Chửa ngoài tử cung Đề cương sản tổng hợp

95
Chuyên đề 11 : GEU
Câu hỏi 1: Chẩn đoán và xử trí GEU cha vỡ.
1. Định nghĩa
- GEU là trờng hợp noãn sau khi thụ tinh ko làm tổ và phát triển ở trong buồng TC mà phát
triển ở bên ngoài buồng TC.
- Bình thờng trứng thờng đợc thụ tinh ở 1/3 ngoài của vòi trứng rồi di chuyển về buồng TC và
làm tổ ở đó. Nếu trứng không di chuyển hoặc dừng lại giữa đờng hoặc bị đẩy ra vòi trứng để
làm tổ tại vòi trứng, buồng trứng hay ổ bụng sẽ gây ra GEU.
- Vị trí của GEU


Vòi trứng: hay gặp nhất (> 90%). Tuỳ theo vị trí của phôi làm tổ trên đoạn nào của
vòi trứng, chia ra CNTC ở kẽ, CNTC ở eo, CNTC ở bóng, CNTC ở loa.



Buồng trứng: ít gặp hơn



Trong ổ bụng: rất ít gặp

ống cổ TC: rất hiếm gặp, nhng rất nguy hiểm và chảy máu dữ dội.
- GEU dù ở vị trí nào cũng là một tai biến về thai nghén có thể gây tử vong cho ngời bệnh. Vì
vậy, GEU cần đợc phát hiện sớm và gửi đi đtrị sớm ở cơ sở có k/năng PT.
- Về hình thái GEU có thể gặp thể cha vỡ, thể vỡ gây lụt máu trong ổ bụng, thể huyết tụ thành
nang, thể giả sảy thai, thể chửa trong ổ bụng. Thể cha vỡ là hình thái hay gặp nhất của
CNTC.
2. Lâm sàng
a. Cơ năng

Có các dấu hiệu của có thai: tắt hoặc chậm kinh (thờng gặp), hoặc rối loạn kinh nguyệt: hành
kinh sớm hoặc đúng kỳ nhng ra ít và kéo dài. Có thể có tr/ chứng nghén: buồn nôn, nôn, lợm
giọng, vú căng.



Rong huyết: ra máu ít một ở ÂĐ, máu đen hoặc màu sôcôla, rả rích trong nhiều ngày, số lợng
và màu sắc ko giống hành kinh. Thờng ra máu sau chậm kinh ít ngày. Đây là tr/ chứng phổ
biến nhất.



Đau bụng: đau bụng âm ỉ vùng hạ vị, ngày càng tăng và đau về bên vòi trứng có trứng làm tổ.
Thỉnh thoảng có cơn đau nhói, mỗi cơn đau kèm theo ra máu đen ÂĐ.



Ngất: là tr/ch ít gặp, thờng do đau quá làm BN chóang ngất. Là tr/ch rất có giá trị.

b. Thực thể


Đặt mỏ vịt: CTC đóng kín, ko tím, ÂĐ có ít máu đen chảy ra từ CTC



Thăm ÂĐ kết hợp với sờ nắn trên bụng
+ Cổ TC, thân TC mềm, TC hơi to hơn bthg nhng không tơng xứng với tuổi thai.

+ Cạnh TC có thể sờ thấy 1 khối nề, ranh giới ko rõ, ấn đau.



Thăm túi cùng sau: thời kỳ đầu còn mềm mại, ko đau. Nhng nếu có ít máu chảy vào túi cùng
Douglas thì có p/ứng rất sớm, đụng vào túi cùng sau BN rất đau, túi cùng đầy
c. Toàn thân: ít thay đổi, tùy thuộc lợng máu mất (da xanh, niêm mạc nhợt, mệt mỏi, lo lắng


96
Các tr/ chứng lâm sàng của GEU ko đặc hiệu và rất dễ nhầm lẫn, cần phải theo dõi đánh giá sự thay
đổi, tiến triển hàng ngày của bệnh để ch/ đoán xác định và xử trí kịp thời. Kinh nghiệm của ngời bác
sỹ khám lâm sàng là rất quan trọng.
3. Cận lâm sàng:
Phản ứng chẩn đoán có thai:


Test nhanh (Quick stick) (+).

Định lợng và theo dõi nồng độ hCG trong máu chính xác hơn nhiều. Trong 3 tháng đầu
trung bình lợng hCG tăng gấp đôi sau 48h. Trong GEU, định lợng HCG thờng thấp hơn,
theo dõi HCG thấy sau 2 ngày liên tiếp tăng lên ít hoặc ko tăng lên, hoặc giảm. Kết hợp với
SÂ có thể giúp ích cho ch/ đoán.
Siêu âm: (thai > 6 tuần)




Hình ảnh SÂ thờng thấy là không có túi ối, âm vang thai trong buồng tử cung ở 1 BN có
hCG (+). Máu và màng rụng đọng lại trong buồng TC nhiều khi rất giống hình ảnh túi ối

hay thai chết lu (hình ảnh túi ối giả).



Có thể thấy một vùng âm vang bất thờng không đồng nhất ở cạnh tử cung. Đôi khi có thể
thấy hình ảnh túi phôi ở vòi trứng.



Có thể thấy dịch ở túi cùng Douglas (khi chảy máu nhiều).

SÂ có thể nhầm với sẩy thai vì ko thấy túi ối trong buồng TC trong khi hCG (+).
Nạo sinh thiết niêm mạc tử cung (với những trờng hợp rong huyết kéo dài):


Không có gai rau, có màng rụng (hình ảnh Arias- Stella).

Tuy nhiên cũng có trờng hợp có thai trong TC mà ko tìm thấy gai rau.
Soi ổ bụng:


Ch/ đoán sớm ở những TH khó, lâm sàng và XN khác ko rõ ràng.



Soi ổ bụng thấy một bên vòi trứng căng phồng tím đen đó là khối chửa.

Nhng nếu soi quá sớm khi khối chửa cha rõ có thể bỏ sót ch/ đoán.
Chọc dò túi cùng Douglas: máu đen, loãng, ko đông
4. Chẩn đoán

4.1.
Chẩn đoán (+)
Dễ dàng nếu TH điển hình
+ LS: Chậm kinh, đau bụng, ra máu
+ SÂ: ko có túi thai, âm vang thai trong buồng TC,
+ Nạo sinh thiết niêm mạc TC chỉ có màng rụng, ko có gai rau.
Trờng hợp khó, rất dễ ch/ đoán nhầm, cần theo dõi lâm sàng và XN hàng ngày. Có thể soi ổ
bụng để vừa ch/ đoán xác định vừa xử trí.
4.2. Chẩn đoán phân biệt
Viêm phần phụ.
- Giống : Đau bụng âm ỉ, hạ vị.
Có khối cạnh tử cung.
Đôi khi cũng ra máu ÂĐ bất thờng.


97
- Khác:

Cơ năng: không có tr/ chứng tắt kinh, chậm kinh, nghén.
Thực thể: tr/ chứng nhiễm trùng rõ (khí h hôi, sốt nhẹ ...)
CTC, TC bình thờng.
Túi cùng bên dầy, dính, ranh giới không rõ.
Thờng thấy khối nề ở cả hai bên vòi trứng.
CTM: BCĐNTT cao. HCG (-)

Điều trị = KS, chờm mát, các tr/ chứng giảm rõ.
Doạ sảy thai, sảy thai:
- Giống: Có các TC của có thai: chậm kinh, nghén.
Đau bụng hạ vị
Ra máu âm đạo.

Khác: Đau bụng cơn
CTC hé mở hay mở. TC to tơng xứng với tuổi thai. Cạnh TC ko có khối đb
Nếu đang sảy thì máu ra đỏ tơi, số lợng nhiều.
Sau sảy thai, nạo BTC thấy rau thai, XNGFB có h/ảnh ngoại sản mạc và gai rau.
Viêm ruột thừa: dễ nhầm với GEU bên phải
Không có tr/ chứng có thai: tắt kinh, nghén.
Tr/ chứng nhiễm trùng rõ
Đau khu trú hố chậu phải, có thể có p/ứ thành bụng, cảm ứng PM
ấn điểm MacBurney (+)
CTC, TC bình thờng, HCG(-)
Khối u buồng trứng:
Không có dấu hiệu của có thai (tắt kinh, nghén)
CTC, TC bình thờng, XN hCG (-)
Thăm ÂĐ kết hợp với nắn bụng thấy: TC không to, cạnh TC có khối di động biệt lập với TC
SÂ chẩn đoán xác định u buồng trứng.
Có thai trong TC và đau bụng do những nguyên nhân khác nh sỏi niệu quản


Giống: Có tr/ chứng của có thai, nay đau bụng.



Khác: Không ra máu ÂĐ

TC to tơng xứng với tuổi thai
SÂ: túi ối, âm vang thai, hoạt động của tim thai trong buồng TC
Các tr/ chứng về tiết niệu: tiểu buốt, tiểu rắt, tiểu khó.
SÂ, chụp UIV thấy sỏi tiết niệu.
Vỡ nang Degraff

Giống: Ra máu ÂĐ bất thờng, đau bụng



Khác: Ko chậm kinh, nghén
CTC, TC bình thờng, hCG (-)
SÂ: không nhìn thấy hình ảnh khối chửa.
Nếu trờng hợp khó thì kết hợp soi ổ bụng để chẩn đoán

Thai chết lu
U xơ TC + có thai.


98
Chửa trứng


Giống: tr/ch có thai, ra máu ÂĐ, đau bụng khi sắp sảy



Khác: TC to hơn tuổi thai, hCG tăng, SÂ có h/ảnh tuyết rơi

5. Xử trí
5.1 Phẫu thuật


Khi đã chẩn đoán xác định là GEU nên mổ sớm tránh tai biến vỡ gây chảy máu.

Chỉ định bảo tồn hay cắt vòi trứng phụ thuộc vào các yếu tố nh: nhu cầu sinh con, thơng tổn tại
chỗ, thơng tổn của vòi trứng bên đối diện, khả năng của phẫu thuật viên, trang thiết bị ...
+ BN còn trẻ (< 35 tuổi) còn có nhu cần sinh con, vòi trứng ko bị tổn thơng nặng (khối
chửa < 5cm) ở đoạn loa hay bóng vòi trứng, thì áp dụng phơng thức bảo tồn.
+ ở ngời nhiều tuổi, đủ con thì cắt bỏ cả vòi trứng có khối chửa và triệt sản bên đối diện
nếu có chỉ định vì khả năng bị GEU ở vòi trứng còn lại là cao.



Có 2 ph/ pháp: mổ nội soi hoặc mổ mở.


Mổ bụng, có thể:


Cắt bỏ đoạn vòi trứng khối chửa, để lại buồng trứng, khâu vùi mỏm cắt, lau sạch ổ
bụng, đóng bụng ko cần dẫn lu.



Hoặc bảo tồn vòi trứng bằng cách rạch dọc bờ tự do của vòi trứng để lấy khối chửa
sau đó cầm máu và khâu lại vết rạch hoặc ko (khâu ngang)



Có thể cắt bỏ khối chửa rồi nối vòi trứng tận tận nếu vòi trứng đủ dài ( > 4cm).
Khâu 1 lớp mũi rời bằng chỉ tiêu.
Kỹ thuật mổ nội soi ngày nay có nhiều u điểm hơn, vừa điều trị vừa CĐ. Có thể tiến

hành cắt vòi trứng có khối chửa hoặc bảo tồn vòi trứng (rạch lấy khối chửa, đốt điện cầm
máu).
Phẫu thuật nội soi bị chống chỉ định trong các trờng hợp sau


Chống chỉ định bảo tồn vòi trứng qua nội soi
+ Tuyệt đối: chống chỉ định chung của gây mê hồi sức trong nội soi.
tình trạng shock
kích thớc khối chửa trên 6 cm
lợng hCG ban đầu > 20000UI/l
+ Tơng đối: có dấu hiệu chảy máu cấp
béo bệu
dính nhiều ở tiểu khung
kích thớc khối chửa > 4cm
chửa ở đoạn kẽ vòi trứng



Chống chỉ định điều trị cắt vòi trứng qua nội soi
+ Tuyệt đối: chống chỉ định chung của gây mê hồi sức trong nội soi.
tình trạng shock
chửa ở đoạn kẽ vòi trứng
+ Tơng đối: béo bệu
dính nhiều ở tiểu khung


99
huyết tụ thành nang.
5.2 Điều trị nội khoa, bảo tồn vòi trứng:
Chỉ áp dụng chọn lọc cho 1 số TH: BN cha có con, và có đủ các đk

Điều kiện: Khi thai phát triển chậm, tuổi thai < 5 tuần, kích thớc thai nhỏ, đờng kính khối
chửa < 3.5cm, ko có tim thai, SÂ dịch cùng đồ ko nhiều, hCG < 5000 mUI/ml
CCĐ: có tim thai, suy gan thận
Phơng pháp
+ Sử dụng MTX 20-40 mg, tiêm bắp, tiêm trực tiếp vào khối chửa dới hớng dẫn của SÂ
2 lần cách nhau 48h.
+ Định lợng HCG sau 2 ngày phải giảm còn một nửa. Ngừng theo dõi khi nồng độ hCG
dới 10 mUI/ ml.
BC: rạn, nứt khối chử => Khi điều trị nội khoa phải theo dõi sát BN. Nếu thấy HCG ko giảm
hoặc tăng lên, lâm sàng BN đau bụng ra máu nhiều, có dấu hiệu doạ vỡ phải mổ cấp cứu cắt
bỏ khối chửa ngay. Nếu thấy HCG giảm dần, các tr/ chứng LS thuyên giảm, có thể tiếp tục
điều trị nội khoa và theo dõi BN.
Chụp vòi trứng nếu có bảo tồn sau 3 tháng.
5.3 Không can thiệp gì
Khi CĐ GEU mà có hCG < 1000 UI/l, hay giảm dần, SÂ cách 2 ngày thấy khối thai ko to thêm.
Theo dõi LS ổn định, ko ra máu ÂĐ, ko đau bụng.


102
Câu hỏi 2: Chẩn đoán và xử trí GEU vỡ
Nếu CNTC ở gđ cha vỡ mà ko đợc phát hiện và xử trí thì đến gđ vòi trứng bị vỡ, bệnh cảnh sẽ
diễn ra đột ngột và rầm rộ đa ngời bệnh vào tình trạng rất nguy kịch. Tuỳ theo vị trí làm tổ của trứng
BC chảy máu xra sớm or muộn, ở đoạn kẽ và eo thì vỡ sớm hơn ở đoạn bóng và loa.
1. Lâm sàng
Tr/ chứng cơ năng


Tiền sử chậm kinh, ra máu đen ÂĐ dai dẳng, đau bụng vùng hạ vị.

Nay có cơn đau vùng hạ vị đột ngột, dữ dội nh dao đâm làm BN choáng váng hoặc ngất đi.
Đó chính là lúc vỡ khối chửa. Tr/ chứng này rất có giá trị.
Toàn thân


Tuỳ thuộc mức độ chảy máu trong ổ bụng.



HC thiếu máu cấp: da xanh, niêm mạc nhợt, hoa mắt, chóng mặt.



Nếu chảy máu nhiều, BN có thể bị choáng do mất máu: da xanh, niêm mạc nhợt, vã mồ hôi,
chân tay lạnh, khát nớc, M nhanh, nhỏ, khó bắt, huyết áp tụt.



Bệnh nhân hốt hoảng hoặc lịm đi.

Thực thể


Ra máu ÂĐ ko phù hợp với tình trạng mất máu



Khám bụng (HC chảy máu trong ổ bụng)

Bụng chớng nhẹ, nắn đau nhiều hơn ở 1 bên hố chậu (nơi khối chửa vỡ).



Thành bụng có ph/ứng vùng dới rốn, hoặc cảm ứng phúc mạc.



Gõ đục vùng thấp.



Thăm âm đạo:


Cổ TC đóng, có máu đen theo găng.



Di động TC rất đau, có cảm giác TC bồng bềnh trg nớc. Khó xđ thể tích TC vì BN rất đau
và có ph/ứng thành bụng nên khó khám.


Các túi cùng đầy, đặc biệt là túi cùng sau căng phồng, đầy đụng vào BN đau chói.
2. Cận lâm sàng:
Phản ứng sinh vật: hCG (+)
Siêu âm: Không thấy hình ảnh túi ối trong buồng TC
Hình ảnh khối âm vang không đồng nhất nằm ngoài TC
Nhiều dịch trong ổ bụng, dịch ở túi cùng Donglas

Chọc dò túi cùng Douglas khi nghi ngờ.
Hiện nay ít áp dụng
Nếu thấy máu đen, loãng, không đông là tr/ chứng rất có giá trị ch/đoán GEU đã vỡ. Nếu
không thấy máu cũng cha loại trừ đợc GEU.
CTM: HC, Hb giảm, tuỳ mức độ mất máu. CTM giúp tiên lợng và điều trị hơn là chẩn đoán.
3. Chẩn đoán
3.1 Chẩn đoán xác định


103
HC mất máu cấp/ 1 BN chậm kinh, rong huyết, đau bụng, hCG (+), cùng đồ đầy và đau
SÂ ko có thai trong buồng TC
Chọc dò cùng đồ ra máu ko đông.
3.2 Chẩn đoán phân biệt
Sảy thai băng huyết
Giống: Có dấu hiệu thai nghén.: chậm kinh, nghén, HCG (+),
Đau bụng
Tình trạng mất máu nặng
Khác: Ra máu âm đạo ồ ạt, nhiều tơng xứng với tình trạng mất máu trên LS.
Không có bụng ngoại khoa.
Cùng đồ không đau.
Thấy khối chửa ra ngoài hoặc CTC mở: rau, thai thập thò ở âm đạo.
Chảy máu trong ổ bụng do nguyên nhân khác(đặc biệt vỡ tạng đặc ko do sang chấn)
Giống: Có đau bụng
Có dấu hiệu choáng do mất máu.
Có dấu hiệu chảy máu trong
Khác: Không có dấu hiệu thai nghén, ko ra máu ÂĐ
TC bình thờng, hCG (-)
SÂ: phát hiện tạng vỡ, không thấy khối chửa.
Vỡ nang hoàng thể, vỡ nang Degraff.

Giống: đau bụng, ra máu âm đạo bất thờng
Khác: Không chậm kinh, nghén, hCG (-)
CTC,TC bình thờng
SÂ không thấy hình ảnh khối chửa
U nang buồng trứng xoắn vỡ.
Giống: Đau bụng dữ dội, đột ngột
Có choáng
SÂ có khối cạnh TC
Khác: Ko chậm kinh, nghén, HCG (-)
Ko ra máu ÂĐ
ÂĐ, TC, cổ TC bình thờng. Cùng đồ ko đầy, ko đau.
Tiền sử có khối u buồng trứng từ trớc.
Vỡ nhân chorio ở vòi trứng
Tiền sử chửa trứng, rong huyết
Chảy máu tơi ồ ạt
Khám: nhân di căn ÂĐ và các bộ phận khác.
HCG rất cao, SÂ giúp ch/ đoán phân biệt
Viêm phần phụ cấp
Viêm phúc mạc
4. Xử trí:


Mổ ngay ko trì hoãn.


104


Vừa mổ vừa hồi sức tích cực chống choáng bằng truyền máu, truyền dịch, thở oxy, trợ tim.
Trờng hợp mất máu nhiều, ko có máu, tình trạng BN rất nặng, có thể truyền máu hoàn hồi.

Lấy máu từ ổ bụng, lọc, truyền lại cho BN, pha 100 ml máu với 500 ml NaCl 0.9%, với điều
kiện ít máu cục, đảm bảo vô trùng.



Khi mổ cho tay vào tìm ngay chỗ vòi trứng vỡ để kẹp cầm máu.



Ko đặt vấn đề bảo tồn vòi trứng, cắt bỏ đoạn vỡ, khâu câm máu rồi khâu vùi.



Kiểm tra tổ chức vòi trứng bên kia.



Đình sản vòi trứng còn lại nếu có chỉ định (đủ con, lớn tuổi, VT có thơng tổn...)



Lấy hết máu cục, máu loãng, lau sạch ổ bụng, đóng kín ko cần dẫn lu.



Sau mổ: tiếp tục hồi sức tích cực, kháng sinh, theo dõi biến chứng sau mổ, gửi GFB tổ chức
sau mổ.


105

Câu hỏi 3: Chẩn đoán và xử trí thể huyết tụ thành nang.
1. Đại cơng
ĐN: CNTC
Khi vòi trứng bị rạn nứt hoặc bọc thai bị xảy bong dần, không chảy máu ồ ạt trong ổ bụng mà
chảy máu ít một rồi đọng lại ở túi cùng Douglas hoặc ở cạnh tử cung, đợc các cơ quan lân cận
nh ruột, mạc nối, mạc treo ruột ở xung quanh đến bao bọc, khu trú lại thành khối máu tụ th ờng gọi là huyết tụ thành nang, sau khoảng 2 tuần.
2. Lâm sàng
Tiền sử


Có tr/ chứng của CNTC: chậm kinh, rong huyết, ra máu đen âm đạo, dai dẳng ít một.



Đau bụng vùng hạ vị, có lần đau trội lên rồi giảm đi

Cơ năng


Ra máu ÂĐ ít, màu đen, dai dẳng



Đau bụng âm ỉ vùng hạ vị



RL tiểu tiện: đái khó, đái rắt (do khối máu tụ chèn ép)

Có thể RL đại tiện: táo bón, or HC giả lỵ, cảm giác mót đi ngoài (do khối máu tụ kt, chèn vào
tr/tràng)



Có thể xh HC bán tắc ruột: buồn nôn, nôn, bí trung đại tiện, đau bụng giảm sau khi trung tiện

Toàn thân


Da hơi xanh, ánh vàng do thiếu máu và tan máu



Toàn thân ko suy sụp nhng ngời mệt mỏi, sốt nhẹ, gầy sút

Thực thể


Khám ngoài: đôi khi thấy vùng trên xg mu có khối mềm, ranh giới không rõ ràng, ấn đau tức.



Thăm âm đạo kết hợp sờ nắn bụng:


ÂĐ có máu đen, CTC tím mềm, đóng kín.

TC to hơn bthờng, kém di động



Thấy một khối trong tiểu khung, thờng ở cùng đồ sau, ranh giới không rõ ràng với
TC, kém di động, mật độ căng, ấn vào đau chói.



Có khi thấy 1 khối nề chiếm hết cả vùng hố chậu, dính với tử cung thành một khối.
Nếu khối máu tụ thấp thấy Douglas phồng, ấn đau.
3. Cận lâm sàng
Phản ứng sinh vật
HCG (+) hoặc (-) nếu thai đã chết. Vì vậy HCG (-) cũng không thể loại trừ GEU.
Siêu âm: có thể thấy một vùng âm vang ko đồng nhất, đậm âm, cạnh tử cung, kích thớc và giới hạn
của khối không rõ ràng
Chọc dò qua túi cùng sau hớng vào khối u: có thể thấy máu đen, nớc máu lẫn máu cục nhỏ.
Soi ổ bụng chỉ làm khi chẩn đoán khó.
CTM: HC giảm, HB giảm.


106
4. Chẩn đoán:
4.1 Chẩn đoán xác định: lâm sàng và cận lâm sàng
4.2 Chẩn đoán phân biệt
Viêm phần phụ cấp:
Giống: Đau bụng vùng hạ vị, có dh chèn ép
Có khối nề cạnh TC
Có thể ra máu bất thờng

hCG (-)
Khác: Không có dấu hiệu có thai.
Hội chứng NT (+), hội chứng thiếu máu (-)
Đau cả 2 bên hố chậu, sờ thấy khối cạnh TC cả 2 bên hố chậu
BC ĐNTT tăng
KS, chờm mát BN đỡ.
U nang buồng trứng dính:
Giống: Có thể có dh chèn ép
hCG (-)
Có khối cạnh TC
Khác Không có tiền sử chậm kinh, nghén, HCG (-)
Khối trong hố chậu ranh giới rõ hơn, không đau.
SÂ: TC rỗng, kthớc bthờng, h/ ảnh UNBT
Chụp buồng tử cung thấy buồng tử cung bình thờng, TC bị đẩy sang một bên.
Vòi trứng bên có u nang bị kéo dài và giãn mỏng.
Soi ổ bụng để chẩn đoán xác định
ứ nớc, ứ mủ VT
Giống: Đau tức vùng hạ vị, có dh chèn ép
Có khối cạnh TC
HCG (-)
Khác: TS viêm nhiễm phụ khoa (qua khám phụ khoa or thấy khí h hôi, ra nhiều)
Ko có TS chậm kinh, nghén
Khối u ranh giới rõ, di động kém
Nếu ứ mủ có thì có sốt rất cao
áp xe ruột thừa (đám quánh ruột thừa)
Giống: Có khối cạnh TC, bên HC phải, hCG (-)
Khác: Ko có TS chậm kinh, nghén
Có tr/ch viêm nhiễm rõ: sốt cao, môi khô, lỡi bẩn
Đau HC phải, có p/ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc
CTM: BC tăng cao, chủ yếu ĐNTT

Đtrị KS các tr/ch giảm rõ rệt
UXTC chảy máu
Giống: Có khối u vùng hạ vị, có dh chèn ép
Đau âm ỉ, kiểu nặng bụng, tức bụng vùng hạ vị
hCG (-)
Khác: Ko có TS chậm kinh, nghén


107
Cờng kinh/ RL KN, ra máu ÂĐ nhiều, máu cục lẫn máu loãng
Thiếu máu
SÂ -> ch/đ xđ u xơ TC
Thai chết lu
Chửa trứng bán phần
5. Xử trí:


Khi đã có chẩn đoán xác định, phải mổ sớm tránh vỡ thứ phát và nhiễm khuẩn khối máu tụ.
Mổ cấp cứu có trì hoãn.



Khi mổ, phải gỡ dính, tìm cách vào ổ máu tụ, lấy hết máu tụ, lau sạch rồi khâu kín, tránh để
lại khoang rỗng



Nếu tìm thấy VT đã vỡ thì cắt bỏ đoạn VT đó

Nếu còn khối chửa ở VT -> cắt đoạn VT có chứa khối chửa, khâu cầm máu, khâu vùi



Nếu còn chảy máu thì có thể chèn các mảnh Spongen or gạc cầm máu, dẫn lu ra ngoài, gạc sẽ
đợc rút sau mổ vài ngày



Lu ý:
+ Hạn chế khâu cầm máu vì làm tổn thơng các tạng xung quanh
+ Trong khi mổ ko nên gỡ dính nhiều, tìm vị trí ít dính để mổ



Sau mổ: KS, chống viêm dính, theo dõi biến chứng sau mổ.


108
Câu 4: Chửa trong ổ bụng, chẩn đoán và xử trí
1. Đại cơng


Chửa trong ổ bụng là một hình thái hiếm gặp của GEU, thờng xảy ra khi khối thai bám ở đoạn loa vòi
rồi xảy vào trong ổ bụng.



Thờng gây nên các BC nghiêm trọng do gai rau bám và cắm sâu vào các tạng lân cận trong ổ bụng.

Khi gai rau bám vào ruột, bàng quang, tử cung, mạc treo, thai đợc nuôi dỡng và phát triển, có thể sống
đến đủ tháng.
2. Lâm sàng
chửa trong ổ bụng khó khăn nếu tuổi thai còn nhỏ, chẩn đoán dễ hơn nếu tuổi thai >5 tháng.
Cơ năng


Có tr/ chứng có thai: chậm kinh, nghén, vú căng.



Đau bụng âm ỉ, có lúc trội từng cơn, đau khắp bụng hoặc chỉ vùng hố chậu.



Ra ít máu âm đạo.



Có tr/ch bán tắc ruột: buồn nôn, nôn, bí trung đại tiện, đau bụng giảm khi trung tiện đợc. Hay có rối
loạn tiêu hoá.
Thực thể


Khi thai nhỏ: sờ nắn qua thành bụng có thể thấy một khối ranh giới không rõ ràng, đau, khó di động.

Khi thai đủ tháng hoặc gần đủ tháng: ko thấy hình TC có thai, sờ nắn thấy thai ngay dới thành bụng,
phần lớn ngôi thai bất thờng (50-70%). Kích thích thành bụng ko thấy cơn co TC xuất hiện.



Nghe tim thai (+) khi còn sống.



Thăm ÂĐ: bên cạnh khối thai thấy tử cung nhỏ hơn, nằm tách biệt với khối thai.

3. Cận lâm sàng


Phản ứng sinh vật: hCG (+) - khi thai còn nhỏ



Siêu âm: Tử cung thể tích bình thờng, không thấy âm vang thai trong buồng tử cung. Có hình ảnh túi
ối, âm vang thai, hoạt động tim thai nằm tách biệt với tử cung, xen kẽ với các tạng trong ổ bụng.



Soi ổ bụng


Chỉ định với những trờng hợp thai còn bé muốn chẩn đoán xác định.

Thấy tử cung và 2 phần phụ bình thờng, khối thai nằm ngoài tử cung.



XQ: chụp bụng không chuẩn bị thấy thai nằm xen kẽ giữa các quai ruột, thờng nhỏ hơn tuổi thai.
Không thấy hình ảnh bóng mờ của tử cung bao quanh thai.



Test ocitoxin: thấy khối thai không có đáp ứng với kích thích của oxitocin (ko có cơn co).

4. Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định: lâm sàng và SÂ, soi ổ bụng.
Chẩn đoán phân biệt: nhất là khi thai còn nhỏ.
U nang buồng trứng dính
Không có tr/ chứng thai nghén, HCG (-)
Không đau bụng


109
SÂ không thấy hình thai (túi ối, âm vang thai, tim thai)
Khối viêm quanh tử cung
Không có tr/ chứng thai nghén, HCG (-), không đau bụng.
Hội chứng NT (+)
SÂ không thấy hình ảnh túi ối, âm vang thai.
Các thể lâm sàng khác của GEU
Lâm sàng khó phân biệt.
Dựa vào SÂ, soi ổ bụng.
Bán tắc ruột

Khối u mạc treo
Ko có TS tắt kinh, chậm kinh, nghén
SÂ, soi ổ bụng -> chẩn đoán phân biệt
Dọa sảy thai thờng
TC tơng ứng tuổi thai
Cạnh TC ko thấy khối đặc biệt
SÂ: âm vang thai, và hoạt động tim thai trong BTC
5. Xử lý


Nếu thai đã chết: mổ lấy thai, để tránh rối loạn đông máu.



Nếu thai sống, tuổi thai còn nhỏ <32 tuần, nên mổ lâý thai sớm, tránh chảy máu vì nếu chờ đợi sẽ rất
nguy hiểm cho sản phụ, khó tiên lợng đợc diễn biến của bệnh



Nếu phát hiện khi thai đã lớn (>32 tuần) nên cho vào viện, chờ tới tuần 36 38 thì mổ lấy thai.



Trong lúc mổ:


Cần cắt và buộc cuống rốn sát với bánh rau

Tuyệt đối không cố bóc bánh rau. Nếu rau bám chặt vào các cơ quan xung quanh không đợc
cố lấy hết rau sẽ chảy máu. Phần rau còn lại trong ổ bụng có thể tự tiêu, không cần can thiệp.



Nếu chảy máu nhiều, có thể chèn gạc chặt rồi rút dần vào những ngày sau mổ, khi không còn
nguy cơ chảy máu.


110
Câu hỏi 5: Nguyên nhân và phân loại GEU.
CNTC là trờng hợp trứng làm tổ và phát triển ngoài buồng TC.
1. Nguyên nhân: Tất cả những yếu tố ngăn cản hay làm chậm trễ sự di chuyển của trứng từ nơi
thụ tinh vào đến buồng TC đều có thể là nguyên nhân gây CNTC.


Viêm nhiễm vòi trứng, nạo hút thai nhiều lần dẫn đến viêm phần phụ, sau phẫu thuật tạo
hình vòi trứng..., làm hẹp lòng vòi trứng hoặc vòi trứng bị cứng, nhu động vòi trứng bị hạn
chế, là những yếu tố thuận lợi cho GEU.



Các khối u phần phụ, trong lòng vòi trứng hoặc bên ngoài đè ép vào vòi trứng làm hẹp lòng
vòi trứng hoặc vòi trứng bị kéo dài ra.



Do vòi trứng bị co thắt và có những nhu động bất thờng.

Dị dạng bẩm sinh của vòi trứng: vòi trứng bị hẹp hay có ngách.



Kỹ thuật hỗ trợ sinh sản

2. Phân loại
Tuỳ theo vị trí bám và làm tổ của vòi trứng.


Chửa ở vòi trứng (chiếm > 90%)


ở bóng vòi



ở eo vòi



ở kẽ vòi



ở loa vòi

Chửa ở buồng trứng



Chửa ở ống cổ TC



Chửa trong ổ bụng.

Phân loại theo các hình thái lâm sàng


CNTC thể cha vỡ



CNTC thể ứ máu vòi trứng



CNTC thể lụt máu trong ổ bụng



CNTC thể huyết tụ thành nang.



CNTC thể giả sẩy thai

CNTC thể chửa trong ổ bụng.

Câu 6: Nguyên nhân và chẩn đoán sớm GEU


111
1. Nguyên nhân của GEU
GEU là hiện tợng trứng đc thụ tinh, làm tổ và phát triển ở ngoài BTC
Trứng thờng đc thụ tinh ở vị trí 1/3 ngoài vòi trứng, di chuyển, làm tổ trg BTC
Các yếu tố ngăn cản or làm chậm sự di chuyển của trứng từ nơi thụ tinh vào BTC đều có
thể là nguyên nhân gây GEU
1.1 Do biến dạng vòi trứng
Viêm nhiễm VT, làm lòng VT hẹp lại, nhu động VT bị hạn chế. Hoặc viêm nhiễm gây
dính dây chằng làm VT bị gấp khúc, thay đổi hình thái
Các khối u trg lòng or bên ngoài chèn ép vào VT
Dị dạng VT: VT kém phát triển, có túi thừa, hẹp quá, dài quá
Lạc nội mạc TC ở VT
1.2 Do yếu tố co thắt và nhu động bất thờng của VT
Thuốc tránh thai
+ Loại khẩn cấp vì nồng độ estrogen cao, gây co thắt đoạn eo VT
+ Loại Progestatif liều thấp, uống liên tục, gây ức chế co bóp VT
Gây phóng noãn: Có thể gây phóng nhiều noãn or phóng noãn ở các thời điểm khác nhau
sau tiêm hCG, noãn trên có thể di chuyển bthg nhng noãn sau bất thg do thay đổi nội tiết
ko liên quan đến hoàng thể
Sau khi thụ tinh trg ống nghiệm: khi VT còn thông với BTC
Trứng bất thờng dễ di chuyển bất thờng
Trứng di chuyển ngợc chiều qua ổ bụng làm tổ ở phía VT bên kia

2. Chẩn đoán sớm GEU
2.1 Tr/ch LS: so sánh c/đ sớm và c/đ kinh điển
Kinh điển
Ra máu bất thờng
Chậm kinh
T/c ra máu
Kéo dài, nâu, ko giống máu kinh
Đau bụng
100% đau đột ngột, dữ dội lan
lên vai, ngực, xuống hậu môn
làm BN buồn đại tiện
Toàn thân
Choáng, ngất
Thăm ÂĐ
Có máu nâu thẫm, ko giống máu
kinh, CTC tím
TC và phần phụ
TC nh bơi trg nớc, khối cạnh TC
đau
Thăm Douglas

2.2 Cận lâm sàng

Chẩn đoán sớm
Trớc đúng, chậm ngày
Nhỏ giọt, ít một, khí h đen, bẩn, nâu
65% đau bụng, đau nhẹ, mơ hồ, âm ỉ
vùng hạ vị, or đau lệch về 1 phía hố
chậu
Bình thờng

Tơng tự nhng CTC ko tím

TC bình thg or hơi to, khối cạnh TC có
thể đau. Đám nề ranh giới ko rõ, di
động cùng TC
Phồng, căng, ấn đau, chọc dò ra 19% đau
máu đen, loãng


112
2.2.1 Định lợng hCG
Nồng độ hCG > 75 mUI/ml, theo dõi diễn biến nồng độ hCG tốt hơn là gtrị tại 1 thời điểm
hCG > 700 mUI/ml mà siêu âm đầu dò ÂĐ ko thấy túi thai trg BTC thì phải soi ổ bụng
Khi có tr/ch viêm phần phụ mà định lợng hCG > 25 mUI/ml thì phải nghĩ đến GEU
2.2.2 Siêu âm đầu dò ÂĐ
Hình ảnh TC
+ Kích thớc có thể to hơn bthg
+ Ko có túi thai trg BTC
+ Nếu trg TC thấy h/ả chiếc nhẫn 2 vòng (túi thai trg TC) là 1 tr/ch quan trọng để c/đ
loại trừ GEU
H/ả vòi trứng:
+ Trg VT có 1 khối tăng âm, kt 1-3cm, đều, viền quanh 1 vùng giảm âm tạo nên h/ả
nh chiếc nhẫn 1 vòng
+ Nếu trg lòng cái nhẫn đó có 1 túi noãn hoàng or âm vang thai thì rất có gtrị. Tất cả
khối này phải biệt lập với TC
2.2.3 Soi ổ bụng
Đc sử dụng rộng rãi và đc coi nh 1 tr/ch quan trọng để KĐ GEU nhng cũng có nhiều tai
biến, đắt tiền
H/ả khối tím, sẫm màu làm căng phồng VT, kt phụ thuộc vào từng TH, có nhiều mạch máu
KL: vậy nếu có ra huyết bất thờng, đb ra trớc và đúng ngày kinh dự kiến với t/ch ra huyết ít một,

nhỏ giọt, đen, bẩn, thấm băng vệ sinh, dh viêm phần phụ thì làm xét nghiệm hCG và SÂ ở bất cứ
tuổi thai nào trg 3-4 tuần đầu. Theo dõi BN qua dh LS và CLS để thấy diễn biến mới là điều quan
trọng nhất để c/đ đúng và sớm.