Rau bong non Đề cương sản tổng hợp

Chuyên đề 20: rau bong non
Câu 1: Chẩn đoán các loại rau bong non
1. Đại cơng
RBN là rau bám đúng vị trí bình thờng của nó (ở thân và đáy TC) nhng bị bong ra trớc khi
thai sổ ra ngoài do hình thành khối máu tụ sau rau, khối máu tụ này to dần làm tách dần
bánh rau và màng rau ra khỏi thành TC, làm cắt đứt tuần hoàn mẹ con, nguy cơ tử vong
cho thai
Đây là 1 cấp cứu sản khoa, xảy ra vào 3 tháng cuối thai kỳ và khi chuyển dạ. RBN thể
nặng gây tử vong mẹ (RL đông máu, chảy máu), thai tử vong 100%
LS và GPB ko phù hợp: LS rất nặng nhng tổn thg TC lại nhẹ và ngợc lại LS nhẹ nhng tổn
thg TC lại nặng.
2. Triệu chứng
2.1 Lâm sàng
a. Cơ năng
Đau bụng: lúc đầu đau vùng bụng dới sau đó lan ra khắp bụng, lan xuống đùi, đau bụng
từng cơn -> sau đau liên tục
Bụng to nhanh
Ra máu ÂĐ: máu đen, loãng ko đông
b. Toàn thân
Tình trạng toàn thân ko phù hợp với số lợng máu mất
Tình trạng choáng: hốt hoảng, vã mồ hôi, vật vã, kích thích, chi lạnh, mạch nhanh nhỏ khó
bắt, HA tụt, nhịp thở nhanh, nông
Thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt
HC TSG, các mức độ khác khau: phù, THA, protein niệu, đau hạ vị, hạ sờn P, đau đầu, mờ
mắt
c. Thực thể
Trơng lực cơ bản của TC tăng lên
+ TC gần nh co liên tục, khoảng cách giữa các cơn co TC rất ngắn
+ Trong RBN thể nặng thì TC co cứng nh gỗ
+ Sờ nắn khó thấy các phần thai vì TC co cứng
Bụng to nhanh hay gặp trong thể nặng

Tim thai: thay đổi tùy thể, Dh suy thai (tim thai nhanh or chậm, mất)
Khám ÂĐ: tùy thể bệnh thấy
+ CTC dày cứng, đoạn dới căng phồng
+ CTC hé mở, đầu ối căng phồng
+ Bấm ối thấy nớc ối hồng, lẫn máu
+ Ngôi thai cao lỏng
+ Có máu ra theo găng
2.2 Cận lâm sàng
Sinh sợi huyết giảm or = 0, FSP tăng
CTM: TC, Hgb, Hct, HC giảm, thời gian MC, MĐ kéo dài, tỷ lệ prothrombin giảm
Protein niệu cao
SÂ: khối máu tụ sau rau
Dùng monitor theo dõi thấy trơng lực tử cung tăng, suy thai
GOT, GPT, ure, creatinin tăng cao nếu tổn thơng gan, thận
3. Chẩn đoán
3.1 Ch/đoán xđ
Ra máu ÂĐ ko đông
Đau bụng nhiều
HC NĐTN, Pr niệu cao
Shock tùy TH
TC cờng tính or cứng nh gỗ
Tim thai nhanh, chậm or mất
Sinh sợi huyết giảm or = 0
SÂ: khối máu tụ sau rau, phân biệt với bánh ra và cơ TC
3.2 Ch/đoán các thể RBN: 4 thể
Thể ẩn
Thể nhẹ
Thể TB

Thể nặng
3.2.1 Thể ẩn

TSG
(-)
(+) nhẹ
(++)
(+++)

Choáng
(-)
()
(+)
(+++)

Trơng lực cơ TC
Bthg
Hơi tăng
Co liên tục
Cứng nh gỗ

Ko có bh LS rõ rệt
Chuyển dạ bthg, trẻ sơ sinh khỏe mạnh

Tim thai
(+)
()
Rời rạc
(-)

SSH
Bthg
Giảm nhẹ
Giảm nhiều
Rất nhiều or = 0


Chỉ ch/đ đc sau khi sổ rau thấy có khối huyết tụ sau rau
Có thể CĐ đc bằng siêu âm
3.2.2 Thể nhẹ
Đôi khi ÂĐ ra ít máu đen, thờng < 100ml or ko
TC chỉ tăng co hơn bthg, sản phụ thấy đau nhẹ
Tim thai vẫn nghe rõ, bthg or nhanh, ko có bh bất thờng
Có thể có NĐTN
Toàn trạng bthg, ko có bh của sốc/ RLĐM
SSH hơi giảm, SÂ thấy khối máu tụ sau rau
Sau đẻ ktra bánh rau thấy có cục máu sau rau
3.2.3 Thể trung bình
Đau bụng vừa
Máu ÂĐ ra vừa (100 500 ml), thâm đen, loãng, ko đông or ko ra huyết
TC có cơn co nhiều hơn, có thể nắn đau, khó nắn các phần thai
Tim thai có thể nghe đc/ ko, nếu tim thai nghe đc trên monitoring có bh suy thai
Thg kèm theo dh của HC TSG (pro niệu cao)
Có thể có tình trạng choáng nhẹ
Thăm ÂĐ thấy đoạn dới căng, ối căng phồng, nếu ối vỡ thấy ối hồng or lẫn máu
RLĐM (), SÂ thấy khối máu tụ sau rau
3.2.4 Thể nặng (phong huyết TC-rau, HC Couvelaire)
Đau bụng dữ dội
Ra máu ÂĐ thâm đen, loãng ko đông, mức độ tb đến nhiều (> 500ml) có khi ko ra huyết
Nếu máu ra ít ở ÂĐ/ ko ra máu mà TC to lên nhanh -> rau bong nhiều máu chảy vào TC

TLC TC tăng, sớ nắn thấy TC cứng liên tục nh gỗ, nắn có p/ứng đau, ko sờ đc các phần
thai
Tim thai chậm or mất
CTC cứng, ối căng phồng, nớc ối có thể có máu
Có HC TSG nặng (THA, pro niệu cao > 5g/l, phù)
Tình trạng choáng rất nặng do mất máu và nhiễm độc: vã mồ hôi, chi lạnh, da xanh, niêm
mạc nhợt, mạch nhanh nhỏ khó bắt, HA tụt...)
Có RL đông máu, HC chảy máu toàn thân (phổi, DD, ruột, thận...)


CLS: SÂ: có khối máu tụ sau rau lớn
SSH = 0, FSP tăng
TC, HC, HST, Hct giảm, MC MĐ tăng, Prothrombin giảm
3.3 Chẩn đoán phân biệt
Rau tiền đạo
Giống: Ra máu ÂĐ
Choáng mất máu
Khác: TS ra máu ÂĐ trg 3 tháng cuối tự nhiên, tự cầm, tái phát, máu đỏ tơi lẫn máu cục
Ko đau bụng
TC bình thờng
SÂ: Rau bám vị trí bất thờng
Vỡ TC
Giống: Ra máu ÂĐ, đau bụng dữ dội, choáng do mất máu và đau, TC co cứng
Khác: Có dh dọa vỡ (trừ TH TC có sẹo mổ cũ)
Ra máu ÂĐ lẫn máu cục
Đang có cơn co TC tự nhiên hết đau bụng, sờ thấy các phần của thai nhi ngay dới da
bụng
Đa ối cấp
Giống: Bụng to nhanh, khó khám các phần của thai, tim thai nghe khó
Khác: Thờng vào 3 tháng giữa thai kỳ

Ko ra máu ÂĐ/ ra ít
Ko đau bụng nhiều, ko có cơn co TC
Ko choáng
SÂ: nớc ối nhiều
VRT/ BN có thai
HCNT: sốt, môi khô, lỡi bẩn, hơi thở hôi, BC tăng
Đau chủ yếu HC phải, ph/ứng thành bụng
Macburney (+)
Dọa đẻ non
Ra máu ÂĐ lẫn máu cục
TC ko cờng tính
Ko có NĐTN
SSH ít ảnh hởng
4. Thái độ xử trí


Khi RBN: bấm ối để thúc đẩy chuyển dạ, giảm những cục máu đông bị đẩy vào tuần
hoàn
Đẻ đờng dới khi: + RBN thể nhẹ/ trung bình
+ Ko có bh suy thai
+ Chuyển dạ tiến triển rất nhanh sau khi bấm ối và truyền oxytocin
Mổ đẻ: + Thai sống, tiên lợng đẻ đờng dới cha thể diễn ra ngay đợc
+ Nếu thai chết nhng tình trạng của mẹ nặng
Nếu đẻ đờng dới phải KSTC
Hồi sức chống choáng, chống RLĐM
Đtrị dự phòng kỳ có thai sau = aspirin 80mg/j từ tuần thứ 14 -> 35
(chỉ nên dùng cho thai < 32 tuần vì nguy cơ đóng ống ĐM sớm)


Câu 2: RBN thể trung bình và xử trí

1. Đại cơng (câu 1)
2. Triệu chứng
2.1 Lâm sàng
a. Cơ năng
Đau vùng bụng dới, lúc đầu đau theo cơn, sau đó đau nhiều hơn, gần nh liên tục
Ra máu ÂĐ, số lợng vừa (100-500ml), thâm đen, loãng, ko đông or ko ra huyết
Nếu ối đã vỡ thì nớc ối màu hồng lẫn máu
b. Toàn thân
Tình trạng choáng nhẹ: mệt mỏi/ hốt hoảng, vật vã, vã mồ hôi, chi lạnh, khát nớc, nhịp thở
nhanh, nông, mạch nhanh, HA tụt
Thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt
HC TSG: THA, phù, pro niệu cao, các tr/ch có thể ko rõ ràng/ ở thể 1 or 2 tr/ch
c. Thực thể
TC tăng trơng lực, co cứng nhiều, k/c giữa các cơn co ngày càng ngắn, khó nắn thấy các
phần của thai nhi
Tim thai có thể nghe thấy or ko, nếu tim thai nghe đc trên monitoring có bh suy thai (nhịp
chậm, rời rạc or nhanh)
Có thể thấy chiều cao TC tăng lên do khối máu tụ sau rau ngày càng tăng lên, là dh có giá
trị nhng thờng muộn
Thăm ÂĐ: đoạn dới căng, ối phồng căng, nếu ối vỡ thì nớc ối hồng lẫn máu
2.2 CLS
SSH giảm, FSP tăng, tỷ lệ prothrombin giảm, thời gian prothrombin kéo dài
CTM: thiếu máu (HC, HST, Hct giảm), tiểu cầu giảm
SÂ: thấy khối máu tụ sau rau
Protein niệu cao
3. Chẩn đoán
3.1 Ch/đoán xđ: dựa vào tr/ch LS + CLS
3.2 Ch/đoán phân biệt: câu 1
4. Xử trí
4.1 Mục tiêu đtrị

HSTC chống choáng


Làm ngừng chảy máu
Lấy thai và rau ra khỏi BTC 1 cách nhanh nhất
Điều chỉnh lại thiếu máu và RLĐM
4.2 Nội khoa




HSTC chống choáng do mất máu, do đau và những tác động của sản khoa
+

Chống choáng: Dopamin, Adrenalin, Prednisolon

+

Giảm đau: Dolosan, morphin

+

Trợ tim: Digoxin

+

Chống vô niệu: Lasix, đặt sonde tiểu theo dõi lợng nớc tiểu

+

Truyền dịch, điện giải, thở oxy -> chống nhiễm độc

+

An thần: Seduxen 5mg

+

KS nhóm Lactam

Theo dõi tiến triển, phát hiện sớm và điều chỉnh sớm các RLĐM, chống chảy máu
+

Bù đủ, nhanh chóng khối lg máu mất để phục hồi ch/năng tuần hoàn, dinh dỡng cho
các tạng gan, thận, não

+

Nên dùng máu tơi lấy từ ngời cho < 3h, nếu ko có dùng các chế phẩm khác: khối
HC, tiểu cầu, sinh sợi huyết, các yếu tố đông máu (II, VII, IX, X) EAC 2-4g,
Transamine 250-1000mg

4.3 Sản khoa


Giúp thai ra sớm
+

Nếu CTC mở thì bấm ối rút ngắn thời gian CD và theo dõi đẻ đng dới nếu thuận lợi
(Forceps). Sau đẻ KSTC, cho thuốc co hồi TC (oxytocin), KS

+


Nếu ko thuận lợi/ tiến triển nặng thì mổ lấy thai ra sớm ngay cả khi thai đã chết

Mổ lấy thai khi
+

Ko đủ đk đẻ đng dới: sẹo mổ TC, mẹ lớn tuổi, TS sản khoa nặng nề

+

Bấm ối mà CTC ko tiến triển

+

Theo dõi thấy có dh nặng lên

Hiện nay xu hớng MLT để đảm bảo an toàn cho mẹ và con do bệnh tiến triển nhanh và sau khi
thai ra thờng gây BC chảy máu


Tiếp tục HS chống chảy máu, chống choáng (nh phần nội khoa)



Sau khi lấy thai, tùy tổn thg ở TC và mức độ CM mà bảo tồn or cắt TC bán phần

Cắt TC khi


+

TC tím đen, nhiều ổ hoại tử, đặt gạc ấm ko hồng trở lại -> cắt TC hoàn toàn để cứu
mẹ (con dạ)

+

Sau khi mổ lấy thai, tổn thg GPB nặng

+

Tổn thg GPB nhẹ nhng SP đủ con, lớn tuổi

+

Tổn thg GPB ở PN trẻ tuổi, con so nhng tiêm oxytocin ko cầm đc máu

+

Sau đẻ vẫn CM nhiều
Bảo tồn khi



+

Tổn thg TC ít và ko chảy máu

+

Con so, tổn thg TC nhẹ, còn nhu cầu sinh đẻ

4.4 Theo dõi sau đẻ


Toàn trạng mẹ và con



Theo dõi tình trạng CM (nhất là khi còn TC), chức năng gan, thận



KS



Tiếp tục HSTC cho mẹ và con


Câu 3: Chẩn đoán và xử trí RBN thể nặng
1. Đại cơng: câu 1
2. Triệu chứng
2.1 LS
a. Cơ năng
Bụng to lên nhanh, chớng căng
Đau vùng bụng dới: lúc đầu đau theo cơn, các cơn đau ngày càng nhiều, sau đó đau liên

tục, lan khắp bụng, xuống đùi, đau dữ dội
Ra máu ÂĐ nhiều, máu đen, ko đông (> 500ml), có thể ko ra huyết
Nếu ối đã vỡ thì nớc ối lẫn máu
b. Toàn thân
Tình trạng choáng nặng: hốt hoảng, vật vã, khó thở nhanh, chi lạnh, vã mồ hôi, mạch
nhanh, HA tụt/ kẹt, vô niệu/ thiểu niệu
Thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt, lòng bàn tay trắng bệch
HC TSG nặng: Pro niệu cao, THA, phù, dh TK (nhìn mờ, đau đầu), đau hạ sờn phải
c. Thực thể
TC to nhanh, co cứng nh gỗ, ko sờ đc các phần của thai nhi
Tim thai mất
Thăm ÂĐ
+

Đoạn dới căng, đầu ối phồng, nớc ối có thể lẫn máu

+

CTC hé mở, cứng

+

Ngôi thai cao lỏng

Nếu máu ÂĐ ra ít/ ko ra mà TC to lên nhanh -> rau bong nhiều máu chảy vào TC
Có thể thấy CM toàn thân, CM phủ tạng (phổi, DD, thận...), CM âm đạo nhiều dù thai và
rau đã sổ ra ngoài.
2.2 CLS
SSH giảm nặng or = 0, FSP tăng, thời gian Prothrombin kéo dài
CTM: HC, HST, Hct giảm, TC giảm

Pro niệu cao > 5g/l
Men gan, ure, creatinin tăng nếu có tổn thg gan, thận
SÂ: khối máu tụ sau rau
3. Chẩn đoán


3.1 Ch/đ xđ: dựa vào LS, CLS
3.2 Ch/đ phân biệt: câu 1
4. Xử trí
4.1 Nguyên tắc
Khẩn trơng và kết hợp các biện pháp để cứu mẹ
+

Kết hợp PT và chống sốc

+

Mổ lấy thai kể cả khi thai chết

+

Cắt TC

+

HSTC trớc, trong và sau mổ

4.2 Nội khoa: câu 2
4.3 Sản khoa
MLT kể cả khi thai đã chết

Nếu có dh CM nặng thì thắt ĐM hạ vị để hạn chế CM
Cắt TC khi: + Tổn thg GPB nặng, rộng
+ Tổn thg GPB nhẹ ở sản phụ lớn tuổi, đủ con
+ Tổn thg ở sản phụ trẻ tuổi nhng tiêm oxytocin ko cầm đc máu
4.4 Sau PT
HS tiếp tục cho BN (chống NĐ, chống chảy máu)
Theo dõi BC sau mổ nh choáng, NK, chảy máu sau đẻ (do SSH giảm, RLĐM trong lòng
mạch, CIVD), ch/năng gan thận...-> để có hớng xử trí
Hồi sức sơ sinh nếu thai sống
KS sau mổ