SO SÁNH HIỆU QUẢ vô cảm, GIẢM ĐAU SAU mổ của LEVOBUPIVACAIN với ROPIVACAIN TRONG PHONG bế LIÊN tục đám rối THẦN KINH CÁNH TAY ĐƯỜNG NÁCH có SIÊU âm HƯỚNG dẫn

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật cẳng bàn tay chiếm một tỉ lệ khá lớn 30- 40% trong số các
loại phẫu thuật chấn thương [1]. Để phẫu thuật phương pháp vô cảm thường
được lựa chọn là gây tê ĐRTKCT (đám rối thần kinh cánh tay) [2],[3]. Đây là
một kỹ thuật đơn giản, dễ làm, ít độc hại, ít ảnh hưởng tới chức năng sinh lý
của bệnh nhân, việc theo dõi, chăm sóc trong và sau mổ nhẹ nhàng, giảm đau
sau mổ tốt, chi phí thấp [3]. Gây tê ĐRTKCT đường liên cơ thang, đường trên
đòn có ưu điểm phạm vi phong bế rộng cho hầu hết các thủ thuật ở chi trên
nhưng gây biến chứng nguy hiểm như chọc vào mạch máu, vào khoang ngoài
màng cứng cổ gây phong bế cao có thể khiến bệnh nhân tử vong, gây liệt cơ
hoành, liệt dây thanh quản quặt ngược, tràn máu, tràn khí màng phổi [3],[4].
Gây tê ĐRTKCT đường nách hạn chế được một số biến chứng trên nhưng
phạm vi phong bế hẹp hơn, chỉ áp dụng được cho một số phẫu thuật từ 1/3
dưới cánh tay trở xuống bàn tay [4].
Trước đây dù gây tê ĐRTKCT đường liên cơ thang, đường trên đòn,
đường dưới đòn hay đường nách cũng chủ yếu dựa vào mốc giải phẫu hay
dùng máy kích thích thần kinh ngoại vi không rõ đường đi và đích đến của
kim gây tê, chính vì vậy mà hiệu quả không cao và dễ xảy ra biến chứng nguy
hiểm trên. Gần đây siêu âm đã được đưa vào sử dụng vì có ưu điểm nhìn thấy
dây thần kinh, mạch máu, kim chọc, sự lan tỏa thuốc tê nên tỉ lệ thành công
cao mà lại hạn chế được các biến chứng nói trên. Năm 2007, Vincent và cộng
sự sử dụng siêu âm để gây tê đường nách và đường trên đòn [5],[6]. Năm
2011 Joseph Carter gây tê đường liên cơ thang [7]. Ở Việt Nam, gây tê
ĐRTKCT dưới hướng dẫn siêu âm là một vấn đề khá mới, ít có tác giả thực
hiện. Năm 2013 Đỗ Thị Hải sử dụng siêu âm để gây tê ĐRTKCT đường trên
đòn [8], năm 2014 Nguyễn Văn Tuấn thực hiện gây tê đường liên cơ thang
[9], nhưng chưa có tác giả nào ứng dụng siêu âm để gây tê đường nách.

2

Giảm đau sau mổ có nhiều lợi ích và được thực hiện bằng truyền liên
tục thuốc tê qua catheter chuyên dụng luồn trong lúc gây tê và lưu lại sau mổ.
Để giảm chi phí, catheter tĩnh mạch ngoại vi đã được dùng thay thế nhưng dễ
bị di lệch khỏi đám rối thần kinh. Khi gây tê đường nách, catheter được luồn
vào bao nách chứa các thành phần thần kinh và mạch máu nên có thể được cố
định chắc chắn hơn.
Ngộ độc toàn thân của thuốc tê là biến chứng nguy hiểm của gây tê nói
chung và gây tê ĐRTKCT nói riêng do tiêm nhầm thuốc hoặc thuốc hấp thu
nhanh vào mạch máu [3],[10] và do đặc tính dược lý của thuốc tê. Trong các
thuốc tê, lidocain ít độc tính nhưng thời gian tác dụng ngắn, bupivacain thời
gian tác dụng kéo dài nhưng độc tính nhiều (nhất là trên tim), levobupivacain
và ropivacain gần đây được thế giới sử dụng nhiều nhờ ít độc tính hơn
bupivacain mà thời gian tác dụng tương tự.
Trên thế giới đã có những nghiên cứu về vô cảm và giảm đau sau mổ
bằng gây tê ĐRTKCT đường trên đòn hoặc đường nách dưới hướng dẫn siêu
âm và dùng thuốc tê levobupivacain hoặc ropivacain như các tác giả: S S
Choi, A Borgeat, A Casati, S M Klein, M Ruiz-Suarez, F H Savoie [11],[12],
[13],[14],[15],[16],[17]…. Ở Việt Nam siêu âm, levobupivacain, ropivacain
gần đây đã được sử dụng nhưng chưa có nghiên cứu nào ứng dụng cho gây tê
ĐRTKCT đường nách và giảm đau sau mổ liên tục qua catheter. Do vậy đề tài
này được tiến hành với các mục tiêu sau:
1. So sánh hiệu quả vô cảm và giảm đau sau mổ chi trên của
levobupivacain với ropivacain truyền liên tục qua catheter trong phong
bế đám rối thần kinh cánh tay đường nách dưới hướng dẫn siêu âm.
2. Đánh giá tác dụng ức chế vận động của hai thuốc tê trên và một số tác
dụng không mong muốn của các phương pháp trên.

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Cơ chế đau và các phương pháp giản đau
1.1.1. Cơ chế đau
• Ổ cảm nhận đau
- Khởi đầu của cảm giác đau là receptor tiếp nhận tác nhân gây đau thực
chất là các tận cùng thần kinh được phân bố rộng trên lớp nông của da và các
mô bên trong như màng xương, mặt khớp, thành mạch máu, màng não. Có hai
loại receptor:
+ Receptor nhận cảm cơ học chủ yếu ở da, tiết diện rộng dẫn truyền theo
sợi Aδ gây cảm giác đau nhanh, đau chói, dễ định khu. Đau kết thúc khi
ngừng kích thích.
+ Receptor nhận cảm nhiều tác nhân, tiết diện nhỏ có nhiều ở da, mạch
máu, mặt khớp, tạng. Chúng nhận kích thích cơ học, nhiệt học, dẫn truyền
theo sợi C gây cảm giác đau chậm, đau rát, kéo dài ngay khi ngừng kích thích.
+ Tất cả các receptor đau đều có hai đặc điểm quan trọng: có ngưỡng
kích thích và không có khả năng thích nghi với các kích thích.
• Đường dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại biên về tủy sống
- Tín hiệu đau được truyền từ ngoại biên về sừng sau tủy sống nhờ hai
loại sợi: sợi Aδ truyền với tốc độ 6- 30 m/giây dẫn truyền cảm giác đau cấp,
dễ định khu, cho cảm giác đau chói kiểu kim châm và sợi C với tốc độ 0,5- 2
m/giây dẫn truyền cảm giác đau mạn, rát bỏng, khó định khu. Khi các sợi Aδ
bị ức chế sẽ không gây ra cảm giác đau nhói. Khi các sợi C bị ức chế sẽ
không gây ra cảm giác đau rát và đau sâu.


4

- Các sợi này mang các xung kích thích về các neuron nằm ở chất keo của
chất xám sừng sau tủy sống (neuron thứ 2). Tại tủy sống và vùng trung ương trên
tủy (não bộ) có nhiều chất trung gian dẫn truyền có vai trò quan trọng trong dẫn
truyền cảm giác đau và giảm đau như chất P, glutamat, somatostatin và các
morphin nội sinh.
• Đường dẫn truyền cảm giác đau từ tủy sống lên não
- Sợi trục của neuron thứ 2 bắt chéo sang cột chất trắng trước bên đối
diện và dẫn truyền cảm giác đau từ tủy sống lên não theo các con đường:
+ Bó gai- thị: nằm ở cột trắng trước- bên, đi lên và tận cùng ở phức hợp
bong- nền của nhóm nhân sau đồi thị, là bó có vai trò quan trọng nhất.
+ Bó gai- lưới: đi lên và tận cùng tại các tổ chức lưới ở hành não, cầu
não và não giữa ở cả hai bên.
+ Các bó gai- đồi thị cổ: từ tủy cùng bên đi lên đồi thị và các vùng khác
của não.
Chỉ có 1/10- 1/4 số sợi dẫn truyền cảm giác đau tận cùng ở đồi thị còn
phần lớn tận cùng ở các nhân tại các cấu tạo lưới ở thân não, vùng mái của
não giữa, vùng chất xám quanh ống Sylvius. Cấu tạo lưới khi bị kích thích có
tác dụng hoạt hóa vỏ não, tăng hoạt động của thần kinh, như đánh thức đối
tượng, tạo trạng thái hưng phấn, tạo cảm giác khẩn cấp và phát động các phản
ứng bảo vệ nhằm làm cho đối tượng thoát khỏi những kích thích gây cảm giác
đau vì thế người bị đau thường không ngủ được [18],[19],[20],[21],[22].
• Nhận cảm đau ở vỏ não
Neuron thứ 3 dẫn truyền đau từ đồi thị, vùng nền não đến vùng cảm giác
đau của vỏ não. Vỏ não có vai trò đánh giá mức độ đau, phân tích và xử lý để tạo
ra các đáp ứng bảo vệ như tránh xa tác nhân gây đau [18].


5

• Thuốc tê tác dụng vào con đường dẫn truyền đau

Thuốc tê gắn vào các tế bào thần kinh gây ức chế vận chuyển xung động
thần kinh của tế bào. Bình thường kích thích gây đau từ ổ nhận cảm đau ở ngoại
biên sẽ truyền dọc theo sợi dây thần kinh về tủy sống, khi thuốc tê tác dụng,
phần dây thần kinh tại nơi tiêm thuốc sẽ không truyền xung động thần kinh lên
phía trên đoạn không tiêm thuốc được do vậy tín hiệu đau sẽ không truyền về
tủy sống và não nên cơ thể sẽ không nhận cảm được đau.

Hình 1.1. Sơ đồ dẫn truyền cảm giác đau [18]
(X: vị trí tác dụng thuốc tê khi tê đám rối cánh tay)


6

1.1.2. Các phương pháp giảm đau sau mổ chi trên
1.1.2.1. Giảm đau đường uống
• Ưu điểm
- Tiện lợi, dễ sử dụng, giá thành rẻ, có thể tự mua về dùng.
• Nhược điểm
- Hay có nhiều tác dụng phụ trên tiêu hóa.
- Không sử dụng được khi bệnh nhân không ăn uống được.
- Phải uống theo giờ.
1.1.2.2. Giảm đau đường tiêm truyền tĩnh mạch
Các loại thuốc như paracetamol, dòng họ morphin.
• Ưu điểm
- Giảm đau mạnh hơn đường uống.
- Tiện lợi cho những bệnh nhân không hấp thu được qua đường tiêu hóa.
• Nhược điểm
- Phải thực hiện ở cơ sở y tế.
- Giá thành cao hơn.
- Nhắc lại theo giờ.

1.1.2.3. Giảm đau tại đám rối thần kinh cánh tay
Có các vị trí: đường trên đòn, đường dưới đòn, đường liên cơ thang,
đường nách, có thể tiêm nhắc lại nhiều lần hoặc truyền liên tục.
• Ưu điểm
- Giảm đau tốt.
- Thời gian giảm đau kéo dài hơn.


7

• Nhược điểm
- Bắt buộc phải thực hiện ở cơ sở y tế.
- Đòi hỏi phương tiện kĩ thuật cao.
- Giá thành đắt.
- Có biến chứng của kĩ thuật và tác dụng phụ của thuốc.
1.1.2.4. Giảm đau tại thân thần kinh
• Ưu điểm
- Giảm đau chọn lọc theo dây thần kinh chi phối.
- Giảm đau tốt.
- Thời gian giảm đau dài.
• Nhược điểm
- Phải thực hiện ở cơ sở y tế.
- Đòi hỏi phương tiện kĩ thuật cao.
- Giá thành đắt.
- Nhiều vị trí chọc kim nếu vị trí tổn thương thuộc chi phối nhiều dây
thần kinh.
- Tiêm nhắc lại nhiều lần.
1.2. Thuốc tê
1.2.1. Phân loại
Cấu trúc hóa học của một thuốc tê gồm 3 phần:

- Cực tan trong mỡ, bản chất là nhân thơm.
- Cực tan trong nước, bản chất là gốc amin.
- Chuỗi trung gian chứa liên kết ester hoặc amid.


8

Dựa vào cấu trúc hóa học, thuốc tê chia làm hai nhóm:
- Nhóm ester: nếu chuỗi trung gian chứa liên kết ester (cocain, procain).
- Nhóm amid: nếu chuỗi trung gian chứa liên kết amid (lidocain,
bupivacain, ropivacain) [10],[23],[24].
1.2.2. Cơ chế tác dụng
1.2.2.1. Sinh lý dẫn truyền thần kinh
Khi ở trạng thái nghỉ, màng tế bào ở trạng thái phân cực, ngoài màng
tích điện dương. Điện tích bên trong màng khoảng -90 mV. Sở dĩ màng tế bào
có chênh lệch về điện tích là nhờ sự khuếch tán các ion qua kênh và hoạt động
của bơm Na+- K+- ATPase. Bơm này khi hoạt động sẽ đưa 3 ion Na + ra ngoài
và 2 ion K+ vào trong tế bào.
Khi có kích thích, tính thấm của màng đối với ion Na + tăng lên đột ngột,
một lượng lớn Na+ đi vào trong tế bào làm điện tích âm bên trong màng bị
phá vỡ (giai đoạn khử cực), điện thế này được gọi là điện thế hoạt động. Nhờ
đó xung động hay kích thích (như đau) được dẫn truyền qua nhiều tế bào thần
kinh đến trung tâm nhận biết tại não.
Điện thế hoạt động chỉ tồn tại trong một thời gian ngắn, sau đó kênh Na +
đóng lại kênh K+ mở, K+ đi ra ngoài màng tế bào, tái lập lại điện thế nghỉ của
tế bào. Thông thường điện thế màng phải tăng 30 mV tức là tăng từ -90 mV
lên -60 mV mới làm xuất hiện điện thế hoạt động. Mức -60 mV được gọi là
ngưỡng kích thích.
Ở sợi thần kinh không myelin, điện thế hoạt động được dẫn truyền sang
các điểm lân cận theo cả hai hướng. Ở sợi thần kinh có myelin, điện thế hoạt

động dẫn truyền theo kiểu nhảy cách giữa các quãng Ranvier dọc theo chiều
dài sợi trục vì thế tốc độ dẫn truyền nhanh hơn rất nhiều [10],[23],[24].


9

1.2.2.2. Tác dụng của thuốc tê
Thuốc tê gắn vào kênh Na+ ở mặt trong màng. Ở giai đoạn hoạt động,
thuốc tê làm giảm hoặc chặn dòng ion Na + đi vào trong tế bào, làm cho màng
tế bào không thể khử cực do đó ngăn chặn sự dẫn truyền thần kinh từ ngoại vi
về trung ương.
Như vậy thuốc tê chỉ làm cho điện thế hoạt động của màng không đạt
được tới ngưỡng kích thích để hiện tượng khử cực có thể xảy ra chứ không
ảnh hưởng tới ngưỡng kích thích của tế bào [10],[23],[24].
1.2.2.3. Độc tính toàn thân
Độc tính toàn thân là do tiêm nhầm hoặc thuốc hấp thu vào tuần hoàn
dẫn đến nồng độ thuốc tê trong máu tăng cao quá ngưỡng cho phép và đây là
nguyên nhân gây tử vong rất cao[2],[3],[10],[24].
• Triệu chứng thần kinh
Giai đoạn sớm (tiền triệu): bệnh nhân có thể thấy tê môi, lưỡi, có vị mặn
kim loại, ù tai, hoa mắt chóng mặt, kích thích, vật vã.
Giai đoạn muộn: co giật, lú lẫn cuối cùng là hôn mê, ngừng thở và tử vong.
Tùy thuộc vào loại thuốc và tốc độ tiêm mà các triệu chứng tiến triển
nhanh hay chậm. Các dấu hiệu ban đầu thường nhẹ và dễ bị bỏ qua vì vậy cần
phải hỏi cảm giác và quan sát tình trạng của bệnh nhân trong lúc tiêm thuốc
nếu có dấu hiệu bất thường phải dừng tiêm ngay. Với đa số thuốc tê dấu hiệu
ngộ độc thần kinh thường xuất hiện trước khi có các biểu hiện ngộ độc trên
tim mạch [3],[10].
• Triệu chứng tim mạch

10

Giai đoạn sớm: tăng nhịp tim, tăng huyết áp, thường gặp trong dung dịch
thuốc tê có adrenalin, nếu không có thể xảy ra nhịp chậm, tụt huyết áp.
Giai đoạn muộn: phân ly nhĩ thất, nhịp chậm, ngừng tim.
Triệu chứng trên tim mạch có thể kéo dài, khó phục hồi tùy từng loại
thuốc tê: lidocain có ái lực với kênh Na+ theo kiểu gắn nhanh và thoát nhanh
(fast-in and fast-out) với thời gian phong bế 300 mili giây trong khi với
bupivacain là gắn chậm và thoát chậm (slow-in and slow-out) khi có nồng độ
huyết tương thấp (< 2 mcg/ml), gắn nhanh và thoát chậm (fast-in and slowout) khi có nồng độ cao với thời gian ức chế pha lên tới 1100 mili giây. Thuốc
tê mới ropivacain có độ mạnh gần tương tự bupivacain nhưng ít độc hơn với
tim mạch và thần kinh, vì thế an toàn hơn khi dùng để gây tê [10].
1.3. Dược lý học của levobupivacain
- Nguồn gốc: levobupivacain là thuốc tê nhóm amid, chứa một đối hình
đơn của bupivacaine hydrochlorid.
- Công

thức

hóa

học:

(S)-1-buty-2-piperidylformo-2’,6’-xylidide

hydrochlorid: C18H28C20.

Hình 1.2. Công thức hóa học của levobupivacain [25]

11

- Dược lý học: dễ tan trong mỡ, pKa là 8.1, tỉ lệ gắn vào protein huyết
tương là 97%, thời gian bán hủy 3,5 giờ, chuyển hóa qua gan và thải trừ qua
thận 71%, qua phân 24%.
- Dược động học:
+ Hấp thu: lượng thuốc trong huyết tương phụ thuộc vào liều dùng,
đường dùng, sự phân bố mạch của tổ chức. Nồng độ đạt đỉnh trong máu sau
tiêm vào khoang ngoài màng cứng là 30 phút. Liều thuốc 150mg sẽ cho C Max
trung bình là 1,145 ± 0,237 mcg/ml.
+ Phân bố: trên in vitro gắn với protein huyết tương > 97%, thể tích phân
bố (Vd) của levobupivacain sau tiêm là 66,91 ± 18,23 lít.
+ Thải trừ: sau tiêm tĩnh mạch đánh giá bằng đồng vị phóng xạ cho thấy
95% qua nước tiểu và phân ở dạng chuyển hóa (71% qua nước tiểu, 24% qua
phân). Thời gian bán thải là 3,5 giờ. Độ thanh thải trung bình và t 1/2 khi tiêm
tĩnh mạch là 39,06 ± 13,29 lít/giờ và 1,27 ± 0,37 giờ.
- Dược lực học:
+ Ngăn cản sự tạo ra và dẫn truyền xung động thần kinh bằng cách tăng
ngưỡng kích thích điện trong các tế bào của dây thần kinh.
+ Làm chậm quá trình lan toả các xung động thần kinh và làm giảm tốc
độ tăng của điện thế hoạt động.
+ Giảm điện thế hoạt động.
+ Trên lâm sàng trình tự mất các chức năng thần kinh xảy ra như sau:
đau, nhiệt độ, cảm giác, cảm nhận trong cơ thể, và trương lực cơ xương [25],
[26],[27].
1.4. Dược lý học của ropivacain


12

- Nguồn gốc: Ropivacain là thuốc tê nhóm amid với tên hóa học S-(-) – 1
– propyl-2’,6’- pipecoloxylidine hydrochloride monohydrat.
- Công thức hóa học: C17H26 N20.

Hình 1.3. Công thức hóa học của ropivacain [25]
- Dược lý học: Tan tốt trong dầu, Pka là 8.1 hệ số phân bố dầu nước là 141
(ở 250C/ đệm phosphate với pH 7,4). Dung dịch tiêm anaropin (ropivacain) là
dung dịch đẳng trương, đẳng áp pH 4- 6, không chứa chất bảo quản.
- Dược động học:
+ Hấp thu: nồng độ trong huyết tương phụ thuộc vào liều, loại phân bố,
sự phân bố mạch ở vị trí tiêm. Nồng độ tối đa trong huyết tương tỉ lệ với liều.
Nó gắn với anpha-1 acid glycoprotein trong đó dạng tự do chiếm gần 6%
+ Chuyển hóa: chuyển hóa ở gan bởi phản ứng hydroxyl hóa nhân thơm
tạo thành 3-hydroxy-ropivacaine và phản ứng khử N-ankyl thành PPX.
+ Thải trừ: chủ yếu qua thận, khoảng 1% đơn liều thải trừ dưới dạng
chưa chuyển hóa. Độ thanh thải của ropivacain là 440 ml/phút, độ thanh thải
của nó ở dạng không liên kết là 8 lít/phút và qua thận là 1ml/phút.
- Dược lực học: gây ức chế có hồi phục dẫn truyền xung thần kinh bằng
cách ức chế vận chuyển ion Na+ đi vào màng tế bào thần kinh, có tác dụng gây
tê và giảm đau. Liều cao gây tê, liều thấp gây giảm đau [26],[28],[29].
1.5. Chỉ định và chống chỉ định của hai thuốc


13

1.5.1. Chỉ định
• Gây tê phẫu thuật:
- Gây tê ngoài màng cứng để phẫu thuật.
- Gây tê đám rối, gây tê thân thần kinh.

- Gây tê tủy sống.
- Gây tê thấm tại vùng mổ.
• Giảm đau: truyền liên tục hoặc tiêm cách quãng qua catheter vào
khoang ngoài màng cứng để giảm đau hậu phẫu hoặc giảm đau trong đẻ, vào
đám rối thần kinh để giảm đau sau mổ.
1.5.2. Chống chỉ định
- Dị ứng hoặc quá mẫn cảm với thuốc.
- Gây tê đường tĩnh mạch.
- Gây tê tủy sống có thiếu khối lượng tuần hoàn.
- Có rối loạn đông máu, hoặc đang điều trị thuốc chống đông.
- Viêm, nhiễm khuẩn ở vùng tiêm thuốc, nhiễm khuẩn huyết [2],[4].
1.5.3. Liều lượng và cách sử dụng
Liều sử dụng phụ thuộc vào vùng gây tê, tình trạng mạch máu ở mô,
số đoạn thần kinh cần phong bế, mức độ gây tê và mức độ giãn cơ cần
thiết, khả năng dung nạp ở từng cá thể, kỹ thuật gây tê, tình trạng thực tế
của bệnh nhân.
- Nên sử dụng liều thấp nhất đạt hiệu quả gây tê, nồng độ và liều lượng
gây tê phẫu thuật cao hơn nồng độ và liều lượng cần thiết để giảm đau.
- Liều tối đa một lần tiêm khi không kết hợp với adrenalin của
levobupivacain là 150 mg (2,5 mg/kg), của ropivacain là 200 mg (3 mg/kg);


14

khi kết hợp với adrenalin là 3 mg/kg đối với levobupivacain, 4 mg/kg đối với
ropivacain. Tổng liều tối đa trong 24 giờ là 400mg (5,5 mg/kg) đối với
levobupivacain, 800 mg đối với ropivacain (11 mg/kg). Đây là liều tối đa
khuyến cáo cho bệnh nhân 70 kg, gây tê ngoài màng cứng hoặc đám rối thần
kinh [10],[25],[26],[27],[28],[29].
1.5.4. Ropivacain có ưu điểm hơn levobupivacain

• Tác dụng gây co mạch nên không cần phối hợp với adrenalin.
• Ít độc trên thần kinh:
+ Ít gây triệu chứng hoa mắt, ù tai, tê lưỡi.
+ Ít gây co giật hơn, nếu co giật thì thời gian ngắn hơn và đáp ứng tốt với
điều trị.
• Ít độc trên tim mạch:
+ Liều cao thuốc ít ức chế tim hơn (ít tác dụng trên sự co thắt của cơ tim
so với levobupivacain.
+ Ít gây rối loạn nhịp thất (ít gây kéo giãn phức hợp QRS và nếu có chỉ
xảy ra ở liều cao hơn levobupivacain).
+ Các rối loạn nhịp tim dễ điều trị hơn [26],[29].
1.6. Gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường nách
1.6.1. Giải phẫu đám rối cánh tay
Đám rối thần kinh cánh tay bắt nguồn từ các rễ thần kinh cổ C5, C6, C7,
C8, đôi khi có thêm nhánh nối từ C4 hoặc T1, T2. Các rễ thần kinh này khi ra
khỏi mức giữa cơ bậc thang trước và giữa hợp lại thành ba thân:
+ C5, C6 nối với một nhánh của C4 tạo thành thân trên.
+ C7 tạo thành thân giữa.


15

+ C8 và T1 tạo thành thân dưới.
Ba thân này đi xuống dưới gặp động mạch dưới đòn và phân chia thành
hai ngành: ngành trước và ngành sau. Các ngành này đến bờ ngoài của cơ
ngực bé hình thành các bó.
+ Ngành trước của thân trên và thân giữa tạo nên bó ngoài (tách ra thần
kinh cơ bì và rễ ngoài của thần kinh giữa).
+ Ngành trước thân dưới tạo nên bó trong (tách ra thần kinh trụ, thần
kinh bì cánh tay trong, thần kinh bì cẳng tay trong và rễ trong thần kinh giữa).

+ Ba ngành sau của ba thân tạo nên bó sau (tách ra thần kinh nách và
thần kinh quay).
Tập hợp các thần kinh và mạch máu này chạy qua khe sườn đòn chui vào
một bao cân tương đối kín (axillary sheath) chạy dài từ xương đòn tới 1/3 trên
cánh tay, đi xuống để chi phối cho chi trên trừ dây thần kinh cơ bì và thần
kinh nách tách ra sớm, trước khi vào hõm nách.


16

Hình 1.4. Giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay [30]
Trong bao nách các dây thần kinh của đám rối cánh tay liên quan với
động mạch nách như sau:
- Thần kinh giữa nằm trên động mạch.
- Thần kinh quay nằm sau động mạch.
- Thần kinh trụ nằm ở dưới động mạch [2],[4],[18],[31],[32],[33].

Hình 1.5. Bao nách (axillary sheath)


17

Và nhờ có bao nách mà khi đâm kim vào đúng trong bao, thuốc tê sẽ khi
trú hơn làm tăng hiệu quả gây tê. Còn dây thần kinh cơ bì và thần kinh nách
cần phải gây tê thêm.
1.6.2. Chi phối cảm giác cho phẫu thuật chi trên
ĐRTKCT được chia thành phần trên đòn và phần dưới đòn. Phần trên
đòn nằm ở cổ và bao gồm các rễ, các thân cùng các nhánh bên tách ra từ các
rễ và thân. Phần dưới đòn nằm ở nách và bao gồm các bó và nhánh của nó.
Chi phối cảm giác cho chi trên chủ yếu là do các nhánh tận của phần

dưới đòn gồm:
- Bó ngoài: thần kinh cơ bì và thần kinh giữa.
- Bó trong: rễ trong thần kinh giữa, thần kinh trụ, thần kinh bì cẳng tay
trong, thần kinh bì cánh tay trong.
- Bó sau: thần kinh nách và thần kinh quay [31].


18

Hình 1.6. Chi phối thần kinh bì của chi trên [30]

Hình 1.7. Các đốt da của chi trên [30]
1.6.3. Chỉ định của gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường nách
- Phẫu thuật 1/3 dưới cánh tay, khuỷu, cẳng tay, và bàn tay.


19

- Gây tê cho các thủ thuật bề mặt da ở phía trong cánh tay ví dụ lỗ dò từ
cơ cánh tay.
- Giảm đau mạn tính [2],[4],[32],[33],[34],[35].
1.7. Các phương pháp gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường nách
1.7.1. Dựa vào mốc giải phẫu
- Ở hõm nách ĐRTKCT nằm cùng động mạch và tĩnh mạch cánh tay
ở trong một bao cân vì vậy phải chọc qua bao cân để gây tê. Trong bao
cân ĐRTKCT nằm bao quanh động mạch cánh tay là mốc chính để tiến
hành kỹ thuật.
- Kỹ thuật: BN nằm ngửa, đầu quay sang bên đối diện, cánh tay dạng và
ngửa tạo ra một góc tù so với thân mình, cẳng tay sấp quay ra ngoài, mu bàn
tay đặt xuống bàn mổ. Bắt động mạch cánh tay và chọc kim xuyên qua

động mạch (kim sẽ đập theo mạch), như vậy là đã chọc qua bao cân và có
cảm giác “sựt” đó là kim đã nằm trong bao hoặc BN có dị cảm là do chọc
vào thân thần kinh và có thể bơm thuốc tê hoặc có thể chọc ngay bờ trên
của động mạch cánh tay và tìm dị cảm. Ga rô phía dưới chỗ tiêm thuốc [2],
[4],[34],[35],[36].
1.7.2. Máy kích thích thần kinh ngoại vi
- Phương pháp này cũng dựa trên cơ sở giải phẫu các dây thần kinh đám
rối cánh tay nằm bao quanh động mạch cánh tay và nằm trong bao cân.
- Kĩ thuật: tư thế và kĩ thuật cũng giống phương pháp gây tê theo mốc
giải phẫu nhưng khi chọc kim qua da 1- 2 cm thì bật máy dò thần kinh tới 1
mA để dò giật cơ gây cử động của các ngón tay theo sự chi phối của các dây
thần kinh. Hạ dần dòng điện xuống dưới 0,5 mA mà vẫn giật các ngón tay thì
tiêm thuốc.
1.7.3. Máy siêu âm hướng dẫn
1.7.3.1. Định nghĩa về siêu âm


20

Sóng siêu âm là những rung động cơ học có cùng bản chất với âm thanh
nhưng có tần số cao mà tai người không nghe thấy được.
Âm, siêu âm lan truyền trong môi trường lỏng, khí, môi trường đặc sẽ gây ra
những biến đổi cơ học, tác dụng như một lực làm chuyển động các phần tử của
môi trường đó. Các phần tử chuyển động xung quanh vị trí cân bằng được gọi là
sự dao động của phân tử có chu kỳ. Tùy dao động có chu kỳ của các phân tử mà
người ta có thể phân biệt được âm hay là siêu âm.
1.7.3.2. Tác động sinh học của siêu âm
Tác động của siêu âm đối với cơ thể người đã được nghiên cứu kỹ lưỡng
trước khi đưa vào áp dụng. Trong suốt thời gian gần ba thập kỷ, từ 1955 đến
1977, các tác giả nghiên cứu đều thống nhất và kết luận siêu âm không gây

hại đối với các bộ phận người, là phương pháp chẩn đoán nhanh, mất ít thời
gian, có thể sử dụng lặp lại nhiều lần.
1.7.3.3. Siêu âm ứng dụng
Các mô bên trong cơ thể cần quan sát sẽ được quét bằng một chùm sóng
dao động có tần số từ 3 đến 10 MHz. Từ những năm 1970, siêu âm bắt đầu
được sử dụng trong y học và ngày càng được sử dụng rộng rãi, cả trong chẩn
đoán, điều trị và trong thực hiện các thủ thuật.
Cũng vào những năm 1970 siêu âm Doppler được sử dụng trong gây tê
vùng. Năm 1981, Abramowitz và Cohen sử dụng siêu âm Doppler xác định
động mạch nách hỗ trợ để gây tê ĐRTKCT đường nách nhưng đến năm 1989
siêu âm mới được ứng dụng để gây tê đường nách [32],[37],[38].
1.7.3.4. Siêu âm Doppler màu
Nguyên lý chung: khi một chùm siêu âm được phát đi gặp một vật sẽ có
hiện tượng phản hồi, tần số chùm siêu âm phản hồi về thay đổi so với tần số
của chùm phát đi nếu khoảng cách tương đối giữa nguồn phát và vật đó thay
đổi. Tần số tăng nếu khoảng cách giảm và ngược lại.


21

Siêu âm Doppler màu dựa trên sự mã hóa các tín hiệu siêu âm Doppler,
thu được dưới dạng màu sắc. Kết quả thu được là bản đồ vận tốc dòng máu
của toàn bộ đoạn mạch nghiên cứu tại một thời điểm, cho phép nhận định
nhanh chóng hình dạng và huyết động mạch máu. Các dòng chảy đi về phía
đầu dò được thể hiện bằng màu đỏ, dòng chảy đi xa đầu dò thể hiện bằng màu
xanh [33],[39],[40],[41].
1.7.3.5. Siêu âm hướng dẫn gây tê ĐRTKCT đường nách.
- Siêu âm phong bế đám rối cánh tay đường nách: Abramowitz và Cohen
mô tả việc sử dụng siêu âm Doppler để xác định động mạch nách năm 1981một mốc quan trọng trong gây tê đám rối cánh tay đường nách trong những
trường hợp khó. Cũng từ đó, đến năm 1989 việc sử dụng siêu âm B-mode để

gây tê đám rối cánh tay đường nách mở đường cho việc gây tê thần kinh
ngoại vi dưới hướng dẫn siêu âm. Dưới chùm siêu âm, hình kim gây tê sẽ
nhìn rõ khi chọc kim trong mặt phẳng đầu dò (in plane). Dù các vị trí các dây
thần kinh thay đổi thì dưới siêu âm vẫn quan sát được do vậy có siêu âm
hướng dẫn, phong bế ĐRTKCT đường nách giảm thời gian làm thủ thuật,
tăng tỉ lệ thành công, giảm các biến chứng, giảm thể tích thuốc tê [32],[42].
-

Giải phẫu siêu âm:
+ Bệnh nhân nằm ngửa, tay dạng và khuỷu gấp 90 o sát khuẩn vùng nách

rộng rãi.
+ Đầu dò thẳng Linear 38 mm, tần số cao từ 5 MHz đến 9 MHz, độ sâu 3
cm đặt tại hõm nách cạnh bờ ngoài của cơ ngực lớn để lấy được hình ảnh tốt
nhất của ĐRTKCT. Chất lượng hình ảnh phụ thuộc vào độ sâu (1- 2 cm),
vùng tập trung (trong 1 cm), và độ tương phản. Các cấu trúc thần kinh quây
trong khoảng 1 cm xung quanh động mạch nách đang đập theo nhịp. Ấn và
thả đầu dò sẽ thấy được sự hồi phục lại hình dạng của một hoặc vài tĩnh mạch
nách nằm cạnh động mạch. Bao quanh động mạch nách có ba trong bốn dây


22

của ĐRTKCT: dây giữa (ở trên và phía bên động mạch), dây trụ (ở trên và
phía giữa động mạch), dây quay (ở sau và phía bên hoặc phía giữa động
mạch). Chúng có dạng tổ ong với hình ảnh cản âm hỗn hợp. Dây cơ bì thường
thấy có hình ô van cản âm mạnh hơn nằm giữa cơ nhị đầu và cơ quạ cánh tay.
Có sự thay đổi về vị trí của các dây này giữa các cá thể. Thông thường hay
gặp dây giữa ở vị trí 11- 12 giờ, dây trụ ở 2- 3 giờ, dây quay ở 5- 6 giờ, dây
cơ bì ở 8- 9 giờ so với động mạch nách [32],[33],[42].

Hình 1.8. Vị trí của các dây thần kinh với động mạch nách [33]
AA: động mạch nách
MN: dây giữa, UN: dây trụ, RN: dây quay
+ Di chuyển đầu dò về phía nách hoặc phía khuỷu tay sẽ quan sát rõ từng
dây hơn. Trong bốn dây trên, dây quay thường khó thấy và khó gây tê nhất vì
dễ lẫn với các cấu trúc dạng nang phía dưới động mạch. Tìm chỗ hợp lại của


23

cơ lưng rộng và cơ tròn lớn sẽ làm tăng cơ hội thấy được dây quay vì nó nằm
ngay trên xương cánh tay trong rãnh quay.


24

A

B
Hình 1.9. Các cách tiếp cận [33]

A: ngoài mặt phẳng

B: trong mặt phẳng

+ Chọc kim gây tê:
* Trong mặt phẳng (in plane): kim gây tê sẽ đi song song với trục dài
và trong mặt phẳng của đầu dò, toàn bộ kim trong mặt phẳng sẽ nhìn thấy
được trên màn hình siêu âm.

Hình 1.10. Hình ảnh kim và dây thần kinh trong mặt phẳng [33]


25

* Ngoài mặt phẳng (out of plane): kim gây tê chọc tại trục ngắn,
ngoài mặt phẳng đầu dò, khi đó thường nhìn thấy hướng kim chọc, đầu kim,
hình ảnh thân kim sẽ không thấy được. Việc bơm thêm 1- 2 ml thuốc gây tê
có thể cần thiết để xác định vị trí đầu kim. Thường xuyên hút trước khi tiêm
từng 1- 2 ml thuốc tê để thấy sự lan tỏa thuốc tê quanh dây thần kinh là rất
quan trọng để giảm nguy cơ tiêm vào mạch máu và thần kinh cũng như tăng tỉ
lệ thành công [32],[42].

Hình 1.11. Hình ảnh lan tỏa thuốc tê trong bao nách (out of plane) [33]
1: dây cơ bì, 2: dây quay, 3: dây giữa, 4: dây trụ
ĐM: động mạch nách
• Ưu điểm của siêu âm: nhìn rõ các cấu trúc thần kinh, mạch máu, cơ,
xương, đầu kim, sự lan tỏa của thuốc tê nên tăng tỉ lệ thành công, tăng hiệu
quả vô cảm, giảm thể tích thuốc tê, giảm các biến chứng cơ học.
• Nhược điểm: thiết bị kồng kềnh, giá thành cao, phụ thuộc vào kinh
nghiệm của người làm [42].