Nghiên cứu đặc điểm xạ hình tưới máu cơ tim ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) đang ngày càng gia tăng trên thế giới cũng như ở
Việt nam, cùng với bệnh tim mạnh và ung thư, bệnh đái tháo đường týp 2 là một
trong 3 bệnh có tốc độ phát triển nhanh nhất, trở thành vấn đề lớn đối với sức khoẻ
cộng đồng trên toàn cầu [20]. Bệnh đái tháo đường gây ra nhiều biến chứng trầm
trọng, trong đó biến chứng về tim mạch để lại hậu quả nặng nề, gây tàn phế và tử
vong cho xã hội ngày nay [2]. Trong tổng chi phí cho điều trị bệnh ĐTĐ, có khoảng
hơn 25% là chi phí cho biến chứng tim mạch [34] và 65% tử vong ở bệnh nhân
ĐTĐ là do bệnh lý tim mạch [92].
Bệnh nhân ĐTĐ có tỷ lệ tử vong và biến cố tim mạch giống như bệnh nhân
không ĐTĐ đã bị mắc bệnh ĐMV, chính vì vậy người ta coi bệnh ĐTĐ là bệnh
ĐMV tương đương [92]. Việc phát hiện bệnh động mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ
gặp nhiều khó khăn do bệnh nhân ĐTĐ có tỷ lệ cao thiếu máu cơ tim (TMCT) thầm
lặng. Tỷ lệ TMCT thầm lặng ở bệnh nhân ĐTĐ khoảng 20% đến 50% [93], còn ở
bệnh nhân không bị ĐTĐ thì chỉ có 2,5% đến 11% [75,109,110]. Các nghiên cứu đã
khẳng định rằng ở bệnh nhân ĐTĐ, TMCT thầm lặng không khác biệt so với TMCT
có đau ngực về tiên lượng và biến cố tim mạch.
TMCT thầm lặng làm chậm việc chẩn đoán bệnh ĐMV, còn khi bệnh nhân đã
có biểu hiện lâm sàng bệnh ĐMV thì bệnh đã ở giai đoạn tiến triển và có hậu quả
nặng nề hơn so với bệnh nhân không bị ĐTĐ về các mặt tử vong, suy tim, tái hẹp
sau can thiệp [124,157].
Ngày nay có nhiều nghiên cứu cho thấy ở bệnh nhân ĐTĐ, bệnh lý vi mạch
xảy ra trước khi có biểu hiện hẹp các nhánh lớn của ĐMV [50] mà tổn thương này
không thể phát hiện bằng phương pháp chụp động mạch vành cản quang. Chính vì
vậy việc phát hiện sớm bệnh ĐMV ở bệnh nhân ĐTĐ sẽ giúp đưa ra phương pháp
điều trị tối ưu khi bệnh còn ở giai đoạn dễ kiểm soát [62]. Do đó, yêu cầu đặt ra đối
với một phương pháp đánh giá bệnh ĐMV ở bệnh nhân ĐTĐ không chỉ là chẩn
đoán bệnh hẹp động mạch vành mà cần đánh giá được bệnh lý vi mạch.

2

Có nhiều kỹ thuật chẩn đoán không xâm nhập được dùng để đánh giá bệnh
động mạch vành như: siêu âm tim, điện tim gắng sức, chụp cộng hưởng từ, chụp cắt
lớp vi tính… Trong đó xạ hình tưới máu cơ tim (XHTMCT) ngoài vai trò chẩn đoán
hẹp ĐMV thì còn có ưu thế vượt trội trong việc phát hiện rất sớm những tổn thương
ĐMV vành đó là những rối loạn về tưới máu, về chuyển hóa và bệnh lý vi mạch.
XHTMCT còn có vai trò trong việc phân tầng bệnh nhân, tiên lượng các biến cố tim
mạch. Vì vậy XHTMCT là phương pháp phổ biến hiện nay để đánh giá bệnh ĐMV
ở bệnh nhân đái tháo đường.
Mặc dù đã có các khuyến cáo khác nhau ở Châu Âu và Hoa Kỳ về tiêu chuẩn
lựa chọn bệnh nhân ĐTĐ trong việc đánh giá bệnh ĐMV [31], tuy nhiên các nghiên
cứu trên thế giới ở bệnh nhân ĐTĐ vẫn chưa có sự thống nhất về mối liên quan giữa
đặc điểm XHTMCT với các yếu tố nguy cơ tim mạch [165,172] cũng như giá trị
chẩn đoán và vai trò tiên lượng của XHTMCT đối với bệnh ĐMV. Ở Việt nam, cho
đến thời điểm hiện tại chưa có công trình nào công bố về đặc điểm XHTMCT ở
bệnh nhân ĐTĐ. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm hai mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh xạ hình tưới máu cơ tim ở bệnh nhân đái
tháo đường týp 2.
2. Nghiên cứu giá trị của xạ hình tưới máu cơ tim trong đánh giá bệnh động
mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2
1.1.1. Dịch tễ học bệnh đái tháo đường týp 2

Ngày nay, cùng với sự phát triển của nền kinh tế, đái tháo đường (ĐTĐ) là
một bệnh phổ biến và đang có xu hướng gia tăng trên thế giới cũng như ở Việt Nam.
Trong đó, ĐTĐ týp 2 chiếm 70 - 90% tổng số bệnh nhân ĐTĐ và chiếm 60-70%
tổng số các bệnh nội tiết [2].
Theo công bố của Tổ chức y tế thế giới, năm 1985 có 30 triệu người trên thế
giới bị ĐTĐ thì năm 1994 là 98,9 triệu người và năm 2000 số bệnh nhân ĐTĐ là
150 triệu. ĐTĐ là một trong 3 bệnh (ung thư, tim mạch, ĐTĐ) có tốc độ phát triển
nhanh nhất [173]. Hiện nay đã có 12 quốc gia có tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ trên 8% dân
số, đặc biệt có nơi tỷ lệ tới 20%. Dự đoán năm 2025, bệnh ĐTĐ sẽ tăng 42% ở các
nước công nghiệp phát triển, còn các nước đang phát triển thì tỷ lệ bệnh tăng 170%
[E6-42,78], với ước tính tổng số bệnh nhân ĐTĐ sẽ là 333 triệu người, trong đó
ĐTĐ týp 2 là 299 triệu người và khoảng 50% số người ĐTĐ týp 2 chưa được chẩn
đoán [173].
Tại Việt nam, cùng với sự phát triển của nền kinh tế, bệnh ĐTĐ đang gia tăng
rất nhanh chóng. Nghiên cứu của Phan Sỹ Quốc và Lê Huy Liệu (1991) cho thấy tỷ
lệ bệnh ĐTĐ ở Hà Nội là 1,2% dân số (ngoại thành: 0,63%, nội thành: 1,44%). Năm
2001, Nguyễn Huy Cường và cộng sự (cs) điều tra 3508 người trên 16 tuổi ở Hà nội
thấy tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ là 2,45% [6]. Điều tra cơ bản của Mai Thế Trạch vào năm
1993 tại một số quận nội thành ở thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ ĐTĐ là 2,52
± 0,4%. Theo Trần Hữu Dàng, tại Huế năm 1996 [7], điều tra cơ bản ở một số quận
nội thành cho thấy tỷ lệ ĐTĐ là 0,96% (nội thành: 1,05% và ngoại thành: 0,6%).
Năm 2002, theo điều tra trên phạm vi toàn quốc của bệnh viện nội tiết, tỷ lệ mắc
bệnh ĐTĐ lứa tuổi từ 30 - 64 là 2,7%; ở thành phố là 4,4%; đồng bằng ven biển là
2,2% và miền núi là 2,2% [6].


4

1.1.2. Đặc điểm giải phẫu động mạch vành
Cơ tim được nuôi dưỡng bằng hai động mạch chính là ĐMV trái và ĐMV phải,

đều xuất phát ở xoang Valsalva của động mạch chủ.
- Động mạch vành trái: Thân chung ĐMV trái được bắt đầu từ xoang Valsava trước
trái chia ra thành hai nhánh: động mạch liên thất trước và động mạch mũ.
+ Động mạch liên thất trước (LAD): chạy dọc theo rãnh liên thất trước về phía mỏm
tim phân thành những nhánh vách chạy xuyên vào vách liên thất và các nhánh chéo
chạy tới thành trước bên.
+ Động mạch mũ: chạy trong rãnh nhĩ thất và chia ra 2 - 3 nhánh bờ và các nhánh
sau thất trái.
- Động mạch vành phải: ĐMV phải bắt đầu từ xoang Valsalva trước phải, thân
chính vòng ra bờ phải của tim chia các nhánh nuôi nút nhĩ thất và tiếp tục đi trong
rãnh liên thất rối phân thành các nhánh nhỏ. Trong đó có nhánh quan trọng là động
mạch liên thất sau và các nhánh quặt ngược thất trái.
ĐMV chiếm ưu thế hay ĐMV trội giúp xác định rõ ĐMV phải hay ĐMV trái
phân bố máu cho mặt dưới của tim. Phần lớn là ĐMV phải chiếm ưu thế (khoảng
80%), chỉ có 15 % là ĐMV trái chiếm ưu thế, 5% là tuần hoàn vành cân bằng khi cả
ĐMV trái và ĐMV phải cùng tham gia vào chi phối nuôi dưỡng này.
1.1.3. Bệnh động mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2

Bệnh ĐTĐ gây ra biến chứng cấp tính cũng như mạn tính ở nhiều cơ quan,
với sự ra đời của insulin và các thuốc mới trong điều trị ĐTĐ đã làm hạ thấp tỷ lệ tử
vong do những biến chứng cấp tính của bệnh ĐTĐ. Trước đây, nếu như các biến
chứng nhiễm trùng chiếm ưu thế thì nay nhường chỗ cho các biến chứng về mạch
máu, đặc biệt là bệnh lý ĐMV.
Bệnh lí tim mạch là nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ , hơn
65% bệnh nhân ĐTĐ chết do nguyên nhân tim mạch [34,144] và hơn 25% tổng chi
phí cho bệnh ĐTĐ dành cho điều trị biến chứng tim mạch. Morrish và cộng sự [34]


5

theo dõi 4731 bệnh nhân ĐTĐ của 10 trung tâm thấy tỷ lệ tử vong do nguyên nhân
tim mạch là 52% [127]. Tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày sau NMCT ở bệnh nhân
ĐTĐ tăng tới 50% [124], trong số những người sống sót thì 50% bệnh nhân tử vong
sau 5 năm tiếp theo, gấp đôi so với bệnh nhân không bị ĐTĐ [99]. Haffner [92]
nhận thấy ở nhóm không bị ĐTĐ tỷ lệ NMCT là 18,8% ở bệnh nhân đã NMCT
trước đó, trong khi đó ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ tỷ lệ này là 20,2%. Như vậy bệnh
nhân ĐTĐ và bệnh nhân không ĐTĐ đã có NMCT trước đó có nguy cơ NMCT
giống nhau. Một số nghiên cứu khác cũng thấy rằng tỷ lệ tử vong trong 10 năm đều
là khoảng 70% ở bệnh nhân ĐTĐ và bệnh nhân bệnh ĐMV [94]. Vì vậy, bệnh ĐTĐ
được coi là bệnh động mạch vành tương đương.
Trong nghiên cứu Diabetes Intervention Study với thời gian theo dõi 11 năm,
bệnh nhân nhân tuổi trung niên mới phát hiện ĐTĐ được kiểm soát tốt chế độ ăn có
tỉ lệ NMCT là 15% [94]. Theo nghiên cứu UKPDS, bệnh nhân mới được phát hiện
ĐTĐ có tỷ lệ tử vong trong 10 năm là 18,9% và tỷ lệ NMCT là 17,4%, trong đó
NMCT gây tử vong là 8,9%. Căn cứ vào lâm sàng, bệnh nhân mắc bệnh ĐMV có
thể chia ra 3 loại: nguy cơ thấp với tỷ lệ tử vong 1%/ năm, nguy cơ trung bình với tỷ
lệ tử vong 1% - 3%/ năm và nguy cơ cao với tỷ lệ tử vong 3%/ năm. Bệnh nhân
ĐTĐ dù không có triệu chứng đau ngực cũng được xếp vào nhóm nguy cơ mức độ
trung bình.
1.1.3.1. Cơ chế vữa xơ mạch máu và rối loạn chức năng nội mạc ở bệnh nhân đái
tháo đường týp 2
Ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2, bệnh lý động mạch xảy ra rất sớm, ngay giai đoạn
tiền ĐTĐ. Rối loạn chức năng nội mạc là biểu hiện điển hình và sớm nhất của bệnh
lý này. Rối loạn chức năng nội mạc và vữa xơ mạch máu trong bệnh ĐTĐ diễn ra
đồng thời, thúc đẩy lẫn nhau, là hậu quả của nhau, xảy ra do các cơ chế sau.
* Glucose máu cao:
Khi Glucose cao trong máu sẽ tăng hoạt hoá PKC (protein kinase C) và tăng
phân giải Glucose qua con đường stress oxy hoá tạo ra chất DAG (diacylglycerol).

6

Các chất này làm tăng sản xuất Prostaglandin, ức chế men tổng hợp NO (eNOS:
endothelial NO synthetase) làm giảm sản xuất NO (chất điều hòa chính chức năng
nội mạc). Ngoài ra khi Protein kinase được hoạt hóa còn gây tăng tổng hợp các yếu
tố tăng trưởng nguồn gốc nội mạc (VEGF, EGF) từ đó thúc đẩy hiện tượng di trú và
tăng sinh tế bào cơ trơn mạch máu. Tất cả các yếu tố trên tạo điều kiện tổn thương tế
bào nội mô, tạo mảng vữa xơ.
* Gia tăng sản phẩm của quá trình Glucose hóa
Khi nồng độ glucose máu cao sẽ xảy ra hiện tượng protein sẽ gắn vào glucose
mà không cần Enzyme để tạo ra sản phẩm glucose hóa cuối cùng (AGEs: Advanced
Glycation End Products). Sự gắn không bình thường này làm thay đổi cấu trúc và
chức năng của protein. Những thụ thể protein gắn glucose này có ở các tế bào nội mô
thành mạch, từ đó AGEs gây tổn thương vữa xơ thông qua cơ chế [49] bất hoạt NO,
tăng cường bẫy LDL khi LDL đi xuyên qua thành mạch, tăng tính nhạy cảm của
LDL-C với ôxi hóa. Receptor đặc hiệu của AGEs (RAGE) nằm trên tế bào nội mạc,
đại thực bào, tế bào biểu mô nên khi nó tương tác với AGEs sẽ dẫn đến gia tăng giải
phóng các cytokine như Interleukin-1, TNF (yếu tố hoại tử u) và các yếu tố tăng
trưởng [49]. Từ đó dẫn đến tăng sinh tế bào cơ trơn mạch máu, tăng quá trình ngưng
kết các đại thực bào làm giải phóng các chất trung gian hoá học và các yếu tố phát
triển, làm tăng nhanh quá trình vữa xơ động mạch. Hơn nữa, bằng việc truyền tín
hiệu thông qua thụ thể RAGE, AGEs kích hoạt các con đường mức phân tử làm tân
tạo mạch, tăng độ cứng thành mạch. AGEs cũng tích lũy dần dần vào trong các mô
liên kết gây ra xơ cứng cơ tim, rối loạn chức năng nội mạc, hình thành mảng vữa xơ
[41].
* Stress ôxi hóa
Bình thường, nhóm chất chứa ôxi tái hoạt động (ROS: reactive oxygen
species) và nhóm chất chứa nitrogen tái hoạt động RNS (reactive nitrogen species)
được tạo ra trong điều kiện sinh lý và có vai trò trong cơ chế bảo vệ. Stress ôxi hóa
là kết quả của hiện tượng sản xuất dư thừa hoặc không loại bỏ đủ mức cần thiết các

7

chất ROS và chất RNS [33,34-3A]. Đây là trạng thái mà ROS, RNS được tạo ra
vượt quá khả năng tự bảo vệ của hệ thống chống ôxi hóa nội sinh. Trong ĐTĐ, có
sự gia tăng ôxi hóa Glucose theo con đường phụ thuộc và không phụ thuộc vào nồng
độ Glucose ở cả trong và ngoài tế bào [132,170]. Hiện tượng này gây tăng sản xuất
02- và suy giảm Enzym tiêu hủy gốc tự do tự nhiên của cơ thể, qua đó làm tăng tạo
sự dư thừa ROS trong ty lạp thể. Ngoài ra, quá trình tự do glucose hóa, sự glucose
hóa protein không cần Enzym sẽ dẫn đến bất hoạt các Protein chống ôxi hóa và tạo
ra các gốc tự do (02-, OH-, Hydrogen peroxide). 02- là chất quan trọng nhất của sản
phẩm ROS, khi tác động lên hệ mạch máu chất này hoạt hoá một vài con đường
như: con đường tổng hợp AGEs, con đường Polyol, con đường Hexosamine, peoxy
hóa lipid. Tất cả con đường này góp phần gây ra biến chứng mạch máu lớn và mạch
máu nhỏ [67].
Ngoài ra, khi gốc tự do gia tăng sẽ thúc đẩy NO phản ứng với 02 để tạo ra
ONNO-, gây ra nitrate hóa protein và peoxyde hóa Lipid. Điều này xảy ra ở màng tế
bào nên làm thay thế cấu trúc màng tế bào gây rối loạn chức năng nội mạc [87]. Các
gốc tự do có gốc oxi sẽ làm giảm tổng hợp NO, ức chế hoạt tính sinh học NO gây ra
tổn thương khả năng giãn mạch, tổn thương lipid màng, protein, nhân tế bào, hậu
quả là chức năng nội mạc bị rối loạn.
* Viêm mạn tính và xơ hóa
-Tăng các Cytokin: Sự gia tăng quá trình oxi hóa và gia tăng quá trình gắn
glucose vào protein và lipid sẽ làm tăng giải phóng cytokine từ tế bào thực bào được
hoạt hóa. Hơn nữa, sự dư thừa mô mỡ, sự gia tăng mỡ nội tạng ở bệnh ĐTĐ cũng
làm tăng thâm nhập tế bào thực bào vào tổ chức này và các tế bào này giải phóng
phân tử cytokine tiền viêm như TNF-alpha, IL-6, IL-1 [156]. Cytokine đóng vai trò
quan trọng trong hình thành phát triển vữa xơ, gia tăng đề kháng Insulin và tăng
thêm quá trình viêm [85]. Cytokine làm gia tăng stress oxi hóa, tăng sản xuất yếu tố

phát triển, tăng ngưng kết tiểu cầu, tăng tổng hợp yếu tố hoạt hóa tiểu cầu, kích hoạt


8

ly giải lipid, đồng thời tăng E-selectin và ICAM-1, thúc đẩy hình thành tế bào bọt
[115].
- Tăng các phân tử bám dính: Glucose máu cao làm tăng nồng độ các phân tử
bám dính do tế bào nội mạc sản suất ra. Các chất này khi gắn vào tế bào bạch cầu sẽ
giúp nó tăng độ bám dính, di trú và xuyên mạch. Từ đó khởi động, gia tăng các
cytokine viêm, yếu tố phát triển và yếu tố tiền đông máu, tạo điều kiện các tế bào
đơn nhân biến đổi thành đại thực bào hình thành tế bào bọt, từ đó phát triển vữa xơ
mạch máu
* Tình trạng kháng Insulin
Insulin tác động trực tiếp vào tế bào nội mạc bằng cách trực tiếp và gián tiếp.
Trực tiếp là thông qua vai trò Insulin là chất truyền tin thứ hai trong quá trình tổng
hợp NO cơ sở, Insulin hoạt động gián tiếp bằng cách hoạt hóa tổng hợp NO theo con
đường từ L-Arginin. Khi có tình trạng kháng Insulin thì thông qua hai cơ chế này
NO sẽ bị giảm xuống. Ngoài ra kháng Insulin làm tăng sản suất axít béo tự do càng
làm suy giảm chức năng nội mạc.
Tổn thương khởi đầu của chức năng nội mạc đặc trưng bằng sự giảm sút yếu tố giãn
mạch, tăng các yếu tố co mạch. Điều này dẫn đến tăng kết dính tiểu cầu, tăng sinh tế bào cơ trơn
mạch máu, tăng kết dính và xâm nhập của bạch cầu đơn nhân vào lớp dưới nội mạc. Các yếu tố
trên sẽ giúp hình thành tế bào bọt, tạo mảng vữa khởi đầu cho quá trình vữa xơ.

1.1.3.2. Thiếu máu cơ tim thầm lặng ở bệnh nhân đái tháo đường
TMCT thầm lặng là thuật ngữ dùng để mô tả TMCT nhưng không đau ngực
mà có các bằng chứng khác về TMCT, đau ngực chỉ là biểu hiện phần nổi của “tảng
băng” TMCT. Các nghiên cứu giải phẫu bệnh cho thấy khoảng 75% bệnh nhân
ĐTĐ không có biểu hiện lâm sàng bệnh ĐMV nhưng có vữa xơ ĐMV mức độ nặng

và thấy gia tăng tỷ lệ NMCT và TMCT thầm lặng ở những bệnh nhân này [62]. Đối
với bệnh nhân ĐTĐ không có biểu hiện TMCT trên lâm sàng thì hàng năm sẽ có
15% số bệnh nhân này sẽ xuất hiện biểu hiện lâm sàng TMCT [144,166]. Khi tiến
hành các phương pháp sàng lọc để phát hiện TMCT thầm lặng, tỷ lệ TMCT thầm
lặng ở bệnh nhân ĐTĐ là khoảng 6% - 59% trong khi đó ở bệnh nhân không bị


9

ĐTĐ là 2,5% -11% [75,109,110]. Tỷ lệ TMCT thầm lặng thay đổi tùy thuộc vào
phương pháp sàng lọc bệnh nhân và đặc điểm nhóm bệnh nhân được sàng lọc.
Nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh nhân TMCT thầm lặng không khác biệt so
với bệnh nhân TMCT có triệu chứng về các mặt tiên lượng và biến cố tim mạch.
Nghiên cứu của Pancholy trên 521 bệnh nhân trong thời gian 2 năm thấy không có
sự khác biệt về tỷ lệ sống sót giữa nhóm có triệu chứng TMCT và nhóm TMCT
thầm lặng [137].
1.1.3.3. Cơ chế gây TMCT thầm lặng ở bệnh nhân ĐTĐ
Có 3 cơ chế chính gây TMCT thầm lặng ở bệnh nhân ĐTĐ
- Cơ chế trung ương: giảm ngưỡng cảm nhận đau.
- Cơ chế ngoại vi: tổn thương thần kinh tự động dẫn đến giảm cảm giác.
- Cơ chế nội tiết: tăng nồng độ beta - endorphin.
Rosen và cộng sự [145] cho rằng TMCT thầm lặng liên quan đến rối loạn cảm
giác đau trung ương. Tác giả thực hiện chụp PET đánh giá dòng chảy của não cùng
lúc gây TMCT bằng truyền Dobutamin. Kết quả cho thấy dòng máu đến đồi thị tăng
lên (chứng tỏ chuyển hóa tăng lên) ở cả bệnh nhân TMCT thầm lặng và TMCT có
triệu chứng, nhưng chỉ bệnh nhân TMCT có triệu chứng mới thấy hoạt hóa vùng vỏ
trán. Điều này chứng tỏ rằng sự bất thường quá trình nhận cảm giác đau tại trung
ương đóng vai trò trong TMCT thầm lặng.
Am bepityia [28] và cộng sự đánh giá ngưỡng cảm nhận đau ở bệnh nhân
ĐTĐ và bệnh nhân không bị ĐTĐ, tất cả bệnh nhân này đều có đau ngực điển hình

khi gắng sức. Ngưỡng cảm giác đau được định nghĩa là khoảng thời gian từ khi ST
chênh xuống 1mm cho đến khi khởi phát cơn đau ngực khi gắng sức. Kết quả cho
thấy ngưỡng đau ngực kéo dài ở bệnh nhân ĐTĐ và ở bệnh nhân có kèm theo bệnh
thần kinh tự động hoặc bệnh thần kinh cảm giác. Các tác giả kết luận rằng sự thay
đổi cảm nhận đau ở TMCT là do tổn thương thần kinh cảm giác của tim.
Hikita [100] so sánh lượng endorphin trong khi bệnh nhân gắng sức giữa
nhóm bệnh nhân ĐTĐ và bệnh nhân không ĐTĐ. Kết quả cho thấy mức độ


10

endorphin và ngưỡng đau cao hơn có ý nghĩa ở bệnh nhân không ĐTĐ có TMCT
thầm lặng so với bệnh nhân ĐTĐ, chính sự gia tăng chất giảm đau nội sinh này làm
giảm ngưỡng cảm giác đau ở bệnh nhân ĐTĐ.
1.1.3.4. Đặc điểm tổn thương bệnh động mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2
Ở bệnh nhân ĐTĐ, tổn thương ĐMV có đặc điểm [2]:
- Có tính chất lan tỏa, phức tạp do vữa xơ.
- Hẹp nhiều nhánh ĐMV, hẹp cả đoạn gần và đoạn xa.
- Tuần hoàn bàng hệ nghèo nàn.
- Hẹp lại nhanh sau nong ĐMV: do tổn thương nội mô mạch máu.
- Thích hợp cho việc làm cầu nối ở những tổn thương phức tạp.
Bệnh lý ĐMV ở bệnh nhân ĐTĐ dù ở giai đoạn sớm hay ở giai đoạn muộn
thì hẹp đa mạch vẫn chiếm tỷ lệ đáng kể. Natali đánh giá bệnh nhân nghi ngờ có
bệnh ĐMV, tác giả thấy trên hình ảnh chụp ĐMV cản quang, nhóm ĐTĐ có tỷ lệ
hẹp đa mạch nhiều hơn bệnh nhân không ĐTĐ với tỷ lệ là 36% so với 17%. Tác giả
cho rằng tổn thương ở bệnh nhân ĐTĐ mang tính rối loạn chuyển hóa nên có tính
lan tỏa và gây ra hẹp nhiều mạch. Phạm Gia Khải (2001) tiến hành nghiên cứu kết
quả chụp ĐMV trên bệnh nhân ĐTĐ và bệnh nhân không ĐTĐ. Tác giả nhận thấy ở
bệnh nhân ĐTĐ, tổn thương týp C gặp nhiều hơn, tổn thương thân chung có tỷ lệ
cao hơn, tắc hoàn toàn xuất hiện thường xuyên hơn, đường kính lòng mạch nhỏ hơn

ở những ĐM hẹp.
1.2. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH
- Các phương pháp chẩn đoán bệnh ĐMV chia làm hai loại:
+ Phương pháp đánh giá về mặt chức năng: đánh giá hậu quả do TMCT gây ra,
gồm: Holter điện tim, điện tim gắng sức, siêu âm tim, siêu âm tim gắng sức, siêu âm
tim cản âm, phương pháp tim mạch hạt nhân (PET, SPECT), cộng hưởng từ.
+ Phương pháp dựa trên hình ảnh giải phẫu ĐMV: chụp cộng hưởng từ, chụp cắt lớp
vi tính, chụp ĐMV cản quang.
1.2.1. Holter điện tim


11

* Nguyên lý của Holter điện tim
Holter điện tim là phương pháp theo dõi ghi lại điện tim liên tục trong nhiều
giờ, thường là trên 24 giờ, phương pháp được sử dụng phổ biến để phát hiện rối loạn
nhịp tim và bệnh tim thiếu máu cục bộ. Do được ghi trong suốt 24 giờ nên holter
điện tim cho phép phát hiện các cơn thiếu máu cơ tim cục bộ thầm lặng, mà thực tế
tần số các cơn này cao hơn hẳn các cơn TMCT có biểu hiện trên lâm sàng. C ơn
TMCT được xác định khi:
- Đoạn ST chênh xuống ≥ 1 mm.
- Thời gian mỗi cơn kéo dài ≥ 60 giây.
- Khoảng cách giữa các cơn ≥ 120 giây.
* Giá trị của Holter điện tim
Khi so sánh với chụp ĐMV, độ nhạy của Holter ECG để phát hiện bệnh lý
ĐMV khá thấp khoảng 19 - 62% [56,129,135] và độ đặc hiệu của Holter điệm tim là
54 - 92% [1c,3-57-60]. Trong nghiên cứu tổng hợp 24,074 bệnh nhân thấy độ nhạy
của Holter điện tim là 68% và độ đặc hiệu là 77%, ở bệnh nhân có tổn thương đa
mạch độ nhạy cao hơn [78]. Đối với bệnh nhân ĐTĐ, giá trị tiên đoán TMCT thầm
lặng ở bệnh nhân ĐTĐ bằng Holter ECG chưa được nghiên cứu nhiều. Theo một số

tác giả thì tỷ lệ TMCT thầm lặng phát hiện bằng Holter ECG là 35 – 58% [37,51].
Khi so sánh giá trị của ECG gắng sức và Holter điện tim để phát hiện TMCT thầm
lặng ở bệnh nhân ĐTĐ người ta thấy Holter điện tim chỉ phát hiện được TMCT ở
bệnh nhân ĐTĐ có tổn thương đa mạch, trong khi đó điện tim gắng sức phát hiện
được TMCT ở bệnh nhân có tổn thương 1 mạch và tổn thương hai mạch [27]. Như
vậy, Holter điện tim để phát hiện TMCT thầm lặng là không đạt kết quả mong
muốn, chính vì vậy không khuyến cáo sử dụng holter ECG để đánh giá bệnh ĐMV
đối với bệnh nhân ĐTĐ không đau ngực [30].
Tuy có độ nhạy và độ đặc hiệu mức độ trung bình để chẩn đoán bệnh ĐMV
nhưng Holter điện tim có giá trị tiên lượng biến cố tim mạch với thời gian theo dõi
trung bình. Người ta thấy khi theo dõi 40 tháng, những bệnh nhân có TMCT thầm


12

lặng có tỷ lệ biến cố mạch vành là 87% cao hơn so với nhóm không có TMCT thầm
lặng (51%) [37]. Tần xuất xuất hiện TMCT phát hiện bằng Holter điện tim là dấu
hiệu tiên lượng gia tăng biến cố mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ không có triệu chứng
TMCT cũng như ở bệnh nhân đã có bệnh ĐMV [149].
1.2.2. Điện tim gắng sức
Điện tim (ECG) gắng sức là phương pháp khá đơn giản, dễ thực hiện, an toàn
và có thể áp dụng rộng rãi cho nhiều đối tượng bệnh nhân. Tuy nhiên, do nhiều bệnh
nhân không thể thực hiện gắng sức thể lực nên không tiến hành được ECG gắng sức.
Ngoài ra, phương pháp có tỷ lệ dương tính giả cao ở những bệnh nhân có bất thường
như: phì đại thất trái, tăng huyết áp, hội chứng WPW, bệnh nhân đang dùng một số
thuốc như Digitalis, thuốc chống loạn nhịp nhóm I …
* Nguyên lý của điện tim gắng sức
Nguyên lý của nghiệm pháp gắng sức là cho bệnh nhân gắng sức để làm tăng
tần số tim, tăng nhu cầu tiêu thụ ôxi của cơ tim. Khi ĐMV bị hẹp đáng kể thì lưu
lượng vành qua chỗ hẹp không đủ cung cấp ôxi cho vùng cơ tim chi phối dẫn đến

biến đổi chuyển hóa cơ tim, vận động thành tim, biến đổi ECG và đau ngực.
Theo ACC/AHA (2002) [80], ECG gắng sức dương tính nếu có 1 trong 2 tiêu
chuẩn:
+ Đoạn ST chênh xuống (dấu hiệu chính): Đoạn ST chênh xuống ≥ 1mm so với
đường đẳng điện, đi ngang hay đi chếch xuống, từ trên 0,06- 0,08 giây sau điểm J
hoặc nếu đoạn ST dạng đi chếch lên thì phải chênh xuống dưới đường đẳng điện 2
mm. Hình ảnh đoạn ST chênh xuống 1mm phải có ở ít nhất 2 chuyển đạo liên quan.
+ Đoạn ST chênh lên trên 1 mm ở ít nhất 2 đạo trình liên quan: Dấu hiệu này thường
là bằng chứng của thiếu máu cơ tim nặng, xuyên thành.
* Giá trị của điện tim gắng sức
Nhiều nghiên cứu cho thấy phải hẹp động mạch vành ít nhất 50% thì khi gắng
sức mới xuất hiện triệu chứng TMCT, một số tác giả thấy phải hẹp ≥ 70% mới có
các triệu chứng có ý nghĩa trên lâm sàng và ECG gắng sức. Tổng hợp của 147


13

nghiên cứu (24047 BN được làm nghiệm pháp gắng sức và chụp ĐMV) các tác giả
thấy để chẩn đoán bệnh hẹp ĐMV, ECG gắng sức có độ nhạy 68 ± 16%, độ đặc hiệu
77 ± 17%. Đối với bệnh nhân ĐTĐ, phương pháp có độ nhạy tương tự, nhưng độ
đặc hiệu thấp vì ở bệnh nhân ĐTĐ có cả xuất hiện bệnh lý vi mạch [38,136]. Tuy
nhiên độ nhạy của ECG gắng sức thấp hơn ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ có vữa xơ xuất
hiện sớm [80]. Hơn thế nữa, do bệnh nhân ĐTĐ hay đi kèm với béo phì, thoái hóa
khớp, bệnh ĐM chi dưới, khả năng gắng sức kém, bệnh lý thần kinh tự động nên khi
làm ECG gắng sức sẽ khó đạt được yêu cầu về tải trọng. Khoảng 58% bệnh nhân
không đạt được đủ yêu cầu gắng sức về thể lực, điều này làm giảm giá trị chẩn đoán
và tiên lượng của ECG gắng sức [73,161].
Căn sức vào chỉ số METs trên ECG gắng sức, người ta phân thành 3 nhóm
bệnh nhân, khả năng gắng sức mức độ thấp, mức độ trung bình và mức độ cao. Đối
với bệnh nhân ĐTĐ, các nghiên cứu cho thấy có mối liên quan giữa khả năng gắng

sức và tỷ lệ tử vong. Nói chung nếu bệnh nhân đạt được >10METs hoặc gắng sức từ
200 - 250w thì có tiên lượng tốt cho dù ECG biến đổi [127]. Mỗi khi khả năng gắng
sức tăng 1 METs thì giảm nguy cơ tử vong 25%, nếu bệnh nhân có khả năng gắng
sức dưới 5 METs thì có tiên lượng xấu, tỷ lệ tử vong cao. Rubler và cs [146] nghiên
cứu 68 bệnh nhân ĐTĐ theo dõi trung bình 41 tháng thấy thời gian gắng sức có giá
trị tiên lượng độc lập biến cố tim mạch (tử vong, NMCT, đau ngực). Trong nghiên
cứu của Gerson và cs [77], ECG gắng sức có giá trị phát hiện các bệnh nhân ĐTĐ
những người sẽ phát triển bệnh lý mạch vành lâm sàng trong vòng 50 tháng nhưng
sau đó 50 tháng thì ít có giá trị tiên lượng và phải đánh giá lại ECG gắng sức.
1.2.3. Siêu âm tim gắng sức
Hiện nay, việc sử dụng siêu âm tim gắng sức trong chẩn đoán và theo dõi
bệnh tim thiếu máu cục bộ đang được phát triển rộng rãi trên thế giới. Đây là
phương pháp đa dụng có thể khảo sát hình ảnh giải phẫu và đánh giá về mặt chức
năng, nó lại tiện lợi, hiệu quả, dễ thực hiện và ít tốn kém. Tuy nhiên siêu âm gắng
sức khó thực hiện ở bệnh nhân có cửa sổ siêu âm không thuận lợi, theo một số


14

nghiên cứu tỷ lệ này có thể lên tới 25% nhất là ở một số vùng tim khó quan sát như
thành trước và thành bên. Từ đó khó xác định khu vực thiếu máu, khó lượng giá kết
quả bằng máy vi tính. Phương pháp cũng không xác định được vị trí cũng như mức
độ hẹp của ĐMV. Đặc biệt, phương pháp này là một kỹ thuật rất phụ thuộc vào trình
độ và kinh nghiệm của bác sỹ siêu âm (operator- dependent technique).
* Nguyên lý của siêu âm tim gắng sức
Các phương pháp gắng sức được sử dụng kết hợp với siêu âm gồm gắng sức
với thuốc và gắng sức thể lực.
Dobutamine là chất hay sử dụng nhất hiện nay đối với siêu âm tim gắng sức
với thuốc. Tác dụng của Dobutamine làm tăng nhịp tim, tăng sức co bóp cơ tim và
tăng huyết áp, đưa đến tăng công suất làm việc của tim, cơ chế này được xem tương

tự như cơ chế trong quá trình gắng sức thể lực. Ở những người không có bệnh lý
động mạch vành, Dobutamine làm tăng vận động đồng bộ của thành thất trái, còn ở
những bệnh nhân có bệnh lý động mạch vành sẽ xuất hiện rối loạn vận động thành
thất ở vùng cơ tim tương ứng với ĐMV bị hẹp tắc.
Siêu âm gắng sức thể lực có thể thực hiện với gắng sức thảm lăn hoặc xe đạp.
Quy trình thực hiện giống như làm nghiệm pháp gắng sức thể lực, khi bệnh nhân đạt
đến tần số tim theo yêu cầu thì tiến hành làm siêu âm, cách đánh giá giống siêu âm
gắng sức bằng thuốc.
* Giá trị của siêu âm tim gắng sức
Siêu âm tim gắng sức có ưu điểm là phương pháp không chảy máu, độ đặc
hiệu và độ nhạy cao. Theo một phân tích tổng hợp trên 1849 bệnh nhân của 15
nghiên cứu, độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm tim gắng sức thể lực trong phát hiện
hẹp ĐMV là 84% và 82%. Siêu âm tim gắng sức với Dobutamine có độ chính xác
tương đương với độ nhạy 80% và độ đặc hiệu 84% [107]. Siêu âm tim gắng sức sử
dụng các thuốc giãn mạch có độ nhạy thấp hơn nhưng độ đặc hiệu tương tự. Giá trị
chính xác của siêu âm tim gắng sức phụ thuộc vào mức độ hẹp ĐMV, vùng cơ tim
bị thiếu máu, mức độ bất thường vận động thành khi làm trắc nghiệm [40]. Âm tính


15

giả thường do bệnh đơn mạch, hoặc hẹp mức độ trung bình (50 - 70%). Độ nhạy của
siêu âm gắng sức hơi thấp đối với bệnh một mạch (74%) nhưng tăng lên trong bệnh
đa mạch (86% với bệnh 2 mạch và 92% với tổn thương 3 mạch). Với bệnh nhân
ĐTĐ, do có tỷ lệ cao bị béo phì, thành ngực dày nên khó đánh giá hình ảnh siêu âm
[74,168]. Có lẽ vì một trong những lí do đó nên giá trị chẩn đoán bệnh ĐMV bằng
siêu âm gắng sức ở bệnh nhân ĐTĐ rất khác nhau với độ nhạy 81- 89% và độ đặc
hiệu 52 – 85% [68,97]. Nói chung, độ đặc hiệu chẩn đoán bệnh ĐMV của siêu âm
gắng sức ở bệnh nhân ĐTĐ thấp hơn so bệnh nhân không bị ĐTĐ [97].
Siêu âm tim gắng sức âm tính vẫn liên quan đến một tỷ lệ gia tăng đáng kể

biến cố tim mạch, khoảng 4,6% / năm (1,5-6%) [102]. Giá trị tiên lượng của siêu âm
tim gắng sức ở bệnh nhân ĐTĐ vẫn còn chưa được khẳng định [165], dường như
trắc nghiệm này không hiệu quả để phân tầng đối với bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ
thấp và ít có giá trị tiên lượng bổ sung ở những bệnh nhân đã có nguy cơ cao [120].
* So sánh siêu âm tim gắng sức với XHTMCT
Phân tích tổng hợp trên 22 nghiên cứu so sánh XHTMCT và siêu âm tim (trên
1380 bệnh nhân, 7 nghiên cứu gắng sức thể lực, 8 nghiên cứu sử dụng Dobutamine
và 7 nghiên cứu dùng các thuốc giãn mạch) cho thấy độ nhạy trung bình của xạ hình
tưới máu cơ tim là 85% cao hơn so với của siêu âm tim gắng sức (75%). Trái lại,
siêu âm tim gắng sức có độ đặc hiệu cao hơn (88%) so với XHTMCT (79%) trong
chẩn đoán bệnh ĐMV [102]. Về mặt tiên lượng, chỉ có một số nghiên cứu so sánh
trực tiếp giữa siêu âm tim gắng sức và XHTMCT. Schinkel và cs đã so sánh giữa
siêu âm gắng sức với Dobutamine và XHTMCT ở các bệnh nhân không thể gắng
sức thể lực. Sau thời gian theo dõi 7,3 ± 2,8 năm, tỷ lệ tử vong tim mạch hàng năm
ở nhóm bệnh nhân có kết quả XHTMCT bình thường là 0,7% so với 0,6% ở nhóm
siêu âm tim gắng sức bình thường. Tỷ lệ biến cố tim mạch ở nhóm có dấu hiệu xạ
hình bất thường là 2,6% và nhóm có bất thường trên siêu âm tim gắng sức là 2,8%.
Như vậy, cả hai phương pháp dường như có giá trị tiên lượng tương tự đối với biến
cố tim mạch.


16

1.2.4. Siêu âm tim cản âm
* Nguyên lý của siêu âm tim cản âm
Dùng chất cản âm vi bọt để đánh giá sự bắt chất cản âm của thất trái và phát
hiện được ranh giới viền nội mạc cơ tim, từ đó giúp lượng giá chính xác thể tích thất
trái và vận động thành tim. Tỷ lệ biến mất của chất cản âm trong cơ tim phụ thuộc
vào sự toàn vẹn của vi mạch và lưu lượng dòng chảy của cơ tim. Cho nên khi tưới
máu cơ tim bình thường sẽ thấy cơ tim tăng cản âm, nếu tưới máu cơ tim giảm thấy

vùng tối hoặc mờ, qua đó cho phép đánh giá tưới máu cơ tim và dòng chảy cơ tim.
Do các bất thường về tưới máu thường đi trước những biến đổi về vận động thành
trong quá trình phát triển của bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ, nên việc đánh giá đồng
thời tưới máu cơ tim và các bất thường về vận động thành tim thường giúp cải thiện
độ nhạy chẩn đoán so với chỉ đánh giá căn cứ vào vận động thành thất.
* Giá trị của siêu âm tim cản âm
Các kết quả của phân tích tổng hợp gồm 11 nghiên cứu về siêu âm tim cản âm
cho thấy trong chẩn đoán bệnh ĐMV, siêu âm tim cản âm có độ nhạy là 85% với độ
đặc hiệu là 74% [113,121]. Elhendy và cs tiến hành nghiên cứu siêu âm gắng sức
với Dobutamine, siêu âm tim cản âm trên 170 bệnh nhân. Các tác giả thấy đa số các
tổn thương tưới máu xảy ra ở giai đoạn trung gian của nghiệm pháp gắng sức mà
không có các biến đổi về vận động thành. Các tác giả cũng thấy rằng việc kết hợp
với đánh giá tưới máu cơ tim cải thiện độ nhạy chẩn đoán bệnh ĐMV so với chỉ
phân tích vận động thành thất đơn thuần.
Nghiên cứu siêu âm cản âm của Tsutsui và cs trên 788 bệnh nhân theo dõi
trong 20 tháng thấy tỷ lệ sống không có tai biến là 95% ở những bệnh nhân có cả
hình ảnh tưới máu và vận động bình thường trên siêu âm gắng sức cản âm. Tỷ lệ
sống không tai biến giảm xuống 82% ở các bệnh nhân có hình ảnh tưới máu bất
thường nhưng vận động thành thất bình thường. Cuối cùng, nhóm bệnh nhân có cả
bất thường tưới máu và vận động có tỷ lệ sống không tai biến thấp nhất (68%). Các


17

thông số về tưới máu có giá trị dự báo tiên lượng tốt nhất khi so sánh với các dấu
hiệu lâm sàng, phân số tống máu và vận động thành thất.
* So sánh siêu âm tim cản âm và XHTMCT
Rất ít nghiên cứu so sánh hai phương pháp này trong đánh giá bệnh ĐMV.
Nghiên cứu của Basic D và cs so sánh trực tiếp trên 51 bệnh nhân tiến hành siêu âm
tim cản âm và XHTMCT với thuốc Dipyridamole. Sau thời gian theo dõi trung bình

20 tháng, không có sự khác biệt trong tiên lượng giữa 2 phương pháp với tỷ lệ sống
không tai biến là 70,8% và 73,9% ở các bệnh nhân có các bất thường trên siêu âm
và xạ hình SPECT tưới máu cơ tim. Các bệnh nhân có kết quả bình thường trên cả
hai phương pháp này có tỷ lệ sống sót 100% .
1.2.5. Chụp cộng hưởng từ (MRI) có dùng chất đối quang
* Nguyên lý của chụp MRI có dùng chất đối quang
Sự kết hợp MRI với việc sử dụng chất đối quang đã được sử dụng nhiều để
cải thiện độ chính xác trong chẩn đoán MRI nhờ đánh giá cả tưới máu và vận động
thành thất ở pha nghỉ và pha gắng sức. Gắng sức thể lực rất khó khăn khi chụp MRI
nên người ta thường sử dụng gắng sức bằng thuốc. Tưới máu cơ tim được đánh giá
khi tiêm chất cản quang Gadolinium, sự vận chuyển chất đối quang đi vào trong cơ
tim có thể phát hiện bằng chuỗi mạch mà tập trung vào hình ảnh T1. Chất đối quang
này đi vào các vi mạch và khoảng kẽ làm tăng tín hiệu, vì vậy vùng cơ tim giảm tưới
máu được phát hiện như là vùng có ít hay giảm tín hiệu. Nhìn chung, ưu điểm của
đánh giá tưới máu trên MRI là độ phân giải cao, kết quả là không những tổn thương
tưới máu xuyên thành được đánh giá mà cả tổn thương dưới nội tâm mạc cũng có
thể được phát hiện và vì vậy có thể phát hiện cung lượng máu giảm ở giai đoạn sớm.
Bên cạnh hình ảnh tưới máu, MRI cũng cho phép đánh giá chức năng thất trái và
vận động thành thất.
* Giá trị của MRI có dùng chất đối quang
Cho đến nay, chỉ có một số lượng hạn chế nghiên cứu dùng MRI đánh giá
tưới máu cơ tim. Gần đây, 17 báo cáo tiến hành trên 502 bệnh nhân cho thấy độ


18

nhậy và độ đặc hiệu trong chẩn đoán bệnh ĐMV của chụp MRI có dùng chất cản
quang là 84% và 85%. Chưa có nghiên cứu về giá trị tiên lượng của chụp MRI có
dùng chất cản quang, chỉ có một nghiên cứu tiên lượng bệnh nhân dựa vào đánh giá
vận động thành thất trên MRI. Hundley và cs nghiên cứu 279 bệnh nhân được chụp

MRI có dùng chất cản quang do không xác định rõ bờ nội tâm mạc thất trái khi làm
siêu âm. Trong thời gian theo dõi trung bình 20 tháng, tỷ lệ tai biến nặng (nhồi máu
cơ tim và tử vong do tim) là 2% ở nhóm bệnh nhân có phân số tống máu ≥ 40% và
không có dấu hiệu thiếu máu trên MRI. Trái lại, ở nhóm chỉ có dấu hiệu thiếu máu
cơ tim có tỷ lệ tai biến nặng là 10,6%, nhóm chỉ có phân số tống máu < 40% thì có
13% số bệnh nhân có tai biến nặng. Vì vậy, các thông tin của MRI có dùng chất cản
quang có thể có giá trị trong tiên lượng biến cố tim mạch, nhưng cần có thêm những
nghiên cứu về vấn đề này [13].
Đối với bệnh nhân ĐTĐ, có rất ít nghiên cứu được tiến hành. Taskiran nghiên
cứu 19 bệnh nhân ĐTĐ týp 1 và 10 bệnh nhân nhóm chứng thấy tưới máu cơ tim
thấp hơn ở bệnh nhân ĐTĐ có bệnh lý thần kinh tự động so với nhóm bệnh nhân
ĐTĐ không có tổn thương thần kinh tự động và nhóm bệnh nhân không bị ĐTĐ.
1.2.6. Chụp CT đa lớp cắt (MSCT: multi slide computed scanner)
Chụp CT đa lớp cắt đánh giá ĐMV thông qua thang điểm canxi hóa hoặc hình ảnh
chụp đa lớp cắt ĐMV
* Đánh giá bằng thang điểm canxi hóa động mạch vành
- Nguyên lý đánh giá thang điểm canxi hóa
Có thể xác định được vị trí và mức độ vữa xơ bằng việc phát hiện canci có
trong mảng vữa xơ, sử dụng ngưỡng >13O đơn vị HU để xác định tình trạng canxi
hóa ĐMV. Đánh giá canxi hóa có thể sử dụng EBCT (Electron beam CT) hoặc chụp
đa lớp cắt ĐMV. Agatston là thang điểm hay dùng nhất để lượng hóa mức độ canxi
hóa ĐMV. Tổng điểm canxi hóa trên toàn bộ hệ thống ĐMV tạo thành điểm canxi
hóa của toàn bộ ĐMV. Mặc dù sự canxi hóa ĐMV liên quan chặt chẽ với tổng mức
vữa xơ cũng như khả năng hẹp đáng kể ĐMV [152], nhưng mối tương quan giữa


19

điểm canxi hóa và mức độ vữa xơ mạch vành không song song. Hẹp nặng ĐMV có
thể xuất hiện tại vị trí có lắng đọng ít canxi và canxi hóa nhiều có thể thấy ở bệnh

nhân không có hẹp lòng ĐMV [113].
- Vai trò của điểm canxi hóa động mạch vành
Người ta thấy điểm canxi hóa có nhiều hạn chế trong chẩn đoán hẹp ĐMV mà
trái lại nó hay được dùng để tiên lượng, phân tầng nguy cơ. Tổng hợp từ 6 kết quả
nghiên cứu trên 25843 bệnh nhân thấy nguy cơ tai biến tim mạch tăng gấp 4 lần ở
bệnh nhân có bất cứ mức độ canxi hóa nào được phát hiện. Sự tăng điểm canxi cho
thấy tương quan chặt với tử vong và biến cố tim mạch độc lập với các yếu tố nguy
cơ bệnh ĐMV ở cả bệnh nhân không bị ĐTĐ và bệnh nhân ĐTĐ. Như vậy điểm
canxi hóa là công cụ hữu hiệu xác định bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ có các biến cố
tim mạch và có thể có lợi nếu được đánh giá tiếp theo về mặt chức năng.
- Mối liên quan điểm canxi hóa với XHTMCT
He và cs thấy khi điểm canxi hóa > 100 thì có mối liên quan thuận giữa tổng
điểm canxi và biểu hiện TMCT trên XHTMCT còn nếu điểm canxi hóa thấp thì sự
tương quan không song song. Wong thấy nếu tổng điểm canxi hóa > 400 ở bệnh
nhân ĐTĐ thì có sự gia tăng đáng kể TMCT [169]. Như vậy, điểm canxi hóa và
XHTMCT cung cấp thông tin về các khía cạnh khác nhau của bệnh ĐMV, đó là tình
trạng canxi hóa của vữa xơ động mạch so với thông tin về tình trạng thiếu máu cơ
tim cục bộ trên xạ hình . Nhất là với bệnh nhân ĐTĐ, chính sự xuất hiện bệnh lý vi
mạch mà chưa có tổn thương ở nhánh lớn ĐMV đã làm XHTMCT dương tính cho
dù bằng chứng về mặt giải phẫu của vữa xơ trên phim chụp CT không rõ. Ý nghĩa
về mặt thực hành lâm sàng là nếu bệnh nhân có xuất hiện vôi hóa mạch vành mà
chưa có biểu hiện TMCT thì cần điều trị tích cực bằng thuốc, thay đổi các yếu tố
nguy cơ và theo dõi sát. Nếu có kèm cả TMCT trên hình ảnh XHTMCT thì xem xét
việc tái tưới máu.
* Chụp đa lớp cắt động mạch vành


20

Mặc dù sự xuất hiện của hẹp đáng kể ĐMV sẽ dẫn đến rối loạn chức năng cơ

tim nhưng sự xuất hiện vữa xơ mạch máu mà không có hẹp nhiều lòng mạch không
có nghĩa là hoàn toàn nhẹ. Vì thế, có ích để phát hiện và phân tầng bệnh nhân thành
các mức độ khác nhau bao gồm: động mạch vành hoàn toàn bình thường, có vữa xơ
ĐMV, vữa xơ gây hẹp ĐMV không đáng kể, vữa xơ gây hẹp ĐMV đáng kể.Chụp
MSCT cho phép đánh giá hình ảnh ĐMV và cung cấp nhiều thông tin về hình ảnh
giải phẫu ĐMV. Với các thế hệ máy chụp từ 64 lớp cắt trở lên, phương pháp có độ
nhạy, độ đặc hiệu cao và giá trị chẩn đoán cũng rất cao đối với bệnh ĐMV [53].
- Giá trị của chụp đa lớp cắt ĐMV
Tổng hợp phân tích 11 nghiên cứu trên 669 bệnh nhân thấy khi so sánh với
kết quả chụp ĐMV cản quang thì độ nhạy và độ đặc hiệu trung bình của chụp ĐMV
bằng MSCT là 92% và 96%. Điều quan trọng là giá trị dự báo âm tính của chụp
ĐMV bằng MSCT là rất cao (95%). Vì vậy, phương pháp nàydường như là phương
pháp không chảy máu thích hợp nhất để loại trừ bệnh ĐMV [52]. Đáng chú ý là
phương pháp chụp MSCT dường như không bỏ sót các tổn thương mức độ nặng của
ĐMV chẳng hạn như thân chung ĐMV trái và tổn thương đa mạch. Phương pháp
này cho phép phát hiện mảng vữa xơ không có canxi hay không gây hẹp ĐMV, vì
vậy cho phép đánh giá sớm sự xuất hiện của mảng vữa xơ. Scholte so sánh chụp
MSCT ĐMV và điểm canxi hóa thấy chụp MSCT ĐMV có thể phát hiện được các
tổn thương mảng vữa xơ có ý nghĩa mà thang điểm canxi hóa rất thấp hoặc bằng 0.
Chính vì thế, chụp MSCT ĐMV có lẽ chính xác hơn so với thang điểm canxi hóa
khi đánh giá sự xuất hiện và mức độ vữa xơ ĐMV.
Bệnh nhân ĐTĐ có tổng số mảng vữa xơ và tổn thương vôi hóa cao hơn so
với bệnh nhân không bị ĐTĐ. Với phương pháp chụp MSCT ĐMV, Pundziute thấy
bệnh nhân ĐTĐ có tỷ lệ cao hơn bệnh ĐMV lan tỏa và mức độ hẹp nặng hơn khi so
với nhóm bệnh nhân không bị ĐTĐ . Đặc biệt, tỷ lệ hẹp đáng kể là như nhau ở hai
nhóm ĐTĐ và không bị ĐTĐ, sự gia tăng của tổng lượng mảng vữa xơ chủ yếu là


21

do tăng số lượng tổn thương không hẹp tắc. Người ta đã xác nhận điều này bằng
chụp đa lớp cắt CT kết hợp với siêu âm nội mạc lòng mạch.
Các số liệu cho thấy chụp cắt lớp ĐMV có giá trị tiên lượng vượt trội so với
các số liệu lâm sàng ở cả bệnh nhân ĐTĐ và không bị ĐTĐ. Pundziure và cs nghiên
cứu chụp ĐMV bằng MSCT trên bệnh nhân có hoặc nghi ngờ mắc bệnh ĐMV để
đánh giá các mức độ hẹp không đáng kể (< 50%) hoặc hẹp đáng kể ( ≥ 50%) đường
kính ĐMV. Điều quan trọng rút ra từ nghiên cứu này là hình ảnh ĐMV bình thường
trên MSCT không chỉ tương ứng với khả năng mắc bệnh ĐMV rất thấp mà còn có
giá trị tiên lượng cao. Tỷ lệ tai biến ĐMV (bao gồm tử vong, nhồi máu cơ tim, cơn
đau thắt ngực không ổn định và điều trị tái tưới máu ĐMV) cao nhất ở nhóm bệnh
nhân hẹp ĐMV rõ rệt (63%). Tuy nhiên, các bệnh vữa xơ ĐMV lan tỏa nhưng hẹp <
50% cũng có tỷ lệ tai biến cao hơn (8%) so với các bệnh nhân có kết quả bình
thường trên MSCT [95].
- So sánh với chụp MSCT ĐMV với XHTMCT
Schuijf [152] và cs so sánh chụp ĐMV bằng MSCT với XHTMCT trên bệnh
nhân có nguy cơ mắc ĐMV mức độ vừa. Đa số bệnh nhân có ĐMV bình thường
trên MSCT có kết quả XHTMCT bình thường (90%). Sự phù hợp quan sát giữa các
BN có kết quả MSCT bất thường và hình ảnh tưới máu cơ tim bất thường chỉ có ở
50% số bệnh nhân có hẹp ≥ 50% ít nhất một nhánh ĐMV, có tới 55% bệnh nhân
có vữa xơ trên chụp MSCT mà không thấy TMCT trên XTMCT. Nghiên cứu này
cùng với các nghiên cứu khác đã khẳng định hình ảnh giải phẫu trên MSCT có hạn
chế trong đánh giá các hậu quả biến đổi sinh bệnh lý của hẹp ĐMV. Vì vậy để xác
định bệnh ĐMV không chỉ dựa vào hình ảnh hẹp lòng mạch mà cần tính đến cả mức
độ TMCT khi gắng sức, hình ảnh đánh giá chức năng vẫn rất cần thiết để xác định
các biến đổi huyết động của bệnh ĐMV [141].
1.2.7. Các phương pháp tim mạch hạt nhân
* Chụp xạ hình tưới máu cơ tim


22

Là phương pháp có giá trị cao trong chẩn đoán cũng như trong tiên lượng
bệnh ĐMV ở cả bệnh nhân ĐTĐ và bệnh nhân không ĐTĐ sẽ đề cập ở mục 1.5.
* Chụp xạ hình PET tưới máu cơ tim
PET đã được sử dụng để đánh giá tưới máu cơ tim bằng các DCPX như 13-N
amoniac, nước O15 và 82-Rubidium. Tổng hợp 14 nghiên cứu trên 1460 bệnh nhân
cho thấy PET có độ nhậy 83 - 100% và độ đặc hiệu 73 - 100% trong chẩn đoán bệnh
thiếu máu cơ tim. Ưu điểm chủ yếu của chụp xạ hình PET tưới máu cơ tim so với
SPECT là PET có độ phân giải cao hơn (8 mm với PET và 15 mm với SPECT). Sử
dụng phương pháp gắn cổng điện tim cũng cho phép đánh giá được vận động thành
và chức năng thất trái. Hơn nữa, PET có thể cung cấp những thông tin định lượng
như cung lượng và dự trữ động mạch vành. Tuy nhiên, các dược chất cho PET như
Amonia N13 hoặc nước O15 giá thành cao và chỉ các cơ sở có hệ thống gia tốc
Cyclotron sản xuất bên cạnh. Dược chất 82-Rubidium được sử dụng nhiều vì hình
ảnh chất lượng cao và có thể dễ dàng hơn trong vận chuyển, tuy nhiên giá thành xét
nghiệm cao là cản trở lớn ở các nước phát triển cũng như các nước đang phát triển
như Việt Nam.
1.2.8. Chụp động mạch vành cản quang qua da
Chụp ĐMV cản quang qua da cho đến nay vẫn được coi là tiêu chuẩn vàng để
chẩn đoán và xác định tổn thương ĐMV. Tuy nhiên đây là phương pháp xâm nhập,
đắt tiền, đòi hỏi trang thiết bị và trình độ y tế cao, phương pháp cũng có một số biến
chứng nhất định thậm chí là nguy hiểm tính mạng. Vì vậy phương pháp này chỉ áp
dụng cho một số lượng nhất định bệnh nhân đáp ứng các tiêu chuẩn cụ thể, do đó sẽ
bỏ sót rất nhiều các bệnh nhân có bệnh ĐMV. Hơn thế nữa, độ trầm trọng về mặt
sinh lý và chức năng của ĐMV không được xác định chính xác bằng chụp ĐMV,
không thể tiên đoán khả năng dự trữ vành và khả năng sống của cơ tim từ mức độ
hẹp của các nhánh khi chụp ĐMV. Các vùng cơ tim được chi phối bởi nhánh ĐMV
bị hẹp nặng mà vẫn được tưới máu tốt bởi tuần hoàn bàng hệ nhiều khi không được
đánh giá đầy đủ trên chụp ĐMV. Ngoài ra, hình ảnh chụp ĐMV không đánh giá hết

23

được các tổn thương ở động mạch có kích thước nhỏ. Tổn thương ĐMV trong ĐTĐ
lại thường phát triển ở mức vi mạch, do đó chụp ĐMV có thể cho kết quả dương
tính giả.
1.3. XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIM
Xạ hình tưới máu cơ tim (XHTMCT) là phương pháp chẩn đoán không chảy
máu thường được sử dụng hiện nay trong chuyên ngành tim mạch hạt nhân. Số
lượng thủ thuật XHTMCT nhiều gấp 3 lần các phương pháp thăm dò tim mạch gắng
sức khác và ước tính hiện nay có khoảng 10 triệu lượt bệnh nhân được tiến hành
XHTMCT ở Hoa Kỳ mỗi năm.
1.3.1. Nguyên lý của phương pháp chụp xạ hình tưới máu cơ tim
* Cơ sở sinh lý - bệnh lý động mạch vành liên quan đến phương pháp chụp xạ
hình tưới máu cơ tim
Cơ tim được nuôi dưỡng bởi hệ thống động mạch vành, mức tiêu thụ ôxy của
cơ tim được quyết định phần lớn bởi chính lưu lượng ĐMV. Hoạt động thể lực sẽ
gây tăng công cơ tim và tăng mức tiêu thụ ôxy, lúc này các chất trung gian hóa học
tăng cường giải phóng để tăng đường kính lòng mạch nhằm duy trì lưu lượng ĐMV.
Với ĐMV bình thường, lưu lượng ĐMV tăng từ 3 - 4 lần so với lúc nghỉ. Với ĐMV
bị hẹp do xơ vữa, áp lực tưới máu qua chỗ hẹp sẽ giảm, cơ thể tự điều hòa bù đắp
bằng cách giãn mạch để giảm trở kháng đoạn xa mạch vành giúp duy trì lưu lượng
ĐMV. Khi gắng sức nếu lưu lượng dự trữ vành tăng lên sau đoạn hẹp không đủ đáp
ứng nhu cầu ôxy của cơ tim sẽ xuất hiện thiếu máu cơ tim. Lưu lượng vành tối đa
bắt đầu suy giảm khi mức hẹp lòng động mạch khoảng 50%. Các chất phóng xạ
đánh dấu khi được tiêm vào cơ thể sẽ phân phối và bắt giữ vào tế bào cơ tim với tỉ lệ
phục thuộc vào dòng tưới máu ĐMV. Khi dòng tưới máu vào vùng cơ tim bị giảm
sẽ dẫn tới giảm độ tập trung các chất phóng xạ đánh dấu tại các vùng thiếu máu cơ
tim và thể hiện bởi các khuyết xạ tưới máu (perfusion defect). Các khuyết xạ thể
hiện sự suy giảm của lưu lượng vành dự trữ từng vùng cơ tim. Chính vì vậy, hình

24

ảnh XHTMCT có ý nghĩa về mặt chức năng và không phải lúc nào cũng nhất thiết
phụ thuộc vào hình ảnh hẹp giải phẫu biểu hiện trên chụp ĐMV [111].
* Nguyên lý tạo ảnh của xạ hình tưới máu cơ tim
Khái niệm chụp xạ hình (scintigraphy) là ghi lại hình ảnh phân bố phóng xạ
tại các cơ quan cần nghiên cứu dựa trên sự ứng dụng tính chất phát bức xạ của các
đồng vị phóng xạ, có thể chụp hình ảnh về hình thái hoặc đánh giá chức năng cơ
quan cần nghiên cứu. Sau khi đưa vào cơ thể bệnh nhân một lượng dược chất phóng
xạ (DCPX), người ta thu nhận hình ảnh cơ quan nghiên cứu thông qua các photon
phát ra từ cơ thể bệnh nhân tới đầu thu nhận (detector) của máy gamma camera.
Máy gamma camera có một bộ phận nhận cảm, bên trong có chứa tinh thể
nhấp nháy, tinh thể này phát hiện các bức xạ photon phát ra từ cơ thể sau khi đã tiêm
DCPX. Photon tác dụng vào tinh thể nhấp nháy sinh ra tín hiệu ánh sáng nhấp nháy,
tín hiệu này được khuyếch đại bằng các ống nhân quang điện và chuyển thành tín
hiệu điện, cuối cùng các tín hiệu điện này được máy tính xử lý bằng chương trình
chuyên dụng và cho ra kết quả bằng hình ảnh trên màn hình. Kết quả hình ảnh xạ
hình thể hiện mật độ phân bố phóng xạ trong cơ thể hoặc cơ quan cần nghiên cứu.
Trong chụp XHTMCT, kết quả đó là hình ảnh về mật độ phân bố phóng xạ tại các
vùng cơ tim, đặc biệt là tâm thất trái [10,11].
Nguyên lý của phương pháp XHTMCT là ghi lại bằng hình ảnh mức độ tập
trung và mật độ phân bố DCPX tại cơ tim, sự phân bố này phụ thuộc tỷ lệ thuận với
dòng máu cung cấp bởi ĐMV. Bệnh nhân bị hẹp đáng kể ĐMV và / hoặc dự trữ lưu
lượng tuần hoàn vành bất thường sẽ có vùng giảm tập trung DCPX. Dựa trên sự
khác biệt về mật độ phân bố phóng xạ giữa các vùng cơ tim trên pha gắng sức (có
thể là gắng sức thể lực hoặc gắng sức bằng thuốc) và pha nghỉ, XHTMCT có thể
phát hiện, đánh giá vị trí, mức độ, độ rộng cũng như khả năng hồi phục của tổn
thương thiếu hụt phóng xạ của cơ tim [10,11]. Thiếu máu cơ tim được xác định khi

thấy có vùng thiếu hụt tưới máu, tương ứng trên xạ hình là vùng thiếu hụt tập trung
phóng xạ ở pha gắng sức, nhưng hình ảnh XHTMCT có thể bình thường ở pha nghỉ.


25

Tổn thương NMCT cũ (nơi đã hình thành tổ chức sẹo thay thế vùng cơ tim tổn
thương do NMCT) được thể hiện là vùng thiếu hụt phóng xạ cố định ở cả 2 pha
gắng sức và pha nghỉ. Đối với chụp XHTMCT có 3 dạng chụp: chụp planar, chụp
SPECT và chụp ECG - Gated SPECT.
Chụp planar hay chụp hình phẳng là kiểu ghi hình phóng xạ với đầu dò cố
định, phương pháp này chỉ cho phép ghi nhận hình ảnh tĩnh.
Chụp SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) là phương
pháp chụp xạ hình cắt lớp dựa trên thu nhận bức xạ đơn photon vì vậy cho phép tạo
được các hình ảnh động và theo từng lớp cắt của cơ quan cần nghiên cứu. Chụp
SPECT cho phép quan sát và đánh giá hình ảnh tưới máu cơ tim theo từng vùng
cũng như khảo sát vận động thành tim trên nhiều bình diện khác nhau.
Chụp ECG - Gated SPECT là phương pháp chụp SPECT nhưng có thêm kết
nối và ghi đồng bộ với điện tim. Tín hiệu tia gamma mà đầu dò thu nhận được
chương trình xử lý của máy gamma camera tự động chia theo từng lớp tương ứng
với từng thời điểm khác nhau của 1 chu chuyển tim. Chính vì vậy, hình ảnh ECG Gated SPECT cho phép khảo sát vận động thành, chức năng co bóp và đánh giá
phân suất tống máu của tim [10].
1.3.2. Dược chất phóng xạ
Dược chất phóng xạ (DCPX) là thuật ngữ để chỉ những chất có hoạt tính
phóng xạ được cho phép sử dụng trên cơ thể người. Hiện nay, trong chuyên ngành
tim mạch hạt nhân, một số các DCPX sử dụng trong XHTMCT được chấp thuận bởi
cơ quan quản lý thuốc và thực phẩm Hoa Kỳ (FDA) gồm Thallium - 201 chloride,
các chất đánh dấu với Tc 99 m cho ghi hình XHTMCT như Sestamibi, Tetrofosmin,
Teboroxime [43,44,47]. Trong đó, các DCPX gắn với Technetium được sử dụng
phổ biến nhất, FDA đã cho phép sử dụng trong lâm sàng Tc-99m gắn Sestamibi

(MIBI) và Tc-99m gắn Tetrofosmin. Các DCPX gắn Tc-99m có tính định vị chọn
lọc các cơ quan hoặc mô cần nghiên cứu. Sestamibi là một chất ưa mỡ, được vận
chuyển thụ động và gắn vào ty thể của tế bào cơ tim, độ tập trung của nó ở cơ tim