Thực trạng tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng kết tiểu cầu ở người bệnh nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp tại viện tim mạch quốc gia

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐINH ANH TUẤN

THỰC TRẠNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ THUỐC
CHỐNG NGƢNG KẾT TIỂU CẦU Ở NGƢỜI BỆNH
NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ĐƢỢC CAN THIỆP TẠI
VIỆN TIM MẠCH QUỐC GIA

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌCC:

Hà Nội - 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐINH ANH TUẤN

THỰC TRẠNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ THUỐC
CHỐNG NGƢNG KẾT TIỂU CẦU Ở NGƢỜI BỆNH
NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ĐƢỢC CAN THIỆP TẠI
VIỆN TIM MẠCH QUỐC GIA
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Chuyên ngành: Quản lý Bệnh viện

Mã số: 60720701
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. NGUYỄN VĂN HUY

Hà Nội – 2015


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn tới Ban giám hiệu, phòng Đào
tạo sau Đại học, Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế Công cộng, Trường
Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá
trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin trân trọng cám ơn các Thầy, Cô Bộ môn Tổ chức và Quản lý Y
tế đã tận tình chỉ bảo tôi trong suốt thời gian học tập cao học tại trường.
Tôi xin trân trọng biết ơn TS Nguyễn Văn Huy, người thầy đã tận tình
giảng dạy, hướng dẫn, đóng góp những ý kiến quý báu, trang bị kiến thức để
tôi bước đi trên con đường nghiên cứu khoa học.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc cho phép tôi được gửi tới
PGS.TS Phạm Mạnh Hùng, người Thầy đã tạo điều kiên, dìu dắt, dạy dỗ giúp
tôi trưởng thành trong lĩnh vực chuyên môn và quản lý.
Tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn tới Ban Giám đốc bệnh viện, Ban lãnh đạo
cùng tập thể bác sỹ, điều dưỡng, nhân viên Đơn vị Tim mạch can thiệp –
Viện Tim mạch, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình
nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Con xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Cha Mẹ kính yêu đã sinh thành,
nuôi dưỡng, luôn động viên con giúp con có nghị lực và ý chí vươn lên.
Xin được gửi tình yêu thương tới gia đình: người bạn đời thân yêu, con
gái, con trai yêu quý là chỗ dựa tinh thần để tôi phấn đấu.

Và cuối cùng, xin cảm ơn anh chị em, bạn bè đã luôn bên cạnh động
viên tôi hoàn thành luận văn này.
Hà Nội, ngày 20 tháng 11 năm 2015
Đinh Anh Tuấn


LỜI CAM ĐOAN
Kính gửi:
Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội
Phòng Đào tạo Sau Đại học – Viện Đào tạo YHDP và YTCC
Bộ môn Tổ chức và Quản lý Y tế
Hội đồng chấm bảo vệ Luận văn Thạc sĩ
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi,
tất cả số liệu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bố
trong bất cứ công trình nghiên cứu nào khác.
Hà Nội, ngày 20 tháng 11 năm 2015
Học viên

Đinh Anh Tuấn


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
BS

Bác sỹ

CBYT

Cán bộ y tế

CĐ

Cao đẳng

CNTT

Công nghệ thông tin

CS

Cộng sự

CSVC

Cơ sở vật chất

ĐD

Điều Dưỡng

ĐH

Đại học

ĐMV

Động mạch vành

NVYT

Nhân viên y tế

NCKH

Nghiên cứu khoa học

NMCT

Nhồi máu cơ tim

NKTC

Ngưng kết tiểu cầu

PKCK

Phòng khám chuyên khoa

PGS

Phó giáo sư

PTTH

Phổ thông trung học

QĐ-BYT

Quyết định- Bộ y tế

TS

Tiến sỹ

TTB

Trang thiết bị

TTĐC

Thông tin đại chúng

BN

Bệnh nhân

ĐTN

Đau thắt ngực


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN ............................................................................ 4
1.1 Một số khái niệm chung ...................................................................... 4
1.1.1. Nhồi máu cơ tim ............................................................................ 4
1.1.2. Can thiệp động mạch vành ............................................................. 4
1.1.3. Các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu đang sử dụng trong can thiệp
động mạch vành....................................................................................... 5

1.1.4. Quy trình can thiệp động mạch vành .............................................. 8
1.1.5. Quy trình dùng thuốc chống ngưng kết tiểu cầu ............................. 9
1.2. Thực trạng tuân thủ điều trị thuốc chống ngƣng kết tiểu cầu ......... 9
1.2.1. Tuân thủ thuốc trong điều trị bệnh và ý nghĩa của tuân thủ điều trị 9
1.2.2. Thực trạng tuân thủ điều trị thuốc của người bệnh trên thế giới và
tại Việt Nam và một số yếu tố liên quan ................................................ 10
1.2.3. Khung lý thuyết nghiên cứu ......................................................... 14
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 15
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu .................................................... 15
2.2. Đối tƣợng nghiên cứu ....................................................................... 15
2.2.1. Đối tượng nghiên cứu .................................................................. 15
2.2.2. Sổ sách, tài liệu, hồ sơ bệnh án .................................................... 16
2.3. Thiết kế nghiên cứu .......................................................................... 16
2.4. Cỡ mẫu, chọn mẫu ........................................................................... 16
2.5. Biến số và chỉ số nghiên cứu ............................................................ 17
2.6. Công cụ và kỹ thuật thu thập thông tin .......................................... 21
2.7. Xử lý và phân tích số liệu ................................................................. 21
2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ................................................... 22


2.9. Sai số và cách khắc phục.................................................................. 23
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................... 24
3.1. Thông tin chung về đối tƣợng nghiên cứu ...................................... 24
3.2. Thực trạng tuân thủ điều trị thuốc chống ngƣng kết tiểu cầu ở BN
.................................................................................................................. 30
3.3. Một số yếu tố liên quan tới tuân thủ thuốc điều trị thuốc chống
ngƣng kết tiểu cầu. .................................................................................. 32
3.3.1. Kết quả phân tích đơn biến .......................................................... 32
3.3.2. Kết quả phân tích đa biến ............................................................. 34
Chƣơng 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 36

4.1. Thông tin chung của đối tƣợng nghiên cứu : .................................. 36
4.2. Kiến thức về bệnh tật của ngƣời bệnh ............................................ 37
4.3. Thực trạng tuân thủ điều trị khi dùng thuốc chống ngƣng kết
tiểu cầu .................................................................................................... 38
4.4. Các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị thuốc chống ngƣng kết
tiểu cầu ở ngƣời bệnh.............................................................................. 41
4.5. Hạn chế của nghiên cứu và các yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả ..... 46
KẾT LUẬN ................................................................................................. 47
KHUYẾN NGHỊ......................................................................................... 49
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1: Các biến số và chỉ số nghiên cứu .................................................. 18
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ................................... 24
Bảng 3.2: Khả năng tiếp cận tới Viện Tim Mạch .......................................... 25
Bảng 3.3: Kiến thức về bệnh tật của người bệnh .......................................... 26
Bảng 3.4: Kiến thức về bệnh tật của người bệnh .......................................... 27
Bảng 3.5: Kiến thức về phòng tránh bệnh tật của người bệnh ....................... 28
Bảng 3.6: Hướng dẫn của bác sỹ trước phẫu thuật và trước khi ra viện ........ 28
Bảng 3.7: Sự tuân thủ chung khi dùng thuốc chống ngưng kết tiểu cầu ........ 30
Bảng 3.8: Sự tuân thủ chung khi dùng thuốc chống ngưng kết tiểu cầu ........ 31
Bảng 3.9: Một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng kết
tiểu cầu sau can thiệp ĐMV ở người bệnh NMCT cấp ............... 32
Bảng 3.10: Một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng
kết tiểu cầu sau can thiệp ĐMV ở người bệnh NMCT cấp ......... 34
Bảng 4.1: So sánh sự tuân thủ khi dùng thuốc chống ngưng kết tiểu cầu theo
thời gian sau khi bệnh nhân đặt stent động mạch vành trong
nghiên cứu của chúng tôi và các nghiên cứu khác ...................... 39

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1: Khung lý thuyết nghiên cứu .......................................................... 14
Hình 2.1: Hình ảnh Viện Tim mạch ViệtNam - Đơn vị điều trị mũi nhọn
trong việc chuẩn đoán và điều trị các bệnh lý về tim mạch. .......... 15
Hình 3.1: Nguồn tìm hiểu thông tin về bệnh của bệnh nhân ......................... 25
Hình 3.2: Biểu đồ tỷ lệsố lần tái khám của BN tại thời điểm phỏng vấn ....... 26
Hình 3.3: Kiến thức về sự tuân thủ điều trị thuốc của người bệnh ................ 29
Hình 3.4: Sự tuân thủ thuốc chống ngưng kết tiểu cầu qua thời gian ............ 31
Hình 4.1: Hai biến phụ thuộc vào tình hình tuân thủ điều trị trong mô hình
phân tích đơn biến ........................................................................ 42
Hình 4.2: Ba biến phụ thuộc vào tình trạng tái khám của BN theo mô hình
phân tích đa biến........................................................................... 43


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhồi máu cơ tim (NMCT) là tình trạng hoại tử một vùng cơ tim - một
trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở Mỹ và các nước châu Âu.
Hàng năm tại Mỹ có khoảng 865000 người nhập viện vì NMCT cấp và trong
số đó có 1/3 là NMCT cấp có ST chênh lên[1],[2].
Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, nhưng nhồi máu
cơ tim cấp vẫn là một loại bệnh nặng, diễn biến phức tạp, có nhiều biến chứng
nguy hiểm luôn đe doạ tính mạng người bệnh, vì thế có tỷ lệ tử vong cao. Tại
Việt nam, theo thống kê của Tổng hội Y Dược học năm 2001, tỷ lệ tử vong do
nguyên nhân bệnh tim nói chung là 7,7% đứng thứ hai sau nguyên nhân sản
khoa 11,3%. Trong đó 1,02% chết vì nhồi máu cơ tim[3].
Đặc biệt với việc áp dụng can thiệp động mạch vành trong điều trị

NMCT cấp đã cho ưu thế hơn hẳn về hiệu quả sớm cũng như lâu dài so với
các phương pháp điều trị kinh điển. Nhiều thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên
cho thấy những ưu thế hơn hẳn của can thiệp động mạch vành đối với tỷ lệ
thành công của việc khôi phục dòng chảy, tỷ lệ nhồi máu tái phát thấp hơn, tỷ
lệ biến chứng chảy máu cũng như tỷ lệ tử vong đều thấp hơn và thời gian nằm
viện cũng ngắn hơn[4][5][6][7]. Do đó, can thiệp động mạch vành trong điều
trị NMCT cấp đã dần được áp dụng rộng rãi trên thế giới.
Tuy nhiên, hiệu quả lâu dài bị hạn chế do hiện tượng tái hẹp trong lòng
mạch đã được can thiệp. Việc dùng các thuốc chống đông, thuốc chống
ngưng kết tiểu cầu đúng cách, đủ liều rất quan trọng trong việc hỗ trợ điều trị
trước và sau can thiệp động mạch vành [8]. Hiện nay tại các bệnh viện nói
chung, việc tuân thủ thuốc của người bệnh chỉ được kiểm soát trong quá trình
người bệnh nằm viện. Sau khi được ra viện, việc duy trì thuốc hỗ trợ điều trị
sau can thiệp của người bệnh lại tùy thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau như tác


2

dụng phụ của thuốc, chi phí điều trị, thời gian điều trị, sử dụng kết hợp với
thảo dược[9][10]. Tuy vậy, hiện nay trên thế giới, có rất ít nghiên cứu về tuân
thủ điều trị thuốc chống ngưng kết tiểu cầu ở những bệnh nhân có can thiệp
tim mạch. Nghiên cứu của Latry P, Martin-Latry và cộng sự về sự tuân thủ
điều trị thuốc chống ngưng kết tiểu cầu sau can thiệp động mạch vành qua da
sử dụng dữ liệu tổng hợp của cơ quan bảo hiểm y tế ở Pháp năm 2012 cho
thấy trong 634 người bệnh trong nghiên cứu này thì có 5,4% người bệnh
không tuân thủ điều trị ngay khi xuất viện, 18,6% người bệnh không tuân thủ
ít nhất một tháng trong ba tháng đầu sau can thiệp và có đến 49,1% người
bệnh không tuân thủ điều trị sau 12 tháng can thiệp[11]. Nghiên cứu của
Kubica A và cộng sự cho thấy rằng việc điều trị kháng tiểu cầu kép (aspirin
và clopidogrel) sau khi can thiệp mạch vành là tiêu chuẩn để phòng ngừa các

nguy cơ tim mạch thứ cấp. Việc không tuân thủ điều trị có liên quan chặt chẽ
đến nguy cơ nhồi máu cơ tim (tăng gấp 2 lần), nguy cơ tăng gấp 4 lần hội
chứng mạch vành cấp, tăng gấp 2 lần chi phí nằm viện và điều trị[12]. Do đó
việc nghiên cứu về việc tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng kết tiều cầu sau
khi bệnh nhân được can thiệp động mạch vành là rất quan trọng. Điều này
giúp các nhà quản lý có một cách nhìn tổng quát nhất giúp việc lập kế hoạch
và có chính sách để bệnh nhân tuân thủ điều trị một cách cao nhất.
Viện Tim mạch Việt Namlà đơn vị mũi nhọn của Bệnh viện Bạch
Maivà của Ngành trong việc ứng dụng các kỹ thuật cao để chẩn đoán và điều
trị những bệnh lý về Tim mạch.Viện đã triển khai được nhiều nghiên cứu về
các phương pháp phòng, điều trị các bệnh Tim mạch ở Việt Nam [3]. Tuy
nhiên, chưa có nghiên cứu nào tìm hiểu về tuân thủ quy trình điều trị thuốc
chống ngưng kết tiểu cầu sau can thiệp động mạch vành ở người bệnh nhồi
máu cơ tim tại Việt Nam nói chung và tại Viện Tim Mạch nói riêng.Vậy câu
hỏi đặt ra là tỷ lệ người bệnh tuân thủ quy trình điều trị thuốc sau can thiệp


3

động mạch vành trong nhồi máu cơ tim là bao nhiêu và liệu có yếu tố nào liên
quan đến sự tuân thủ quy trình điều thuốc của người bệnh không?
Để trả lời các câu hỏi trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu ―Thực trạng
tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng kết tiểu cầu ở người bệnh nhồi máu
cơ tim cấp được can thiệp tại Viện Tim mạch Quốc gia‖ với hai mục tiêu
sau:
1. Mô tả thực trạng tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng kết tiểu cầu ở
người bệnh nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp tại Viện Tim mạch
Quốc gia đến tái khám từ 10/2014 đến 06/2015.
2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị thuốc chống
ngưng kết tiểu cầu ở người bệnh nêu trên.

4

Chƣơng 1:
TỔNG QUAN
1.1 Một số khái niệm chung
1.1.1. Nhồi máu cơ tim
Nhồi máu cơ tim (NMCT) là tình trạng hoại tử một vùng cơ tim, hậu
quả của thiếu máu cục bộ cơ tim[13].
Nguyên nhân chủ yếu của NMCT là do xơ vữa ĐMV. Một số trường
hợp do các nguyên nhân khác gây tổn thương ĐMV như: bất thường bẩm sinh
các nhánh ĐMV, viêm lỗ ĐMV do giang mai, bóc tách ĐMC lan rộng đến
ĐMV, thuyên tắc ĐMV trong hẹp hai lá, Osler, hẹp van ĐMC vôi hoá[14].
1.1.2. Can thiệp động mạch vành
Trong vòng vài năm gần đây việc mở thông các ĐMV bị tắc cấp tính để
khôi phục lại dòng chảy bình thường tới vùng cơ tim bị tổn thương đã được
công nhận là phương pháp điều trị NMCT cấp hiệu quả nhất. Can thiệp ĐMV
thì đầu đã mở ra như một chiến lược được lựa chọn với nhiều ưu điểm hơn so
với thuốc tiêu sợi huyết. Có 3 chiến lược can thiệp ĐMV trong NMCT
cấp[6][15][16][17][18]:
- Can thiệp ĐMV thì đầu (Primary infarct angioplasty): can thiệp
ĐMV cấp cứu trong giai đoạn cấp của NMCT mà không được điều trị trước
bằng thuốc tiêu sợi huyết.
- Can thiệp ĐMV được tạo thuận (Facilitated coronary angioplasty):
can thiệp thường quy cấp cứu nhánh ĐMV gây nhồi máu càng sớm càng tốt
sau khi được điều trị thuốc tiêu sợi huyết.


5

- Can thiệp ĐMV cứu vãn (Rescue coronary angioplasty): can thiệp
ĐMV sớm sau khi điều trị thuốc tiêu sợi huyết thất bại.
Tái hẹp ĐMV sau can thiệp
Tái hẹp ĐMV sau can thiệp được định nghĩa là hiện tượng hẹp lại lòng
mạch đã điều trị bằng hoặc lớn hơn 50%.Tỷ lệ tái hẹp sau nong ĐMV bằng
bóng từ 30-60% và sau đặt stent kim loại trần (BMS) là 16-44%[19].
Các yếu tố dự báo tái hẹp ĐMV sau can thiệpliên quan đến người bệnh
là đái tháo đường (đặc biệt là những người đái tháo đường phải dùng
insulin)[20][21]và hội chứng mạch vành cấp [22]. Sự tăng tỷ lệ tái hẹp trong
số người bệnh đái tháo đường là do rối loạn chức năng nội mạc, sản sinh bất
thường các yếu tố tăng trưởng, tăng khả năng ngưng kết tiểu cầu và huyết
khối [23]. Cũng có bằng chứng về insulin và tình trạng kháng Insulin trong
sinh bệnh học của tái hẹp ĐMV ở những người bệnhtiểu đường [20]. Ở những
người bệnhhội chứng mạch vành cấp, tình trạng viêm và huyết khối trầm
trọng hơn bởi can thiệp ĐMV và kết quả là tăng cường hình thành huyết khối
và tăng sinh lớp áo trong dẫn đến tăng hiện tượng tái hẹp. Các yếu tố bất
thường về gen như: gen đa hình thái của enzym chuyển dạng angiotensin,
receptor GP IIb/IIIa của tiểu cầu, apolipoprotein-E…
1.1.3. Các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu đang sử dụng trong can thiệp
động mạch vành
- Aspirin
Aspirin là một thuốc chống ngưng kết tiểu cầu yếu do ức chế không hồi
phục enzym cyclo-oxygenase, từ đó ức chế hình thành thromboxan A2 là chất
có tác dụng gây ngưng tập tiểu cầu. Nên sử dụng aspirin (100 đến 300 mg)
càng sớm càng tốt, tốt nhất là ở phòng cấp cứu ngay khi người bệnh được


6

chẩn đoán NMCT cấp. Dùng đường tĩnh mạch hoặc nhai với liều cao (>500
mg) có thể tạo ra hiệu quả điều trị nhanh chóng. Sau đó nên tiếp tục điều trị
kéo dài với liều từ 75-325 mg hàng ngày trừ khi có chống chỉ
định[24][25][26][27].
- Thienopyridin
Các thuốc ức chế tiểu cầu bao gồm ticlopidin và clopidogrel. Những
thuốc này không ức chế enzym cyclo-oxygenase như aspirin, mà ngăn cản
quá trình hoạt hoá tiểu cầu thông qua ADP [28].
Ticlodipin so với aspirin không hề có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong, tái
NMCT, đột quỵ hay ĐTN sau 6 tháng theo dõi ở các BN sau NMCT cấp[29].
Clopidogrel là một dẫn xuất của thienopyridin có tác dụng ức chế gắn
ADP với thụ thể trên bề mặt tiểu cầu, ngăn ngừa hình thành huyết khối sau
khi đặt Stent, cải thiện tiên lượng ở những người bệnh đau thắt ngực không ổn
định (thử nghiệm CURE) và làm giảm 50% các biến cố tim mạch chính
(MACE) nếu uống trước khi can thiệp ĐMV (thử nghiệm TARGET[27],
EPISTENT[30]). Nên dùng trước can thiệp từ 6 giờ với liều nạp 300-600 mg.
Thuốc có ít tác dụng phụ hơn so với ticlodipin kể cả giảm tiểu cầu. Thuốc
được dùng tiếp ít nhất 30 ngày sau bất kỳ thủ thuật đặt loại Stent nào.
- Các thuốc ức chế tiểu cầu khác
Prasugrel: Kết quả từ nghiên cứu TRITON-TIMI 38 trên 3534 người
bệnh NMCT cấp được sử dụng ngẫu nhiên prasugrel (60mg liều nạp, 10 mg
liều duy trì) và clopidogrel (300mg liều nạp và 75mg liều duy trì). Sau 30
ngày tỷ lệ các biến cố như tử vong/NMCT/đột quỵ ở nhóm prasugrel thấp hơn
(6,5% so với 7,9%; p=0,0017) và huyết khối trong stent thấp hơn (1,2 so với
2,4%; p=0,0084) và không làm tăng nguy cơ chảy máu [31].


7

Ticagrelor là thuốc ức chế tiểu cầu nhanh và ổn định hơn clopidogrel.

Trong thử nghiệm ngẫu nhiên trên 18624 BN hội chứng mạch vành cấp
(PLATO: Platelet Inhibition and Patient Outcomes) giữa ticagrelor và
clopidogrel. Kết quả cho thấy sự giảm có ý nghĩa về các biến cố như tử vong,
NMCT và đột quỵ sau 12 tháng, đồng thời không làm tăng nguy cơ chảy
máu[32].
Cangrelor (thuốc ức chế thụ thể ADP có phục hồi, dùng qua đường
tĩnh mạch) đã được đánh giá qua hai thử nghiệm ngẫu nhiên lớn[33][34].
Nhưng kết quả cho thấy cancegrelor không làm giảm các biến cố như tử
vong/NMCT và tái thông mạch thủ phạm sau 48h so với clopidogrel.
- Thuốc ức chế thụ thể glycoprotein IIb/IIIa của tiểu cầu
Các thụ thể glycoprotein IIb/IIIa của tiểu cầu, khâu cuối cùng làm
ngưng kết tiểu cầu, bị hoạt hóa bởi rất nhiều các chất hòa tan trong máu và
trên bề mặt tế bào, có tác dụng gắn các phân tử fibrin giữa các tiểu cầu trong
quá trình ngưng kết. Liên kết giữa các sợi fibrin tạo thành một mạng lưới
vững chắc, bắt giữ các hồng cầu và tạo cục huyết khối. Các thuốc ức chế thụ
thể GP IIb/IIIa sẽ ức chế những liên kết chéo bằng fibrin giữa các tiểu cầu do
đó phòng ngừa hình thành huyết khối mới một cách hiệu quả[35].
Các thuốc ức chế thụ thể GP IIa/IIIb của tiểu cầu như (abciximab,
eptifibatid, tirofibran…) ngăn cản fibrinogen lưu hành trong máu gắn với các
thụ thể đặc hiệu được hoạt hoá trên tiểu cầu, do đó thuốc sẽ ức chế quá trình
ngưng tập tiểu cầu. Do vậy, nhóm thuốc này rất lý tưởng để điều trị hội chứng
mạch vành cấp, bệnh cảnh mà cục máu đông giàu tiểu cầu đóng vai trò chủ
yếu[36][37].


8

1.1.4. Quy trình can thiệp động mạch vành[38]
Sau khi chụp ĐMV chọn lọc, xác định tổn thương, xác định vị trí cần
phải can thiệp.

Đặt ống thông can thiệp vào lòng động mạch vành tương tự kỹ thuật
đặt ống thông chẩn đoán.
Uốn đầu dây dẫn (guide wire) can thiệp ĐMV (loại 0.014’’), hơi gập
một góc 45 – 600, để có thể lái theo các nhánh ĐMV, qua tổn thương.
Luồn, lái guidewire can thiệp qua vị trí tổn thương, sau khi đầu
guidewire đã qua tổn thương, tiếp tục đẩy guidewire tới đầu xa của động
mạch vành (chú ý không đi vào nhánh nhỏ hoặc quá xa).
Tiến hành hút huyết khối bằng dụng cụ hút huyết khối.
Tiến hành nong bóng để làm nở rộng lòng mạch vị trí tổn thương.
Rút bóng nong ra khỏi hệ thống guiding catheter.
Tiến hành đặt stent để tránh hiện tượng hẹp trở lại của lòng động mạch
vành sau khi nong bóng.
Chọn loại stent thường hoặc stent thuốc phù hợp với chiều dài và
đường kính tham chiếu của tổn thương vừa được nong bóng, nếu tổn thương
quá dài có thể đặt 2 đến 3 cái stent nối nhau.
Luồn stent vào guide wire, nhẹ nhàng đẩy stent tới vị trí mong muốn,
kết nối bơm áp lực định liều có thuốc cản quang pha loãng với đuôi stent, thử
test nhiều lần ở các tư thế chụp khác nhau để đảm bảo vị trí chính xác tối ưu
của stent.


9

Sau khi đã đặt stent, chụp lại động mạch vành để đảm bảo không có
biến chứng (lóc tách động mạch vành, dòng chảy chậm,...). Sau đó rút guide
wire và guiding ra khỏi động mạch vành, kết thúc thủ thuật.
1.1.5. Quy trình dùng thuốc chống ngưng kết tiểu cầu
Trước thủ thuật, bệnh nhân cần được dùng liều tấn công thuốc chống
ngưng tập tiểu cầu (aspirin 300 mg, clopidogrel 300 hoặc 600 mg, hoặc
prasugrel 60 mg hay ticagrelor 180 mg).

Sau khi đặt stent động mạch vành:
Nếu đặt stent thường: dùng phác đồ kháng tiểu cầu kép trong 3 tháng.
Sau đó dùng aspirin suốt đời.
Nếu đặt stent phủ thuốc: dùng thuốc kháng tiểu cầu kép trong 12
tháng. Sau đó dùng Aspirin suốt đời.
1.2. Thực trạng tuân thủ điều trị thuốc chống ngƣng kết tiểu cầu
1.2.1. Tuân thủ thuốc trong điều trị bệnh và ý nghĩa của tuân thủ điều trị
Tuân thủ điều trị là tôn trọng và thực hiện một cách thật nghiêm túc
toàn bộ các chỉ định của thầy thuốc[39].Người bệnh thực hiện đúng các
hướng dẫn của cán bộ y tế sau khi ra viện góp phần rất lớn vào khả năng hồi
phục bệnh, giảm thiểu các biến chứng và các tác dụng không mong muốn.
Trong can thiệp động mạch vành, tỷ lệ tái hẹp sau nong ĐMV bằng bóng từ
30 – 60% và sau đặt stent kim loại trần (BMS) là 16 – 44%[19]. Đặc biệt nếu
người bệnh không tuân thủ chặt chẽ các hướng dẫn của cán bộ y tế trong
vòng 6 tháng thì tỷ lệ này còn tăng lên.
Các định nghĩa không tuân thủ[40]:
− Ngừng thuốc: người bệnh ngừng 2 thuốc theo y lệnh do BS nghĩ rằng
không cần thiết phải điều trị nữa.


10

− Gián đoạn: người bệnh gián đoạn dùng 2 thuốc do tự nguyện và dưới
sự hướng dẫn và khuyến cáo của BS do cần phải phẫu thuật. Hai thuốc
được sử dụng lại sau 14 ngày.
− Bỏ thuốc: người bệnh ngừng hoàn toàn 2 thuốc do xuất huyết hay
không tuân thủ. Bao gồm dùng thuốc với liều thấp hơn kê toa.
1.2.2. Thực trạng tuân thủ điều trị thuốc của người bệnh trên thế giới và tại
Việt Nam và một số yếu tố liên quan
Nghiên cứu của Latry P, Martin-Latry và cộng sự về sự tuân thủ điều

trị thuốc chống ngưng kết tiểu cầu sau can thiệp động mạch vành qua da sử
dụng dữ liệu tổng hợp của cơ quan bảo hiểm y tế ở Pháp năm 2012 cho thấy
trong 634 người bệnh trong nghiên cứu này thì có 5,4% người bệnh không
tuân thủ điều trị ngay khi xuất viện, 18,6% người bệnh không tuân thủ ít nhất
một tháng trong ba tháng đầu sau can thiệp và có đến 49,1% người bệnh
không tuân thủ điều trị sau 12 tháng can thiệp [11].
Nghiên cứu sự hiểu biết và tuân thủ điều trị thuốc chống đông ở bệnh
nhân sau mổ thay van tim cơ học tại Khoa Phẫu thuật tim mạch – lồng ngực,
Bệnh viện Việt Đức năm 2013 của tác giả Đinh Thị Tú Anh cho thấy có
53,5% người bệnh uống thuốc đếu đặn, đầy đủ và đúng liều theo hướng dẫn
của nhân viên y tế; 54,2% người bệnh khám lại thường xuyên theo định kỳ và
45,8% người bệnh không khám lại thường xuyên theo định kỳ[41].
Về yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị nói chung, theo Hosrem (2008)
việc tuân thủ điều trị của người bệnh phụ thuộc một số yếu tố[39]:
Do thuốc điều trị
− Số lần uống thuốc quá nhiều, không tiện cho bệnh nhân, bệnh nhân sợ
đau do tiêm thuốc ...


11

− Do tác dụng phụ của thuốc quá nặng nề. Đây là vấn đề mà các bác sĩ
thường không đánh giá đúng mức.
− Do giá quá đắt.
− Do các kết quả do thuốc mang lại không phải là những kết quả mà
bệnh nhân mong muốn, dù cho các kết quả này rất quan trọng.
Tình trạng bệnh:
− Bệnh nhân thường tuân thủ điều trị tốt khi bệnh gây đau nhiều, bệnh
quá nặng nề (đau khớp...) và thường tuân thủ điều trị kém ở các bệnh
mạn tính hay có triệu chứng không rõ ràng (tăng huyết áp, tiểu đường

...).
Đặc điểm của người bệnh:tuổi, giới, nghề nghiệp, điều kiện kinh tế, …
− Bệnh nhân quá già thường hay quên uống thuốc trong khi những người
trẻ lại không thích uống thuốc.
− Bệnh nhân nam thường tuân thủ điều trị kém hơn bệnh nhân nữ.
− Bệnh nhân tật nguyền, thiểu năng cũng gặp khó khăn hơn trong việc
tuân thủ điều trị.
− Do bệnh nhân kém tin tưởng vào thuốc ...
− Tuy vậy, học vấn cao lại không phải là một yếu tố làm tăng hiệu quả
của việc tuân thủ điều trị, theo thống kê ngay cả các bệnh nhân vốn là
bác sĩ cũng thường không tuân thủ điều trị thật nghiêm túc.
Do bác sĩ và mối quan hệ với người bệnh:
− Khi bác sĩ giao tiếp tốt với bệnh nhân, chỉ rõ ích lợi của các biện pháp
điều trị, nhắc lại nhiều lần và thật rõ ràng cho bệnh nhân rõ, báo trước
các tác dụng phụ có thể có cho bệnh nhân biết thì việc tuân thủ điều trị
của bệnh nhân tốt hơn nhiều.


12

− Khi bệnh nhân tin tưởng vào bác sĩ.
− Khi có sự giúp đỡ của những người xung quanh bệnh nhân.
− Khi bác sĩ khích lệ bệnh nhân.
− Khi bác sĩ có thể nhờ đến các phương tiện giúp đỡ khác như chuông
báo giờ, hộp thuốc điện tử hay sự giúp đỡ và nhắc nhở lẫn nhau của
các nhóm hay cặp bệnh nhân cùng mắc một bệnh (VD: hội chứng đái
tháo đường ...).
Hệ thống chăm sóc sức khỏe
− Hệ thống chăm sóc sức khỏe có thuận tiện cho bệnh nhân không?
(khoảng cách và thời gian tiếp cận)

− Giờ giấc cung cấp thuốc và các dịch vụ y tế có thuận tiện cho bệnh
nhân không? (VD: hệ thống chăm sóc sức khỏe chỉ làm việc theo giờ
hành chính mà trong thời gian đó bệnh nhân phải làm việc).
Các yếu tố khác: việc sử dụng trànlan các loại thuốc bắc, thuốc nam không rõ
nguồn gốc cũng làm cản trở đến vấn đề tuân thủ điều trị.
Nghiên cứu tổng quan hệ thống của Hồ Thượng Dũngvề vấn đề tuân
thủ thuốc kháng tiểu cầu ở người bệnh can thiệp mạch vành cho thấy mức độ
tuân thủ giữa các nhóm có trình độ học vấn khác nhau khác biệt có ý nghĩa
thống kê về với p < 0,05[40]. Nhóm có trình độ học vấn cao (THCN và Đại
học) tuân thủ tốt (chiếm 86,6%), trung học phổ thông (70,0%), trung học cơ
sở (63,4%) và tiểu học (22,2%). Bệnh nhân tuân thủ điều trị tốt và có kiến
thức tốt: 75,9%; tuân thủ tốt và có kiến thức trung bình, hạn chế: 61,8%, sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05. Mối liên quan giữa kiến thức tốt và
tuân thủ điều trị tốt khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05, OR= 1,940;
95%CI (1,117-3,371). Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ tốt và thực hành tốt:
69,1%;tuân thủ tốt và thực hành trung bình: 66,6%. Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ
tốt có thái độ tích cực với bệnh và điều trị: 68,4%. Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ


13

kém, thái độ bị kỳ thị trong cuộc sống: 11,0%, thái độ không kỳ thị trong cuộc
sống: 2,6% khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05 [40].
Một nghiên cứu tổng quan hệ thống của tác giả Czarny MJ và cộng sự
về các yếu tố ảnh hưởng tới sự tuân thủ thuốc chống ngưng kết tiểu cầu cho
thấy các yếu tố trình độ học vấn thấp, tình trạng nhập cư, thiếu giáo dục về
thuốc chống ngưng kết tiểu cầu có liên quan đến sự tuân thủ thuốc của người
bệnh [42].
Tác giả Bird GC và cộng sự đã tiến hành đánh giá các yếu tố liên quan
đến tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng kết tiểu cầu cho thấy các yếu tố chi

phí mua thuốc lớn, sự thiếu hiểu biết của người bệnh về tình trạng bệnh hoặc
giá trị của tuân thủ điều trị là những yếu tố quan trọng liên quan tới sự không
tuân thủ điều trị. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng những người thường xuyên
không tuân thủ điều trị thường là dân tộc thiểu số và người cao tuổi [43].
Nghiên cứu của Chrzanowska A, Batko B và cộng sự cho thấy những
người bệnh không tuân thủ điều trị chủ yếu là do tác dụng phụ của thuốc, điều
trị không hiệu quả, lý do tài chính. Nghiên cứu chỉ ra tuổi, giới tính, trình độ
học vấn không ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị. Trong khi tác dụng phụ là
nguyên nhân chính của sự thay đổi hoặc ngưng điều trị [44]. Một nghiên cứu
khác cũng về sự tuân thủ thuốc điều trị bệnh này trên 228 người bệnh cho
thấy có mối liên quan giữa sự tuân thủ thuốc và thời gian điều trị, sự cảm
nhận tác dụng phụ, niềm tin việc dùng thuốc [9].
Nghiên cứu về ảnh hưởng của việc dùng thuốc thảo dược và tuân thủ
thuốc của người bệnh tim mạch của tác giả Açıkgöz SK, Açıkgöz E, và cộng
sự cho thấy trong 390 người bệnh tham gia nghiên cứu có 29,7% người bệnh
sử dụng thảo dược, qua phân tích mô hình hồi quy logistic đa biến kết quả sử
dụng thảo dược có liên quan đáng kể tới tuân thủ thuốc thấp (OR 3,76; 95%
CI: 2,36-6,09) [10]


14

1.2.3. Khung lý thuyết nghiên cứu
Dựa vào tổng quan tài liệu chúng tôi nhận thấy khung lý thuyết của tác giả
Van de Bemt B và cộng sự (2009) phù hợp trong bối cảnh ở Việt Nam vì
khung lý thuyết này có thể sử dụng để nghiên cứu, tìm hiểu một số yếu tố liên
quan đến việc tuân thủ điều trị[9]. Kết hợp với thực tế công tác khám chữa
bệnh với các bệnh nhân được can thiệp vì nhồi máu cơ tim cấp tại Phòng
khám và tư vấn theo yêu cầu, Viện Tim mạchchúng tôi đưa ra một khung lý
thuyết gồm các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị như sau: nhân khẩu học,

đặc điểm người bệnh, đặc điểm thuốc điều trị như, tiếp cận thông tin và dịch
vụ y tế trình bày ở sơ đồ dưới đây:

Nhân khẩu học

Tuân thủ
điều trị
thuốc

Đặc điểm người bệnh

Đặc điểm thuốc

- Trình độ học vấn
- Nghề nghiệp
- Tuổi, giới
- Thu nhập bình quân

- Sự hiểu biết của
người bệnh
- Thời gian tái khám
- Loại stent động
mạch vành
- Sự giải thích của
NVYT

- Dạng thuốc: kết
hợp/riêng lẻ
- Liều uống
- Thời gian uống

- Tác dụng phụ

Hình 1. 1 - Khung lý thuyết nghiên cứu[9]


15

Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Địa điểm: Phòng khám và tư vấn theo yêu cầu về tim mạch Viện Tim
mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai.
- Thời gian nghiên cứu: từ 1/10/2014 đến 30/6/2015, trong đó thu thập số
liệu từ tháng 10 năm 2014 đến tháng 6/2015.
2.2. Đối tƣợng nghiên cứu
2.2.1. Đối tượng nghiên cứu chính là những người bệnh nhồi máu cơ tim cấp
đã được can thiệp động mạch vành, được quản lý ngoại trú tại Phòng khám và
tư vấn theo yêu cầu về tim mạch - Viện Tim mạch Việt Nam trong khoảng
thời gian từ ngày 01 tháng 10 năm 2014 đến 30 tháng 6 năm 2015.

Hình 2.1: Hình ảnh Viện Tim mạch ViệtNam - Đơn vị điều trị mũi nhọn
trong việc chuẩn đoán và điều trị các bệnh lý về tim mạch.


16

* Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Người bệnh> 18 tuổi.
- Người bệnh nhồi máu cơ tim cấp đã được can thiệp động mạch
vành tại Viện Tim mạch Việt Nam.

- Có thời gian điều trị thuốc chống ngưng kết tiểu cầu ngoại trú > 1
tháng trở lên tính đến thời điểm nghiên cứu.
- Người bệnh có đến tái khám trong khoảng thời gian thu thập số
liệu của nghiên cứu (từ 01/10/2014 đến 30/06/2015)
* Tiêu chuẩn loại trừ:
- Người bệnh từ chối tham gia nghiên cứu.
- Người bệnh không thể tham gia nghiên cứudo mắc các bệnh phối
hợp về thần kinh hay trí nhớ khiến đối tượng trả lời không chính
xác.
- Người bệnh không tái khám trong khoảng thời gian thu thập số
liệu của nghiên cứu (từ 01/10/2014 đến 30/06/2015).
2.2.2. Sổ sách, tài liệu, hồ sơ bệnh án
* Tiêu chuẩn lựa chọn: các sổ sách, tài liệu, bệnh án, bài báo, báo cáo…
có liên quan tới nội dung và chủ đề nghiên cứu.
* Tiêu chuẩn loại trừ: Tài liệu, thông tin, số liệu không có nguồn gốc rõ
ràng hoặc không có độ tin cậy cao.
2.3. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang sử dụng phương pháp định lượng.
2.4. Cỡ mẫu, chọn mẫu
Tất cả người bệnh nhồi máu cơ tim cấp đến tái khám tại Phòng khám
theo yêu cầuViện Tim mạch – BV Bạch Mai trong khoảng thời gian nghiên
cứu (01/10/2014 đến 30/06/2015) và đã được can thiệp động mạch vành trước