đề tài nghiên cứu khoa học Nhiễm khuẩn vết mổ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT Y – DƯỢC ĐÀ NẴNG
KHOA DƯỢC
--------

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ
VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT VÙNG NGỰC-BỤNG
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐÀ NẴNG NĂM 2017

NHÓM 11
LỚP ĐẠI HỌC DƯỢC 03A

Đà Nẵng, tháng 04/2017


TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT Y – DƯỢC ĐÀ NẴNG
KHOA DƯỢC
--------

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ
VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT VÙNG NGỰC-BỤNG
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐÀ NẴNG NĂM 2017

DANH Người hướng dẫn:

BS. Trần Đình Trung

MỤC VIẾT

ThS. Trần Thị Diệp Hà

TẮT

CN. Hoàng Nguyễn Nhật Linh
ASA

Thang điểm đánh giá tình trạng người bệnh trước phẫu
Người thực hiện:
Huỳnh
Hà
thuật của hội
gâyThị
mê Thanh
Hoa Kỳ

E.coli
HBV
HCV
MIS

Đoàn Thị Quỳnh Như
Escherichia coli
Trần Thị An Nguyên
Virus viêm gan B
Nguyễn Thị Thảo
Virus viêm gan C
Văn Thị Thanh Thủy
Phẫu thuật ít xâm lấn (phẫu thuật thông qua các vết mổ

Nguyễn Thủy Tiên
nhỏ)
Hoàng Thị Yến

NKBV

Nhiễm khuẩn bệnh viện

NKVM

Nhiễm khuẩn vết mổ


NKVMSPTVN
B

Nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật vùng ngực-bụng

S.aureus

Staphylococcus aureus

VNB

Vùng ngực bụng

TS & BSCKII

Tiến sĩ và Bác sĩ chuyên khoa II

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..............................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................................3
1.1. Một số khái niệm ...………...…….............................................................3
1.2. Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ………..………………..….3
1.3. Một số yếu tố liên quan ……………..........................................................5
1.4. Hậu quả của nhiễm khuẩn bệnh viện ……………………………………..7
1.5. Các nghiên cứu trong và ngoài nước ……………………………………..8
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................9
2.1. Đối tượng nghiên cứu..................................................................................9
2.2. Thiết kế nghiên cứu.....................................................................................9
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu…………...............................................9
2.4. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu............................................................11


2.5. Biến số nghiên cứu......................................................................................11
2.6. Phương pháp thu thập thông tin..................................................................13
2.7. Phương pháp phân tích số liệu....................................................................13
2.8. Đạo đức y học ……………………………………………………………14
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................15
3.1. Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu……………………………….15
3.2. Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ vùng ngực bụng………………………...…….16
3.3. Dự kiến các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện vùng ngực bụng
………………………………………………………………………...…17
KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU......................................................................................20
DỰ TRÙ KINH PHÍ....................................................................................................21
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

5

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn vết mổ là loại nhiễm khuẩn bệnh viện hay gặp nhất trong các bệnh
ngoại khoa và vẫn luôn là nguyên nhân chủ yếu làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh tật
và tử vong ở các bệnh nhân phẫu thuật, là gánh nặng tài chính cho các cơ sở y tế và bản
thân người bệnh. Nhiễm khuẩn vết mổ đơn thuần làm kéo dài thời gian nằm viện thêm 710 ngày. Ngoài ra, nhiễm khuẩn vết mổ làm tăng việc lạm dụng kháng sinh và kháng
kháng sinh, một vấn đề lớn cho y tế cộng đồng và điều trị lâm sàng trên toàn cầu.
Tại Hoa Kỳ, các kết quả nghiên cứu cho thấy nếu thực hiện tốt chương trình kiểm
soát nhiễm khuẩn vết mổ có thể giảm 32% tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ. Một nghiên cứu
khác tiến hành tại một bệnh viện ở Brazil cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là 8,8% năm
1994. Sau 10 năm thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn vết mổ, tỷ lệ này đã giảm xuống chỉ
còn 3,3% năm 2003. Tuy nhiên đối với các bệnh viện trên toàn thế giới, đặc biệt là các
nước đang phát triển, việc làm giảm nhiễm khuẩn vết mổ vẫn đang là sự thách đố. [thư
viện y khoa]
Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện tại Việt Nam chưa được xác định đầy đủ. Đến nay
đã có 3 cuộc điều tra cắt ngang mang tính khu vực do Bộ Y tế thực hiện. Điều tra năm
1998 trên 901 người bệnh trong 12 bệnh viện toàn quốc cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh
viện là 11,5%; trong đó nhiễm khuẩn vết mổ chiếm 51% trong các nhiễm khuẩn bệnh
viện. [sách vi sinh/ 58]
Mục đích của các biện pháp tăng cường thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn ở phòng
mổ là nhằm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ngoại khoa, làm giảm tỷ lệ tử vong và chi phí
điều trị. Để thực hiện tốt chương trình này cần phải hiểu biết về các yếu tố nguy cơ nhiễm
khuẩn vết mổ, bao gồm: yếu tố nội sinh; yếu tố ngoại sinh; các yếu tố liên quan đến sự
tuân thủ của nhân viên y tế và yếu tố vi sinh vật. Bên cạnh đó, còn có một số yếu tố liên
quan như yếu tố môi trường, tuổi, giới, yếu tố cơ địa bệnh nhân, tình trạng dinh dưỡng,
tình trạng bệnh nhân trước khi phẫu thuật, yếu tố kháng sinh, yếu tố phẫu thuật cũng như
các điều trị can thiệp… mà vẫn chưa có nghiên cứu nào cho thấy sự ảnh hưởng của các
yếu tố đó đến nhiễm khuẩn vết mổ.
Bệnh viện đa khoa Đà Nẵng nằm ở trung tâm thành phố Đà Nẵng, là bệnh viện hạng

1 trực thuộc Sở Y tế thành phố Đà Nẵng, có nhiệm vụ khám bệnh chữa bệnh cho nhân
dân thành phố Đà Nẵng và một số tỉnh của khu vực miền trung. Quy mô với chỉ tiêu
1010 giường bệnh, hơn 1200 cán bộ nhân viên bao gồm 31 Thạc sĩ và Bác sĩ chuyên
khoa I và 204 Tiến sĩ và Bác sĩ chuyên khoa II, thu dung khoảng 2.000 bệnh nhân mỗi
ngày. ( Điều đó cũng đồng nghĩa với số lượng các ca mổ


6

diễn ra không hề nhỏ, mặc dù có các phòng khoa kiểm soát nhiễm khuẩn nhưng cũng
không khó tránh khỏi các nhiễm khuẩn vết mổ. Đặc biệt đối với bệnh nhân bị chấn
thương hay các bệnh lý nặng liên quan đến vùng ngực bụng thì phẫu thuật là phương
pháp điều trị duy nhất. Tuy nhiên, đến thời điểm hiện nay, chưa có nghiên cứu nào để
đánh thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ ở các bệnh nhân phẫu thuật vùng ngực bụng ở bệnh
viện Đa khoa Đà Nẵng. Với mong muốn cung cấp được những thông tin thiết yếu liên
quan đến nhiễm khuẩn vết mổ tại bệnh viện, giúp bệnh viện có cơ sở triển khai, lập kế
hoạch góp phần nâng cao chất lượng điều trị của bệnh viện, chúng tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài “Nghiên cứu thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ và các yếu tố liên quan ở bệnh
nhân phẫu thuật vùng Ngực- Bụng tại Bệnh viện Đa khoa Đà Nẵng năm 2017” với 2
mục tiêu như sau:

1 Đánh giá thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ ở bệnh nhân phẫu thuật vùng ngực -bụng tại
2

bệnh viện Đa khoa Đà Nẵng năm 2017
Xác định các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ ở bệnh nhân phẫu thuật vùng
ngực - bụng tại bệnh viện Đa khoa Đà Nẵng năm 2017


7

CHƯƠNG I
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Một số khái niệm
Nhiễm khuẩn: là sự tăng sinh của các vi khuẩn, virus hoặc ký sinh trùng dẫn tới
phản ứng tế bào, tổ chức hoặc toàn thân, thông thường biểu hiện trên lâm sàng là một hội
chứng nhiễm khuẩn, nhiễm độc.
NKBV: là những nhiễm khuẩn mắc phải trong thời gian người bệnh điều trị tại bệnh
viện và nhiễm khuẩn này không hiện diện cũng như không nằm trong giai đoạn ủ bệnh tại
thời điểm nhập viện (định nghĩa theo tổ chức Y tế thế giới) [sách vi sinh]
NKVM: là những nhiễm khuẩn xảy ra tại vị trí phẫu thuật, thường chịu ảnh hưởng
bởi nhiều tác động trong quá trình từ trước, trong và sau phẫu thuật.[sách vi sinh]
Bụng: là bộ phận cấu thành nên một phần của cơ thể giữa phần ngực và xương chậu
Vùng được bao bọc kín bởi bụng được gọi là khoang bụng (ổ bụng). [sách giải phẫu]
Ngực: là một bộ phận giải phẫu học ở con người ,nằm giữa cổ và bụng. Ngực bao
gồm khoang ngực và lồng ngực, chứa cơ quan gồm tim, phổi, tuyến ức cũng như các cơ
bắp và các loại cấu trúc khác bên trong.[sách giải phẫu]
NKVM do phẫu thuật VNB: là những hiện tượng bị nhiễm khuẩn của các bệnh nhân
tại bệnh viện khi thực hiện những ca phẫu thuật vùng ngực-bụng do nhiều nguyên nhân
khác nhau.

1.2. Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ
1.2.1.
Các yếu tố nội sinh (do chính bản thân người bệnh)
Người bệnh mắc bệnh mãn tính, mắc các bệnh tật làm suy giảm khả năng phòng vệ
cơ thể, những người bệnh dùng thuốc kháng sinh kéo dài.
Các vi sinh vật cư trú trên da, các hốc tự nhiên của cơ thể người bệnh có thể gây
nhiễm trùng cơ hội, đặc biệt khi cơ thể bị giảm sức đề kháng.

1.2.2.

Các yếu tố ngoại sinh

Vệ sinh môi trường, nước, không khí, chất thải, quá tải bệnh viện,nằm ghép, dụng
cụ y tế, các phẫu thuật, các can thiệp thủ thuật xâm lấn…

1.2.3.

Các yếu tố liên quan đến sự tuân thủ của nhân viên y tế:

Tuân thủ các nguyên tắc vô khuẩn, đặc biệt vệ sinh bàn tay của nhân viên y tế.

1.2.4.
Vi sinh vật gây nhiễm khuẩn vết mổ
1.2.4.1. Vai trò gây bệnh của vi khuẩn


8

Các vi khuẩn Gram dương như S.aureus, SCN, và có thể là E.coli, Acinetobacter
baumannii, P.aeruginosa và Candida spp
Vi khuẩn Gram dương: Tụ cầu vàng (S.aureus) đóng vai trò quan trọng đối với
NKBV từ cả hai nguồn nội sinh và ngoại sinh. Tụ cầu vàng có thể gây nên nhiễm trùng
đa dạng ở phổi, xương, tim, nhiễm khuẩn huyết và đóng vai trò quan trọng trong NKBV
có liên quan đến truyền dịch, ống thở, nhiễm khuẩn vết bỏng và nhiễm khuẩn vết mổ.
Liên cầu tan máu beeta đóng vai trò quan trọng trong các biến chứng viêm màng cơ tim
và khớp.
Những trực khuẩn đường ruột như E. coli, Klebsiella thường tìm thấy trong NKBV
ở những bệnh nhân mà cơ chế bảo vệ bị suy giảm. E.coli gây nhiễm trùng chủ yếu trên

đường tiết niệu sinh dục của phụ nữ và nhiễm khuẩn vết mổ. Nhiều trực khuẩn Gram âm
như Pseudomonas và Klebsiella có nhu cầu dinh dưỡng tối thiểu nên có thể tạo nên
những ổ bệnh ở môi trường bệnh viện cũng như ở người bệnh.

1.2.4.2. Vai trò gây bệnh của virus
Virus viêm gan B (HBV) và virus viêm gan C (HCV) (lây qua đường máu, lọc máu,
đường tiêm truyền, nội soi)
Nhiều nghiên cứu cho thấy HBV, HIV, cúm A đóng vai trò lây nhiễm quan trọng
trong môi trường bệnh viện. Viêm gan B có thể lây nhiễm giữa các người bệnh làm sinh
thiết nội tĩnh mạch trong cùng một ngày và trong cùng một phòng. Người bệnh ghép tim
là đối tượng có nguy cơ lây nhiễm cao

1.2.4.3. Vai trò gây bệnh của ký sinh trùng và nấm
Một số kí sinh trùng (Giardia lamblia) có thể lây truyền dễ dàng giữa người trưởng
thành và trẻ em. Nhiều loại nấm và kí sinh trùng là các sinh vật cơ hội và là nguyên nhân
nhiễm trùng trong khi điều trị quá nhiều kháng sinh trong trường hợp suy giảm miễn dịch
(Candida albicans, Aspergilus spp, Cryptococcus neoformans,…)
Các loài Aspergillus spp thường gây nhiễm bẩn môi trường không khí và các loài
này được bắt nguồn từ bụi và đất, đặc biệt là trong quá trình xây dựng bệnh viện. Căn
nguyên nhiễm trùng và nấm thường kháng thuốc cao và gặp rất nhiều khó khăn trong quá
trình điều trị.

1.3. Một số yếu tố liên quan
1.3.1.
Yếu tố môi trường


9

Các tác nhân gây bệnh có thể gặp trong môi trường (không khí, nước, bề mặt vật

dụng xung quanh người bệnh) như nấm vi khuẩn, các loại víu và kí sinh trùng.
Điều kiện phòng mổ
Nguồn nước bệnh viện
Dụng cụ y tế bị nhiễm bẩn
Tình trạng quá tải người bệnh ở bệnh viện lớn và số người bệnh nội trú gia tăng
cũng đóng vai trò quan trọng để lây lan nhiễm trùng

1.3.2.

Tuổi

Ở người già, tình trạng sức khỏe kém, các đáp ứng miễn dịch tế bào và miễn dịch
dịch thể bị suy giảm, nguy cơ mắc NKVM cao hơn so với lớp trẻ
Trẻ em có hệ thống đáp ứng miễn dịch chưa hoàn chỉnh, sức chịu đựng stress kém
vì thế đề kháng với vi khuẩn yếu nên xuất hiện một số nguy cơ toàn thân, dẫn đến dễ mắc
NKVM trước trong và sau khi phẫu thuật vùng ngực bụng.

1.3.3.

Giới tính

Nhìn chung, tỷ lệ NKVM ở nam cao hơn ở nữ

1.3.4.

Yếu tố cơ địa bệnh nhân

Khả năng chống chọi của bệnh nhân trước, trong khi phẫu thuật và sau phẫu thuật.
Tình trạng sức khỏe kém, đáp ứng miễn dịch suy giảm, nguy cơ NKVM tăng cao

1.3.5.Tình trạng người bệnh trước phẫu thuật
Tiền sử bệnhcủa bệnh nhân đã từng làm ca phẫu thuật nào khác trước đó, hoặc có
mắc phải các bệnh nào khác không như bệnh ác tính, bệnh chuyển hóa, đái tháo đường,
béo phì, nhiễm trùng kế cận, thay đổi đáp ứng miễn dịch,..
Tình trạng người bệnh khi nhập viện (cấp tính hay không cấp tính)
Thời gian nằm viện

1.3.6.
Yếu tố phẫu thuật
1.3.6.1. Kinh nghiệm của phẫu thuật viên
Liên quan đến các nguyên tắc vô khuẩn, vệ sinh bàn tay của nhân viên y tế, chuẩn
bị thiết bị, dụng cụ phẫu thuật,…
Kỹ thuật phẫu thuật, trình độ tay nghề kém, mắc các lỗi kỹ thuật trong khi phẫu
thuật

1.3.6.2. Vị trí phẫu thuật


10

Các trường hợp mổ cấp cứu vùng bụng hay gặp là:
Viêm ruột thừa
Loét thủng dạ dày
Tắc ruột
Chấn thương ổ bụng
Viêm phúc mạc…
Và các phẫu thuật vùng bụng khác bao gồm:
Các phẫu thuật u thực quản, co thắt tâm vị, trào ngược
Các phẫu thuật dạ dày (cắt dạ dày bán phần hoặc cắt dạ dày toàn bộ, nối vị
tràng, mổ thông dạ dày, ...)

Các phẫu thuật u đại tràng và trực tràng
Các phẫu thuật gan, mật (cắt túi mật, các phẫu thuật lấy sỏi đường mật và ống mật
chủ, phẫu thuật cắt gan, phẫu thuật nối mật-ruột, …)
Các phẫu thuật tụy
Mổ thoát vị bẹn và các phẫu thuật thoát vị thành bụng khác, có đặt lưới…
Các phẫu thuật vùng hậu môn (trĩ, dò hậu môn, nứt kẽ hậu môn, các áp-xe nang
lông sau xương cùng cụt, .....)
Những ca phẫu thuật về vùng ngực:
Phẫu thuật u phổi, áp xe phổi, giun sán ký sinh ở phổi
Phẫu thuật tim bẩm sinh, hẹp van tim, hở van tim
Các phẫu thuật gãy xương sườn
Phẫu thuật ung thư khí quản, hẹp khí quản, dị vật đường khí quản

1.3.6.3. Tính chất của cuộc phẫu thuật
Thông thường ca mổ cấp cứu có nhiễm khuẩn vết mổ cao hơn ca mổ phiên
Thời gian mổ kéo dài trên 3 giờ cùng làm tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn rõ rệt.
Tỷ lệ nhiễm khuẩn cũng tùy thuộc vào loại phẫu thuật tiến hành
Phẫu thuật nội soi
Phẫu thuật cắt bỏ tạng
Phấu thuật ghép tạng
Phẫu thuật thay tạng

1.3.7.

Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân

Tình trạng dinh dưỡng kém, chế độ ăn uống không hợp lý dành cho bệnh nhân
trước và sau khi phẫu thuật làm ảnh hưởng đến sức đề kháng, khả năng miễn dịch của cơ
thể, nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ tăng cao.
Sử dụng các chất kích thích có hại sau phẫu thuật như rượu, thuốc lá,...

1.3.8.

Sử dụng kháng sinh không hợp lý

Từ việc sử dụng kháng sinh không thích hợp, lạm dụng kháng sinh dẫn đến các tình
trạng kháng thuốc trong quá trình điều trị các bệnh nhiễm khuẩn.


11

Sử dụng kháng sinh hợp lý trong cơ sở khám bệnh chữa bệnh là một yếu tố quan
trọng ảnh hưởng đến tính nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn. Khi sử dụng kháng sinh
không hợp lý sẽ làm tăng chủng kháng thuốc do có sự phối hợp chọn lọc tự nhiên và thay
đổi các thành phần gen kháng thuốc của vi khuẩn. Kháng kháng sinh là căn nguyên của
khoảng 70% các NKBV và cũng là nguyên nhân gây NKVM

1.3.9.Điều trị can thiệp
Nội soi thăm dò, dẫn lưu sau mổ, đặt cathete tĩnh mạch trung tâm, dẫn lưu tiết
niệu… tất cả các điều trị can thiệp đó đã làm mất đi cơ chế bảo vệ tự nhiên của cơ thể là
ngăn cản sự xâm nhập và tấn công của các VSV gây bệnh và luôn được xem là có nguy
cơ cao

1.4. Hậu quả của NKVM
NKVM do phẫu thuật VNB dẫn đến nhiều hệ lụy cho người bệnh và hệ thống y tế:
tăng biến chứng và tử vong cho người bệnh, tăng sử dụng kháng sinh dẫn đến tăng sự
kháng thuốc của vi sinh vật, làm tăng chi phí điều trị, kéo dài thời gian và bệnh tật cho
bệnh nhân. Một nhiễm khuẩn vết mổ làm kéo dài thời gian nằm viện thêm 7-10 ngày.
Ngoài ra, NKVM liên quan đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh,không chỉ là chỉ số
chất lượng chuyên môn mà còn là chỉ số an toàn người bệnh, chỉ số đánh giá sự tuân thủ

về thực hành của nhân viên y tế, chỉ số đánh giá hiệu lực của công tác quản lý và là một
chỉ số rất nhạy cảm đối với người bệnh và xã hội.
Việc gia tăng tỷ lệ NKVM do phẫu thuật vùng ngực bụng se ảnh hưởng đến tính
mạng của bệnh nhân, ảnh hưởng đến gia đình bệnh nhân cũng như uy tín của bệnh viện

1.5. Các nghiên cứu trong và ngoài nước
1.5.1.Trên thế giới
Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) là một trong những thách thức và mối quan tâm
hàng đầu tại Việt nam cũng như trên toàn thế giới, vì đây là những nhiễm khuẩn mắc
phải trong thời gian người bệnh nằm viện. Nhiều nghiên cứu cho thấy NKBV làm tăng tỉ
lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện, tăng việc sử dụng kháng sinh, tăng đề kháng
kháng sinh và chi phí điều trị. Thống kê của Mỹ cho thấy: chi phí của một NKBV
thường gấp 2 đến 4 lần so với những trường hợp không NKBV. Trong đó chi phí phát
sinh do nhiễm khuẩn huyết có liên quan đến dụng cụ đặt trong lòng mạch là từ 34,508$
đến 56,000$ và do viêm phổi trên người bệnh có thông khí hỗ trợ là từ 5,800$ đến


12

40,000$. Tại Mỹ hàng năm ước tính có 2 triệu bệnh nhân bị NKBV, làm 90000 người tử
vong, làm tốn thêm 4,5 tỉ dollar viện phí.

1.5.2.

Tại Việt Nam

Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là loại nhiễm khuẩn bệnh viện hay gặp nhất trong các
bệnh ngoại khoa (Green 1997), chiếm tỷ lệ từ 24% (Weiss-1999) đến 1/3 tổng số trường
hợp nhiễm khuẩn bệnh viện (Nichols 1991) tuỳ theo thống kê. Tại Việt Nam, các thống
kê về NKVM còn ít được công bố.

Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ chung là 17,5% trong đó nhóm trên 61 tuổi chiếm tỷ lệ
cao nhất (23,6%). Tỷ lệ nhiễm khuẩn ở bệnh ruột thừa, đại tràng chiếm 28,8% do đây là
nhóm bệnh nhân đa số được phẫu thuật cấp cứu, tình trạng vết thương hở dễ bi nhiễm
khuẩn. Trong khi đó, tỷ lệ nhiễm khuẩn ở vết mổ mở cao hơn phẫu thuật nội soi; thời
gian nằm viện sau mổ lâu hơn cũng có nguy cơ nhiễm khuẩn cao hơn…
Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là 3,3%-chủ yếu gặp nhiễm khuẩn vết mổ nông chiếm
50%, nhiễm khuẩn vết mổ sâu là 33,3%. Một số yếu tố liên quan đến khuẩn thuẩn vết
mổ thường tăng theo nhóm tuổi từ trên 60; tỷ lệ nhiễm khuẩn giảm ở những bệnh nhân
có tắm gội, vệ sinh, băng vô khuẩn vùng phẫu thuật. Bên cạnh đó, do một số vi khuẩn
kháng kháng sinh nên đã gây nhiễm khuẩn vết mổ: Staphylococus aureus kháng hầu hết
với trên 70% Ceftriaxone, P.aeruginosa kháng 100% Amocilin/clavulanic Cefotaxim.


13

CHƯƠNG II
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1
1

Đối tượng nghiên cứu:
Đối tượng nghiên cứu:
Bệnh nhân phẫu thuật vùng ngực bụng ở bệnh viện Đa khoa Đà Nẵng năm 2017
Yếu tố liên quan: nhân viên y tế, cơ sở vật chất kỹ thuật của bệnh viện, sử dụng

2

khấng sinh, thủ thuật xâm lấn, …
Tiêu chí lựa chọn:

Tất cả bệnh nhân đang điều trị nội trú nhập viện trên 48 giờ, kể cả bệnh nhân xuất
viện, chuyển viện trong ngày điều tra tại các khoa lâm sàng trong thời điểm nghiên cứu.

3

Tiêu chí loại trừ:
Các bệnh nhân không phẫu thuật vùng ngực bụng.
Loại trừ các bệnh nhân có nhiễm khuẩn (NK) trước 48 giờ sau khi nhập viện.
Các yếu tố như tuổi tác, bệnh ác tính, bệnh chuyển hóa, suy dinh dưỡng, suy giảm
miễn dịch, hút thuốc lá, lây nhiễm từ vùng khác, phẫu thuật khẩn cấp, và thời gian nằm
viện dài trước phẫu thuật không được coi là yếu tố nguy cơ độc lập cho nhiễm trùng vết
mổ.

2

Thiết kế nghiên cứu:
Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang

3
1

Thời gian và địa điểm nghiên cứu:
Thời gian nghiên cứu:

1

Thời gian bắt đầu : 14/2/2017

2

Thời gian kết thúc: 15/6/2017

2

Địa điểm nghiên cứu :
Khoa Ngoại bệnh viện Đa khoa Đà Nẵng, phường Thạch Thang, quận Hải Châu,
thành phố Đà Nẵng.

4
1

Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu:
Cỡ mẫu: áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả
n=
Trong đó :


14

n: Là cỡ mẫu nhỏ nhất hợp lý
p tại thời điểm nghiên cứu, do số liệu đánh giá trước đó có tỉ lệ là 5,6% nên ta
ước đoán p=0,056 (tài liệu:Hà Mạnh Tuấn, Hoàng Trọng Kim (2005), " Tần suất
nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa hồi sức cấp cứu Nhi ", Tạp chí Y học thành phố Hồ
Chí Minh, Tập 9, Số 2, Tr. 78 – 8)
Z : hệ số tin cậy ở mức xác suất 95% (=0,05) tương ứng với
d: sai số chấp nhận được tương ứng với độ tin cậy 95% thì d=0,015
Ta được:
Tuy nhiên để hạn chế sai số trong quá trình nghiên cứu thì cỡ mẫu tối thiểu sẽ là:
n’ = n + 10%.n 994 (đối tượng nghiên cứu).
Vậy chúng ta cần chọn mẫu có ít nhất 994 đối tượng tham gia vào nghiên cứu.

2

Phương pháp chọn mẫu:
Chúng tôi chọn mẫu theo phương pháp ngẫu nhiên phân tầng
Giai đoạn 1: Xây dựng phân tầng
Bệnh viện đa khoa Đà Nẵng từ ngày 14/2/2017 đến hết ngày 14/6/2017 có m=1536

ca phẫu thuật vùng ngực bụng.
Có tất cả 4 tháng nên ta chia thành 4 tầng:
Cần chọn mẫu n=994
Quần thể chung ( N=1236 ) chia thành 4 tầng ứng với 4 tháng.
Tầng 1 (14/2 - 13/3): 309 bệnh nhân
Tầng 2 (14/3 - 13/4): 285 bệnh nhân
Tầng 3 (14/4 - 13/5): 345 bệnh nhân
Tầng 4 (14/5 - 13/6): 297 bệnh nhân
Giai đoạn 2: Dùng phương pháp ngẫu nhiên phân tầng để chọn ra số bệnh nhân mỗi
tháng
Tầng 1: 309/1236 x 994= 249 bệnh nhân
Tầng 2: 285/1236 x 994 = 229 bệnh nhân
Tầng 3: 345/1236 x 994 = 277 bệnh nhân
Tầng 4: 297/1236 x 994= 239 bệnh nhân
Theo phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên đơn, bốc thăm ngẫu nhiên 249 bệnh nhân
ở tầng 1, 229 bệnh nhân ở tầng 2, 277 bệnh nhân ở tầng 3, 239 bệnh nhân ở tầng 4.


15

Mẫu được chọn đủ số lượng và các bệnh nhân thỏa tiêu chí được đưa vào nghiên
cứu đến khi đủ mẫu.

1.1. Biến số nghiên cứu:
Bảng 2.1: Biến số khai thác từ cán bộ y tế
STT

Biến số

Định nghĩa biến

Loại

Phương pháp

biến

thu thập

PHẦN I: THÔNG TIN CHUNG
1

Số ca phẫu thuật vùng ngực

Số ca phẫu

bụng của bệnh viện từ đầu năm

thuật

2017 đến thời điểm nghiên cứu

Số ca phẫu
2

Rời rạc

Số ca phẫu thuật vùng ngực

thuật vùng

bụng

ngực bụng

Rời rạc

Thu thập thông
tin có sẵn
Thu thập thông
tin có sẵn

PHẦN II: TỶ LỆ NKVM NGỰC BỤNG
Số ca đã phẫu
3

4

5

thuật ngực
bụng

Số ca NKVM
ngực bụng
Phương pháp
phẫu thuật

Số ca phẫu thuật vùng ngực
bụng
Số ca sau khi mổ vùng ngực
bụng bị nhiễm khuẩn
Phương pháp dùng để phẫu
thuật vùng ngực bụng cho

Rời rạc

Rời rạc

Định danh

bệnh nhân

Thu thập thông
tin có săn
Thu thập thông
tin có sẵn
Thu thập thông
tin có sẵn

Bảng 2.2: Biến số khai thác từ bệnh nhân đang nằm điều trị nhiễm khuẩn vết mổ

STT

Biến số

Định nghĩa biến

Loại biến

Phương pháp
thu thập

PHẦN I: THÔNG TIN CHUNG
1.

Tuổi

Tính theo năm dương lịch

Rời rạc

2.

Giới tính

Nam hay Nữ

Nhị phân

3.

Nghề nghiệp

Nghề nghiệp của đối tượng

Định danh

Phỏng vấn bằng
bộ câu hỏi
Phỏng vấn bằng
bộ câu hỏi
Phỏng vấn bằng


16

4.
5.

Dân tộc
Tình trạng
hôn nhân

phỏng vấn
Dân tộc của đối tượng phỏng
vấn
Tình trạng hôn nhân hiện tại

Nhị phân
Định danh

bộ câu hỏi

Phỏng vấn bằng
bộ câu hỏi
Phỏng vấn bằng
bộ câu hỏi

PHẦN II: TỶ LỆ NKVM VÙNG NGỰC BỤNG
6.

7.

8.

9.

Số lần phẫu

Số lần phẫu thuật từ trước

thuật
Nguyên nhân

đên thời gian nghiên cứu

phải phẫu

Lý do phẫu thuật

Định danh

Các ca phẫu thuật trước đây

Đinh danh

thuật
Tiền sử phẫu
thuật
Phương pháp

Phương pháp phẫu thuật mà

phẫu thuật

đối tượng được can thiệp

Rời rạc

Định danh

Phỏng vấn bằng
bộ câu hỏi
Phỏng vấn bằng
bộ câu hỏi
Phỏng vấn bằng
bộ câu hỏi
Phỏng vấn bằng
bộ câu hỏi

PHẦN III: CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN
Thời gian

Số ngày nằm viện của bệnh

nằm viện

nhân sau phẫu thuận

11.

Tuổi

Tuổi của bệnh nhận

12.

Giới tính

Giới tính của bệnh nhân

Thủ thuật

Các thủ thuật xâm lấn bệnh

10.

13.

14.

15.
16.

xâm lấn

nhân đã được thực hiện

Kế hoạch

Có lên lịch kế hoạch phẫu

phẫu thuật

thuật hay cấp cứu

Loại vi

Các loại vi khuẩn gây ra

khuẩn
Sử dụng

NKVM cho đối tượng
Bệnh nhân có hay không có

kháng sinh

sử dụng kháng sinh

Rời rạc
Rời rạc
Nhị phân

Định danh

Nhị phân

Định danh
Nhị phân

Phỏng vấn bằng
bộ câu hỏi
Phỏng vấn bằng
bộ câu hỏi
Phỏng vấn bằng
bộ câu hỏi
Phỏng vấn bằng
bộ câu hỏi
Phỏng vấn bằng
bộ câu hỏi
Phỏng vấn bằng
bộ câu hỏi
Phỏng vấn bằng
bộ câu hỏi


17

5

Phương pháp thu nhập thông tin
Thu nhập thông tin sẵn có

Sử dụng thông tin có sẵn
Quan sát không tham gia
Phỏng vấn
Sử dụng bộ câu hỏi tự điền
Điều tra tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện :
Tiến hành một đợt điều tra cắt ngang trong tháng 3 năm 2017 tại các khoa lâm sàng
của bệnh viện đa khoa Đà Nẵng.
Đợt điều tra được thực hiện trong hai ngày đối với mỗi khoa lâm sàng và thời gian
thực hiện không quá 2 tuần trong toàn bệnh viện. Cách thu thập các thông tin có trên "
Phiếu điều tra nhiễm khuẩn bệnh viện" của Bộ Y tế Việt Nam (tài liệu: Bộ Y tế (2005)
“Giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện” sổ tay Ksnk dành cho nhân viên y tế khu vực châu
Á.NXB Y học Hà Nội , chương V trang 61-70)
Chẩn đoán NKBV dựa theo tiêu chuẩn hướng dẫn của Bộ y tế trên cơ sở định nghĩa
của Trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ năm 1996 (Center for Disease Control: CDC)
(tài liệu: 4.Bộ y tế Bệnh viện Chợ Rẫy (2006), " Tiêu chuẩn chẩn đoán các nhiễm khuẩn
bệnh viện áp dụng tại bệnh viện Chợ Rẫy ", Quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn, NXB Y
học, Chương 2, Tr. 14 – 27)

2.7.

Phương pháp phân tích số liệu

2.7.1.

Phương pháp làm sạch số liệu

Đọc lại tất cả các phiếu điều tra.
Lọc lại số liệu và kiểm tra các phiếu không hợp lệ.

2.7.2.

Phần mền nhập liệu:

Phần mềm Epidata 3.1

2.7.3.

Phần mềm phân tích số liệu:

Xử lý số liệu bằng phương pháp thống kê y học trên phần mền máy tính theo chương
trình SPSS.


18

2.7.4.

Các test thống kê phân tích:

Sử dụng các test thống kê ứng dụng trong Y học để phân tích các mối liên quan.

2.8. Đạo đức y học
Trong qua trình nghiên cứu, trách nhiệm của nghiên cứu viên không chỉ cung cấp
thông tin cần thiết cho những ứng viên tình nguyện để họ đưa ra quyết định về viejc có
tham gia nghiên cứu hay không, mà còn phải đảmbảo là nhưng đối tượng tham gia
nghiên cứu hiểu đầy đủ về những thông tin này. Do đó nghiên cứu viên và điều tra viên
phải giải thích rõ ràng cho đối tượng nghiên cứu biết được lý do nghiên cứu, lồng ghếp tư
vấn cho đối tượng nghiên cứu những thông tin về nhiễm khuẩn vết mổ vùng ngực-bựng.
Người đồng ý chấp nhận tham gia vào nghiên cứu mới tiến hành phỏng vấn, không
khai thác tên nghiên cứu (trong bộ câu hỏi tự điền không có mục tên của người được

phỏng vấn). Những đối tượng không đồng ý sẽ không đưa vào mẫu nghiên cứu. Thông
tin cá nhân được đảm bảo bí mật cho người tham gia nghiên cứu.

CHƯƠNG III
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1: Bảng đặc điểm nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu
Nhóm tuổi

Nhiễm khuẩn

Không nhiễm

Tổng


19

Số lượng

%

khuẩn
Số lượng
%

Trẻ sơ sinh (<1
tháng tuổi)
1 tháng – 15 tuổi

15 - 64 tuổi
>= 65 tuổi
Tổng

Số lượng

%

994

100.0

Bảng 3.2. Đặc điểm giới tính của đối tượng nghiên cứu
Giới tính

Nhiễm khuẩn
Số lượng

%

Không nhiễm
khuẩn
Số lượng
%

Nam
Nữ
Tổng

Tổng

Số lượng

%

994

100.0

Bảng 3.3. Đặc điểm về nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu
Nghề nghiệp

Nhiễm khuẩn
Số lượng

%

Không nhiễm
khuẩn
Số lượng
%

Nông dân
Công nhân
Cán bộ
Buôn bán
Khác
Tổng

Tổng
Số lượng

%

994

100.0

Bảng 3.4. Đặc điểm về dân tộc của đối tượng nghiên cứu
Dân tộc

Nhiễm khuẩn
Số lượng

%

Không nhiễm
khuẩn
Số lượng
%

Nam
Nữ
Tổng

Tổng
Số lượng

%

994

100.0

Bảng 3.5. Đặc điểm về tình trạng hôn nhân của đối tượng nghiên cứu
Tình trạng hôn
nhân

Nhiễm khuẩn

Không nhiễm
khuẩn

Tổng


20

Số lượng

%

Số lượng

%

Số lượng

%

994

100.0

Đã kết hôn
Chưa kết hôn
Tổng

3.2. Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ vùng ngực bụng
Bảng 3.6. Đặc điểm về số lần phẫu thuật của đối tượng nghiên cứu
Số lần phẫu
thuật

Nhiễm khuẩn
Số lượng

%

Không nhiễm
khuẩn
Số lượng
%

Đã từng phẫu
thuật
(ghi rõ bao nhiêu
lần)
Chưa từng phẫu
thuật
Tổng

Tổng
Số lượng

%

994

100.0

Bảng 3.7. Đặc điểm về nguyên nhân phẫu thuật của đối tượng nghiên cứu
Nguyên nhân
phẫu thuật

Nhiễm khuẩn
Số lượng

%

Không nhiễm
khuẩn
Số lượng
%

Chấn thương
Nhiễm trùng
Ung thư
Khác
Tổng

Tổng

Số lượng

%

994

100.0

Bảng 3.8. Đặc điểm về tiền sử phẫu thuật của đối tượng nghiên cứu
Tiền sử phẫu
thuật

Nhiễm khuẩn
Số lượng

%

Không nhiễm
khuẩn
Số lượng
%

Có phẫu thuật
Không phẫu thuật
Tổng

Tổng
Số lượng

%

994

100.0

Bảng 3.9. Đặc điểm về phương pháp phẫu thuật của đối tượng nghiên cứu
Phương pháp

Nhiễm khuẩn

Không nhiễm

Tổng


21

phẫu thuật
Số lượng

%

khuẩn
Số lượng
%

Mổ nội soi
Mổ hở
Tổng

Số lượng

%

994

100.0

3.3. Dự kiến các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện vùng ngực bụng
Bảng 3.10. Thời gian nằm viện của đối tượng nghiên cứu
Thời gian nằm
viện

Nhiễm khuẩn
Số lượng

%

Không nhiễm
khuẩn
Số lượng
%

<5 ngày
5 – 15 ngày
15 - 30 ngày
>1 tháng
Tổng

Tổng

Số lượng

%

994

100.0

Bảng 3.11. Thủ thuật xâm lấn của đối tượng nghiên cứu
Thủ thuật xâm
lấn

Nhiễm khuẩn
Số lượng

%

Không nhiễm
khuẩn
Số lượng
%

MIS
Maze
MEH
Khác
Tổng

Tổng
Số lượng

%

994

100.0

Bảng 3.12. Kế hoạch phẫu thuật của đối tượng nghiên cứu
Kế hoạch phẫu
thuật

Nhiễm khuẩn
Số lượng

Có kế hoạch
Không có kế
hoạch (Mổ cấp
cứu)
Tổng

%

Không nhiễm
khuẩn
Số lượng
%

Tổng
Số lượng

%

994

100.0


22

Bảng 3.13. Loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn trên đối tượng nghiên cứu
Loại vi khuẩn

Nhiễm khuẩn
Số lượng

%

Không nhiễm
khuẩn
Số lượng
%

Âm tính
Tụ cầu
E.coli
Liên cầu
Trực khuẩn
Khác
Tổng

Tổng
Số lượng

%

994

100.0

Bảng 3.14. Việc sử dụng kháng sinh của đối tượng nghiên cứu
Sử dụng kháng
sinh

Nhiễm khuẩn
Số lượng

Tổng

%

Không nhiễm
khuẩn
Số lượng
%

Tổng
Số lượng

%

994

100.0


23

KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU
Bảng mô tả kế hoạch nghiên cứu
Hoạt động
Tháng 1

Tháng 2

Thời gian
Tháng 3

Tháng 4

Tháng 5

1
2
3
4
5
Chú thích:
1:
2:
3:

4:
5:

Xây dựng đề cương nghiên cứu ( 1 tháng)
Xét duyệt đề cương (2 tuần)
Thu thập dữ liệu ( 6 tuần)
Xử lí, phân tích số liệu (1 tháng)
Trình bày kết quả nghiên cứu (1 tháng)

DỰ TRÙ KINH PHÍ
Kinh phí dự kiến cần cho nghiên cứu
STT
1

Nội dung các khoản chi
Xây dựng chương trình đề cương

Kinh phí (đồng)
1.000.000


24

2
3
4
5
6
7

Mẫu phiếu điều tra, bộ câu hỏi tự điền
Tài liệu tham khảo
Chi phí đi lại
Chi phí bồi dưỡng cho đối tượng tham
gia nghiên cứu
In, photo đề cương, tài liệu
Tập huấn và chi phí bồi dưỡng cho điều
tra viên
TỔNG CHI PHÍ

950.000
500.000
700.000
10.000.000
300.000
1.000.000


TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Bộ y tế Bệnh viện Chợ Rẫy (2006), " Tiêu chuẩn chẩn đoán các nhiễm khuẩn
bệnh viện áp dụng tại bệnh viện Chợ Rẫy ", Quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn, NXB Y
học, Chương 2, Tr. 14 – 27).
2. Bộ Y tế (2005) “Giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện”, sổ tay dành cho nhân viên y
tế khu vực châu Á, .NXB Y học Hà Nội , chương V trang 61-70.
3. Bộ Y Tế (2012), Quyết định số 3671/QĐ- BYT hướng dẫn phòng ngừa vết mổ,
ban hành ngày27/09/2012.
4. Nguyễn Văn Dũng, Trần Đỗ Hùng (2013), “Nghiên cứu kiến thức, thực hành về
nhiễm khuẩn bệnh viện của nhân viên y tế tại các bệnh viện Vĩnh Long năm 2012”, Tạp
chí y học Thực hành.

5. Nguyễn Thị Thu Hà, Đoàn Quốc Hưng, Nguyễn Văn Thành và cộng sự (2016),
“Thực trạng kiến thức về kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện của điều dưỡng viên hồi sức
tích cực, bệnh viện Hữu nghị Việt Đức năm 2015”, Tạp chí Y học Dự Phòng, Tập XXVI,
số 15(188) .
7. Huỳnh Văn Huệ, Trần Đỗ Hùng(2013), “Nghiên cứu tình hình nhiễm khuẩn bệnh
viện tại khoa hồi sức tích cực và chống độc của Bệnh viện Đa Khoa Sa Đéc”, tạp chí Y
học Thực hành.
8. Trần Đỗ Hùng, Dương Văn Hoanh( 2013) ,” Nghiên cứu tình hình nhiễm khuẩn
vết mổ và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân sau phẫu thuật tại khoa ngoại bệnh viện Đa
Khoa trung ương Cần Thơ” , Tạp chí y học thực hành (869) số 5/2013.
9. Trần Văn Hưng, Nguyễn Khắc Minh, Nguyễn Thị Đoan Trinh(2016) , “Nhiễm
khuẩn bệnh viên”, Vi sinh , sách giáo trình truờng Đại học kỹ thuật y- dược Đà Nẵng.
10. Nguyễn Thị Mai Thảo (2014), “Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ và một số yếu
tố nguy cơ ở bệnh nhân sau phẫu thuật tại khoa ngoại tổng hợp bệnh viện Đa Khoa Đồng
Nai”, trường Đại học Y Tế Công Cộng.
11. Thư viện y khoa, “Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mô tại
bệnh viện Bạch Mai”, NXB y học, truy cập ngày 24/05/2017.