Nghiên Cứu Triệu Chứng Lâm Sàng, Cận Lâm Sàng, Giá Trị Kỹ Thuật GENNE XPERT MTBRIF Trong Chẩn Đoán Lao Phổi AFB (-) Ở Người Nhiễm HIV

HỘI NGHỊ
KHOA HỌC QUỐC GIA VỀ PHÒNG, CHỐNG HIV/AIDS LẦN THỨ VI

NGHIÊN CỨU TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, CẬN
LÂM SÀNG, GIÁ TRỊ KỸ THUẬT
GENNE XPERT MTB/RIF TRONG CHẨN ĐOÁN
LAO PHỔI AFB (-) Ở NGƯỜI NHIỄM HIV

Nguyễn Kim Cương- Đại học Y Hà nội- Bệnh viện phổi TW


Nội dung bài trình bầy
• Đặt vấn đề:
• Mục tiêu nghiên cứu
• Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
• Kết quả nghiên cứu và bàn luận
• Kết luận và khuyến nghị

Hội nghị Khoa học Quốc gia về Phòng, chống HIV/AIDS lần thứ VI


Tình hình bệnh lao và HIV tại Việt nam

 31/12/2014:
226.964 nhiễm HIV, 4301 lao /HIV, 2601 lao/HIV được điều trị ARV:

 2007-2010:
 sàng lọc 5000, phát hiện 719 người lao
22.500, phát hiện 2000 người lao

,

sàng lọc

 Tỷ lệ mắc lao ở những người nhiễm HIV
- 1995, 3,67%; 1997,8,8%; 1999 ,12,7% 2006, 18,6%
WHO Global report 2013


Chẩn đoán lao phổi có HIV
• Tiền sử
• Triệu chứng lâm sàng
– Không điển hình
– Trùng lặp với các bệnh khác

• Xét nghiệm cận lâm sàng

Có khoảng 24%-61% bênh nhân lao phổi HIV
không tìm thấy bằng chứng vi khuẩn

– Hình ảnh không điển hình
– Khả năng tìm thấy vi khuẩn trong
đờm thấp

Hội nghị Khoa học Quốc gia về Phòng, chống HIV/AIDS lần thứ VI


Triển khai kỹ thuật tại Việt Nam

•

Bắt đầu từ năm 2011

•

Đã được Bộ y tế thông qua

•

Tập trung đối tượng HIV và Lao đa kháng, Lao trẻ em

•

Thử nghiệm triển khai đánh giá, nghiên cứu
Hội nghị Khoa học Quốc gia về Phòng, chống HIV/AIDS lần thứ VI


Đề tài nghiên cứu nhằm mục tiêu sau đây

1. Xác định triệu chứng, xét nghiệm cận lâm sàng có giá
trị trong tiếp cận chẩn đoán lao phổi AFB (-) ở người
nhiễm HIV
2. Xác định giá trị của xét nghiệm Gen Xpert MTB/RIF
trong chẩn đoán lao phổi AFB (-) ở người nhiễm HIV

Hội nghị Khoa học Quốc gia về Phòng, chống HIV/AIDS lần thứ VI


Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
• Địa điểm nghiên cứu
– Nhóm bệnh nhân nhiễm HIV: BV Phổi TW, BV 74 TW, BV

Phổi Hà nội, BV các bệnh truyền nhiễm TW, BV 09, Khoa
truyền nhiễm bệnh viện Bạch mai.

• Thiết kế nghiên cứu
– Cắt ngang, mô tả

• Đối tượng nghiên cứu
– Bệnh nhân ( ≥ 18 tuổi ) được chẩn đoán lao phổi AFB (-)
có HIV

Hội nghị Khoa học Quốc gia về Phòng, chống HIV/AIDS lần thứ VI


TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN BỆNH LAO PHỔI
( Hướng dẫn chẩn đoán CTCLQG)
•

Lao phổi AFB (-) - thoả mãn 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:
–

–

•

Kết quả xét nghiệm đờm AFB âm tính ít nhất 6 mẫu đờm khác nhau qua 2 lần khám cách
nhau khoảng 2 tuần, có tổn thương nghi lao tiến triển trên phim Xquang phổi và được bác sỹ
chuyên khoa tuyến tỉnh chẩn đoán.
Kết quả xét nghiệm đờm AFB âm tính nhưng nuôi cấy dương tính .

Riêng đối với người bệnh có HIV

–

Chỉ cần ≥ 2 tiêu bản đờm AFB(-) điều trị kháng sinh phổ rộng không
thuyên giảm

–

Xquang phổi tổn thương nghi lao

–

Bác sỹ chuyên khoa quyết định chẩn đoán Lao phổi AFB(-)
Có khoảng 24%-61% bênh nhân lao phổi HIV không
tìm thấy bằng chứng vi khuẩn
Hội nghị Khoa học Quốc gia về Phòng, chống HIV/AIDS lần thứ VI


Sơ đồ nghiên cứu

Hội nghị Khoa học Quốc gia về Phòng, chống HIV/AIDS lần thứ VI


Số bệnh nhân
được đưa vào
nghiên cứu n 75

Van Rie (2013) 47,9% lao phổi
AFB(-) nhiễm HIV không có bằng
chứng vi khuẩn

Hội nghị Khoa học Quốc gia về Phòng, chống HIV/AIDS lần thứ VI


Kết quả và Bàn luận
Bảng 1: Tuổi giới, tiền sử điều trị lao, điều trị dự phòng và một số yếu tố nguy cơ
Đặc điểm chung (75 bệnh nhân)

Tsố (n)(%)

Tuổi trung bình

34,6±15,7

Nhóm tuổi (19-39t)

59 (78,7)

Nam

48(64,0)

BMI < 18,5 ( Gầy)

35(46,7)

Trình độ học vấn cấp 2

38(50,7)

Nghề nhiệp: lao động tự do

33(44,0)

Điều trị ARV

25(33,3)

Có dự phòng INH
Mohammed (2010), chỉ số khối cơ thể BMI
18.5 kg/m2 (OR=4.1; 95% CI: 2.3, 7.4)

5(6,6)
Trần Ngọc Bửu ( 2007)
Nguyễn Văn Kính, Nguyễn Tiến Lâm (2010), Báo cáo sơ kết 6 tháng năm 2013

Hội nghị Khoa học Quốc gia về Phòng, chống HIV/AIDS lần thứ VI


Kết quả và bàn luận
Bảng 2: Một số triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân lao phổi AFB (-) có HIV
Đặc điểm

Số trường hợp ( n)(n/75%)

Sốt nhẹ về chiều

35 (46,7)

Không sốt

30(40,0)

Ho đờm

15(20,0)

Ho khan

31(41,3)

Không ho

24(32,0)

Không phát hiện triệu chứng thực thể tại phổi

48(64,0)

CD4<200/mm3

123, 2 ± 68,3 ( 65,3%))

CD4> 200/ mm3

317,6 ± 184,7 (35,7%)

Tổn thương nôt, thâm nhiễm

41(54,7)

Tôn thương hang, xơ

11(14,7)

Tổn thương độ 1

31(41,3)

Tổn thương độ 2

27(36)

Tổn thương thùy dưới

31(41,3)

Nguyễn Đức Thọ(2006), Lưu Thị Liên (2007), Nguyễn Thế Anh (2011)
Nguyễn Đức Thọ(2006) ho kéo dai 28,9%, gầy sút >10% trọng
lượng cơ thể (66,7%), ỉa chảy (35,6%), hạch to ( 43,3%), sốt
trên 30 độ (18,9%), triệu chứng thực thể ở nhóm lao phổi AFB
có HIV là 34%.

Lưu Thị Liên (2007) nghiên cứu 110 trường hợp lao có nhiễm HIV,
thấy tỷ lệ số kéo dài 95,4%, gầy sút cân > 10 trọng lượng cơ thể
89,09%, ho khạc kéo dài 79,09%, khó thở 43,63%, đau ngực 59,09%
phổi có rale 66,36%, hạch ngoại biên 58,18%, tiêu chảy kéo dài
26,36%, các dấu hiệu khác 37,27%[

Hội nghị Khoa học Quốc gia về Phòng, chống HIV/AIDS lần thứ VI

Kết quả và bàn luận
Bảng 3: Độ nhậy, đặc hiệu của một số triệu chứng trong chẩn đoán lao phổi AFB(-)
Số trường hơp n/
(n/45)%

Độ nhậy
( Se)

Độ đặc hiệu
( Sp)

Giá trị dự đoán
dương tính ( PPV)

Giá trị dự đoán âm
tính ( NPV)

N
40( 88,8)

%
85,1

%
83,3

%
88,9

%
78,2

11(25)

42.2

50,4

59,2

61,2

Ho có đờm

15(24)

67,3

74,2

69,2

75,6

Ho máu

5(15)

35,9

67,4

60,7

67,4

Sốt bất cứ khi nào

42 (88,8)

88.7

83,3

91,67

78,2

Vã mồ hôi về đêm

33(73,3)

65,4

75,4

77,8

80,8

Sụt cân > 10%

24(53,3)

45,8

55,3

60,7

63,2

Ho, sốt bất cứ khi nào + Bất
thường Xquang

35(77,8)

77,8

80,0

87,5

66,6

Ho sốt bất cứ khi nào+ CD4<
200

30(66,7)

66,7

80,8

85,7

57,1

27(60)

60,0

88,0

90,0

55,0

Ho bất cứ khi nào
Ho >2 tuần

Ho sốt bất cứ khi nào+Bất
thường Xquang+CD4<200

Nghiên cứu Kevin (2010) độ nhậy cao nhất là mệt mỏi (75%) sốt (74%), sụt cân (73%).
Tuy nhiên, với bất kỳ triệu chứng nào như ho, sốt, vã mồ hôi đêm kéo dài trong 3 tuần
hoặc nhiều hơn có độ nhậy
độ đặc
hiệu 36%

trongQuốc
chẩn đoángia
bệnhvề
lao Phòng,
Hội93%,
nghị
Khoa
học

chống HIV/AIDS lần thứ VI


Kết quả và bàn luận
Bảng 4: Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và số lượng tế bào CD4
Phân loại tế bào CD4 ngoại vi
<200 tế bào
> 200 tế bào

P 0,05

n

%

n

%

Lao mới

45

93.75

25

92.59

p>0,05

Lao tái phát

3

6.25

2

7.41

p>0,05

Vị trí cơ quan bị lao
Lao phổi

38

71.70

14

73.68

p>0,05

13

24.53

5

26.32

p>0,05

3

7.14

10

30.30

P<0,05

23

67.65

16

39.02

P<0,05

15

20.00

10

13.33

p>0,05

30

40.00

6

8.00

P<0,05

6

8.00

8

10.67

p>0,05

Lao ngoài phổi
Đặc điểm tổn thương X/q
Hang, xơ
Mức độ tổn thương
Độ 1
Vị trí tổn thương tập trung
Thùy trên
Thùy dưới
Cả hai phổi

Nghiên cứu Post F.A (1995) về liên quan giữa hình ảnh Xquang và số lượng tế bào CD4
Hội nghị Khoa học Quốc gia về Phòng, chống HIV/AIDS

lần thứ VI


Kết quả và bàn luận

Bảng 5: Hình ảnh tổn thương X/q và kết quả nuôi cấy, Xpert
Nuôi cấy

Genne Xpert

MGIT(+)
n(%)

MGIT(-)
n(%)

P 0,05

Xpert (+) n(%)

Xpert (-)
n(%)

P 0,05

45

25

>0.05

40

30

>0.05

Nốt, kê

11 (24,4)

9(36)

>0.05

9(22,5)

11(36,7)

>0.05

Thâm nhiễm

18(40.0)

3(12)

<0.05

9(22,55)

7(23,3)

>0.05

Hang, xơ

4(8.9)

5(20)

>0.05

10(25,5)

1(3,3)

<0.05

Hach trung thất

4(8.9)

2(8)

>0.05

5(12,5)

5(16,7)

>0.05

Kết hợp

8(17,8)

6(24)

>0.05

7(17,5)

6(20,0)

>0.05

Mức độ tổn thương

45

25

>0.05

40

30

>0.05

Độ 1

13(28,9)

16(64)

<0.05

16(40)

17(56,7)

>0.05

Độ 2

20(44,4)

7(28)

>0.05

10(25)

10(33,3)

>0.05

Độ 3

12(26,7)

2(8)

>0.05

14(35)

3(10,0)

<0.05

45

25

>0.05

40

30

>0.05

Thùy trên

12(26,7)

15(60)

<0.05

29(72,5)

18(60,0)

>0.05

Thùy dưới

24(53.3)

5(20)

<0.05

6(15,0)

8(15,0)

>0.05

9(4,0)

5(20)

>0.05

5(12,5)

4(13,3)

>0.05

Đặc điểm tổn thương X/q

Vị trí tổn thương tập trung

Các thùy

Hội nghị Khoa học Quốc gia về Phòng, chống HIV/AIDS lần thứ VI

Kết quả và bàn luận
Bảng 6 : Kết quả nuôi cấy MGIT và Xpert
MGIT ( +)

MGIT(-)

Tổng số

Xpert
MTB(+)

28

12

40

Xpert
MTB (-)

17

13

30

Tổng số

45

25

70

( Se) của Xpert đạt 62,2% ( CI; 0,05, 46,5%-76,2%)
( Sp) đạt 52% ( CI; 0,05, 31,1%-72,2%),
PPV 70% ( CI 0,05, 53,4%-83,4%),
NPV 43,3% (CI 0,05, 25,4%-62,5%)

Nghiên cứu Theron (2011), Se Xpert C+, S- ( 27/69) 48%
Hội nghị Khoa học Quốc gia về Phòng, chống HIV/AIDS lần thứ VI


Kết quả và bàn luận
Bảng 7 : Kết quả kháng Rifampicin xác định
bằng Xpert và nuôi cấy thông thường
Kháng
Rifampicin

Không kháng
Rifampicin

Tổng số

Xpert
MTB(+)/RIF(+)

4

1

5

Xpert
MTB (+)/RIF(-)
Tổng số

0

39

39

4

40

44

Độ nhậy xác định kháng Rifampicin đạt 100% ( CI, 0,05, 39,7%-100%)
Độ đặc hiệu đạt 97,5% ( CI, 0,05, 86,8% -99,4%)
Giá trị dự đoán dương tính 80% ( CI, 0,05, 28,3%-99,4%)
Giá trị dự đoán âm tính 100% ( CI 0,05, 90,9-100%).
Nghiên cứu của Theron (2011) , Se kháng Rifampicin
của Xpert MTB/RIF giảm độ nhậy (p=0.09) và giá trị dự
đoán âm tính (p=0.01) 99.4%

Hội nghị Khoa học Quốc gia về Phòng, chống HIV/AIDS lần thứ VI

Kết luận
• Các triệu chứng lâm sàng
– Ho bất cứ khi nào, sốt, vã mồ hôi trộm, sụt cân vẫn là những triệu
chứng có giá trị trong chẩn đoán lao phổi ở người nhiễm HIV có
xét nghiệm đờm trực tiếp AFB(-)

• Xét nghiệm GenXpert tìm vi khuẩn lao và vi khuẩn lao
kháng Rifampicin
– Độ nhậy, độ đặc hiệu tìm vi khuẩn lao tương tự với các nghiên
cứu trên thế giới, tuy nhiên với giá trị này thì chưa đủ tốt trong việc
chẩn đoán
– Độ nhậy, độ đặc hiệu tìm vi khuẩn lao kháng Rifampicin cao,

Hội nghị Khoa học Quốc gia về Phòng, chống HIV/AIDS lần thứ VI


Xin trân trọng cảm ơn
• Cục phòng, chống HIV/AIDS ( Tài trợ cho nghiên cứu )
• Bệnh viện Phổi trung ương ( Tài trợ và tổ chức thực hiện nghiên cứu )
• Bệnh viện 09
• Bệnh viên Phổi 74 trung ương
• Khoa truyền nhiễm Bệnh viện Bạch mai
• Bệnh viện Phổi Hà nội

Hội nghị Khoa học Quốc gia về Phòng, chống HIV/AIDS lần thứ VI


Trân trọng cảm ơn các quý thầy cô, anh

chị đồng nghiệp

Hội nghị Khoa học Quốc gia về Phòng, chống HIV/AIDS lần thứ VI