Chấn thương cột sống tủy sống Handbook of Neurosurgery

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

CHUYÊN ĐỀ NGOẠI THẦN KINH CHUYÊN KHOA CẤP I 2005-2007

CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG VÀ TUỶ SỐNG
( Spine Injuries )

Người hướng dẫn : PGS.TS VÕ TẤN SƠN
Người thực hiện : BS . ĐỖ CÔNG THƯƠNG
Đơn vò công tác : BVĐK Trà Vinh

TP.HỒ CHÍ MINH – NĂM 2007



BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

CHUYÊN ĐỀ NGOẠI THẦN KINH CHUYÊN KHOA CẤP I 2005-2007

CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG VÀ TUỶ SỐNG
( Dòch từ Handbook of Neurosurgery 2006 )

Người hướng dẫn : PGS.TS VÕ TẤN SƠN
Người thực hiện : BS . ĐỖ CÔNG THƯƠNG
Đơn vò công tác : BVĐK Trà Vinh

TP.HỒ CHÍ MINH – NĂM 2007

Từ khoá :
ATLS : Advanced trauma life support
Aspiration : hô hấp
SCI (spinal cord injury) : Chấn thương tuỷ sống .
Rule out : Loại trừ .
Management : Xử trí .
NATA : Hiệp hội huấn luyện thể lực quốc tế .
CPR : Hồi sức hô hấp tuần hoàn .
MAST (military anti-shock trousers) : Bộ đồ chống sốc .
Practice parameter : Thông số thực hành .
ASIA : Hiệp hội chấn thương cột sống Hoa Kỳ .
ICU : Khoa săn sóc đặc biệt .
SBP : Huyết áp tâm thu .
MAP : Huyết áp trung bình .
ACM (Acute corticosteroid myopathy): Bệnh cơ do corticoid cấp
tính.
Metaanalysis : phân tích hồi cứu .
ADI : Khoảng cách từ mỏm răng C2  bờ trước cung C1 .
Pillar wiew : ???
Oblique wiew : Chụp chếch .
Locked facet : trật diện khớp.
Modified recommendations of Schneider : Bổ sung khuyến cáo của
Schneider ????
Royal Medical Research Council of Great Britain Grading Scale :
Thang điểm của hội đồng nguyên cứu Hoàng Gia Anh .
Vascular watershed zone : tuần hoàn bàng hệ .
DEXA Scan (dual energy x-ray absorptiometry) ???

CONTENTS

Page

25.3 Initial management of spinal cord injury ……………………………. 701-710
25.4 Neurological assessment ………………………………………………………….. 710-713
25.5 Spinal cord injury ……………………………………………………………….………… 713-744
25.7 Thoracolumbar spine fractures ………………………………………………. 744-748
Spinal instrumentation ………………………………………………………………………….

748

Osteoporotic spine fractures ……………………………………………………………… 748-750
Treatment of osteoporotic vertebral compression fracture ……

750

Percutaneous vertebroplasty (PVP) ……………………………………………….. 750-752


MỤC LỤC
Trang
25.3 Cấp cứu ban đầu chấn thương tuỷ sống ………………………….
01
Xử lí nơi tai nạn ……………………………………………………………………….

03

Xử lí tại bệnh viện …………………………………………………………………..

06

Độ vững và đánh giá ban đầu ……………………………………………..

07

Methylprednisolone ……………………………………………………….

09

Thuyên tắc mạch sâu trong CTTS …………………………….

11

Đánh giá hình ảnh học và sơ cứu ……………………………………….

12

Kéo và nắn chỉnh chấn thương cột sống ………………………….

21

Chỉ đònh phẩu thuật giải ép cấp cứu …………………………………

24

25.4 Đánh giá thần kinh ………………………………………………………………………

26

Giải phẩu ………………………………………………………………………………………

26

Thang điểm vận động ……………………………………………………………..

27

Mốc cảm giác …………………………………………………………………………….

28

Đánh giá chi tiết vận động ……………………………………………………

30

Đánh giá mức độ cảm giác , khám hậu môn ………………….

33


Khám bổ sung và bảng phân loại Frankel (mới)……………
25.5 Chấn thương tuỷ sống …………………………………………………………………

34
35

Tổn thương tuỷ hoàn toàn ……………………………………………………..

35

Tổn thương tuỷ không hoàn toàn ………………………………………...

35

H/C tuỷ trung tâm …………………………………………………………

35

H/C tuỷ trước ………………………………………………………………….

40

H/C Brown –Squard …………………………………………………..

41

H/C tuỷ sau ……………………………………………………………………..

42

25.7 Gãy cột sống thắt lưng ………………………………………………………………. 43
Thiết ba cột Denis ……………………………………………………………………

43

Phân loại tổn thương ………………………………………………………………..

44

Độ vững và điều trò ………………………………………………………………….

48

Dụng cụ cột sống ……………………………………………………………………..

51

Gãy cột sống do loãng xương ……………………………………………………………

53

Yếu tố nguy cơ …………………………………………………………………………..

53

Chẩn đoán ……………………………………………………………………………………

54

Điều trò ………………………………………………………………………………………….

55

Phòng ngừa loãng xương …………………………………………..

55

Thiết lập phác đồ điều trò loãng xương ………………..

55

Điều trò gãy lún thân sống do loãng xương …………

58

Tạo hình thân sống qua da ………………………………………..

59


LỜI TỰA
 Chân thành cảm ơn q thầy cô và đồng nghiệp tận tình giúp đỡ
hoàn thành chuyên khoa cấp I Ngoại Thần Kinh.
 Được sự phân công của lớp tham gia dòch chương chấn thương
cột sống và tuỷ sống trong Handbook of Neurosurgery 2006.
Phần “Từ Khoá” có những từ học viên khó khăn trong dòch thuật
ghi ra . Trong phần nội dung bài bài dòch gồm có 03 phần chính :
Cấp cứu ban đầu chấn thương tủy sống ,Khám và đánh giá thần
kinh trong CTTS , và phần cuối cùng là Chấn thương cột sống
thắt lưng –cùng . Tuy nhiên , trình độ dòch của học viên có giới
hạn nên không thể tránh những sai sót nên kính mong được sự
đóng góp sữa chữa của q thầy cô và đồng nghiệp.
 Mọi ý kiến đóng góp xin liên hệ đòa chỉ :
 Bs Đỗ Công Thương – Khoa Ngoại . BVĐK Trà Vinh.
Phường 6 . TXTV .
 Điện thoại : 074 . 865480.

TPHCM , Ngày 01 tháng 06 năm 2007
Người dòch

Đỗ Công Thương


Chuyên đề Ngoại Thần Kinh 2005-2007

Handbook of Neurosurgery 2006

25.3 CẤP CỨU BAN ĐẦU CHẤN THƯƠNG TUỶ SỐNG
Nguyên nhân tử vong chính của chấn thương tủy sống (SCI) là hô hấp và
sốc . Theo phác đồ của ATLS : đánh giá đường thở cần ưu tiên trước , sau đó là
nhòp thở , tuần hoàn , cầm máu (“A’B’C’”). Kế tiếp khám nhanh thần kinh .
Chú ý : một SCI có thể che đậy dấu hiệu của những chấn thương khác (
..chấn thương bụng ) nằm bên dưới mức tổn thương tủy sống .
Tất cả những bệnh nhân chấn thương sau nên được điều trò như là SCI đến
khi phát hiện những tổn thương khác :
1. Những tổn thương nặng.
2. Chấn thương kèm giảm tri giác .
3. Chấn thương nhẹ kèm than phiền về cột sống ( đau cổ , lưng hoặc nhạy
cảm đau ) hoặc các dấu hiệu tổn thương tủy ( tê hoặc đau buốt một chi , yếu
liệt ).
4. Dấu nghi ngờ SCI bao gồm :
A. Thở bụng.
B. Cương cứng dương vật ( mất chức năng thực vật ).

Những tình huống sau bệnh nhân được xử trí theo các hướng khác nhau :
1. Bệnh nhân không có bệnh sử chấn thương đáng kể , nhưng tỉnh táo , không
có sử dụng ma tuý và rượu không than phiền về cột sống : hầu hết bệnh

nhân có dấu hiệu lâm sàng rõ ràng thì không cần chụp X-Q cột sống .

1


Chuyên đề Ngoại Thần Kinh 2005-2007

Handbook of Neurosurgery 2006

2. Bệnh nhân chấn thương nặng , không có bằng chứng rõ ràng tổn thương cột
sống và tủy sống: điều cần làm ở đây là loại trừ tổn thương xương và phòng
ngừa tổn thương.
3. Bệnh nhân có dấu hiệu thần kinh khu trú : Cần tìm ra những tổn thương
xương và kế tiếp ngăn ngừa tổn thương tủy và chức năng ít nhất hay đẩy lùi
các tổn thương tkkt.
@ TIÊU CHUẨN LOẠI TRỪ KHÔNG VỮNG CỘT SỐNG CỔ
Đến nay không có ca chấn thương nào trong bảng 25-5 mà có chấn
thương cột sống cổ nặng.

Bảng 25-5 Tiêu chuẩn vững cột sống cổ

1.Thức , tỉnh táo , đònh hướng tốt (không thay đổi tâm thần ,
không uống rượu , không nghiện ma tuý).
2. Không đau cổ ( không đau khi cử động ).
3. Không dấu TKKT.

2


Chuyên đề Ngoại Thần Kinh 2005-2007

Handbook of Neurosurgery 2006

XỬ TRÍ NƠI TAI NẠN
1. Bất động là việc đầu tiên và

Table 25-6 NATA hướng dẫn tháo
nón bảo hiểm

suốt trong quá trình giải phóng
và vận chuyển nạn nhân từ nơi

 Hầu hết những chấn thương có

xảy ra tai nạn để tránh cử động

thể thấy rõ ràng khi đang đội nón

thụ động và chủ động của cột

bảo nón hiểm.

sống . Chẳng hạn , chấn thương

 Có thể khám thần kinh đối với

cột sống cổ ở cầu thủ bóng đá,

bệnh nhân đang đội nón bảo hiểm .

theo hướng dẫn hiệp hội huấn

 Có thể bất động nằm ngữa trên

luyện thể lực quốc tế (NATA)

ván phẳnh những nạn nhân trong

bảng 25-6 về tháo bỏ nón bảo

khi đội nón bảo hiểm .

hiểm. Khi cần thiết hồi sức hô

 Mặt nạ có thể tháo với dụng cụ

hấp tuần hoàn (CPR) thì làm

đặc biệt tránh tổn thương đường

trước . Thận trọng với ống nội

thở.

khí quản (xem bên dưới).

 Tránh gây cao huyết áp sau khi
tháo nón bảo hiểm và nệm kê vai.

A.Giúp bệnh nhân xoay

trở .

Chú ý : Không tháo nón bảo

B. Đặt bệnh nhân trên

hiểm tại hiện trường . Tháo nón

nền thẳng.

bảo hiểm và nệm kê vai cùng một

C. Chèn bao cát 2 bên

lúc (thường sau khi chụp X-quang)

đầu với 01 tấm vải dài 03 inch

để tránh ngữa hoặc gập cổ quá

băng qua đầu dính vào một

mức.

điểm của nền thẳng cố đònh tốt
cột sống nhưng phải đảm bảo

3

Chuyên đề Ngoại Thần Kinh 2005-2007

Handbook of Neurosurgery 2006

cử động hàm và khí qua đường

Tư thế tháo nón bảo hiểm

thở tốt .

 Không tháo bỏ mặc nạ trong thời

D. Có thể sử dụng thêm

gian nhất đònh .

nẹp Collar cứng.

 Không đưa airway vào ngay cả

2. Duy trì huyết áp

khi tháo bỏ mặc nạ rồi .

(xem Hạ huyết áp bên dưới)

 Tháo bỏ nón bảo hiểm khi có

A. Thuốc tăng huyết áp : chỉ

khối máu tụ đe doạ tính mạng

đònh cho những trường

nằm bên dưới.

hợp bên dưới (đặc biệt

 Nón bảo hiểm và quai nón

chấn thương đứt thk giao

không giữ đầu quá chặt để mà sự

cảm ). Thường thuốc

cố đònh nón bảo hiểm không thích

được chọn là Dopamine

hợp cho cố đònh cột sống(chẳng

hơn là dòch truyền (ngoại

hạn không khớp và nguy hiểm

trừ mất dòch ) – Xem Các

cho đội nón bảo hiểm ) .

yếu tố mạch máu của sốc

 Cố đònh nón bảo hiểm phòng xê

; tr 6.  Tránh dùng

dòch trong tư thế thích hợp .

Phenylepherine (xem bên

 Những tình huống bất ổn đối với

dưới).

bệnh nhân (theo chỉ đònh bác só)

B. Cần bù lượng dòch mất .
C. Bộ đồ chống sốc (MAST)
: Cố đònh cột sống thấp ,

Xem chi tiết http:www.nata.org

bù lại mất trương lực cơ
trong chấn thương tủy (
Ngừa

hiện

tượng

hồ

máu).
4


Chuyên đề Ngoại Thần Kinh 2005-2007

Handbook of Neurosurgery 2006

3. Duy trì oxy : ( đảm bảo đầy đủ FiO2 và thông khí ).
A. Nếu không có chỉ đònh nội khí quản : sử dụng nassal canula hoặc
mặt nạ .
B. Nội khí quản :
1. Chỉ đònh cho :
a.Chèn ép đường thở.
b.Giảm thông khí :
i.Liệt cơ liên sườn .
ii.Liệt cơ hoành (C3-C4-C5).
iii.Giảm tri giác.
2. Thận trọng đặt NKQ ở bệnh nhân cột sống cổ không rõ ràng.
a. Sử dụng Chin lift ( không đẩy mạnh hàm) tránh ngữa cổ.
b. Đặt ống khí quản mũi có thể tránh di động cột sống cổ nhưng
bệnh nhân phải tự thở .
c. Tránh mở khí quản và sụn nhẫn giáp nếu có thể ( có thể làm
hư đường mổ trước bên cột sống cổ).
4. Khám nhanh gọn vận động phát hiện những khiếm khuyết (chứng
minh những tổn thương muộn) ; yêu cầu bệnh nhân :
A. Cử động cánh tay .
B. Cử động bàn tay .

C. Cử động bàn chân .
D. Cử động ngón chân .

5


Chuyên đề Ngoại Thần Kinh 2005-2007

Handbook of Neurosurgery 2006

XỬ TRÍ TẠI BỆNH VIỆN
Tôn trọng các bước cơ bản đối với cột sống :
1. Độ vững (nội khoa & giải phẩu ) , đánh giá ban đầu & điều trò
2. Đánh giá độ vững cột sống .
3. Sau cùng điều trò .
THÔNG SỐ THỰC HÀNH ĐIỀU TRỊ SCI Ở BỆNH VIỆN 25-2
Đánh giá lâm sàng
Lựa chọn : Tiêu chuẩn cho đánh giá thần kinh và chức năng của chấn
thương tuỷ sống (SCI) (xem tr. 711) được khuyến cáo theo ASIA( Hiệp hội
Chấn thương cột sống Hoa Kỳ ).
Đánh giá kết quả chức năng
Hướng dẫn : Khuyến cáo về đo khiếm khuyết chức năng (FIM)(xem tr .901)
Lựa chọn : Khuyến cáo về phần bổ sung của chỉ số Barthel (xem tr. 900)
Tiêu chuẩn điều trò chăm sóc
Lựa chọn : Theo dõi những bệnh nhân CTTS (đặc biệt bn CTTS cổ cao) ở
săn sóc đặc biệt or đặt monitor theo dõi .
Lựa chọn : Khuyến cao theo dõi tim mạch, huyết động học & hô hấp sau
CTTS cấp
Lựa chọn : Tránh tụt huyết áp (HAmax <90mmHg ) hay duy trì huyết áp ổn
đònh nếu có thể .

Lựa chọn : Duy trì HAtb ở mức 85-90mmHg trong 7 ngày đầu sau CTTS để
cải thiện tình trạng tưới máu tuỷ sống

6


Chuyên đề Ngoại Thần Kinh 2005-2007

Handbook of Neurosurgery 2006

ĐỘ VỮNG VÀ ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU
1. Bất động : Nằm trên nền thẳng và băng cố đònh đầu (xem ở trên ) trước
khi chuyển lên bàn chụp CT scan , v.v.. .Nên xoay trở nạn nhân dưới sự
giúp đỡ (xoay trở sớm làm giảm nguy cơ loét do nằm)
2. Tụt huyết áp (do sốc tuỷ ) : Duy trì HAmax > 90mmHg . Nguyên nhân
tụt huyết áp của CTTS bởi kết hợp nhiều yếu tố hoặc do tổn thương các
tạng khác . ( xem trang 698)
A.Tăng huyết áp (nếu cần ) : Dopamine được chọn ( Tránh dùng
Phennylerine : gây nhòp tim chậm do tăng phản xạ trương lực của thần
kinh X)
B. Cẩn thận dòch truyền (huyết động bất thường  dẫn đến phù phổi)
C. Atropine dùng cho trường hợp nhòp tim chậm + tụt huyết áp .
3. Thông Khí : (xem ở trên )
4. Đặt sonde dạ dày : tránh nôn và hít và giải áp cho bụng có thể gây trở
ngại cho việc thở nếu bụng chướng (thường do liệt ruột trong vài ngày)
5. Đặt sonde tiểu : Theo dõi lượng xuất nhập và ngăn ngừa sự ứ trệ trong
hệ thống niệu .
6. Phòng thuyên tắc mạch sâu : xem bên dưới .
7. Điều hoà nhiệt độ : liệt thần kinh vận mạch có thể gây ra sự biến đổi
nhiệt (không điều khiển nhiệt độ) , điều trò cho bệnh nhân này là dùng

khăn lạnh để lao mát.
8. Điện giải : Giảm thể tích và tụt huyết áp có thể làm tăng aldosterone
trong máu dẫn đến hạ kali máu .

7


Chuyên đề Ngoại Thần Kinh 2005-2007

Handbook of Neurosurgery 2006

9. Đánh giá thần kinh chi tiết (Theo Hiệp hội Chấn thương cột sống
Hoa K ỳ, thang điểm về vận động , xem tr 711). Có thể phân loại khiếm
khuyết theo Hiệp hội Chấn thương cột sống Hoa Kỳ (xem bảng 25-13 ,
tr713)
A. Bệnh sử trọng tâm : những câu hỏi trọng tâm vào :
1. Cơ chế chấn thương : ( cúi ngữa quá mức , dồn trục v..v.)
2. Giảm tri giác tiến triển
3. Yếu tay hoặc chân sau chấn thương
4. Tình trạng tê hoặc đau nhói bất cứ lúc nào sau chấn thương.
B. Sờ những điểm nhạy cảm đau của cột sống , điểm hỏm xuống ,
hở khoảng lên gai .
C. Đánh giá vận động :
1. Khám cơ xương (Tụ máu khu trú)
2. Khám co thắt tự ý của cơ thắt hậu môn
D. Đánh giá cảm giác
1. Dò cảm (tests bó gai đồi thò ,có thể khối máu tụ ) : tests cảm
giác mặt ( đường cảm giác dây thần kinh sinh ba thường xuất
phát # C4 )
2. Cảm giác (sâu) nông : test sừng trước (bó gai đồi thò trước)

3. Sự cảm nhận của cơ thể / cảm giác bản thể (tests cột sau)
E. Đánh giá phản xạ :
1. Phản xạ gân cơ : thường mất đầu tiên trong chấn thương
tuỷ .

8


Chuyên đề Ngoại Thần Kinh 2005-2007

Handbook of Neurosurgery 2006

2. Phản xạ da bụng
3. Phản xạ da bìu
4. Xương cùng :
a. Phản xạ hành hang : (xem chú thích cuối trang 712)
b. Phản xạ quanh hậu môn
F. Khám các dấu hiệu mất chức năng tự động :
1. Thay đổi kiểu đổ mồ hôi ( có thể da bụng có sự cọ sát hoặc
do va chạm trên tổn thương và cảm thấy nhám bên dưới do
thiếu mồ hôi )
2. Tiêu tiểu không tự chủ .
3. Cương đau dương vật : sự cứng dương vật dai dẳng .
10.Đánh giá hình ảnh học (xem bên dưới)
11.Điều trò nội khoa đặc biệt đối với chấn thương tuỷ sống :
A.Methylprednisone (xem bên dưới)
B.Thuốc (thực nghiệp và nghiên cứu….) : Không dùng những thuốc
không có lợi như : Naloxone , DMSO , Lazaroid . Tirilazad mesylate
(Freedox ít có lợi so với methylprednisolone)
METHYLPREDNISOLONE

 Vẫn còn bàn cải .Xem hạn chế bên dưới
Lựa chọn : Việc sử dụng Methylprednisolone trong 24-48h đầu sau chấn thương
tuỷ sống chỉ nên làm khi nắm vững những tác dụng phụ hơn là những lợi ích lâm
sàng của nó .
Prednisonlone thấy có lợi ích (cảm giác và vận động) trong 06 tuần , 06 tháng , 06
năm (tổn thương tuỷ hoàn toàn và không hoàn toàn ) nó được chỉ đònh sử dụng

9


Chuyên đề Ngoại Thần Kinh 2005-2007

Handbook of Neurosurgery 2006

trong 08h đầu của chấn thương ( chú ý : Sử dụng sau 08h có khả năng kết quả
không tốt )
Tiêu chuẩn loại trừ trong nguyên cứu này (không đưa vào nguyên cứu và trường
hợp không xác đònh thuốc có hữu ích hay không , an toàn hay không ? )
1. Hội chứng chùm đuôi ngựa (xem trang 305).
2. Tổn thương do súng : một nguyên cứu hồi cứu không thấy có lợi ích và
tăng nguy cơ biến chứng khi dùng steroid trong những tổn thương tuỷ
sống này.
3. Nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân.
4. Đang mang thai.
5. Nghiện thuốc ngủ.
6. < 13 tuổi.
7. Những bệnh nhân đang dùng steroid.
LIỀU LƯNG :
1. Nồng độ : sử dụng dung dòch khoảng 62.5mg/ml (chẳng hạn pha loãng
16mg prednisolone + 256ml dung dòch kìm khuẩn )

2. Bolus : 30mg/kg trong 15 phút đầu – sử dụng bơm tiêm có chỉnh liều
(0.48ml/kg /15p đầu )
Liều bolus (ml/h) = P bệnh nhân (kg) x 1.92 (trong 15 phút đầu )
3. Sau 45 phút ngưng.
4. Liều truyền duy trì : tiếp tục sử dụng liều 5.4mg/kg/h theo bảng 25-2
(sử dụng liều duy trì liên tục , cần thiết phẩu thuật nếu có thể )
Liều duy trì (ml/h) = P bệnh nhân (kg) x 0.0864 (trong 23 47h )

10


Chuyên đề Ngoại Thần Kinh 2005-2007

Handbook of Neurosurgery 2006

Thời gian : Nếu liều đầu tiên trước 3h thì sử dụng duy trì đến 23h ,nếu liều
đầu tiên trong khoảng 38h thì tiếp tục duy trì đến 47h có lợi cho tuỷ sông nhưng
có nguy cơ nhiễm trùng và viêm phổi cao hơn.
HẠN CHẾ
Theo phân tích hồi cứu y văn thì không có bất cứ một nguyên cứu nào có
thể thay thế nguyên cứu ban đầu . Nhóm dùng Methylprednisolone 01 năm chỉ có
thể cải thiện không đáng kể về cảm giác so với nhóm Placebo. Hơn thế nữa sử
dụng liều cao MP có thể gây ra bệnh cơ do cortcosteroid (ACM) , vì thế điều trò
ACM đối với bệnh nhân đã cải thiện sau khi dùng MP. ACM và các biến chứng
phối hợp (phụ thuộc thời gian sử dụng kéo dài… ) nên thêm vào danh sách các khả
năng biến chứng của sử dụng liều cao MP (đường huyết cao , viêm phổi , nhiễm
trùng)

THUYÊN TẮC TĨNH MẠCH SÂU TRONG CHẤN THƯƠNG
TUỶ SỐNG

Bệnh huyết khối tắc mạch cũng thấy trong phẩu thuật thần kinh , Tr 25.
Tần suất mắc thuyên tắc tónh mạch sâu khi sử dụng I-fibrinogen là 100%. Tử
vong ở bệnh nhân trong chấn thương tuỷ do thuyên tắc mạch sâu là 9 % .

THÔNG SỐ THỰC HÀNH THUYÊN TẮC TĨNH MẠCH SÂU
TRONG CTTS CỔ
Tiêu chuẩn : Điều trò dự phòng huyết khối tắc mạch ở những bệnh nhân
chấn thương tuỷ sống có khiếm khuyết vận động nặng bao gồm :

11


Chuyên đề Ngoại Thần Kinh 2005-2007

Handbook of Neurosurgery 2006

 Heparine phân tử lượng thấp , xoay giường , liều heparine thích hợp
, phối hợp của các thành phần này.
 Hoặc heparine liều thấp + túi khí nén hoặc kích thích điện.
Hướng dẫn :
 Không khuyên dùng : heparine liều thấp đơn độc.
 Không khuyên dùng : Kháng đông bằng đường uống .
Lựa chọn :
 Sử dụng siêu âm doopler để ghi trở kháng biến thiên thể tích và
chụp tónh mạch đồ cần thiết cho chẩn đoán thuyên tắc mạch sâu
trong SCI.
 Những bệnh nhân vỡ các lọc tónh mạch chủ thì không đáp ứng hay
không được dùng thuốc kháng đông .

DỰ PHÒNG

Nguyên cứu 75 bệnh nhân sử dụng liều chuẩn của heparine tiêm dưới da
mỗi 12h đến khi PTT # 1.5 lần thì tỉ lệ huyết khối (DVT, PE) thấp hơn khi sử
dụng liều tối thiểu (7%&31%). Heparine có thể gây ra huyết khối , giảm tiểu cầu
, lâu dài dẫn đến loãng xương. (xem heparine tr 22)

12


Chuyên đề Ngoại Thần Kinh 2005-2007

Handbook of Neurosurgery 2006

ĐÁNH GIÁ HÌNH ẢNH HỌC VÀ SƠ CỨU CỦA CỘT SỐNG
CỔ
Có nhiều tranh luận việc thành lập bảng đánh giá về hình ảnh học của
chấn thương cột sống cổ ở bệnh nhân đa chấn thương . Nhưng không có phương
thức nào là chính xác 100%.
THÔNG SỐ VỀ X-QUANG VÀ SƠ CỨU CỦA CTTS CỔ
Những bệnh nhân không triệu chứng
Tiêu chuẩn : không chỉ đònh hình ảnh học đối với những bệnh nhân sau :
 Không có rối loạn tâm thần (Không có uống rượu và dùng ma tuý )
 Không có đau và cứng cổ (không có sa sút trí tuệ)
 Không có khiếm khuyết thần kinh
 Không có tổn thương phối hợp đáng kể gây ra tình trạng chung của
bệnh nhân xấu đi.
Những bệnh nhân có triệu chứng
Tiêu chuẩn :
 Chụp 03 tư thế chuẩn (thẳng , nghiêng , há miệmg) mô tả rõ từ khớp
chẩm cổ đến C7-T1 .
 Bổ sung thêm hình ảnh CT lát cắt mỏng các vùng nghi ngờ hoặc không

thấy được trên film x-quang thường .
Cố đònh cột sống cổ
Lựa chọn :
 Có lẻ không cần cố đònh cột sống cổ đối với bệnh nhân tỉnh táo có đau và
cứng cổ mà X-quang cột sống cổ bình thường (ngay cả CT Scan) khi :
A. X-quang cột sống cổ tư thế cúi ngữa chuẩn bình thường .
B. MRI cổ bình thường trong 48h đầu của chấn thương .
 Có lẻ không cần cố đònh cột sống cổ đối với bệnh nhân mê mà X-quang
cột sống cổ bình thường (ngay cả CT Scan) khi :
A.X-quang cột sống cổ tư thế cúi ngữa dưới hướng dẫn màn huỳnh quang
chuẩn bình thường.

13

B.MRI cổ bình thường trong 48h đầu của chấn thương .


Chuyên đề Ngoại Thần Kinh 2005-2007

Handbook of Neurosurgery 2006

Những bệnh nhân không có triệu chứng (xem thông số phía trên về x-quang
và cố đònh chấn thương tuỷ sống cổ ) được xem như một chấn thương cột sống
vững và không chỉ đònh khảo sát về hình ảnh học cột sống cổ . Những yếu tố kết
hợp làm tăng nguy cơ khó chẩn đoán chấn thương cột sống bao gồm : Giảm tri
giác ( do chấn thương hay do rượu / ma tuý) , đa chấn thương , X-quang không
đúng chuẩn (xem không vững cột sống cổ muộn tr743)

Xem X-quang cột sống cổ bình thường và bất thường tr 140. Bảng 25-7
chỉ đònh cho trường hợp tỉnh táo có chấn thương cột sống cổ đáng kể (không

chỉ đònh cho trường hợp bệnh nhân không ổn )
Bảng 25-7 Dấu hiệu X-Quang của chấn thương cột sống cổ (đã bổ sung)
Phần mềm
 Khoảng trống sau hầu > 7mm, sau khí quản >14mm( người lớn) hay
22mm (trẻ em) (xem chi tiết bảng 5-8 tr 141 )
 Mất lớp mỡ dọc trước thân đốt sống
 Lệch khí quản & trật thanh quản .
Sự sắp xếp cột sống
 Mất độ ưỡn cột sống
 Gù gập cột sống cấp
 Vẹo cổ
 Rộng khoảng gian sống

14


Chuyên đề Ngoại Thần Kinh 2005-2007

Handbook of Neurosurgery 2006

Bất thường về khớp
 Khoảng cách từ bờ trước mỏm răng C2  gần điểm bờ trước của cung
C1 (ADI) > 04mm (người lớn) hoặc > 5mm (trẻ em) (xem chi tiết tr
140)

 Rộng mấu khớp .
Tất cả bệnh nhân có khả năng chấn thương cột sống nên được tầm soát như sau:
I.Cột sống cổ : Hình X-quang phải rõ ràng thấy được khớp chẩm cổ  khớp
C7-T1(tỉ lệ bệnh lý ở khớp C7-T1 là khoảng 9%)
A. Chụp tư thế nghiêng với nẹp cổ collar : bỏ soát tổn thương #15%.

B. Nếu tất cả 07 đốt sống và khớp C7-T1 rõ ràng và bình thường ,
bệnh nhân không đau cổ , không cứng cổ , nguyên vẹn về thần
kinhA thì tháo bỏ nẹp collar và khảo sát tất cả các tư thế còn lại
(thẳng + há miệng) . Film thẳng + nghiêng + há miệng phát hiện
được các tổn thương gãy không vững (mặc dù film thẳng nghiêng
chỉ cung cấp rất ít thông tin ) . Ở những bệnh nhân tổn thương

15

A: Thần kinh còn nguyên vẹn khi bệnh nhân có thể đau thật sự nhưng tỉnh táo , không say

 Hẹp hoặc rộng khoảng đóa đệm


Chuyên đề Ngoại Thần Kinh 2005-2007

Handbook of Neurosurgery 2006

nặng thì film thẳng + nghiêng cũng đủ cho đánh giá cho cấp cứu
(không phải hoàn toàn)
C. Nếu các khảo sát trên bình thường , bệnh nhân có đau cổ hoặc
cứng cổ hay là có dấu thần kinh (có lẽ là có tổn thương tuỷ sống
mà film x-quang thường qui bình thường ) , nếu không biết chắc
chắn bệnh nhân có đau cổ hoặc là không khám được khiếm
khuyết thần kinh thì tiến hành thực hiện các bước sau :
1. Chụp chếch : Khảo sát các lổ liên hợp (có lẽ bò chèn ép
một bên (xem tr 737)) , và giúp đánh giá toàn bộ mặt
khớp và bản sống ( bình thường bản sống xếp thẳng hàng
như mái ngói)
2. Film cúi –ngữa (xem bên dưới )

3. CT Scan : giúp xác đònh tổn thương xương . Tuy nhiên
CT scan không loại trừ hết tổn thương phần mềm và dây
chằng.
4. MRI : Sự hữu ích bò hạn chế trong một số tình huống đặc
biệt (xem tr708) và độ chính xác hoàn toàn chưa xác đònh
được.
5. Chụp đa cắt lớp .
6. Pillar wiew : mô tả các mặt khớp cột sống cổ (dành riêng
cho những trường hợp nghi ngờ gãy mặt khớp ) : Đầu
nghiêng về một bên (trước đó đã loại trừ tổn thương cột
sống cổ cao), hướng tia x-quang được đặt lệch đường

16