Nghiên cứu về xử trí sản khoa và tác dụng không mong muốn trên sản phụ giảm đau trong chuyển dạ tại bệnh viện phụ sản trung ương

ĐẶT VẤN ĐỀ
Mang thai và sinh con là thiên chức của người phụ nữ. Mặc dù chuyển
dạ là một quá trình sinh lý bình thường nhưng cũng gây ra đau đớn cho người
phụ nữ.
Đau đẻ được đánh giá là một trong những cơn đau nặng nề nhất trong
cuộc đời của người phụ nữ [1],[2]. Trong nghiên cứu của Wandenstrom, sau 5
năm người phụ nữ vẫn không hề quên đi cơn đau đẻ và theo hiệp hội chấn
thương của Anh, mỗi năm có gần 10000 phụ nữ bị ảnh hưởng lâu dài sau khi trải
qua những cơn đau đẻ khó khăn [2],[3]. Không những thế cơn đau còn làm cho
người phụ nữ bị kích thích, lo lắng, làm tăng cortisol và cathecholamin trong
máu dẫn đến làm tăng nhịp tim, huyết áp và làm cho người mẹ tăng nhu cầu
tiêu thụ oxy, làm ảnh hưởng tới tuần hoàn tử cung và rau thai gây ra suy thai
[4],[5].
Vì vậy các nhà khoa học từ lâu đã cố gắng tìm cách giảm đau cho phụ
nữ khi sinh đẻ, đã có rất nhiều biện pháp giảm đau trong chuyển dạ được tìm
ra như những biện pháp không dùng thuốc (liệu pháp tâm lý, châm cứu…)
hay các biện pháp sử dụng thuốc (gây tê cạnh cổ tử cung, gây tê tủy sống, gây
tê ngoài màng cứng…).
Trong số đó, gây tê ngoài màng cứng (GTNMC) được đánh giá là
phương phápan toàn, hiệu quả và được sử dụng rộng rãi tại nhiều nước trên
thế giới như Anh, Pháp, Mỹ [6]. Gây tê ngoài màng cứng ngoài tác dụng giảm
đau giảm áp lực tâm lý cho bệnh nhân còn có tác dụng làm mềm cổ tử cung,
điều hòa cơn co tử cung và có tác dụng giảm đautốt khi cắt khâu tầng sinh
môn, can thiệp thủ thuật, mổ lấy thai.
Tại Việt Nam kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng được áp dụng để giảm
đau trong chuyển dạ từ những năm1980. Tại Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương


(BVPSTƯ) phương pháp này đã được sử dụng từ lâu nhưng trong những năm
gần đây mới được áp dụng rộng rãi. Bên cạnh những lợi ích do GTNMC
mang lại chúng ta cũng cần phải xem xét đến những ảnh hưởng nhất định của

phương pháp này lên sản phụnhư: hạ huyết áp, đau đầu, buồn nôn và nôn, rét
run, đau lưng, bí tiểu…[7]. Có thể làm thay đổi: cơn co tử cung, thời gian
chuyển dạ, sức rặn của sản phụ và tác động lên thai nhi. Những trường hợp
này có thể không cần can thiệp gì nhưng có một số tác động nếu không được
xử trí kịp thời có thể ảnh hưởng trầm trọng đến sản phụvà thai nhi. Vì vậy
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu về xử trí sản khoa và
tác dụng không mong muốn trên sản phụ giảm đau trong chuyển dạ tại
bệnh viện Phụ Sản Trung Ương”.Với 2 mục tiêu là:
1. Mô tả một số đặc điểm của những sản phụ được làm giảm đau trong
chuyển dạ bằng phương pháp gây tê ngoài màng cứng tại Bệnh viện
Phụ Sản Trung Ương.
2. Nhận xét về xử trí sản khoa và một số tác dụng không mong muốn trên
sản phụ được làm giảm đau trong chuyển dạ bằng phương pháp gây tê
ngoài màng cứng.


Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sinh lý chuyển dạ
1.1.1. Định nghĩa
Chuyển dạ là quá trình sinh lý làm cho thai và phần phụ của thai được
đưa ra khỏi đường sinh dục của người mẹ. CCTC là động lực chính của cuộc
chuyển dạ tạo nên hiện tượng xóa, mở CTC, thành lập đoạn dưới tử cung,
làm thay đổi đáy chậu đồng thời đẩy thai và rau từ trong buồng tử cung ra
ngoài [8].
1.1.2. Cơ chế chuyển dạ
Cho đến nay cơ chế thực sự phát sinh cuộc chuyển dạ đẻ còn chưa được
rõ và đầy đủ. Tuy nhiên có một số giả thuyết được đa số chấp nhận.
1.1.2.1. Vai trò của Prostaglandin
Các Prostaglandin (PG) là những chất có thể làm thay đổi hoạt tính co

bóp của cơ tử cung. Sự sản xuất PGF2 và PGE2 tăng dần trong quá trình thai
nghén và đạt đỉnh cao trong nước ối, màng rụng và trong cơ tử cung vào lúc
bắt đầu chuyển dạ. Các PG tác động lên các mô liên kết ở CTC làm chín muồi
CTC, thuận lợi cho cuộc chuyển dạ [9],[10].
1.1.2.2. Vai trò của Estrogen và progesteron
Trong quá trình thai nghén, các chất estrogen tăng lên nhiều làm tăng
tính kích thích các sợi cơ trơn của tử cung và tốc độ lan truyền của hoạt động
điện, Estrogen còn làm tăng nồng độ receptor của oxytocin trên bề mặt cơ tử
cung. Cơ tử cung trở nên nhạy cảm hơn với các tác nhân gây cơn co tử cung,
đặc biệt là với oxytocin. Ngoài ra estrogen còn gián tiếp thúc đẩy sinh tổng
hợp các PG, là chất gây co bóp tử cung.Progesteron có tác dụng ức chế co
bóp của cơ tử cung.


Tỷ lệ nồng độ giữa Progesteron và 17β-estradiolgiảm ở cuối thời
kỳ thai nghén là tác nhân kích thích gây chuyển dạ. Nồng độ progesterol
thay đổi không đáng kể ở cuối thời kỳ chuyển dạ và nồng độ 17βestradioltăng lên đáng kể làm thay đổi tỷ lệ giữa nồng độ progesteron/17βestradiol [8],[10],[11].
1.1.2.3.Vai trò của oxytocin
Người ta đã xác nhận được có sự tăng tiết oxytocin ở thuỳ sau tuyến
yên của người mẹ trong quá trình chuyển dạ. Các đỉnh liên tiếp nhau của
oxytocin có tần số tăng lên trong quá trình chuyển dạ và đạt mức tối đa khi
rặn đẻ [8],[12].
1.1.2.4.Các yếu tố khác
Sự căng giãn từ từ và quá mức của cơ tử cung, sự tăng đáp ứng với các
kích thích sẽ phát sinh chuyển dạ.
Yếu tố thai nhi: thai vô sọ hay thiểu năng tuyến thượng thận thì thai
nghén thường bị kéo dài, ngược lại có cường tuyến thượng thận thì sẽ đẻ non.
Epinephrine tác dụng vào receptor beta gây giảm cơn co tử cung.
Norepinephrine tác dụng vào receptor alpha gây tăng cơn co tử cung.Sợ hãi
gây tăng tiết catecholamine (75% là epinephrine) làm chuyển dạ kéo dài [6],

[12].
1.1.3. Các giai đoạn của cuộc chuyển dạ
Cuộc chuyển dạ chia 3 giai đoạn:
- Giai đoạn I (xóa mở cổ tử cung): Tính từ khi bắt đầu chuyển dạ đến khi cổ
tử cung mở hết, đây là giai đoạn dài nhất của cuộc chuyển dạ thời gian với
con so là 9-18 giờ và con rạ là 6-13 giờ. Giai đoạn này là kết quả của cơn
co tử cung.
Pha tiềm tàng: tính từ lúc bắt đầu chuyển dạ đến khi CTC mở 3cm, thời
gian trung bình 8 giờ.


Pha tích cực: tính từ lúc cổ tử cung mở 3cm đến lúc mở hết thời gian
trung bình 7 giờ.
- Giai đoạn sổ thai (giai đoạn II):
Tính từ khi CTC hết đến khi thai sổ ra ngoài. Giai đoạn này được thực
hiện nhờ 2 yếu tố:Sức mạnh của cơn co tử cung và sự co bóp của cơ thành
bụng và cơ hoành qua sức rặn của người mẹ.
Thời gian: Con so: 30 phút đến 2 giờ. Trung bình 50 phút.
Con rạ: 15 phút đến 1h. Trung bình 20 phút
- Giai đoạn sổ rau (giai đoạn III):
Bắt đầu từ khi sổ thai ra ngoài đến khi rau xuống và sổ ra ngoài cùng
màng rau.thời gian từ 5 - 30 phút [8],[12].
1.1.4. Cơn co tử cung
Cơn co tử cung (CCTC) là động lực của cuộc chuyển dạ, nếu không có
cơn co tử cung thì không có chuyển dạ [8].
1.1.4.1.Đặc điểm của cơn co tử cung
- Cơn co tử cung xuất hiện một cách tự nhiên ngoài ý muốn của sản phụ.
Điểm xuất phát của cơn co tử cung nằm ở một trong hai sừng của tử cung.
- Có tính chất chu kỳ đều đặn, sau một thời gian co bóp là khoảng thời
gian nghỉ rồi lại tiếp tục vào một chu kỳ khác. Thời gian giữa các cơn co

ngắn dần.
- CCTC dài dần ra, cường độ cơn co tử cung tăng dần lên.
- CCTC gây đau, ngưỡng đau phụ thuộc vào từng người. Khi áp lực cơn
co đạt tới 25 - 30 mmHg sản phụ bắt đầu thấy đau. Đau xuất hiện sau khi xuất
hiện CCTC và mất đi trước khi hết CCTC. Cơn co tử cung càng mau, càng
mạnh và thời gian càng dài thì càng đau nhiều. Khi có tình trạng lo lắng, sợ
sệt cảm giác đau sẽ tăng lên.


- Cơn co tử cung có tính chất ba giảm: áp lực cơn co tử cung giảm dần từ
trên xuống dưới, thời gian cơn co tử cung giảm dần, sự lan truyền cơn co tử
cung cũng giảm dần từ trên xuống [8],[13].
1.1.4.2. Đánh giá cơn co tử cung trong chuyển dạ
-

Thời gian co:

Lúc bắt đầu chuyển dạ: 15 - 20 giây.
Khi cổ tử cung mở hết 50 - 60 giây.

- Thời gian nghỉ:

Lúc bắt đầu chuyển dạ: 10 - 15 phút.
Pha tiềm tàng: 3 cơn co trong 10 phút.
Pha tích cực: 4 - 5 cơn co trong 10 phút.

- Cường độ cơn co: Pha tiềm tàng 20 - 30 mmHg.
Pha tích cực: 50 - 80 mmHg.
- Trương lực cơ bản: là áp lực tối thiểu giữa hai cơn co tử cung, nó tăng
dần trong quá trình chuyển dạ (từ 5-20 mmHg) [13].

- Cơn co tử cung yếu là cơn co yếu không tương xứng với độ mở của
CTC (áp lực thấp hơn 30mmHg).
- Cơn co thưa: tần số cơn co thấp dưới 3 cơn co trong 10 phút,thời gian
cơn co ngắn dưới 20s trong pha tiềm tàng và dưới 40s trong pha tích cực
- Cơn co mạnh: khi cường độ cơn co tăng lên trên 80mmHg.
- Cơn co mau khi tần số cơn co vượt quá 6 cơn co trong 10 phút [13].
1.1.4.3. Những thay đổi khi có cơn co tử cung
-Xoá mở cổ tử cung và thành lập đoạn dưới.
-Những thay đổi về toàn trạng và ở vùng đáy chậu người mẹ.
- Thay đổi ở phần phụ của thai: thành lập đầu ối, bong rau và sổ rau.
- Những thay đổi của thai: áp lực của cơn co tử cung đẩy thai nhi từ
trong buồng tử cung ra ngoài theo cơ chế đẻ [8],[12].


1.1.5. Cảm giác mót rặn và sức rặn của người mẹ
- Cảm giác mót rặn là phản xạ tự nhiên do sự đi xuống của thai nhi làm
căng giãn tầng sinh môn. Cảm giác này thường xuất hiện ở giai đoạn II của
cuộc chuyển dạ và tăng dần theo độ lọt của đầu thai nhi.
-Cảm giác mót rặn giúp sản phụ rặn đẻ. Khi sản phụ rặn đẻ có sự tham
gia của các cơ thành bụng và cơ hoành làm tăng áp lực ổ bụng, phối hợp với
cơn co tử cung tống thai ra ngoài. Trong giai đoạn sổ thai, áp lực buồng ối có
thể lên tới 120 - 150 mmHg, trong đó cơn co thành bụng đóng góp tới 60 100 mmHg. Do vậy việc hướng dẫn sản phụ rặn đẻ rất có giá trị [12].
1.2. Đau và chuyển dạ
1.2.1. Nguồn gốc của đau
Đau trong chuyển dạ là kết quả của sự phối hợp phức tạp của sinh lý và
tâm lý của người phụ nữ. Nó phụ thuộc vào cảm xúc của từng người, mục
đích, nhận thức, xã hội, nền văn hóa.Nhiều lý thuyết được đề xuất để giải
thích nguồn gốc của đau này [14],[15],[16].
- Do sự giãn nở cổ tử cung (CTC) và tử cung bị căng và co thắt làm cho cơ bị
căng và giãn ra.Cơn co TC tăng và không có thời kỳ nghĩ bù gây thiếu máu,

toan hóa tại chỗ qua đó kích thích lên các thủ thể đau nằm giữa các sợi cơ TC
gây đau. Có sự tương quan giữa mức độ giãn và cường độ đau.
- Cảm giác đau xuất hiện sau khi cơn co bắt đầu, khi áp lực đạt 25mmHg và là
áp lực tối thiểuđể làm căng đoạn dưới và CTC.
- CTC và đoạn dưới rất ít sợi cơ và sợi đàn hồi và bị giãn ra khi sinh đẻ bình
thường. Vùng nàycó rất nhiều thần kinh giao cảm (thay đổi theo từng sản
phụ) và sự kích thích các sợi giao cảm nàygây co thắt CTC.
- Ngoài ra đau là do sự căng giãn của dây chằng và khớp của khung chậu. Cảm
giác đau do dây chằng bị kéo trên phúc mạc, bàng quang, niệu đạo và trực
tràng.
- Cảm giác đau thay đổi theo:


Ngôi thai, kích thước của thai
Cường độ và thời gian các cơn co tử cung
Tốc độ giãn nở CTC
Tình trạng dinh dưỡng và yếu tố tâm lý của sản phụ [14],[15],[16].
1.2.2. Đường thần kinh chi phối cảm giác đau
Sự kích thích các cấu trúc của khung chậu quanh tử cung tác động đến
các rễ bên cạnh, thắt lưng thấp hoặc cùng cao [16].
- Cơn đau ở giai đoạn đầu của cuộc chuyển dạ được gây ra bởi cơn co
TC và sự mở cổ tử cung. Cảm giác đau được dẫn truyền theo sợi hướng tâm
(thần kinh giao cảm) đi vào tủy sống từ mức sống T10 - L1 [16],[17].
- Trong giai đoạn tiếp theo của cuộc chuyển dạ cảm giác đau lan rộng ở
vùng quanh tử cung (phần phụ, dây chằng) và khi sổ thai - rau, đau lan đến
tầng sinh môn, xương cụt và trực tràngở giai đoạn này cảm giác đau được dẫn
truyền bởi thần kinh thẹn đến các đoạn tủy sống từ S2 - S4 [16],[17].
- Ở sừng sau của tủy sống, sự điều hòa dẫn truyền xung động đau xảy ra
thông qua các con đường phức tạp bao gồm các hệ thống ức chế được hoạt
hóa bởi các đường đi xuống từ các cấp độ trên tủy sống. Kích thích đau được

xử lý ở sừng sau và dẫn truyền qua dải gai - đồi thị đến đồi thị, thân não và
tiểu não - nơi xảy ra sự phân tích thời gian và không gian, các hệ dưới đồi và
hệ viền nơi phát sinh những đáp ứng cảm xúc tình cảm [16],[17].
1.3. Ảnh hưởng của đau trong quá trình chuyển dạ
Ảnh hưởng của đau đối với mẹ và thai nhi
Thai nghén gây ra thay đổi sinh lý rất lớn cho người mẹ kết hợp với các
biến đổi sinh lý do đau có thể gây ảnh hưởng nhiều đến mẹ và thai nhi, đặc
biệt là những phụ nữ có bệnh lý từ trước [18].
1.3.1. Đối với người mẹ
Cơ thể người mẹ đáp ứng lại kích thích đau bằng tăng giải phóng
corticotropin, cortisol, norepinephrine, epinephrine, endorphins, catecholamine.


Epinephrine có tác dụng lên TC làm kéo dài cuộc chuyển dạ. Những nghiên cứu
trên sản phụ bình thường cho thấy kích thích đau làm tăng nồng độ
norepinephrine trong máu lên 25% và làm giảm lượng máu đến TC 50%. Đau
trong chuyển dạ gây ra những biến đổi ở cơ thể người mẹ như sau [4],[19],[20]:
- Tăng tiêu thụ oxy
- Tăng tần số hô hấp và thể tích khí lưu thông, tỉ lệ thuận với cảm giác đau.
Thông khí phút từ 10 lít/ phút có thể tăng lên đến 35lít/phút dẫn đến giảm CO2,
gây ra kiềm hô hấp.
- Tăng hoạt động của hệ giao cảm và đau làm cho vận động tiết niệu và
tiêu hóa giảm, làm tăng tiết dịch dạ dày dễ dẫn đến tai biến trào ngược.
- Tăng sức cản ngoại biên, tăng lưu lượng tim, tăng huyết áp
- Giảm tưới máu rau thai
- Giảm phối hợp hoạt động tử cung
- Rối loạn tâm thần sau đẻ ví dụ như trầm cảm sau đẻ [4],[19],[20].
1.3.2. Đối với thai nhi
Cơn đau đẻ không ảnh hưởng trực tiếp đến thai nhi nhưng gián tiếp tác
động đến các cơ quan khác làm ảnh hưởng đến tuần hoàn tử cung – rau [5],

[18],[20]:
- Tăng tần số và cường độ cơn co TC do tăng giải phóng oxytocin và
epinephrine. Khi tử cung co bóp làm giảm tạm thời dòng máu giữa các nhung
mao, hậu quả chính là giảm trao đổi chất qua rau thai.
- Co động mạch TC do cơn co làm tăng giải phóng norepinephrine và
epinephrine.
- Tình trạng kiềm hô hấp ở mẹ làm tăng ái lực của hemoblobin đối với
oxy ở máu mẹ dẫn đến giảm sự trao đổi oxy từ mẹ sang con.


- Vì vậy cơn đau đẻ có thể làm giảm lượng oxy từ mẹ sang thai, gây toan
hóa, làm giảm nhịp tim thai [5],[20].
- Tuy nhiên, trong những điều kiện bình thường của quá trình chuyển dạ
sinh, thai nhi thích nghi với hoàn cảnh này bởi các cơ chế khác nhau để có thể
chịu đựng được những lúc thiếu tưới máu rau như tăng tần số tim; tích lũy
oxy trong tuần hoàn thai nhi và trong các khoang liên nhung mao [5],[20].
1.4. Các phương pháp giảm đau trong đẻ
1.4.1. Các phương pháp giảm đau không dùng thuốc
Phương pháp giảm đau không dùng thuốc được sử dụng như: liệu pháp
tâm lý, châm cứu, mát xa, chườm ấm, thư giãn và tập thở, âm nhạc… hiệu
quả còn rất hạn chế.
1.4.2. Phong bế cạnh CTC
Phong bế cạnh cổ tử cung là một phương pháp tương đối đơn giản mà
các bác sĩ sản khoa dùng để giảm đau trong chuyển dạ. Gây tê được tiêm dưới
niêm mạc vào túi cùng âm đạo nằm bên cổ tử cung. Hạch Frankenhauser, tất
cả các sợi thần kinh cảm giác tạng từ tử cung, cổ tử cung và phần trên âm đạo
được gây tê. Các sợi cảm giác sâu từ tầng sinh môn không bị phong bế, do đó
kỹ thuật này chỉ hiệu quả trong giai đoạn 1 của chuyển dạ. Nhược điểm chính
của phong bế cạnh cổ tử cung là có tỷ lệ cao tim thai chậm sau khi phong bế
[18], [21].

1.4.3. Phong bế thần kinh thẹn
Phong bế này được dùng trong giai đoạn 2 của chuyển dạ hoặc ngay
trước sinh để giảm đau do căng giãn phần dưới âm đạo, âm hộ và tầng sinh
môn. Nó có lợi cho đẻ thường đường âm đạo, đẻ giác hút và forcepss, nhưng
có thể không đủ vô cảm cho sinh bằng dụng cụ từ giữa khung chậu hoặc các
thủ thuật như khâu lại vết rách cổ tử cung hoặc phần trên âm đạo hoặc bóc


rau. Phong bế thần kinh thẹn cũng gây phong bế vận động cho các cơ tầng
sinh môn và cơ thắt ngoài hậu môn. Phong bế thần kinh thẹn được thực hiện
phổ biến nhất qua âm đạo [18],[21].
1.4.4. Phong bế giao cảm thắt lưng
Phong bế giao cảm thắt lưng 2 bên làm gián đoạn các xung động đau từ
tử cung, cổ tử cung, 1/3 trên của âm đạo mà không phong bế vận động và có
thể dùng để giảm đau trong giai đoạn 1 của chuyển dạ. Để giảm đau tầng sinh
môn trong giai đoạn 2, phải thêm một phong bế thần kinh thẹn hoặc phong bế
dưới nhện.
So với giảm đau ngoài màng cứng thắt lưng liên tục, phong bế giao
cảm thắt lưng là một phong bế khó thực hiện hơn về mặt kỹ thuật và không
cung cấp giảm đau giai đoạn 2. Do đó, phương pháp này ít được sử dụng
trong sản khoa. Hơn nữa, hiếm bác sĩ gây mê hồi sức có thể thực hiện thành
thạo kỹ thuật này và mục tiêu giảm đau với giảm vận động tối thiểu có thể đạt
được bằng các kỹ thuật ngoài màng cứng [18],[21].
1.4.5. Gây tê tủy sống
Gây tê tủy sống là tiêm thuốc tê vào nước não tủy nên thuốc tê ngấm
trực tiếp vào rễ thần kinh tủy sống, cả rễ vận động và rễ cảm giác gây ra tình
trạng “cắt ngang tủy sinh lý” ở vùng tiêm, vì vậy cùng lúc bệnh nhân vừa mất
cảm giác vừa mất vận động. Việc điều chỉnh mức độ tê cao hay thấp là do tỷ
trọng của thuốc tê so với tỷ trọng của dịch não tủy và do thay đổi tư thế đầu
cao hay thấp của bệnh nhân mà quyết định [18],[21].

1.4.6. Gây tê ngoài màng cứng
GTNMC: Là phương pháp tiêm thuốc tê vào khoang NMC mà khoang
này được giới hạn bởi ống xương sống và màng cứng. Do vậy mà thuốc gây
tê không vào được tủy sống. GTNMC tránh được nhiều nhược điểm mà gây
tê tủy sống thường gặp.


Trong GTNMC thì thuốc tê tác dụng đến rễ thần kinh nơi có xuất phát
từ màng cứng đi ra qua lỗ liên hợp và rễ sau ngấm thuốc nhiều hơn rễ trước
nên bệnh nhân mất hoàn toàn cảm giác, liệt hạch giao cảm nhưng chỉ bại 2
chân mà không liệt hoàn toàn [18],[21].
1.5. Gây tê ngoài màng cứng
1.5.1. Lịch sử
Năm 1885 nhà thần kinh học Corning đã đề cập tới khoang ngoài màng
cứng (NMC) và ông đã gây tê NMC bằng việc tiêm chất cocaine, tuy nhiên
ông không chắc chắn có vào khoang ngoài màng cứng không.
Năm 1900 các nhà khoa học Pháp là Cathelin và Sicard đã thực hiện
lần đầu tiên trên người bằng cách tiêm cocaine ở khe cùng và họ chắc chắn
vào được khoang NMC.
GTNMC trong sản khoa được thực hiện năm 1909 bởi Stockel khi dùng
Procaine cho cuộc đẻ với tỷ lệ thành công đạt 80%. Nhưng phải tới năm 1931
nhà bác học người Italia là Achille Mario Digliotti mới đưa ra kỹ thuật gây tê
NMC phân đoạn vùng thắt lưng. Ông đã dựa trên sự mất sức cản khi chọc mũi
kim vào khoang NMC và ông cũng đưa ra những chi tiết rõ ràng về giải phẫu
và sinh lý để có thể chắc chắn đi vào vùng thắt lưng.
Năm 1949 Martinos Curbello đã giới thiệu tê NMC thắt lưng liên tục
bằng đưa một catheter vào khoang NMC qua kim chọc tủy cho phép thời gian
gây tê không hạn chế. Sau đó Hingston và Southwourth sử dụng catheter bằng
chất dẻo có khả năng tốt cho kỹ thuật GTNMC.
Năm 1954 Hingston đã luồn catheter qua kim Tuohy vào khoang NMC

để kéo dài thời gian giảm đau và đặc biệt các nghiên cứu của Bromage về sự
lan tỏa trong giảm đau và vị trí tác dụng của GTNMC, đã làm cho kỹ thuật
này được sử dụng rộng rãi. Từ những năm 1960 kỹ thuật này được sử dụng
rộng rãi ở Canada, Mỹ, Úc [17],[22].


Hiện nay kỹ thuật này được sử dụng phổ biến trên thế giới, ở Anh và
Pháp kỹ thuật này được áp dụng cho khoảng 40% đến 60% các trường hợp
sinh đẻ [17],[19].
1.5.2. Chỉ định và chống chỉ định của gây tê ngoài màng cứng
1.5.2.1. Chỉ định
- Phẫu thuật sản phụ khoa.
- Phẫu thuật tiết niệu.
- Phẫu thuật chi dưới.
-Vừa để phẫu thuật và giảm đau sau mổ cho một số trường hợp.
- Bệnh nhân dị ứng các thuốc mê, thuốc giãn cơ, bệnh nhân hen [17],
[23],[24].
1.5.2.2. Chống chỉ định
- Bệnh nhân từ chối không muốn thực hiện giảm đau.
- Dị ứng thuốc tê Lidocain, Bupivacain, Fentanly.
- Rối loạn đông chảy máu, tiểu cầu dưới 100 G/l, PT <55% hoặc có tiền
sử rối loạn đông máu.
- Nhiễm trùng tại chỗ da và vùng lưng nơi gây tê, nhiễm trùng toàn thân.
- Rối loạn huyết động hoặc các rối loạn chức năng sống
- Bệnh lý tim mạch: hẹp van động mạch chủ hay hẹp van hai lá khít, suy
tim nặng mất bù.
- Bất thường giải phẫu cột sống: dị dạng cột sống, tiền sử chấn thương
hoặc mổ cột sống [17],[23],[24].
1.5.3. Dược lý các thuốc dùng trong gây tê ngoài màng cứng
1.5.3.1. Cấu tạo Thuốc tê

Tất cả các thuốc tê đều thuộc họ cocain. Cấu tạo có 3 thành phần [25],
[26].


- 1 cực tan trong mỡ có cấu trúc nhân thơm quyết định việc khuếch tán và gắn
vào tổ chức của thuốc tê.
- 1 cực tan trong nước có cấu trúc amin bậc 2 (-NH-) hoặc bậc 3 (-NH<) quyết
định việc khuếch tán, ion hoá trong máu của thuốc tê.
- 1 chuỗi trung gian nối 2 cực với nhau quyết định phân chia thuốc tê thành 2
nhóm ester và aminde. Độ dài của chuổi trung gian này quyết định độ mạnh
và độc tính của thuốc tê. Thuốc tê càng mạnh thì độc tính càng cao.
- Các thuốc tê thường dùng trên lâm sàng hiện nay đều là các amide. Các thuốc
tê là aminde rất ít gây các phản ứng dị ứng.
1.5.3.2. Cơ chế tác dụng
Thuốc tê gắn vào các receptor ở mặt trong của màng tế bào thần kinh,
ức chế kênh Na+ làm cho ion này không vào được trong tế bào và tế bào
không khử cực được, do đó ức chế dẫn truyền các sợi thần kinh. Sợi thần kinh
càng nhỏ càng bị ức chế nhanh và mạnh [25],[26].
1.5.3.3. Chuyển hoá – thải trừ
- Thuốc tê loại ester sau khi vào cơ thể được chuyển hoá nhanh bởi các men
cholinesthrase trong máu nên thời gian tác dụng ngắn.
- Thuốc tê loại amide chuyển hoá ở gan trên Hệ thống cytochrome p450.
- Thải trừ ở thận hoặc mật [25],[26].
1.5.4. Cơ chế tác dụng của GTNMC
Sau khi tiêm thuốc tê vào khoang ngoài màng cứng, các rễ thần kinh
tuỷ sống và tuỷ sống bị ức chế. Do đó không có sự dẫn truyền những xung
thần kinh qua các rễ thần kinh. Sự ức chế này có phục hồi theo thời gian tác
dụng của thuốc tê [25],[26].
+ Trong gây tê NMC hoặc gây tê tuỷ sống có 3 loại ức chế:
- Ức chế vận động gây liệt cơ tạm thời.

- Ức chế cảm giác gây mất cảm giác đau đớn là tác dụng quan trọng nhất của
gây tê NMC.


- Ức chế giao cảm gây ra những tác dụng không mong muốn như mạch chậm,
hạ HA do giãn mạch.
- Độ dài của các rễ thần kinh tiếp xúc với thuốc tê tăng dần từ tầng cổ xuống
phía dưới. Do đó khi gây tê ở vùng lưng cao và vùng ngực dễ tạo ra ức chế
giao cảm và cảm giác mà không ức chế vận động.
+ Thứ tự xuất hiện các ức chế
- Ức chế thần kinh giao cảm xuất hiện đầu tiên và mất sau cùng vì các dây thần
kinh giao cảm có đường kính nhỏ.
- Ức chế cảm giác xuất hiện sau ức chế giao cảm.
- Ức chế vận động đến sau cùng vì dây thần kinh vận động có đường kính lớn
nhất.
1.5.5. Các thuốc dùng trong GTNMC
1.5.5.1.Bupivacain
Bupivacain là thuốc tê tại chỗ thuộc nhóm amino amid là dẫn chất của
mepivacain. Hệ số phân ly là 8,1, hệ số phân bố giữa n – heptan và nước là 3
và tỷ lệ gắn vào protein huyết tương là 95% [25],[27],[28].
- Công thức hóa học

Dược động học
Tốc độ hấp thu của bupivacain phụ thuộc vào tổng liều và nồng độ
thuốc sử dụng, vào cách gây tê, sự phân bố mạch ở vị trí tiêm và sự có mặt
của epinephrin trong dịch tiêm. Epinephrin với nồng độ thấp (1/200.000 = 5
microgam/ml) làm giảm tốc độ hấp thu, cho phép sử dụng tổng liều tương đối
lớn hơn và kéo dài thời gian gây tê tại chỗ.

Bupivacain là thuốc tê có thời gian bán hủy là 1,5 - 5,5 giờ ở người lớn
và khoảng 8 giờ ở trẻ sơ sinh. Dùng nhiều liều lặp lại sẽ có hiện tượng tích
lũy chậm [27].
Tác dụng không mong muốn của thuốc:
Thường gặp, tỉ lệ trên 1%
Toàn thân: Các phản ứng dị ứng, trường hợp nặng gây sốc phản vệ.
Những tai biến do quá liều có thể gặp trong trường hợp không may
tiêm phải động mạch đưa máu tới não khi gây tê vùng họng (cắt amidan,
phong bế hạch sao) hay trường hợp tiêm phải một động mạch nhỏ ở nửa trên
của cơ thể khiến bupivacain đi ngược dòng lên não. Những trường hợp nói
trên đều có nguy cơ gây ra các triệu chứng thuộc hệ thần kinh trung ương, cơn
co giật, ngay cả ở liều thấp.
Với tổng liều sử dụng cao cũng có nguy cơ gặp tai biến về hệ thần kinh
trung ương, nhưng tác dụng không mong muốn về tim mạch gặp nhiều hơn.
Khi vô ý tiêm phải tĩnh mạch, các triệu chứng về thần kinh trung ương có thể
xảy ra là: Kích động, vật vã, trạng thái say rượu, ù tai, tê cứng lưỡi và môi, hoa
mắt, chóng mặt, nói ngọng, cảm giác chẹn ở ngực, rung cơ cục bộ. Những triệu
chứng này được coi là triệu chứng báo động về độc tính và phải ngừng tiêm
ngay. Nếu tiếp tục sẽ dẫn đến mất ý thức, co giật và ức chế hô hấp toàn bộ.
Những tai biến về tim mạch xảy ra chậm khi dùng quá liều. Tuy nhiên
nếu tiêm nhanh một liều lớn vào tĩnh mạch sẽ có thể đưa một lượng lớn thuốc
vào mạch vành, gây nguy cơ suy tim nặng.
Gây tê tủy sống, ngoài màng cứng cũng thường gây phong bế hệ giao
cảm, hậu quả sẽ là hạ huyết áp và chậm nhịp tim [26],[27],[28].


1.5.5.2.Fentanyl
- Fentanyl là một trong các dẫn xuất của họ morphin, có tác dụng giảm
đau trung ương [25],[27],[28].
- Công thức hóa học:

Dược lý và cơ chế tác dụng :
Fentanyl là thuốc giảm đau mạnh kiểu gây ngủ morphin, tác dụng giảm
đau mạnh gấp 100 lần morphin.
Fentanyl liều cao vẫn duy trì chức năng tim ổn định và làm giảm biến
chứng nội tiết do stress.
Fentanyl giảm đau nhanh tối đa khoảng 3 - 5 phút sau khi tiêm tĩnh
mạch và kéo dài khoảng 1 - 2 giờ đồng thời ức chế hô hấp.
Giống như các dạng opi khác, fentanyl có thể làm cơ co cứng và tim
đập chậm.
Fentanyl chuyển hóa ở gan và mất hoạt tính. Khoảng 10% được đào
thải ở dạng không đổi qua nước tiểu. Khoảng 80% fentanyl liên kết với
protein huyết tương. Fentanyl phân bố một phần trong dịch não tủy, rau thai
và một lượng rất nhỏ trong sữa [25],[26],[27].
Tác dụng không mong muốn của thuốc
Khoảng 45% trường hợp điều trị với fentanyl có thể xuất hiện tác dụng
không mong muốn
Thường gặp, tỉ lệ trên 1%


Toàn thân: Chóng mặt, ngủ lơ mơ, lú lẫn, ảo giác, ra mồ hôi, đỏ bừng
mặt, sảng khoái.
Tuần hoàn: Chậm nhịp tim, hạ huyết áp thoáng qua, đánh trống ngực,
loạn nhịp, suy tâm thu.
Hô hấp: Suy hô hấp, ngạt, thở nhanh, co thắt thanh quản
Tiêu hóa: Buồn nôn, nôn, táo bón, co thắt túi mật, khô miệng.
Tiết niệu: Đái khó.
Cơ xương: Co cứng cơ bao gồm cơ lồng ngực, giật rung cơ.
Mắt: Co đồng tử, hiếm gặp, tỉ lệ < 1/1000
Phản ứng dị ứng, phản vệ, co thắt phế quản, ngứa, mày đay [25],[26],[27].

1.5.6. Kỹ thuật GTNMC
Chuẩn bị bệnh nhân
Bệnh nhân được tư vấn và giải thích kỹ thuật giảm đau trong đẻ, có
nguyện vọng tham gia kỹ thuật này.
Khám toàn trạng bệnh nhân: mạch, huyết áp, tim , phổi, viêm nhiễm
tại vùng lưng, đánh giá tình trạng cột sống, các xét nghiệm đặc biệt là xét
nghiệm đông máu cơ bản.
Lấy đường truyền tĩnh mạch giữ ven
Mắc máymonitor theo dõi mẹ.
Để bệnh nhân nằm nghiêng, lưng cong ra sau hoặc ngồi gập ra trước
tạo điều kiện cho các khe khớp đốt sống mở hơn.
Dụng cụ GTNMC:
Bộ dụng cụ GTNMC

01 bộ

Gạc vô khuẩn

05 cái

Toan lỗ

01 cái


Kẹp sát khuẩn

01 cái

Găng vô khuẩn

02 đôi

áo mổ

01 cái

Tư thế bệnh nhân: tư thế ngồi, lưng cúi, cằm gập trước ngực, hai tay
vòng bắt chéo ra trước, hai chân duỗi thẳng trên bàn hoặc để trên ghế hoặc tư
thế nằm nghiêng co lưng tôm, tư thế này giảm nguy cơ tụt huyết áp do phản
xạ phế vị.
Kỹ thuật GTNMC [23],[24] :
Người gây tê phải đội mũ, mặc áo, đeo găng và mang khẩu trang vô
trùng.
Sát trùng vùng định chọc kim gây tê: sát trùng rộng từ trong ra ngoài,
cần sát trùng kỹ ít nhất 3 lần.
Xác định vị trí chọc kim: đường kẻ ngang hai gai chậu trước trên là khe
liên đốt L4 - L5, thông thường điểm chọc kim được chọn là đường giữa cột
sống và chỗ dễ chọc nhất là khe liên đốt L3 - L4.
Gây tê tại chỗ ở điểm định chọc kim gây tê: dùng một kim nhỏ 24
gauge, gây tê lần lượt từ lớp trong da, dưới da và liên gai sau tới độ sâu tối đa
là 20mm và luôn phải hút bơm tiêm không có máu hoặc dịch não tuỷ mới
bơm thuốc tê.
Chọc kim Touhy, xác định kim vào khoang NMC bằng phương pháp
mất sức cản trên pít-tông.
Thuốc:
Liều test: 3 ml lidocain 2%. Hỏi cảm giác của sản phụ xem có hoa mắt,
chóng mặt, vận động chi dưới...
Sau khi tiêm liều test nếu mạch, huyết áp của sản phụ ổn đinh thì tiêm
hỗn hợp dung dịch Bupivacain và Fentanyl. Liều đầu tiêm 5 - 10 ml hỗn hợp

Bupivacain 0,1% và Fentanyl 2 g/ml. Liều duy trì bằng bơm tiêm điện
5ml/giờ.


Sau khi sổ thai tiêm 5 ml Lidocain 2% + 1 ml Fentanyl 50g

Hình ảnh 1.1: Tư tế và vị trí gây tê ngoài màng cứng [23].
1.5.7. Theo dõi sau GTNMC
Mẹ: - Mạch, huyết áp, nhịp thở, nhịp tim, SPO2...
- Các tác dụng không mong muốn của GTNMC: hạ huyết áp, buồn nôn,
đau đầu…[23],[24].
- Cảm giác đau
Sản khoa: - Cơn co tử cung, tim thai, độ xoá mở cổ tử cung
- Tình trạng ối: ối còn, ối vỡ, tính chất nước ối
- Độ lọt của ngôi, ngôi thế, kiểu thế
- Đánh giá tình trạng trẻ sơ sinh dựa vào bảng điểm Apgar [23],[24].
1.5.8. Xử trí một số tác dụng không mong muốn của GTNMC
- Tụt huyết áp: được xác định khi HA tối đa giảm dưới 90mmHg hoặc
giảm 20- 30% trị số HA ban đầu [29].
Xử trí: + cho sản phụ nằm nghiêng trái, thở oxy, truyền dich.
+ Nếu không có kết quả có thể dùng thêm thuốc vận mạch như
ephedrin, nordrenalin.
- Buồn nôn, nôn:


+ Hướng dẫn sản phụ hít thở sâu.
+ Có thể cho sản phụ thở oxy.
+ Nâng HA (nếu nguyên nhân gây nôn là do tụt HA).
+ Nếu không đỡ thì tiêm tĩnh mạch Primperan 10mg.
- Đau đầu:

+ Hạn chế ngồi dậy sớm.
+ Truyền dịch. thuốc giảm đau paracetamol.
+ Cafein tiêm tĩnh mạch hoặc đường uống.
+ Nếu tất cả các biện pháp trên không đỡ thì làm thủ thuật Blood patch
(tiêm 15-20ml máu tự thân của sản phụ vào khoang NMC gần chỗ gây tê
(dưới 1 khoang đốt sống) [30],[31].
- Rét run:
+ Ủ ấm, truyền dịch ấm.
+ Dolargan 50mg tiêm tĩnh mạch hoặc Clonidin (Captapressen) 0,05mg
(1/3 ống) tiêm tĩnh mạch.
Bí tiểu:
+ Chườm ấm vùng hạ vị.
+ Châm cứu.
+ Nếu không đỡ thì đặt sonde bàng quang.
1.5.9.Ưu, nhược điểm của GTNMC
1.5.8.1.Ưu điểm
Giảm cảm giác đau trong chuyển dạ mà ít gây ngủ, an thần hơn.
Có khả năng vận động lại sớm hơn, chức năng phổi trở lại bình thường
sớm hơn.
Điều hoà cơn co tử cung trong chuyển dạ trong những trường hợp rối
loạn cơn co tử cung.
Chống co thắt CTC làm giãn, giúp cổ tử cung mở nhanh hơn.


Sau đẻ TC co hồi tốt và nhanh nên giảm lượng máu chảy sau đẻ, giảm
đờ TC sau đẻ.
Có tác dụng giảm đau tốt khi cắt khâu tầng sinh môn hoặc làm các thủ
thuật như: forcepss, giác hút, nội xoay thai, kiểm soát tử cung...[17],[19].
1.5.8.2. Nhược điểm của GTNMC
Đòi hỏi phải có bác sỹ có chuyên môn cao về kỹ thuật GTNMC.

Có thể gây ra một số tác dụng phụ do thuốc gây tê: hạ huyết áp, buồn
nôn, nôn...
Giảm cơn co tử cung.
Giảm cảm giác mót rặn và sức rặn (do cơ thành bụng kém trương lực,
do cơ hoành co thắt kém) của người mẹ trong giai đoạn sổ thai.
Gây ra kiểu thế ngang hoặc chẩm-cùng do sự giãn cơ vùng chậu.
Chi phí còn cao so với đại bộ phận nhân dân [17],[19].
1.6. Một số nghiên cứu về giảm đau trong chuyển dạ bằng gây tê ngoài
màng cứng
Có rất nhiều nghiên cứu trên thế giới về gây tê ngoài màng cứng để
giảm đau trong đẻ. Thời kỳ đầu các nghiên cứu chủ yếu về độ an toàn cũng
như về hiệu quả giảm đau của GTNMC nhưng giai đoạn về sau trong khoảng
10 năm trở lại đây các nghiên cứu tập trung vào tác động của GTNMC lên
cuộc chuyển dạ, tác động lên thai nhi và về các biện pháp làm hạn chế tỷ lệ đẻ
thủ thuật ở các sản phụ GTNMC.
Trong nghiên cứu của Dickison trên 992 sản phụ con so được chia làm
2 nhóm GTNMC hoặc được tiêm bắp meperidine, ngửi nitơ oxít.... Thang
điểm đau được tính từ 1 - 100. Mức đau trung bình trước khi giảm đau của
nhóm GTNMC là 80 và nhóm không GTNMC là 85. Sau khi GTNMC thì
mức điểm đau trung bình giảm xuống còn 27 so với mức 75 ở nhóm không
GTNMC [32]. Hay theo Sharman khi nghiên cứu trên 2703 sản phụ con so


với một nhóm được GTNMC và một nhóm được tiêm meperidine tĩnh mạch,
trước khi giảm đau cả hai nhóm đều có mức đau trung bình là 9 điểm. Sau khi
giảm đau, ở giai đoạn 2 của cuộc chuyển dạ mức độ đau giảm xuống 2 điểm ở
nhóm GTNMC và 4 điểm ở nhóm dùng meperidine. Mức độ đau ở giai đoạn
2 tăng lên 3 - 5 điểm và có tới 95% sản phụ hài lòng khi được GTNMC và chỉ
có 66% sản phụ hài lòng khi được dùng meperidine [33].
Về ảnh hưởng lên cuộc chuyển dạ: một số nghiên cứu cho thấy

GTNMC làm kéo dài thời gian chuyển dạ giai đoạn 1, kéo dài thời gian sổ
thai, giảm hoạt động của tử cung vì vậy làm tăng tỷ lệ truyền oxytocin, ngoài
ra còn làm giảm sức rặn và cảm giác mót rặn của người mẹ [34],[35].
Về ảnh hưởng đến cách đẻ: theo nghiên cứu của Decca, Matouskova,
Caruselli... GTNMC làm tăng tỷ lệ đẻ thủ thuật tuy nhiên không ảnh hưởng
đến tỷ lệ mổ lấy thai (MLT) [34],[35],[36].
Về tác động lên thai nhi: theo nghiên cứu của Janja, Raabe thì GTNMC
làm giảm nhẹ độ pH, giảm nồng độ SaO2 trong máu thai nhi tuy nhiên không
ảnh hưởng đến nhịp tim thai cũng như chỉ số Apgar của trẻ sơ sinh sau đẻ
[37],[38].
Về tác dụng phụ của GTNMC: theo nghiên cứu của Ruppen trên 1,37
triệu sản phụ cho thấy tỉ lệ tụ máu ngoài màng cứng là 1/168000, áp xe
khoang NMC là 1/145000, tổn thương lâu dài hệ thần kinh là 1/240000 và tổn
thương thoáng qua của hệ thần kinh là 1/6700 [39]. Ngoài ra các tác dụng phụ
có thể gặp khi GTNMC như hạ huyết áp nhẹ, đau đầu, đau lưng, rét run, nôn,
rối loạn tiểu tiện…


Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Những sản phụ được thực hiện giảm đau trong chuyển dạ tại khoa đẻ
của bệnh viện phụ sản trung ương thỏa mãn các điều kiện nghiên cứu.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Tuổi thai 38 – 41 tuần (Tính theo kinh cuối cùng hoặc theo dự kiến
sinh của siêu âm 3 tháng đầu nếu không nhớ kinh cuối cùng).
- Tiên lượng đẻ được đường âm đạo.
- Một thai sống, ngôi đầu.
- Mẹ không có bệnh lý nội ngoại khoa.
- Không có sẹo mổ cũ ở tử cung.

- Sản phụ đồng ý làm GTNMC.
- Không có chống chỉ định với GTNMC (dị ứng thuốc tê, rối loạn đông
chảy máu, nhiễm trùng tại chỗ, rối loạn huyết động, bệnh lý tim mạch, bất
thường giải phẫu cột sống…).
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Tuổi thai nhỏ hơn 38 tuần hoặc lớn hơn 41 tuần (Tính theo kinh cuối
cùng hoặc theo dự kiến sinh của siêu âm 3 tháng đầu nếu không nhớ
kinh cuối cùng).
-

Mẹ có bệnh lý nội khoa.
Có sẹo mổ cũ ở tử cung.
Thai chết lưu, đa thai, thai suy dưỡng, thai bất thường.
Không tính chính xác tuổi thai.
Thiểu ối, đa ối.
Sản phụ có chống chỉ định với GTNMC.


2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu
Mô tả tiến cứu
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Vì là một nghiên cứu mô tảnên chúng tôi tính cỡ mẫu theo công thức:

Trong đó:
-

α: mức ý nghĩa thống kê tính bằng 5%
hệ số tin cậy 95%(z=1,96).
: khoảng sai lệch tương đối, chọn là 0,1.

P: Theo nghiên cứu của Phan Thị Hòa năm 2007 tỷ lệ đẻ thường của

nhóm GTNMC là 0.74 [40].
- Thay vào công thức ta được n > 186
- Từ công thức trên chúng tôi lựa chọn cỡ mẫu cho nghiên cứu là n = 190
sản phụ.
2.2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương từ
tháng 11 năm 2014 đến tháng 6 năm 2015 cho đến khi đủ mẫu.
2.2.4. Biến số và tiêu chuẩncủa biến số
* Tuổi sản phụ:
< 20 tuổi, 20 – 24 tuổi, 25-29 tuổi, 30- 34 tuổi, 35 tuổi
* Nghề nghiệp:
Cán bộ công nhân viên chức, công nhân và nông dân, khác
* Địa chỉ:
Thành thị và nông thôn.
* Tiền sử sản khoa
- Số lần sinh: 0 lần; 1 lần; 2 lần; 3 lần
- Số lần sẩy: 0 lần; 1 lần; 2 lần; 3 lần