Điều trị rối loạn lipid máu dựa trên các khuyến cáo hiện nay

Điều trị rối loạn lipid máu dựa trên
các khuyến cáo hiện nay

TS. BS. Nguyễn Văn Tân
Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh
Bệnh viện Thống Nhất


2

Rối loạn lipid máu là gì?
• Rối loạn lipid máu là tình trạng rối loạn chuyển hóa
lipoprotein.
• Bao gồm sản xuất quá nhiều hoặc thiếu lipoprotein
• Được biểu hiện bằng ≥1 dạng sau: tăng cholesterol
toàn phần, tăng LDL-C (low-density lipoprotein
cholesterol) và triglyceride hoặc giảm HDL-C (highdensity lipoprotein cholesterol).


3


4


5

Phân loại rối loạn lipid máu


6

Fredrickson Classification
Type

Elevated
particles

Associated clinical disorders

Serum
TC

Serum TG

I

Chylomicrons

Lipoprotein lipase deficiency,
apolipoprotein C-II deficiency

↔

↑↑

IIa

LDL

Familial hypercholesterolemia,

polygenic hypercholeterolemia,
nephrosis, hypothyroidism,
familial combined
hyperlipidemia

↑↑

↔

IIb

LDL, VLDL

Familial combined
hyperlipidemia

↑↑

↑


7

Fredrickson Classification
Type

Elevated
particles

Associated clinical disorders

Serum
TC

Serum TG

III

IDL

Dysbetalipoproteinemia

↑

↑

IV

VLDL

Familial hypertriglyceridemia,
familial combined
hyperlipidemia, sporadic
hypertriglyceridemia, diabetes

↔↑

↑↑

V

Chylomicrons,
VLDL

Diabetes

↑

↑↑


8

Các nguyên nhân thứ phát gây ra
bất thường lipoprotein


9

Các hướng dẫn kiểm soát lipid máu
Cần statin có hiệu quả cao hơn
European
1994

European
1998

European
2003

European
2011

LDL-C mục tiêu thấp hơn, mở rộng mục tiêu điều trị ngoài LDL-C, dân
số điều trị rộng hơn, cần nhiều liệu pháp điều trị hiệu quả hơn

ATP I
1988

ATP II
1993

ATP III
2001

ATP III
update
2004*

ATP IV
2013


10

Cơ sở cho việc điều trị rối loạn lipid máu
• Sinh bệnh học của xơ vữa mạch máu
• Các nghiên cứu về dịch tể học
• Các thử nghiệm lâm sàng
• LDL cholesterol như là mục tiêu điều trị chính.

11

Sinh bệnh học của xơ vữa mạch máu


12

Các nghiên cứu dịch tể học
• Mỗi 1% tăng nồng độ cholesterol  1-2% tăng tần
suất mắc bệnh mạch vành (BMV).
• Có sự khác biệt về giới trong mối liên quan tới tuổi:
nam giới có nguy cơ cao ở thập kỷ 50-60, trong khi
ở nữ giới là thập kỷ 60-70.
• BMV gây tử vong ở nữ giới nhiều hơn các loại ung
thư kết hợp lại.


13

Các thử nghiệm lâm sàng
Thử nghiệm

Can thiệp điều
trị

LDL khởi
đầu

Thay đổi
LDL

Giảm biến cố
mạch vành

BMV và nguy cơ tương đương BMV
4S

Simvastatin

188-117

↓ 35%

↓ 34%

LIPID

Pravastatin

150-112

↓ 25%

↓ 24%

CARE

Pravastatin

139-98

↓ 32%

↓ 24%

Post-CABG

Lovastatin/Resin

136-98

↓ 39%

↓ 24%


14

Các thử nghiệm lâm sàng
Thử nghiệm

Can thiệp điều
trị

LDL khởi
đầu

Thay đổi

LDL

Giảm biến cố
mạch vành

Hội chứng mạch vành cấp

MIRACL

Atorvastatin

124-72

↓ 42%

↓ 26%

AVERT

Atorvastatin

145-77

↓ 42%

↓ 36%


15

Các thử nghiệm lâm sàng
Thử nghiệm

Can thiệp điều
trị

LDL khởi
đầu

Thay đổi
LDL

Giảm biến cố
mạch vành

Bệnh nhân không có chứng cứ của BMV
LRC-CPPT

Resin

205-175

↓ 15%

↓ 19%

WOSCOPS

Pravastatin

192-142

↓ 26%

↓ 31%

Tex/AFCAPS

Lovastatin

150-115

↓ 25%

↓ 40%

ASCOT

Atorvastatin

132-85

↓ 31%

↓ 50%


16

LDL như là mục tiêu điều trị chính

• Các nghiên cứu dịch tể học cho thấy gia tăng LDL
có liên quan đến gia tăng BMV.
• Các nghiên cứu cũng cho thấy: LDL-C là
lipoprotein gây xơ vữa phổ biến nhất và có chứng
cứ rõ ràng nhất.
• Các chứng cứ cuối cùng là ở trong các thử nghiệm
lâm sàng.


17

Chẩn đoán


18

Phân loại nồng độ lipid máu
Cholesterol toàn phần (mg/dl)

LDL cholesterol (mg/dl)

< 200

Mong muốn

< 100

Tối ưu

200-239

Giới hạn cao

100-129

Gần tối ưu/trên tối
ưu

130-159

Giới hạn cao

160-189

Cao

≥ 190

Rất cao

≥ 240

Cao

NCEP ATP III Classification of Blood Lipids


19

Phân loại nồng độ lipid máu

Triglycerides (mg/dl)
< 150

Bình thường

150-199

Giới hạn cao

200-400

Cao

≥ 500

HDL cholesterol (mg/dl)

Rất cao

NCEP ATP III Classification of Blood Lipids

< 40

Thấp

≥ 60

Cao

20

Cách tính LDL Cholesterol?
• HDL & TGs được đo trực tiếp trong LAB.
• LDL có thể được tính bằng công thức sau:
LDL-C = Cholesterol toàn phần – (HDL-C + TG/5)

• Nếu TG > 400 mg/dl công thức này không chính
xác & LDL phải được đo trực tiếp trong LAB.


21

Đánh giá nguy cơ


22


23

Các YTNC không phải lipid của BMV
Các YTNC có thể
thay đổi được

Các YTNC không
thay đổi được

Tăng huyết áp

Tuổi

Hút thuốc lá

Giới

Tình trạng tăng đông

Tiền căn gia đình có BMV sớm

Đái tháo đường
Béo phì
Không hoạt động thể lực
Chế độ ăn gây xơ vữa


24

Cách đánh giá nguy cơ?
Tại sao nó quan trọng?
Quyết định điều trị là dựa vào đánh giá nguy cơ
tim mạch chung


25

Cách đánh giá nguy cơ?
•

Đánh giá các YTNC:

 BMV và YTNC tương đương (bất kể số YTNC): dùng
định nghĩa NCEP ATP III về BMV hoặc tương đương.
 ≥ 2 YTNC không kèm BMV và không có YTNC tương
đương BMV: dùng NECP ATP III về các YTNC chính
để điều chỉnh mục tiêu LDL-C.

•

Nếu ≥ 2 YTNC & không có BMV hoặc YTNC tương đương
BMV:
 Đánh giá nguy cơ BMV chung bằng thang điểm
Framingham.