Tim và thai nghén Đề cương sản tổng hợp

Chuyên đề 19: Tim và thai nghén
Câu 1: Hớng xử trí tim sản thời kỳ thai nghén
Hệ thống tim mạch và tuần hoàn chịu nhiều thay đổi sâu sắc khi ngời mẹ mang thai, chuyển
dạ và sau đẻ. Ngời bình thờng có khả năng thích nghi với thay đổi nhng ngời bệnh tim khó có
khả năng thích nghi.
1. ảnh hởng của thai nghén lên hệ tim mạch của mẹ
1.1 Hệ tiểu tuần hoàn
XQ phổi: 2 rốn phổi đậm, bh ứ đọng ở tiểu tuần hoàn
Thông khí phổi tăng: thở nhanh, PCO2 trg máu mẹ giảm từ 40 -> 32mmHg
Thông khí tối đa (thở nông) giảm, dẫn tới giảm thích nghi với gắng sức. TC có thai đẩy cơ
hoành lên cao gây chèn ép phổi -> diện thông khí giảm
Giảm khả năng trao đổi khí oxy -> nhiễm toan chuyển hóa
1.2 Hệ đại tuần hoàn và tim mạch
Tăng diện tích tuần hoàn: do thai, bánh rau, TC, vú của thai phụ phát triển theo tuổi thai ->
tăng diện tích tới máu của tim và tuần hoàn
Khối lợng máu tuần hoàn tăng 40%
+ Tăng nhanh từ tháng 4,5,6 và duy trì ở mức cao đó cho đến sau đẻ rồi giảm dần trở lại
nh mức trớc khi có thai
+ Sự tăng này chủ yếu là huyết tơng, HC chỉ tăng 20%, Hematocrit giảm 30-25%, độ
quánh của máu giảm -> ứ nớc sinh lý trg cơ thể
Tăng nhịp tim: nhanh hơn 10 nhịp/ph so với trớc khi có thai
Lu lợng tim tăng khi có thai: Lu lợng tim tăng do nhu cầu tiêu thụ oxy cho mẹ (vú, TC), cho
thai, cho phần phụ của thai, khối lg máu tăng nên lu lợng máu tăng theo
+ Trớc khi có thai khoảng 4,5 lần/ph
+ Khi có thai tháng 3-4 tăng lên 5,5 lần/ph
+ Khi có thai tháng 5-7 tăng lên 6,0 lần/ph
+ Khi có thai tháng 8-9 tăng lên 5,5 lần/ph
+ Sau đẻ lu lợng tim trở lại bình thờng
HA động mạch ko tăng nhng áp lực TM trung tâm tăng nên phù 2 chân
T thế tim
+ Tim từ đứng chuyển thành nằm ngang do cơ hoành bị TC đẩy lên cao

+ Các mạch máu lớn từ tim đi ra bị gập nhẹ (hẹp nhẹ), buộc hệ TM phải làm việc trg đk
khó khăn hơn. Lực hđ của tim lớn hơn để bơm máu vào tuần hoàn đi nuôi cơ thể
Vận tốc tuần hoàn tăng
+ Bình thờng, vận tốc tuần hoàn là 14s
+ Trg 3 tháng đầu thai kỳ: vận tốc tuần hoàn 12,4s
+ Trg 3 tháng cuối thai kỳ: vận tốc tuần hoàn 10,2s
+ Tốc độ tuần hoàn tăng do hình thành dần các shunt nối thông động-TM ở hồ huyết,
TC và sức cản ngoại biên giảm nên HA ĐM ko thay đổi nhiều
Công của cơ tim
+ Tính theo công thức
A (công cơ học của tim) = HAĐM tb ì lu lợng tim
+ Khi có thai, lu lợng tim tăng lên nên công cơ học của tim tăng lên khoảng 50%
Các biến động tim sản trên chỉ thích nghi ở PN khỏe bth.
Còn thai phụ bị bệnh tim, tim bệnh ko thể đơng đầu với những biến đổi trên nên thai
nghén là 1 gánh nặng đối với tim bệnh. Tim bệnh dễ bị suy trg quá trình phát triển
của thai dẫn đến suy tim, ứ huyết ở phổi, gan và có thể gây suy tim cấp, phù phổi cấp,
loạn nhịp tim.
2. ảnh hởng của bệnh tim lên thai nghén
Thai nhi cần dinh dỡng và oxy cho quá trình hình thành và phát triển. ở ngời mẹ bệnh tim, do sự đáp
ứng về oxy và dinh dỡng kém nên tùy theo mức độ và thời điểm mẹ bị thiếu oxy mà có những ảnh hởng khác nhau lên thai nghén
Thai chết lu
Thai kém phát triển trong TC, thai suy dinh dỡng
Suy thai mạn tính và dẫn đến suy thai cấp trong CD
Có thể bị dị tật, chủ yếu là các dị dạng hình thái
Dọa sảy thai, sảy thai
Dọa đẻ non, đẻ non
3. Chẩn đoán
3.1 Lâm sàng

TS bị bệnh tim, nay có thai, xuất hiện
a. Cơ năng
Khó thở, đặc biệt từ tháng thứ 5 trở đi, mức độ tăng dần


Tức ngực
Nặng chân
b. Thực thể
Tím môi, đầu chi
Nghe tim: Nhịp nhanh or loạn nhịp, Tiếng tim bệnh lý
Gan có thể to or mấp mé bờ sờn, TM cổ nổi, phản hồi gan-TM cổ (+)
3.2 CLS
XQ ngực: Tim bè ra, diện tim to, cơ hoành bị đẩy lên cao, ứ máu ở phổi
Điện tim: có sóng Q ở D3 và aVF sâu, có thể LNHT
SÂ tim: tổn thơng cơ tim, van tim
4. Xử trí trong thời kỳ thai nghén
4.1 Nội khoa
Mục đích: Dự phòng và điều trị tai biến có thể xảy ra
Theo dõi sát toàn trạng BN hàng tuần để phát hiện tai biến và xử trí kịp thời
+ Khám thai đều đặn
+ Khám tim: đánh giá ch/năng tim, tổn thơng van tim, cơ tim...
+ Đtrị tất cả các bệnh tim mà có suy tim trg quá trình có thai
Nghỉ ngơi, ăn nhạt, theo dõi sát lg nớc tiểu, LS... theo hớng dẫn của thầy thuốc. 3 tháng đầu
ăn ít muối, 3 tháng sau kiêng muối
Chế độ đtrị
+

Trợ tim
Mạch nhanh đều or loạn nhịp: Digoxin 10mg ì 1-2 v/j, duy trì M 80-90l/ph
Mạch chậm < 80l/ph: Uabain 1/4mg ì 1ống (dd G 5% 10ml) tiêm TMC, 2 ống/j

+

Lợi tiểu: Furosemid kèm KCl
Lasix 20mg ì 1-4 ống/j tùy mức độ suy tim
Kalium 4-6 g/j

+

An thần: Seduxen 5mg, 1 viên/tối

+

KS B-Lactam phòng NK

+

Phòng huyết khối: dùng khi còn thai Heparin or Sintrom

+

Nâng cao thể trạng: vitamin, Zn, Mg, acid folic

4.2 Sản khoa


Phơng châm: Bảo vệ mẹ là chính, có chiếu cố đến con theo nguyên tắc dựa vào tình trạng suy
tim của sản phụ
a. Thai phụ cha suy tim
Con rạ

+

Đình chỉ thai nghén ở bất kỳ tuổi thai nào

+

Nếu phát hiện muộn, thai gần đủ tháng mà tình trạng mẹ cho phép thì có thể giữ thai
đến đủ tháng, nhng phải đc theo dõi tại BV, rồi tìm biện pháp thích hợp để kết thúc thai
nghén (mổ, Forceps)

Con so
+

Có thể giữ thai nhng cần theo dõi và chăm sóc của BS chuyên khoa sản và tim mạch

+

Nằm viện theo dõi 1 tháng trớc khi đẻ

b. Thai phụ đã suy tim
Con rạ
+

Đình chỉ thai nghén ở bất kỳ tuổi thai nào bằng pp an toàn và triệt để nhất

+

Nếu phát hiện muộn, thai gần đủ tháng, tình trạng mẹ cho phép, có thể đtrị tích cực
thêm 1 thời gian, đến khi thai đủ tháng -> ĐCTN

Con so: Cần cân nhắc kỹ
+

Suy tim độ I, II
Thai nhi < 6 tháng: ĐCTN để bảo vệ mẹ
Thai nhi > 6 tháng: đtrị tích cực -> nếu đáp ứng với đtrị có thể giữ thai đến đủ tháng,
-> nếu ko đáp ứng đtrị thì ĐCTN

+

Suy tim độ III, IV
ĐCTN ở bất kỳ tuổi thai nào tuy nhiên cần lựa chọn thời điểm và pp thích hợp sau
khi đã đtrị suy tim cho thể trạng tốt hơn

c. Các biện pháp ĐCTN
Lựa chọn BP phụ thuộc vào
+

Tình trạng BN, bệnh tim trớc đó

+

Tuổi thai, tình trạng thai

Các biện pháp
+

Hút thai và triệt sản

+

Nạo phá thai và triệt sản

+

Mổ cắt TC cả khối


+

Mổ lấy thai và cắt TC bán phần

Lu ý khi tiến hành biện pháp ĐCTN
+

Phòng ngừng tim đột ngột
Thời điểm: khi chạm vào CTC để cập or nong CTC, dễ gây kích thích -> pxạ ngừng
tim đột ngột
Phòng: tiền mê or gây mê trớc khi làm thủ thuật tốt

+

Phòng ngừa huyết khối
Thời điểm: trong và sau khi làm thủ thuật
Phòng: dùng thuốc chống đông

Liệu pháp Heparin
Trớc thủ thuật 2j: Heparin 5000 10.000 UI/j, tiêm dới da, chia 2 lần cách nhau 12h
Nghỉ 1 ngày trớc khi tiến hành thủ thuật
Sau thủ thuật 24h: Heparin 5000 10.000 UI/j ì 2j

Theo dõi: Dh chảy máu trên LS, APTT, MC-MĐ hàng ngày
Nếu chảy máu, APTT kéo dài -> ngừng ngay Heparin, dùng đối kháng Protamin sulfat 5%,
tiêm TMC
Liệu pháp Sintrom 4mg
Theo dõi dh chảy máu trên LS, tỷ lệ prothrombin
Nếu chảy máu, prothrombin thấp < 25% -> ngừng thuốc và tiêm TM vitamin K
Phòng NK: vệ sinh, KS....
Hồi sức: chú ý lg dịch truyền và lợng nớc tiểu ra
4.3 Ngoại khoa
Tuổi thai < 7ms tuổi mà mẹ bị bệnh tim, có khả năng mổ tim đtrị bệnh cho mẹ
Nguy cơ sau mổ cho thai phụ cũng tơng đơng với mổ tim ở ngoài thời kỳ thai nghén
Sau mổ tim, các biến cố tim sản giảm so với nhóm ko điều trị ngoại khoa


Câu 2: Bệnh tim và thai nghén thời kỳ chuyển dạ và sau đẻ, hớng xử trí
Hệ thống tim mạch, tuần hoàn chịu nhiều thay đổi sâu sắc khi ngời PN có thai, chuyển dạ và sau đẻ.
Ngời bình thờng có khả năng thích nghi với thay đổi nhng PN bệnh tim khó có khả năng thích nghi
với thay đổi
1. Chẩn đoán bệnh tim
Trên những BN bị bệnh tim, nay có thai có thể xuất hiện
1.1 Lâm sàng
a. Cơ năng
Khó thở, đb từ tháng thứ 5 trở đi, khó thở tăng dần
Tức ngực
Nặng chân, phù, tiểu ít
b. Thực thể
Tím môi, đầu chi tùy mức độ
Nghe tim: nhịp tim nhanh/ chậm/ loạn nhịp, tiếng tim bệnh lý
Gan to, TM cổ nổi, phản hồi gan-TM cổ (+)
Phổi: rales ẩm do ứ máu or bh OAP

1.2 CLS
XQ ngực: bóng tim to, tim bè ra, cơ hoành bị đẩy lên cao, phổi ứ huyết
Điện tâm đồ: sóng thay đổi, dày thất
SÂ tim: tổn thơng van tim, cơ tim, đánh giá chức năng tim
2. ảnh hởng qua lại của bệnh tim và thai nghén trong quá trình chuyển dạ và sau đẻ
2.1 Khi chuyển dạ
a. ảnh hởng của thai nghén lên bệnh tim
Trong quá trình mang thai, thai nghén có những ảnh hởng lớn dần lên bệnh tim nh làm tăng S
tuần hoàn, tăng khối lg máu tuần hoàn, tăng lu lợng TH, tăng tần số tim và lu lợng tim
Đến thời kỳ chuyển dạ: do đặc điểm của quá trình CD nên ngoài những ảnh hởng trên còn xh
thêm
Tăng nhu cầu oxy làm nhịp tim tăng lên nhiều (do cơ TC co bóp), nếu nhịp tim > 110 l/ph ->
tr/ch báo hiệu suy tim
Chuyển dạ gây đau -> SP kêu la, mệt mỏi, do tăng nhu cầu oxy -> thở nhanh => kiềm hô hấp,
độ kiềm toan máu thay đổi -> ảnh hởng đến hoạt động của tim


HA tăng trg cơn co TC, hết cơn co lại giảm xuống là do trong cơn co, máu từ TC dồn vào
tuần hoàn mẹ, khi hết cơn co máu lại trở về TC -> tạo nên tình trạng RL huyết động
Kết hợp với công cơ học của tim tăng (do tăng tần số và lu lg tim), sự tăng công có học đột
ngột và liên tục, tim bệnh ko thể đáp ứng nổi dễ dẫn đến suy tim, OAP
Tăng áp lực các buồng tim: nhất là trg HHL làm tăng áp lực nhĩ T -> tăng áp lực tiểu tuần
hoàn -> ứ máu phổi, OAP. ứ máu ở nhĩ, thất P -> ứ máu ở gan, làm cho gan to.
Trong khi đó, máu từ thất T đc bơm ra ít, gây thiếu máu tuần hoàn mà nhu cầu oxy ở mô ở gđ
này rất cao, đòi hỏi thất T phải làm việc nhiều hơn -> suy tim cấp toàn bộ
Tăng co bóp và nhịp nhanh này sẽ hết sau đẻ, nhng hậu quả là dễ bị suy tim, OAP, loạn nhịp.
B. ảnh hởng của bệnh tim lên thai nghén và trg chuyển dạ
Trg quá trình thai nghén, do ảnh hởng của bệnh tim mà thai dễ bị SDD hay suy thai mạn
Trg quá trình chuyển dạ
Nhu cầu oxy cho cuộc CD cao, tim bệnh ko đáp ứng nổi, dễ thiếu oxy cho thai, dễ dẫn đến

suy thai cấp trg CD or thai chết trg CD
CD thai thờng sổ nhanh vì nhỏ
2.2 Thời kỳ sổ rau: là thời kỳ nguy hiểm nhânt trg biến cố tim sản vì
Tuần hoàn TC-rau ngừng đột ngột
Mất máu nhiều khi bong rau, thiều HC để vận chuyển oxy tới mô
TC co thành khối an toàn, máu dồn vào tuần hoàn làm tăng khối lg máu lu thông, tạo gánh
nặng tơng đối đột ngột cho tim
áp lực ổ bụng giảm đột ngột, máu từ 2 chân dồn về ổ bụng nhanh, dồn lên nhĩ P, về thất P,
rồi lên phổi. Lợng máu qua tim tăng khoảng 20% trong thời gian ngắn. Sự thay đổi đột ngột
này làm những ngời bị bệnh tim dễ ngừng tim, suy tim, OAP.
Khi rau bong, mạch máu vùng rau bám tắc mạch sinh lý, các yếu tố đông máu trg tuần hoàn
mẹ hoạt động mạnh dễ dẫn đến tai biến huyết khối. Mặt khác nút cầm máu ở mạch máu vùng
rau bám lại dễ NK -> tai biến tim sản thời kỳ hậu sản
2.3 Thời kỳ hậu sản
Nhu cầu oxy còn cao do 2 vú phát triển
Thể tích nớc gian bào của mẹ giảm dần
Dự trữ năng lợng của tim kiệt quệ
RL huyết động vẫn còn tồn tại nên còn khả năng gây suy tim, phù phổi
3. Hớng xử trí


3.1 Nguyên tắc
Bảo vệ mẹ là chính, có chiếu cố đến con
Lấy thai bằng phơng pháp nhanh và an toàn nhất
3.2 Khi chuyển dạ
Cần trợ tim, an thần, thở oxy để đáp ứng nhu cầu oxy của cơn co TC và của mẹ
Trợ tim: Mạch nhanh dùng Digoxin viên 0,25mg
Mạch chậm dùng Uabain 0,25mg
Thở oxy qua nớc có cồn
Giảm đau, an thần (Seduxen 5mg)

KS phòng NK
Cho sản phụ nằm đầu cao or t thế Fowler
Theo dõi thờng xuyên mạch, HA, nhiệt độ, nhịp thở, toàn trạng của SP, thai, tim thai, cơn co
TC (tốt nhất bằng Monitoring)
Nếu thai ngôi chỏm, yếu tố CD thuận lợi, khi CTC mở 4cm, bấm ối rút ngắn thời gian CD,
giảm thời gian RL huyết động và gánh nặng cho tim
3.3 Thời kỳ sổ thai
Khi đủ điều kiện đặt Forceps lấy thai, tránh gắng sức cho mẹ
Tránh RL huyết động sau khi thai sổ bằng cách đặt túi cát lên bụng và hạ thấp 2 chân để máu
ít dồn về bụng
Hạn chết tối đa mổ lấy thai, chỉ mổ khi ko đủ đk đẻ đờng dới
3.4 Thời kỳ sổ rau
Tôn trọng sinh lý sổ rau thờng, chỉ can thiệp khi bất thờng
Khi sổ rau, kiểm tra kỹ bánh rau tránh sót rau và sót màng
Hạn chế KSTC vì dễ gây NK sau đẻ ở sản phụ bệnh tim
Theo dõi sát các BC ít nhất trong 48h
3.5 Thời kỳ hậu sản
Tiếp tục theo dõi toàn trạng mẹ: mạch, HA, nhiệt độ, nớc tiểu
Theo dõi sự co hồi TC, chảy máu ÂĐ
KS phòng NK: -Lactam trg 7j
Vần đề nuôi con bằng sữa mẹ
+

Chỉ cho con bú trg 3 ms đầu nếu mẹ ko suy tim


+

Khi nuôi con bằng sữa mẹ phải theo dõi, đánh giá tai biến tim sản, nếu xh bất thờng
phải ngừng cho con bú ngay (viêm nội tâm mạc, NK...)

+

Nếu mẹ suy tim, gan to, ko nên nuôi con bằng sữa mẹ, kể cả việc bế con

Khuyến khích SP vận động nhẹ nhàng sớm để phòng BC viêm tắc mạch
Có biện pháp tránh thai tạm thời or vĩnh viễn cho SP bệnh tim đã có con, CCĐ dùng thuốc
tránh thai và đặt DCTC


Câu 3: Các tai biến tim sản và hớn xử trí
Hệ thống tim mạch, tuần hoàn chịu nhiều thay đổi sâu sắc khi ngời PN có thai, chuyển dạ và sau
đẻ. Ngời bình thờng có khả năng thích nghi với thay đổi nhng PN bệnh tim khó có khả năng
thích nghi với thay đổi
Các yếu tố thuận lợi gây tai biến
Tuổi của sản phụ
Mức độ nặng nhẹ của bệnh tim
Số lần đẻ
Tuổi thai
Các yếu tố khác: tâm lý căng thẳng, lo âu
1. Suy tim
ĐN: Là tình trạng bệnh lý trg đó cơ tim giảm or mất khả năng cung cấp máu đi nuôi cơ thể
lúc gắng sức, sau đó là cả lúc nghỉ ngơi
Phân độ suy tim theo NYHA
+

Cha suy tim: BN bị bệnh tim, ko bị giới hạn hđ thể lực bthg

+

Suy tim độ I: BN bị bệnh tim, hđ thể lực bị hạn chế nhẹ, khi nghỉ ngơi thì hết

+

Suy tim độ II: BN bị bệnh tim, bị hạn chế hđ thể lực rõ rệt, khi nghỉ ngơi thì hết. Hđ
thể lực nhẹ gây mệt mỏi, khó thở, đau ngực

+

Suy tim độ III: BN bị bệnh tim, bất kỳ hđ thể lực nào cũng gây khó chịu.

+

Suy tim độ IV: BN bị bệnh tim, ko có khả năng thực hiện bất kỳ hđ thể lực nào, tr/ch
suy tim xh cả lúc nghỉ ngơi

1.1 Chẩn đoán xđ
a. ST cấp
Thờng xảy ra khi đẻ ở ngời bị ST từ trớc còn bù nay mất bù
Đau ngực, khó thở đột ngột
Phù, tiểu ít
Gan to nhanh, mạch nhanh
Nhịp tim nhanh, tiếng tim bệnh lý
Phổi có rales ẩm
XQ ngực: bóng tim to, cơ hoành bị đẩy lên cao, chèn ép thực quản
SÂ tim: tổn thơng van tim, cơ tim, đánh giá chức năng tim
ĐTĐ: tăng gánh buồng tim, sóng bất thờng


b. Suy tim mạn

BN đã bị suy tim, đẻ nhiều lần
Khó thở nhiều
Tiểu ít, phù toàn thân
Phổi có ran ẩm
Gan to dần, TM cổ nổi, phản hồi gan-TM cổ (+)
XQ ngực: tim to toàn bộ, phổi ứ huyết
Đtrị kém hiệu quả
1.2 Chẩn đoán nguyên nhân và yếu tố thuận lợi gây suy tim
NK đng hô hấp, viêm nội tâm mạc do VK
ứ huyết
Quá gắng sức: thể lực và tinh thần
RL nhịp tim
Thiếu máu
Cờng giáp
BC tắc mạch do huyết khối
1.3 Xử trí
a. Đtrị suy tim
Suy tim nhanh: dùng Digoxin viên 0,25 mg
Cách dùng
+

Liều tấn công: Digoxin 0.25mg ì 2v/j ì 1-2j

+

Liều duy trì: Digoxin 0,25mg ì 1v/j ì 3j, nghỉ 2j

+

Tiếp liều duy trì: Digoxin 0,25mg ì 1v cách ngày or dùng 5j, nghỉ 2j

CCĐ
+

Suy tim nhịp chậm (< 90l/ph)

+

Bloc nhĩ thất cấp 2,3

+

Rung nhĩ, rung thất

+

Nhồi máu cơ tim

+

Kali máu thấp

Theo dõi: dh ngộ độc thuốc: ngoại tâm thu -> ngừng thuốc ngay


Cơn nhịp nhanh (> 120l/ph): dùng thuốc Cedilanid (Lanatorit C) 0,4mg ì 1-4 ống/j tiêm
TMC. Liều tăng dần đến khi có hiệu quả
Suy tim nhịp chậm: Uabain 0,25mg ì 2 ống/j pha trong 10ml dd G 5%, tiêm TMC
Thuốc lợi tiểu
+

Lasix viên 40mg or ống 20mg

+

Uống kèm Kali

+

Ko nên dùng kéo dài

+

CCĐ: bệnh não, xơ gan, dị ứng Sulfamid...

Oxy liệu pháp: thở oxy ngắt quãng or qua sonde mũi
An thần: Seduxen 5mg
Chăm sóc: ăn nhạt, giàu chất dinh dỡng, hạn chế vđ, đi lại
Phòng NK: B-Lactam trong 1w
Đánh giá đtrị
Nếu BN có đáp ứng đtrị, thai gần đủ tháng nên tiếp tục đtrị nội khoa, chủ động mổ lấy thai
Nếu BN ko đáp ứng đtrị, ĐCTN chủ động để cứu mẹ
Suy tim mạn -> đtrị ổn định -> phá thai trị liệu or triệt sản dự phòng
b. Đtrị sản khoa: Câu 1
2. Phù phổi cấp: hay gặp trong HHL
Khởi đầu ứ máu nhĩ T rồi ứ máu ở phổi -> PPC -> thiếu oxy mô, khó thở
2.1 LS: cơn PPC
a. Cơ năng
Xra đột ngột vào buổi sáng
Ban đầu BN thấy khó chịu, lo lắng, tức ngực, ngứa họng, ho húng hắng

Đột ngột khó thở nhiều, phải ngồi dậy để thở, khó thở tăng dần rồi BN khạc ra bọt hồng
Từ khi khó chịu đến khi khạc ra bọt hồng chỉ vài phút
b. Thực thể
Mặt xanh tím, vã mồ hôi, vật vã, phải ngồi dậy để thở
Phổi: Gõ lồng ngực trong vang
Nghe có nhiều rales ẩm nhỏ hạt từ đáy phổi dâng lên
Tim: loạn nhịp, tiếng tim bệnh lý trớc đó khó nghe thấy
2.2 Thể lâm sàng


Tối cấp: BN đột ngột khó thở nặng, tử vong ngay khi cha khạc ra bọt hồng
Thể nhẹ: BN khó thở ít, khạc ra bọt hồng, thg xra sau gắng sức
2.3 Xử trí: nhanh, chính xác
Hạ áp lực tiểu tuần hoàn: Garo 3 chi luân phiên or BN nằm t thế Fowler
Oxy liệu pháp
+

Làm thông thoáng đng hô hấp trên (hút đờm dãi or đặt NKQ)

+

Thở oxy 8-12l/ph qua sonde mũi, oxy phải qua nớc có cồn

Lợi tiểu mạnh: Lasix 20mg/ống, tiêm TM liều cao sao cho trg 1h đầu, BN đái đc 1,5-2l nớc
tiểu
Giảm đau, chống xuất tiết: Morphin 0,01g/ống; Atropin 1/4mg
Trợ tim: nếu mạch nhanh dùng Digoxin 0,25mg, nếu mạch chậm dùng Uabain 0,25mg
Đánh giá đtrị
Nếu đang có thai: sau khi đtrị PPC có KQ nên đtrị 3-5j cho tình trạng PPC ổn định rồi mổ lấy
thai or forceps nếu đủ đk

Nếu BN đang chuyển dạ đẻ: là tình trạng rất nguy hiểm, cần đtrị PPC tích cực và trì hoãn
cuộc đẻ để tránh RL huyết động trg CD và khó khăn trg gây mê
Nếu BN có TS PPC, nay đang có thai nên ĐCTN khi đủ đk do dễ tái phát
3. Loạn nhịp tim
3.1 Phân loại và chẩn đoán
a. Loạn nhịp đều
Loạn nhịp nhanh: rung nhĩ, cơn Bouverett (140-160l/ph)
Loạn nhịp chậm: Bloc nhĩ thất
Chẩn đoán dựa vào đếm mạch or đo trên ĐTĐ là chính xác nhất
b. Loạn nhịp ko đều (ngoại tâm thu)
Chẩn đoán dựa vào
Cơ năng
BN thấy trống ngực hay có cảm giác hụt hẫng
Nếu ngoại tâm thu khi đang ngủ thì BN giật mình
Thực thể
Nghe tim or đếm mạch thấy nhịp ko đều, có lúc bỏ nhịp
Nếu bỏ nhịp > 5% là bệnh lý
NTT kép có nguy cơ cao


c. Loạn nhịp hoàn toàn: Ch/đ dựa vào
Cơ năng: BN thấy khó chịu, hồi hộp
Thực thể: Mạch quay ko đều, nhịp tim ko đều cả thời gian và biên độ
ĐTĐ: mất sóng P ở tất cả các đạo trình thay bằng sóng f, khoảng R-R ko đều
3.2 Đtrị
Khó, cần hội chẩn chuyên khoa tim mạch
Thuốc dùng: Digoxin, Amidazon, Lidocain...
Cơn nhịp nhanh Bouverett: ấn 2 nhãn cầu
4. Huyết khối
Hình thành từ tâm nhĩ và van 2 lá vỡ ra, trôi theo dòng máu, mắc lại ở đâu gây tắc mạch ở đó

4.1 Chẩn đoán
Hay gặp ở BN LNHT
Thờng gặp tuần thứ 2 sau đẻ, sau mổ đẻ, tuần thứ 1 sau nạo, sẩy thai
Đau nơi tắc: lúc đầu đau cơn sau đau liên tục
+

Tắc ở não: đau đầu

+

Tắc mạch vành: đau ngực

+

Tắc mạch mạc treo ruột: đau bụng

Dh hậu quả
+

Tắc ở não gây dh thần kinh khu trú

+

Tắc mạch vành: gây hạ HA, ngừng tim

+

Tắc mạch mạc treo ruột: dh bụng ngoại khoa

4.2 Xử trí

Đã hình thành huyết khối: cha có thuốc tan huyết khối đặc hiệu, có thể dùng Streptokinase,
Urokinase... làm tan cục huyết khối gđ sớm
Chủ yếu đtrị tr/ch: giảm đau, chống loét, chống NK, cố định chi bị huyết khối
Phòng huyết khối: khống chế tỷ lệ prothrombin 50-60%
+

Kháng vitamin K (Sintrom 4mg), liều phụ thuộc vào tỷ lệ prothrombin
Chú ý: Khi có chảy máu tiêm ngay vitamin K
Ko dùng khi có thai do thuốc qua đc rau thai

+

Heparin: tiêm bắp 5.000 10.000 UI/j
Chú ý: Khi có chảy máu trung hòa bằng Protamin sulfat 5% 1mg/100UI Heparin

5. Viêm nội tâm mạc bán cấp


Do VK dễ phát triển ở nút cầm máu, vùng rau bám
Do sức đề kháng của sản phụ giảm
5.1 Chẩn đoán
Sốt cao từng cơn hay liên tục, kèm theo rét run
HC nhiễm trùng: môi khô, lỡi bẩn, hơi thở hôi...
Khám: TC co hồi chậm, CTC hé mở, sản dịch hôi
Xét nghiệm:
+

BC tăng cao

+

Cấy máu (+) tìm VK và làm KSĐ

5.2 Xử trí
Loại bỏ ổ NK
Đtrị KS theo KSĐ or theo phác đồ NK huyết: B-Lactam + Aminosid + Metronidazol
Hạ sốt, an thần, dinh dỡng
Dự phòng: là chủ yếu
+

Vô khuẩn trong sản khoa

+

Thực hiện đúng CĐ sản khoa

+

Dùng KS nhóm B-Lactam dự phòng 1 tuần sau đẻ (bắt buộc)


Câu 4: Hớng xử trí tim sản
1. Nội khoa
Mục đích: Dự phòng và điều trị tai biến có thể xảy ra
Theo dõi sát toàn trạng BN hàng tuần để phát hiện tai biến và xử trí kịp thời
+

Khám thai đều đặn

+

Khám tim: đánh giá ch/năng tim, tổn thơng van tim, cơ tim...

+

Đtrị tất cả các bệnh tim mà có suy tim trg quá trình có thai

Nghỉ ngơi, ăn nhạt, theo dõi sát lg nớc tiểu, LS... theo hớng dẫn của thầy thuốc. 3 tháng đầu
ăn ít muối, 3 tháng sau kiêng muối
Chế độ đtrị
+

Trợ tim
Mạch nhanh đều or loạn nhịp: Digoxin 10mg ì 1-2 v/j, duy trì M 80-90l/ph
Mạch chậm < 80l/ph: Uabain 1/4mg ì 1ống (dd G 5% 10ml) tiêm TMC, 2 ống/j

+

Lợi tiểu: Furosemid kèm KCl
Lasix 20mg ì 1-4 ống/j tùy mức độ suy tim
Kalium 4-6 g/j

+

An thần: Seduxen 5mg, 1 viên/tối

+

KS B-Lactam phòng NK

+

Phòng huyết khối: dùng khi còn thai Heparin or Sintrom

+

Nâng cao thể trạng: vitamin, Zn, Mg, acid folic

2. Sản khoa
Phơng châm: Bảo vệ mẹ là chính, có chiếu cố đến con theo nguyên tắc dựa vào tình trạng suy tim
của sản phụ
2.1 Thai phụ cha suy tim
Con rạ
+

Đình chỉ thai nghén ở bất kỳ tuổi thai nào


+

Nếu phát hiện muộn, thai gần đủ tháng mà tình trạng mẹ cho phép thì có thể giữ thai
đến đủ tháng, nhng phải đc theo dõi tại BV, rồi tìm biện pháp thích hợp để kết thúc
thai nghén (mổ, Forceps)

Con so
+

Có thể giữ thai nhng cần theo dõi và chăm sóc của BS chuyên khoa sản và tim mạch

+

Nằm viện theo dõi 1 tháng trớc khi đẻ

2.2 Thai phụ đã suy tim
Con rạ
+

Đình chỉ thai nghén ở bất kỳ tuổi thai nào bằng pp an toàn và triệt để nhất

+

Nếu phát hiện muộn, thai gần đủ tháng, tình trạng mẹ cho phép, có thể đtrị tích cực
thêm 1 thời gian, đến khi thai đủ tháng -> ĐCTN

Con so: Cần cân nhắc kỹ
+

Suy tim độ I, II
Thai nhi < 6 tháng: ĐCTN để bảo vệ mẹ
Thai nhi > 6 tháng: đtrị tích cực -> nếu đáp ứng với đtrị có thể giữ thai đến đủ
tháng, -> nếu ko đáp ứng đtrị thì ĐCTN

+

Suy tim độ III, IV
ĐCTN ở bất kỳ tuổi thai nào tuy nhiên cần lựa chọn thời điểm và pp thích hợp sau
khi đã đtrị suy tim cho thể trạng tốt hơn

2.3 Các biện pháp ĐCTN
Lựa chọn BP phụ thuộc vào

+

Tình trạng BN, bệnh tim trớc đó

+

Tuổi thai, tình trạng thai

Các biện pháp
+

Hút thai và triệt sản

+

Nạo phá thai và triệt sản

+

Mổ cắt TC cả khối

+

Mổ lấy thai và cắt TC bán phần

Lu ý khi tiến hành biện pháp ĐCTN
+

Phòng ngừng tim đột ngột
Thời điểm: khi chạm vào CTC để cập or nong CTC, dễ gây kích thích -> pxạ ngừng

tim đột ngột


Phòng: tiền mê or gây mê trớc khi làm thủ thuật tốt
+

Phòng ngừa huyết khối
Thời điểm: trong và sau khi làm thủ thuật
Phòng: dùng thuốc chống đông

Liệu pháp Heparin


Trớc thủ thuật 2j: Heparin 5000 10.000 UI/j, tiêm dới da, chia 2 lần cách nhau 12h



Nghỉ 1 ngày trớc khi tiến hành thủ thuật



Sau thủ thuật 24h: Heparin 5000 10.000 UI/j ì 2j



Theo dõi: Dh chảy máu trên LS, APTT, MC-MĐ hàng ngày



Nếu chảy máu, APTT kéo dài -> ngừng ngay Heparin, dùng đối kháng Protamin sulfat

5%, tiêm TMC

Liệu pháp Sintrom 4mg


Theo dõi dh chảy máu trên LS, tỷ lệ prothrombin



Nếu chảy máu, prothrombin thấp < 25% -> ngừng thuốc và tiêm TM vitamin K

Phòng NK: vệ sinh, KS....
Hồi sức: chú ý lg dịch truyền và lợng nớc tiểu ra
2.4 Xử trí trong CD và sau đẻ
Phòng chống suy tim và phù phổi
+

Thở oxy qua sonde mũi, oxy đi qua nớc có cồn

+

Trợ tim

+

Lợi tiểu: Lasix kèm Kali

+

Giảm đau

+

Khi CTC mở 4cm, các yếu tố CD thuận lợi, bấm ối rút ngắn thời gian chuyển dạ

Thời kỳ sổ rau
+

Tôn trọng sinh lý sổ rau thờng, chỉ can thiệp khi bất thờng

+

Khi sổ rau, kiểm tra kỹ bánh rau tránh sót rau và sót màng

+

Hạn chế KSTC vì dễ gây NK sau đẻ ở sản phụ bệnh tim

+

Theo dõi sát các BC ít nhất trong 48h

Thời kỳ hậu sản
+ Tiếp tục theo dõi toàn trạng mẹ: mạch, HA, nhiệt độ, nớc tiểu
+ Theo dõi sự co hồi TC, chảy máu ÂĐ
+ KS phòng NK: -Lactam trg 7j


+ Vần đề nuôi con bằng sữa mẹ
Chỉ cho con bú trg 3 ms đầu nếu mẹ ko suy tim

Khi nuôi con bằng sữa mẹ phải theo dõi, đánh giá tai biến tim sản, nếu xh bất thờng
phải ngừng cho con bú ngay (viêm nội tâm mạc, NK...)
Nếu mẹ suy tim, gan to, ko nên nuôi con bằng sữa mẹ, kể cả việc bế con
+ Khuyến khích SP vận động nhẹ nhàng sớm để phòng BC viêm tắc mạch
+ Theo dõi tai biến: Viêm nội tâm mạc bán cấp, huyết khối
+ Có biện pháp tránh thai tạm thời or vĩnh viễn cho SP bệnh tim đã có con, CCĐ dùng
thuốc tránh thai và đặt DCTC
3. Ngoại khoa
Tuổi thai < 7ms tuổi mà mẹ bị bệnh tim, có khả năng mổ tim đtrị bệnh cho mẹ
Nguy cơ sau mổ cho thai phụ cũng tơng đơng với mổ tim ở ngoài thời kỳ thai nghén
Sau mổ tim, các biến cố tim sản giảm so với nhóm ko điều trị ngoại khoa
4. Phòng bệnh
Tuyến cơ sở
+ Nâng cao công tác tuyên truyền, quản lý SK toàn dân, đb với PN bị bệnh tim phải có kế
hoạch cho việc sinh đẻ và nuôi con
Tuyên truyền GD
+ Về những biến cố tim sản cho nam nữ thanh niên và những cặp vợ chồng trẻ
+ Có kế hoạch phòng ngừa có thai cho PN có bệnh tim khi họ đã có 1 con
Đăng ký quản lý thai sớm
+ Để phát hiện PN mắc bệnh tim có thai
+ Để thực hiện các biện pháp chăm sóc thích hợp cho từng TH, tránh biến cố có thể xra
Sau đẻ: Sản phụ phải đc chăm sóc, theo dõi, khám định kỳ về các biến cố tim sản có thể xra
trg quá trình nuôi con bằng sữa mẹ
Nên có BFTT tạm thời or vĩnh viễn thích hợp cho các PN bị bệnh tim, CCĐ dùng thuốc tránh
thai và đặt dụng cụ tử cung