Nghiên cứu kết quả phẫu thuật cắt tử cung qua nội soi tại bệnh viện 198 bộ công an

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
========

NGUYỄN VĂN LỰU

Nghiªn cøu kÕt qu¶ phÉu thuËt c¾t tö cung qua néi soi
t¹i bÖnh viÖn 198 - Bé c«ng an

Chuyên ngành: SẢN PHỤ KHOA
Mã số: 60720131

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. PHẠM HUY HIỀN HÀO

HÀ NỘI - 2014


2

LỜI CẢM ƠN
Sau thời gian học tập và nghiên cứu tại trường Đại Học Y Hà Nội, tôi
đã hoàn thành bản luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới:

Đảng ủy, Ban giám hiệu trường Đại Học Y Hà Nội.
Phòng đào tạo sau đại học trường Đại Học Y Hà Nội.
Bộ môn Phụ sản trường Đại Học Y Hà Nội.
Đảng ủy Ban giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương.
Đảng ủy Ban giám đốc Bệnh viện 19.8 - Bộ Công an.
Đã tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi học tập, nghiên cứu và hoàn
thành luận văn.
Với tất cả lòng kính trọng sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn
PGS.TS. Phạm Huy Hiền Hào. Người thầy mẫu mực, giản dị đã hết lòng
dạy dỗ, chỉ bảo cho tôi nhiều ý kiến quý báu, trong quá trình học tập cũng
như trong nghiên cứu để tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô trong hội đồng chấm luận văn
đã dạy dỗ tôi trong quá trình học tập và đóng góp rất nhiều ý kiến quý báu
giúp cho luận văn này hoàn thiện.
Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể khoa Sản phụ và Kế hoạch hóa gia
đình Bệnh viện 19.8 - Bộ Công an đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong
suốt thời gian học tập và hoàn thành luận văn.
Tôi vô cùng biết ơn các Thầy, Cô, bạn bè, đồng nghiệp đã động viên và
giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn tới Bố Mẹ và những người thân trong
gia đình, vợ cùng các con yêu quý của tôi đã động viên, giúp đỡ tôi trong
những ngày tháng qua.
Hà Nội, ngày 16 tháng 10 năm 2014
Nguyễn Văn Lựu


3

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là: Nguyễn Văn Lựu, học viên cao học khóa 21 Trường Đại học Y

Hà Nội, chuyên ngành Sản phụ khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Phạm Huy Hiền Hào - Trường Đại học Y Hà Nội.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 16 tháng 10 năm 2014
Người viết cam đoan

Nguyễn Văn Lựu


4

C C CH

VIẾT T T

UXTC … ...................... U xơ t cung
CTC …………………...Cổ t cung
TC................................. T cung
Hb ……….................... Hemoglobin
PTNS ……… ............... Phẫu thuật nội soi
CTCHT… .................... C t t cung hoàn toàn
CTCBP ………. ........... C t t cung bán ph n
LNMTC ……. ............. Lạc nội mạc t cung
BVPSTƯ ………... .... Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương

5

MỤC LỤC
Đ T VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN ............................................................................. 13
1.1. Giải phẫu t cung .................................................................................. 13
1.1.1. Kích thước và vị trí của t cung trong tiểu khung .......................... 13
1.1.2. Hình thể ngoài và liên quan ............................................................ 14
1.1.3. Phương tiện giữ t cung.................................................................. 16
1.1.4. Mạch máu và th n kinh ................................................................... 17
1.2. U xơ t cung.......................................................................................... 18
1.2.1. Phân loại u xơ t cung .................................................................... 19
1.2.2. Triệu chứng của UXTC .................................................................. 19
1.2.3. Các thăm dò cận lâm sàng .............................................................. 20
1.2.4. Các phương pháp điều trị u xơ t cung .......................................... 21
1.3. Các k thuật c t t cung........................................................................ 22
1.3.1. Đường vào....................................................................................... 22
1.3.2. K thuật c t t cung ........................................................................ 22
1.4. Lịch s phát triển nội soi....................................................................... 25
1.4.1. Lịch s nội soi thế giới và Việt Nam .............................................. 25
1.4.2. Các bước phát triển k thuật nội soi trong phụ khoa ...................... 28
1.5. C t t cung qua nội soi ......................................................................... 29
1.5.1. Chỉ định........................................................................................... 30
1.5.2. Chống chỉ định ................................................................................ 30
1.5.3. Các mức k thuật c t t cung qua nội soi ....................................... 31
1.5.4. K thuật c t t cung qua nội soi ..................................................... 32
1.6. Tai biến và ưu nhược điểm của c t t cung nội soi .............................. 37
1.6.1. Tai biến c t t cung qua nội soi ...................................................... 37

6

1.6.2. Ưu điểm của c t t cung nội soi ..................................................... 39
1.6.3. Nhược điểm của phẫu thuật nội soi ................................................ 40
1.7. Một số nghiên cứu về c t t cung qua nội soi ở Việt Nam .................. 41
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PH P NGHIÊN CỨU ............. 42
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 42
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ........................................................................ 42
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 42
2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 42
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 42
2.2.2. Cỡ mẫu ............................................................................................ 42
2.2.3. Thiết bị và k thuật c t t cung qua nội soi tại bệnh viện 19.8- Bộ
Công an ............................................................................................ 43
2.2.4. K thuật thu thập số liệu ................................................................. 44
2.2.5. Các biến số nghiên cứu ................................................................... 44
2.2.6. X lý số liệu .................................................................................... 45
2.3. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ......................................................... 45
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 46
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .......................................... 46
3.1.1. Tuổi người bệnh .............................................................................. 46
3.1.2. Nghề nghiệp .................................................................................... 47
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng và các yếu tố liên quan đến chỉ
định phẫu thuật ...................................................................................... 47
3.2.1. Tiền s sản khoa ............................................................................. 47
3.2.2. Tiền s phụ khoa ............................................................................. 48
3.2.3. Lý do vào viện ................................................................................ 50
3.2.4. Kích thước t cung khám lâm sàng ................................................ 51

3.2.5. Huyết s c tố khi vào viện................................................................ 51


7

3.2.6. Đặc điểm UXTC trên siêu âm ........................................................ 52
3.2.7. Chỉ định phẫu thuật trước mổ. ........................................................ 53
3.3. Kết quả phẫu thuật ................................................................................ 53
3.3.1. T lệ phẫu thuật c t t cung nội soi thành c ng ............................. 53
3.3.2. Thời gian phẫu thuật ....................................................................... 54
3.3.3. Trọng lượng t cung cân được sau phẫu thuật ............................... 54
3.3.4. X trí ph n phụ theo tuổi ................................................................ 55
3.3.5. K thuật mở m m c t lấy t cung .................................................. 55
3.3.6. Kết quả x t nghiệm m bệnh học ................................................... 56
3.3.7. Nhiệt độ người bệnh sau mổ ........................................................... 56
3.3.8. Thời gian phục h i vận động sau mổ .............................................. 57
3.3.9. Thời gian trung tiện sau mổ ............................................................ 57
3.3.10. D ng thuốc giảm đau sau mổ ....................................................... 58
3.3.11. T nh trạng vết mổ thành bụng ....................................................... 58
3.3.12. Thời gian d ng thuốc kháng sinh sau mổ ..................................... 59
3.3.13. Thời gian n m viện sau mổ ........................................................... 59
3.3.14. Tai biến trong và sau mổ............................................................... 60
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 61
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .......................................... 61
4.1.1. Tuổi ................................................................................................. 61
4.1.2. Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu .......................................... 61
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ..................................................... 62
4.2.1. Đặc điểm lý do vào viện ................................................................. 62
4.2.2. Tiền s sản khoa ............................................................................. 62
4.2.3. Đặc điểm tiền s phụ khoa ............................................................. 62

4.2.4. Kích thước t cung khi khám lâm sàng .......................................... 63
4.2.5. N ng độ huyết s c tố trước mổ ....................................................... 64


8

4.2.6. Đặc điểm u xơ trên siêu âm ............................................................ 64
4.3. Kết quả phẫu thuật ................................................................................ 65
4.3.1. Chỉ định phẫu thuật ......................................................................... 65
4.3.2. T lệ phẫu thuật c t t cung nội soi thành công ............................. 66
4.3.3. Thời gian phẫu thuật ....................................................................... 67
4.3.4. X trí ph n phụ và tuổi ................................................................... 69
4.3.5. Trọng lượng t cung ....................................................................... 69
4.3.6. K thuật mở m m c t âm đạo ......................................................... 70
4.3.7. Kết quả xét nghiệm mô bệnh học ................................................... 70
4.4. Diễn biến sau mổ................................................................................... 70
4.4.1. Tình trạng vết mổ thành bụng. ........................................................ 70
4.4.2. Nhiệt độ người bệnh sau mổ. .......................................................... 71
4.4.3. Tình trạng vận động sau mổ ........................................................... 72
4.4.4. Thời gian trung tiện sau mổ ............................................................ 72
4.4.5. Dùng thuốc giảm đau sau mổ ......................................................... 73
4.4.6. Thời gian s dụng kháng sinh sau mổ ............................................ 74
4.4.7. Thời gian n m viện sau mổ............................................................. 74
4.4.8. Tai biến trong và sau mổ................................................................. 75
KẾT LUẬN .................................................................................................... 77
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 78
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

9

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Tuổi người bệnh.............................................................................. 46
Bảng 3.2. Nghề nghiệp .................................................................................... 47
Bảng 3.3. Tiền s sản khoa ............................................................................. 47
Bảng 3.4. Tiền s phụ khoa ............................................................................ 48
Bảng 3.5. L do vào viện ................................................................................ 50
Bảng 3.6. Kích thước t cung khám lâm sàng ................................................ 51
Bảng 3.7. Huyết s c tố .................................................................................... 51
Bảng 3.8. Đặc điểm UXTC trên siêu âm ........................................................ 52
Bảng 3.9. Chỉ định phẫu thuật......................................................................... 53
Bảng 3.10. Thời gian phẫu thuật ..................................................................... 54
Bảng 3.11. Trọng lượng t cung cân được sau phẫu thuật ............................. 54
Bảng 3.12. X trí ph n phụ theo tuổi .............................................................. 55
Bảng 3.13. K thuật mở m m c t lấy t cung ................................................ 55
Bảng 3.14. Kết quả x t nghiệm m bệnh học ................................................. 56
Bảng 3.15. Nhiệt độ người bệnh sau mổ ......................................................... 56
Bảng 3.16. Thời gian phục h i vận động sau mổ ........................................... 57
Bảng 3.17. Thời gian trung tiện sau mổ .......................................................... 57
Bảng 3.18. D ng thuốc giảm đau sau mổ ....................................................... 58
Bảng 3.19. T nh trạng vết mổ thành bụng....................................................... 58
Bảng 3.20. Thời gian d ng thuốc kháng sinh sau mổ ..................................... 59
Bảng 3.21. Thời gian n m viện sau mổ .......................................................... 59
Bảng 3.22. Tai biến trong và sau mổ .............................................................. 60
Bảng 4.1. Chỉ định phẫu thuật so với một số tác giả ...................................... 65
Bảng 4.2. Thời gian phẫu thuật so với một số tác giả nước ngoài.................. 68
Bảng 4.3. Tình trạng sốt của người bệnh sau phẫu thuật so với các tác giả khác .. 71

10

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Giải phẫu t cung ............................................................................ 13
H nh 1.2. Đốt c t cuống mạch ph n phụ ......................................................... 33
Hình 1.3. Bóc tách túi cùng t cung bàng quang ............................................ 34
H nh 1.4. Đốt và c t động mạch t cung ........................................................ 35
Hình 1.5. Mở m m c t âm đạo ....................................................................... 36
Hình 1.6. Khâu m m c t âm đạo ................................................................... 36
Hình 1.7. Kiểm tra lại m m c t sau khi khâu. ................................................ 37


11

Đ T VẤN ĐỀ

C t t cung là một phương pháp phẫu thuật được s dụng để điều trị
các bệnh lành tính và ác tính ở t cung và bu ng trứng[1]. Phẫu thuật c t t
cung có nhiều mức độ khác nhau có hai loại k thuật chính là c t t cung
bán ph n và c t t cung hoàn toàn. Phẫu thuật c t t cung hoàn toàn bao
g m c t b cả thân t cung và cổ t cung. Phẫu thuật c t t cung bán ph n
chỉ bao g m c t b thân t cung và để lại cổ t cung.
Phẫu thuật c t t cung có thể được thực hiện qua đường bụng, đường âm
đạo và qua nội soi.
Sự phát triển của PTNS từ cuối những năm của thế k XX đã làm thay
đổi một cách đáng kể diện mạo của các chuyên ngành có liên quan đến
ngoại khoa trong đó có phụ khoa. Phẫu thuật nội soi đã thay thế một ph n
các phẫu thuật mổ mở và đem lại kết quả tốt cho người bệnh như nhanh
chóng phục h i sau mổ, ra viện sớm, giảm được biến chứng nhiễm khuẩn

và có tính thẩm m cao.
Phẫu thuật c t t cung qua nội soi là một loại phẫu thuật mới được
Harry Reich, nhà phẫu thuật phụ khoa người Hoa Kỳ thực hiện l n đ u tiên
vào năm 1989 từ đó đến nay k thuật này đã và đang được thực hiện ở nhiều
nước trên thế giới[2].
Ở Việt Nam, phẫu thuật c t t cung qua nội soi đã được tiến hành tại
các bệnh viện lớn như Bệnh viện Từ Dũ, Bệnh viện PSTƯ, Bệnh viện Trung
ương Huế và các bệnh viện tuyến tỉnh đã thực hiện trong những năm g n
đây[3],[4].


12

Khoa sản phụ bệnh viện 19.8- Bộ C ng an được thành lập từ 11 1997,
đã tiến hành ứng dụng PTNS từ năm 2006 trong điều trị các bệnh lý ch a
ngoài t cung, u nang bu ng trứng đến năm 2012 đã tiến hành phẫu thuật c t
t cung qua nội soi để điều trị cho các trường hợp bị u xơ t cung, thời gian
đ u phẫu thuật còn gặp nhiều khó khăn do phẫu thuật viên thực hiện k thuật
mới chưa thành thạo, dụng cụ phẫu thuật nội soi còn thiếu nên thời gian phẫu
thuật k o dài, t lệ tai biến còn cao. Nhưng với sự cố g ng của tập thể các bác
s khoa Sản phụ Bệnh viện 19.8 k thuật d n được hoàn thiện, phẫu thuật c t
t cung qua nội soi được thực hiện một cách thường xuyên,đem lại kết quả tốt
đ p và sự hài lòng cho người bệnh, và đã chứng t phẫu thuật c t t cung qua
nội soi là một phương pháp có nhiều ưu điểm hơn so với c t t cung đường
bụng. Để t m hiểu và đánh giá hiệu quả của phương pháp này ch ng t i tiến
hành nghiên cứu đề tài:
“Nghi n
iện 1 1. M

ả h

h

ng

n i

i ại Bệnh

Công an” với mục tiêu:
ả

i

n h

nh

2. Nh n

ng
ng
ả iề

n
n i

ng

ố

i
ng

n i

i.

ố i n

n


13

Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải ph u t cung
1.1.1 Kích thước và vị trí của tử cung trong tiểu khung
T cung n m trong tiểu khung, dưới phúc mạc, trên hoành chậu hông,
sau bàng quang và trước trực tràng.

Hình 1.1. Giải phẫu t cung[5].
Kích thước trung bình:
-Cao từ 6 đến 7cm
-Rộng 4 đến 4,5cm
-D y 2cm


14

- Trọng lượng trung bình 40 đến 50 gram ở người chưa đẻ và 50 đến 70
gram ở người đã đẻ.
Tư thế b nh thường của t cung là gập trước và ngả trước.
- Gập trước: trục của thân t cung hợp với trục của cổ t cung thành một
góc 120° mở ra trước.
- Ngả trước: trục của thân t cung hợp với trục của chậu h ng trục âm
đạo) một góc 90° mở ra trước.
Ngoài ra t cung còn có một số tư thế khác bất thường như t cung ngả
sau, lệch trái, lệch phải[6].
1.1.2 Hình thể ngoài và liên quan
+T cung có hình nón cụt, rộng và d t ở trên, h p và tròn ở dưới, g m 3
ph n: thân, eo và cổ t cung.
+Thân t cung có hình thang dài 4cm rộng 4,5cm ở trên rộng hơn gọi là
đáy hai bên là hai sừng t cung, nơi c m vào của vòi t cung. Ngoài ra còn có
dây ch ng tròn và động mạch t cung.Thân t cung có hai mặt là mặt trước
dưới và mặt sau trên và hai bờ bên.
Phúc mạc phủ mặt trước xuống tận eo t cung sau đó lật lên phủ mặt trên
bàng quang tạo thành túi cùng bàng quang- t cung qua túi cùng này t cung
liên quan đến mặt trên bàng quang. Phúc mạc phủ đoạn thân thì dính chặt, còn
đoạn eo thì l ng lẻo, dễ bóc tách.
Mặt sau: hướng lên trên và ra sau. Phúc mạc phủ mặt này xuống tận 1/3
trên thành sau âm đạo r i quặt lên phủ mặt trước trực tràng tạo nên túi cùng t
cung- trực tràng hay con gọi là túi cung Douglas và qua túi cùng này t cung
liên quan đến trực tràng,đại tràng Sigma và các quai ruột non. Túi cùng
Douglas là nơi thấp nhất của ổ phúc mạc.


15

Đáy là bờ trên của thân t cung có liên quan đến các quai ruột non và đại
tràng Sigma.
Bờ bên d y và tròn dọc theo bờ này có dây ch ng rộng bám giữa hai lá
của dây ch ng rộng có động mạch t cung.
+Eo t cung: là đoạn th t nh nhất dài 0,5cm n m giữa thân ở trên và cổ t
cung ở dưới. khi chuyển dạ thì eo t cung giãn ra tạo thành đoạn dưới, phía trước
có phúc mạc phủ l ng lẻo, liên quan đến đáy t i c ng bàng quang- t cung và
mặt sau bàng quang. phía sau và hai bên liên quan giống như ở thân t cung.
+Cổ t cung: cổ t cung hình trụ dài 2,5cm rộng 2,5cm có âm đạo bám
vào chia làm hai ph n là ph n trên âm đạo và ph n trong âm đạo. Âm đạo
bám vào cổ t cung theo đường chếch lên trên và ra sau phía trước bám vào
1 3 dưới phía sau bám vào 1/3 trên cổ t cung.
- Ph n trên âm đạo: mặt trước cổ t cung dính vào mặt sau bàng quang
bởi mô l ng lẻo dễ bóc tách, mặt sau có phúc mạc che phủ liên quan với túi
cùng Douglas và qua túi cùng liên quan với mặt trước trực tràng. Hai bên cổ
t cung g n eo trong đáy dây ch ng rộng có động mạch t cung b t chéo
trước niệu quản, chỗ b t chéo cách cổ t cung 1,5cm.
- Ph n trong âm đạo: nhìn từ dưới lên tr ng như mõm cá mè thò vào
trong âm đạo đỉnh mõm có lỗ ngoài cổ t cung, lỗ này tròn ở người chưa đẻ
và bè ngang ở người đã đẻ.
- Thành âm đạo quây xung quanh cổ t cung tạo nên túi bịt g m 4 ph n:
trước, hai bên và sau trong đó t i bịt sau sâu nhất và liên quan đến túi cùng
Doulas[6].


16

1.1.3. hư ng ti n gi tử cung
T cung được giữ tại chỗ nhờ:
- Đường bám của âm đạo vào cổ t cung.

- T thế của t cung.
- Các dây ch ng giữ t cung.
1.1.3.1 m đạo bám vào c t cung.
m đạo được giữ ch c bởi cơ nâng hậu m n, cơ âm đạo- trực tràng và
n t thớ trung tâm tạo nên chỗ dựa vững của t cung.
1.1.3.2 Tư thế của t cung.
Tư thế của t cung là gập trước và ngả trước, đè lên mặt trên của bàng
quang, có tác dụng làm t cung kh ng tụt xuống.
1.1.3.3 Các d y ch ng.
- Dây ch ng rộng: là nếp ph c mạc g m hai lá tạo nên bởi ph c mạc bọc
mặt trước và mặt sau t cung k o dài ra hai bên tạo thành. Chạy từ bờ bên t
cung, vòi t cung tới thành bên chậu h ng g m 2 mặt và bốn bờ.
+ Mặt trước dưới: liên quan đến bàng quang có một nếp ph c mạc
chạy từ góc bên t cung tới thành bên chậu h ng, do dây ch ng tròn đội
lên tạo thành.
Mặt sau trên: liên quan với các quai ruột non, đại tràng Sigma. Có dây
ch ng th t lưng- bu ng trứng đội lên, mạc treo bu ng trứng dính vào, mặt này
rộng hơn và xuống thấp hơn mặt trước.
Bờ trong dính vào bờ bên của t cung, có ph c mạc phủ mặt trước và
sau t cung, giữa hai lá có động mạch t cung.
Bờ ngoài dính vào thành bên chậu h ng, do hai lá của dây ch ng rộng
ở phía trước và sau với ph c mạc thành.


17

Bờ trên: tự do phủ lấy vòi t cung, giữa hai lá dọc bờ dưới của vòi
t cung có nhánh vòi của động mạch t cung và động mạch bu ng trứng
tiếp nối nhau.
Bờ dưới còn gọi là đáy, trong đáy dây ch ng rộng có động mạch t

cung b t ch o trước niệu quản, chỗ b t ch o cách cổ t cung 1,5cm. Ngoài ra
trong nền còn có tổ chức liên kết, th n kinh.
-Dây ch ng tròn
Dây ch ng tròn dài 10- 15cm, cấu tạo là thừng n a sợi n a cơ. Chạy từ
góc bên t cung ra trước đội ph c mạc lá trước dây ch ng rộng lên cho tới
thành bên chậu h ng, chui vào trong lỗ b n sâu chạy trong ống b n và thoát ra
ở lỗ b n n ng đ ng thời t a ra các nhánh nh tận hết ở m liên kết gò mu và
m i lớn.
- Dây ch ng t cung- c ng
Là dải cơ trơn m liên kết đi từ mặt sau cổ t cung chạy ra sau lên trên,
đi hai bên trực tràng đến bám vào mặt trước xương c ng.
- Dây ch ng ngang cổ t cung.
Là dải m liên kết đi từ bờ bên cổ t cung ngay trên t i bịt âm đạo chạy
ngang sang bên dưới nền dây ch ng rộng trên hoành chậu h ng tới thành bên
chậu h ng.
- Dây ch ng mu- bàng quang- sinh dục: là các thớ từ bờ sau xương mu
đến bàng quang: các thớ từ bờ sau xương mu đến cổ t cung và các thớ từ
bàng quang đến cổ t cung[6].
. .4

ạch

u và th n inh

1.1.4.1 Động mạch t cung
G m có hai động mạch đi hai bên của t cung hai động mạch này đều
b t ngu n từ động mạch hạ vị và đi thẳng theo thành chậu hông xuống dài


18

khoảng 6cm, tiếp theo đi ngay vào trong về phía cổ t cung đoạn này dài
khoảng 3cm, khi đến ph n trên âm đạo giáp cổ t cung thì quặt ngược lên tạo
thành quai động mạch. Tiếp đó hai động mạch t cung chạy dọc theo hai bờ
bên của t cung dài khoảng 4cm. động mạch t cung b t ch o trước niệu
quản, chỗ b t ch o cách eo 1,5cm.
1.1.4.2 T nh mạch
T nh mạch có hai đường.
- Đường n ng chạy theo động mạch t cung, b t ch o trước niệu quản
r i đổ về t nh mạch hạ vị.
- Đường sâu b t ch o sau niệu quản và đổ về t nh mạch hạ vị[6].
1.1.4.3 Bạch mạch
Các bạch mạch ở CTC và thân t cung th ng nối nhau đổ vào một thân
chung chạy dọc bên ngoài động mạch t cung và cuối c ng đổ vào các hạch
bạch huyết của động mạch chậu trong, động mạch chậu chung hoặc động
mạch chủ bụng[6].
1.1.4.4 Thần inh
T cung được chi phối bởi đám rối th n kinh t cung- âm đạo. Đám rối
này được tách ra từ đám rối th n kinh hạ vị dưới đi trong dây ch ng t cungc ng đến t cung ở ph n eo t cung[6].
1.2 U ơ

cung

U xơ t cung là khối u lành tính phát triển từ cơ t cung. Đây là khối u
rất hay gặp, t lệ 20- 30% ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ.
Cơ chế bệnh sinh còn chưa rõ ràng . U xơ t cung gây băng huyết, đau
và có thể dẫn đến v sinh, th ng thường nhất là chảy máu và đó là triệu chứng
chính để chỉ định c t t cung[7].

19

1.2.1 Phân loại u x tử cung
Dựa vào tương quan vị trí giữa đường kính ngang lớn nhất của khối u xơ
với lớp cơ t cung chia làm ba loại
- U xơ t cung dưới thanh mạc: khối UXTC phát triển từ cơ t cung ra
phía thanh mạc t cung, thường có nhân to, ít gây rối loạn kinh nguyệt nhưng
có thể gây xo n nếu có cuống.
- U xơ kẽ: khối u n m trong bề d y cơ t cung thường nhiều nhân và làm
cho t cung to lên một cách toàn bộ, gây rối loạn kinh nguyệt rõ rệt, hay gây sẩy
thai, đẻ non.
- U xơ dưới niêm mạc: là những u xơ có ngu n gốc từ lớp cơ nhưng phát
triển d n vào bu ng t cung, đội lớp niêm mạc lên có khi to chiếm toàn bộ
bu ng t cung. U xơ dưới niêm mạc đ i khi có cuống được gọi là polyp xơ[8].
1.2.2 Tri u chứng của UXTC
H u hết UXTC không gây triệu chứng chỉ khoảng 35 -50% UXTC có
triệu chứng, khi UXTC nh triệu chứng rất nghèo nàn và phát hiện được nhờ
thăm khám phụ khoa với nhiều l do khác nhau như chậm có thai khám vô
sinh hoặc siêu âm ổ bụng phát hiện thấy. Nhìn chung triệu chứng của u xơ t
cung phụ thuộc vào vị trí, kích thước và số lượng khối u.
1.2.2.1 Triệu chứng cơ năng
- Ra huyết từ t cung hay gặp khoảng 60% các trường hợp hay gặp là
cường kinh hoặc rong kinh. Hiện tượng ra huyết kéo dài lâu ngày dẫn đến tình
trạng thiếu máu, da xanh niêm mạc nhợt, hoa m t chóng mặt.
- Tiết dịch âm đạo thường loãng như nước có khi ra từng đợt kéo dài.
Triệu chứng này hay gặp ở u dưới niêm mạc nếu tiết dịch có lẫn mủ thì
thường có nhiễm khuẩn ở bu ng t cung.
- Đau v ng hạ vị hoặc hố chậu, người bệnh có cảm giác nặng bụng, đau
tăng khi đứng, lúc mệt nhọc hoặc l c có kinh, đau giảm khi bệnh nhân n m

20

nghỉ. Đ i khi đau dữ dội đau chói là triệu chứng gợi

đến biến chứng xo n

của khối u xơ có cuống và cũng dễ chẩn đoán nh m với u bu ng trứng xo n.
- Rối loạn tiểu tiện như đái r t vì khối u xơ t cung chèn ép vào tiểu
khung và bàng quang làm cho bệnh nhân có cảm giác mót đi tiểu nhiều l n.
1.2.2.2 Triệu chứng thực thể
- U xơ t cung khi khám sẽ thấy t cung to toàn bộ ch c hoặc thấy một
khối t cung bị biến dạng khối đó di động cùng với cổ t cung.
- U xơ t cung dưới phúc mạc thì t cung to ch c sờ thấy khối u xơ di
động theo t cung, nếu u xơ có cuống dễ nh m với u nang bu ng trứng.
- U xơ dưới niêm mạc thường t cung không to, nếu là u xơ có cuống sẽ
mọc vào bu ng t cung cuống sẽ dài d n ra thò ra ngoài qua lỗ cổ t cung.
- Khám b ng m vịt có thể đánh giá tổn thương cổ t cung, màu s c khí
hư, máu ở âm đạo hay từ bu ng t cung chảy ra, mức độ tổn thương và kích
thước polyp nếu có.
- Thăm âm đạo kết hợp với n n bụng sẽ thấy vùng hạ vị có khối to, mật
độ ch c, bề mặt có thể l i lõm kh ng đều do có nhiều khối u xơ, ấn kh ng đau
và di động cùng với cổ t cung tuy nhiên mức độ di động còn phụ thuộc vào
khối u xơ có dính hay kh ng.
- Những u xơ dưới niêm mạc n m ở eo sẽ làm cho cổ t cung bị xóa qua
lỗ cổ t cung có thể sờ thấy khối u xơ trong bu ng t cung.
.2.3 C c thă

dò cận lâm sàng

1.2.3.1 Siêu âm
Siêu âm là phương pháp tốt nhất để chẩn đoán và theo dõi u xơ t cung.
Trên hình ảnh siêu âm khối u có cấu tr c đậm âm có gianh giới rõ đ ng thời
xác định được vị trí, số lượng và kích thước khối u xơ t cung.


21

1.2.3.2 Chụp buồng t cung có thuốc cản quang
Chụp bu ng t cung có thuốc cản quang không phải là phương pháp
thường qui trong chẩn đoán u xơ t cung nó chỉ được áp dụng trong trường
hợp chưa rõ ràng như: u xơ t cung dưới niêm mạc không sờ thấy khi thăm
khám qua âm đạo, không phát hiện được qua siêu âm.
1.2.3.3 Soi buồng t cung
Soi bu ng t cung không những chẩn đoán các bệnh lý của bu ng t
cung có hiệu quả mà còn x lý một số bệnh lý của bu ng t cung. Qua soi sẽ
nhìn thấy toàn bộ niêm mạc t cung từ đó có thể sinh thiết chính xác nơi tổn
thương, có thể nhìn thấy u xơ t cung dưới niêm mạc.
.2.4 C c phư ng ph p điều trị u x tử cung
Điều trị UXTC phụ thuộc vào tuổi, tình trạng thai nghén, sự mong
muốn có thai trong tương lai, sức kh e, triệu chứng, kích thước, vị trí khối u.
nếu u xơ nh chưa có biến chứng có thể theo dõi kiểm tra hàng năm, nếu u
xơ ngày càng lớn d n gây các biến chứng đau v ng chậu, rong kinh rong
huyết, băng kinh, chèn p bàng quang, khi có thai gây sẩy thai liên tiếp c n
phải điều trị[7].
1.2.4.1 Điều trị nội khoa
- Progestatif là thuốc điều trị hàng đ u, thuốc có tác dụng lên niêm mạc
t cung bị quá sản: điều trị b ng progestin 2 viên/ngày từ ngày thứ 15 của chu
kỳ kinh trong 7 -10 ngày, theo dõi b ng thăm khám lâm sàng cứ 3 tháng một
l n để đánh giá hiệu quả điều trị[7].

- Thuốc tương tự LH- RH Decapeptyl, Zoladex, Synarel…) có tác dụng
làm cho hai bu ng trứng ở trạng thái nghỉ hoạt động có h i phục. Thuốc làm
cho kích thước u xơ b đi 50% trong một n a số trường hợp nhưng kh ng thể
thay thế hoàn toàn cho việc phẫu thuật. sau khi ngừng điều trị 6 tháng UXTC


22

to trở lại như ban đ u. tác dụng phụ của thuốc trên bệnh nhân là những cơn
bốc h a, kh âm đạo, loãng xương nếu dùng kéo dài trên 6 tháng.
1.2.4.2 Điều trị b ng gây tắc động mạch t cung
Là phương pháp điều trị nh m làm giảm lượng máu đến khối u, gây hoại
t và làm khối u b đi. Đây là thủ thuật X- quang can thiệp qua da tiến hành
dưới tác dụng của thuốc giảm đau và phong bế th n kinh hạ vị. điều trị này
được đề nghị cho những phụ nữ trẻ còn muốn có con thay v điều trị b ng
phẫu thuật[9].
1.2.4.3 Điều trị b ng phẫu thuật
Điều trị b ng ngoại khoa vẫn là hướng điều trị chính cho những bệnh
nhân u xơ t cung. Đây là phương pháp điều trị tích cực, đem lại kết quả
tốt nhất.
Chỉ định phẫu thuật cho những trường hợp u xơ t cung dưới niêm mạc,
u xơ t cung có biến chứng, u xơ t cung điều trị nội khoa không kết quả[8].
Điều trị phẫu thuật bao g m: C t u xơ dưới niêm mạc qua soi bu ng t
cung, bóc nhân xơ t cung, phẫu thuật c t t cung bán ph n và c t t cung
hoàn toàn[8].
1.3 C

ỹ h

ng

1.3. Đường vào
- Đường bụng.
- Đường âm đạo.
- Đường qua nội soi.
1.3.2

thuật c t tử cung
C t t cung là một phẫu thuật nh m c t b t cung ra kh i cơ thể.
Phẫu thuật c t t cung có nhiều k thuật khác nhau, có hai loại phẫu

thuật chính là c t t cung bán ph n và c t t cung hoàn toàn c ng với bảo t n
hay c t ph n phụ[10].


23

1.3.2.1 Phẫu thuật cắt t cung bán phần
Là phẫu thuật c t b thân t cung, để lại cổ t cung phẫu thuật có thể
kèm theo c t một ph n phụ(vòi t cung, bu ng trứng) hoặc c t cả hai ph n
phụ tuỳ từng trường hợp.
Phẫu thuật c t t cung bán ph n được J.L. Fauvre thực hiện l n đ u tiên
vào năm 1879, H. . Kelly đã áp dụng vào năm 1900 trên t cung có u xơ. Có
nhiều phương pháp c t t cung bán ph n khác nhau như phương pháp CTCBP
của Pozzi và Terrier, phương pháp phẫu thuật của L. Bazy được áp dụng
trong các trường hợp khác nhau về vị trí, kích thước khối u t nh trạng t cung
và ph n phụ 20 .
Phẫu thuật c t t cung bán ph n được chỉ định khi tình trạng cổ t cung
không có tổn thương, vị trí của u xơ cho phép và tuổi của bệnh nhân còn trẻ.
Phẫu thuật này có ưu điểm là đơn giản dễ làm và giữ được cổ t cung

cho bệnh nhân. Tuy nhiên vẫn có nguy cơ tái phát u xơ và ung thư cổ t cung,
do đó sau phẫu thuật vẫn phải thường xuyên theo dõi b ng tế bào học phát
hiện sớm các bất thường ở cổ t cung[11].
Ngày nay phẫu thuật c t t cung bán ph n kh ng chỉ được thực hiện qua
phẫu thuật mở bụng mà còn được thực hiện qua phẫu thuật nội soi.
1.3.2.2 Cắt t cung hoàn toàn (CTCHT)
C t t cung hoàn toàn là c t t cung và cổ t cung. Là phẫu thuật tốt và
triệt để nhất. Tuy nhiên phẫu thuật đòi h i k thuật cao hơn, khó khăn trong
các trường hợp UXTC to ở eo hoặc khối u ở g n bàng quang, niệu quản, trực
tràng hoặc dính do tiền s mổ ở ổ bụng[11],[12].
C t t cung hoàn toàn có thể thực hiện b ng các đường: Đường bụng,
đường âm đạo, đường nội soi hay kết hợp[12].
C t t cung được thực hiện qua đường bụng vẫn là chủ yếu[13],[14].


24

Nếu âm đạo rộng mềm, t cung di động tốt đ ng thời khối u xơ kh ng
quá to th có thể c t t cung hoàn toàn qua đường âm đạo[12],[15].
C t t cung qua nội soi là một phương pháp phẫu thuật mới có thể thay
thế cho c t t cung đường bụng khi c t t cung đường âm đạo có chống chỉ
định[16],[17].
Như các phẫu thuật khác, c t t cung hoàn toàn cũng có những nguy cơ,
biến chứng sau mổ là: chảy máu, nhiễm tr ng, tổn thương vào cơ quan nội
tạng xung quanh trong l c bóc tách như niệu quản, bàng quang, trực tràng,
nếu kh ng được phát hiện kịp thời sẽ gây ra các hậu quả nặng nề đe dọa tính
mạng người bệnh[18].
1.3.2.3 Thái độ

tr phần phụ

X trí ph n phụ trong c t t cung g m:
- C t hai ph n phụ
- Kh ng c t ph n phụ hoặc có thể c t một ph n phụ.
Vấn đề để lại ph n phụ hay c t b ph n phụ trong phẫu thuật c t t cung
phụ thuộc vào tuổi người bệnh và t nh trạng của ph n phụ.
Theo Phan Trường Duyệt thì tùy theo từng trường hợp để có chỉ định c t
t cung để lại hai ph n phụ hoặc c t b hai ph n phụ. Chỉ định c t hai ph n phụ
nên cân nh c thận trọng, đặc biệt với phụ nữ trẻ hoặc đang tuổi sinh đẻ[10].
Theo Nguyễn Đức Hinh thì bảo t n bu ng trứng khi bu ng trứng không
có tổn thương và người bệnh còn trẻ[11].


25

1.4 L h
1.4.

h

i nn i

i

ịch sử nội soi th giới và Vi t Nam

1.4.1.1 ơ ược ịch s và ứng dụng phẫu thuật nội soi trên thế giới
Sơ lược lịch s nội soi thế giới
PTNS đã phát triển rất mạnh ở nhiều nước trên thế giới từ nhiều thập k
qua.Sự phát triển không ngừng từ nội soi thăm khám đến nội soi chấn đoán và

ngày càng được hoàn thiện hơn với nội soi phẫu thuật[19],[20].
Lịch s của phương pháp nội soi được nhiều người thừa nhận có từ thời
Hypocrates(460-375 trước Công nguyên) khi ông mô tả soi khoang mũi, ống
tai với ánh sáng mặt trời.
Vào năm 1806 Pillipe Bozzini người Đức) đã d ng một ống thẳng b ng
thiếc, một ngọn nến và một cái gương để soi trực tràng và bàng quang.N a
thế k sau năm 1865 Desormeaux đã giới thiệu tại Viện Hàn lâm Y học Paris
k thuật soi bàng quang.Ông đã s dụng ống nội soi này để kiểm tra trong
lòng bàng quang.
Năm 1869 Pantaleoni đã kết hợp một đèn đốt c n và nhựa th ng để
chiếu sáng khi nội soi. Ông đã điều chỉnh gương phóng đại cho soi bu ng t
cung và có thể quan sát polyp t cung của một phụ nữ 60 tuổi sau mãn kinh ra
máu và đốt polyp b ng Nitrat bạc[21].
Năm 1880, Edison đã phát minh ra đèn điện và 3 năm sau đó Newman
liền ứng dụng vào soi bàng quang. Điều đó đã tạo tiền đề cho nội soi hiện đại
và phẫu thuật nội soi xuất hiện[22].
K thuật nội soi b t đ u phát triển mạnh từ thế k XX với việc nội soi ổ
bụng chẩn đoán của Zabaws năm 1910 và Decker nội soi l ng ngực năm
1944. J. Semm đã tiến hành phẫu thuật nội soi năm 1980 và Philip Mouret là