Ung thư vú Đề cương sản tổng hợp

Câu 104: Ung thư vú: cđ và phân loại các giai đoạn.
I.
−
−
−
−

−
−
−
−
−
−
II.

Đại cương.
K vú là khối u ác tính thường gặp ở phụ nữ, liên quan chặt chẽ với tuyến nội tiết=> gọi là bệnh
phụ thuộc nội tiết.
Đứng đầu trong các K phụ khoa.
Lứa tuổi thường gặp: tăng nhanh từ tuổi 40, tb 50-60, tử vong do K vú tăng 1 cách đều đặn mỗi
năm.
Các yếu tố nguy cơ:
+ Tiền sử gia đình (mẹ hoặc chị bị K vú).
+ Chưa sinh đẻ.
+ Thai nghén muộn sau tuổi 30.
+ Tiền sử các K tuyến khác K nội mạc, K BT, sử dụng nội tiết ..
Trên ls vị trí thường gặp K vú là ở ¼ trên ngoài vú.
K vú là bệnh có đặc tính phụ thuộc hormone, những trường hợp có thụ thể E, P (+) (80%) thì đáp
ứng liệu pháp hormone, nếu thụ thể âm tính kém đáp ứng hơn.
Việc áp dụng pp tự khám vú,khám ls và chụp vú hang loạt có giá trị lớn trong phát hiện sớm
bệnh.

Những tiến bộ ko ngừng trong chẩn đoán và đt đã giúp ngày càng cải thiện thời gian sống bn.
K vú nếu đc đt ở gđ sớm sẽ đem lại kết quả tốt.
K vú đc coi là bệnh toàn thân, nên việc đt là phối hợp phẫu thuật xạ trị,hóa chất và nội tiết tùy
từng giai đoạn, thể trạng chung bn và 1 số yếu tố liên quan.
Chẩn đoán.

Lâm sàng: 80% bn đến khám do tự phát hiện có khối u nhỏ ở vú.
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−

Biểu hiện tùy giai đoạn bệnh.
Bn đến khám vì sờ thấy khối u nhỏ ở vú,cứng, ko đau. Khám khối u mật độ chắc, ranh giới ko rõ.
Vị trí: thường ở ¼ trên ngoài hoặc ¼ trên trong vú.
Đôi khi bn thấy đau nhấm nhứt như kiến cắn tại vú có u.
Một số trường hợp có tiết dịch núm vú,tuy nhiên dh này ko đặc trưng cho K vú.
Những nơi có đk sàng lọc bn ct đc phát hiện khối u trên phim chụp Xquang tuyến vú trc khi sờ
thấy.
Giai đoạn muộn khối u lớn dính cơ thành ngực=> tuyến vú kém di động, dính da=> h/a da cam,
đỏ da, vỡ loét, hoại tử(70%) hoặc biểu hiện như viêm.
90% khối u ở vú do bn tự phát hiện đc.

Phù cánh tay cùng bên do hạch bị xâm lấn.
Hạch vùng:
+ Hạch nách cùng bên thường to, chắc, ct di động hoặc cố định.
+ ở giai đoạn muộn ct thấy hạch thượng đòn cùng bên cứng chắc.
Di căn xa: khi bn tới muộn ct đã có bh di căn xa,tùy cơ quan mà có bh khác nhau:
+ Di căn phổi: ho hoặc khó thở, TDMP
+ Xương : đau xương.
Một số thể lâm sàng:
+ Carcinoma Paget:




+

Tổn thương thâm nhiễm nội ống, là loại K rất biệt hóa, biểu mô núm vú bị thâm
nhiễm nhưng ít thay đổi,khối u ko sờ thấy.
 Tr /c ban đầu thường ngứa, tấy đỏ đầu vú,ct có vết trợt hoặc loét da.
 Cđ : bấm sinh thiết.
 Tỉ lệ 1% : vô cùng quan trọng vì hay cđ nhầm viêm da=> đt như viêm da=> cđ
bệnh muộn.
Ung thư vú viêm:
 Là hình thái ác tính nhất của K vú.
 Lâm sàng: vú to, đau, sung đỏ,ko sờ rõ khối u vì tổn thương thâm nhiễm lan
rộng.
 Cđ: ST thấy K xâm lấn vào bạch mạch dưới da.
 Nếu nghi ngờ K thì cho KS 2 tuần, ST để cđ, di căn thường sớm và rộng.

Cận lâm sàng:
−

Chụp Xquang tuyến vú:
+ Là pp cđ có giá trị ngay cả khi chưa có khối u trên ls, ct phát hiện trước 2 năm khi trên ls
mới phát hiện đc.
+ Có giá trị cđ từ 80-90% trường hợp. chụp cả vú đối diện phát hiện tổn thương nếu có.
+ CĐ chụp vú
 Mảng rắn ở vú ko rõ ng nhân.
 Vú có nhiều khối lổn nhổn.
 Tiết dịch vú.
 Kiểm tra vú bên đối diện khi vú bên kia bị K.
 Khi sờ thất hạch nách.
 Sàng lọc.
+ Các tiêu chuẩn cđ K vú:
 Khối lượng u trội ko cân đối.
 Hình ảnh canxi hóa.
 Kiểu hình sao của mật độ tổ chức.
 Sự kéo dài của những sợi tổ chức trong tổ chức mỡ dưới da.
 Da dày.
 H/a hình gai đá.
 Khối u ko đều.
 Các điểm Canxi hóa nhỏ,ko đều, tập trung thành đám.
 Da vùng khối u dày.
 Vôi hóa hình sao.

−

Siêu âm:
+ Góp phần phát hiện những khối u ở vú.
+ Trong K thấy khối u ranh giới ko rõ,mờ, âm vang ko đồng nhất, ống sữa giãn ko đều,
thấy hạch bạch huyết bị xâm nhiễm.

+ Giúp cđ phân biệt các tổn thương đặc với các tổn thương nang, tổn thương nang ko cần
thiết phải PT chỉ cần hút dịch là đủ.
+ Giúp CĐPB u lành hay K vú.
Chọc hút bằng kim nhỏ:
+ Là pp có giá trị cđ cao, đơn giản, dễ thực hiện.
+ Để cđ và đt.
+ Dùng để hút dịch hay làm TB tìm TB ác tính.

−


+

−

−
−
−

−

CĐ:
 Nang tuyến vú.
 Khối u đặc lành tính ở phụ nữ trẻ.
 Khối u nghi ngờ K.
 Hạch nách.
+ Kỹ thuật chọc: dùng kim nhỏ, sát trùng da,cố định khối u giữa 2 ngón tay ấn xuống phía
cơ ngực,dùng ống tiêm 20ml,kim số 20g
+ Thời gian chọc:ngày 3-10 của chu kì kinh => loại trừ ảnh hưởng của nọi tiết.
+ Nếu là nang tuyến hút ra dịch, nếu hút ra dịch máu, tái phát sau 3-4 tuần, hoặc vẫ sờ thấy

khối u sau hút thì phải sinh thiết.
+ Nhược điểm: kim nhỏ=> dịch hút ra ko đủ để đánh giá, âm tính giả 6-26,5%
Sinh thiết vú:
+ Là pp đơn giản thuận tiện dễ làm,và mang lại lợi ích cao, là tiêu chuẩn vàng để cđxđ.
+ Quyết định ST sau khi khám ls, chụp vú, chọc hút .
+ Với tổn thương nghi ngờ trên Xquang có thể ST dưới hướng dẫn của CĐHA.
+ Với trường hợp nghi ngờ, ct ST tức thì hoặc ST phiên.
+ Khi đã cđ K vú thì nên ST bên đối diện nếu có dấu hiệu khả nghi khi chụp.
+ CĐ ST:
 Khối u 3 chiều và tồn tại lâu.
 Chảy máu đầu núm vú ko giải thích đc dù có hay ko có khối u.
 Khi CĐ K vú ST vú bên đối diện hoặc chụp Mamo
+ Kĩ thuật:
 Gây te tại chỗ hoặc gây mê toàn thân.
 Đường rạch Langer ngang qua u=> lấy thương tổn ko nắn nổi.
 Dùng kĩ thuật định khu trc mổ bằng kim hay tiêm chất màu để nổi rõ.
 Lấy toàn bộ cắt lạnh 1 phần, nếu lành tính khâu cầm máu, nếu ác tính cắt bỏ vú
CLVT: giúp phát hiện những tổn thương nhỏ, nghi ngờ, ngoài ra còn đánh giá mức độ xâm lấn
xủa K.
Chất chỉ điểm u CA15-3: ko có giá trị cđ, chỉ có giá trị theo dõi và tiên lượng.
Xét nghiệm phát hiện di căn:
+ Xquang ngực phát hiện di căn phổi,MP.
+ Siêu âm ổ bụng: phát hiện di căn gan.
+ Xạ hình xương: khi nghi ngờ di căn xương, hoặc tăng Phosphatase kiềm.
Xét nghiệm khác:
+ Phosphatase kiềm, Caanxi máu tăng trong di căn xương.
+ Phản ứng lai tại chỗ huỳnh quang.
+ Các xn nghiệm thường quy đánh giá cn các cơ quan trước khi đt.

CĐXĐ: dựa vào ls và cls ( Xquang vú, chọc hút Tb, ST).

−
−
−
CĐPB:

Giai đoạn sớm: ct thấy khối u cứng hoặc 1 mảng cứng,bờ rõ, chụp vú có h/a bất thường,
Giai đoạn muộn: ct thấy da, núm vú co kéo,sờ thấy hạch nách, vú to, đỏ,phù hoặc đau khối u dính
vào da, cơ thành ngực.
Giai đoạn cuối:có tỏn thương loét,có hạch thượng đòn, phù cánh tay,ct di căn vào phổi gan
xương…


−
−
−
−
−

Cần loại trừ các bệnh viêm vú: viêm vú ko đặc hiệu,viêm cấp hay mạn. apxe ở ng cho con bú và
các u lành.
Thùy tuyến vú ct to lên trước hành kinh và nhỏ lại sau hành kinh.
Nhân xơ tuyến vú.
Papilloma nội ống.
Chàm ở núm vú giống bệnh Paget.

Phân loại theo T.N.M:
−

−

−

−

Tumor(T) : kích thước khối u đo đc trên ls.
+ Tx : u ng phát ko đánh giá đc.
+ Tis khối u ct là biểu mô ống hoặc biểu mô tiểu thùy tại chỗ, hoặc bệnh Paget( chưa xâm
lấn).
+ T0 : khối u chưa sờ đc trên ls.
+ T1: khối u có đk lớn nhất ≤ 2cm.
 T1a : d < 0,5 cm.
 T1b :1 cm + T2: khối u có đk lớn nhất từ 2-5 cm.
+ T3: khối u có đk lớn nhất trên 5cm.
+ T4: khối u mọi kích thước lan tràn đến da và thành ngực
 T4a: u tới thành ngực.
 T4b :phù da, loét, nốt thâm nhiễm da xung quanh.
 T4c: T4a + T4b.
 T4d : K biểu mô viêm tấy.
Nodule (N): tình trạng bệnh lí hạch.
+ Nx : hạch vùng ko thể đánh giá đc.
+ N0: ko có hạch di căn vùng.
+ N1:di căn vào hạch nách cùng bên, hạch còn di dộng đc.
+ N2:di căn vào hạch nách cùng bên, hạch ko di động hoặc tạo thành đám
+ N3: di căn hạch thượng đòn cùng bên hoặc hạch vú trong cùng bên,phù nề cánh tay.
Metastasis (M) : di căn
+ Mx :ko đánh giá đc di căn.
+ M0: ko có di căn xa.
+ M1 : di căn xa.
Phân các giai đoạn :

+ 0 : T1, No, Mo
+ I : T1, No, Mo hoặc To, N1, Mo
+ IIa : T1, N1, Mo
+ IIb : T2, No, Mo.
+ IIIa : T0, N2, Mo hoặc T1, N2, Mo hoặc T2, N2, Mo hoặc T3, N1,N2, M0
+ IIIb : T4 bất kì, N2, Mo hoặc bất kì T, N2, Mo ??
+ IV : bất kì T, N, M1

Phân chia theo gđ lâm sàng :
−
−

Giai đoạn I: kích thước khối u < 2cm, ko sờ thấy hạch, chưa có di căn xa.
Giai đoạn II: kích thước khối u < 5cm, hạch nách di động.


−
−

Giai đoạn III: kích thước khối u > 5cm, hoặc bất kì kích thước nào nhưng đã xâm lấn vào da hoặc
cơ ngực,di căn hạch thượng đòn nhưng chưa di căn xa.
Giai đoạn IV: di căn xa.

Các tác giả đánh giá theo gđ phát triển PEV
−
−
−
−

PEV0: khối u ổn định.

PEV1: khối u to gấp 2 lần trong 6th.
PEV2: có dh viêm da trên vùng khối u hay 1 phần vú.
PEV3: dh viêm da trên toàn bộ vú.

IV . Điều trị.
−

−

Nguyên tắc:
+ Điều trị K vú gồm đt tại chỗ( PT, xạ trị) và đt toàn thân( nội tiết, hóa chất).
+ Việc lựa chọn pp và phối hợp pp pụ thuộc vào yếu tố sau: đặc điểm ls,giai đoạn bệnh, mô
bệnh học, tình trạng hạch nách, thụ thể nội tiết, có di căn xa hay ko, tuổi, kinh nguyệt, và
các bệnh kèm theo.
Cụ thể:
+ Giai đoạn 0: thường đc phát hiện khi sàng lọc.
 K biểu mô tiểu thùy tại chỗ:
• Chỉ cần lấy bỏ tổn thương và td.
• Nguy cơ chuyển thành xâm lấn 21% trong 15 năm=> dùng Tamoxifen
giảm nguy cơ này.
• 1 số bn yếu tố nguy cơ cao( t/s gia đình, mô bh..) ct cắt tuyến vú 2 bên dự
phòng.
 K biểu mô nội ống:
• Bn ko có CCĐ bảo tồn=>cắt bỏ thùy tổn thương, nếu tổn thương>0,5cm
trở nên xạ trị toàn vú,tăng cường liều tại u.
• Nếu tổn thương kt< 0,5cm, đơn ổ, độ mô bệnh học thấp ct xạ trị hoặc ko.
• Bếu bn có CCĐ bảo tồn,or ko muốn bảo tồn=> cắt bỏ tuyến vú, nếu chỉ
tổn thương nội ống đơn thuần,PT là đủ,ko cần nạo vét hạch.
• Sau mổ Xquang tuyến vú và bệnh phẩm cắt => kiểm tra đảm bảo lấy hết
tổn thương.

• Xem xét việc đt bằng Tamoxifen.
+ Giai đoạn I, II và T3N1M0.
 Ct lựa chọn PT cắt bỏ tuyến vú và vét hạch nách hoặc đt bảo tồn nếu ko có CCĐ.
 Cần kiểm tra diện cắt khi PT, nếu (+) cắt lại.
 Sau PT bảo tồn nhất thiết phải xạ trị.
 Nếu có CCĐ bảo tồn,cần PT cắt bỏ tuyến vú, vét hạch nách.
 Trong vét hạch nách : nếu ko có di căn hạch nách trên ls chỉ cần vét tầng I,II nếu
có di căn thì vét tới tầng 3.
 Diều trị bảo tồn :
• Khi đủ tiêu chuẩn và bn có mong muốn.
• Tr / h này cần ST kim nhỏ, đt hóa chất trc mổ. nếu u đáp ứng với hóa
chất( nhỏ lại)=> đt bảo tồn, nếu ko đáp ứng PT cắt bỏ vú+nạo vét hạch
nách.
 PT tái tạo : tr/h cắt bỏ tuyến vú ct xem xét PT tái tạo tuyến vú nếu bn có nhu cầu.




−

Xạ trị :
• Xạ trị thành ngực ko cần trong tr/h PT cắt bỏ tuyến vú triệt căn,khối u
nhỏ, diện cắt (-),hạch nách (-).
• Tr /h 1-3 hạch nách xem xét xạ trị thành ngực, hạch thượng đòn.
• Tr /h u>5cm nhất thiết phải xạ trị.
 Hóa chất :
• Sau PT xem xét việc đt hóa chất, cân nhắc giữa lợi ích giảm tái phatsvaf
các td phụ.
• U <0,5cm ko di căn hạch, thường ít đt hóa chất.
• U > 1 cm nên đc đt hóa chất.

• Trc kia hay dùng phác đồ CMF(cyclophosphamid ,methotrexat, 5FU)
• Ngày nay phác đồ Anthracycline cho kết quả cao hơn : 1 số phác đồ
thông dụng hiện nay : AC, CAF, FAC, FEC…
 Nội tiết : Tamoxifen thường đc dung đt cho bn có thụ thể nội tiết (+) hoặc ko rõ.
Thời gian dùng thc thường 5 năm là hợp lí. Trường hợp bn mãn kinh ct dùng
Aromatase
+ Giai đoạn III( trừ T3N1M0) :
 Hầu hết tr/h ko mổ đc và nên đt hóa chất trc có Anthracycline.
 Sau đt hóa chất tùy bn ct đt cắt bỏ tuyến vú triệt căn+vét hạch nách hoặc cắt thùy
tuyến vú+ vét hạch nách, sau PT xạ trị thành ngực và vùng thượng đòn.
 1 số pp khác sau hóa chất ko PT mà xạ trị vào vú và hạch tăng cường liều tại
vú=> pp này còn đang tranh cãi.
 Bn mà có thụ thể nội tiết (+) hoặc ko rõ thì nên đc đt nội tiết.
+ Giai đoạn IV :
 Dt nhằm kéo dài thời gian sống và nâng cao chất lượng cuộc sống chú ko phải đt
khỏi hoàn toàn=> pp độc tính thấp nên đc áp dụng.
 Dt nội tiết áp dụng bn thụ thể (+), hoặc tổn thương xương, phần mềm…
 Bn thụ thể nội tiết âm tính, di căn tạng có tr/c hoặc kháng đt nội tiết nên đt hóa
chất.
 Bn di căn xương, ct dùng thuốc Bisphosphonate cùng đt nội tiết hoặc hóa chất.
 Các pp đt tr/c phối hợp cùng đt đặc hiệu=> nâng cao chất lượng cuộc sống bn.
+ K vú đã đt tái phát và di căn :
 Tái phát tại chỗ :
• Bn đã đc PT căt tuyến vú ct lấy bỏ u tái phát và xạ trị tại chỗ. Nếu ko PT
đc ct xạ trị nếu như vùng thành ngực đó chưa đc xạ trị.
• Bn đt bảo tồn vú nên cắt bỏ tuyến vú, sau đt tại chỗ nên xem xét đt toàn
thân.
 Di căn xa : đt như gđ IV.
Theo dõi :
+ Giai đoạn 0 :

 K biểu mô thùy tại chỗ : khám ls 6-12 th/l trong 5 năm, sau đo 1 năm/l. Chụp
Xquang tuyến vú 1 năm/l.
 K biểu mô thể nội ống : khám ls 6th/l trong 5 năm, sau đó 1 năm/ l. Chụp
Xquang tuyến vú 1 năm/l.
+ Giai đoạn I-III :
 Khám ls 4-6th/l trong 5 năm, sau đó 1 năm/l.
 Chụp Xquang tuyến vú đối bên 1 năm/l. đối vơi đt bảo tồn xquang tuyến vú 612th/l.





−

Các bn sử dụng Tamoxifen: khám phụ khoa 1 năm/l nếu còn TC.
Các bn mãn kinh đt thuốc ức chế men Aramatase hoặc bn chưa mãn kinh, mất
kinh sau đt hóa chất cần đc td mật đọ xương.
Tùy thuộc gđ bệnh, kết hợp thay đổi giữa hóa chất, PT, tia xạ.

1 . Phẫu thuật.
−
−
−
−
−
−

CĐ : gđ I, II.
PT Hansted:
+ Cắt bỏ toàn bộ vú, các cơ ngực, và bọa vét hạch nách.

+ Ngày nay ko đc sử dụng rộng rãi vì ko đem lại kết quả gì hơn so với cắt vú toàn bộ.
Phương pháp Patey:
+ Cắt toàn bộ vú cùng 1 phần cơ ngực, nạo vét hạch nách.
+ Là pp đc nhiều ng ủng hộ.
Cắt vú triệt để cải tiến:
+ Cắt toàn bộ vú cho tới cơ ngực lớn, vét hạch nách
+ Là pp hiện nay ưa dùng, do giữ lại cơ ngực lớn=> thích hợp tạo hình vú sau mổ.
Cắt vú đơn giản:
+ Chỉ cắt bỏ vú, ko lấy hạch
+ Áp dụng cho gđ I và tia xạ sau mổ.
Kết quả tốt nhất trong đt K vú : mổ cắt vú triệt để cải tiến + tia xạ sau mổ.

2 . Tia xạ.
−
−
−

Ct tia xạ sau PT hoặc tia xạ trc mổ ở gđ III.
Liều tia xạ trc mổ: 3000rad, liều cao 2-3 ngày. Tổng liều 2000-3000 rad.
Sau mổ: 4500 rad.

3 . Hóa liệu pháp:
−
−

Là pp hỗ trợ trong đt K gđ sớm đem lại kết quả tốt.
Phác đồ đt có kết quả cao : CMF ( Cyclophophamid, Methotrexat, 5 Fluouracil) là phác đồ
Bonadona 1987:
+ Cyclophophamid 600mg + HTN 5% 200ml => truyền TM 60 giọt/ngày 1.
+ 5FU 250mg * 2 ống tiêm TM chậm/ ngày 1.

+ MTX 15mg tiêm bắp ngày 1-5.
+ Tiêm 6-12 đợt trong vòng 6-12th
− Hoặc có thể dùng công thức: FAC ( 5FU- Adriamycin- Cyclophophamid
+ 5FU : 250mg* 2 ống => TMC
+ Adriamycin 100mg + HTN 5% 200ml=> truyền TM 60 giọt /1
+ Cyclophophamid 600mg+ HTN 5% 200ml => truyền TM 60 giọt/1
+ Nghỉ 4 tuần truyền đợt tiếp.

4 . Hormon liệu pháp.
−
−
−
−

Dựa vào cảm thụ của vú với Etrogen và Progesteron,.
Những bn có cảm thụ đt mới hiệu quả.
Tamoxifen : thuốc kháng Estrogen .
Cơ chế: ngăn Estrogen kích thích TB tăng sản bằng cách phong tỏa yếu tố Estrogen trong Tb K.


5 . CĐ đt theo gđ.
−

−

GĐ I, II:
+ Mổ căt bỏ vú triệt để + tia xạ.
+ Nếu hạch + hóa chất dự phòng.
+ 1 số tác giả : dù hạch – vẫn nên đt hóa chất dự phòng
GĐ muộn II-IV : tia xạ + mổ + tia xạ. Nên dùng hóa chất trc mổ và tia xạ là cần thiết

IV . Theo dõi.
−
−

Mục đích theo dõi tái phát hay thứ phát bên đối diện
Di căn thường trong 3 năm đầu, thòi gian này 3th khám 1 lần, sau đó 6th cho đến 5 năm.