Đa ối Đề cương sản tổng hợp

Chuyên đề 20: Đa ối
Câu 1: Đa ối cấp, chẩn đoán và xử trí


Đa ối là lợng nớc ối nhiều hơn bình thờng ở cùng tuổi thai.



Bình thờng nớc ối tăng cho đến khi tuổi thai 36ws, lúc này lg nớc ối vào khoảng 1000ml,
nhng sau đó lg nớc ối sẽ giảm dần, nếu lg nớc ối > 2000ml đc gọi là đa ối.



Đa ối cấp khi lợng nc ối tăng rất nhanh trong vòng 2-3j, thờng xra vào 3 tháng giữa thai
kỳ (tháng 4, 5)
1. Triệu chứng
1.1 Lâm sàng
a. Cơ năng
-

Bụng to nhanh, căng và đau tức đột ngột làm sản phụ có cảm giác muốn vỡ bụng ra

-

Đau vùng thắt lng lan ra sau, xuống đùi

-

Khó thở, tức ngực nhiều khi ko nằm đc phải ngồi

-

Buồn nôn, nôn, ăn uống kém, mất ngủ

Có thể có dh chèn ép BQ, trực tràng: đại tiểu tiện khó
b. Toàn thân
-

Bụng to nhanh -> SP chậm chạp, nặng nề

-

Tinh thần lo lắng, sợ hãi, mệt mỏi, hốc hác

-

Phù: do TC to, chèn ép vào các TM lớn
+ Phù 2 chi dới, âm hộ và thành bụng với đặc điểm phù trắng, mềm, ấn lõm
+ Cũng có thể phù toàn thân

-

Mạch nhanh, HA bình thờng, ko sốt

TH nặng có thể thiểu niệu
c. Thực thể
-

Da bụng căng bóng, phù nề, có nếp rạn da mới xh màu đỏ tím. Bụng to lên rõ từng ngày,
bụng to, tròn đều

-

TC kích thớc lớn hơn tuổi thai, to lên nhanh trong vòng vài ngày, vài giờ có thể tăng gấp
đôi, TC tròn đều

-

Chiều cao TC lớn hon nhiều so với tuổi thai

-

Sờ nắn: khó xđ các phần của thai nhi. Có dh bập bềnh cục đá nổi khi nắn vào các phần
của thi

-

Tim thai mờ or ko nghe thấy bằng ống nghe gỗ

Thăm ÂĐ: CTC giãn rộng, màng ối căng phồng, khó xđ ngôi thai
1.2 Cận lâm sàng
a. Siêu âm


-

Lợng nc ối nhiều, đánh giá dựa vào chỉ số ối: là tổng số đo chiều sâu của 4 túi ối lớn nhất
ở 4 góc của thành bụng ngời mẹ, đo theo phơng thẳng đứng (> 24cm)

Đánh giá hình thái học của thai nhi, phát hiện dị dạng thai nhi
b. Chọc nc ối xét nghiệm TB học, NST

c. Xét nghiệm để xđ nguyên nhân từ mẹ: ure, cre máu, protein niệu, đng niệu, đng máu, men gan,
nhóm máu Rh mẹ con
2. Chẩn đoán
2.1 Xđ: dựa vào tr/ch LS và CLS (đb là siêu âm)
2.2 Phân biệt
Cổ chớng/ BN có thai
-

Bụng to thg bè ngang, rốn lồi, có tuần hoàn bàng hệ

-

Dh sóng vỗ

-

Gõ đục vùng thấp

-

Có thể tìm thấy nguyên nhân cổ chớng: xơ gan, K gan, suy tim...

Siêu âm giúp chẩn đoán phân biệt
Có thai kèm u xơ TC, u nang BT, khối u trong ổ bụng
-

Bụng ko to lên đột ngột, ít đau tức bụng

-

TC ko tròn đều

-

Sờ thấy các phần của thai, tim thai (+)

-

Có thể bị rong huyết trc đó

-

SÂ: phân biệt

-

TC cũng lớn hơn so với tuổi thai

-

Nhng bụng to lên từ từ, tăng đều trg suốt thai kỳ

-

Nắn rõ các phần của thai

-

Tim thai nghe rõ

Thai to

Đa thai

SÂ: phân biệt, xđ trọng lg thai

-

Bụng to nhanh, đều suốt thai kỳ

-

Nghén nhiều

-

Thai máy nhiều vị trí

-

Tim thai nghe rõ, nhiều ổ

SÂ: phân biệt
Rau bong non
-

Giống: Bụng to lên nhanh, đau bụng, tim thai ko nghe rõ or mất


-

Khác: Thờng vào 3 tháng cuối của thai kỳ
Đau bụng dữ dội
Ra máu ÂĐ ko đông, đen, loãng
Thờng có HC tiền sản giật
Có choáng mất máu
TC tăng trơng lực, cờng tính, co cứng
SÂ: khối máu tụ sau rau, xét nghiệm: SSH giảm or = 0
BQ đầy nớc tiểu
Chẩn đoán xđ nhờ đặt sonde BQ thầy bụng bớt căng, nc tiểu chảy ra
Chửa trứng
-

Hay gặp trg kỳ đầu thai kỳ

-

Ra máu ÂĐ tự nhiên, ít một, dai dẳng, màu đen

-

hCG rất cao

SÂ: hình ảnh tuyết rơi, chùm nho, ruột bánh mỳ trg BTC, ko có h/ả thai
U nang BT xoắn ở BN có thai
-

TS đã đc chẩn đoán khối u nang BT

-

Đau bụng đột ngột, dữ dội

-

Choáng do đau, mất máu

-

Phản ứng thành bụng, khó sờ thấy các phần của thai, TT (+)

-

Thăm ÂĐ: sờ thấy khối u, chạm vào đau chói

SÂ: thấy thai và u nang BT
Khối u to trg ổ bụng
-

Bệnh diễn biến từ từ: khối u mạc treo, u thận

SÂ giúp chẩn đoán phân biệt
3. Xử trí
3.1 Thái độ xử trí
-

Đa ối thg kèm theo dị dạng thai nhi -> cần làm xét No (NST, SÂ...) để phát hiện dị dạng

-

Nếu thai dị dạng, ko còn khả năng sống -> chủ động lấy thai ra

Nếu thai bình thg, tình trạng của SP tốt, cố giữ tới đủ tháng, chờ chuyển dạ để tự nhiên
3.2 Xử trí từng thể của đa ối
a. Thể nhẹ
-

Có 1 túi ối mà chiều sâu theo phơng thẳng đứng 8-11cm

Theo dõi, ko cần đtrị gì
b. Thể vừa
-

Có 1 túi ối mà chiều sâu theo phơng thẳng đứng 12-15cm

-

Nghỉ ngơi tại giờng, ăn nhạt, giảm lợng nc uống.


-

Theo dõi BN, nếu có tr/ch khó thở, đau bụng phải nhập viện ngay
+ Lợi tiểu: Lasix dùng kèm với Kali, ko nên dùng kéo dài
+ An thần, KS B-Lactam (do viêm nhiễm màng ối -> tăng tiết)
+ Liệu pháp Indomethacin 1,5 3 mg/kg/j
Td: Giảm chế tiết dịch phổi
Tăng hấp thu dịch phổi
Giảm bài tiết nớc tiểu của thai nhi
Tăng tính thấm qua màng thai

-

Chọc ối làm xét nghiệm TB học, NST

SÂ nhiều lần theo dõi tiến triển bệnh, phát hiện bất thờng của thai
c. Thể nặng
-

Chiều sâu của 1 túi ối theo phơng thẳng đứng > 15cm, thờng kèm theo dị dạng thai

-

Cho thai phụ nghỉ ngơi, ăn nhạt, hạn chế uống nớc, dinh dỡng tốt

-

Dùng lợi tiểu: Lasix kèm Kali, ko nên dùng kéo dài

-

KS: B-Lactam, an thần Seduxen 5mg 1v/tối

-

Giảm co: Papaverin 0.04mg ì 2-4 v/j

-

Chọc ối

+ Giúp làm giảm tr/ch cho mẹ
+ Làm xét nghiệm TB học, NST
+ Mỗi lần lấy ra 1500ml nc ối, đảm bảo vô trùng, chọc ối dới sự hớng dẫn của SÂ
+ BC: vỡ ối, NT, viêm màng ối

-

Liệu pháp Indomethacin 1,5 3 mg/kg/j

-

SÂ theo dõi thờng xuyên tiến triển của bệnh, phát hiện bất thờng của thai

Nếu thai dị dạng thì bấm ối cho đẻ.
Nếu thai ko bất thờng, đtrị nội khoa có đáp ứng -> giữ thai đến khi đủ tháng
ĐCTN khi: Lợng nớc ối vẫn tăng nhanh sau chọc ối và đtrị nội khoa ko kết quả -> bấm ối (lu
ý tia ối để giảm áp lực từ từ tránh sa dây rau), thờng sau khi vỡ ối sẽ có cơn co TC và cuộc
chuyển dạ bình thg
Sau khi sổ thai dễ bị đờ TC, sót rau, sót màng -> KSTC 1 cách có hệ thống, thuốc co hồi TC,
KS phòng NK
Theo dõi tình trạng của SP: M, HA, ra máu ÂĐ, NK
4. Tiến triển và tiên lợng
-

Tiến triển


+ Đau nhiều, khó thở do lợng nc ối nhiều, tăng nhanh -> chọc ối giúp sản phụ dễ chịu
nhng dễ gây chuyển dạ
+ Sau cơn kịch phát, thể tích TC tăng nhanh hơn bình thg -> vỡ ối đột ngột -> đẻ non

-

Tiên lợng: thg gây sảy thai, đẻ non, sót rau sau đẻ, đờ TC, tử vong con

Câu 2: Đa ối mạn, chẩn đoán và xử trí


Đa ối là lợng nc ối nhiều hơn bình thg ở cùng tuổi thai.



Đa ối mạn là lg nớc ối tăng từ từ, thg xh trong 3 tháng cuối của thai kỳ, lg nớc ối tăng vừa
phải



Thai đủ tháng: lg nc ối > 2000ml -> đa ối, 1000-2000ml là đủ ối



Bình thờng thai 28ws = 1000 ml
36ws = 900ml
40ws = 800ml

1. Triệu chứng
1.1 Lâm sàng
a. Cơ năng: tr/ch ít rầm rộ nh đa ối cấp
-

Cảm giác tức vùng bụng dới, mỏi 2 bên thắt lng

-

Thờng ko gây khó thở or khó thở ít


-

Thai có vẻ đạp ít

Có thể có dh chèn ép: đại tiểu tiện khó
b. Toàn thân
-

ít thay đổi, có thể mệt mỏi, nặng nề

Có thể phù 2 chi dới, phù mềm trắng ấn lõm
c. Thực thể
-

Bụng to, tròn đều, da bụng căng vừa, có thể có tuần hoàn bàng hệ, nếp rạn da (cả mới và
cũ)

-

TC to hơn so với tuổi thai (đo chiều cao TC và vòng bụng)

-

Sờ các phần của thai khó, thai có vẻ nhỏ

-

Tim thai nghe khó

-

Thăm ÂĐ: Ngôi thai cao, lỏng
CTC hé mở, đầu ối phồng
Đoạn dới căng phồng

-

Khi chuyển dạ
+ TC co bóp ko tốt
+ Ngôi thai bình chỉnh kém
+ CTC xóa mở kém
+ Nếu ối vỡ tự nhiên dễ gây sa chi, sa dây rau

1.2 Cận lâm sàng
a. Siêu âm
-

Lợng nc ối nhiều hơn bình thg dựa vào chỉ số ối: là tổng số đo chiều sâu của 4 túi ối lớn
nhất ở 4 góc trên thành bụng ngời mẹ, đo theo phơng thẳng đứng

-

Phát hiện dị dạng thai

-

Đánh giá số lg thai và tình trạng TC

Ngoài ra còn giúp phát hiện bệnh lý khác của mẹ
b. Chọc ối: xét nghiệm TB học, NST
c. Xét nghiệm tìm nguyên nhân từ mẹ: ure, cra máu, G máu, G niệu, protein niệu, men gan
2. Chẩn đoán
2.1 Xđ: dựa vào tr/ch LS và CLS, chủ yếu là SÂ
2.2 Phân biệt (câu 1)
Cổ chớng/ có thai
Thai to
Đa thai


U xơ TC/ có thai
U nang BT/ BN có thai
-

Bụng to ko đều

-

Có khối di động, biệt lập với TC, ranh giới rõ

SÂ: ối bình thg, thấy h/ảnh u nang
BQ đầy nớc tiểu
2.3 Chẩn đoán nguyên nhân
-

Thg kết hợp với mẹ có bệnh tiểu đng, ngời đồng miễn dịch

-

Thai dị dạng hệ thống TK trung ơng và tiêu hóa (thai vô sọ kết hợp với teo thực quản)

2/3 TH đa ối là tự phát
3. Xử trí
3.1 Thái độ xử trí
Điều trị nội khoa là chính, chỉ can thiệp sản khoa và ngoại khoa khi đtrị nội thất bại
3.2 Nội khoa
-

Nghỉ ngơi tại giờng, ăn nhạt, giảm lg nớc uống

-

Theo dõi toàn trạng của mẹ và thai trên LS, SÂ

-

An thần: Seduxen 5mg

-

Thuốc giảm co TC: Papaverin 40mg, Spasmaverin 40mg

-

Lợi tiểu: Lasix ống 20mg, viên 40mg

+ CĐ: lợng nớc tiểu < 800ml/24h
+ Dùng kèm Kali nhng ko nên dùng kéo dài

-

KS: B-Lactam

-

Liệu pháp Indomethacin 1,5 3 mg/kg/j
+ Td: Giảm chế tiết và tăng hấp thu dịch phổi
Giảm bài tiết nớc tiểu
Tăng tính thấm qua màng thai

-

Chọc ối
+ Giúp làm giảm tr/ch cho mẹ
+ Làm xét nghiệm TB học, NST
+ Mỗi lần lấy ra < 1500ml nc ối, đảm bảo vô khuẩn ở vị trí 1/4 dới trái của bụng, chọc
dới hớng dẫn của SÂ. Thời gian dẫn lu < 6h.
+ BC: vỡ ối, viêm màng ối, rau bong non...

-

Theo dõi trg quá trình đtrị: toàn trạng SP, lg nớc ối, thai nhi trg TH thai ko dị dạng

Nếu đáp ứng đtrị -> giữ thai đến đủ tháng, chờ CD đẻ tự nhiên, nếu ko đủ đk or thất bại MLT

Nếu ko đáp ứng đtrị nội or đa ối mạn mà thai dị dạng thì ĐCTN ngay
3.3 Sản khoa
Trớc khi lấy thai ra, bấm ối, chờ chuyển dạ đẻ tự nhiên
Khi thai đủ tháng
+ Nếu CD: cơn co TC tha, yếu, CTC mở ko tốt, ngôi thai bình chỉnh kém (hay gặp), nếu
ối cha vỡ, thai ngôi chỏm -> có thể tia ối rồi bấm ối tránh sa dây rau, sa chi
+ Nếu ko đủ đk or thất bại thì mổ lấy thai
+ Nếu cuộc CD diễn ra bình thờng, theo dõi tiếp tục đẻ đng dới
Sau sổ thai
+ Phòng tránh đờ TC, băng huyết do TC căng giãn, rau bong chậm
KSTC 1 cách có hệ thống
Thuốc co hồi TC: Oxytocin or Ergotamin + xoa TC
Nếu ko đáp ứng có thể phải cắt TC bán phần để cầm máu
+ KS phòng NK
Hồi sức sơ sinh tốt, ktra xem có dị dạng ko
Theo dõi tình trạng mẹ: ra máu âm đạo, co hồi TC, NK -> phát hiện sớm BC

Câu 3: Nguyên nhân và cơ chế của đa ối cấp và mạn
1. Đại cơng
Đa ối là hiện tợng lg nớc ối nhiều hơn bình thg ở cùng tuổi thai
Lợng nớc ối thg thay đổi theo tuổi thai
Đa số tác giả cho rằng khi thai đủ tháng, lg nc ối > 2000ml là đa ối, từ 10002000ml là đủ
ối
Thai 28ws, lợng nớc ối là 1000ml
Thai 36ws, lợng nớc ối là 900ml
Thai 40ws, lg nớc ối là 800ml
Đa ối là bệnh lý hay gặp, tỷ lệ đa ối tùy thuộc vào pp thăm dò (SÂ đánh giá chỉ số ối)
2. Cơ chế
Bình thg lg nớc ối ko thay đổi, mặc dù cơ chế sản sinh và tiêu thụ nc ối luôn diễn biến liên
tục trg đời sống của thai nhi trg TC. Sản sinh và tiêu thụ nớc ối đc giữ ở mức cân bằng -> làm

cho lg nớc ối hằng định theo tuổi thai
Đa ối xh khi
+ Sinh nớc ối tăng mà tiêu thụ bình thg
+ Sinh nớc ối bthg mà tiêu thụ nớc ối giảm


+ Sản sinh nớc ối tăng mà tiêu thụ giảm
Cơ chế làm tăng sản sinh nc ối
+ Tăng chế tiết do viêm niêm mạc
+ Tăng sx nớc tiểu của thai nhi
Cơ chế làm giảm tiêu thụ nớc ối
+ Teo or tắc đng tiêu hóa, thai nhi ko uống đc nớc ối
+ Giảm thẩm phân nớc ối qua đng hô hấp của thai nhi
+ Giảm thẩm phân qua màng đệm và giảm chênh lệch áp suất thẩm thấu giữa nớc ối và
hệ thống tuàn hoàn dới màng đệm
3. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
3.1 Do thai và rau thai
U máu ở rau
Thai đơn noãn
Thai dị dạng
+ Dị dạng hệ thống thần kinh: thai vô sọ, não úng thủy, thoát vị cột sống
+ Dị dạng hệ thống tiêu hóa: teo ruột, teo thực quản
+ Dị dạng hệ thống tuần hoàn và tim mạch: tim BS, thông liên thất
+ Dị dạng khác: u bụng, phù thũng
3.2 Do ngời mẹ
Mẹ bị ĐTĐ, đng huyết thai cao làm tăng sx nớc tiểu, tăng áp lực keo trg ối nên kéo nớc ối
vào buồng ối
Bất đồng nhóm máu mẹ con
Mẹ bị tăng huyết áp khi có thai
Mẹ bị NT: giang mai, Leptospira, Toxoplasma

Bệnh nội khoa: bệnh tim thể nặng, viêm thận, suy thận, béo phì
Tiền sản giật
3.3 Nguyên nhân ko rõ ràng
Cản trở cơ giới: Rau quấn cổ, nút xoắn dây rau, u mạch máu bánh rau
Viêm nhiễm màng ối
Phù thai rau
4. Phân loại
4.1 Theo thời gian
Đa ối cấp


+ ít gặp
+ Thg xh 3 tháng giữa của thai kỳ
+ Thể tích nớc ối tăng nhanh trg vòng vài ngày, LS rầm rộ thg kèm theo thai dị dạng
Đa ối mạn
+ Thg gặp 3 tháng cuối
+ Nớc ối tăng lên chậm hơn nên tr/ch LS kín đáo hơn đa ối cấp
4.2 Theo mức độ
Thể nhẹ: Khi có 1 túi nớc ối đo theo phơng thẳng đứng có chiều sâu 8-11cm
Thể TB: Khi có 1 túi nc ối đo theo phơng thẳng đứng có chiều sâu 12-15cm
Thể nặng: Khi có 1 túi nc ối đo theo phơng thẳng đứng có chiều sâu 16cm
5. Xử trí
5.1 Nguyên tắc xử trí
Đa ối thg kèm theo dị dạng thai nhi, vì vậy cần làm xét No phát hiện sớm các dị dạng thai nhi
Nếu thai dị dạng: t vấn, ĐCTN (bấm ối, tia ối cho đẻ đng dới)
Nếu thai ko dị dạng: cố gắng đtrị bảo tồn đến khi đủ tháng
5.2 Xử trí cụ thể
Nội khoa
a. Thể nhẹ: Theo dõi, ko cần phải đtrị
Khám thai định kỳ

b. Thể vừa: Theo dõi BN nếu có tr/ch khó thở, đau bụng -> nhập viện
Cho thai phụ nghỉ ngơi, ăn nhạt, hạn chế uống nớc, dinh dỡng tốt
Lợi tiểu: Lasix dùng kèm với Kali, ko nên dùng kéo dài
An thần, KS B-Lactam (do viêm nhiễm màng ối -> tăng tiết)
Liệu pháp Indomethacin 1,5 3 mg/kg/j
Td: Giảm chế tiết dịch phổi
Tăng hấp thu dịch phổi
Giảm bài tiết nớc tiểu của thai nhi
Tăng tính thấm qua màng thai
Chọc ối làm xét nghiệm TB học, NST
SÂ nhiều lần theo dõi tiến triển bệnh, phát hiện bất thờng của thai
c. Thể nặng
Cho thai phụ nghỉ ngơi, ăn nhạt, hạn chế uống nớc, dinh dỡng tốt
Dùng lợi tiểu: Lasix kèm Kali, ko nên dùng kéo dài
KS: B-Lactam, an thần Seduxen 5mg 1v/tối


Giảm co: Papaverin 0.04mg ì 2-4 v/j
Chọc ối
+ Giúp làm giảm tr/ch cho mẹ
+ Làm xét nghiệm TB học, NST
+ Mỗi lần lấy ra 1500ml nc ối, đảm bảo vô trùng, chọc ối dới sự hớng dẫn của SÂ
+ BC: vỡ ối, NT, viêm màng ối
Liệu pháp Indomethacin 1,5 3 mg/kg/j
SÂ theo dõi thờng xuyên tiến triển của bệnh, phát hiện bất thờng của thai
Tìm và đtrị các nguyên nhân gây đa ối từ phía mẹ
Sản khoa
Nếu thai ko bất thờng, đtrị nội khoa đáp ứng -> giữ thai đến đủ tháng
ĐCTN khi lợng nớc ối vẫn tăng nhanh sau chọc ối, đtrị nội khoa thất bại, thai dị dạng -> bấm
ối (lu ý tia ối để giảm áp lực từ từ, tránh sa dây rau, sa chi), thg sau khi vỡ ối sẽ có cơn co TC

và cuộc chuyển dạ bình thg.
a. Khi chuyển dạ
CD trong đa ối thờng kéo dài, cơn co TC tha, yếu, CTC mở ko tốt, ngôi thai bình chỉnh kém
(hay gặp), nếu ối cha vỡ, thai ngôi chỏm -> có thể tia ối rồi bấm ối tránh sa dây rau, sa chi
Nếu ko đủ đk or thất bại thì mổ lấy thai
Nếu cuộc CD diễn ra bình thờng, theo dõi tiếp tục đẻ đng dới
b. Sau sổ thai
Phòng tránh đờ TC, băng huyết do TC căng giãn, rau bong chậm
+ KSTC 1 cách có hệ thống
+ Thuốc co hồi TC: Oxytocin or Ergotamin + xoa TC
+ Nếu ko đáp ứng có thể phải cắt TC bán phần để cầm máu
KS phòng NK
Hồi sức sơ sinh tốt, ktra xem có dị dạng ko
Theo dõi tình trạng mẹ: ra máu âm đạo, co hồi TC, NK -> phát hiện sớm BC