Bệnh Wilson ở trẻ em Việt Nam đặc điểm lâm sàng, sinh hóa, điều trị, tầm soát và di truyền học phân tử (FULL TEXT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HỒNG LÊ PHÚC

BỆNH WILSON Ở TRẺ EM VIỆT NAM
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, SINH HÓA,
ĐIỀU TRỊ, TẦM SOÁT VÀ
DI TRUYỀN HỌC PHÂN TỬ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2017


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình, biểu đồ, sơ đồ
Bảng đối chiếu các thuật ngữ Anh-Việt sử dụng trong luận án
ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................................ 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ................................................................................................. 4
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................................... 5
1. 1. Lịch sử ........................................................................................................................... 5
1.2. Dịch tể học ..................................................................................................................... 8
1.3. Bệnh sinh ....................................................................................................................... 8

1.4. Biểu hiện lâm sàng ...................................................................................................... 15
1.5. Chẩn đốn.................................................................................................................... 19
1.6. Phân loại kiểu hình ..................................................................................................... 22
1.7. Điều trị ......................................................................................................................... 26
1.8. Tầm sốt....................................................................................................................... 34
1.9. Tình hình bệnh tại Việt Nam ..................................................................................... 34
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................ 37
2.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................................. 37
2.2. Phương pháp nghiên cứu ........................................................................................... 40
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................................... 53
3.1. Các thông số chung về dân số học ............................................................................. 53
3.2. Tỷ lệ các thể lâm sàng theo phân loại kiểu hình Leipzig 2003 ................................ 55
3.3. Tỷ lệ bất thường của ba đặc trưng chính của bệnh Wilson: hiện diện vòng
Kayser-Fleisher, giảm nồng độ ceruloplasmin trong máu, tăng nồng độ đồng trong
nước tiểu 24 giờ .................................................................................................................. 58
3.4. Các đặc điểm đột biến phân tử gien ATP7B ............................................................ 60
3.5. Tương quan kiểu gien – kiểu hình............................................................................. 68


3.6. Kết quả tầm soát bệnh Wilson cho cha, mẹ, anh, chị, em ruột của người bệnh
bằng lâm sàng, sinh hóa và phân tích đột biến phân tử gien ATP7B ........................... 79
3.7. Xác định kết quả điều trị bệnh Wilson ở trẻ em Việt Nam ..................................... 81
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .................................................................................................. 87
4.1.Mô tả đặc điểm dân số học và tỷ lệ các thể lâm sàng (bệnh gan cấp, bệnh gan mạn
đơn thuần, bệnh gan-thần kinh và bệnh thần kinh đơn thuần) của phân loại kiểu hình
Leipzig 2003 ........................................................................................................................ 87
4.2. Mơ tả tỷ lệ 3 đặc trưng chính của bệnh Wilson: hiện diện vòng Kayser Fleischer,
giảm nồng độ ceruloplasmin trong máu, tăng nồng độ đồng trong nước tiểu 24 giờ .. 90
4.3. Mô tả các đặc điểm đột biến phân tử gien ATP7B .................................................. 92
4.4. Chứng minh bước đầu mối liên quan kiểu gien-kiểu hình ..................................... 99

4.5. Xác định kết quả tầm soát bệnh Wilson cho cha, mẹ, anh, chị, em ruột của bệnh
nhi Wilson bằng lâm sàng, sinh hóa và phân tích đột biến phân tử gien ATP7B ...... 103
4.6. Xác định hiệu quả điều trị bệnh Wilson ................................................................ 107
KẾT LUẬN ....................................................................................................................... 118
KIẾN NGHỊ...................................................................................................................... 120
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH SÁCH BỆNH NHÂN


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ALT

Alanine aminotransferase

AST

Aspartate Aminotransferase

ATP7B

ATPase copper transporting beta

F

Female (bé gái)

H1

Bệnh Wilson thể gan cấp

H2

Bệnh Wilson thể gan mạn tính

M

Male (bé trai)

MELD

Model for End-stage Liver Disease

N

Negative (âm tính)

N1

Biểu hiện thần kinh đi kèm bệnh gan có triệu chứng

N2

Biểu hiện thần kinh khơng đi kèm bệnh gan có triệu chứng

ND

Not done (không thực hiện)

NT 24 giờ

Nước tiểu 24 giờ

NX

Biểu hiện thần kinh nhưng sự hiện diện hay không hiện hiện

P

bệnh
gan(dương
khơng tính)
được khảo sát
Positive

PELD Score

Pediatric End-Stage Liver Disease Score

TM

Tetrathiomolybdate

TPHCM

Thành phố Hồ Chí Minh

VGM

Viêm gan mạn

Vịng KF

Vịng Kayser-Fleischer

WD

Wilson’s disease

XG

Xơ gan


Danh mục các bảng
Bảng 1.1. Các cột mốc của quá trình nghiên cứu bệnh Wilson trong y khoa ... 7
Bảng 1.2. Các biểu hiện lâm sàng của bệnh Wilson ........................................ 16
Bảng 1.3. Các xét nghiệm và dấu hiệu lâm sàng thường qui trong chẩn đoán
bệnh Wilson ..................................................................................... 21
Bảng 1.4. Bảng điểm chẩn đoán bệnh Wilson của Ferenci ............................. 25
Bảng 1.5. Các thuốc điều trị bệnh Wilson ....................................................... 28
Bảng 1.6. Thang điểm đánh giá tiên lượng bệnh Wilson theo Nazer, điều
chỉnh bởi Dhawan ........................................................................... 31
Bảng 1.4b. Bảng điểm chẩn đoán bệnh Wilson của Ferenci ........................... 39
Bảng 2.1: Các đoạn mồi dùng trong khuếch đại vùng khởi động, exon 2 và 3
của gien ATP7B................................................................................ 46
Bảng 3.1. Phân bố bệnh theo địa phương ....................................................... 53
Bảng 3.2. Phân bố tuổi .................................................................................... 54
Bảng 3.3. Phân bố bệnh theo giới ................................................................... 55

Bảng 3.4. Các thể lâm sàng chính theo phân loại Leipzig 2003 ...................... 55
Bảng 3.5. Phân bố và tuổi trung bình của các dạng lâm sàng tổn thương gan 56
Bảng 3.6. Thể lâm sàng và tuổi trung bình theo phân loại kiểu hình Leipzig
2003 .................................................................................................. 56
Bảng 3.7. Tỷ lệ vòng Kayser-Fleischer, hàm lượng ceruloplasmin/máu và
đồng nước tiểu 24 giờ ...................................................................... 58
Bảng 3.8. Phân bố vòng Kayser-Fleischer theo phân loại kiểu hình Leipzig
2003 .................................................................................................. 59
Bảng 3.9. Bất thường nồng độ ceruloplasmin trong máu theo phân loại kiểu
hình Leipzig 2003 ............................................................................ 59


Bảng 3.10. Phân bố hàm lượng đồng trong nước tiểu 24 giờ theo phân loại
kiểu hình Leipzig 2003 .................................................................... 60
Bảng 3.11. Đặc điểm Polymorphism ............................................................... 61
Bảng 3.12. Đặc điểm các loại đột biến được phát hiện ................................... 63
Bảng 3.13. Phân bố kiểu gien của 36 bệnh nhân Wilson................................. 64
Bảng 3.14. Phân bố tổn thương theo exon của 48 allele gien ATP7B có đột
biến ................................................................................................... 65
Bảng 3.15. Đặc điểm dân số, lâm sàng và sinh hóa của 15 trường hợp có 2 đột
biến gien ATP7B.............................................................................. 70
Bảng 3.16. Đặc điểm dân số, lâm sàng và sinh hóa của 18 trường hợp phát
hiện 1 đột biến gien ATP7B ............................................................ 71
Bảng 3.17. Các đặc trưng chính của bệnh Wilson ở hai nhóm đồng hợp tử và
dị hợp tử ........................................................................................... 72
Bảng 3.18a. Phân bố các thể phân loại kiểu hình Leipzig 2003 ở hai nhóm
đồng hợp tử và dị hợp tử .................................................................. 72
Bảng 3.18b. Phân bố các thể phân loại kiểu hình Leipzig 2003 có triệu chứng
lâm sàng của hai nhóm đồng hợp tử và dị hợp tử ........................... 73
Bảng 3.19. Đặc điểm lâm sàng, sinh hóa các trường hợp đột biến D1027H ... 19

Bảng 3.20. Đặc điểm lâm sàng, sinh hóa của hai nhóm đồng hợp tử và dị hợp
tử kép có biểu hiện triệu chứng lâm sàng ........................................ 74
Bảng 3.21. Các thể phân loại kiểu hình Leipzig 2003 theo hai nhóm đột biến
gây tổn thương men ATP7B lệch nghĩa và khác ............................. 75
Bảng 3.22. Biểu hiện gan theo hai nhóm đột biến gây tổn thương men ATP7B
lệch nghĩa và khác ............................................................................ 75


Bảng 3.23. Tuổi trung bình biểu hiện bệnh của hai nhóm đột biến gây tổn
thương men ATP7B lệch nghĩa và khác .......................................... 76
Bảng 3.24. Tuổi biểu hiện lâm sàng theo các dạng tổn thương protein do đột
biến .................................................................................................. 76
Bảng 3.25. Kết quả điều trị của hai nhóm đột biến gây tổn thương men
ATP7B lệch nghĩa và khác .............................................................. 77
Bảng 3.26. Phân bố dạng lâm sàng bệnh gan theo exon tổn thương .............. 78
Bảng 3.27. Đặc điểm lâm sàng, sinh hóa và đột biến của các ca bệnh phát hiện
nhờ tầm soát và anh chị em tương ứng ............................................ 80
Bảng 3.28. Sự thay đổi điểm Ferenci sau khi có kết quả đột biến phân tử
ATP7B ............................................................................................ 81
Bảng 3.29. Kết quả điều trị chung ................................................................... 81
Bảng 3.30. Kết quả điều trị của các trường hợp có dùng thuốc đặc hiệu ....... 82
Bảng 3.31. Phân bố kết quả điều trị theo dạng tổn thương lâm sàng ở gan .... 82
Bảng 3.32. Phân bố kết quả điều trị theo phân loại kiểu hình Leipzig 2003 ... 83
Bảng 3.33. Các dạng phối hợp thuốc .............................................................. 84
Bảng 3.34. Tác dụng phụ chung ..................................................................... 84
Bảng 3.35. Tác dụng phụ của D-Penicillamine ............................................... 86
Bảng 4.1. Thang điểm đánh giá tiên lượng bệnh Wilson theo Nazer ............ 114


Danh mục các hình

Hình 1.1: S A Kinnier Wilson ............................................................................ 5
Hình 1.2: Trang bìa tạp chí Brain tháng Ba năm 1912 đánh dấu sự phát hiện
bệnh Wilson ........................................................................................ 6
Hình 1.3: Chuyển hóa đồng trong cơ thể người................................................. 9
Hình 1.4: Điều hồ chuyển hố đồng tại tế bào gan ........................................ 10
Hình 1.5: Các quá trình trong tế bào của men ATP7B bình thường và bị
đột biến ............................................................................................. 12
Hình 1.6. Cấu trúc gien ATP7B và sản phẩm protein của nó, men ATP7B... 13
Hình 1.7. Hình ảnh MRI điển hình của bệnh nhi Wilson người Việt 14 tuổi . 18
Hình 1.8. Vịng Kayser-Fleischer ở bé trai người Việt 14 tuổi ..................... 19
Hình 1.9. Sơ đồ thiết kế thuốc mới điều trị thải đồng đặc hiệu ....................... 30
Hình 1.10: Phân tích haplotype ........................................................................ 35
Hình 3.1: Các vùng cấu trúc của men ATP7B được mã hóa tương ứng với các
exon trên gien ATP7B và các đột biến được phát hiện ................... 62
Hình 3.2. Đột biến c.314C>A đồng hợp tử ..................................................... 66
Hình 3.3. Đột biến c.314C>A dị hợp tử ........................................................... 66
Hình 3.4. Đột biến chèn thêm 1 nucleotide (c.525- 526insA) ........................ 67
Hình 3.5. Đột biến mới p.D1027H (c.3079G>C) của exon 14 ........................ 67
Hình 3.6. Tổn thương da do D-Penicillamine .................................................. 85


Danh mục các sơ đồ và biểu đồ
Sơ đồ 1.1. Lưu đồ chẩn đoán bệnh Wilson ...................................................... 24
Sơ đồ 2.1: Qui trình lọc bệnh Wilson .............................................................. 49
Sơ đồ 3.1: Sơ đồ kết quả nghiên cứu ............................................................... 52
Sơ đồ 4.1: Phân loại bệnh nhân cho lựa chọn thuốc khởi đầu điều trị .......... 115
Biểu đồ 3.1. Phân bố phân loại kiểu hình Leipzig 2003 theo lứa tuổi............. 57


BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT SỬ DỤNG

TRONG LUẬN ÁN

Aceruloplaminemia

Bệnh khơng có ceruloplasmin máu

Allele drop out

Hiện tượng rớt alen

ATP hinge

Bản lề ATP

ATP loop

Quai ATP

Chaperone

Chất giám sát sự gấp nếp của protein

Chromosome

Nhiễm sắc thể

Deletion

Mất đoạn

Exon

Vùng tương ứng của gien còn lưu lại trong RNA
(có thể mã hóa hoặc khơng mã hóa axit amin)

Female

Bé gái

Ferenci score

Thang điểm Ferenci

First degree relatives

Anh chị em ruột

Frameshift

Lệch khung đọc

Gene

Gien

Genotype

Kiểu gien

Haplotype

Tập hợp cá biệt của đột biến di truyền cụ thể
trong một phân đoạn ADN nhất định

Insertion

Chèn vào

Intron

Vùng DNA khơng mã hóa cho axit amin nằm


giữa các exon của một gien
Leipzig diagnostic score

Thang chẩn đoán Leipzig

Male

Bé trai

Missene

Lệch nghĩa

Mutation

Đột biến

Negative

Âm tính

Nonesene

Vơ nghĩa

Not done

Khơng thực hiện

Polymorphism

Đa hình

Positive

Dương tính

Premstop

Dừng sớm

Pro-drug

Tiền thuốc

Phenotype

Kiểu hình

Screening

Tầm sốt

Splice site

Nối ghép

Substitution

Thay thế

Transduction

Biến diệu

Transmembrane

Xun màng

Truncated

Cắt cụt

Wilson diagnostic score

Thang điểm chẩn đoán bệnh Wilson

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh Wilson được đặt tên theo họ của bác sĩ Samuel Alexander
Kinnier Wilson (Wilson SAK), là người phát hiện bệnh đầu tiên năm 1912
[140]. Đây là bệnh rối loạn chuyển hóa đồng, di truyền tính lặn và gien gây
bệnh, ATP7B, nằm trên nhiễm sắc thể 13. Gien bị đột biến làm sản phẩm
protein của nó, men ATP7B, bị thay đổi hoặc mất chức năng, vì vậy đồng
khơng thể thải ra ngồi qua mật mà bị tích tụ ở gan, sau đó lắng đọng ở các cơ
quan khác, thường nhất là não, mắt và hồng cầu, gây ra các biểu hiện bệnh
tương ứng.
Bệnh Wilson được xếp vào nhóm bệnh hiếm gặp, tính trên tồn cầu độ
lưu hành bệnh là 12-29/ triệu dân và tần suất mắc bệnh mới là 1: 30.000 với tỷ
lệ người lành mang gien bệnh là 1:100 [50]. Mặc dù hiếm nhưng bệnh Wilson
lại là bệnh gan chuyển hóa di truyền thường gặp nhất. Trong một thời gian dài
sau khi được Wilson phát hiện, các bệnh nhân này đều tử vong hoặc tàn tật
[50],[104]. Mãi cho tới khi Walshe tìm ra D-Penicillamine, rồi Trientine thì
bệnh Wilson lại là bệnh gan chuyển hóa có thể điều trị, thậm chí khi xơ gan
đã ở giai đoạn trễ [15]. Phát hiện này cùng với sự kiện ba nhóm nghiên cứu
độc lập cùng tìm ra gien gây bệnh ATP7B vào năm 1993 [22],[126],[144] đã
làm các nhà khoa học rất lạc quan, cho rằng trong một thời gian ngắn sẽ có
phương pháp phát hiện sớm và điều trị hiệu quả căn bệnh này. Thế nhưng,
trong hơn 20 năm nay người ta dần dần nhận ra thật sự mình cịn biết q ít về
căn bệnh tưởng chừng như đơn giản nhưng thật sự rất phức tạp này.
Tính phức tạp của nó thể hiện đầu tiên ở tính đa dạng lâm sàng. Bệnh
có thể biểu hiện ở nhiều cơ quan khác nhau như gan, thần kinh, thận, mắt,
hồng cầu, xương khớp, thậm chí ở tim. Thêm vào đó, ngay cả hai biểu hiện

2

chính và đặc trưng của bệnh là gan và thần kinh cũng biểu hiện lâm sàng rất
đa dạng. Có thể nói bệnh Wilson có thể biểu hiện giống bất kỳ bệnh gan do
những nguyên nhân khác nên trước một trường hợp bệnh gan không rõ
nguyên nhân chúng ta cần nghĩ đến bệnh này trong chẩn đoán phân biệt. Điều
này cũng đúng với biểu hiện thần kinh của bệnh. Hơn nữa, đáp ứng điều trị
của bệnh đối với các loại thuốc thải đồng và cạnh tranh hấp thu đồng cũng rất
khác nhau. Điều đặc biệt nguy hiểm là đã có báo cáo nếu ngưng điều trị thải
đồng thì bệnh nhân có thể vào thể tối cấp, tử vong nếu không được ghép gan.
Chi phí điều trị cho các trường hợp phát hiện bệnh trễ rất cao và thời gian hồi
phục thường lâu làm người ta hướng nguồn lực đến việc tìm cách chẩn đốn
bệnh sớm. Chẩn đốn sớm cịn giúp chúng ta quản lý được thể bệnh Wilson
tối cấp vì nó có thể xuất hiện ở bất kỳ nhóm tuổi nào. Ba đặc trưng của bệnh
là nồng độ ceruloplasmin trong máu giảm, nồng độ đồng trong nước tiểu 24
giờ cao và vịng Kayser Fleisher có thể giúp chẩn đốn bệnh sớm hơn rất
nhiều mà khơng cần bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng rõ ràng như những
trường hợp đến quá trễ. Rủi thay, lại một lần nữa, ba đặc trưng này đều xuất
hiện rất thay đổi trong tiến trình bệnh nên khơng thể đơn độc giúp chẩn đốn
xác định hay loại trừ hồn tồn được bệnh Wilson.
Sinh học phân tử có giá trị giúp chẩn đoán sớm các bệnh di truyền.
Nhưng đối với bệnh Wilson áp dụng khái niệm này không đơn giản. Cho tới
thời điểm 2013 đã có gần 500 đột biến phân tử gien ATP7B đã được công bố
[58]. Phần lớn các đột biến này xảy ra lẻ tẻ, ít có tính lặp lại. Hơn nữa, khảo
sát sự phân bố các đột biến này lại cho thấy có sự khác biệt rất đáng kể theo
vùng miền, quốc gia và chủng tộc. Tính đa dạng trong đột biến phân tử tạo
nên sự đa dạng trong kiểu gien, đặc biệt kiểu gien dị hợp tử kép chiếm đa số
làm chúng ta rất khó xác định vai trị cũng như tính ngoại hiện của từng đột
biến trong cơ chế bệnh sinh. Vì vậy việc xác định rõ ràng mối liên quan kiểu

3

gien-kiểu hình địi hỏi phải có cỡ mẫu lớn, trong bối cảnh bệnh hiếm gặp nên
cần có tính tồn cầu, chuẩn hóa tiêu chuẩn chẩn đốn và phân loại kiểu hình
để có thể quy nạp và tìm ra mối liên quan. Điều này cũng có nghĩa là việc
nghiên cứu phân loại lâm sàng, chẩn đoán, điều trị, tầm soát, phân tích đột
biến phân tử của từng địa phương là rất cần thiết cho việc xử trí hiệu quả hơn
căn bệnh này.
Mặc dù y văn cho thấy bệnh Wilson đã được phát hiện ở Việt Nam từ
thập niên 60 của thế kỷ trước, nhưng cho đến nay vẫn chưa có báo cáo nào tại
nước ta đánh giá toàn diện bệnh lý này từ lâm sàng đến sinh học phân tử ở trẻ
em. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu xác định các đặc điểm lâm sàng, sinh
hóa, đột biến, đáp ứng điều trị và tầm soát bệnh Wilson ở trẻ em Việt Nam để
góp phần phát hiện và điều trị hiệu quả và sớm bệnh lý này.


4

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả đặc điểm dân số học và tỷ lệ các thể lâm sàng (bệnh gan cấp, bệnh
gan mạn đơn thuần, bệnh gan-thần kinh và bệnh thần kinh đơn thuần) theo
phân loại kiểu hình Leipzig 2003.
2. Mơ tả tỷ lệ 3 đặc trưng chính của bệnh Wilson: hiện diện vòng Kayser
Fleischer, giảm nồng độ ceruloplasmin trong máu, tăng nồng độ đồng trong
nước tiểu 24 giờ.
3. Xác định đặc điểm đột biến phân tử gien ATP7B.
4. Chứng minh bước đầu mối liên quan kiểu gien-kiểu hình
5. Mơ tả kết quả tầm soát bệnh Wilson cho cha, mẹ, anh, chị, em ruột của

bệnh nhi bệnh Wilson bằng lâm sàng, sinh hóa và phân tích đột biến phân tử
gien ATP7B.
6. Xác định tỷ lệ đáp ứng lâm sàng, sinh hóa chức năng gan và biến cố bất lợi
của các thuốc D-Penicillamine, Trientine và kẽm.


5

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1. 1. LỊCH SỬ
Tháng ba năm 1912, Samuel A Kinnier Wilson [140]
(Hình 1.1) đã mơ tả một bệnh sau này mang tên ơng
trên tạp chí Brain. Bài báo này dài 213 trang, chiếm
toàn bộ nội dung số tạp chí đó (Hình 1.2), lấy tiêu đề là
“Progressive

lenticular

degeneration:

a

familial

nervous disease associated with cirrhosis of the liver”
Hình 1.1.
S A Kinnier Wilson
“Nguồn: Wilson,
SAK. Brain, 1912”

[140]

(“thối hóa nhân đậu tiến triển: một bệnh thần kinh có
tính gia đình đi kèm với xơ gan”). Wilson đã mô tả 4
trường hợp mà ông đã gặp và tự mình nghiên cứu (3
trường hợp lúc cịn sống, 1 trường hợp sau tử vong), 2

trường hợp từ bệnh án của bệnh viện quốc gia Queen Square, Luân Đơn và 6
trường hợp được Ormerod mơ tả trước đó vào năm 1890 trong báo cáo bệnh
viện St. Batolomew. Thật ra trước SAK Wilson đã có vài tác giả mơ tả các
trường hợp có biểu hiện giống bệnh này (von Frerichs 1861, Võlsch 1911,
Westphal 1883; Strũmpell 1898, Homén 1890; Homén 1892) nhưng đã không
thấy được mối liên hệ với gan hoặc lại cho là do nguyên nhân khác.
Từ điểm mốc có tính đột phá này cho đến nay y học đã có nhiều tiến bộ
trong việc tìm hiểu cơ chế bệnh sinh, biểu hiện lâm sàng, sinh hóa, điều trị, di
truyền, sinh học phân tử (Bảng 1.1). Hiện nay người ta đã phát hiện gần 500
đột biến gien ATB7B [26],[57] và đang nỗ lực xác định mối tương quan giữa
kiểu gien và kiểu hình của bệnh.


6

Hình 1.2. Trang bìa tạp chí Brain tháng Ba năm 1912 đánh dấu
sự phát hiện bệnh Wilson
“Nguồn: Wilson, SAK. Brain, 1912” [140]


7

Bảng 1.1. Các cột mốc của quá trình nghiên cứu bệnh Wilson

trong y khoa [133]
Năm Sự phát triển
1902 Kayser mô tả vịng sắc tố ở giác mạc
1912 Wilson mơ tả các dấu hiệu lâm sàng thần kinh trên tạp chí Brain
1913 Rumpel nhận ra đồng tích tụ quá mức trong gan các bệnh nhân Wilson
tử vong
1921 Hall giả định đây là bệnh di truyền tính lặn
1934 Gerlach và Rohrschneider chứng minh đồng lắng đọng quá mức ở
vòng sắc tố ở giác mạc
1948 Cumings chứng minh đồng tích tụ quá mức ở gan và não của bệnh
nhân Wilson và đề xuất điều trị bằng Dimercaprol (BAL)
1952 Bearn, Kunkel, Scheinberg và Gitlin cùng báo cáo độc lập nhau về sự
thiếu hụt các protein gắn kết đồng và caeruloplasmin
1955 Walshe đề nghị dùng penicillamine để điều trị
1961 Schouwink cho thấy muối kẽm có thể ức chế sự hấp thu đồng từ ruột
và có thể có giá trị dược liệu
1969 Walshe báo cáo triethylene tetramine 2HCl (Trientine) là chất thải
đồng có giá trị, có thể điều trị thay thế penicillamine
1982 Starzl và cộng sự báo cáo ca ghép gan đầu tiên cho bệnh nhân Wilson
1984 Walshe mô tả khả năng của tetrathiomolybdate huy động đồng từ gan
và cải thiện hình ảnh mơ học
1993 Ba nhóm nghiên cứu hoạt động độc lập cùng báo cáo đã định danh
được gien bệnh Wilson, một loại ATPase type P (ATPase 7B) nằm
trên nhiễm sắc thể 13q14 kiểm soát sự chuyển động của đồng qua
màng tế bào


8

1.2. DỊCH TỄ HỌC

Bệnh Wilson là bệnh hiếm gặp. Các số liệu đáng tin cậy về độ lưu hành
bệnh rất phân tán và thay đổi theo thời gian [111]. Ở hầu hết các nước châu
Âu, độ lưu hành bệnh lúc sinh là 12-18 phần triệu ca sinh. Ở Nhật, là quốc gia
có xu hướng kết hơn cùng dịng máu, theo Saito, 1981 là 33 phần triệu dân
[105]. Costa Rica có tỷ lệ rất cao: 60 phần triệu dân [53]. Tỷ lệ ở Hoa Kỳ
khoảng 1/50.000 dân. Tuy nhiên cần lưu ý rằng vì tỷ lệ tử vong của bệnh cao
nên độ lưu hành của bệnh tại các thời điểm sau sanh sẽ thấp hơn tỷ lệ lúc sinh
rất nhiều [98], chẳng hạn như ở Ireland, độ lưu hành bệnh trong số bệnh được
điều trị vì bệnh Wilson năm 1986 là 3.6 phần triệu dân trong khi tỷ lệ này lúc
sinh là 17 phần triệu ca sinh [102].
Tần suất người lành mang gien bệnh cũng thay đổi theo quốc gia và dao
động từ 1/90-1/500 [47].
1.3. BỆNH SINH
1.3.1. Chuyển hóa đồng trong cơ thể người
Đồng là yếu tố vi lượng thiết yếu đóng vai trị cofactor catalytic quan
trọng cho rất nhiều protein cần cho hoạt động chức năng của tế bào bình
thường. Thiếu đồng sẽ gây ra nhiều triệu chứng, điển hình là bệnh Menkel,
bệnh di truyền lặn liên kết nhiễm sắc thể giới tính X do đột biến gien ATP7A
[85].
Đồng trong thức ăn hàng ngày sẽ được hấp thu nguyên phát ở ruột non.
Từ tế bào ruột đồng được đưa vào tĩnh mạch cửa nhờ sự hỗ trợ của protein
bệnh Menkel ATP7A. Trong tĩnh mạch cửa, đồng gắn kết với albumin,
transcuprein và histidine. Từ huyết tương tĩnh mạch cửa nó nhanh chóng được
nội bào hóa vào tế bào gan. Tại gan lượng đồng dư khơng cần cho các hoạt
động chuyển hóa sẽ được bài tiết ra mật xuống ruột. Phần đồng không hấp thu


9

tại ruột non sẽ được thải qua phân cùng với lượng đồng thải qua mật này.

Phần đồng chuyển ngược từ gan vào hệ tuần hoàn sẽ được gắn kết với
albumin hoặc ceruloplasmin (Hình 1.3) [11], [118].

Hình 1.3. Chuyển hóa đồng trong cơ thể người
“Nguồn: Hollwich F. Taschenatlas der Augenheilkunde. 3rd ed.
Stuttgart: Thieme, 1987“ [118]
1.3.2. Sự cân bằng chuyển hóa đồng ở tế bào gan - Vai trò của gien
ATP7B và metallochaperones
Bài tiết đồng qua mật bị giảm là cơ chế bệnh sinh căn bản của sự tích tụ
đồng trong cơ thể và đây chính là điểm mấu chốt của bệnh Wilson. Sự giảm
thải đồng qua mật và giảm khả năng gắn kết đồng vào ceruloplasmin là hậu
quả trực tiếp của sự biến đổi hoặc mất chức năng của men ATP7B. Men
ATP7B là protein nội bào, định vị chủ yếu ở trans-Golgi [109] của tế bào gan.


10

Vị trí độc đáo trong tế bào này giúp cho ATP7B thực hiện được đồng thời 2
chức năng: có thể đi đến các bào quan khác như lysosome hoặc endosome (sự
tái phân bố ATP7B) để thải đồng ra ngoài gan vào mật và tham gia vào quá
trình gắn kết đồng vào peptid ceruloplasmin mới tổng hợp (Hình 1.4)

Hình 1.4. Điều hồ chuyển hố đồng tại tế bào gan
“Nguồn: Ala A. & Schilsky M. L., 2004” [11]
Ở người bình thường, khi có tình trạng tăng đồng, khả năng tái phân bố
này sẽ giúp loại bớt đồng ra khỏi cơ thể [47] cịn khi lượng đồng trong gan ít
đi thì từ vị trí ở trans-Golgi ATP7B sẽ giúp đồng tham gia vào quá trình tổng
hợp ceruloplasmin rồi vào máu [9],[108].
Để nghiên cứu thực nghiệm bệnh Wilson, người ta chọn chuột LEC là
loại chuột đã bị mất ATPase có chức năng vận chuyển đồng. Trong các

nghiên cứu ở chuột này, cho người ta thấy rằng sự thải các cơ chất ra mật của


11

lysosome (tiêu thể) hồn tồn cịn ngun vẹn nhưng đồng không thải ra mật
được do ATPase đã không thể tái phân bố đến tiêu thể [116]. Đồng cũng
không gắn được vào peptid ceruloplasmin làm cho sản phẩm này kém ổn định
trong hệ tuần hoàn gây ra giảm nồng độ trong máu, điều mà hơn 50 năm trước
đây đã được ghi nhận [110].
Vì vậy chính vị trí tại bộ Golgi giúp cho ATP7B hồn thành được các
chức năng của mình và đây chính là điểm mấu chốt của cân bằng chuyển hóa
đồng trong tế bào gan [141]. Các thơng tin thu được từ nghiên cứu các thể đột
biến ATP7B ở người bệnh Wilson đã củng cố thêm cho luận điểm này (Hình
1.4).
Gần đây Tsivkovskii và cộng sự đã cho thấy ATP7B của đột biến
thường gặp nhất H1069Q đã định vị sai vị trí tại mạng lưới nội tương thơ
[130], thay vì phải ở bộ Golgi (Hình 1.5). Sản phẩm của các loại đột biến
khác cũng nằm lan tỏa trong bào tương hoặc thiếu khả năng tái phân bố khi có
tình trạng tăng đồng [59],[89].
1.3.3. Đột biến gien ATP7B
Gien ATP7B dài 80kb, có 21 exon nằm trên nhiễm sắc thể 13 mã hóa
một protein có chiều dài 1465 acid amin là một loại men ATPase type P vận
chuyển đồng trong tế bào [38] (Hình 1.6). Theo cơ sở dữ liệu của Dian Cox
[26] năm 2014 số đột biến gien ATB7P đã vượt quá 500, được mô tả ở châu
Âu, Hoa Kỳ, châu Á (Nhật Bản, Hàn Quốc, Đài loan, Trung Quốc). Phần lớn
các đột biến này chỉ xảy ra ở vài bệnh nhân gốc và các thành viên trong gia
đình của họ. Chỉ có đột biến H1069Q có thể gặp đến 40% ở Bắc Âu [47],
[141]. Đột biến này cũng phổ biến ở Đơng và Trung Âu, Châu Mỹ cịn ở châu
Á đột biến A778L có thể chiếm tới 14-49% nhưng lại khơng tìm thấy ở châu

Âu [31],[90]. Vì vậy kiểu gien của người bệnh Wilson phần lớn là dị hợp tử
kép, làm cho việc xác định đột biến rất tốn thời gian và khó khăn. Nếu chỉ tầm


12

soát các đột biến thường gặp tỷ lệ phát hiện đột biến khoảng 30%. Nếu giải
trình tự trực tiếp cả 21 exon thì có thể phát hiện 70%-80% bệnh nhân có đột
biến[38]

Hình 1.5. Các q trình trong tế bào của men ATP7B bình thường và bị đột biến:
ATP7B được phiên mã trong nhân. ARN thông tin dịch mã sang protein trong mạng
lưới nội tương. Protein được tạo ra được đưa đến bộ Golgi và trans-Golgi và định vị
ở đó. Một số protein có thể di chuyển qua lại giữa trans-Golgi và các bào quan
endosome hoặc lysosome để thải ra mật. Dạng đột biến ATP7B, H1069Q được dịch
mã trong mạng lưới nội tương thô nhưng không được đưa tới bộ Golgi. Các dạng
đột biến khác có thể định vị tại các ngăn khác nhau của tế bào nhưng không thể tái
phân bố để đáp ứng với sự tăng đồng trong tế bào

“Nguồn: Ala A. & Schilsky M. L., 2004” [11]


13

Hình 1.6. Cấu trúc gien ATP7B và sản phẩm protein của nó, men ATP7B

“Nguồn: Ferenci P, 2005” [38]
1.3.4. Tổn thương tế bào các cơ quan do đồng [67],[68], [141]
Trong giai đoạn sớm của bệnh, đồng được phân bố đều khắp bào tương
tế bào gan dưới dạng gắn với metallothionein. Khi bệnh tiến triển đồng tích tụ

tại tiêu thể. Lượng đồng tích tụ này tạo ra các gốc tự do làm tổn thương tế bào
qua con đường stress oxy hóa. Hơn nữa ceruloplasmin trong máu giảm làm
giảm khả năng kết nối đồng với nó trong huyết thanh. Vì vậy khi bị tích tụ
trong gan q nhiều lượng đồng phóng thích vào máu sẽ không nối với
ceruloplasmin mà nối với albumin hoặc acid amin. Lượng đồng kết nối với
các chất này sẽ tăng thải qua nước tiểu (nồng độ đồng trong nước tiểu 24 giờ
tăng) và sẽ lắng đọng ở các cơ quan như não, thận, giác mạc, cơ, xương và
khớp.
Trong bệnh Wilson sắt cũng tích tụ ở gan giống như đồng. Điều này do
ceruloplasmin là một dạng feroxidase nên khi bị giảm nó sẽ khơng chuyển sắt


14

(II) thành sắt (III). Vì vậy một phần tổn thương gan trong bệnh Wilson có thể
do tích tụ sắt gây ra.
1.3.5. Quá tải đồng và biểu hiện lâm sàng
Deiss và các tác giả khác [29] đã đề nghị hệ thống phân loại giai đoạn
để lý giải tính đa dạng của các biểu hiện bệnh Wilson. Gồm 5 giai đoạn như
sau
Giai đoạn I: đặc trưng bởi sự tích tụ đồng ngày một nhiều hơn xảy ra ở
bào tương tế bào gan. Quá trình này tiếp diễn cho đến khi các vị trí kết nối
đồng trong gan được bão hịa. Giai đoạn này khơng có triệu chứng và thường
xảy ra trước 3 tuổi.
Giai đoạn II: đồng ở trong tế bào gan được tái phân bố từ bào tương
đến lysosome và đồng thời sẽ phóng thích ra khỏi gan. Nếu sự phóng thích
này xảy ra một cách từ từ, bệnh nhân vẫn không có triệu chứng. Nếu tái phân
bố nhanh, gan sẽ hoại tử và bệnh nhân bắt đầu có triệu chứng của bệnh gan.
Ngồi ra, nếu đồng phóng thích vào máu nhanh thì có thể gây thiếu máu tán
huyết. Giai đoạn này thường đi kèm với suy gan tối cấp, cần phải ghép gan.

Tuy nhiên nếu bệnh nhân qua khỏi giai đoạn II mà khơng có biểu hiện lâm
sàng thì họ vẫn khơng có triệu chứng.
Giai đoạn III: đồng tiếp tục tích tụ ở lysosome và q trình sợi hóa hoặc
xơ hóa với nhiều mức độ khác nhau sẽ xảy ra. Ở giai đoạn này, sự tích tụ
đồng cũng xảy ra ở các mô khác như não, giác mạc, thận hay hệ xương. Bệnh
nhân vẫn cịn khơng có triệu chứng trong vài năm nếu sự lắng đọng đồng ở
não diễn ra từ từ.
Giai đoạn IV: đặc trưng bởi bệnh lý hệ thần kinh trung ương. Nếu tích
tụ đồng diễn ra nhanh thì bệnh gan, bệnh thần kinh hoặc cả 2 sẽ trở nên rõ