Thực trạng bảo hiểm y tế chi trả cho 10 bệnh điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh vĩnh phúc năm 2013, 2015, quý 1 năm 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHÙNG ĐẮC THÀNH

THỰC TRẠNG BẢO HIỂM Y TẾ CHI TRẢ CHO 10
BỆNH ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TỈNH VĨNH PHÚC NĂM 2013, 2015, QUÝ 1/2017

Chuyên ngành : Quản lý bệnh viện
Mã số

: 60 72 07 01

LUẬN VĂN THẠC SỸ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

Giảng viên hướng dẫn khoa học:
TS. TẠ VĂN KHOÁI

HÀ NỘI - 2017


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Phùng Đắc Thành, học viên lớp Cao học khóa 24 - Chuyên ngành
Quản lý Bệnh viện, hệ tập trung theo chứng chỉ khóa học 2015 - 2017 tại Sở
Y tế Vĩnh Phúc xin cam đoan:
1. Đây là nghiên cứu của tôi, thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của

Ts. Tạ Văn Khoái.
2. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn trung thực và
khách quan, do tôi thu thập và thực hiện.
3. Kết quả nghiên cứu của luận văn này chưa được đăng tải trên bất kỳ
một tạp chí hay một công trình khoa học nào.

Vĩnh Phúc, ngày 10 tháng 5 năm 2017
Tác giả luận văn

Phùng Đắc Thành


LỜI CẢM ƠN

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội,
Ban Giám hiệu Viện Đào tạo Y học Dự phòng và Y tế Công cộng, Phòng quản
lý đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội, Phòng Đào tạo Sau đại học
Viện đào tạo Y học dự phòng và Y tế Công cộng, Bộ môn Kinh tế Y tế đã tạo
mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu để
tôi có thể hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, phòng Điều dưỡng và các
bạn đồng nghiệp tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc đã tạo mọi điều kiện
cho tôi được theo học lớpnày và tạo mọi điều kiện giúp đỡ trong quá trình thu
thập số liệu để thực hiện luận văn tốt nghiệp.
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới TS. Tạ Văn Khoái - Phó hiệu
trưởng Trường Đại học y Hà Nội cùng các thầy, cô bộ môn Kinh tế Y tế - Viện
Đào tạo Y học Dự phòng và Y tế công cộng, đã dạy dỗ, tận tình chỉ bảo, định
hướng và giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này.
Và cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đối với gia đình, bạn bè đã
luôn bên cạnh dành cho tôi mọi sự động viên, khích lệ và hỗ trợ để tôi vượt

qua mọi khó khăn trong quá trình học tập, nghiên cứu.
Hà nội, ngày 10 tháng 5 năm 2017
Học viên

Phùng Đắc Thành


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BHXH

Bảo hiểm Xã hội

BHYT

Bảo hiểm Y tế

ICD

International Classification of Diseases
(Phân loại bệnh tật Quốc tế)

KCB

Khám chữa bệnh

WHO

World Health Organization
(Tổ chức Y tế thế giới)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1......................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................................3
1.1. Bệnh tật và phân loại..............................................................................3
1.1.1. Định nghĩa bệnh tật.........................................................................3
1.1.2. Phân loại bệnh tật............................................................................3
1.1.2.1. Phân loại theo 3 nhóm bệnh........................................................................................3
1.1.2.2. Phân loại theo tỷ lệ mắc cao nhất................................................................................4
1.1.2.3. Phân loại theo ICD - 10.................................................................................................4

1.2. Mô hình bệnh tật và phương pháp nghiên cứu.......................................6
1.2.1. Khái niệm mô hình bệnh tật............................................................6
1.2.2. Vài nét về địa bàn nghiên cứu.........................................................7
1.2.3. Phương pháp nghiên cứu mô hình bệnh tật trong bệnh viện...........7
1.3. Mô hình bệnh tật trên thế giới và tại Việt Nam......................................9
1.3.1. Trên thế giới....................................................................................9
1.3.2. Tại Việt Nam...................................................................................9
1.4. Bảo hiểm Y tế.......................................................................................10
1.4.1. Định nghĩa.....................................................................................10
1.4.2. Thực trạng triển khai bảo hiểm Y tế ở Việt Nam...........................11
1.5. Bảo hiểm y tế chi trả cho bệnh viện.....................................................12
1.5.1. Tổng quan về các phương thức bảo hiểm chi trả cho bệnh viện...12
1.5.2. Phí dịch vụ.....................................................................................14
1.5.3. Định xuất.......................................................................................15
CHƯƠNG 2....................................................................................................17
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................................................................17

2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................17
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu........................................................17
2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................17
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................17
2.3.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu.............................................................17
2.3.3. Các biến số/chỉ số trong nghiên cứu.............................................18
2.3.4. Quy trình thu thập số liệu..............................................................20
2.3.4.1. Công cụ thu thập số liệu.............................................................................................20
2.3.4.2. Quy trình thu thập số liệu..........................................................................................20

2.3.5. Xử lý và phân tích số liệu..............................................................21
2.3.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu..................................................21
2.3.7. Hạn chế trong nghiên cứu.............................................................21
CHƯƠNG 3....................................................................................................22
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................................22
3.1. Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu..........................................22
3.1.1. Phân bố đối tượng theo nhóm tuổi................................................22
3.1.2. Phân bố đối tượng theo giới tính...................................................23
3.1.3. Phân bố đối tượng theo nhóm tuổi và giới tính.............................24
3.2. Mô hình bệnh tật điều trị nội trú...........................................................24
3.2.1. Phân bố điều trị nội trú theo nhóm 10 bệnh lựa chọn...................24
3.2.2. Phân bố điều trị nội trú 10 bệnh....................................................28
3.2.3. Phân bố điều trị nội trú theo nhóm tuổi và 10 bệnh điều trị nội trú
.................................................................................................................28
3.2.4. Phân bố điều trị nội trú theo giới tính và 10 bệnh lựa chọn..........31
3.3. Chi phí Bảo hiểm Y tế chi trả cho bệnh viện........................................34
3.3.1. Nhóm bệnh nhân Bảo hiểm y tế nội trú điều trị 10 bệnh lựa chọn
.................................................................................................................34

3.3.2. Nhóm bệnh nhân điều trị nội trú bệnh chấn thương sọ não..........35


3.3.3. Nhóm bệnh nhân điều trị nội trú bệnh viêm phổi..........................38
3.3.4. Nhóm bệnh nhân điều trị nội trú bệnh loét dạ dày........................40
3.3.5. Nhóm nhân nội điều trị nội trú bệnh sỏi tiết niệu..........................41
3.3.6. Nhóm bệnh nhân điều trị nội trú bệnh đái tháo đường..................42
3.3.7. Nhóm bệnh nhân điều trị nội trú bệnh viêm phế quản..................45
3.3.8. Nhóm bệnh nhân điều trị nội trú bệnh viêm ruột thừa..................47
3.3.9. Nhóm bệnh nhân điều trị nội trú bệnh tăng huyết áp....................49
3.3.10. Nhóm bệnh nhân điều trị nội trú bệnh suy tim............................50
3.3.11. Nhóm bệnh nhân điều trị nội trú bệnh nhồi máu não..................52
CHƯƠNG 4....................................................................................................54
BÀN LUẬN....................................................................................................54
4.1. Mô hình bệnh tật điều trị nội trú bệnh viện..........................................54
4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân điều trị nội trú BHYT tại Bệnh viện............54
4.1.2. Mô hình bệnh tật nội trú................................................................55
4.2. Chi phí Bảo hiểm Y tế chi trả cho bệnh viện........................................59
4.2.1. Chi phí điều trị nội trú chung........................................................59
4.2.2. Chi phí điều trị nội trú BHYT của 10 bệnh lựa chọn....................60
KẾT LUẬN....................................................................................................67
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................70
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Đặc điểm các phương thức bảo hiểm chi trả cho bệnh viện.....12
Bảng 2.1: Các biến số/chỉ số trong nghiên cứu...........................................18
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân điều trị BHYT theo giới tính và nhóm tuổi
.........................................................................................................................24

Bảng 3.2. Phân bố nhóm đối tượng BHYT sử dụng dịch vụ điều trị nội
trú....................................................................................................................24
Bảng 3.3. 10 bệnh điều trị nội trú BHYT....................................................28
Bảng 3.4. Phân bố nhóm tuổi theo 10 bệnh lựa chọn.................................29
Bảng 3.5. Phân bố nhóm tuổi theo 10 bệnh lựa chọn (tiếp).......................30
Bảng 3.6. Phân bố giới tính theo 10 bệnh lựa chọn....................................31
Bảng 3.7. Bảng trung bình ngày điều trị của 10 bệnh lựa chọn................32
Bảng 3.8. Chi phí chi trả cho điều trị nội trú của 10 bệnh lựa chọn.........34
(n =11.592)......................................................................................................34
Bảng 3.9. Chi phí chi trả cho điều trị nội trú bệnh chấn thương sọ não. .36
Bảng 3.10. Chi phí chi trả cho điều trị nội trú bệnh viêm phổi.................38
Bảng 3.11. Chi phí chi trả cho điều trị nội trú bệnh loét dạ dày...............40
Bảng 3.12. Chi phí chi trả cho điều trị nội trú bệnh sỏi tiết niệu..............42
Bảng 3.13. Chi phí chi trả cho điều trị nội trú bệnh đái tháo đường........43
Bảng 3.14. Chi phí chi trả cho điều trị nội trú bệnh viêm phế quản........45
Bảng 3.15. Chi phí chi trả cho điều trị nội trú bệnh viêm ruột thừa........47
Bảng 3.16. Chi phí chi trả cho điều trị nội trú bệnh tăng huyết áp..........49
Bảng 3.17. Chi phí chi trả cho điều trị nội trú bệnh suy tim.....................50
Bảng 3.18. Chi phí chi trả cho điều trị nội trú bệnh nhồi máu não..........52


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân điều trị nội trú BHYT theo nhóm tuổi..22
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân điều trị nội trú BHYT theo giới tính.....23


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo niên giám thống kê y tế năm 2013, tỷ lệ bệnh nhân mắc các bệnh
lây nhiễm điều trị tại bệnh viện giảm nhanh từ 59,20% ở năm 1986 xuống
27,25% vào năm 2012, trong khi đó tỷ lệ này có nguyên nhân bởi các bệnh
không lây nhiễm trong cùng khoảng thời gian lại tăng từ 39,00% lên 61,91 %.
Tương tự, cũng trong khoảng thời gian đó, tỷ lệ số ca tai nạn, ngộ độc, chấn
thương tăng từ 1,80% lên 10,84%. Bằng chứng cho thấy Việt Nam đang trải
qua thời kỳ chuyển đổi dịch tễ học, chịu gánh nặng bệnh tật kép từ cả bệnh
lây nhiễm và không lây nhiễm. Trong 5 nhóm bệnh phố biến nhất điều trị tại
bệnh viện, bệnh hệ hô hấp chiếm 16,87%, bệnh nhiễm khuẩn và ký sinh vật
chiếm 11,07%, bệnh hệ tiêu hóa chiếm 8,80%, bệnh hệ tuần hoàn chiếm
8,36% và khối u chiếm 3,44% .
Mô hình bệnh tật thay đổi, chuyển từ điều trị các bệnh cấp tính sang các
bệnh mạn tính, yêu cầu tăng chi phí điều trị, là gánh nặng tài chính không chỉ
đối với người bệnh mà còn đối với bệnh viện và bên chi trả thứ ba như Bảo
hiểm Y tế. Năm 2008, Luật Bảo hiểm Y tế số 25/2008/QH1 được ban hành đã
tạo điều kiện cho việc mở rộng độ bao phủ Bảo hiểm Y tế, cũng như quy định
cụ thể cơ chế bảo vệ tài chính cho những đối tượng dễ bị tổn thương, bao
gồm: người nghèo, người cận nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi,… nhằm giảm thiểu
mức chi phí y tế mà người dân phải bỏ tiền túi, tránh dẫn đến chi phí thảm họa .
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc là cơ sở đăng ký bảo hiểm y tế và tiếp nhận
khám chữa bệnh ở tuyến cao nhất trong tỉnh, số thẻ bảo hiểm đăng ký ban đầu
gần 9 nghìn thẻ. Theo thông tư liên tịch 09/2009/TTLT-BYT-BTC của liên bộ
hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế, quy định các cơ sở y tế thực hiện khám chữa
bệnh BHYT theo hình thức định suất. Theo hình thức này, quỹ BHYT giao cho
cơ sở y tế một khoản tiền tính theo số đầu thẻ BHYT. Cơ sở y tế có trách nhiệm


2

quản lý và sử dụng quỹ sao cho hiệu quả, tránh lãng phí. Theo cách này, cơ sở y

tế nào kết dư được quỹ sẽ được hưởng 20%; trong trường hợp vượt quỹ, cơ quan
BHXH chỉ thanh toán 60% số tiền vượt quỹ cho cơ sở y tế. Tuy nhiên, mặt hạn
chế của hình thức thanh toán này là bệnh viện nào chủ động kiểm soát được chi
phí điều trị sẽ có lợi, trong khi bệnh viện nào không kiểm soát được chi phí sẽ bị
phạt, và dẫn tới hành vi kiểm soát chi phí gây ảnh hưởng đến chất lượng khám
chữa bệnh .
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc luôn đẩy mạnh công tác đào tạo
chuyên sâu và định hướng, hợp tác với các chuyên gia hàng đầu tại trung
ương và các chương trình đào tạo hợp tác quốc tế để phát triển các kỹ thuật
chuyên sâu hiện đại, đáp ứng nhu cầu ngày càng cao của người dân. Để tránh
tác động tiêu cực làm giảm chất lượng khám chữa bệnh của Chính sách
BHYT chi trả khoán định suất cho bệnh viện, từ trước đến nay chưa có nghiên
cứu nào về vấn đề này tại bệnh viện. Với lí do đó, chúng tôi thực hiện nghiên
cứu: “Thực trạng Bảo hiểm Y tế chi trả cho 10 bệnh điều trị nội trú tại
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc năm 2013, 2015, quý 1/ 2017” được
thực hiện với 2 mục tiêu sau:
1.

Mô tả cơ cấu 10 bệnh và mức chi trung bình của 10 bệnh điều trị nội
trú tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc trong 3 năm 2013, 2015,

2.

quý 1/2017.
Mô tả cơ cấu các khoản chi trả của bảo hiểm y tế cho 10 bệnh điều
trị nội trú tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc trong 3 năm 2013,
2015, quý 1/ 2017.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Bệnh tật và phân loại
1.1.1. Định nghĩa bệnh tật
- Bệnh ở con người: là trạng thái cơ thể hoặc bộ phận cơ thể hoạt động
không bình thường.
- Tật ở con người: là trạng thái bất thường, nói chung là không chữa
được của một cơ quan trong cơ thể do bẩm sinh mà có hoặc do tai nạn gây
nên .
1.1.2. Phân loại bệnh tật
1.1.2.1. Phân loại theo 3 nhóm bệnh
Theo cách phân loại này, bệnh tật được chia thành ba nhóm chính:
- Bệnh lây nhiễm;
- Bệnh không lây nhiễm;
- Tai nạn, ngộ độc, chấn thương.
Cách phân loại này cho ta thấy cái nhìn bao quát, tổng thể mô hình bệnh
tật ở mỗi quốc gia, mỗi vùng miền địa lý, nó mang tính chất xác định xu
hướng phát triển của bệnh tật.
Cách phân loại này số liệu đơn giản, tương đối chính xác do số liệu đủ
lớn. Nó rất thích hợp cho việc so sánh giữa các quốc gia, các vùng miền cũng
như có cái nhìn bao quát chung về mô hình bệnh tật của một đất nước, là một
chỉ tiêu đánh giá sự phát triển kinh tế xã hội của đất nước, vùng miền đó. Nó


4

có tính chất dự báo xu hướng bệnh tật tương lai và giúp chúng ta có cái nhìn
tổng thể để hoạch định chính sách ở tầm vĩ mô .

1.1.2.2. Phân loại theo tỷ lệ mắc cao nhất
Đặc điểm cơ bản của cách phân loại này là đưa ra tên bệnh hoặc nhóm
bệnh có tỷ lệ mắc cao nhất, có thể chia theo từng lứa tuổi tùy vào từng tác giả
hoặc yêu cầu của nghiên cứu.
Cách phân loại này đưa ra thứ tự của các bệnh thường gặp cũng như mức
độ nguy hiểm của một số bệnh dựa trên tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong, từ đó
có những chính sách đầu tư thích hợp nhằm can thiệp làm giảm tỷ lệ mắc
bệnh và tử vong của các bệnh đó .
1.1.2.3. Phân loại theo ICD - 10
Để tạo tính thống nhất trên toàn thế giới về việc xây dựng các thông tin y
tế, Tổ chức y tế thế giới đã xây dựng bảng phân loại quốc tế bệnh tật. Qua
nhiều lần hội nghị, cải biên, đã chính thức xuất bản Bảng phân loại quốc tế
bệnh tật lần thứ X vào năm 1992. Bảng phân loại này được tổ chức y tế thế
giới triển khai xây dựng từ tháng 09 năm 1983.
Đặc điểm nổi bật của ICD10 là phân loại theo từng chương bệnh, trong
mỗi chương lại chia ra từng nhóm bệnh. Từ mỗi nhóm bệnh chia nhỏ thành
các tên bệnh và cuối cùng là các bệnh chi tiết theo nguyên nhân hay tính
chất đặc thù của bệnh. Như vậy một bệnh theo ICD được mã hóa bởi 3 ký
tự chính, ký tự thứ 4 mã hóa bệnh chi tiết (không bắt buộc nếu không đủ
điều kiện). Với điều kiện của Việt Nam và một số nước đang phát triển
WHO chỉ yêu cầu mã hóa đến tên bệnh (3 ký tự), các chuyên khoa sâu có
thể vận dụng hệ thống mã hóa 4 ký tự để phân loại chi tiết hơn, phù hợp
với từng chuyên khoa.


5

Hệ thống phân loại này giúp chúng ta có một mô hình bệnh tât đầy đủ,
chi tiết. Nó giúp các nhà hoạch định chính sách cũng như các nhà quản lý có
cái nhìn bao quát toàn diện và cụ thể về mô hình bệnh tật để từ đó đưa ra các

chiến lược, chính sách, giải pháp thích hợp, đánh giá hiệu quả của các chương
trình chăm sóc sức khỏe đã và đang được triển khai. Nó giúp các bác sĩ lâm
sàng có cái nhìn tổng thể mô hình bệnh tật của đơn vị mình đang công tác.
Với sự trợ giúp của máy vi tính chúng ta có thể dễ dàng xây dựng mô hình
bệnh tật theo các cách phân loại đã trình bày ở trên bởi bản thân ICD10 đã
bao hàm các cách phân loại đó.
Phân loại theo ICD giúp người quản lý dễ dàng so sánh, đánh giá mô
hình bệnh tật giữa các quốc gia, các vùng miền, các bệnh viện, từ đó đưa ra
các đầu tư đúng đắn cũng như các chương trình hành động thiết thực nhằm cải
thiện tình trạng của từng bệnh lý cụ thể, nhất là khi kinh phí chi cho ngành y
tế còn hạn hẹp, chưa đáp ứng được nhu cầu thực tiễn.
Đây là cách phân loại khá chi tiết, đòi hỏi người làm công tác thống kê
phải có trình độ nhất định để tránh nhầm lẫn, cũng như đòi hỏi các bác sĩ lâm
sàng cần có chẩn đoán chính xác, chi tiết. Điều này có thể khắc phục được
bằng việc nâng cao trình độ chuyên môn cho bác sĩ lâm sàng và đào tạo, tập
huấn cho những người trực tiếp mã hóa bệnh.
Toàn bộ danh mục được xếp thành hai mươi mốt chương bệnh, ký hiệu
từ chương I đến chương XXI theo các nhóm bệnh. Mỗi chương được phân
chia thành nhiều nhóm. Trong mỗi nhóm sẽ bao gồm các bệnh. Mỗi tên bệnh
lại được phân loại chi tiết hơn theo nguyên nhân gây bệnh hay tính chất đặc
thù của bệnh đó .


6

Bộ mã ICD - 10 gồm 4 ký tự:
- Ký tự thứ nhất (chữ cái): Mã hóa chương bệnh
- Ký tự thứ hai (số thứ nhất): Mã hóa nhóm bệnh
- Ký tự thứ ba (chữ số thứ hai): Mã hóa tên bệnh
- Ký tự thứ tư (chữ số thứ ba sau dấu (.): Mã hóa một bệnh chi tiết theo

nguyên nhân gây bệnh hay tính chất đặc thù của nó.
Ví dụ: một bệnh có mã A03.1. Tra cứu theo hệ thống phân loại sẽ được
dịch mã như sau:
A: chỉ chương bệnh I: Bệnh nhiễm trùng và kí sinh trùng.
0: chỉ nhóm bệnh: Nhiễm khuẩn đường ruột
3: chỉ tên bệnh: Lị trực khuẩn do Shigella
1: chỉ tên một bệnh cụ thể: Lị trực khuẩn do Shigella dysenteriae
1.2. Mô hình bệnh tật và phương pháp nghiên cứu
1.2.1. Khái niệm mô hình bệnh tật
Mô hình bệnh tật của một cộng đồng trong một giai đoạn là cơ cấu phần
trăm các nhóm bệnh tật, các bệnh và tử vong của các bệnh của cộng đồng đó
trong giai đoạn đó. Từ mô hình bệnh tật người ta có thể xác định được các
nhóm bệnh (bệnh) phổ biến nhất; các nhóm bệnh (bệnh) có tỷ lệ tử vong cao
nhất để có cơ sở xây dựng kế hoạch phòng chống bệnh tật trước mắt và lâu
dài cho cộng đồng đó. Thống kê bệnh tật và tử vong tại bệnh viện thể hiện
trình độ, khả năng chẩn đoán, phân loại người bệnh theo các chuyên khoa để
đảm bảo điều trị có hiệu quả, thực chất là khả năng đảm bảo phục vụ, chăm
sóc người bệnh của bệnh viện bởi lẽ có phân loại chẩn đoán đúng mới có thể


7

tiên lượng, điều trị đúng và có hiệu quả kinh tế cao: Giảm tỷ lệ tử vong, tiết
kiệm chi phí thuốc men và các phương tiện khác. Thống kê bệnh tật và tử
vong là đặc thù riêng của ngành y tế và là nội dung quan trọng của quản lý
bệnh tật và tử vong .
1.2.2. Vài nét về địa bàn nghiên cứu
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc luôn chủ động kiểm soát chi phí dựa
trên thông tin chi phí, trong đó thông tin chi trả các bệnh phổ biến được khám
và điều trị tại bệnh viện là cần thiết cho công tác khám chữa bệnh và quản lý

tài chính bệnh viện được thành lập năm 1950 là tuyến y tế cao nhất trong tỉnh
chịu trách nhiệm khám, chữa bệnh và công tác chăm sóc sức khỏe cho người
dân trong tỉnh, đào tạo cập nhật kiến thức về chuyên môn nghiệp vụ cho y tế
tuyến dưới, hệ thống tổ chức hiện nay tại Bệnh viện gồm 42 khoa, phòng
trong đó: 9 phòng chức năng, 26 khoa lâm sàng và 7 khoa cận lâm sàng. Chỉ
tiêu giường theo kế hoạch là 750 giường, tổng số 853 cán bộ, hơn 1/3 cán bộ
có trình độ cao đẳng, đại học và sau đại học công suất sử dụng giường bệnh
đạt trên 100% năm 2016. Cơ sở hạ tầng cũng liên tục được đầu tư, sửa chữa
để đáp ứng với nhu cầu khám chữa bệnh đạt hiệu quả hơn, trang thiết bị được
đầu tư mới như hệ thống máy can thiệp mạch, máy Spect city, cộng hưởng từ,
siêu âm màu 4 chiều và một số trang thiết bị hiện đại khác. Triển khai mới
được một số kỹ thuật như; đặt máy tạo nhịp, phẫu thuật cắt gan, khối tá tụy,
sàng lọc trước sinh, phẩu thuật lồng ngực cắt u phổi, phẫu thuật u não và một
số bệnh về cột sống và sọ não, tán sỏi và còn nhiều kỹ thuật khác được triển
khai theo dự án Bệnh viện vệ tinh của Bệnh viện Việt Đức
1.2.3. Phương pháp nghiên cứu mô hình bệnh tật trong bệnh viện
Nghiên cứu mô hình bệnh tật trong bệnh viện chủ yếu dựa vào hồ sơ lưu
trữ tại các bệnh viện theo bệnh án mẫu thống nhất toàn ngành y tế.


8

Có nhiều loại bệnh án khác nhau cho từng chuyên khoa nhưng vẫn đảm
bảo tính thống nhất ở những thông tin chính, thuận lợi cho nghiên cứu. Việc
xây dựng mô hình bệnh tật dựa vào chẩn đoán ra viện hoặc tử vong, theo
những tiêu chuẩn chẩn đoán, sự hỗ trợ của xét nghiệm... Chẩn đoán này phụ
thuộc vào trình độ chuyên môn của nhân viên y tế và trang thiết bị phục vụ
chẩn đoán của từng cơ sở y tế.
Độ tin cậy của chẩn đoán trong bệnh viện cao hơn hẳn ngoài cộng đồng
do được các Giáo sư, Bác sĩ chuyên khoa có kinh nghiệm xác định, với sự hỗ

trợ của các xét nghiệm cận lâm sàng và các phương tiện chẩn đoán khác. Việc
theo dõi người bệnh liên tục giúp củng cố chẩn đoán, phát hiện ra các bệnh
kèm theo và đánh giá được hiệu quả điều trị. Các kết quả thống kê thường là
hồi cứu, phụ thuộc bệnh sử của bệnh nhân khi ra viện, phụ thuộc người làm
công tác thống kê ghi chép, sắp xếp mã số, do đó có thể có một số khác biệt
về chất lượng giữa các bệnh án và cách phân loại bệnh tật giữa các bệnh viện
trung ương và địa phương.
Do điều kiện hạn hẹp về cơ sở vât chất, các bệnh viện chỉ có thể tiếp
nhận một số lượng bệnh nhân giới hạn, nhiều bệnh chỉ điều trị ngoại trú nên
mô hình bệnh tật tại bệnh viện không phản ánh hết thực chất tình hình sức
khỏe của nhân dân. Một số bệnh mạn tính có thể được điều trị nhiều đợt trong
năm làm con số thống kê cũng bị ảnh hưởng như các bệnh máu, ung thư...
Nhiều bệnh nhân ở vùng sâu, vùng xa do điều kiện tiếp xúc với các dịch vụ y
tế còn nhiều khó khăn, một lượng không nhỏ bệnh nhân quá nghèo không đủ
điều kiện để nằm viện, tự chữa ở nhà làm cho mô hình bệnh tật ở một số vùng
miền thay đổi mà không phản ảnh được thực chất mô hình bệnh tật chung của
toàn quốc.


9

Do sự phát triển của xã hội và thay đổi cơ cấu quản lý ngày càng có
nhiều bệnh viện tư, phòng khám tư, nhiều dược sĩ, dược tá tham gia điều trị
tại quầy thuốc của mình kéo theo một lượng lớn bệnh nhân tự mua thuốc điều
trị làm ảnh hưởng tới việc xác định mô hình bệnh tật thực tế .
1.3. Mô hình bệnh tật trên thế giới và tại Việt Nam
1.3.1. Trên thế giới
Trên thế giới thường có 3 mô hình bệnh tật:
- Mô hình bệnh tật ở các nước chậm phát triển: Bệnh nhiễm trùng chiếm
tỷ lệ cao.

- Mô hình bệnh tật ở các nước đang phát triển: Bệnh nhiễm trùng chiếm
tỷ lệ thấp, bệnh mãn tính và không nhiễm trùng là chủ yếu.
- Mô hình bệnh tật ở các nước phát triển: Bệnh tim mạch, đái tháo đường
và bệnh lý người già là chủ yếu.
Mô hình bệnh tật được cụ thể hóa ở các nhóm tuổi, phụ thuộc vào từng
khu vực, có sự khác biệt giữa ghi nhận tại cộng đồng và ghi nhận tại cơ sở
điều trị, và cũng khác biệt giữa các cơ sở điều trị .
Chuyên ngành dịch tễ học lâm sàng là một chuyên ngành chuyên sâu
nghiên cứu nội dung này.
1.3.2. Tại Việt Nam
Tại Hội nghị chuyên đề về công tác y tế dự phòng, Bộ Y tế cho biết nếu
như trước kia chủ yếu là các bệnh nhiễm trùng thì nay mô hình bệnh tật đã
hoàn toàn thay đổi: chỉ có 27% là các bệnh do vi trùng gây nên, có đến
62% các bệnh không phải do vi trùng (các bệnh lây nhiễm do siêu vi trùng)
.


10

Mô hình bệnh tật nước ta đan xen giữa bệnh nhiễm trùng và không
nhiễm trùng, bệnh cấp tính và bệnh mãn tính. Xu hướng bệnh không nhiễm
trùng và mãn tính ngày càng cao. Nguyên nhân biến đổi này là:
- Phát triển xã hội với xu thế công nghiệp hóa tạo ra nhiều ngành nghề và
đó là các bệnh nghề nghiệp; đô thị hóa làm tăng tai nạn giao thông, các tai nạn
lao động, sinh hoạt chấn thương và ngộ độc. Sự buông lỏng quản lý gây các
bệnh ngộ độc hóa chất bảo vệ thực vật, ngộ độc thực phẩm. Ô nhiễm môi
trường gia tăng các bệnh ung thư, bụi phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính.
- Thống kê của WHO thì tuổi thọ trung bình người Việt Nam đã tăng
nhiều, do vậy tỷ lệ bệnh tim mạch, thoái hóa khớp cũng tăng.
Mức sống người dân càng cao làm cho các bệnh đái tháo đường, tim

mạch, tăng huyết áp gia tăng. Hội chứng chuyển hóa và tai biến mạch não,
mạch vành cũng tăng theo. Bệnh truyền nhiễm nguy hiểm ở trẻ em đã giảm
nhờ chương trình tiêm chủng mở rộng, nhưng tình hình lao và bạn đồng hành
HIV/AIDS tiếp tục gia tăng. Bệnh suy dinh dưỡng vẫn còn khá phổ biến [15].
Theo thống kê Bộ y tế :
- Tình hình các bệnh lây nhiễm đã giảm rõ rệt, dân số đang lão hóa
nhanh; những bệnh lây nhiễm mới như HIV/AIDS và các loại dich bệnh mới
tiềm tàng như cúm gia cầm, Cúm A H 5N1 và Cúm A H1N1 (2009) có khả năng
tác động mạnh tới xu hướng này trong 5 - 10 năm tới.
1.4. Bảo hiểm Y tế
1.4.1. Định nghĩa
Theo Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008
của Quốc hội, Bảo hiểm Y tế được định nghĩa là hình thức bảo hiểm bắt buộc
được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc
sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện .


11

1.4.2. Thực trạng triển khai bảo hiểm Y tế ở Việt Nam
Luật Bảo hiểm y tế 2008 và các văn bản dưới luật, Luật bảo hiểm Y tế
sửa đổi 2014 đã tạo nên khung pháp lý hoàn thiện hướng dẫn triển khai và
thực hiện BHYT ở Việt Nam. Đối tượng tham gia BHYT từng bước được
mở rộng, quyền lợi của người tham gia BHYT cũng ngày càng được mở
rộng và bảo đảm. Người nghèo, đối tượng chính sách xã hội và trẻ em dưới
6 tuổi đã được Nhà nước cấp BHYT nên sự tiếp cận dịch vụ y tế của các
đối tượng này đã được cải thiện rõ rệt. Tới hết năm 2015, trên phạm vi cả
nước, đã có hơn 70 triệu người tham gia bảo hiểm y tế, chiếm 77% dân số.Từ
chỗ cả nước có 29 địa phương có tỷ lệ bao phủ BHYT dưới 65% dân số, đến
cuối năm 2015, địa phương thấp nhất đã đạt 69% dân số. Tỷ lệ bao phủ chung

của cả nước đạt 77% dân số, vượt 1,6% so với kế hoạch được giao . Từ ngày
01/3/2016, chính thức tăng viện phí theo Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLTBYT-BTC ngày 29/10/2015 của Bộ Y tế và Bộ Tài chính quy định thống nhất
giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng
hạng trên toàn quốc.


12

1.5. Bảo hiểm y tế chi trả cho bệnh viện
1.5.1. Tổng quan về các phương thức bảo hiểm chi trả cho bệnh viện
Phương thức bảo hiểm y tế chi trả chi phí dịch vụ bệnh viện là cách thức để
ngân sách từ quỹ bảo hiểm hoàn trảphần chi phí của bệnh viện đã tiêu tốn cho
hoạt động cung cấp dịch vụ y tế. Mỗi phương thức hoàn phí đều có những ưu
điểm, hạn chế và có ảnh hưởng khác nhau đến tính hiệu quả sử dụng nguồn
lực, chất lượng dịch vụ được bệnh viện cung cấp và mức độ sử dụng dịch vụ
của người dân

.

Bảng 1.1: Đặc điểm các phương thức bảo hiểm chi trả cho bệnh viện
Hệ thống

Căn cứ cho việc

chi trả

chi trả

Quỹ

Ưu điểm

Hạn chế

theo Các dịch vụ / qui trình Cho phép quản lý Hiệu quả thấp

dòng ngân dịch vụ trong khoảng tập trung cao
sách

thời gian cụ thể

Khoán tổng Các dịch vụ hoặc các Cho
quỹ

tính

năng Nguy cơ hạn chế

trường hợp (bất kỳ loại động cao

thái quá dịch vụ

nào) trong một giai

cần thiết

đoạn xác định
Phí
dịch vụ

theo Quy trình và dịch vụ Thúc đẩy năng Gia
đơn lẻ

tăng

lạm

suất cung cấp dịch dụng dịch vụ gây
vụ nói chung (đặc lãng phí nguồn
biệt là dịch vụ có lực
lợi nhuận lớn)

Không

hỗ

trợ

kiểm soát gia tăng
chi phí y tế


13

Hệ thống

Căn cứ cho việc

chi trả

chi trả

Định xuất

Ưu điểm
Tất cả các dịch vụ y tế Tăng

hiệu

cho một người cho một thông

qua

giai

đoạn

Hạn chế
quả Chuyển

gánh

tiết nặng hành chính

cụ

thể, kiệm dịch vụ và và rủi ro tài chính

thường là 1 năm

loại bỏ lạm dụng sang phía bệnh
dịch vụ do bên viện - Nguy cơ vỡ
cung cấp

quỹ lớn
Nguy cơ hạn chế
thái quá dịch vụ
cần thiết

Chi trả trọn Từng trường hợp bệnh Tăng
gói

theo cụ thể

thông

hiệu

quả Yêu cầu chi phí

qua

tiết đầu tư cho xây

trường hợp

kiệm dịch vụ và dựng mức phí và

bệnh

loại bỏ lạm dụng cập nhật liên tục
dịch vụ do bởi
bên cung cấp

Hai hình thức bảo hiểm y tế hiện đang áp dụng chi trả cho dịch vụ bệnh viện
ở Việt Nam là phí dịch vụ và định xuất .


14

1.5.2. Phí dịch vụ
Cơ sở cho phương thức thanh toán theo dịch vụ là phí (hoặc phần phí)
cung cấp dịch vụ được chi trả (trực tiếp từ người sử dụng dịch vụ hoặc
BHYT) theo từng dịch vụ đơn lẻ mà bệnh viện đã cung cấp theo mức phí ấn
định được xác lập bởi cơ quan quản lý việc cung cấp dịch vụ.Ưu điểm nổi bật
nhất là cơ chế này thúc đẩy năng suất cung cấp dịch vụ bệnh viện và xa hơn là
thúc đẩy công suất hoạt động của cả hệ thống cung cấp dịch vụ y tế.
Tuy nhiên, bằng chứng ở nhiều nước khác nhau cho thấy rõ ràng là
phương thức phí theo dịch vụ khuyến khích nhà cung cấp dịch vụ cung cấp
dịch vụ quá mức cần thiết vì động cơ lợi nhuận . Phương thức này còn được
xem là nguyên nhân cơ bản hàng đầu dẫn đến tình trạng bội chi quỹ BHYT
hiện nay. Chi phí hành chính cho hệ thống thanh toán phí dịch vụ trực tiếp là
rất cao .
Các nước châu Á và châu Phi đã sử dụng phương thức này lúc bắt đầu
thực hiện thanh toán cho bệnh viện. Phương thức này phản ánh chính xác hơn
các công việc thực sự mà các bệnh viện thực hiện và các nguồn lực đã tiêu
hao so với phương thức phân bổ theo dòng ngân sách, do đó các nhà cung cấp
có động cơ làm việc nhiều giờ hơn vàhoặc cung cấp nhiều dịch vụ hơn.
Phương pháp chi trả theo phí dịch vụ được cho là cải thiện tiếp cận và sử
dụng dịch vụ y tế cho các khu vực xa xôi (chẳng hạn như các khu vực nông

thôn ở Philippines), cho các nhóm người nghèo như ở Campuchia và Cộng
hòa Dân chủ Nhân dân Lào, và cho các dịch vụ ưu tiên (Cộng hòa Séc, Đan
Mạch, Haiti, Vương quốc Anh) .
Ở Việt Nam, ngay từ 1995, Việt Nam cho phép các cơ sở y tế công lập
thu một phần viện phí cho các dịch vụ y tế để đảm bảo bù chi phí. Luật Bảo


15

hiểm Y tế Việt Nam quy định “Thanh toán theo giá dịch vụ là thanh toán dựa
trên chi phí của thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế được
sử dụng cho người bệnh”. Cơ sở bảo hiểm y tế chi trả chi phí cho bệnh viện
dựa trên khung viện phí. Các khung viện phí ban hành theo chính sách theo
thời gian bao gồm

:

- Khung viện phí theo Thông tư liên bộ số 14/TTLB ngày 30/9/1995
hướng dẫn thực hiện về thu một phần viện phí;
- Khung viện phí theo Thông tư liên tịch số 03/2006/TTLT-BYT-BTCBLĐTB&XH về việc thu một phần viện phí do Bộ Y tế - Bộ Tài chính - Bộ
Lao động Thương binh và Xã hội ban hành, để bổ sung thông tư liên bộ số
14/TTLB ngày 30/9/1995 của liên bộ Y tế - Bộ Tài chính - Lao động Thương
binh và Xã hội - Ban Vật giá Chính phủ hướng dẫn thực hiện việc thu một
phần viện phí;
- Khung viện phí theo Thông tư liên tịch số 04/2012/TTLT-BYT-BTC
ban hành mức tối đa khung giá một số dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh trong
các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước. Khung viện phí ban hành
kèm theo Thông tư 04 có quy định mức giá trần. Sở Y tế các tỉnh ban hành
khung giá quy định mức giá cố định cho các cơ sở y tế tại tỉnh.
1.5.3. Định xuất

Thanh toán theo định suất là thanh toán theo định mức chi phí khám
bệnh, chữa bệnh và mức đóng tính trên mỗi thẻ bảo hiểm y tế được đăng ký
tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong một khoảng thời gian
nhất định.
Trong phương thức định suất, nhà cung cấp dịch vụ được trả một khoản
nhất định trên một đầu người tham gia bảo hiểm có đăng ký dịch vụ tại cơ sở


16

cung cấp dịch vụ đó. Ngân sách trả trước này được sử dụng để trang trải chi
phí cho các dịch vụ trong gói đã thỏa thuận trong một khoảng thời gian xác
định (thường là 1 năm). Định xuất thường được áp dụng cho các nhà cung cấp
dịch vụ trong phạm vi các quỹ bảo hiểm y tế. Vì động cơ của định suất là hạn
chế chi phí, theo đó định suất có thể khuyến khích các nhà cung cấp trong
việc cung cấp dịch vụ hiệu quả nhất để có được lợi nhuận thông qua kiểm soát
chi phí và hạ giá thành dịch vụ.
Định suất thiếu yếu tố khuyến khích cải tiến và cung cấp dịch vụ với
chất lượng cao vì nhà cung cấp đã được chi trả một lượng ổn định cho mỗi
thành viên tham gia quỹ đó. Phương thức hoàn phí theo định suất cũng đặt ra
yêu cầu về thông tin chi phí dịch vụ với khả năng dự báo ước tính ngân sách
một cách chính xác, và các yêu cầu về năng lực kỹ thuật quản lý và tài chính.
Phương thức này không thích hợp cho việc bao phủ các dịch vụ được chi trả
trực tiếp ở người sử dụng dịch vụ theo yêu cầu hay người không có BHYT.
Từ tháng 9/2010, Bảo hiểm xã hội VN triển khai thí điểm việc thanh
toán theo định suất tại các cơ sở đăng ký khám chữa bệnh (KCB) ban đầu.
Phương thức này được đánh giá là tạo sự chủ động cho các BV trong điều
hành ngân sách, kiểm soát quỹ BHYT, hạn chế tình trạng lạm dụng thuốc, xét
nghiệm để tiết kiệm chi phí KCB và nâng cao chất lượng KCB. Nhưng thực
tế, tình trạng bội chi quỹ diễn ra tại nhiều cơ sở KCB. Trong thực tế điều kiện

ở Việt Nam khi bộ phận người sử dụng dịch vụ trả phí trực tiếp còn chiếm đa
số và tiền thu từ viện phí là phần ngân sách chủ yếu của bệnh viện thì phương
thức định suất chỉ đáp ứng được một phần yêu cầu .