Khối u buồng trứng Đề cương sản tổng hợp

Chuyên đề 17: Khối u buồng trứng
Câu 1: Các loại u nang buồng trứng, chẩn đoán và xử trí


U nang BT là khối u có vỏ bọc ngoài, bên trong chứa 1 chất dịch nhầy hay 1 vài loại mô nào
đó, gặp ở mọi lứa tuổi



Phân loại: có 2 loại là u nang cơ năng và u nang thực thể

1. U nang cơ năng
Sinh ra do RL chức năng BT, ko có tổn thg GPB
Là những nang nhỏ, vỏ mỏng, căng nớc
Chỉ gặp ở PN còn hành kinh
Tiến triển nhanh, tự mất đi sau vài vòng kinh
1.1 Nang bọc noãn
Do nang DeGraff ko vỡ vào ngày quy định mà liên tục lớn lên (đng kính 3 10cm), tiếp tục
tiết estrogen, do đó BN bị chậm kinh
Vỏ nang mỏng, bên trong chứa dịch trong
Hay gặp trg quá sản tuyến nội mạc tử cung
1.2 Nang hoàng tuyến
Hay gặp ở BN chửa trứng, đang đtrị vô sinh bằng hormon hớng sinh dục liều cao...
Lớn hơn nang bọc noãn, màu vàng, gặp ở 1 or 2 bên BT
Vỏ mỏng, trg chứa dịch Lutein do hCG tăng cao
2. Nang thực thể
Có tổn thơng thực thể của BT
Vỏ nang dày, ko tự mất đi
Thờng là lành tính, tuy nhiên có thể ác tính
2.1 Lạc nội mạc TC
Do tuyến niêm mạc TC phát triển ra ngoài, thờng gặp ở BT

Vỏ nang mỏng, trong chứa dịch màu sôcola
Khối u thờng dính, dễ vỡ khi bóc tách
Hay phát hiện đc trong soi ổ bụng or trong PT
2.2 Nang nớc
Hay gặp ở tuổi 30 40 or sau mãn kinh
Nang thg to, vỏ mỏng, cuống dài, trong chứa dịch, thờng ko dính vào xq, dễ gây BC thành K
Thờng gặp ở cả 2 bên BT
Khi BC thành K thì vỏ nang có nhú ở mặt ngoài or mặt trong
2.3 Nang nhầy


Nang to or rất to (nếu ko đtrị có thể phát triển tới rốn)
Thành nang dày, có 2 lớp: lớp ngoài là tổ chức xơ, lớp trong là thợng bì trụ đơn
Nang có nhiều vách, trong nang chứa dịch nhầy, màu vàng
Nang này có thể dính vào các tạng xq khi có nhú mọc ra
5% BC thành ác tính
2.4 Nang bì: là loại u nang thờng gặp
Gặp ở mọi lứa tuổi (hay gặp nhất ở lứa tuổi sinh đẻ)
Gồm nhiều tổ chức khác nhau mọc lên từ 2 or 3 lớp TB mầm: nội bì, trung bì, ngoại bì.
Thành nang thờng có cấu trúc giống da nh có lớp sừng, lớp mỡ, tuyến mồ hôi. Trong nang có
thể gặp các tổ chức nh xg, răng, tóc, tuyến bã
U nang bì thg lành tính, hay gặp nhất là u quái, u TB mầm
3. Triệu chứng
3.1 Lâm sàng
Khối u BT thờng ko có tr/ch gì rõ rệt, tr/ch rất nghèo nàn
Đa số TH tình cờ phát hiện khi khám phụ khoa định kỳ (khám vô sinh, khám sinh đẻ có kế
hoạch) or qua SÂ or khi có BC xoắn vỡ nang or sau khi sẩy thai
U nang BT chỉ có tr/ch khi u to or đã có BC
a. Cơ năng
Có cảm giác nặng vùng bụng dới, bụng to

Có thể có RL kinh nguyệt
Đau bụng vùng hố chậu, đau nhiều khi u nang bị xoắn vỡ
Có thể tự sờ thấy khối u ở hạ vị
Gđ muộn, có BC xh tr/ch chèn ép: đại tiểu tiện khó, kiết lỵ
b. Thực thể
Nếu u to, sờ thấy u gồ lên ở hạ vị, lệch về 1 bên hố chậu
Thăm ÂĐ kết hợp nắn bụng ngoài thấy
+ Khối u biệt lập với TC, TC bị đẩy lệch sang bên đối diện, TC bình thg
+ Khối u có ranh giới (thờng rõ), căng, tròn đều, di động, ấn ko đau
+ Kích thớc thay đổi tùy từng loại u, nếu u nhỏ có thể thăm lại sau vài kỳ kinh xem khối
u có biến mất hay ko
+ U nang bì: kích thớc to (< 10cm), chắc. U nang nhày kích thớc rất to, nhiều thùy. U
nang nớc: căng mỏng.
3.2 CLS
hCG (-) để loại trừ có thai, loại trừ CNTC


Siêu âm: giúp phát hiện u, kích thớc, t/ch khối u
+ Bờ khối u thờng rõ, âm vang đồng nhất or ko, có 1 or nhiều thùy, có vách hay ko
+ Có dịch ổ bụng, tình trạng TC và phần phụ bên kia
+ U nang nớc: vách mỏng, chứa dịch thuần nhất
+ U nang nhầy: thg có vách trong lòng, trong lòng âm vang kém, vỏ dầy
+ U nang bì: có vùng tăng âm, đậm âm
+ Thận có thể bị ứ nớc do chèn ép niệu quản
Chụp XQ bụng ko chuẩn bị: cho thấy vùng vôi hóa là răng, tóc, xg trong nang bì
Chụp TC-vòi trứng có chuẩn bị: TC bị đẩy lệch sang 1 bên, vòi trứng bị kéo dài ra
4. Chẩn đoán
4.1 CĐ xđ: dựa vào tr/ch LS và CLS trên
4.2 Chẩn đoán phân biệt
a. Nếu u to lan lên vùng bụng, cần phân biệt với

TC có thai
Dh có thai: tắt kinh, nghén
TC to, mềm, di động dính liền với CTC, dh Hégar (+)
hCG (+)
SÂ: túi ối trong BTC, ko có u BT
Bụng có dịch cổ chớng
TS bệnh lý liên quan đến cổ chớng (xơ gan, K gan...)
SÂ giúp chẩn đoán phân biệt
U mạc treo
Di động lên trên nhiều, u ở cao
Chụp khung ĐT, SÂ -> phân biệt
ứ nớc vòi trứng
TS viêm nhiễm sinh dục (Viêm phần phụ cấp, mạn...)
Khí h ÂĐ
TC di động kém, chạm vào đau
SÂ
b. Nếu u nhỏ, nằm trong tiểu khung cần phân biệt với
Có thai trong TC (khoảng 16 tuần)
Dh có thai: tắt kinh, nghén
hCG (+)


SÂ: túi ối trong BTC
Viêm phần phụ: BN có TS viêm nhiễm, ứ nớc vòi trứng
U xơ TC dới phúc mạc có cuống: chụp TC- vòi trứng, SÂ để phân biệt
Chửa ngoài TC thể huyết tụ thành nang
BN có chậm kinh, rong huyết
Cạnh TC có khối nề ấn vào rất đau, dính vào TC
hCG (+)
Chọc dò túi cùng sau có máu đen ko đông

SÂ: h/ảnh phôi thai or hoạt động tim thai ngoài BTC
5. Xử trí
Nếu khối u kích thớc < 6cm thì nghĩ đến u nang cơ năng, cần theo dõi thêm qua vài vòng
kinh xem u có tự mất đi ko, có thể đtrị nội khoa. Nếu u mất đi -> u nang cơ năng
Nếu ko phân biệt đc u nang cơ năng or u nang thực thể (u nhỏ, ko biến mất sau vài vòng
kinh) thì nên mổ nội soi để chẩn đoán và xử trí
Nếu đã ch/đ u nang thực thể, cần mổ cắt bỏ u, gửi GPB, tùy thuộc tổ chức khối u và tình trạng
BN -> biện pháp xử trí phù hợp
+ Nếu u nhỏ, BN trẻ cha có con: Cố gắng tách bỏ u, để lại BT, với đk vỏ nang ko có nhú
+ Nếu u nang to, BN lớn tuổi, đủ con thì cắt bỏ BT bên tổn thg
+ Nếu nghi ngờ K: nên cắt bỏ BT bên tổn thg, cắt cả TC và PP bên kia, mạc nối lớn
+ U nang nhày thg dính nhiều, bảo tồn BT rất khó
Khi PT mổ mở or nội soi cần chú ý
+ Khi khối u quá to cần chọc, hút bớt dịch
+ Khi u bị dính cần gỡ từ từ, tránh tổn thg cơ quan xung quanh
+ Khi bị xoắn u nang: giảm đau, chống sốc, hồi sức trong và sau mổ. Mổ cặp, cắt bỏ khối
u, ko tháo xoắn
+ Mọi khối u đều phải làm GPB
KS sau mổ
Theo dõi sau mổ, phát hiện tái phát và ung th
U nang BT và thai nghén: UNBT có thể gây sảy, đẻ non
+ Thai 3 tháng đầu: dễ sảy, ko nên động chạm vào
+ Nếu cần thiết phải mổ: nên mổ 3 tháng giữa, 3 tháng cuối
+ Khi chuyển dạ, nếu u tiền đạo -> mổ lấy thai
+ Nếu xoắn nang -> mổ bất kỳ tuổi thai nào, đtrị hocmon trợ thai sau mổ


Câu 2: U nang BT xoắn: chẩn đoán và xử trí

U nang BT là khối u có vỏ bọc ngoài, bên trong chứa dịch nhày or 1 vài loại mô nào đó

U nang BT xoắn là BC hay gặp nhất của u nang BT, thờng xra ở các nang có cuống dài, ko
dính, kích thớc ko to lắm
1. Triệu chứng
1.1 Lâm sàng
a. Cơ năng


BN có thể đã đc phát hiện u nang BT từ trớc or ko
Đau bụng đột ngột, dữ dội, đau khắp bụng nhng sau đó khu trú ở vùng cuống u bị xoắn
Kèm theo buồn nôn, nôn, RLTH, RL nhu động ruột (bí trung đại tiện, bụng trớng dần lên)
Thờng ko có RL kinh nguyệt
b. Toàn thân
Có thể choáng do đau: hốt hoảng, lo lắng, mạch nhanh, HA tụt, vã mồ hôi, chi lạnh
c. Thực thể
Bụng trớng dần lên,
Phản ứng thành bụng (+), ấn có điểm đau chói
Nắn bụng có thể sờ thấy khối u
Thăm ÂĐ kết hợp với nắn ngoài thấy: khối u cạnh TC, biệt lập với TC, ấn vào khối u BN đau
chói (đb khi chạm vào cuống khối u), di động TC và khối u đau
1.2 CLS
SÂ giúp chẩn đoán xđ thấy khối u biệt lập với TC, tùy thuộc vào thời gian xoắn, ở gđ muộn
có thể thấy dịch trong khối u lẫn máu
CTM: ko có dh thiếu máu cấp -> loại trừ CM trong ổ bụng
hCG (-) loại trừ CNTC
2. Chẩn đoán
2.1 Ch/đ xác định
Nếu BN đã đc chẩn đoán là u nang BT thì chẩn đoán dễ hơn

+

Đau bụng đột ngột, dữ dội

+

Phản ứng khắp bụng, đb vị trí xoắn

+

Thăm ÂĐ: có khối cạnh TC, to hơn trớc, di động TC và khối u rất đau

+

SÂ: giúp ch/đ xđ

Nếu cha đc chẩn đoán u nang BT từ trớc thì dựa vào tr/ch LS, CLS (đb SÂ)
2.2 Chẩn đoán phân biệt
Chửa ngoài TC vỡ
Giống: Đau bụng đột ngột, dữ dội
Choáng
Khác: TS tắt kinh, nghén
Ra máu ÂĐ ít một, dai dẳng
Có dh chảy máu trong ổ bụng
Thăm ÂĐ: khối cạnh TC nhỏ, cảm giác TC bồng bềnh nh trong nớc, khó xđ thể tích
TC, túi cùng sau đầy, đau
hCG (+)


SÂ: giúp chẩn đoán phân biệt

Vỡ nang DeGraff
Giống: Đau bụng đột ngột, dữ dội
Ko có TS chậm kinh, hCG (-)
Khác: Cạnh TC ko có khối ấn đau
Di động TC ko đau
U xơ TC dới PM có cuống
Phân biệt bằng SÂ thấy âm vang đồng nhất
Viêm phần phụ: ứ nớc, ứ mủ vòi trứng
Vỡ tạng trong ổ bụng ko do sang chấn
Giống: Đau bụng đột ngột, dữ dội
Choáng
Ko có TS chậm kinh, nghén, hCG (-)
Khác: HC chảy máu trong ổ bụng
Dh mất máu cấp trên LS và CTM
SÂ: dịch trong ổ bụng, hình ảnh đng vỡ tạng
3. Xử trí
Khi đã chẩn đoán xđ là u nang BT xoắn phải mổ cấp cứu ngay, mổ mở or nội soi
Nếu BN lớn tuổi, đủ con: Cặp, cắt khối u, ko tháo xoắn, kiểm tra BT bên kia
Nếu BN cha có con, khối u hồng => mổ bóc tách u
Nếu khối u nang BT xoắn đã vỡ -> mổ cc: cặp, cắt khối u, rửa sạch ổ bụng, ko cần dẫn lu
Nếu BN sau nạo trứng đang theo dõi K NBN mà bị xoắn nang hoàng tuyến
+

Cắt bỏ nang hoàng tuyến bị xoắn

+

Kiểm tra BT bên kia

+

Nếu BN còn trẻ, ko thấy di căn bộ phận SD, ko cần cắt BT ngay nếu ko nghi ngờ

Bất kỳ TH nào cũng phải ktra BT bên đối diện
Cắt khối u phải gửi GPB khối u để biết tính chất khối u -> có thái độ xử trí tiếp
HS chống sốc, hậu phẫu tốt, KS sau mổ
Theo dõi tái phát, K
Nếu kèm có thai phải bảo tồn tối đa BT or dùng hormon trợ thai sau mổ.


Câu 3: Ung th BT, cách phát hiện và xử trí


Ung th BT là khối u ác tính phát triển từ BT, là loại K đứng thứ 3 sau K vú và K CTC.



Chia 2 loại
K nguyên phát: phát triển từ BT
K thứ phát: di căn từ nơi khác tới, hay gặp nhất là K DD (u Krukenberg)

1. Triệu chứng
1.1 Lâm sàng
a. Cơ năng: tr/ch nghèo nàn
K BT thờng thầm lặng, đc phát hiện muộn qua khám phụ khoa thông thờng or tự sờ thấy khối
u vùng hạ vị
Tự sờ thấy khối u và cảm thấy khối u vùng bụng dới to nhanh
Cảm giác đau tức vùng hạ vị, uống thuốc giảm đau ko đỡ
Có thể ra máu ÂĐ bất thờng
Gđ muộn: có thể có đái khó, đái máu, ỉa máu, bí đại-tiểu tiện,

dh di căn tạng khác (nh phổi: ho ra máu, gan to...)


b. Toàn thân
Mệt mỏi, gầy sút, có khi suy kiệt ở gđ muộn
Sốt nhẹ về chiều
c. Thực thể
Thăm ÂĐ kết hợp sờ nắn thành bụng
+ Nếu khối u nhỏ, thg ko thấy gì đb, nếu thăm khám nhiều lần cách nhau 1 thời gian thì
thấy lần sau to hơn lần trớc
+ Nếu khối u > 5cm ở PN 40-60 tuổi thì phải nghĩ đến K BT ác tính
+ Khi khối u to:
TC khó nắn,
Sờ thấy khối u rắn, nằm ở hạ vị, bề mặt lổn nhổn, mật độ chắc, ranh giới rõ,
biệt lập với TC,
Di động nhiều or ít tùy thuộc vào gđ K nhng thờng hạn chế or ko di động,
chạm vào khối u ko đau.
Có thể ở 1 or 2 bên BT.
Khám bụng có thể thấy dịch cổ chớng (gđ nặng, muộn)
Ngoài ra có thể có các dh của K nguyên phát: nh K DD, K vú or di căn nếu có
1.2 Cận lâm sàng
TB học: phiến đồ ÂĐ-CTC ít có gtrị
CTM: máu lắng tăng
SÂ: chẩn đoán vị trí, kích thớc u, dịch ổ bụng, tạng lân cận, đánh giá mức độ di căn
Xét nghiệm dịch cổ chớng
+ Dịch cổ chớng: thg do phúc mạc bị các ổ K lan tràn kích thích tiết dịch và lại mang TB
K lan đi khắp các tạng
+ Dịch cổ chớng màu vàng chanh thì tiên lợng xấu, còn màu đỏ máu thì tiên lg rất xấu
+ Quay ly tâm, xét nghiệm tế bào học: 90% K gđ muộn có TB K,
+ ây là 1pp tốt để chẩn đoán và theo dõi bệnh

Nếu ko có dịch cổ chớng: chọc dò túi cùng Douglas -> lấy dịch quay ly tâm tìm TB K
Soi ổ bụng và sinh thiết: chẩn đoán xđ lành tính or ác tính, nguyên phát or thứ phát
Xét nghiệm CA 125 :
+ bthg < 35 UI/ml, tăng cao trong bệnh K BT.
+ Tuy nhiên ko đặc hiệu vì còn gặp trg các bệnh khác nh K vú, K CTC -> giá trị tiên lợng, theo dõi, phát hiện tái phát.


Các xét nghiệm đánh giá di căn K: UIV, chụp khung ĐT, SÂ, CT-Scanner ổ bụng
2. Chẩn đoán
2.1 Xđ: dựa vào tr/ch LS và CLS
2.2 Phân biệt
U BT lành tính
Tiến triển chậm
Khối u di động, ranh giới rõ
Ko có dịch cổ chớng (nếu có thờng ít, trong), xét nghiệm dịch cổ chớng ko có TB K
Sinh thiết: ko có tổn thg K
U xơ TC
U liên tục di động cùng TC
TS rong huyết, TC to, chắc
SÂ: phân biệt, Soi ổ bụng và sinh thiết để c/đ phân biệt
Lao phúc mạc
TS lao phổi or cơ quan khác
Dh bàn cờ khi gõ ổ bụng
Dịch màng bụng nhiều TB lympho, ko có TB K, Bilan lao (+)
TH khó phải mổ thăm dò
Khối viêm BT tồn tại lâu ngày (phần lớn do lao) -> SÂ, soi ổ bụng, sinh thiết
2.3 Chẩn đoán giai đoạn
Gđ 1: Khối u khu trú ở BT
Ia: Khu trú ở 1 bên BT, ko có dịch cổ trớng
Ib: Khu trú ở 2 bên BT, ko có dịch cổ trớng

Ic: Khu trú ở 2 bên BT, có cổ trớng, Xno TB ung th (+)
Gđ 2: U lan tràn trong chậu hông
IIa: U lan tới TC- vòi trứng
IIb: U lan tới tổ chức khác trong chậu hông
IIc: IIb + dịch cổ trớng
Gđ 3: U lan ra ngoài chậu hông (sau PM, hạch sau PM, xâm lấn ruột non, mạc nối)
Gđ 4: Di căn xa (phổi, gan...)
3. Xử trí
3.1 PT là phơng pháp đầu tiên và quan trọng
Nếu u còn di động: mổ cắt bỏ u + TC hoàn toàn + 2 phần phụ + mạc nối lớn + nạo vét hạch.
Sau đó hóa trị liệu pháp và tia xạ sau mổ
Nếu u di động kém
+ Đtrị HC or tia xạ tiền phẫu


+ Mổ cắt bỏ u + cắt TC hoàn toàn + 2 phần phụ + mạc nối lớn + nạo vét hạch
+ Sau mổ, đtrị hỗ trợ bằng hóa chất or tia xạ
Khối u phải gửi GPB để có thái độ xử trí tiếp
Gđ muộn: ko có CĐ mổ, chỉ sinh thiết làm GPB và đtrị HC
Nếu là K BT thứ phát thì cần giải quyết khối u nguyên phát (cắt K DD...)
Khi mổ cần ktra đã có di căn cơ quan tiêu hóa cha
3.2 Hóa trị liệut
Là pp đtrị bổ sung quan trọng, có td nhất là khi ko có CĐ mổ, TH có tổn thg ở nhiều nơi or
khu trú sâu ở 1 nơi mà PT và tia xạ khó khăn.
Các nhóm HC
+ Nhóm hủy hoại ADN: Cyclophosphamid
+ Nhóm các chất chống chuyển hóa: Fluouracil, MTX
+ Các chất chống phân bào: Ciplastin
+ KS chống K: Bleomycin, Actinomycin D
Có thể phối hợp với nhau theo công thức: MAC, CHAMOCA

Theo dõi td phụ của HC
+ Bh: Suy gan, suy tủy: rụng tóc, lở miệng, lỡi, BC < 3000/mm3, BC ĐNTT <
1500/mm3, tiểu cầu < 100.000/mm3, transamine huyết thanh tăng cao
+ Xử trí: Ngừng thuốc, dùng Folat calci, truyền máu, Prednisolon 4-6 mg/24h or
Testosteron 100mg/24h
3.3 Tia xạ
Mục đích: hạn chế sự phát triển, di căn TB K
CĐ: Khối u kháng lại HC
Ko lấy hết đc tổ chức K
U nhạy cảm với tia xạ (u TB mầm)
Có thể tia xạ toàn ổ bụng bằng Cobalt or tia X, tổng liều 6000 rad trg 24-30j
4. Phát hiện sớm K buồng trứng ở đối tợng có nguy cơ
PN > 50 tuổi, có khối u > 5cm vùng hạ vị
Đã đc chẩn đoán K nơi khác
TS gđ bị K vú, K BT
Khối u BT 2 bên, phát triển nhanh