Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả ứng dụng dao ligasure trong phẫu thuật u tuyến giáp lành tính tại bệnh viện đại học y hà nội

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U tuyến giáp là tình trạng tuyến giáp to lên bất thường do có một hoặc
nhiều nhân (nhân đặc, nhân nang, nhân hỗn hợp) trong nhu mô. Nghiên cứu
trên thế giới cho thấy u tuyến giáp được phát hiện với tỷ lệ khoảng từ 4%-7%
dân số [1], đánh giá bằng siêu âm và phẫu tích xác hàng loạt cho kết quả với
tỷ lệ dao động từ 30%-50%, khoảng 90%-95% số u tuyến giáp là lành tính,
gặp chủ yếu ở nữ giới tỉ lệ nữ/nam khoảng 2/1-5/1, người lớn gặp nhiều hơn
trẻ em [2],[3],[4].
Hầu hết trường hợp, u tuyến giáp có tiến triển âm thầm, không có biểu
hiện lâm sàng, không gây ảnh hưởng tới chức năng của tuyến cho tới khi u đủ
to để có thể nhìn thấy, sờ thấy và gây nên các triệu chứng do chèn ép các cơ
quan lân cận như tức nặng vùng cổ, nuốt nghẹn, nuốt vướng, một số ít trường
hợp có thể gặp khàn tiếng, thở rít, khó thở, nuốt sặc, nuốt đau, cường giáp [5].
Theo dõi và điều trị u tuyến giáp lành tính phụ thuộc vào thể bệnh, đặc
điểm lâm sàng, định lượng hormon đánh giá hoạt động chức năng tuyến,
mô bệnh học và các yếu tố nguy cơ ác tính hóa. Trong đó, phẫu thuật được
chỉ định đối với các trường hợp u to gây chèn ép cơ quan chức năng sống,
có biểu hiện cường giáp, không đáp ứng với điều trị nội khoa, ảnh hưởng
đến thẩm mỹ [3]. Phẫu thuật phải đảm bảo lấy bỏ toàn bộ khối u và không
gây tổn thương chức năng của tuyến cận giáp, thần kinh thanh quản trên, thần
kinh thanh quản quặt ngược.
Mạch máu nuôi dưỡng tuyến giáp rất phong phú, tuyến giáp liên quan
đến nhiều cấu trúc giải phẫu quan trọng, đối với bệnh nhân có chỉ định phẫu
thuật u tuyến giáp vấn đề hiệu quả phẫu thuật và hạn chế biến chứng luôn
được đặt ra.


2

Hầu hết các nghiên cứu trong nước và trên thế giới cho thấy: Tỉ lệ biến
chứng sau mổ tuyến giáp, đặc biệt trong các trường hợp mổ cắt toàn phần và
gần toàn phần vẫn còn cao, trong đó có các biến chứng về thần kinh và nội
tiết làm suy giảm nặng nề chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau mổ, nhiều
trường hợp đòi hỏi phải có can thiệp ngoại khoa trong điều trị biến chứng.
Bất kỳ bác sĩ phẫu thuật đã thường xuyên được thực hành phẫu thuật
tuyến giáp biết rằng, thậm chí chảy máu nhẹ, có thể ảnh hưởng rất nhiều đến
phẫu thuật và dẫn đến khó khăn nghiêm trọng trong việc xác định các cấu trúc
giải phẫu, từ đó có thể dẫn đến các biến chứng khó lường.
Nhìn chung, các mục tiêu cần thiết cho phẫu thuật tuyến giáp là: Bảo
tồn tuyến cận giáp, tránh tổn thương cho dây thần kinh thanh quản, cầm máu
chính xác và thẩm mỹ.
Trong những năm gần đây phẫu thuật u tuyến giáp đã có nhiều tiến bộ
với sự ra đời của nhiều phương tiện như: Dao siêu âm, dao Ligasure nên phẫu
thuật u tuyến giáp tại khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã thu
được kết quả nhất định, do đó để giúp cho quá trình phẫu thuật tuyến giáp
ngày một hoàn thiện hơn, nhằm hạn chế được các tai biến và biến chứng
chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng và đánh giá kết quả ứng dụng dao Ligasure trong phẫu thuật u
tuyến giáp lành tính tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội ” với 2 mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng u tuyến giáp lành tính gặp
tại khoa Tai Mũi Họng BV Đại học Y Hà Nội

2.

Đánh giá kết qủa sử dụng dao Ligasure phẫu thuật u tuyến giáp
lành tính

3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử nghiên cứu
1.1.1. Trên thế giới
Phẫu thuật tuyến giáp lần đầu tiên mô tả bởi Andrea Vesalius (15141564) năm 1543, ông cho rằng tuyến giáp giống như tuyến nước bọt có tác
dụng làm ẩm khí phế quản. Hơn một thế kỷ sau, Morgagni viết rằng ở vùng
cổ có 2 tuyến tiết dịch và chất dịch này được tiết vào máu [6].
Thời kỳ đầu, các thể u tuyến giáp chủ yếu được mô tả bởi các nhà ngoại
khoa. Người được coi là cha đẻ của phẫu thuật tuyến giáp chính là giáo sư
Theodor Kocher(1841-1917) ông đã báo cáo 146 trường hợp phẫu thuật tuyến
giáp từ 1850 đến 1873 [6]. Năm 1930, Martin và Ellis đã công bố việc sử
dụng chọc hút tế bào kim nhỏ để chẩn đoán u tuyến giáp. Đầu những năm
1960 Abramov, Myren C (1962), Nilsson L. R (1964), Crile G (1966), Gharib
H, Goellner J. R (1993) đã dùng phương pháp chọc hút kim nhỏ làm tế bào
học để chẩn đoán các bệnh tuyến giáp [7],[8]. Năm 1960 siêu âm bắt đầu
được sử dụng trong thăm dò bệnh lý tuyến giáp và đến bây giờ vẫn là công cụ
chẩn đoán hình ảnh quan trọng trong chẩn đoán u tuyến giáp. Tuy nhiên
phải đến những năm 1970 chọc hút tế bào kim nhỏ mới được công nhận
và được sử dụng một cách rộng rãi cho đến ngày nay [4].
Cùng với tiến bộ khoa học việc ứng dụng dao điện trong phẫu thuật
tuyến giáp được áp dụng phổ biến với ưu điểm nhất định. Song nguy cơ bỏng
cũng như khả năng cầm máu ở các mạch lớn còn hạn chế.
Năm 1996 nội soi vùng cổ được Gagner và cộng sự thực hiện lần đầu tiên
[9], phẫu thuật nội soi có ưu điểm về thẩm mỹ nhưng lại có những hạn chế so
với mổ mở tuyến giáp.
Năm 2005 Lachanas đã sử dụng dao Ligasure trong phẫu thuật tuyến giáp ,
đến năm 2008 Musunura và cộng sự đã sử dụng dao Ligasure cầm máu trong

4

phẫu thuật cắt thuỳ tuyến giáp. Năm 2010 Scilletta và cộng sự đã nghiên cứu
so sánh giữa kỹ thuật cắt và thắt với sử dụng dao Ligasure trong phẫu thuật
cắt toàn bộ tuyến giáp.
1.1.2. Việt Nam
Từ những năm đầu thập kỷ 70 của thế kỷ XX, Nguyễn Vượng là người
đầu tiên sử dụng kỹ thuật chọc hút kim nhỏ để chẩn đoán bệnh trong đó có
các bệnh về tuyến giáp [10],[11]. Năm 1982, Phạm Gia Khải là người đầu tiên
sử dụng siêu âm trong chẩn đoán bệnh tuyến giáp.
Từ đó đến nay đã có một số tác giả nghiên cứu về u tuyến giáp như: Tạ
Văn Bình nghiên cứu các đặc điểm của bướu giáp nhân qua siêu âm [12]. Lê
Văn Quảng, Lê Trung Thọ, Nguyễn Mạnh Hùng [13],[14],[15].
Năm 2006, tác giả Trần Xuân Bách nghiên cứu về chẩn đoán và kết quả
điều trị phẫu thuật của u lành tính tuyến giáp [3]. Năm 2012 Nguyễn Thị Hoa
Hồng nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, siêu âm, tế bào học và kết quả mô bệnh
học của bướu nhân tuyến giáp [16]. Năm 2013 Hà Ngọc Hưng nghiên cứu về
phẫu thuật Basedow [17]. Năm 2014 Lê Anh Đức nghiên cứu “đánh giá kết quả
phẫu thuật u tuyến giáp lành tính một bên có sử dụng dao siêu âm” [18]. Tháng
6 năm 2015 tác giả Nguyễn Quang Trung nghiên công bố trên tạp chí Tai
mũi họng Việt Nam các mốc tìm dây TK TQQN trong phẫu thuật tuyến giáp.
Đến nay chúng tôi chưa thấy các tác giả chú ý theo dõi kết quả điều trị phẫu
thuật u tuyến giáp lành tính có sử dụng dao Ligasure. Đây là lý do để chúng
tôi tiến hành công trình nghiên cứu này.
1.2. Sơ lược về giải phẫu và sinh lý tuyến giáp
1.2.1. Giải phẫu tuyến giáp
Tuyến giáp là một tuyến nội tiết có hình dạng thay đổi từ hình chữ H đến
hình chữ U nằm ở vùng cổ trước, tuyến có màu nâu đỏ, gồm hai thùy phải và trái,

nối với nhau bởi eo tuyến giáp. Tuyến giáp có bao xơ riêng và được bao bọc trong
một bao mỏng do lá trước khí quản của cân cổ trước tạo thành [19].


5

Hình 1.1. Tuyến giáp (nhìn trước) [20]
Thùy bên tuyến giáp có hình tháp cao 5cm, dày 2cm chỗ rộng nhất đo
được khoảng 3cm, khối lượng trung bình từ 15g đến 30g, thể tích trung bình
từ 5ml đến 19ml, gồm một đỉnh, một đáy, ba mặt và hai bờ.
Đỉnh (cực trên): Hướng lên trên, ra ngoài, tới ngang mức đường chếch
của sụn giáp. Liên quan với động mạch giáp trên, được che phủ bởi cơ ức giáp
và ức móng.
Đáy (cực dưới): Ngang mức với vòng sụn khí quản 5, 6 phía trên bờ trên
cán ức khoảng 1-2 cm, liên quan với bó mạch giáp dưới và ống ngực.
Ba mặt gồm có: Mặt ngoài, mặt trong và mặt sau ngoài. Mặt ngoài (mặt
nông) được phủ từ nông vào sâu bởi bụng trên cơ vai móng, cơ ức móng và cơ
ức giáp. Mặt trong liên quan với thanh quản, khí quản, thực quản, nhánh ngoài
của thần kinh thanh quản trên và thần kinh thanh quản quặt ngược. Mặt sau
ngoài liên quan với bao cảnh (hình 1.2).


6

Hình 1.2. Thiết
T
đồ cắt ngang qua đốt sống cổ VII [20
20]
Hai bờ gồm bờ trư
trước và bờ sau. Bờ trước liên quan vớii nhánh trước

trư của
động mạch giáp trên. B
Bờ sau liên quan với các tuyến cậnn giáp
giáp, động mạch
giáp dưới và nhánh nốii gi
giữa nó với các nhánh sau của động mạch
ch giáp trên
trên.
Hai thùy bên tuyến
tuy giáp được treo vào khung sụnn thanh
thanh-khí quản bởi
dây chằng treo trướcc và sau.
sau Dây chằng treo trước bám từ mặtt trư
trước của các
vòng sụn khí quản đầu
u tiên tới
t dính vào eo tuyến. Dây chằng
ng tr
treo sau của
tuyến giáp, dây chằng
ng Berry,
Berry được xem như là phần tích tụ lại củủa bao giáp và
cân trước khí quản tớii bám vào mặt
m sau của các vòng sụnn khí qu
quản trên.
Do đượcc treo vào khung ssụn thanh –khí quản nên tuyến
n giáp di động
đ
theo
nhịp nuốt. Đặcc tính này giúp ta phân biệt

bi một khối thuộc tuyến
n giáp vvới các khối
khác không thuộc tuyến
n giáp ở vùng cổ vốn không di động
ng theo ph
phịp nuốt.
Eo tuyến giáp nằằm vắt ngang phía trước vòng sụn
n khí quản
qu số 2, 3 và
4, bề rộng và bề ngang đo được khoảng 1,25 cm. Eo tuyếnn giáp có hai bờ,
b bờ
trên và bờ dưới. Từ bờ
ờ trên eo tuyến hoặc từ phần trong củaa m
một thùy bên


7

thường có thùy tháp Laluette, là di tích của ống giáp lưỡi, chạy lên tới xương
móng dọc theo bờ trên eo giáp, có nhánh nối của ĐM giáp trên hai bên. Từ
bờ dưới có các nhánh của tĩnh mạch giáp dưới thoát ra. Một số trường hợp
không có eo.
Liên quan của eo tuyến giáp ở phía trước từ nông đến sâu. Da và cơ bám
da cổ, tĩnh mạch cảnh trước, lá nông của mạc cổ, mạc các cơ dưới móng, cơ giáp
móng, cơ ức giáp và liên quan phía sau là mạc trước khí quản.
Tuyến giáp được bao bọc trong vỏ giáp, là lớp mô sợi liên kết mỏng,
giống như bao Glisson của gan, bao phủ sát mặt nhu mô tuyến và đi sâu vào
trong, tạo nên các vách chia tuyến giáp thành các phân thùy, đồng thời mang
theo các vi mạch, nhánh giao cảm của tuyến. Ngoài cùng là bao giáp, bao
được hình thành bởi cân cổ giữa. Giữa lớp mô sợi và bao giáp có mạng mạch

phong phú, cần chú ý khi cắt thùy tuyến trong bao để tránh chảy máu. Giữa
bao giáp và các tạng xung quanh là tổ chức liên kết dễ bóc tách.
Nhu mô tuyến có cấu trúc dạng nhiều tiểu thùy, mỗi tiểu thùy là một
nang tuyến mô liên kết nằm giữa các nang tuyến là mô đệm. Hình ảnh nang
tuyến là các đám tế bào có nhân tròn, đồng nhất, bào tương ranh giới không
rõ, chứa chất nền keo trong lòng nang. Chất nền keo có hình ảnh thuần nhất,
vô bào, màu xanh hay hồng tím với mức độ đậm nhạt thay đổi tùy theo chất
dịch keo đặc hay loãng.
Cung cấp máu cho tuyến giáp chủ yếu là ĐM giáp trên và ĐM giáp dưới.
Các động mạch này có những vòng nối dồi dào với cùng bên và bên đối diện.
Động mạch giáp trên là nhánh đầu tiên của động mạch cảnh ngoài. Rất
hiếm gặp sinh ra từ động mạch cảnh chung ngay chỗ chia đôi. Động mạch
giáp trên đi xuống ở mặt bên thanh quản bị cơ vai móng và cơ giáp móng phủ
lên. Động mạch đi nông theo bờ trước của thùy bên tuyến giáp tới eo tuyến
kết nối với các nhánh mạch cùng tên bên đối diện. Trên đường đi, ĐM giáp
trên chia các nhánh nhỏ đi sâu vào nhu mô tuyến.


8

Gần với cực trên của thùy giáp, ĐM giáp trên chia ra một nhánh nhỏ, ĐM
nhẫn giáp, chạy vắt ngang qua cơ nhẫn giáp tới đường giữa tạo nên mạng mạch
kết nối với bên đối diện ở trên bề mặt của màng nhẫn giáp (Hình 1. 3)

Hình 1.3. ĐM giáp trên và TM giáp [20]
1. ĐTM giáp trên; 2. TK thanh quản trên;3. ĐM cảnh ngoài;4. ĐM cảnh trong; 5. Nhánh sau
của ĐTM giáp trên; 6. Nhánh trước của ĐTM giáp trên; 7. ĐM cảnh chung trái; 8. Quai cổ;
9. TK X; 10. TM cảnh trong;. 11. TM giáp giữa; 12. ĐTM dưới đòn; 13. Thùy giáp; 14. TK
thanh quản quặt ngược; 15. Hạch trước khí quản; 16. Tĩnh mạch giáp dưới; 17. Sụn nhẫn;. 18.
Cơ nhẫn giáp; 19. Màng nhẫn giáp; 20. ĐTM nhẫn giáp; 21. Sụn giáp; 22. Màng giáp móng;

23. Cơ ức móng; 24. Cơ vai móng; 25. Xương móng; 26. ĐM giáp dưới; 27. Thân ĐM giáp cổ


9

ĐM giáp dướii sinh ra từ
t thân ĐM giáp cổ, là mộtt nhánh của
c ĐM dưới
đòn ở ngang mứcc xương sư
sườn thứ nhất. Từ nguyên ủy động
ng m
mạch giáp dưới
chạy xuống dưới mộtt đoạn
đo ngắn trước khi chạy vào trong, tạo
o nên cung mạch
m
và đi vào rãnh khí –thự
ực quản. Phần lớn các nhánh củaa ĐM giáp dư
dưới đi vào
tuyến giáp tại mặtt sau ccủa thùy giáp, còn nhánh dọc củaa nó đi lên kkết nối với
động mạch giáp trên ở gần cực trên. Các nhánh củaa ĐM giáp dư
dưới thường đi
lẫn vớii TK TQQN khi TK đi trong rãnh
r
khí-thực quản (Hình 1. 4)
4).
Ngoài ra cung cấấp máu cho tuyến giáp còn có ĐM giáp dư
dưới cùng tách
ra từ thân động mạch
ch cánh tay đầu

đ hoặc từ cung động mạch chủủ, chạy từ dưới
lên trên, phía trướcc khí qu
quản tới eo tuyến giáp.

Hình 1.4.
1 ĐM giáp dưới phải [20]
1. Tuyến giáp; 2. ĐM cảnh
c
chung; 3. ĐM giáp dưới; 4. TK thanh qu
quản quặt
ngược; 5. Thân ĐM giáp cổ

Các TM tuyến
n giáp tạo
t nên các đám rối TM ở trên mặtt tuy
tuyến và phía
trước khí quản, các đám rrối này đổ vào các TM giáp trên, giáp gi
giữa và giáp
dưới hai bên.


10

TM giáp trên chạy song hành cùng ĐM giáp trên ở mặt trước của tuyến
giáp trước khi đổ máu vào TM cảnh trong.
TM giáp giữa, thường là nhánh ngắn nhất trong ba TM, thoát ra từ bề
mặt của tuyến, gần cực dưới, đi ngang ra ngoài, đổ vào tĩnh mạch cảnh trong.
TM giáp dưới nằm trên bề mặt của tuyến, tương ứng với vị trí phía sau
của ĐM giáp dưới, sau khi thoát ra khỏi tuyến thì đi xuống dưới, ngay phía
trước khí quản và đổ vào thân TM cánh tay đầu (hình 1.3).

Dẫn lưu bạch huyết của tuyến giáp bên trái đổ vào ống ngực và bên
phải đổ vào ống bạch huyết phải [3],[13],[21].
1.2.2. Liên quan giải phẫu ứng dụng trong phẫu thuật tuyến giáp
1.2.2.1. Liên quan với tuyến cận giáp
Mỗi người có từ 2 đến 6 tuyến cận giáp thường là 2 mỗi bên,1 tuyến
trên và 1 tuyến dưới. Kích thước trung bình mỗi tuyến là dài 6mm, rộng 34mm và dày 1-2 mm, nặng trung bình 50mg. Thường tuyến cận giáp có
màu vàng nâu, có hình bầu dục dẹt, nằm ở bờ sau tuyến giáp ở trong bao
giáp (hình 1.5).
Tuyến cận giáp trên thường nằm ở điểm giữa hoặc cao hơn một chút
ở bờ sau tuyến giáp, ngang mức bờ dưới của sụn nhẫn. Tuyến cận giáp
dưới có vị trí thường rất thay đổi, nó có thể nằm ngoài bao giáp, ngay sát
trên động mạch giáp dưới, có thể nằm trong nhu mô tuyến giáp, có thể nằm
giữa rãnh khí thực quản hoặc sau thực quản.
Khi thắt các nhánh của động mạch giáp dưới phải chú ý thắt sát với vỏ
bao giáp để bảo tồn nhánh nuôi tuyến cận giáp. Nếu tuyến cận giáp có màu
tím thâm sau khi thắt mạch thì phải phẫu tích bóc lấy tuyến cận giáp, rạch
bao cơ ức đòn chũm, cấy vùi tuyến cận giáp vào trong bao cơ để tái nuôi
dưỡng tuyến [3],[21],[22].


11

1.2.2.2. Liên quan với TK thanh quản quặt ngược và dây chằng Berry
Thần kinh thanh quản quặt ngược (TKTQQN) là nhánh của TK X,
nguyên ủy bên phải khác với bên trái.
TK TQQN phải tách ra từ dây X khi dây X đi phía trước ĐM dưới đòn
phải, sau đó cuộn vòng phía dưới sau ĐM dưới đòn phải rồi đi ngược lên trên.
TK TQQN trái có một đoạn ở ngực. Từ nguyên ủy TK TQQN trái cuộn vòng
quanh phía dưới sau cung động mạch chủ rồi đi ngược lên trên (hình 1. 5)

Hình 1.5. Dây thần kinh thanh quản quặt ngược (nhìn sau)[20]
1. ĐM lưỡi; 2. TK thanh quản trên; 3. Nhánh trong; 4. Nhánh ngoài;5. ĐM giáp trên;6. ĐM
thanh quản trên; 7. ĐM cảnh chung; 8. TK X phải;9. TM cảnh trong; 10. Thùy giáp (P); 11.
Tuyến cận giáp trên; 12. ĐM cổ lên; 13. Tuyến cận giáp dưới; 14. ĐM giáp dưới; 15. TK
TQQN (P); 16. ĐM ngang cổ; 17. ĐM vai trên; 18. Thân ĐM giáp cổ; 19. ĐTM dưới đòn
(P); 20. TM cánh tay đầu(P); 21. ĐM cánh tay đầu (P); 22. TM chủ trên; 23. TK X trái; 24.
Cung ĐM chủ; 25. TK TQQN (T); 26. TM Cánh tay đầu (T); 27. ĐTM ngực trong; 28. ĐTM
dưới đòn; 29. ĐM đốt sống; 30. Hành dưới TM cảnh; 31. Khí quản; 32. TM giáp dưới; 33.
Cơ dọc thực quản;34. Cơ vòng thực quản; 35. Cơ nhẫn hầu; 36. Vùng sợi cơ thưa thớt; 37.
Vách hầu giữa; 38. Cơ khít hầu dưới; 39. Sừng lớn xương móng; 40. ĐM cảnh ngoài (T)


12

Ở cổ, TK TQQN có thể đi trong, ngoài rãnh khí-thực quản và cho các
nhánh nhỏ tới chi phối cho khí quản và thực quản. Tới thanh quản, TK TQQN
đi giữa sừng dưới sụn giáp và cung sụn nhẫn rồi xuyên qua màng nhẫn giáp
để vào thanh quản.
Do nguyên ủy khác nhau nên hướng đi ở cổ của TK TQQN hai bên có
sự khác nhau: Bên phải TK TQQN đi từ dưới lên có xu hướng chếch dần từ
ngoài vào trong, bên trái TK TQQN đi từ dưới lên gần như theo trục thẳng
đứng. So với thực quản thì TK TQQN phải đi dọc theo bờ phải, còn TK
TQQN trái đi ở phía trước của thực quản (hình 1. 5)
Khi đi vào vùng cổ, TK TQQN được tìm thấy trong tam giác thần kinh
thanh quản quặt ngược, giới hạn bởi: Thân động mạch cảnh chung ở phía
dưới, khí quản và thực quản ở phía trong, thùy giáp ở phía trên. Đỉnh của tam
giác TK TQQN quay xướng dưới và quá trình tìm và bộc lộ TK TQQN phải
được bắt đầu.

Hình 1.6. Thần kinh TQQN Phải [23]

1. Thực quản; 2. Khí quản; 3. Thần kinh TQQN Phải
Từ đỉnh tam giác này. Thường gặp thì TK TQQN có màu trắng bóng,
kích thước 1-3 mm, chạy ngoằn ngoèo và có mạch nuôi đồng hành (hình 1.6)


13

Vùng dây chằng Berry (dây chằng treo sau) là một cấu trúc giải phẫu
quan trọng bởi ĐM giáp dưới cho một nhánh chạy dọc theo bờ dưới của dây
chằng Berry, đôi khi có một phần nhu mô tuyến lấn vào trong dây chằng Berry.
Tại vùng này, TK TQQN gắn rất chặt vào lớp cân và mạch máu ở ngay dưới
dây chằng. Nghiên cứu của Nguyễn Quang Trung có 71,2% đi phía sau trong
dây chằng Berry, có 27,9% đi xuyên qua dây chằng Berry, có 95,7% thần kinh
có vị trí giống nhau khi đi qua vùng dây chằng Berry ở 2 bên [24]. Nghiên cứu
của Berlin cho thấy có 75% số trường hợp TK TQQN đi phía sau trong dây
chằng Berry và 25% số trường hợp TK TQQN đi xuyên qua hoặc đi nông phía
ngoài dây chằng. Ngoài ra khoảng 7%-10% số trường hợp có TK TQQN đi
xuyên qua nhu mô tuyến giáp. Do đó phải hết sức thận trọng khi phẫu tích, bóc
tách dây chằng Berry để tránh tổn thương thần kinh [3].
1.2.2.3. Liên quan với TK thanh quản quặt ngược và động mạch giáp dưới
Động mạch giáp dưới phân làm nhiều nhánh nhỏ khi đi vào cấp máu
nuôi tuyến giáp, vì vậy sự liên quan TK TQQN cũng đa dạng, TK có thể đi
trước, sau, giữa động mạch giáp dưới. Theo Nguyễn Quang Trung ở bên phải
TK TQQN nằm sau và giữa các nhánh ĐM giáp dưới chiếm 87,5% , đi trước
là 12,5%. TK TQQN trái đi sau và giữa 89,5%, có 10,5% đi trước [24]. Theo
Huei-Uen TK TQQN phải nằm sau và giữa các nhánh ĐM giáp dưới chiếm
80%, đi trước là 20%. TK TQQN trái nằm sau và giữa các nhánh ĐM giáp
dưới chiếm 91,7%, có 8,3% đi trước [25].
1.2.2.4. Phân nhánh ngoài thanh quản của TK TQQN
Khi thâm nhập vào thanh quản qua màng giáp nhẫn, ở ngang mức phía

dưới của dây thanh, TK TQQN chia ra các nhánh trước và sau, những nghiên
cứu về sự chia nhánh của TK TQQN lại không có chung kết quả. Nguyến Quang
Trung nghiên cứu có 11,63% phân nhánh ngoài [24]. So sánh với tác giả Serpell
và cộng sự nghiên cứu 977 thần kinh thấy tỉ lệ phân nhánh ngoài là 24,7% [26].
Ngược lại Armstrong và Hinton lại báo cáo có tới 75% số trường hợp TK


14

TQQN phân chia nhánh. So sánh giữa hai bên về đặc điểm chia nhánh của TK
TQQN, hầu hết các tác giả cho rằng không có điểm khác biết [3].
1.2.2.5. Liên quan với thần kinh thanh quản trên
ĐM giáp trên chạy song hành cùng nhánh ngoài của TK thanh quản
trên (TK TQT), nhánh TK này đi cùng ĐM cho tới khi nó chạy tới sát thùy
giáp, từ đây nó chạy vào trong, đi dưới cơ ức giáp tới chi phối cho cơ nhẫn
giáp (hình 1. 5). Thắt ĐM giáp trên phải thắt ở sát thùy tuyến, bởi thắt ở phần
cao có thể gây tổn thương cho nhánh ngoài TK TQT và đôi khi tổn thương
toàn bộ TK TQT.
Liệt nhánh ngoài của TK TQT sẽ gây biến đổi giọng nói: Giọng nói
mất âm sắc, khó phát âm. Liệt nhánh trong của TK TQT gây mất cảm giác do
TK TQT chi phối. Điều này là rất quan trọng bởi nhánh trong của TK TQT
chi phối cho niêm mạc xoang lê, băng thanh thất, nơi hình thành phản xạ bảo
vệ đường vào của thanh quản [1].
1.3. Sơ lược về sinh lý tuyến giáp
1.3.1. Sinh tổng hợp hormon T3 và T4
Quá trình sinh tổng hợp hormon tuyến giáp được chỉ huy bởi vùng dưới
đồi và tuyến yên. Các tế bào của nang tuyến giáp tổng hợp nên hai hormon là
Triiodothyronin(T3) và Tetraiodothyronin(T4). Các tế bào cạnh nang tuyến
(các tế bào C) tổng hợp nên Hormon Calcitonin.
Quá trình tổng hợp T3 và T4 gồm 4 giai đoạn nối tiếp nhau. Hormon

tuyến giáp được giải phóng vào máu có 93% là T4; 7% là T3. Tuy nhiên sau
một vài ngày, T4 sẽ bị khử bớt một nguyên tử Iod để tạo nên T3. Trong máu,
T3 và T4 tồn tại dưới dạng gắn với protein huyết tương do gan sản xuất, chỉ
có 0,05% lượng T4 và 0,5% lượng T3 tồn tại ở dạng tự do (FT4 và FT3). FT3
là dạng hormon tuyến giáp hoạt động tại tế bào [27],[28].


15

1.3.2. Tác dụng của T3 và T4
-Tác dụng lên sự phát triển của cơ thể.
- Tác dụng lên chuyển hóa tế bào, chuyển hóa các chất của cơ thể.
- Tác dụng lên hệ thống thần kinh cơ.
- Tác dụng lên hệ thống tim mạch, huyết áp.
- Tác dụng lên cơ quan sinh dục.
- Tác dụng lên các tuyến nội tiết khác.
Điều hòa sinh tổng hợp hormon T3, T4 được thực hiện theo cơ chế điều
hòa ngược giữa nồng độ T3, T4 với nồng độ hormon kích thích tuyến giáp
TSH được sản xuất tại tuyến yên. Ngoài ra, T3, T4 còn được điều hòa bài tiết
theo cơ chế tự điều hòa khi có sự thay đổi nồng độ Iod vô cơ, hữu cơ trong
tuyến giáp [27],[28].
1.3.3. Tác dụng của Calcitonin
Calcitonin do tế bào C tiết ra, có tác dụng làm giảm nồng độ Canxi huyết
do cơ chế tăng lắng đọng Canxi ở xương bởi sự hạn chế hoạt động và hình thành
các hủy cốt bào. Calcitonin đặc biệt có ý nghĩa ở giai đoạn dậy thì nhằm đáp ứng
với tốc độ thay đổi xương tạo nên tầm vóc của cơ thể [13],[27],[28].
1.3.4. Cơ chế hình thành Thyroglobulin và AntiThyroglobulin
Thyroglobulin (Tg) là một chất được tổng hợp bởi tế bào tuyến giáp và
được tiết vào lòng nang tuyến. Bình thường Tg không tiếp xúc với các thành
phần khác của cơ thể nên hệ miễn dịch không biết đến nó. Trong trường hợp

nang tuyến giáp bị tổn thương, Tg được giải phóng vào máu, kích thích hệ
liên võng nội mô sản xuất ra tự kháng thể kháng lại Tg (Anti Tg) [13],[28].
1.4. Chẩn đoán và điều trị u tuyến giáp
1.4.1. Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ
Dịch tễ học:
U tuyến giáp là bệnh lý khá thường gặp, tỷ lệ phát hiện qua khám lâm
sàng là khoảng 4% - 7% dân số, 10% - 41% qua siêu âm tuyến giáp và 50%


16

trên tiêu bản mô bệnh học trong khám nghiệm tử thi [29]. Khả năng mắc u
tuyến giáp trong đời người là 10%. Bệnh thường gặp ở phụ nữ hơn nam giới.
Tỉ lệ mắc bệnh của nữ /nam dao động từ 1,2/1 đến 4,7/1 [4],[29],[30].
Yếu tố nguy cơ:
- Giới: U tuyến giáp gặp ở nữ nhiều gấp 4 lần nam giới
- Chế độ ăn: U tuyến giáp thường gặp ở các khu vực thiếu hụt iod trong
chế độ ăn địa phương. Tuy nhiên những người sống ở nơi có đủ Iod trong
thực phẩm vẫn có u tuyến giáp.
- Tiền sử gia đình. Ở Mỹ mỗi năm có thêm khoảng 0,1% dân số có u
tuyến giáp, ước tính khoảng 300. 000 người mắc mới trong năm 2007 [31].
Tỷ lệ này ở Châu Âu có cao hơn: Khoảng 30% số bệnh nhân nhiễm độc giáp
là nhân cường năng tự phát. Hầu hết u cường năng gặp ở người trên 40 tuổi
và hơn nửa là trên 60 tuổi [3].
1.4.2. Triệu chứng lâm sàng
1.4.2.1. Tiền sử và triệu chứng cơ năng
Tiền sử: Hỏi kỹ về tiền sử chiếu tia xạ vùng đầu cổ khi còn là trẻ em,
tiền sử bệnh lý bản thân, tiền sử gia đình bị các bệnh tuyến giáp
Các triệu chứng do sự hình thành và phát triển của khối u:
- Đa số bệnh nhân đến khám vì tự phát hiện hoặc do người thân, bạn

bè phát hiện ra khối vùng cổ.
- Điều quan trọng là cần ghi nhận hoàn cảnh, thời gian xuất hiện,
sự thay đổi mật độ và thể tích của u.
- Một khối mềm phát triển nhanh, tồn tại ngắn ngày rồi mất hoặc giảm
nhanh, thường gợi ý một tổn thương viêm, khối u chảy máu, hoại tử hoặc nang.
- Triệu chứng đau thường do chảy máu trong nang tuyến giáp gây ra.


17

Các triệu chứng do chèn ép:
- Dấu hiệu chèn ép thường hay gặp ở những bệnh nhân lứa tuổi trung
niên hoặc người già, khi u tuyến giáp to chèn ép cơ quan xung quanh, bao
gồm các triệu chứng:
+ Cảm giác đầy, nghẹn, tức, nặng ở vùng cổ
+ Nuốt vướng, nuốt nghẹn do tuyến giáp to đè lên thực quản
1.4.2.2 Triệu chứng thực thể
- Khi khám cần đánh giá số lượng nhân giáp, vị trí, mật độ, kích thước,
bề mặt và sự di động của khối tuyến giáp. Các nhân có đường kính < 1cm
khó sờ thấy trừ khi nằm ở phía trước, còn các nhân nằm ở sâu trong tuyến
dù to cũng khó phát hiện.
- Xác định độ to của bướu nhân tuyến giáp trên lâm sàng theo phân
loại năm 1979 của tổ chức Y tế thế giới [32].
Bảng 1.1. Phân loại độ to của u tuyến giáp
Độ

Mô tả

0a Tuyến giáp không sờ thấy.
0b Tuyến giáp sờ thấy nhưng không nhìn thấy ở tư thế đầu bình thường

hoặc ngửa cổ.
I Tuyến giáp sờ thấy được và nhìn thấy khi ngửa cổ.
II Tuyến giáp sờ thấy được và nhìn thấy khi cổ ở tư thế bình thường.
III Tuyến giáp to nhìn thấy được từ xa
IV Bướu giáp rất to

 U lành tính: Thường mềm, di động theo nhịp nuốt và theo nhịp tay
đẩy, ấn không đau.
 Hạch cổ: Hạch thường mềm, di động, ranh giới rõ


18

1.4.3. Cận lâm sàng
* Siêu âm tuyến giáp, vùng cổ
Siêu âm là phương tiện chẩn đoán hình ảnh có giá trị nhất trong đánh
giá u tuyến giáp. Siêu âm tuyến giáp được chỉ định khi:
+ Phát hiện hoặc nghi ngờ có u tuyến giáp trên lâm sàng
+ Những trường hợp u tuyến giáp phát hiện tình cờ qua các phương tiện
chẩn đoán hình ảnh khác (như CT, PET scan, MRI)
+ Theo dõi bệnh nhân u tuyến giáp không có chỉ định phẫu thuật,
được điều trị bằng các phương pháp khác.
+ Hướng dẫn cho chọc hút tế bào kim nhỏ.
Siêu âm xác định số lượng, vị trí, kích thước của nhân, ranh giới của
nhân so với mô lành xung quanh, mật độ của nhân (nhân đặc, nhân nang hay
nhân hỗn hợp), đánh giá mức độ chèn ép mạch máu, khí quản, thực quản của
nhân và đánh giá hạch cổ [33].
Các dấu hiệu gợi ý u tuyến giáp lành tính trên siêu âm là: Nhân nang
có dịch thuần nhất hoặc có vách bên trong dạng tổ ong, nhân có ranh giới rõ,
có viền giảm âm rõ, không có hình ảnh canxi hóa vi thể, không có tăng sinh

mạch trong nhân.
* Tế bào học
Chọc hút tế bào kim nhỏ có vai trò quan trọng trong chẩn đoán khối u
giáp, nó được phổ biến rộng rãi và rất ít tai biến khi thực hiện.
Chọc hút tế bào kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm tỏ ra vượt trội so
với chọc hút tế bào chỉ dựa trên sờ nắn u trên lâm sàng, giúp tăng độ chính
xác của phương pháp này từ 48% lên 68%. Siêu âm giúp bác sĩ quan sát
được vị trí của đầu kim trong tuyến giáp, do đó có thể lấy được bệnh phẩm


19

ở những nhân nhỏ hoặc nằm sâu không sờ thấy được trên lâm sàng. Siêu
âm còn có giá trị trong chọc hút tế bào ở những u tuyến giáp có bản chất là
nang hoặc hỗn hợp, cần lấy bệnh phẩm ở phần tổ chức trên siêu âm
[34],[35],[36],[37].
- Kết quả tế bào học được nhận định theo tiêu chuẩn của phân loại
Bethesda năm 2007 [35].
Bảng 1.2. Phân loại của Bethesda 2007 về kết quả chọc hút kim nhỏ
Tỷ lệ ác tính
Các tiêu chí chẩn đoán
Bệnh phẩm không đủ để chẩn đoán

Xử trí

(%)
1-4

Làm lại chọc hút kim
nhỏ dưới siêu âm

Lành tính.

<1

Tế bào không điển hình

5-10

Theo dõi trên lâm sàng.
Làm lại chọc hút kim
nhỏ

Nghi ngờ u thể nang.

15-30

Cắt thùy tuyến giáp.

Nghi ngờ ác tính (ung thư thể nhú,
thể tủy, u lympho, ung thư di căn…)

Ác tính.

Cắt thùy hay toàn bộ
60-75
97-99

tuyến giáp.
Cắt toàn bộ tuyến giáp.

* Sinh thiết tức thì
Là phương pháp chẩn đoán giải phẫu mô bệnh học tức thì trong phẫu
thuật, rất có giá trị để giúp phẫu thuật viên quyết định phương pháp phẫu


20

thuật, đặc biệt sinh thiết tức thì có giá trị bổ sung cao cho kết quả chọc hút
kim nhỏ khi kết quả là nghi ngờ.
Hầu hết các nước tiên tiến sử dụng phương pháp này với tất cả các khối
u tuyến giáp có chỉ định phẫu thuật. Sinh thiết tức thì giúp làm giảm tỉ lệ phải
cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp và hạn chế tỉ lệ phải mổ lần hai để cắt phần tuyến
giáp còn lại trong trường hợp có chỉ định.
* Mô bệnh học
Mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bản chất của u tuyến giáp.
* Xét nghiệm hóa sinh
- Định lượng hormon T3, T4: Ít có giá trị trong chẩn đoán vì đa số u tuyến
giáp lành tính không làm thay đổi nồng độ hormon tuyến giáp [38], [39]
- Định lượng Thyroglobulin: Thyroglobulin tăng trong các bệnh tuyến
giáp lành tính như: Basedow, viêm tuyến giáp [38].
* Các xét nghiệm khác
- Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ: Chụp cắt lớp vi tính và chụp
cộng hưởng từ hạt nhân là phương tiện để đánh giá sự lan rộng u, mức độ
chèn ép tuyến giáp vào cấu trúc lân cận.
- Chụp xạ hình tuyến giáp: Xạ hình cho thấy hình ảnh, chức năng của
tuyến giáp và nhân giáp. Phần lớn u tuyến giáp lành tính không bắt xạ và biểu
hiện bằng hình ảnh nhân lạnh. Vì vậy chụp xạ hình tuyến giáp ít có giá trị xác
định bản chất u và còn có thể bỏ sót các khối u có kích thước nhỏ.
1.4.4. Chẩn đoán

1.4.4.1. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán u tuyến giáp cần kết hợp nhiều phương pháp: Hỏi kĩ tiền sử
bản thân và gia đình, khám lâm sàng một cách tỉ mỉ, phối hợp với các phương
pháp cận lâm sàng như: Tế bào học, siêu âm tuyến giáp, sinh thiết tức thì


21

trong khi mổ. Đôi khi phải chờ kết quả mô bệnh học sau mổ mới khẳng định
được chẩn đoán để đưa ra hướng điều trị đúng đắn.
1.4.4.2. Chẩn đoán phân biệt
- Chẩn đoán phân biệt với khối ở vùng cổ trước bên dựa trên thăm khám
lâm sàng, siêu âm vùng cổ, xét nghiệm tế bào học, bao gồm các bệnh lý:
+ Nang và đường rò bẩm sinh vùng cổ
+ Hạch viêm quá sản, hạch di căn, lymphoma
+ U biểu bì, u xơ thần kinh, u mạch máu
+ Kén hơi thanh quản
- Chẩn đoán phân biệt với các khối tuyến giáp dựa vào tế bào học, sinh
thiết tức thì, bao gồm các bệnh lý:
+ Khối viêm tuyến giáp bán cấp Dequevain
+ Khối viêm tuyến giáp mạn tính Hashimoto [6]
1.4.5. Phẫu thuật tuyến giáp
1.4.5.1. Sơ lược về lịch sử nghiên cứu
Phẫu thuật tuyến giáp được Paulus thực hiện từ những năm 500,
Albucosi mô tả từ những năm 1000. Trong suốt hơn 800 năm về sau, với tỷ lệ
tử vong 20%-40% do các biến chứng chảy máu, nhiễm khuẩn, hạ canxi huyết,
liệt dây thanh, suy giáp, suy cận giáp… mà nguyên nhân không được giải
thích rõ ràng, phẫu thuật tuyến giáp được xếp là loại phẫu thuật đe doạ tính
mạng bấc nhất. Viện Y học Hàn lâm Pháp năm 1850 đã phải ban hành cấm
phẫu thuật tuyến giáp [40].

Trên thế giới có nhiều phẫu thuật gia nổi tiếng như: Kocher, Halsted,
Billrorth [40]… đã đi sâu vào nghiên cứu nhằm khắc phục những kết quả tồi
tệ và nhằm nâng cao chất lượng điều trị. Kocher người được nhận giải Nobel
Y học năm 1909 cho thành tựu nghiên cứu về phẫu thuật tuyến giáp, đã khẳng


22

định vai trò của động mạch giáp dưới là nguồn cấp máu chủ yếu cho tuyến
cận giáp, từ đó đề ra phương pháp phẫu thuật bảo tồn các nhánh nuôi tuyến
cận giáp, tránh được biến chứng suy tuyến cận giáp, hạ Canxi huyết. Kocher,
Billrorth và nhiều phẫu thuật khác đã tránh gây tổn thương cho TK TQQN
bằng cách phẫu tích thật xa dây thần kinh. Bier đã đề nghị phương pháp phẫu
thuật có bộc lộ dây TK TQQN để đảm bảo không gây tổn thương. Coller và
Boyden đã đề ra kỹ thuật tiếp cận cực trên tuyến giáp, nhờ đó tránh được biến
chứng TK TQT.
Cho đến ngày nay, với ứng dụng của các loại dụng cụ mới ( kính lúp
phẫu thuật, hệ thống theo dõi thần kinh NIM, dao siêu âm, dao ligasure …) cách
thức tiếp cận phẫu thuật mới như: Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, phẫu thuật nội
soi, phẫu thuật Robot … phẫu thuật tuyến giáp ngày một hoàn thiện hơn.
1.4.5.2. Phẫu thuật tuyến giáp
Tùy theo thể bệnh, kết qủa cận lâm sàng mà ta có chỉ định tương ứng:
- Cắt eo tuyến có chứa khối u
- Cắt thùy tuyến
- Cắt gần toàn phần tuyến giáp
- Cắt toàn phần tuyến giáp [13]
1.4.5.3. Biến chứng của phẫu thuật cắt tuyến giáp
Các biến chứng sớm:
- Chảy máu sau mổ
- Tổn thương tuyến cận giáp: Hạ canxi huyết cấp tính (cơn tetani) và

suy cận giáp.
- Nhiễm độc giáp:
 Cơn cường giáp cấp


23

 Loạn nhịp tim
 Suy tim
- Biến chứng đường thở:
 Phù nề niêm mạc thanh quản, viêm thanh quản.
 Mềm nhũn khí quản
 Suy hô hấp cấp
- Tổn thương thần kinh:
 Liệt thần kinh thanh quản quặt ngược
 Liệt thần kinh thanh quản trên.
- Nhiễm khuẫn vết mổ
- Sốt
Các biến chứng muộn có thể gặp:
- Chảy dịch dẫn lưu kéo dài sau mổ
- Tổn thương thần kinh:
 Liệt thần kinh thanh quản quặt ngược vĩnh viễn
 Liệt thần kinh thanh quản trên.
- Tổn thương tuyến cận giáp: Hạ canxi huyết và suy cận giáp
- Cường giáp tái phát sau mổ
- Suy giáp sau mổ
1.4.5.4. Theo dõi sau phẫu thuật:
* Theo dõi BN sau mổ tại bệnh viện:
- Theo dõi toàn trạng, chảy máu, khó thở, thay đổi giọng nói, chỉ số
chức năng sống, tình trạng vết mổ, dẫn lưu dịch…

24

- Theo dõi canxi huyết hàng ngày ở bệnh nhân nghi ngờ có tổn thương
tuyến cận giáp để phát hiện hạ canxi huyết và điều trị bằng hormon hỗ trợ.
- Theo dõi hormon tuyến giáp ở những BN nghi ngờ nhằm phát hiện
nhiễm độc giáp, suy giáp sau mổ để kịp thời điều trị.
1.5. Dao Ligasure
1.5.1. Nguyên lý hoạt động
Cấu hình điện cực thông minh: Nhiều điện cực âm xung quanh 1 điện
cực dương giúp tập trung và chứa sự di chuyển của dòng điện qua mô chỉ ở
trong hàm của dụng cụ, không lan ra 2 bên, làm giảm tổn thương nhiệt ra 2
bên (<1mm), cho phép cắt và cầm máu với độ chính xác cao, đặc biệt cần
thiết ở gần các cấu trúc và cơ quan quan trọng.
Hợp chất Polymer bên trong hàm kẹp của dao điều chỉnh dòng năng
lượng trong suốt chu trình hoạt động để duy trì nhiệt độ khoảng <100 0C,
tránh cho hàm kẹp khỏi nhiệt độ cao quá mức và giảm thiểu hiện tượng dính,
hóa than hoặc tạo khói.
Dao trong dụng cụ được thiết kế với cấu trúc hình học dạng chữ I chắc
khỏe, cung cấp lực ép mô đồng nhất trên toàn bộ diện tích hàm kẹp của dao,
làm gia tăng khả năng cầm máu. Cầm mạch máu lớn ≤ 7mm, với áp lực hàn
mạch gấp 7 lần áp lực tâm thu [41].
1.5.2. Cấu tạo
Dao Ligasure Valleylab Force Triad do hãng Convidien đời LF1212A
do Mỹ sản xuất gồm 1 thân máy, dây dao và tay dao. Dây dao và tay dao cho
phẫu thuật nội soi và mổ mở là khác nhau về độ dài, hình dáng tay cầm. Với
mổ tuyến giáp sử dụng tay dao Ligasure cắm vào ổ cắm Ligasure (màu tím)
và không cần phải chỉnh công suất. Tay dao được thiết kế cầm thoải mái và
linh hoạt. Dao dài 18,8 cm, đầu cong 28°, càng dao dài 16,5 mm, hàm cắt là

14,7 mm [41].


25

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là u tuyến giáp lành tính
được phẫu thuật tại khoa Tai Mũi Họng BV Đại học Y Hà Nội.
Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
- Chẩn đoán u tuyến giáp lành tính.
- Có siêu âm tuyến giáp.
- Có GPB sau mổ lành tính.
- Được phẫu thuật u tuyến giáp có sử dụng dao Ligasure.
- Hồ sơ bệnh án đầy đủ .
- Đồng ý tham gia nghiên cứu.
Tiêu chuẩn loại trừ:
- Không có chẩn đoán GPB sau mổ.
- Không sử dụng dao Ligasure.
- Không có hồ sơ bệnh án đầy đủ.
- Không được phẫu thuật.
- Không đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Chẩn đoán Basedow
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, mô tả từng ca có can thiệp với cỡ mẫu thuận tiện