơm thuốc cản quang vào buồng ối 5 phút (loại tan trong nớc) sẽ thấy
hình ảnh tổ ong. Ph/ pháp này hiện nay ko làm do đã có SÂ.

GPB: các gai rau phù nề, mất các mạch máu trung tâm, phình to, ứ dịch, NBN quá sản vừa
phải, có sự cân đối giữa đơn và hợp bào nuôi, ko xâm nhập sâu vào mô cơ, có p/ứng sản bào ở
lớp đệm.
2. Chẩn đoán

2.1 Chẩn đoán xác định dễ dàng với những trờng hợp điển hình: ra máu dai dẳng, TC to hơn tuổi
thai, hCG tăng cao, SÂ hình ảnh ruột bánh mì, GPB.
2.2 Chẩn đoán thể bệnh
Chửa trứng toàn phần: hầu hết các gai rau bị thoái hoá thành các túi trứng, nạo hút ko thấy gai rau,
kết quả giải phẫu bệnh chỉ thấy các túi trứng.
Chửa trứng bán phần: một số gai rau biến thành túi trứng, còn lại là gai rau bình thờng. Nạo hút và
làm giải phẫu bệnh thấy cả gai rau và túi trứng.
Chửa trứng kèm theo thai nhi: một phần nhỏ gai rau bị thoái hoá, còn phần lớn vẫn bình thờng đủ để
nuôi dỡng thai nhi. Do đó trong buồng TC có cả thai, rau và một số túi trứng. thờng chẩn
đoán đợc sau khi xảy thai trứng hoặc sau đẻ, khi sổ rau.
Chửa trứng xâm lấn: chẩn đoán sau khi nạo thai trứng. Kiểm soát TC bằng tay thấy TC bị ăn sâu or
kết quả giải phẫu bệnh tổ chức nạo thấy lớp hợp bào mỏng và có từng vùng bị phá vỡ. Lớp


đơn bào ở trong xâm lấn ra ngoài, tràn vào niêm mạc TC và ăn sâu vào lớp cơ TC, có khi ăn
thủng lớp cơ TC gây chảy máu trong ổ bụng.
2.3 Chẩn đoán phân biệt
Doạ sảy thai thờng:
Giống: chậm kinh, nghén, ra máu ÂĐ, đau bụng (thai trứng sắp sảy cũng đau bụng)
Khác: TC tơng xứng tuổi thai, hCG < 20.000 đơn vị ếch, SÂ thấy âm vang thai, hoạt động
của tim thai, hình ảnh túi ối
Thai chết lu: (dễ nhầm với CT bán phần và CT thoái triển)

Giống: chậm kinh, nghén, ra máu ÂĐ, SÂ ko thấy hđ tim thai
Khác: TC nhỏ hơn tuổi thai, vú căng có thể tiết sữa, hCG thấp, SÂ thấy hình ảnh túi ối méo
mó, có âm vang thai nhng ko có hoạt động của tim thai. Nhiều trờng hợp khó phải
phân biệt bằng giải phẫu bệnh.
U xơ TC
Giống: rong huyết, hình ảnh SÂ dễ nhầm lẫn
Khác: ko có tr/ chứng thai nghén, hCG (-)
GEU
Giống: chậm kinh, nghén, rong huyết
Khác: hCG thấp, TC nhỏ hơn tuổi thai. Cạnh TC có thể thấy 1 khối căng ấn đau. SÂ cho ch/
đoán phân biệt.
Có thai kèm u xơ TC
Giống: chậm kinh, nghén, TC to hơn tuổi thai, ra máu ÂĐ.
Khác: Tiền sử có thể có rong huyết từ trớc, hCG ko cao, SÂ thấy thai và hoạt động tim thai,
thấy cả hình ảnh u xơ TC.
Nghén nặng trong thai thờng
Giống: chậm kinh, nghén nặng
Khác: ko ra máu ÂĐ, TC to tơng ứng với tuổi thai, hCG bình thờng, SÂ thấy thai và hoạt
động của tim thai.
Đa thai, thai to
Giống: Nghén nặng, Tử cung to hơn so với tuổi thai
Khác: Ko ra máu ÂĐ, Sờ thấy các phần của thai, nghe đc tim thai, SÂ thấy h/ảnh âm vang
thai, tim thai hđ trong BTC, hCG < 100.000 UI/ml
3. Xử trí
3.1 Thái độ xử trí
Khi đã ch/ đoán là chửa trứng thì phải nạo hút sớm để tránh biến chứng (đề phòng xảy thai
trứng tự nhiên gây băng huyết).
3.2 Nạo hút thai trứng

Nếu có máy hút thì nên hút trứng trong mọi trờng hợp (giảm chảy máu). Trong khi nạo hút
nên tiêm truyền nhỏ giọt TM 500ml Glucose 5% với 5 đơn vị oxytocin. Nong cổ TC đến số
12 (nong dễ vì cổ TC mềm), dùng máy hút để hút trứng cho đến khi TC co nhỏ lại. Sau đó
dùng kìm hình tim hớng theo chiều TC gắp dần các túi trứng ra. Dùng thìa to và cùn nạo lại
buồng TC.



Nếu ko có máy hút thì nạo thai trứng nh bình thờng. Truyền oxytocin trong khi nạo để giảm
chảy máu. Nạo nhẹ nhàng, tránh làm thủng TC.



Với trờng hợp chửa trứng bán phần, nếu mô trứng ít, các gai rau xơ hoá và chắc thì phải dùng
kìm hình tim để gắp sạch sau đó nạo lại bằng thìa cùn. Nếu có kèm theo bào thai có kích thớc
lớn hơn thai 3 tháng cần gây sẩy trớc đó bằng prostaglandin, cho cổ TC mềm và mở rộng, dễ
gắp thai và rau.



Gửi tổ chức nạo làm giải phẫu bệnh. Chú ý lấy cả phần tổ chức trứng, rau thai bình th ờng và
thai (nếu có). Mỗi loại để trong 1 lọ bệnh phẩm riêng. Lấy phần mô nạo sát niêm mạc TC để
phát hiện chửa trứng xâm lấn.



Trớc đây, nạo lại buồng TC sau 2-3 ngày. Ko nạo hết thai trứng trong lần đầu tiên vì sợ chảy
máu nhiều và làm thủng TC. Nhng ngày nay có xu hớng chỉ nạo 1 lần và triệt để luôn, sau đó

theo dõi niêm mạc TC bằng SÂ. Nếu buồng TC sạch thì ko cần nạo lại.

3.2 Phẫu thuật


Cắt TC dự phòng cả khối: do tỷ lệ biến chứng thành chorio cao nên với những ngời trên 35
tuổi, ko còn nguyện vọng có con thì có thể nạo trứng rồi cắt TC dự phòng hoặc cắt TC cả khối
mà ko nạo (nếu chiều cao TC ko quá 16cm).



Chửa trứng ác tính có nhân di căn (ch/ đoán dựa vào giải phẫu bệnh hoặc theo dõi lâm sàng
thấy nhân di căn):


Nguyên tắc xử trí là cắt TC hoàn toàn, lấy nhân di căn (nếu vị trí di căn có thể phẫu
thuật đợc), đồng thời điều trị = hoá chất chống ung th.



Chỉ trong trờng hợp BN còn trẻ, có thai lần đầu, tha thiết muốn có con, di căn ÂĐ ít
-> đtrị bảo tồn: nạo trứng, lấy nhân di căn và điều trị hoá chất giữ lại TC. Theo dõi
sát, nếu điều trị bảo tồn ko kết quả thì phải mổ cắt TC phối hợp điều trị hoá chất.

3.3 Theo dõi sau nạo thai trứng:


Kháng sinh trong 5 ngày

Thuốc co hồi TC



Theo dõi biến chứng sau nạo: chảy máu, NK, thủng TC, K NBN



Theo dõi lâm sàng: ra máu ÂĐ, co hồi TC, nang hoàng tuyến, nhân di căn



Cận lâm sàng: hCG, XQ phổi.
+ Theo dõi nồng độ hCG


Định lợng hCG 1tuần/lần cho đến khi hCG (-) trong 3 lần liên tiếp -> 2 tuần/lần ì 3 tháng liên
tiếp -> 1 tháng/lần ì 6 tháng liên tiếp -> 2 tháng/lần ì 1 năm tiếp theo


Khuyên BN chỉ nên có thai lại sau 2 năm, tránh thai = BCS, xuất tinh ngoài ÂĐ, ko dùng
dụng cụ tử cung, thuốc tránh thai



Đtrị sớm bệnh lý NBN tồn tại (4 tuần sau nạo hCG > 5 đvị ếch/ 1l nớc tiểu): nh đtrị K NBN
+ PN lớn tuổi đủ con: cắt TC cả khối
+ PN trẻ, còn nguyện vọng sinh con: MTX 0.3 0.4 mg/kg/ngày ì 5 ngày, TB, nghỉ 7 ngày.
Đtrị tới khi hCG (-) or < 5 đvị ếch.

Câu hỏi 2: Theo dõi sau nạo thai trứng, tiến triển và biến chứng.
1.

Tiến triển và biến chứng: chửa trứng nếu ko đợc chẩn đoán và xử trí kịp thời thờng xảy tự
nhiên gây chảy máu nhiều

1.1 Tiến triển tốt: (80-90%)


Hết ra máu ÂĐ



TC co hồi nhanh trong vòng 5-6 ngày.



Nang hoàng tuyến thu nhỏ dần rồi biến mất



Nồng độ hCG giảm nhanh trg tuần đầu sau nạo, trở về bthg sau 30-60 ngày

1.2 Tiến triển xấu: biến chứng


Băng huyết: nếu ko đợc điều trị trứng sẽ sẩy tự nhiên, khi sẩy gây băng huyết nặng và dễ sót
trứng, sót rau.

Thủng TC: do kỹ thuật nạo, hoặc do chửa trứng ác tính ăn sâu vào lớp cơ TC



Nhiễm khuẩn: viêm niêm mạc TC gây rong huyết



Chorio.

2. Theo dõi sau nạo thai trứng
2.1 Gửi giải phẫu bệnh tổ chức nạo để phát hiện sớm chửa trứng ác tính.
2.2 Theo dõi ngay sau nạo (theo dõi các biến chứng của nạo thai trứng)
Chảy máu sau nạo:


Theo dõi sát toàn trạng sản phụ trong 6h sau nạo (da, niêm mạc, mạch, HA). Mạch có giá
trị nhất trong việc chẩn đoán sớm.



Theo dõi lợng máu chảy ra ÂĐ (xem khố, băng vệ sinh).



Đề phòng chảy máu sau nạo = thuốc co hồi TC oxytocin 10 đơn vị tiêm bắp hoặc
Ergotamin 0.2mg tiêm bắp.

Thủng TC sau nạo:


Kiểm tra kỹ TC sau nạo



Theo dõi toàn trạng của sản phụ phát hiện sớm tình trạng mất máu.



Khám bụng phát hiện dấu hiệu phản ứng thành bụng hoặc cảm ứng phúc mạc.



Trớc nạo cần đo kích thớc buồng TC để nạo = thìa thích hợp, động tác nạo nhẹ nhàng.



Nếu chẩn đoán thủng TC phải mổ cấp cứu khâu lại lỗ thủng.

Nhiễm khuẩn sau nạo: theo dõi nhiều ngày sau nạo.


Toàn trạng, mạch, nhiệt độ, HA, hội chứng nhiễm trùng



Ra máu ÂĐ lẫn nhầy và hôi.

XN công thức máu: BC tăng cao, máu lắng tăng cao.




Đề phòng = kháng sinh sau nạo, thuốc co hồi TC.

2.3. Theo dõi biến chứng thành ung th nguyên bào nuôi
(theo dõi lâu dài, điều trị ngoại trú).


Nếu kết quả giải phẫu bệnh là chửa trứng xâm lấn thì phải tiếp tục xử trí ngay nh ung th
nguyên bào nuôi.



Theo dõi lâm sàng: nếu sau nạo trứng từ 3-4 tuần mà TC vẫn còn to, còn ra máu ÂĐ, nang
hoàng tuyến ko mất đi -> biến chứng thành chorio. Nếu thấy xuất hiện nhân di căn thì càng
chắc chắn (di căn ÂĐ sớm nhất).



Theo dõi bằng phản ứng sinh vật


Định lợng hCG 1 tuần/ lần cho đến khi âm tính, sau đó định lợng 2 tuần/ lần trong 3 tháng
1 tháng/ lần trong 6 tháng tiếp 2 tháng / lần trong 1 năm tiếp theo.

Nếu nồng độ hCG tăng lên hoặc giữ nguyên ko giảm hoặc trớc đó đã giảm xuống đến (-)
nay lại (+) => biến chứng ung th nguyên bào nuôi.



Chẩn đoán (+) ung th NBN khi:


Trong 2 tuần nồng độ hCG ở tuần sau cao hơn tuần trớc (> 20%)



Trong 3 tuần liên tiếp nồng độ hCG ko giảm (thay đổi 10%)



Bốn tuần sau nạo hCG > 20.000UI/ l



Hai tháng sau nạo hCG > 500UI/ l



Sáu tháng sau nạo hCG > 5UI/ l.

Khám tìm các nhân di căn ở ÂĐ, chụp XQ phổi tìm di căn phổi, SÂ ổ bụng.



Khuyên BN tránh thai trong 2 năm. Nên tránh thai = ph/pháp dùng bao cao su hay xuất tinh
ngoài ÂĐ. Ko nên uống thuốc tránh thai hay dùng dụng cụ TC trong thời gian theo dõi sau
nạo thai trứng. Nếu có thai lại trong thời gian 2 năm theo dõi thì phải nạo thai và gửi giải
phẫu bệnh.

(Hình vẽ)