56 mắc cài và phân loại điều trị báo cáo andrew

SSO -Tự học chỉnh nha
sso.
ysem
www
inar
.bsc
.vn
hinh
nha
.com

© Bản quyền thuộc Y company

Tháng 15 - Tuần 1: Mắc cài và phân loại điều
trị - Báo cáo của Andrew
Andrews, Larry F: Khí cụ dây thẳng, Mắc cài trong trường hợp
nhổ răng và "phân loại điều trị".
Journal Clinical Orthodontics, May 1976;10(5) 361-379.
---------------------------

Tóm tắt của McGann:
Khí cụ dây thẳng tiêu chuẩn (SWA) được dùng chủ yếu cho những trường hợp
không nhổ răng, chiếm khoảng 50% số trường hợp của Andrews. Trong những
ca có nhổ răng, cần phải sử dụng thêm cung phụ hoặc bẻ lệnh đầu tiên trên dây
cung nhằm chống xoay, cộng thêm bẻ lệnh thứ hai để chống nghiêng răng.

Khi cần di chuyển một răng, chúng ta không thể đặt lực ngay tại tâm cản. Thân
răng sẽ xoay khi lực được đặt lên mặt ngoài, cách xa khỏi tâm cản hoặc tâm
xoay. Mặt ngoài của răng xoay một cách tự nhiên về phía nhổ răng. Các mắc cài
xoay trong SWA có tác dụng tăng thêm độ xoay để bù lại việc này, khoảng di
chuyển càng tăng thì độ xoay này càng lớn. Thứ hai, thân răng sẽ nghiêng vào
khoảng nhổ răng, để lại chân răng phía sau, cũng do lực tác dụng nằm xa tâm
cản hoặc tâm xoay. Các mắc cài trong trường hợp nhổ răng được thiết kế với độ
nghiêng thân răng tăng lên nhằm bù trừ việc phải di chuyển răng. Điều trị quá
mức được áp dụng vào mắc cài, nhằm đạt được vị trí lý tưởng sau cùng do xu
hướng tái phát sau khi tháo mắc cài. Sử dụng những mắc cài này sẽ cho phép
việc điều trị những ca có nhổ răng mà không cần phải bẻ dây.
Các mắc cài trong trường hợp nhổ răng được chia làm 3 nhóm, cùng với SWA
tiêu chuẩn mang lại 4 lựa chọn về mắc cài cho mỗi răng. Các răng cối lớn thứ
nhất hàm trên có thêm một loại khác, khí cụ edgewise thông thường không có

Chịu trách nhiệm chương trình: Y company | BS. Lê Yến Minh | BS. Hồ Mộng Thùy Dương |


© Bản quyền thuộc Y company

Tháng 15 - Tuần 1: Mắc cài và phân loại điều trị !

PAGE

2

góc độ 0/0º. E-1 được chỉ định cho neo chặn Tối thiểu, E-2 cho neo chặn Trung bình, và
E-3 cho neo chặn Tối đa. Các mắc cài E-1 được thiết kế để di chuyển răng 2mm, E-2 để
di chuyển 3-4mm, và E-3 để di chuyển 5mm hoặc hơn. Mắc cài E-1 cũng được dùng cho
răng kế khoảng nhổ răng nhưng bản thân nó không di chuyển, để phù hợp hơn với răng

di chuyển kế bên
Các thông số như sau: (Tip: độ nghiêng thân răng; Rotation: độ xoay)
Răng 3 hàm trên: để di xa
Tip: S=11, E1=13, E2=14, E3=15

Rotation: S=0, E1=2, E2=4, E3=6

Răng 4 hàm trên: để di xa
Tip: S=2, E1=4, E2=5, E3=6

Rotation: S=0, E1=2, E2=4, E3=6

Răng 5 hàm trên: để di gần
Tip: S=2, E1=0, E2=-1, E3=-2

Rotation: S=0, E1=2, E2=4, E3=6

Răng 6/7 hàm trên: để di gần
Tip: S=5, E1=3, E2=2, E3=1

Rotation: S=10, E1=12, E2=14, E3=16

E4 (loại II) Tip=0, Rotation=0
Răng 3 hàm dưới: để di xa
Tip: S=5, E1=7, E2=8, E3=9

Rotation: S=0, E1=2, E2=4, E3=6

Răng 4 hàm dưới: để di xa
Tip: S=2, E1=-4, E2=-5, E3=-6

Rotation: S=0, E1=2, E2=4, E3=6

Răng 5 hàm dưới: để di gần
Tip: S=2, E1=0, E2=-1, E3=-2

Rotation: S=0, E1=2, E2=4, E3=6

Răng 6/7 hàm dưới: để di gần
Tip: S=2, E1=0, E2=-1, E3=-2

Rotation: S=0, E1=2, E2=4, E3=6

Lưu ý:
Thông số mắc cài ROTH cho răng nanh: 
Ở thông số True Roth, răng 3 trên là "S,E2", có độ nghiêng chân răng về phía xa cho
trường hợp không nhổ răng, nhưng có độ xoay trong trường hợp nhổ răng với neo chặn
trung bình. Răng nanh hàm dưới trong hệ thống Roth là "E1, E1" với độ nghiêng (7˚) và
độ xoay (2˚).

Chịu trách nhiệm chương trình: Y company | BS. Lê Yến Minh | BS. Hồ Mộng Thùy Dương |


© Bản quyền thuộc Y company

Tháng 15 - Tuần 1: Mắc cài và phân loại điều trị

Độ torque (độ nghiêng chân răng) răng cửa: 
Andrews đã dựa vào Steiner để xác định các yêu cầu về độ torque răng cửa dựa theo
góc ANB. Ông đề nghị dự đoán góc ANB sau cùng khi kết thúc điều trị và dựa vào đó để

lựa chọn mắc cài. Set A dành cho những ca hạng II xương (ANB>5), Set C dành cho ca
hạng III xương (ANB<0), và SWA tiêu chuẩn, Set S dành cho hạng I xương (ANB 0-5).
Răng cửa giữa hàm trên: Set A (hạng II) = +2º (La), Set S (hạng I)= +7º (1/2 La), Set C
(hạng III)= +12 (Rotation).
Răng cửa bên hàm trên luôn ít hơn răng cửa giữa 4º
Răng cửa hàm dưới: Set A (hạng II) = +4 (Li), Set S (hạng I)=-1º (R), Set C (hạng III) =
-6º (La)
Chú thích: La = Labial (phía môi), Li = Lingual (phía lưỡi)
Nhận xét của McGann: torque mắc cài răng cửa có vẻ lùi về sau so với yêu cầu trong
chẩn đoán về torque răng cửa của khí cụ IP (khí cụ cá nhân hóa), và đúng là như vậy.
Andrews lựa chọn độ torque răng cửa dựa theo dạng xương sau cùng nằm bên dưới
răng, tạo nên sự bù trừ về xương cho phù hợp với khớp răng. Trong chẩn đoán khí cụ
cá nhân hóa, chúng tôi cố gắng khắc phục những tác động bất lợi của sự bù trừ do
xương, nhằm tạo lập khớp cắn cuối cùng tốt nhất.
Ví dụ, trong ca hạng II xương, chúng tôi bất đắc dĩ phải chấp nhận răng cửa trên bị sai
torque do việc kéo lùi răng cửa, bù trừ với mắc cài có độ torque cao hơn (Li - phía lưỡi).
Andrews sử dụng mắc cài ngược lại (La - phía môi) cho một ca như vậy, làm cho răng
cửa hàm trên bị sai torque, với mục đích chẩn đoán. Thêm vào đó, khi dây xoay trong
khe mắc cài, ta có độ torque khác của răng cửa trên là 24º (sai torque phía lưỡi =+12º
sau khi dây 19x25 xoay, sai torque phía môi La=-12º sau khi dây 18x25 xoay). Điều này
có thể chấp nhận trong một ca mà các răng cửa nằm gần với vị trí ban đầu, nhưng khi
răng cửa trên bị kéo lùi nhiều, thảm họa sẽ ập đến với độ torque thấp, gây ra mất cắn
chìa phía trước kèm theo kết thúc hạng II răng sau. Việc chẩn đoán độ torque răng cửa
dưới trong những ca hạng II cũng đưa ra nhiều lựa chọn khác nhau.
Hệ thống mắc cài Andrews Extraction có độ TIP bù trừ ở vùng răng sau với mức cao
nhất là 4º so với tiêu chuẩn, và là một quan điểm đúng. Cách tiếp cận của tôi với vấn đề
này là kết hợp nhiều cách định vị khác nhau trong thông số mắc cài khi đóng một khoảng
cụ thể, và bằng độ TIP của tube được hàn trên khâu khác nhau tùy theo từng ca. Các
răng được chọn để bù trừ độ TIP thì không phù hợp với hệ thống SWA có nhổ răng và
chẩn đoán khí cụ IP, có thể là do mỗi hệ thống được thiết kế độc lập với nhau. Tôi không

biết các thông số trong trường hợp nhổ răng khi đưa ra khái niệm về khí cụ IP.
Ví dụ, tôi không đưa ra sự bù trừ độ Tip khi định vị mắc cài hoặc mắc cài dùng cho răng
nanh và răng cối nhỏ thứ nhất khi đóng khoảng nhổ răng. Có thể bởi vì cá nhân tôi chưa
bao giờ gặp vấn đề về sự nghiêng thân răng khi đóng khoảng, với độ song song của
chân răng tốt trong tất cả khoảng nhổ răng ngoại trừ khoảng nhổ răng 5 và 6. Cơ học

Chịu trách nhiệm chương trình: Y company | BS. Lê Yến Minh | BS. Hồ Mộng Thùy Dương |


© Bản quyền thuộc Y company

Tháng 15 - Tuần 1: Mắc cài và phân loại điều trị !

PAGE

4

đóng khoảng và/hoặc sự khác biệt về độ cứng cung dây và cách áp dụng lực phải khác
nhau trong hệ thống hệ thống Andrews.
Độ bù trừ chống xoay răng sau của hệ thống Andrews một lần nữa có độ bù trừ là 2,4
hoặc 6 độ cho các răng di chuyển theo hướng "xoay về phía xa" khi bị kéo lùi và"xoay về
phía gần" khi đi ra trước. Tôi sử dụng độ xoay về phía xa tối đa là 4º cho các răng cối
nhỏ trên và dưới, và thật sự tôi không phân biệt độ chống xoay trong chẩn đoán nhổ
răng. Tôi không đặt mắc cài xoay phía xa 6º trên các răng cối nhỏ bị xoay gần (rất phổ
biến) khi kéo lùi. Vì vậy việc điều trị thiếu các răng xoay xảy ra. Tôi không biết chính xác
các phương pháp buộc của Andrews, nhưng tôi biết rằng phải có sự khác biệt trong cơ
học đóng khoảng khi nhổ răng. Tôi buộc chặt cánh phía xa của mắc cài với dây thép,
"buộc chống xoay", giúp mắc cài không tuột khỏi dây cung cứng, đồng thời ngăn sự xoay
khi kéo răng ranh. Tôi không làm như vậy trên cánh gần đối với răng cối nhỏ di gần,
nhưng có lẽ cũng nên làm như vậy ?

Thông số ống tube phía má trên răng cối hàm dưới khi di gần có độ khác biệt lớn nhất.
Độ xoay cho răng 6 hàm dưới trong hệ thống Andrews từ 0-6º, với thông số IP của hệ
thống Roth có độ xoay 8º, và CIIE/UP có độ xoay 12º! Để đóng khoảng nhổ răng 5 hàm
dưới, một ống tube SWA phải có độ xoay tối đa là 6º, theo kinh nghiệm của tôi sẽ đảm
bảo sự xoay theo hướng gần-trong về phía vỏ xương mặt trong, loại bỏ cơ học và thay
đổi neo chặn. Andrews đề nghị thêm nhiều độ xoay và độ Tip khác để kiểm soát răng cối
lớn hàm trên hơn cách tôi làm. Tôi không nghi ngờ gì về điều này, nhưng những vấn đề
trên lâm sàng không phải rõ ràng đối với tôi như những người khác.
Kiểm soát sự xoay ở mắc cài răng sau, theo ý kiến của tôi, điều này quan trọng hơn cả
Tip, vì việc định vị mắc cài không được chính xác với sai số một vài độ và sự bù trừ khi
gắn mắc cài nếu một người muốn thay đổi độ Tip trong những ca đặc biệt.
Cách tiếp cận của tôi với khí cụ cá nhân hóa rất khác biệt, tôi tập trung vào độ nghiêng
răng cửa và răng nanh và điều chỉnh sự xoay hoàn toàn, điều này rất quan trọng trong
giai đoạn duy trì. Các mắc cài xoay được thiết kế và chế tạo bởi Andrews, nhưng
KHÔNG phải để sửa xoay, chỉ để bù trừ sự di chuyển không mong muốn của răng ở
những ca có nhổ răng. Tôi chú trọng điều chỉnh những di chuyển không mong muốn ở
răng sau, nhưng chúng ta thấy rõ những vấn đề khác đó là cần có sự bù trừ trong thông
số của mắc cài chuẩn. Tôi chỉ có thể nói rằng điều này phải dựa trên sự khác biệt về cơ
chế hoặc những khác biệt mà chúng ta nhìn thấy được.

Phân loại điều trị
Một phân loại ca lâm sàng mới được đề nghị nhằm sử dụng hệ thống mắc cài tốt hơn,
và nhận diện những ca khó. Phân loại răng cối của Angle không phân loại mức độ chen
chúc (kể cả neo chặn) trong một ca. Hệ thống được đề nghị, tuy chưa bao giờ được các
chuyên gia chấp nhận rộng rãi, sắp hạng các ca dựa theo phân loại chỉnh nha, không

Chịu trách nhiệm chương trình: Y company | BS. Lê Yến Minh | BS. Hồ Mộng Thùy Dương |


© Bản quyền thuộc Y company

Tháng 15 - Tuần 1: Mắc cài và phân loại điều trị !

PAGE

5

phải theo hạng xương. 10% các ca sẽ không nằm trong phân loại và phải được điều trị
ứng biến tùy vào bác sỹ chỉnh nha.
Các ca hạng I, II và III vẫn phân loại theo tương quan răng cối của Angle, nhưng thêm
vào đó là phân loại theo "mức độ chen chúc". "Hạng II - cổ điển" là ca hạng II không có
chen chúc ở cung răng dưới và vị trí phù hợp so với mặt. Độ chìa cũng được xem như
một sự chen chúc răng, khi đó độ chen chúc 2mm sẽ được "cộng" vào mức độ chen
chúc của cung răng ứng với việc kéo lùi 1mm răng cửa trong mục tiêu điều trị (xác định
bởi phim sọ nghiêng). Độ chen chúc toàn bộ cung răng dưới cộng thêm điều chỉnh độ
chìa quyết định phân loại điều trị.
Các ca hạng I có 4 dạng (ABCD) xác định bởi mức độ chen chúc toàn bộ (chen chúc
răng + độ chìa) từ 6-14mm. Hạng II có 3 dạng với độ chen chúc là 7,10,14mm (ABC), và
hạng II cổ điển có 2 dạng: chỉ nhổ răng 4 trên và nhổ răng 4 trên/dưới. Thiết kế khí cụ
khác nhau đối với từng phân loại neo chặn.
Tôi không chắc tại sao hệ thống phân loại này không được chuyên gia đồng ý, ngoại trừ
việc nó yêu cầu phải suy nghĩ và lưu trữ nhiều khí cụ hơn. Nếu việc lưu trữ không được
chấp nhận thì hệ thống phân loại cũng vậy.

Lưu trữ khí cụ: 
Tôi đếm được có 81 loại mắc cài khác nhau (các biến thể + phải/trái) mà ngày nay được
"dán", cộng thêm 26 biến thể cho răng 5,6,7 (nhân đôi do bên phải/trái) cần phải hàn vào
khâu để sử dụng cho tất cả bệnh nhân. Việc trữ sẵn khâu đã hàn trước sẽ khó kiểm soát
và dĩ nhiên là rất tốn kém.
Andrews thừa nhận rằng việc lưu trữ những khâu "đúc một khối" thì không thực tế cho

một người bác sỹ thực hành, hoặc kể cả cho nhiều bác sỹ. Ông đề nghị sử dụng kỹ
thuật gián tiếp (như trong labo lưu trữ để dành cho bác sỹ) hoặc dùng kỹ thuật dán trực
tiếp thay vì gắn khâu để tận dụng tất cả đồ trong kho.
Dĩ nhiên Ron Roth là người đã đề nghị thông số cho SWA thông dụng, sử dụng Set C
(hạng III xương) độ torque răng cửa trên, Set S (hạng I) độ torque răng cửa dưới, và hệ
thống hạng II cho ca nhổ 4 răng cối nhỏ vùng răng sau. Bài viết của Roth được xuất bản
ngay sau bài viết này bởi Andrews.

Ca mẫu #1
Ca này có MỘT mắc cài nhổ răng, một răng nanh hàm trên, dùng đề so sánh tác động
điều trị tích cực (bù trừ Tip và chống xoay) với SWA tiêu chuẩn. Mỗi răng nanh hàm trên
được kéo lùi với Bull loop (dây cung phân đoạn kèm theo buộc tie-back) trong ca hạng I
xương này, ca nhô hai hàm với hạng II nhẹ và chen chúc trung bình. Mắc cài nhổ răng
(cộng thêm xoay phía xa 6 độ và nghiêng chân răng về phía xa 4 độ), kéo lùi nhanh hơn
và đạt vị trí tốt hơn các răng với SWA tiêu chuẩn. Tôi cho rằng mỗi phân đoạn dây có bẻ

Chịu trách nhiệm chương trình: Y company | BS. Lê Yến Minh | BS. Hồ Mộng Thùy Dương |


© Bản quyền thuộc Y company

Tháng 15 - Tuần 1: Mắc cài và phân loại điều trị !

PAGE

6

gable và chống xoay giống nhau, điển hình trong dây cung phân đoạn đề bù trừ những
di chuyển răng không mong muốn (thay vì thay đổi mắc cài). Tôi không chắc rằng tất cả
bác sỹ chỉnh nha đều bị thuyết phục để mua thêm mắc cài trong khi họ có thể bù trừ dễ

dàng ngay trên dây cung, nhưng đây chỉ là ca thử nghiệm.
Sau khi kéo lùi răng nanh, các cung răng được sắp đều lần nữa và dây 18x25SS có
hàn móc được dùng để kéo lùi các răng cửa trên. Lò xo đóng khoảng bằng thép không
gỉ 6 ô giống như một lò xò "tie-back". Góc xoay 6º trên răng nanh khá là đáng chú ý
(răng xoay về phía gần) khi so sánh với răng nanh đối diện không có độ xoay trong khe
mắc cài.
Các dây cung được tháo ra để cho phép thiết lập khớp cắn trong vòng 6 tuần, sau đó
tháo mắc cài để tái lập khớp cắn trong vòng 5 tháng trước khi chụp hình ảnh sau cùng.
Khí cụ duy trì hàm dưới được mang 2 tháng trước khi chụp hình sau cùng, nhưng khí cụ
duy trì hàm trên được báo cáo là bệnh nhân không mang. Các hình ảnh trong 1 năm duy
trì không mang khí cụ hàm trên cho thấy góc Tip của răng nanh được gắn mắc cài nhổ
răng tốt hơn nhiều so với răng gắn mắc cài SWA tiêu chuẩn. Sự xoay gần không thấy
được trên mẫu hàm sau cùng (sau khi tái lập khớp cắn).
Có các sự khử xoay chưa đủ được ghi nhận, nhưng không được bàn luận ở trên, ở các
răng 42 (phía gần), 32 (phía gần), 33 (phía xa), 12 (phía gần), 21 (phía gần) và có sự
điều chỉnh torque chưa đủ trên răng 42 (phía môi) nằm ngoài cung răng. Chồng phim
không cho thấy có sự tăng trưởng, răng cửa khi kết thúc nghiêng vào trong (nghiêng
ngoài lúc bắt đầu) có thể do dây bị xoay trong khe mắc cài do một vài răng trồi và chân
răng vẫn nằm tại vị trí ban đầu. Răng cửa dưới chỉ bị kéo lui 1 mm và răng cửa trên từ
1-2mm do cơ học 2 thì này, đây là điều làm cho tôi ngạc nhiên.

Ca mẫu #2
Ca này sử dụng mắc cài nhổ răng HÀM DƯỚI (tối đa), nhưng đầu tiên ông ấy cho thấy
những sự bẻ dây cần có trong một ca SWA tiêu chuẩn khi đem ra so sánh. Dây cung
nằm ngược xuống phía dưới, nhưng bạn có thể thấy việc bẻ Tip giữ cho các răng sau
đứng thẳng trong suốt quá trình đóng khoảng. Sự bù trừ xoay răng không nhìn thấy
được trong hình chụp dây cung.
Khoảng nhổ răng được đóng lại bằng cơ chế trượt, lò xo đóng khoảng bằng thép không
gỉ 6 ô cùng dây cung 18x25SS. Kích thước và hình dạng cung răng có lẽ được giữ
nguyên vì những dây cung này không được tạo hình trước vào thời điểm đó. Ông chỉ ra

một vài "điều trị quá" sẽ ổn định khi tháo dây cung trước khi tháo mắc cài. Ca nhổ răng
được tháo mắc cài sau 20 tháng (10 tháng với mắc cài SWA chuyển thành mắc cài nhổ
răng trong 10 tháng kế tiếp). Đây không phải một ca ngoại lệ, vì ngày nay chúng ta hy
vọng điều trị này, nhưng sự bù trừ sẵn có trong mắc cài thay vì bác sỹ phải bù trừ trên
dây cung dĩ nhiên là một tin nóng trong ngày, và vẫn là như vậy.

Chịu trách nhiệm chương trình: Y company | BS. Lê Yến Minh | BS. Hồ Mộng Thùy Dương |


© Bản quyền thuộc Y company

Tháng 15 - Tuần 1: Mắc cài và phân loại điều trị !

PAGE

7

Bình luận sau cùng của McGann:
Andrews đích thực là người dẫn đầu trong thời kỳ của ông ấy và đã đúng hướng trong
việc làm cho điều trị chỉnh nha trở nên hiệu quả hơn nhiều so với trước đó. Chuyên gia
chấp nhận điều mà họ muốn, một phiên bản thu nhỏ của khí cụ "cá nhân hóa" đầu tiên.
Không phải là cá nhân hóa cho từng ca, nhưng ít nhất có những mắc cài được thiết kế
cho những trường hợp cụ thể để bù trừ những di chuyển không mong muốn của răng
trong các "loại" ca. Andrews chưa từng có ý định về "một cỡ cho tất cả", mà cuối
cùng được thông qua do sự thay đổi của Roth.
Theo tôi nhận thấy vấn đề của bác sỹ chỉnh nha là không nhìn ra lợi ích của việc lưu trữ
thêm mắc cài, kể cả khi nó đem lại điều trị tốt hơn. Sau tất cả, ai nói rằng người bác sỹ
chỉnh nha uyên bác thực hiện tất cả việc bù trừ bằng cách bẻ dây? Vâng, chương trình
chỉnh nha của họ dạy như vậy, nhưng nhiều nhà thực hành với khí cụ edgewise tiêu
chuẩn ngày nay vẫn dùng dây tròn thẳng cho điều trị, để cho phép răng "ổn định cắn

khớp". Dĩ nhiên là kém chất lượng, và có thể đây là lý do tại sao chìa khóa khớp cắn
không bao giờ được xem là tiêu chuẩn cuối cùng của chăm sóc chỉnh nha. Sự thật là
không ai muốn làm việc đó và có thể không đủ trình độ để bù trừ trên dây cung khi cần
thiết. Tôi không hài lòng với những hình ảnh được chụp chỉ vài tháng sau khi ổn định
khớp cắn, như vậy để tôi loại bỏ ghi nhận về sự chính xác của mắc cài và cách định vị
mắc cài mà Andrews bề ngoài rất chắc chắn. Nếu Andrews trông cậy vào việc ổn định
khớp cắn khi kết thúc, vậy thì đâu là tiêu chuẩn về dây cung trước giai đoạn ổn định?
Loạt bài này chắc chắn là một bước ngoặc trong lịch sử chỉnh hình răng mặt.

Chịu trách nhiệm chương trình: Y company | BS. Lê Yến Minh | BS. Hồ Mộng Thùy Dương |